RESUMEN DE TRAX

RESUMEN DE ANATOMIA DEL TORAX Rusber Zaid Aruhuanca El trax, al igual que el abdomen y la pelvis, forma parte de tronco, y lo resumiremos pues empezando por el trax parietal que est formado por el trax seo, msculos y fascias. Luego tenemos que ver rganos muy importantes como es el corazn y el pulmn con todas sus relaciones, irrigacin, inervacin y ms. Hay que tener en cuenta antes de empezar que, anatmicamente hablando, no todos estamos estructurados exactamente igual, esto lo corroboraran en los cadveres, la variabilidad es producto de variables genticas, congnitas y ambientales. TORAX PARIETAL: el trax parietal tiene un orificio superior y otro inferior: O. Superior: est limitado por un circulo osteo-cartilaginoso que se inicia adelante en el borde superior del manubrio esternal, se contina en ambos lados con las primeras costillas y termina por detrs en la vrtebra T1. El O. inferior est ocluido por el diafragma y delimitado por un crculo osteo-cartilaginoso que se inicia por delante en el apndice xifoides, contina a cada lado con los arcos costales 7 a 12 y termina por detrs en la vrtebra T12. Por delante est limitado por el esternn, por detrs por las vrtebras torcicas de T1 a T12 y lateralmente por los 12 arcos costales. Esternn: Es un hueso plano, se articula con los cartlagos costales y con las clavculas. Se divide en: manubrio, cuerpo y apndice xifoides. El manubrio en su borde superior es escotado (escotadura yugular) se articula lateralmente con la clavcula y con el primer cartlago costal, por abajo se articula con el cuerpo esternal (Sincondrosis). El cuerpo en su cara anterior plana presenta relieves transversales que representan las lneas de fusin de las primitivas esternebras, se articula con el manubrio formando el ngulo de Louis, este ngulo es punto de reparo para determinar niveles torcicos en el examen clnico (aqu se articula la segunda costilla. El cuerpo esternal presenta en ambos lados las carillas costales para la articulacin de los cartlagos costales 3 al 6. Entre las escotaduras costales queda un espacio o escotadura intercostal. Distalmente el cuerpo se articula con el apndice xifoides (Sincondrosis), al costado de esta articulacin est la sptima escotadura costal. Arco costal: Est formado por una costilla y un cartlago costal, los diez primeros se extienden desde la columna vertebral al esternn formando la jaula torcica. Hay doce pares de arcos costales, los siete primeros son verdaderos; del 8al 10 se consideran falsos porque llegan al esternn a travs de un cartlago comn que se une al 7 cartlago; a los dos ltimos arcos se les denomina flotantes por no llegar al esternn. El arco costal mayor es el 7arco. Las dos primeras costillas y las tres ltimas tienen peculiaridades que las distinguen. Costilla Tipo: Tiene dos, dos, dos; dos caras, dos bordes y dos extremos, tiene entonces una cara lateral y otra medial; un borde superior (romo) y un borde inferior (cortante) acanalado a expensas de su cara medial, este canal est ocupado por el VAN (vena, arteria y nervio de arriba hacia abajo en ese orden) intercostal. Cada costilla tiene un extremo posterior (vertebral) y un extremo anterior (condral), el extremo posterior presenta la cabeza, el cuello y la tuberosidad costal. La cabeza presentados dos carillas separadas por una cresta, la carilla inferior se articula con el cuerpo de la vrtebra propio a su nmero, la cresta se relaciona con el disco intervertebral y, la carilla superior se relaciona con la vrtebra que est arriba. El cuello se ubica por delante de la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente. La tuberosidad se encuentra en la cara lateral de la costilla, se articula con la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente; a 5 cm. de la tuberosidad se forma el ngulo costal; la 7costilla es la ms larga. Primera Costilla:(si viene una pregunta de costilla, viene de esta) Es la ms corta, tiene cara superior e inferior, borde medial y lateral. La cabeza tiene una sola carilla articular, el ngulo y la tuberosidad estn al mismo nivel. En la cara superior del cuerpo hay dos surcos separados por una cresta (tubrculo de insercin del escaleno anterior de Lisfranc) por el canal anterior pasa la vena subclavia, por el posterior la arteria subclavia. Lacara inferior es lisa. Segunda Costilla: En la cara externa tiene una rugosidad para la insercin del escaleno posterior, duplica el tamao de la primera costilla. Las costillas 10, 11 Y 12tienen una sola carilla en la cabeza. Para el examen topogrfico trazamos las siguientes lneas: Lneas Verticales: Lnea Medioesternal. Lnea Lateroesternal: Se traza paralela a la anterior por los bordes del esternn. Lnea Medioclavicular: Es perpendicular al punto medio de la clavcula, se proyecta hasta el abdomen y llega al punto medio del arco femoral. Lnea Paraesternal: Es la paralela y equidistante entre la ltero-esternal y la medio clavicular. Lnea Axilar Anterior: baja desde el borde pectoral. Lnea Axilar Media: baja desde el hueco axilar. Lnea Axilar Posterior: baja desde el borde del dorsal ancho. Lnea Escapular: estrazada por el borde espinal del omplato. Lnea Vertebral media.

