Sclrose en Plaques

= Sclrose multiloculaire, Multiple sclerosis

Cas clinique

Patiente de 20 ans Adresse pour douleur priorbitaire droite et gne visuelle voluant depuis 5 jours. A consult un opthalmo qui ne note aucune anomalie et vous ladresse. Quel diagnostic syndromique et tiologique voquez vous ? Comment confirmer ce diagnostic ?

Neuropathie optique rtrobulbaire

Baisse dacuit visuelle subaigu Douleurs la mobilisation du globe oculaire

Dyschromatopsie
Scotome paracentral

Probable nevrite retrobulbaire mais le caractre inflammatoire dpend de la PL Le malade et lophtalmologiste ne voient rien

Nvrite optique rtro-bulbaire

Fond dil normal ou dcoloration de la papille

Les Potentiels voqus Visuels

Normal

Anormal

Nvrite optique rtro-bulbaire

Hypersignal en T2.
Localisation surtout priventriculaire. Lsions ovodes, > 5 mm, grand axe perpendiculaire laxe des ventricules. Lsions juxta-corticales.

Hypersignal en FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery). Permet de mieux voir les lsions de la substance blanche en supprimant lhypersignal liquidien du LCR.

Biologie

Inflammation du LCR 2 critres retenus

Aspect Quantitatif : Index IgG (> 0,70)

Aspect Qualitatif : Bandes oligoclonales IgG (Isolectrofocalisation ++)

Autres anomalies dans le LCR : Pliocytose modre, lymphocytaire +/- plasmocytes

Absence de syndrome inflammatoire gnral Absence dautoanticorps

Lanalyse du Liquide Cphalorachidien

LCR Normal

LCR Pathologique

A. Electrophorse des protines du LCR

Profil oligoclonal ou restriction dhtrognit de la zone des Ig

B. Iso-lectro-focalisation des immunoglobulines du LCR

Profil oligoclonal avec bandes surnumraires par rapport au srum

Cas clinique

Pouvez vous conclure formellement sur un premier pisode neurologique ? Que dites vous la patiente au plan diagnostic ?

Pas de diagnostic formel car 1ere pousse Dissmination dans le temps et lespace

Un diagnostic de probabilit

Quatre notions fondamentales :

Dissmination dans le temps Dissmination dans lespace Inflammation limite au SNC Absence de meilleure explication

Comment faire la dmonstration en pratique de la dissmination dans le temps et dans lespace ?

Dissmination dans le temps

Survenue de deux pisodes distincts spars > 30 j

Pousse =

apparition de nouveaux symptmes, rapparition danciens ou aggravation de prexistants installation subaigu dure > 24 heures

Pseudo-pousse (en cas de fivre ) Phase progressive : aggravation continue > 1 an Sur lIRM => lsions dge diffrent

Dissmination dans lespace

Interrogatoire et/ou examen clinique preuve de deux lsions distinctes

Exemple : NORB + atteinte mdullaire Multiplicit des symptmes multiplicit des lsions ! IRM

Nouveaux critres diagnostic (2011)

IRM => 2 lsions distinctes en FLAIR (dissmination spatiale), periventricualires, juxtacorticales, sus ou sous-tentorielles et / ou medullaires => taille > 3 mm => pas de critre de forme => dissmination temporelle (prise ou non de gado). Pas de ncessit de contrle distance sauf su aucune lsion ne prend le contraste. Clinique reste importante ++ PL : plus obligatoire dans les formes remittentes Potentiels voqus : inutiles au Dg

Diagnostics diffrentiels

Encephalomylite aigue dissmine ADEM => evenement unique, postinfectieux ou post-vaccin / troubles de vigilance, aphasie, epilepie / lesion de grande taille lIRM+ rhaussement homogne des lsions Neuro-opticomylite de Devic => atteinte opticospinale

Diagnostics diffrentiels

Maladies de systme : - Gougerot-Sjogren (sd sec, arthralgies, Raynaud / Ac antinuclaires / BGSA) - Sarcoidose (atteinte pulmonaire, adenopathies, uvite, atteinte paires craniennes / ECA, calcmie / TDM thorax, scinti au gallium, BGSA) - Lupus - Behcet (aphtose, phlebite/ HLA B5) Iatrogne : antiTNF alpha Hypersignaux vasculaires (coagulopathie, atherome, vascularite, CADASIL)=> microbleeds, atteinte NGC Leucodystrophies => lsions confluentes, tendues, bilatrales => bilan mtaboliques et enzymatiques Lsions aspcifiques en IRM (< 3 mm)

Quel traitement proposez vous ce stade ?

