TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION (TDA) DEFINICION DEL DEFICIT DE ATENCION El trastorno por dficit de atencin con o sin

hiperactividad es un trastorno de origen neurobiolgico que se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas tpicos: dficit de atencin persistente, hiperactividad, y/o impulsividad (APA, 2002). Describe una situacin habitualmente crnica en nios, jvenes o adultos, de inadaptacin o desajuste al medio social, familiar, escolar o laboral, a causa de la interaccin de las caractersticas biolgicas de inatencin, hiperactividad y/o impulsividad con el sistema de valores actitudes, hbitos, comportamientos, y desarrollo cognitivo esperados para la edad, escolaridad y cultura. Se inicia en la infancia y sus manifestaciones deben presentarse antes de los siete aos de edad, caracterizndose por presentar dificultades crnicas en atencin (bajos niveles de concentracin y organizacin, olvidos frecuentes), impulsividad (impedimento en controlar reacciones inmediatas o esperar su turno, e interrupciones constantes a los dems) e hiperactividad (actividad motora excesiva), las cuales no pueden atribuirse a alteraciones neurolgicas, sensoriales, del lenguaje o motoras graves, a retraso mental o a trastornos emocionales importantes. Dificultades que interfieren visiblemente en el desarrollo social, acadmico, ocupacional o recreativo del nio. Es un trastorno cuando los comportamientos observados en los nios o adolescentes ocurren con mayor frecuencia e intensidad e interfieren en la vida cotidiana de la casa, el colegio o en su entorno. Esta sintomatologa puede tener determinados predominios, de tal forma que no necesariamente estn presentes todas las caractersticas al mismo tiempo. El DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) menciona la clasificacin de este trastorno que puede ser del subtipo hiperactivo impulsivo, combinado y predominio dficit atencional. CARACTERSTICAS GENERALES DEL TRASTORNO De acuerdo con el manual psicodiagnostico DSMIV-TR, publicado por American Psychiatric Association, 2001; diferencia tres tipos diagnsticos de trastorno por dficit de atencin (TDA) con sus correspondientes caractersticas en el comportamiento, la emocin y la cognicin: 1. Trastorno por dficit de atencin de subtipo predominio inatento. Se caracteriza especialmente por que la inatencin es predominante y no la hiperactividad y/o la impulsividad. En los nios se observa lo siguiente: Parece no escuchar cuando se le habla Parece que suea despierto Le cuesta ponerse en marcha A menudo pierde u olvida cosas Acostumbra a distraerse y a valorar cualquier estimulo o ruido irrelevante, se distrae con juego u otra actividad interesante para el. En el aula generalmente se muestra pasivo, pasa desapercibida y no aprende al ritmo de los dems. No anota deberes en la agenda por lo que se le olvida entregar los trabajos completos o con retrasos. Evita tareas y trabajos que le exijan un esfuerzo sostenido. En la presentacin de sus exmenes se observa desorden, se salta preguntas, tiene problemas para planificar sus respuestas.

Puede pasar por un nio poco inteligente. Se nota muy desmotivado.

2. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo. Se caracteriza especialmente porque la hiperactividad e impulsividad predominan principalmente. En los nios se observa lo siguiente: Pobre atencin sostenida o no persistencia de esfuerzo en las tareas Se mueve constantemente en momentos inapropiados Acostumbra interrumpir conversaciones y actividades y suele inmiscuirse en los juegos de los otros. Responde de manera inesperada incluso sin haber terminado de formularle la pregunta. Dificultad en la inhibicin de respuestas, en el control de impulso o en la capacidad para posponer gratificacin. Exceso de actividad irrelevante a la tarea o actividad que esta pobremente regulada segn demandas situacionales. Tiene dificultad en mantenerse en actividades o tareas tranquilas Habla en exceso. Comportamiento molesto y agresivo en la casa y el colegio Su comportamiento es disruptivo

3. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de subtipo combinado, presenta sntomas, atencionales, hiperactivos e impulsivos. Se caracteriza por tener condiciones de los componentes anteriores, es el de mayor complicacin en su diagnostico y manejo. Muestran inatencin, hiperactividad e impulsividad. REAS DE DIFICULTAD En general las personas con este sndrome tienen capacidad intelectual dentro del rango de la normalidad sin embargo de acuerdo con investigaciones de Barkeley (1.998) el desarrollo intelectual de los nios diagnosticados con TDAH, tienen un promedio de 7 a 15 puntos por debajo del grupo de su edad en pruebas de inteligencia estandarizadas. Al parecer los resultados se relacionan al estilo inatento impulsivo durante la ejecucin del test. Se evidencian fallas de memoria de trabajo, habla internalizada y pensamiento verbal debidas al deterioro en la inhibicin conductual y en las funciones ejecutivas (Roselli y Ardila, 2000). El desarrollo retrasado del lenguaje interno (la voz de la mente) y falta del seguimiento de reglas es frecuente El rendimiento acadmico es una de las reas de mayor dificultad, generalmente ocasionadas por el dficit atencional, la impulsividad y problemas con la memoria de trabajo y a la inquietud motora en la clase. Adicional es comn la presencia de problemas del aprendizaje La regulacin emocional , motivacin y excitacin son otros aspectos que se ven afectados con el trastorno, los nios, adolescentes y adultos que lo padecen tienden a ser ansiosos, irritables, hostiles, depresivos, agresivos verbal y fsicamente, mas excitables y son mas susceptibles a la frustracin, no la toleran fcilmente (no saben perder, o esperar), se frustran con mayor facilidad que otros pares, producen por lo

tanto en muchas ocasiones somatizaciones, comportamientos oposicionistas, problemas comporta mentales y dificultades de adaptacin de tipo social, con pobres relaciones con los pares, baja aceptacin social y fracaso escolar, en muchos casos se observa aislamiento o bsqueda de atencin. Las funciones ejecutivas se ven muy afectadas en este trastorno, son un conjunto de habilidades cognoscitivas necesarias para realizar tareas como la planificacin secuencial de actividades, la programacin, la correccin de acuerdo con un plan, la anticipacin de eventos, la autorregulacin a travs de los mecanismos de monitorizacin pre, per y postfuncionales, la flexibilidad cognitiva y la ponderacin del tiempo y el espacio, entre otros.

ETIOLOGIA Entre las posibles causas generadoras de la hiperactividad, se destacan factores neurolgicos, influencias genticas, factores medioambientales, factores psicosociales y factores relacionados con efectos colaterales de medicamentos. La opinin ms comn es que mltiples factores concurren en la generacin del trastorno, pero ejerciendo cada uno sus efectos (Barkley, 1998). La investigacin desarrollada en la actualidad sobre las causas del ADHD es bsicamente correlacional, por lo tanto los factores causales de este trastorno an no estn completamente establecidos. Sin embargo, existen diferentes modelos explicativos para el TDAH. Entre los ms importantes encontramos los modelos biolgicos (genticos, perinatales, neurolgicos), psicosociales y conductuales.

Factores perinatales. Se ha encontrado que factores tales como el hbito de fumar durante el embarazo, el alcohol, las complicaciones del parto y los trastornos neurolgicos tempranos pueden ser factores de riesgo para el TDAH (Pineda et al., 2003). Estos autores realizaron un estudio en la ciudad de Medelln y hallaron que los factores de riesgo perinatales ms importantes asociados con la aparicin de ADHD son la amenaza de aborto, las convulsiones neonatales, gripes con incapacidad durante el embarazo, y consumo de alcohol y cigarrillos. En otros estudios, de igual manera, se afirma que el excesivo consumo de alcohol y/o nicotina durante el embarazo son probablemente la causa en un gran porcentaje de nios con TDAH. Por otra parte, Roca y Alemn (2000) sugieren que el TDAH puede ser adquirido despus del embarazo, resultando de lesiones en la cabeza o complicaciones durante el parto. Factores neurolgicos. En diferentes investigaciones se ha hablado del impacto que puede tener el dao cerebral y la inmadurez neurolgica sobre el TDAH. No obstante, la investigacin en este tema no ha ofrecido un aporte evidente de esta afirmacin, pues en un estudio con pacientes de TDAH solo en un 5-10% se encontr la evidencia de dao o disfuncin cerebral; sin embargo, la mayora de los nios con dao cerebral no manifiesta TDAH (Sarason, 1996 citado por Roca y Alemn, 2000). Varios autores han encontrado que la asimetra de las regiones frontales anteriores no es la que se espera. Han mostrado que las reas del cuerpo calloso con fibras que conectan las regiones corticales homlogas anteriores (frontales) y posteriores (parietal) en los hemisferios izquierdo y derecho son ms pequeas en los nios con TDAH, que en los nios sin TDAH. En la actualidad las investigaciones sobre este trastorno se centran en las reas frontales y prefrontales del cerebro, encargadas de la regulacin de la atencin y la inhibicin de informacin sensorial. Se propone que en algunos nios con ADHD las regiones cerebrales encargadas de la atencin no reciben ciertas sustancias neuroqumicas, mientras que las que se ocupan del procesamiento de informacin sensorial presentan un exceso. Este desequilibrio explica que el nio tenga dificultades en la atencin, a la vez que es sensible a las distracciones causadas por estmulos