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Lneas Horizontales: Lnea de la espina de la escpula (T3). Lnea del Angulo Esternal de Louis, a este nivel (T4) hallamos (siempre preguntan): La divisin del mediastino en superior e inferior. Termina la trquea y se divide en bronquios derecho e izquierdo. El fin de la aorta ascendente. El inicio y trmino del cayado artico. El inicio de la aorta descendente. Las pleuras mediastnicas se unen en la lnea media. Se articula la segunda costilla. La vena cigos llega a la cava superior mediante el cayado de la cigos. Ductus arterioso. Nace el nervio recurrente larngeo izquierdo del nervio vago. A nivel de T7 est el ngulo inferior de la escpula, el sptimo espacio intercostal y el tringulo auscultatorio (espacio excento de msculos gruesos, por donde escuchamos claramente el murmullo respiratorio, est entre el dorsal ancho, el romboides mayor y el hilio costo-cervical). En el nivel T8 est el hiato diafragmtico para la vena Cava inferior. A nivel de T10 est el hiato diafragmtico para el esfago y los nervios vagos. A nivel de T12 est el hiato diafragmtico para la arteria Aorta. El tejido celular subcutneo (TCSC) no es constante en cantidad, los nervios superficiales vienen del plexo cervical superficial (Supraclaviculares) y de los perforantes intercostales. El triangular del esternn se inserta en la cara posterior del cuerpo del esternn y en la cara posterior de los cartlagos costales tercero al sptimo. Los espacios intercostales se forman entre dos arcos costales vecinos; son once espacios, ms amplios en la parte posterior, estn cerrados por los msculos intercostales (intercostal interno y externo), estos se insertan en los bordes de los arcos costales vecinos, los msculos supra-costales y los infra-costales son pequeos fascculos reflejos de los intercostales. Los msculos intercostales externos se extienden desde la articulacin costo-vertebral, hasta la articulacin condrocostal. Se insertan en el borde superior de cada costilla y en el labio externo del canal subcostal de la costilla que est por arriba, sus fibras se orientan de arriba hacia abajo, de atrs hacia adelante y de afuera hacia adentro; son inervados por los nervios intercostales correspondientes al espacio. Los msculos intercostales internos se extienden desde el ngulo costal o desde la articulacin costo-transversa hasta la articulacin condroesternal. Se insertan en el borde superior romo de cada costilla y cartlago costal, y en el labio interno del canal subcostal de la costilla que est por encima; sus fibras se orientan de arriba hacia abajo y de adentro hacia fuera, de modo tal que se cruzan en X con las fibras del intercostal externo. Son inervados por los nervios intercostales de su espacio correspondiente. Los msculos intercostales externos e internos dejan en el espacio ocupado por el VAN intercostal. Los msculos supra costales(transverso-costales), son doce, nacen en la apfisis transversa (desde la 7cervical hasta la 12 torcica), se insertan en el borde superior y cara posterior de la costilla subyacente o de la inferior a la subyacente, entre la tuberosidad y el ngulo costal, los inervan los nervios intercostales de sus niveles. Los msculos infracostales son rudimentarios, costocostales, estn en la cara interna de la pared torcica en los espacios intercostales inferiores, estn inervados por los nervios intercostales. Las arterias intercostales se forman a partir de ramas anteriores, posteriores y laterales. Las ramas posteriores de los tres primeros espacios nacen de la arteria intercosto-cervical, las 8 siguientes nacen de la aorta. Las ramas anteriores de los seis primeros espacios nacen de la torcica interna (mamaria interna), no hay ms ramas anteriores. Las ramas laterales nacen, para el primer espacio, de la rama acromio-torcica; para el segundo y tercer espacio nacen de la arteria torcica lateral (mamaria externa). Las ramas posteriores, laterales y anteriores se anastomosan en su espacio correspondiente formando la arteria intercostal. Las arterias intercostales posteriores, de la sptima a la duodcima, terminan en la lnea alba como arterias perforantes anteriores. Las venas intercostales posteriores drenan en el sistema cigos; las laterales en la vena axilar y la vena subclavia; las anteriores en la vena torcica medial o mamaria interna. Las venas cigos tienen su origen encada lado de la pared posterior del abdomen a partir de las cuatro o cinco venas lumbares, las que forman la vena lumbar ascendente a cada lado de la lnea media. La vena lumbar ascendente derecha se une a la vena subcostal del mismo lado formando el tronco venoso lumbo-costal; este tronco se une a otra vena originada en la vena cava inferior formando la vena cigos mayor, esta, luego de pasar por el hiato artico, asciende en el mediastino posterior derecho pegada a la columna vertebral; recibe el drenaje de las venas intercostales posteriores 4 a 11 , cuando llega a nivel de T4 forma un cayado que desemboca en la cara posterior de la vena cava superior , cabalgando al bronquio primario derecho. Las tres primeras venas intercostales derechas se unen en el tronco venoso intercostal derecho que drena en la cigos mayor. En el lado izquierdo, el tronco venoso lumbar ascendente se anastomosa con la subcostal y forma el tronco lumbo-costal izquierdo, el que se une a una vena originada en la vena renal izquierda formndose la vena cigos menor, esta pasa el hiato diafragmtico artico y llega al mediastino posterior, asciende por detrs y por dentro de la aorta; a nivel de T7 cruza a la derecha por detrs de la aorta, del conducto torcico y del esfago para drenar en la cigos mayor. La cigos menor recibe

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el drenaje de las cinco ltimas venas intercostales posteriores. Las venas intercostales posteriores superiores izquierdas (1 a 6), se unen en el tronco venoso intercostal superior izquierdo que desemboca en la vena cigos menor o en la cigos mayor (hemicigos superior). La primera vena intercostal izquierda puede drenar por separado en el tronco venoso innominado. Puede que las dos o tres primeras venas intercostales izquierdas se unan en un tronco venoso intercostal izquierdo que drene en el tronco venoso innominado o en la vena subclavia izquierda; la 4, 5 y 6 venas forman la vena intercostal media izquierda, la que puede desembocar en la cigos menor o en la cigos mayor. Los nervios intercostales nacen de la rama anterior de los nervios raqudeos torcicos de T1 a T12, este ltimo toma el nombre de subcostal; la rama posterior de los nervios raqudeos se convierte en perforante posterior; los seis primeros nervios corresponden al trax, los seis ltimos son traco-abdominales. terminan en dos fascculos: uno interno, que cruza al del lado opuesto por delante de T12 (el izquierdo pasa por delante del derecho), luego circunscriben el hiato esofgico formando un 8; el fascculo externo asciende hasta la escotadura posterior del centro frnico. Lateralmente se forman arcos intercostales para el paso de los msculos lumbares. El Arco del Psoas o ligamento arqueado medial, se extiende desde el costado de L2 hasta la apfisis transversa de L1. El arco del cuadrado lumbar o ligamento arqueado lateral se forma desde la apfisis transversa de L1hasta el vrtice de la costilla XII. Hiatos diafragmticos: 1.-Orificio artico: est ligeramente hacia la izquierda de la lnea media a nivel de T12, pasan por este nivel: la aorta, el conducto torcico y las venascigos. 2.-Orificio esofgico: lateralizado a la izquierda de la lnea media a nivel de T10, es atravesado por el esfago y los nervios vagos, el vago izquierdo por delante del esfago y el derecho por detrs; el esfago est bien adherido al hiato por tejido fibroso y por fibras musculares lisas las que forman el msculo de Rouget. La fascia transversalis abdominal forma alrededor del esfago diafragmtico una fascia cnica (Lamaire Bertelli), a esta fascia se agregan por arriba, fibras musculares lisas del msculo de Juvara, por abajo se agrega el msculo de Rouget. 3.-Hiato de la cava inferior: Situado en el centro frnico a nivel de T8, es el ms grande de los hiatos diafragmticos, su dimetro mide 3-4 cm. en el adulto. 4.-Hiato Retroxifoideo (Marfn): Delimitado por los fascculos musculares diafragmticos-xifoideos. 5.-Hiato Xifocondro-costal (Larrey): es atravesado por la arteria epigstrica superior rama de la mamaria interna, esta arteria se anastomosa con la epigstrica inferior, rama de la ilaca externa, en el estuche de los rectos, detrs del msculo recto abdominal. Arterias del Diafragma: Diafragmtica Superior, rama de la mamaria interna, desciende por el mediastino superior y el anterior acompaada por el nervio frnico. A nivel del sexto espacio intercostal, la mamaria internase divide en arteria msculo frnica y arteria epigstrica superior.Debajo del diafragma, la aorta abdominal origina las arterias subfrnicas o diafragmticas inferiores.-Adems, el diafragma es irrigado por las 6 ltimas arterias intercostales. Las venas acompaan a las arterias antes mencionadas, drenan en la vena subclavia y la vena cava inferior. Nervios del diafragma: Tiene inervacin motora mediante el nervio frnico; inervacin sensitiva propioceptiva mediante los 6 ltimos nervios intercostales; inervacin vegetativa simptica dependiente del ganglio estelar del plexo subclavio y mamario interno, y simptico- parasimptico dependiente del plexo celiaco. El nervio frnico ingresa al trax entre la arteria y la vena subclavia, acompaado, en el mediastino superior y el anterior, por los vasos mamarios