Traitement des pousses

Fonction de la gne fonctionnelle engendre par la pousse Soit abstention thrapeutique

Soit flash de mthylprednisolone

1 gramme de SOLUMEDROL par jour pendant 3 jours Relais per os +/CORTANCYL 20 mg, SOLUPRED 20 mg, MEDROL 16 mg

3 comprims le matin pendant 3 jours

2 comprims le matin pendant 3 jours 1 comprim le matin pendant 3 jours

Le flash de corticodes permet une rcupration plus rapide, mais pas meilleure moyen ou long terme. Ce nest pas une urgence thrapeutique.

La patiente revient 6 mois plus tard car elle prsente des difficults uriner, des paresthsies des membres infrieurs. A lexamen, vous notez des ROT vifs aux 4 membres, un signe de Babinski gauche, une hypoesthsie thermoalgique droite, une hypoesthsie au tact gauche remontant jusqu lombilic. Quel diagnostic syndromique voquez vous ? Quel examen complmentaire demandez vous ? Cette symptomatologie vous permet-elle de clarifier le diagnostic tiologique ?

Syndrome de Brown-Sequard Lsion situe entre D10 et C2 IRM mdullaire SEP confirme Traitement par flash de solumdrol

La patiente vous demande si elle est susceptible de faire dautres troubles neurologiques et comment cette maladie volue ? Que lui rpondez vous ?

Les formes volutives

Forme rmittente

85%
Forme secondairement progressive

15%

Forme progressive demble

Troubles moteurs

Trouble de la marche, gne motrice des membres suprieurs (main inutile dOppenheim) Paraplgie (parsie), hmiplgie Syndrome pyramidal / crbelleux / cordonal postrieur / vestibulaire

Troubles sensitifs

Troubles subjectifs
Paresthsies Douleurs Signe de Lhermitte +++

Troubles objectifs

Troubles sphinctriens

Troubles urinaires :
Urgences mictionnelles, pollakiurie, fuites Dysurie Infections urinaires rptes

Examens : mesure du rsidu post-mictionnel, dbitmtrie, bilan uro-dynamique, chographie des voies rnales et vsicales
Constipation Impriosits fcales, incontinence

Troubles digestifs et ano-rectaux :

Atteinte du tronc crbral

Troubles oculomoteurs
Diplopie Ophtalmoplgie internuclaire +++ Syndrome Un et Demi de Fischer

Nvralgie du trijumeau
Paralysie faciale Vertiges Dysarthrie

Atteinte du tronc crbral

Autres symptmes

Fatigue Phnomnes paroxystiques Phnomne dUhthoff +++ Troubles cognitifs, Dysphoria sclerotica Ni sourd ni aveugle Respect du champ visuel priphrique. Respect (+/-) du cortex. Respect du systme nerveux priphrique.

Faut-il instaurer un traitement de fond ?

Traitement de fond

Objectifs

Prvenir la survenue des pousses Prvenir la progression du handicap, et larrter ou la freiner quand elle est enclenche

Les Mdicaments Disponibles

1. Immuno-actifs globaux
Immuno-modulateurs : Interfrons
BETAFERON (IFN1b) : 8 MUI, SC, 1 jour sur deux AVONEX (IFN1a) : 30 g, IM, 1 fois par semaine REBIF (IFN1a) : 22 ou 44 g, SC, 3 fois par semaine EI : syndrome pseudo-grippal, ractions cutanes au point dinjection surtout avec les formes SC. Leucopnie, augmentation des transaminases. CI : dpression, pilepsie non contrles Mdicaments dexception Prescription par neurologue

Les Mdicaments Disponibles

1. Immuno-actifs globaux
Immuno-suppresseurs
EI : toxicit hmatologique et augmentation du risque de cancer long terme Azathioprine (IMUREL) : 2.5 mg/kg/j soit 3 cps par jour Mycophnolate (CELLCEPT ) : 2 grammes par jour Mitoxantrone (ELSEP , NOVANTRONE ) : toxicit cardiaque dose-cumulative et leucmies chimio-induites Cyclophosphamide (ENDOXAN ) : toxicit vsicale Mthotrexate : 7.5 15 mg par semaine

Les Mdicaments Disponibles

2. Immuno-actifs spcifiques
Actate de glatiramer (COPAXONE) 20 mg, SC, 1 fois par jour
EI : ractions cutanes aux points dinjection, lipoatrophie, sensation de striction thoracique (rare), allergie. Mdicaments dexception Prescription par neurologue

Les Mdicaments Disponibles

3. Les biothrapies

Natalizumab (TYSABRI )
Anticorps monoclonal Antagoniste des 4-intgrines (molcules dadhsion slectives des lymphocytes sur la paroi endothliale)

Rduction de 60 70% de la frquence des pousses 1 et 2 ans et rduction de la progression du handicap.

