PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
: .................................................................................................................................
Jabatan
:...................................................................................................................................
Alamat
: ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .
selaku Penerima Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan *) dari Pemerintah Kabupaten Cirebon sebesar
Rp (terbilang) ..
untuk ................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Bersedia diperiksa oleh Internal Auditor dan Eksternal Auditor Pemerintah Kabupaten Cirebon;
3. Bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaannya dan akan menyampaikan laporan pertanggungjawaban
penggunaannya kepada Pemerintah Kabupaten Cirebon selambat-lambatnya 1 ( satu ) bulan setelah selesai
sebagaimana diamanatkan dalam ketentuan Pasal 133 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun
2006 tentang Peng'elolaan Keuangan Daerah;
4. Bersedia diperiksa oleh pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi melakukan KKN dalam
memperoleh/menerima Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Cirebon;
5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Cirebon, 2013
Penerima
Materai
Rp. 6.000

(.)

Lampiran Photo Copy KTP