Los nervios intercostales originan los nervios perforantes anterior, medio y posterior; la rama lateral y la anterior se originan en el nervio intercostal; la rama perforante anterior de los seis ltimos espacios emerge para medialmente a uno y otro lado de la lnea alba; el 7, 8 y 9 sobre el ombligo, el 10 en el ombligo (esto tienen que recordarlo para abdomen y tambin para neuroanatoma), el 11 y 12 debajo del ombligo.

DIAFRAGMA: Es el msculo respiratorio principal, separa el trax del abdomen. Presenta una parte central constituida por fascia (centro frnico) y otra perifrica muscular. Se inserta en el esternn a travs de dos fascculos que van desde el borde anterior convexo del centro frnico a la base del apndice xifoides, estos dos fascculos estn separados por detrs del xifoides por el hiato xifoideo (hiato de Marfn). El diafragma tambin se inserta en los seis ltimos arcos costales, asimismo entre la dcima y dcima primera costilla y entre la dcima primera y la dcima segunda costilla. La porcin condrocostal est separada a cada lado de la porcin esternal, por el hiato condroxifoideo (De Larrey). Por detrs se encuentran los pilares del diafragma, los que se insertan en la cara anterior de las vrtebras lumbares y sus discos, formando los pilares diafragmticos derecho e izquierdo. El pilar derecho se inserta en las tres primeras vrtebras lumbares. El pilar izquierdo se inserta en las dos primeras vrtebras lumbares, en este pilar se inserta el ligamento y el msculo de Treitz que sostiene el ngulo duodeno-yeyunal. Ambos pilares cruzan sus fibras internas a travs de la lnea media formando el hiato artico a nivel deT12. Ambos pilares

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internos; desciende entre la pleura mediastnica y el pericardio fibroso, contina luego por delante del pedculo pulmonar y atraviesa el diafragma; el nervio derecho lo hace junto con la cava inferior, el izquierdo atraviesa por delante del centro frnico; una vez que atraviesan el diafragma, emiten pequeos ramos para el peritoneo parietal diafragmtico, luego se dividen en un ramo ventral, otro ramo ventrolateral y un ramo dorsal. El frnico tambin conduce fibras propioceptivas y sensitivo-protopticas. Los msculos de la respiracin: El msculo respiratorio principal es el diafragma, los msculos respiratorios accesorios ayudan a esta funcin durante los esfuerzos; son msculos inspiratorios accesorios todos aquellos que tienen su punto de nacimiento encima del nivel diafragmtico: Escalenos, Pectorales, Subclavio, Trapecio, Esternocleidomastoideo, Serrato posterior ceflico, Serrato mayor, Romboides, Elevador escapular, Intercostales externos, Supracostales y Dorsal ancho. Son msculos espiratorios accesorios, todos aquellos que nacen debajo del diafragma: Rectos abdominales, Oblicuos del abdomen, Transverso abdominal, Serrato posterior caudal, Intercostales inferiores y los Subcostales. PLEURA: Es una membrana serosa, tiene dos hojas, una parietal y otra visceral. Pleura Visceral: Cubre la superficie del pulmn y est adherida a ella. Pleura Parietal: Cubre por dentro la pared torcica, presenta las siguientes porciones: Pleura Costal: Cubre la superficie interna de los arcos costales y los msculos intercostales internos. Pleura Diafragmtica: Cubre la superficie torcica del diafragma. Pleura Mediastnica: Forma lacara lateral del mediastino, se relaciona con la cara medial de los pulmones. Pleura Cervical o Cpula Pleural: Se relaciona con el vrtice del pulmn. Fondos de sacos pleurales: Fondo Saco Anterior Derecho. Fondo de Saco Anterior Izquierdo. Fondo de Saco Inferior Izquierdo. Fondo de Saco Posterior Derecho. Fondo de Saco Posterior Izquierdo. Fondos de Saco Costo-frnicos. Proyecciones de la pleura Se inicia a un dedo por encima de art. cleidoesternal a ambos lados, luego Ia art. Condroesternal, para terminar contactando a nivel ngulo Louis, luego difiere la derecha de la izquierda. A la derecha, la pleura desciende por la lnea media articulacin xifoesternal. VII con lnea mediaclavicular. IX costilla con lnea media axilar. XI costilla con lnea escapular. XII costilla con apofisis transversa de T12, ascienden por apfisis tranversas de vertebras torcicas al cuello donde se inicio. Senos costo frnicos derecho e izquierdo partes ms declives de sacos pleurales. A la izquierda, en IV espacio se aleja de la lnea media para dar cupo a la huella cardiaca, cruza el V espacio, luego VII con lnea medioclavicular. IX costilla con lnea medioaxilar. XI costilla con lnea escapular. El espacio de la pared torcica que cubre la cara anterior del corazn se denomina regin precordial. La proyeccin de la vlvula de la arteria pulmonar es al 3cartlago costal izquierdo. La vlvula artica est debajo de la pulmonar. Se proyecta desde el 3cartlago costal izquierdo hasta la lnea medio-esternal frente del 3espaciointercostal derecho. La vlvula mitral se proyecta desde el4cartlago costal izquierdo hasta el borde inferior del 3cartlago costal izquierdo a 2 cm. del borde del esternn. La vlvula tricspide se proyecta en el esternn desde el 5espacio intercostal derecho hasta el 4cartlago costal izquierdo. GLNDULA MAMARIA: Est localizada en la regin pectoral. La glndula se encuentra dentro de la fascia superficial de la pared torcica anterior. Va desde el segundo al sexto espacio intercostal, desde el margen esternal hasta la lnea axilar anterior. Cada glndula tiene15 a 20 lbulos, cada lbulo tiene un conducto excretor que va al pezn, este tiene de 15-20 desembocaduras de los conductos lactferos. La glndula descansa sobre la fascia del pectoral mayor y posee tejido adiposo adelante y detrs de ella. La areola tiene forma circular, mide 1.5 - 2.5cm. de dimetro, rodea al pezn y se contina con l. En las mujeres nulparas es de un color rosado, en las multparas est hiperpigmentado; la areola presenta glndulas sebceas voluminosas que sobresalen en su superficie exterior, estas aumentan de tamao durante la gestacin. El pezn, que se encuentra en el centro de la areola, es una prominencia cilndrica dems o menos de 10-12 mm. de longitud y un dimetro de 8-10 mm. La irrigacin arterial de la mama est a cargo de las 5 primeras perforantes anteriores de la arteria mamaria interna, as como de las ramas mamarias de la arteria torcica lateral y la rama pectoral de la arteria acromiotorcica. Las ramas posteriores de la 2, 3 y 4 arterias intercostales irrigan el cuadrante nfero-lateral de la mama. Las venas de la mama drenan en las venas intercostales, las que terminan en las cigos y venas vertebrales, drenando finalmente a la vena cava superior. La piel est inervada por ramas supraclaviculares del plexo cervical (C3 y C4); los cuadrantes inferiores y el tejido mamario son inervados por las ramas perforantes cutneas laterales y anteriores de los nervios intercostales 2al 6. El 75% del drenaje linftico va hacia la axila, el resto va hacia los linfticos satlites de los vasos mamarios internos y a los linfticos de la fascia del recto anterior del abdomen. El

