TEMA 6 EVALUACIN DEL PACIENTE REFRACCIN OBJETIVA

Refraccin Objetiva (sin intervencin del paciente). 9 Queratometra (Javal, Helmholtz) 9 Retinoscopa 9 Refraccin Automtica

Queratometra
OBJETIVOS 9 Tambin llamada oftalmometra 9 Nos proporciona informacin sobre: - Radios de meridianos principales de la crnea (adaptacin deLC) - Potencia de meridianos principales de la crnea (Astigmatismo Corneal) PRINCIPIOS PTICOS 9 Se basa en la reflexin de miras sobre la cara anterior de la crnea 9 Comparando el tamao de las miras-imagen reflejada se obtiene el radio 9 El tamao de la imagen producida por una superficie curva depende del radio 9 Objeto: patrn iluminado con dos miras 9 Miden curvatura de los 3-4 mm centrales de la crnea ! 9 Conociendo la diferencia de curvatura de los meridiano principales => Astigmatismo Corneal TIPOS DE QUERATMETROS JAVAL-SCHITZ 9 Miras mviles y sistema ptico duplicador fijo 9 Desdoblamiento por prisma de Wollaston 9 Dos miras mviles en un arco graduado: - Mira escalonada (cada escaln equivale a 1 Dioptra) - Mira rectangular 9 Lnea de fe que divide a ambas miras => orientada a meridianos 9 Se mide primero un meridiano y girando 90 el otro 9 La lectura se realiza en mm y en D TCNICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Iluminacin ambiente atenuada Ajuste del ocular para compensar la refraccin del observador Colocar al paciente apoyando la barbilla y frente Colocar el ojo del paciente a la altura de la muesca Ocluirle el otro ojo Enfocar miras Desplazar miras hasta que estn tangentes Si las lneas no estn alineadas, girar el queratmetro Mirar en el arco la potencia de ese meridiano Girar 90 el queratmetro a. Si las miras se montan hay astigmatismo directo (1 D por escaln) b. Si las miras se alejan el astigmatismo es inverso

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HELMHOLTZ 9 Miras fijas (crculos con signos + y -) y sistema duplicador mvil 9 Desdoblamiento por lminas de caras paralelas 9 Miras en meridianos perpendiculares 9 En una operacin se efectan las dos medidas 9 Ms exacto que el Javal 9 Ms fcil de tomar medidas fuera del centro de la crnea 9 La lectura se realiza en mm y en D TCNICA 1. Iluminacin ambiente atenuada 2. Ajuste del ocular para compensar la refraccin del observador 3. Colocar al paciente apoyando la barbilla y frente 4. Colocar el ojo del paciente a la altura de la muesca 5. Ocluirle el otro ojo 6. Situar el objetivo a la altura de la pupila con indicador en 0 y 90 7. Enfocar miras 8. Desplazar miras hasta superposicin de signos + y a. El mando horizontal mueve a la izquierda el visor b. El mando vertical mueve la mira superior 9. Situar el retculo dentro del crculo central (centro corneal). Si signos no alineados, girar el queratmetro 10. Mirar radio y Dioptras en mandos horizontal y vertical 11. Mirar ejes en el crculo indicador de grados ANOTACIN Y NORMAS Varias posibilidades para: Ojo derecho 44,50 D en el meridiano horizontal y 45,00 en el vertical 9 9 9 9 OD 44,50 a 0 x 45,00 a 90 OD (44,50 x 45,00) 0 OD 44,50 x 45,00 a 90 OD (-0, +90) 0,50
110 Oblicuo 160 70 Oblicuo 20

Por convenio 9 Se expresa primero la potencia del eje horizontal, y despus la del vertical 9 Si no hay meridiano horizontal, primero el del eje que ms se aproxime 9 Si el eje es oblicuo, primero el de menor nmero de grados 9 9 9 La diferencia de potencia entre los meridianos => Astigmatismo corneal El eje de meridiano de menor potencia es el eje del cilindro corrector (siempre negativo) 0,20 mm de radio equivale aproximadamente a 1 D Ejemplo: OI: 43,50 a 165 x 44,75 a 75 Astigmatismo corneal = 44,75 43,50 = 1,25 D Cilindro corrector: -1,25 a 165 7,76 a los 165 x 7,55 a 75