300 mg IV toutes les 4 semaines, en milieu hospitalier EI : ractions allergiques, infections opportunistes ? Leucoencphalopathie multifocale progressive Fingolimod (Gylenya*) risque infections

Les indications
1. Formes rmittentes
Si deux pousses en 2 (ou 3) ans et patient ambulatoire sans aide AMM pour BETAFERON, AVONEX, REBIF et COPAXONE Diminution relative de la frquence des pousses de 30 40% Effet plus discutable sur le handicap. Diminution trs significative de lactivit IRM AMM pour TYSABRI si au moins une pousse svre sous immunomodulateurs ou deux pousses svres avec squelles en un an. Diminution relative de la frquence des pousses de 60 70%. Rduction de la progression du handicap. Diminution trs significative de lactivit IRM.

Hors AMM : IMUREL, CELLCEPT

Indications

Les indications

2. Formes secondairement progressives

Si patient ambulatoire, avec une canne maximum AMM pour BETAFERON et REBIF Effet persistant sur les pousses sil y en a Effet toujours discutable sur le handicap, rsultats contradictoires

Mitoxantrone : AMM pour phases agressives

Hors AMM : IMUREL, mthotrexate, Pas de consensus pour les anticorps monoclonaux (essais en cours)

Les indications

3. Formes svres
Si pousses rapproches et progression rapide du handicap AMM pour ELSEP (mitoxantrone) Effet spectaculaire sur les pousses Disparition de lactivit IRM

Hors AMM : ENDOXAN

Les indications

4. pisodes inauguraux
Si pisode neurologique vocateur dune affection inflammatoire dmylinisante et critres de dissmination dans lespace IRM AMM pour AVONEX Retarde le dlai de survenue de la deuxime pousse Intrt pour le pronostic long terme ?

5. Formes progressives demble

Hors AMM : mthotrexate, IMUREL, bolus mensuels de corticodes

Traitement des symptmes

Spasticit Tremblements Troubles sensitifs Troubles urinaires

LIORESAL, DANTRIUM, MYOLASTAN Kinsithrapie : tirements RIVOTRIL antalgiques, AD tricycliques, anti-pileptiques

Hyperactivit du dtrusor : CERIS, DITROPAN, DRIPTANE (anticholinergiques). Surveillance du RPM.

Hyperactivit du sphincter lisse : XATRAL, OMIX, JOSIR (alpha-bloquants) Troubles mixtes : association des 2 classes (aprs BUD) Autosondages urinaires. Drivation urinaire (Bricker) Traitement des infections urinaires symptomatiques +++

Traitement des symptmes

Constipation
Conseils hygino-dittique (boissons suffisantes, rgime riche en fibres) Laxatifs : DUPHALAC, MOVICOL, FORLAX. Suppositoires : EDUCTYL

Troubles sexuels
VIAGRA, CIALIS, LEVITRA Injections intra-caverneuses : EDEX

Fatigue

Amantadine (MANTADIX), anti-dpresseurs, modafinil (MODIODAL)

Symptmes paroxystiques
TEGRETOL, NEURONTIN

Kinsithrapie, centre de rducation, appareillages, bains froids

Mesures gnrales

Annonce du diagnostic

Mode de vie
ALD 30 pour SEP invalidante ou ncessitant un traitement de fond Anesthsies, interventions chirurgicales Grossesse Vaccinations

La patiente tombe enceinte 2 ans plus tard. Quel est le risque par rapport sa maladie neurologique ?

PRIMS : Effet de la grossesse sur les pousses de SEP

Accouchement

1,4 1,2
Taux annulalis de pousses Grossesse

1 0,8

0,6
0,4 0,2 0
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8

Trimesters before Pregnancy

Trimesters during Pregnancy

Trimesters after Pregnancy

Quelques annes plus tard son gnraliste lui conseille de vacciner son enfant contre lhpatite B. Elle est trs rticente car elle a entendu dire que la SEP tait provoque par ce vaccin Quen pensez vous ?

Vaccins et SEP

Dbat passionnel !!!

Intrt collectif

Risque Individuel

Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

Vaccins et SEP : 2 questions...

Les vaccinations peuvent-elles REVELER une SEP chez des sujets asymptomatiques (cas INCIDENTS)? Les vaccinations peuvent-elles DECLENCHER des POUSSEES chez des sujets atteints de SEP (cas PREVALENTS)?

Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

Cas Incidents

1. Aucune preuve pidmiologique dun risque accru de survenue dun premier pisode dmylinisant du systme nerveux central aprs vaccination contre lHpatite B.
Le risque, sil existe, est faible.

Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans

Cas Incidents

2. Pas daugmentation du risque de pousses ou daggravation du handicap aprs vaccination contre la grippe Analyse risque-bnfice en faveur de la vaccination contre la grippe chez les SEP. Pronostic vital engag chez les patients handicaps.

Dr. Sandra Vukusic 15/02/2006 FMPU Romans