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cuadrante superior lateral drena en los nodos anteriores y centrales de la axila, as como en los ganglios interpectorales y los del grupo apical axilar. El cuadrante nfero-lateral drena en el grupo medial de la axila (vasos torcicos laterales). Los cuadrantes superiores drenan en dos grupos, la mitad externa en el grupo apical axilar y la mitad interna en los ganglios mamarios internos. El cuadrante nfero-medial drena en los nodos ubicados sobre la fascia del recto anterior del abdomen, estos drenan en el ombligo y finalmente, por el ligamento redondo, en el hgado PERICARDIO: El corazn est rodeado por un saco pericrdico fibroso y un saco pericrdico seroso que tapiza interiormente al anterior, el seroso se refleja y reviste al corazn (epicardio o pericardio seroso visceral), entre ambos existe una cavidad pericrdica. El corazn y el pericardio se encuentran en el mediastino medio inferior. Pericardio Fibroso o Externo: Presenta las siguientes caras: Cara anterior, en relacin con los bordes anteriores de los pulmones, con los fondos de saco pleurales anteriores y con la parrilla condroesternal. Cara posterior, relacionada con elementos anatmicos del mediastino posterior. Caras laterales, relacionadas con las pleuras mediastnicas. Base, relacionada con el centro frnico diafragmtico, principalmente con los foliolos anterior e izquierdo del centro frnico. Vrtice, con los grandes vasos. Medios de Fijacin del Pericardio Fibroso: Se fija por ligamentos o repliegues pericrdicos que se extienden desde el pericardio fibroso a las paredes mediastinales: Ligamentos Pericardio frnicos: Anterior, Derecho, Izquierdo, esternales (Superior e Inferior), vertebrales, cervical y ligamentos pericardio-viscerales (trquea, esfago). Vasos y Nervios del Pericardio Fibroso: Las arterias nacen de las torcicas mediales y de las diafragmticas superiores, las bronquiales, las tmicas, las esofgicas y las intercostales. Las venas acompaan a las arterias. Los nervios nacen de ramos sensitivos del frnico y de los intercostales. Fondos de Saco Pericardacos: -El Seno Transverso (Theile): Amplio, de 8 cm. De dimetro transverso, situado detrs del pedculo arterial pulmonar-artico y delante de los atrios tiene forma de prisma triangular, con tres paredes. Seno Oblcuo (Haller): Situado por detrs del atrio izquierdo hasta las venas pulmonares superiores, por delante del esfago; mide diagonalmente 10 cm Cavidad Pericrdica: Est delimitada por las dos hojas del pericardio seroso, almacena pocos centmetros cbicos de lquido que le permiten al corazn latir sin friccin. La inervacin del pericardio seroso es de tipo vegetativa simptica y parasimptica. CORAZON: Es una bomba aspirante-impelente, tiene cuatro cavidades formadas por un tabique longitudinal y otro transversal. Dentro del mediastino medio inferior, el corazn tiene un eje de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrs adelante; con la base atrs, arriba y a la derecha, y la punta adelante, abajo y a la izquierda. Las venas cavas y las venas coronarias conducen sangre poco oxigenada al atrio derecho, de aqu pasa al ventrculo derecho a travs del orificio atrio-ventricular derecho, del ventrculo derecho va por la arteria pulmonar hacia los pulmones, aqu se realiza el cambio gaseoso (hematosis); la sangre as oxigenada, regresa por las venas pulmonares, llega al atrio izquierdo, pasa al ventrculo izquierdo a travs del orificio atrio-ventricular izquierdo, luego sale por la aorta hacia las arterias del organismo. Tiene forma de pirmide triangular, con el vrtice adelante, abajo y a la izquierda en el 4 o 5 espacio intercostal, a nivel de la lnea medioclavicular; la base est atrs, arriba y a la derecha a nivel de T5. El peso en el varn es de 300 g. y en la mujer 250 g. Mide 12 cm. de largo, 9 cm. De dimetro transverso y 6 cm de dimetro antero-posterior. Proyeccin del Corazn: Se unen los cuatro puntos siguientes: Punto 1: En el borde superior del III cartlago costal derecho a 1 cm. del borde del esternn. Punto 2: En VI espacio intercostal derecho a 1 cm. del borde del apndice xifoides. Punto 3: En el V espacio intercostal izquierdo a 8 cm. de la lnea media.Punto4: En el II espacio intercostal izquierdo a 1.5 cm. por fuera del borde esternal. Morfologa interna del corazn: Atrio derecho: Tiene forma cuboidea: Pared lateral: donde hacen relieve las columnas de los msculos pectneos en la orejuela derecha. Pared medial: aqu se encuentra la fosa oval circundada por el anillo o limbo de la fosa oval; esta fosa representa al agujero de Botal en el corazn fetal. Pared inferior: aqu desemboca la vena cava inferior, este tiene una vlvula semilunar (Eustaquio); por delante y adentro est el orificio del seno venoso coronario, de 10 mm. de dimetro, con la vlvula de Tebesio en su borde. Pared superior: aqu desemboca la vena cava superior. Pared posterior: aqu se encuentra la cresta terminal y el tubrculo de Lower (diriga la sangre fetal hacia el agujero de Botal). Pared anterior: aqu est el orificio atrio-ventricular derecho; la orejuela derecha (con msculos pectneos) se abre a esta pared lateralmente. El orificio atrio-ventricular derecho posee la vlvula tricspide (tres valvas: anterior, medial y posterior). En el atrio derecho encontramos al