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TIPOS DE ASTIGMATISMO 1. Directo o a favor de la regla: Meridiano vertical mayor potencia que meridiano horizontal. 2. Inverso o contra la regla: Meridiano horizontal mayor potencia que meridiano vertical. 3. Oblicuo: Meridianos principales a ms de 20 de los fisiolgicos 0 y 90. 4. Irregular: No es posible averiguar los meridianos principales (Queratocono). LEYES DEL JAVAL Relacin entre el astigmatismo corneal y el refractivo 9 9 9 Los queratmetros slo miden el astigmatismo corneal A. total o refractivo = A. corneal + A. interno (cristalino) Javal relacion el corneal con el total y supuso 0,50 D de A. Inverso fisiolgico del cristalino (-0,50 x 90)

REGLA DE JAVAL En A. corneal directo se resta 0,50 D En A. corneal inverso se suma 0,50 D En crnea esfrica se suma 0,50 de A. inverso Ejemplo: OD: 42,00 x 44,00 D a 90 A. Total = ACorneal directo -0.50 D A. Total o refractivo = 2 (de 44,00 - 42,00) 0,50 (de AT directo) = 1,50 D UTILIDADES DE LA QUERATOMETRA 9 Adaptacin de lentes de contacto RPG 9 Conocer el A. Corneal y su relacin con el A. Total y la LC a adaptar: - Si AC = AT => LC RPG esfrica - Si AC AT => LC trica 9 Conocer epidemiologa de los defectos refractivos 9 Conocer regularidad de la superficie corneal 9 Conocer la calidad y estabilidad de la lgrima (con mala calidad la mira se deforma) 9 Comprobar la adaptacin de las lentes de contacto blandas (si est bien, la mira no debe deformarse) 9 Medir radio de lentes RPG

Retinoscopa
Tambin llamada Esquiascopa. OBJETIVO 9 Tcnica objetiva para diagnstico y valoracin de la refraccin 9 Informacin adicional: estado de acomodacin y transparencia de los medios 9 Se basa en el estudio de sombras en la pupila al iluminar la retina

PRINCIPIO DEL MTODO 1. El examinador mueve el retinoscopio perpendicular a la franja 2. La direccin del movimiento del reflejo depende de a. El estado refractivo b. La distancia de trabajo c. Vergencia de la luz del retinoscopio

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Estado refractivo (para espejo plano) 9 Si emtrope - Paso rpido luz-oscuridad - Hay neutralizacin 9 Si miope - Reflejo de la luz en sentido contrario al retinoscopio (sombras inversas) - Neutralizar con lente negativa 9 Si hipermtrope - Reflejo de la luz en el mismo sentido que el retinoscopio (sombras directas) - Neutralizar con lente positiva Distancia de trabajo 9 La distancia de trabajo (d) condiciona la lente de trabajo o retinoscopa (R) R = 1/d (metros) 9 9 9 Definimos: - Retinoscopa bruta: lente neutralizadora del movimiento de las sombras - Retinoscopa neta: Retinoscopa bruta 1/d (m)= Ametropa Con la lente (R): - El punto examinador queda conjugado con la retina - Se obtiene directamente la refraccin neta Si no ponemos la lente (R): - Se obtiene la retinoscopa bruta - Restar 1/d(m) a la bruta para obtener la neta

Vergencia del retinoscopio Movimiento Sombras directas Sombras inversas TIPOS DE ESQUIASCOPA

Espejo Plano luz es divergente Hipermetropa Miopa

Espejo Cncavo luz es convergente Miopa Hipermetropa

1. Segn la fuente de la luz a. De punto => Actualmente en desuso i. Fuente de luz circular o puntual ii. Direccin y vergencia no variable b. De franja i. Fuente de luz rendija (filamento 1-2 mm)l ii. Direccin y vergencia variable 2. Segn el mtodo a. Esttica: la acomodacin est relajada b. Variable i. La pupila del observador coincide con el punto remoto del paciente ii. Slo vlido para miopes c. Dinmica i. Acomodacin puesta en juego ii. Test acomodativo en el retinoscopio (MEM mtodo de estimacin monocular) iii. Determina el punto prximo del sujeto