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Nodo Sinusal (Keith y Flack) situado en el cruce del orificio de la cava superior y la cresta terminal. El nodo sinusal se relaciona con el nodo atrio-ventricular mediante las bandas internodales ubicadas en la pared del atrio; estas son: una anterior, una medial (de la que sale una banda accesoria para el atrio izquierdo) y una posterior subdividida en dos fascculos. El Nodo Atrioventricular (Aschoff-Tawara) est situado en el tringulo de Koch, cuyos lmites se obtienen uniendo el margen del limbo de la fosa oval, el orificio del seno venoso coronario (en este margen est el tendn de Todaro) y la valva medial tricuspidea; este nodo se contina con el haz de His. El haz de His se dispone debajo del endocardio y se dirige al tabique interventricular donde se divide en dos ramas, una para cada ventrculo. Ventrculo derecho: Su pared tiene 3-4 mm. de espesor, tiene forma prismtica triangular, presenta tres caras:1.Cara anterior: est relacionada con el pilar carnoso anterior, para la valva anterior de la vlvula tricspide.2.Cara medial: formada por msculo del tabique (2/3), tiene una porcin proximal(1/3)fibrosa; en esta pared se observa el pilar superior y el pilar inferior; de la base del pilar septal inferior a la base del pilar ventral cruza una columna muscular de segundo orden (fascculo arqueado, banda septo marginal, bandeleta ansiforme o bandamoderadora) que conduce parte de la rama derecha del haz de His.3.-Cara posterior: presenta varias columnas de tercer orden. En esta paredes ubica un pilar carnoso posterior cuyas cuerdas se relacionan con la valva tricuspidea posterior. La salida del ventrculo derecho se realiza por el cono de la arteria pulmonar, el que est separado del resto del ventrculo derecho por una cresta supra-ventricular o espoln de Wolf. Este espoln va desde la pared anterior a la septal por encima del pilar septal superior. A la salida del cono de la arteria pulmonar est el orificio pulmonar con la vlvula pulmonar. La vlvula pulmonar tiene tres valvas, una anterior y dos posteriores; son delgadas y presentan un ndulo (Morgagni) en el centro del borde libre. Atrio izquierdo: Tiene forma cuboidea, dimetro transverso mayor que el vertical, la pared tiene 2 mm. de espesor y presenta seis caras:1.-Cara superior: lisa, sin caracteres.2.-Cara inferior: lisa, angosta.3.-Cara lateral: presenta el orificio de la orejuela, esta orejuela tiene menos msculos pectneos que la derecha.4.-Cara septal: presenta el repliegue semilunar que corresponde al limbo del agujero oval.5.-Cara posterior: estn los orificios de las venas pulmonares.6.-Cara anterior: est relacionada con el orificio atrio-ventricular izquierdo (vlvula mitral). El orificio presenta la vlvula mitral o bicspide. La valva anterior tiene mayores dimensiones. Ventrculo izquierdo: Tiene paredes gruesas (12 mm), Su pared presenta tres caras:1.-Cara anterior: se ven (como en el derecho) tres tipos de columnas carnosas: las que hacen relieve, corresponden a las de tercer orden; otras que forman puentes musculares, son las de segundo orden; otras insertadas en la pared ventricular, con cuerdas tendinosas que van a insertarse en las valvas de la vlvula mitral, son las columnas de primer orden o msculos papilares; en el ventrculo izquierdo hay un pilar anterior y otro posterior.2.-Cara posterior: est relacionada con el pilar posterior, de cuyo vrtice o extremo tendinoso salen cuerdas que terminan en las dos valvas de la vlvula mitral.3.-Cara medial o Septal: lisa, sin pilares de primer orden. El orificio artico es circular. Este orificio se ubica por delante y a la derecha del orificio auriculo-ventricular, en el mismo plano; por detrs del orificio de la arteria pulmonar. La vlvula presenta las valvas sigmoideas articas, una posterior y dos anteriores, cada valva tiene un ndulo fibroso (Arancio) en el borde libre. Irrigacin del Corazn: Las arterias coronarias son terminales (las anastomosis no funcionan), son dos, una derecha y otra izquierda. Arteria Coronaria Derecha: Se origina en el seno de Valsalva de la valva sigmoidea derecha en la vlvula artica, pasa por el surco atrioventricular anterior derecho, llega al borde derecho del corazn y da la arteria marginal derecha (desciende por el borde derecho), contina por el surco coronario atrioventricular posterior derecho hasta llegar al surco interventricular posterior, aqu cambia de direccin y se contina como interventricular posterior hasta cerca de la punta del corazn. Al nacer tiene a la arteria pulmonar por adelante y a dentro, y a la orejuela derecha, situada por delante; en el surco coronario posterior derecho se relaciona con la vena coronaria interventricular posterior. Sus ramas son: Atrial anterior derecha, la que incluye la arteria del nodo sinusal; la marginal derecha, las arterias atriales posteriores derechas, ramas ventriculares derechas, ramas septales posteriores (seis ramas) y rama para el nodo auriculo-ventricular y para el haz de His. Las dems ramas septales irrigan el 1/3 posterior del tabique incluyendo la rama derecha y el fascculo posterior de la rama izquierda del haz de His. La rama interventricular anterior de la coronaria izquierda irriga el fascculo anterior de la rama izquierda del has de His. Arteria Coronaria Izquierda: De mayor calibre que la derecha, se origina en el seno de Valsalva de la valva izquierda en la vlvula artica, luego de un corto recorrido de 2-3 cm. por el surco atrio-ventricular anterior izquierdo, se divide en una rama interventricular anterior y otra rama circunfleja. Por delante tiene a la orejuela izquierda. La arteria interventricular anterior desciende por el surco homnimo adelante del septum

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interventricular, llega hasta la punta; a lo largo de su trayecto tiene a su izquierda a la vena interventricular anterior (vena coronaria mayor); esta vena cruza a la arteria ubicndose al lado derecho, al llegar al surco atrio-ventricular anterior izquierdo forma el seno venoso coronario. Sus ramas son: ramas atriales ascendentes, ramas ventriculares derechas, ramas ventriculares izquierdas, ramas septales (10-12) que irrigan los dos tercios anteriores del septum interventricular, incluyendo la parte anterior de la rama derecha del haz de His y el fascculo anterior de la rama izquierda. La arteria circunfleja pasa por el surco atrio-ventricular izquierdo hacia atrs, hasta el ngulo formado por la arteria coronaria derecha y su rama interventricular posterior (cruz coronaria). La arteria circunfleja da ramas atriales y ramas ventriculares descendentes (marginal izquierda). Seno Coronario: Es la continuacin de la vena coronaria mayor, viaja por debajo de la arteria circunfleja, llega a la interseccin del surco coronario posterior con el surco interventricular posterior y drena en el atrioderecho. Sus venas tributarias son: la vena oblicua del atrio izquierdo (cara posterior), la vena dorsal del ventrculo izquierdo, la vena interventricular posterior y la vena coronaria derecha. Inervacin Cardaca: La inervacin cardiaca la ofrecen los plexos cardiacos superficial y profundo, formado por fibras simpticas y para-simpticas. Las simpticas se originan de los ganglios cervicales superior, medio e inferior, de los que nacen los nervios cardacos; adems de los ganglios T1-T4, donde se originan los nervios cardacos torcicos respectivos. La inervacin parasimptica la dan los nervios vagos mediante los nervios cardacos vagales superior, medio e inferior. Existen dos plexos cardacos: el superficial y el profundo. Plexo cardaco superficial: est situado por debajo del cayado artico, adelante de la arteria pulmonar derecha; est formado por los nervios cardacos simpticos izquierdos superior y medio cervicales, el nervio cardaco parasimptico izquierdo inferior y el ganglio vegetativo simptico cardaco situado por debajo del cayado artico. De aqu salen eferencias al plexo cardaco profundo, al plexo coronario derecho y al plexo pulmonar. Plexo cardaco profundo: est ubicado adelante de la bifurcacin de la trquea, por encima de la divisin de la arteria pulmonar, por detrs del cayado artico; est formado por los nervios cardacos simpticos y parasimpticos derechos: superiores, medios e inferiores, el nervio cardaco simptico inferior izquierdo, el nervio cardaco parasimptico superior y medio izquierdo y los nervios cardacos simpticos torcicos de T1 a T4 izquierdos y derechos; de aqu salen por delante de la arteria pulmonar derecha las ramas simpticas y por detrs de la arteria las ramas para-simpticas. Las fibras simpticas producen taquicardia y vasodilatacin coronaria, las fibras parasimpticas producen bradicardia y vasoconstriccin coronaria. Sistema cardionector: La excitacin y contraccin de los atrios tiene que ser sincrnica y terminar antes de la contraccin ventricular. El Nodo Sinusal (Keith y Flack) es el marcapaso cardiaco, est ubicado en el atrio derecho entre los orificios de las dos venas cavas, cerca a la vena cava superior y a la cresta Terminal, la conduccin contina por las fibras atriales internodales (el fascculo internodal anterior o interatrial de Bachmann, el fascculo interno del medio de Wenckebach, el fascculointernodal posterior de Thorel) hasta el nodo atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Este nodo se ubica en el tringulo de Koch (extremo anterior del limbo de la fosaoval, valva medial de la tricspide y la desembocadura del seno coronario). Este nodo se contina con el haz de His, el haz de His desciende por el tabiqueatrio-ventricular, pasa por la parte inferior del tabique membranoso interventricular relacionndose con la insercin de la valva interna de la tricspide, luego en la cresta carnosa del tabiquese divide en dos ramas. La rama derecha penetra en el fascculo arqueado, llega al pilar anterior originando en su trayecto, conexiones con la red de Purkinje. La rama izquierda se divide en tres fascculos, anterior, septal y posterior, de las que salen finas ramas para la red de Purkinjem APARATO RESPIRATORIO La trquea: Es un conducto msculo-fibro-cartilaginoso, posee 16-18 cartlagos unidos por membranas intercondrales y por el msculo retrotraqueal, va de C6 aT4 por delante del esfago y por detrs del esternn. La trquea se divide a nivel de T4 en un bronquio primario derecho y otro izquierdo en virtud de la Carina. El bronquio derecho es ms grueso y ms corto, mide de 2 a 3 cm. de largo y sigue el eje de la trquea; el bronquio izquierdo es ms delgado y ms largo, mide de 4 a 5 cm. Los bronquios primarios o pulmonares se dividen en bronquios secundarios o lobares (tres a la derecha y dos a la izquierda), luego cada uno se divide en bronquios terciarios o segmentarios de la siguiente manera (nunca falta en un examen prctico): I) Pulmn Derecho: A) Lbulo Superior Con tres segmentos: 1-Apical. 2-Posterior. 3-Anterior. B) Lbulo Medio Con dos segmentos: 4-Lateral. 5Medial. C) Lbulo Inferior Con cinco segmentos: 6-apical basal. 7-Basal Medial. 8Basal Anterior. 9-Basal Lateral. 10-Basal Posterior.