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CARACTERSTICAS DEL REFLEJO 1. Color a. Reflejo Rojo anaranjado, ms claro en sombras directas 2. Velocidad a. Cuanto ms lejos del punto remoto (PR), ms lento es el reflejo: i. Altas ametropas => reflejos lentos ii. Bajas ametropas => reflejos rpidos 3. Brillo a. Cuanto ms lejos del PR, menos intenso es el reflejo 4. Anchura a. Cuanto ms lejos del PR, menor anchura b. Llena toda la pupila al alcanzar la neutralizacin CARACTERSTICAS ANMALAS DEL REFLEJO 1. Aberracin esfrica a. Fijarse en zona central e ignorar periferia 2. Reflejo en tijera a. Dos bandas que se mueven en sentido contrario b. No son paralelas al reflejo extrapupilar 3. Reflejo del queratocono (deformacin de crnea) a. Aberracin esfrica + reflejo en tijera 4. Reflejo del afquico (operado de catarata sin lente intraocular) a. Muchas distorsiones 5. Reflejos oscurecidos (hacer retinoscopa radical) a. Anormalidades corneales: cicatrices, guttata corneal (prdida de clulas endoteliales) b. Catarataa c. Enfermedades de polo posterior: hemorragias vtreas, desprendimiento de retina AMETROPA ESFRICA 1. Iluminacin atenuada 2. Alinearse con el paciente 3. El paciente debe mirar a lo lejos con estmulo no acomodativo (no tapar ojo no examinado, slo en caso de estrabismos) 4. Ojo y mano del examinador coinciden con el examinado (dcha o izda) 5. Distancia de trabajo. Colocar lente R = +1/d (m) 6. Colocar la franja a 90 y barrer en horizontal 7. Neutralizar sombras a. Directas => con lente + b. Inversas => con lente

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AMETROPA ASTIGMTICA. CARACTERSTICAS DEL REFLEJO 1. Fenmeno del quiebro o rotura a. La direccin de la franja no coincide con la del reflejo b. Slo coinciden si la franja est en meridiano principal 2. Fenmeno de la anchura a. El reflejo es ms estrecho si coincide con la direccin del eje 3. Fenmeno de la intensidad a. El reflejo es ms brillante si coincide con el eje 4. Fenmeno de la inclinacin, si al mover la franja: a. Orientacin errnea => reflejo y franja en distintas direcciones b. Orientacin correcta => movimiento paralelo al reflejo

AMETROPA ASTIGMTICA A) Astigmatismo 0-90 1. Repetir pasos 1-7 (Meridiano 0) 2. Colocar franja a 0 y barrer en Vt 3. Neutralizar con cilindros (+) o (-) 4. Eje cil = orientacin franja B) Cualquier eje 1. En paso 6, reflejos no paralelos a franja 2. Poner franja paralela al reflejo 1 Meridiano principal 3. Neutralizar con esferas (+) o (-) 4. Girar franja 90 y neutralizar con cil (+) o (-) ... Si forptero, slo cilindros (-). Para solucionarlo: 9 Si los 2 meridianos son inversos: - Neutralizar con esfera el menos inverso y con cil (-) el otro 9 Si los 2 meridianos son directos: - Neutralizar con esfera el ms directo y con cil (-) el otro 9 Si 1 directo y otro inverso: - Neutralizar con esfera el directo y con cil (-) el otro 9 Si 1 emtrope y otro inverso: - Neutralizar con cil (-) el inverso 9 Si 1 emtrope y otro directo: - Neutralizar con esfera el directo y con cil (-) el otro

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Refraccin Automtica
OBJETIVO 9 Determinacin objetiva del error Rx 9 Algunos incorporan medidas adicionales: (queratometra, DIP, pupilar...) 9 Son cmodos, rpidos y fcil manejo 9 Utilizan luz infrarroja (800 - 900 nm.): - no produce deslumbramiento - no estimula la acomodacin INCONVENTIENTES DE LOS AUTORREFRACTMETROS 9 Requieren que el paciente est perfectamente alineado 9 Necesitan dimetros pupilares > 3 mm 9 No proporcionan lectura si: - La crnea es irregular - No hay transparencia en los medios 9 Por la acomodacin proximal/instrumental, no detecta - Pseudomiopas - Excesos acomodativos - Hipermetropas latentes 9 No detecta cambios corticales en el cristalino (a diferencia de la retinoscopa).

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