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II) Pulmn Izquierdo: A) Lbulo Superior Con cuatro segmentos: 1y2 -Apico-posterior. 3Anterior. 4-Lingular superior. 5 -Lingular inferior B) Lbulo Inferior Con cuatro segmentos: 6Apicalbasal. 7-8-Basalmedial-anterior. 9BasalLateral. 10-BasalPosterior. Cada bronquio segmentario se acompaa de una rama arterial pulmonar, la arteria bronquial, nervios y linfticos propios, que forman el pedculo segmentario; por otro lado, las venas pulmonares no son parte del pedculo segmentario, ellas siguen un trayecto intersegmentario. PULMONES: Tienen forma de pirmide triangular, con una cara basal (diafragmtica), una cara lateral o costal, una cara medial o mediastnica y un vrtice; tres bordes: anterior, posterior e inferior. Superficie lisa, consistencia esponjosa y elstica. Medios de Fijacin: a) Los Pedculos Pulmonares b) Los ligamentos triangulares de la pleura (este siempre preguntan). c) El diafragma. d) La fascia endotorcica. Pulmn Derecho: Es el ms grande, pesa de 600 a 650g.; tiene tres lbulos, en la cara costal se ven las cisuras oblicua y horizontal con los tres lbulos pulmonares: superior, medio e inferior. En la cara mediastnica se encuentra el hilio pulmonar el que se contina hacia abajo como ligamento triangular del pulmn. Por el hilio pasan los elementos del pedculo pulmonar: 1.-El Bronquio Primario Derecho, cabalgado por el cayado de la vena cigos. 2.-La rama derecha de la arteria pulmonar, colocada delante del bronquio. 3.Vena Pulmonar Derecha Superior: Por delante y debajo del bronquio. 4.-Vena Pulmonar Derecha Inferior: Por debajo del bronquio. 5.-Arteria y Vena Bronquiales: Detrs del bronquio. 6.-Nervios Bronquiales: Por detrs del bronquio. 7.-Linfticos y Nervios Pulmonares: Por adelante y por debajo del bronquio. Pulmn Izquierdo: Pesa entre 550-580 g., presenta dos lbulos.1.-En la cara mediastnica vemos al bronquio primario izquierdo debajo de la arteria pulmonar izquierda. 2.-La arteria pulmonar izquierda. 3.-Vena Pulmonar Izquierda Superior, por delante del bronquio.4.-Vena Pulmonar Izquierda Inferior, por debajo del bronquio.5.-Arteria y Vena Bronquial, por detrs del bronquio.6.-Nervios Bronquiales, por detrs del bronquio.7.-Linfticos y Plexos Nerviosos Pulmonares, por delante del bronquio. La aorta torcica hace una impresin en esta cara por detrs del hilio y del ligamento triangular. Tambin vemos las impresiones del esfago, de la arteria subclavia izquierda y de la arteria cartida comn. La mayor impresin pulmonar es la cardaca por adelante y abajo del hilio pulmonar, y la de la cisura oblicua. En el pulmn hay dos tipos de Irrigacin, la funcional y la nutricional. Irrigacin Funcional: Est formada por la arteria pulmonar con sus ramas y las cuatro venas pulmonares. La arteria pulmonar derecha se divide en tres ramas y la izquierda en dos ramas, estas arterias se colocan por delante del bronquio lobular; cuando se llega al nivel segmentario, los elementos del pedculo comprenden al bronquio, la arteria segmentaria, la arteria bronquial, la vena bronquial, los linfticos y los nervios autnomos correspondientes; la vena segmentaria no forma parte del pedculo y se ubica en posicin intersegmentaria: Pulmn izquierdo, cara medial, divisin segmentaria. Irrigacin nutricional: la dan las arterias Bronquiales, estas se originan en la aorta torcica o en las arterias intercostales posteriores superiores, viajan por detrs de los bronquios principales a nivel hiliar, luego se dividen en forma similar a la arteria pulmonar. MEDIASTINO: Es el espacio situado entre las caras mediales de ambos pulmones, por detrs del esternn y los cartlagos costales, por delante de la columna vertebral, por debajo del diafragma crvico-torcico y por encima del msculo diafragma. Equivale al 20% de la cavidad torcica. Un plano horizontal que une el ngulo de Louis con T4 divide el espacio mediastinal en Mediastino Superior y Mediastino Inferior. Este ltimo se divide en anterior, medio y posterior. Mediastino Superior: Contenido: Restos del timo, Cayado artico, Arteria braquioceflica, Cartida comn izquierda, Arteria subclavia izquierda, Arteria mamaria interna, Arterial costo-cervical, Tronco venoso braquioceflico, Tronco venoso innominado, Vena cava superior, Cayado de la vena cigos, Tronco venoso intercostal superior derecho, Venas intercostales posteriores izquierdas, Tronco venoso intercostal superior izquierdo, Vena hemicigos superior, Venas intercostales mediales, Venas tiroideas inferiores, Tronco venoso costo-cervical, Conducto torcico y linfonodos mediastinales, Conducto linftico derecho o vena linftica, La trquea, El Esfago, Los nervios Neumogstricos, Los nervios frnicos, Los nervios larngeos inferiores o recurrentes, Los nervios vegetativos simpticos, Cadena ganglionar simptica de T1a T4. Ramas del Cayado Artico: El tronco braquioceflico, la cartida comn izquierda y la subclavia izquierda. El tronco braquioceflico origina a la arteria subclavia derecha y a la cartida comn derecha. Arterias Cartidas Comunes: Cada una de ellas tiene origen distinto, la derecha nace del tronco arterial

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braquioceflico, siendo de trayecto cervical; la izquierda se origina en la parte culminante del cayado artico, asciende por el mediastino superior detrs del manubrio esternal, llega al cuello donde contina ascendiendo acompaada de la yugular interna y el neumogstrico; en el lado izquierdo del cuello tiene similar trayecto que la cartida comn derecha. Arteria Subclavia Izquierda: La arteria subclavia izquierda nace ala izquierda y por detrs de la cartida comn izquierda, tiene trayecto traco-cervical. Arteria Torxica Medial: Mamaria interna, nace en la subclavia por encima de la horquilla esternal, baja al sexto espacio intercostal, donde se divide en msculo frnica y epigstrica superior. Sus ramas son: Intercostales anteriores para los seis primeros espacios intercostales, Tmicas laterales y Pericrdicas. Tronco Costo-cervical: Rodea por detrs a la pleura cervical y al vrtice del pulmn, llega al cuello de la 1costilla donde se divide en cervical profunda para la regin pre-vertebral y la nuca, y la intercostal psterosuperior, que origina a las tres primeras arterias intercostales posteriores, paralos tres primeros espacios intercostales. en el abdomen a nivel de L2, adelante de los pilares diafragmticos, detrs de la aorta abdominal, es retroperitoneal, asciende a travs del diafragma a nivel de T12,luego, por delante de todas las vrtebras torcicas en el mediastino posterior, cruza de T7a T5hacia la izquierda para subir a desembocar, luego de formar un cayado, en el ngulo venoso yugulo-subclavio izquierdo. Tiene los siguientes troncos tributarios: El tronco yugular izquierdo, el tronco subclavio izquierdo y el tronco bronco-mediastinal izquierdo. El conducto linftico derecho es pequeo (2 cm.), se forma por la: Conducto torcico, Vago, Esfago, Aorta y Acigos mayor en el mediastino posterior.de los troncos linfticos yugular, subclavio y bronco-mediastinal derechos, drena en el ngulo venoso yugulo-subclavio derecho. La cisterna linftica recibe el drenaje de los troncos lumbares derecho e izquierdo, los troncos subcostales derecho e izquierdo y los troncos intestinales mltiples. Los grupos linfonodales mediastnicosson: Los mamarios internos, los traqueo-bronquiales anteriores y posteriores, los ltero-traqueales izquierdos y derechos, los pre y retroesofgicos y los mediastinales posteriores izquierdos y derechos Trquea: Se inicia a nivel de C6, ingresa al trax por el mediastino superior, detrs del manubrio esternal y delante de las vrtebras y del esfago, termina a nivel de T4, aqu se divide en bronquio primario izquierdo y derecho. Estructuralmente es un tubo cartlago-fibro muscular mucoso, tiene ms de 16cartlagos hialinos superpuestos de arriba a bajo, tienen forma de una U, con sus extremos unidos por detrs por el msculo transverso retro-traqueal; el conjunto est revestido por la fascia visceral de la fascia cervical media, est tapizado por dentro por una mucosa de tipo respiratoria; el ltimo cartlago es la carina. La trquea se inclina ligeramente a la derecha y el esfago ala izquierda por detrs de la trquea. Anivel de T4 se divide en bronquio primario derecho e izquierdo; el esfago es comprimido por el bronquio izquierdo (segunda estrechez) a 22.5cm. de la arcada dentaria. Mediastino posterior: (Cuadro LVIII y LIX) Contiene los siguientes rganos: 1.-Esfago. 2.-Conducto torcico. 3.Venas cigos y sus formantes. 4.-Arteria aorta descendente. 5.-Cadena nerviosa simptica. 6.-Nervios vagos. Esfago: Se inicia a nivel de C6, detrs del cricoides, adelante de la columna vertebral; baja por detrs de la trquea inclinndose hacia la izquierda; pasa detrs del borde izquierdo del cayado artico que lo comprime (27 cm. de la arcada dentaria), a partir de T6 cruza diagonalmente por delante de la aorta hasta atravesar el

Las Venas del Mediastino Superior:

Comprende principalmente a la vena braquioceflica, a la vena innominada y a la vena cava superior.

Los troncos venosos braquioceflico e innominado se

forman por la unin, en el lado derecho, de la vena subclavia con la yugular interna derecha; en el lado izquierdo, por la unin de la vena subclavia con la yugular interna izquierda, ambos troncos venosos confluyen por detrs del manubrio esternal, a nivel de su borde derecho, para formar la vena cava superior.

Vena Cava Superior: Est a nivel del borde derecho

del manubrio y del primer espaciointercostal derecho; su longitud es de 5a 7 cm., 2 cm. de dimetro; desciende por detrs del 1 y 2espacio intercostal derecho, lnea ltero-esternal, llega al 2cartlago costal, desemboca en el atrio derecho, est rodeada por el pericardio seroso, forma con la vena cava inferior y las venas pulmonares derechas, el pedculo venoso cardaco derecho. Su tributaria mayor es la vena cigos mayor. Linfticos mediastinales: Comprende al conducto torcico y el conducto linftico derecho. El primero recoge la linfa de todas las regiones infra-diafragmticas y de la supra-diafragmtica del lado izquierdo; el conducto linftico derecho lo hace de las regiones supradiafragmticas derechas. El conducto torcico se inicia

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diafragma a nivel de T10 (estrechez inferior a 38 cm. de la arcada dentaria), sigue descendiendo por el abdomen 2-4 cm. Ms y termina en el estmago .El estrato muscular (en el tercio superior es de tipo estriado y en gran parte depende de fibras del constrictor inferior de la faringe, en los 2/3inferiores es de tipo liso) tiene fibras longitudinales externas y circulares internas. Irrigacin del Esfago: Es realizada por las arterias Tiroideas inferiores, arterias esofago-traqueales articas, arterias bronquiales izquierda y derecha, arterias esofgicas propias, arterias esofagico-frenicas y las esofgicas inferiores, ramas de la gstrica izquierda. Las venas esofgicas acompaan a las arterias mencionadas, drenan en las venas tiroideas inferiores, en las venas del sistema cigos y en la gstrica izquierda. Elementos Nerviosos del Mediastino Posterior: Neumogstricos o Vagos. Cadenas Simpticas y Nervios Esplcnicos. Nervios Intercostales. De la columna intermedio lateral, segmentos medulares T5 a T9, salen fibras pre-ganglionares (blancas) que se unen (luego de atravesar sus respectivos ganglios simpticos sin sinaptar) para formar el nervio esplcnico mayor, sus axones terminan haciendo sinapsis con las neuronas de los ganglios semilunares o celiacos correspondientes, formando as el plexoceliaco, ubicado delante de la aorta y de los pilares del diafragma (L1). El ganglio celiaco derecho, se encuentra delante del pilar derecho del diafragma y detrs de la cava inferior; el ganglio celiaco o semilunar izquierdo, se encuentra delante del pilar izquierdo del diafragma, junto a los vasos esplnicos. De los segmentos T10-T11salen fibras pre-ganglionares que se orientan hacia los ganglios para-vertebrales simpticos torcicos de esos niveles, estas se unen para formar el nervio esplcnico menor, cuyas fibras terminan haciendo sinapsis con neuronas de la parte inferior del ganglio celaco (a esta parte del ganglio semilunar se le denomina ganglio artico renal). Del segmento medular T12 nacen fibras pre-ganglionares que forman el nervio esplcnico inferior, el que hace sinapsis con las neuronas del ganglio renal, junto a la arteria renal. Existen 31 pares de nervios raqudeos que se originan en los 31 segmentos de la mdula espinal; de las astas medulares anteriores salen las races anteriores, a las astas posteriores llegan las races sensitivas; ambas races se unen a nivel de los agujeros de conjuncin y emergen como nervio raqudeo; la raz posterior tiene adjunto el ganglio raqudeo donde reside la primera neurona de todas las sensibilidades. El nervio raqudeo, luego de salir, se divide en una rama dorsal mixta que va a la regin dorsal para inervar los msculos y la piel. Las ramas anteriores de los nervios raqudeos torcicos se ubican en el canal subcostal como nervios intercostales. Los nervios intercostales a lo largo de su trayecto en el canal subcostal se acompaan de los vasos homnimos, arriba la vena, luego la arteria y el nervio abajo. Cada nervio origina una rama perforante posterior (rama dorsal), una rama perforante lateral y una rama perforante anterior. Los seis primeros nervios y sus ramas perforantes se distribuyen en el trax. Los seis ltimos son traco-abdominales, el 7, 8 y 9llegan al epigastrio y sus perforantes inervan la piel del abdomen. El 10nervio va al ombligo. El 11 y el 12 (subcostal) llegan a la zona infraumbilical. El mediastino medio se corresponde con el pericardio, su contenido es el corazn y las races de los grandes vasos. El mediastino anterior contiene al msculo triangular del esternn, los vasos torcicos mediales y linfonodos torcicos mediales.

Bibliografa: Moore KL, Dalley AF (2002). Anatoma con orientacin clnica. Editorial Mdica Panamericana SA, Buenos Aires. Rouviere H, Delmas A. 11 edicin (2005). Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y funcional. Volumen 2: Tronco. Elsevier-Masson

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