externos (Aguilar, 2002). El TDAH puede manifestarse por un desequilibrio de neurotransmisores en determinadas zonas del cerebro; sin embargo, este fenmeno no es exclusivo de este trastorno, lo cual limita este hallazgo como elemento diagnstico. Factores metablicos. Zametkin et al. (1990) estudiaron el metabolismo cerebral en adultos con TDAH y encontraron una reduccin en el metabolismo de la glucosa en diferentes reas del cerebro, especialmente en la regin prefrontal superior y en la regin premotora del lado izquierdo, asociadas con la regulacin de la atencin y de la actividad motora. Puerta (1999) afirma que los sistemas noradrenrgico, dopaminrgico y serotoninrgico parecen ser relevantes en la patognesis del TDAH. Se concluye que la disfuncin de estos tres sistemas, en especial el dopaminrgico, es bastante clara en el TDAH y la eficacia de los estimulantes farmacolgicos ha llevado a la hiptesis de que el trastorno es resultado de la disminucin de dopamina en el cerebro. Zametkin y Rapoport (1987), citados por Servera et al. (2001), se adhieren a este postulado y afirman disponer de datos que sealan una disminucin en los niveles de dopamina en el lquido cefalorraqudeo y en los metabolitos en el plasma sanguneo, aunque recientemente se ha implicado tambin a la noradrenalina y a la serotonina, lo cual no solo evidencia una relacin causal entre las alteraciones bioqumicas y las conductas hiperactivas, sino que incluso se plantea la posibilidad de una relacin inversa (Taylor, 1994, citado por Servera et al., 2001). Factores nutricionales. Otros modelos sostienen que el TDAH se relaciona estrechamente con la dieta, como por ejemplo la ingestin de alimentos edulcorantes (Martnez, 1989), tintes y aditivos artificiales (Roca y Alemn, 2000). Existen investigaciones al respecto y, aunque no hay evidencia contundente, muchos padres afirman que cuando sus nios con ADHD estn en una dieta especial presentan mejoras en su conducta. Los aspectos dietticos del ADHD an se encuentran en estudio y no hay evidencia cientfica comprobada (Aguilar, 2002). Factores psicosociales: El hecho de que algunos nios con antecedentes biolgicos y/o genticos no desarrollen problemas de conducta, y que otros sin aparentes daos neurolgicos o complicaciones perinatales manifiesten conductas de hiperactividad cuando comienzan la escolaridad, ha llevado a varios especialistas a considerar que los factores psicosociales intervienen como determinantes del TDAH en la aparicin de este trastorno. Adems se ha investigado la influencia de otros factores como la institucionalizacin del nio y el medio escolar (Kendall, 1993; Ross, 1991). No se ha determinado una causa ambiental especfica; sin embargo, la atencin brindada por los padres al hogar puede mejorar o empeorar los sntomas en el nio con TDAH. Un ambiente desorganizado, disfuncional y catico puede, asimismo, desencadenar sntomas de TDAH y mantenerlos. Los estilos de crianza en el hogar tambin son importantes pues marcan el proceso de socializacin del nio. Un nio genticamente vulnerable a desarrollar TDAH, con estilos de crianza problemticos, puede desarrollar y mantener los sntomas (Aguilar, 2002). Algunos expertos, como Roca y Alemn (2000), consideran que posiblemente el factor determinante no sean las condiciones sociales en s mismas, sino sus efectos psicolgicos sobre la familia y las actitudes y pautas educativ Factores conductuales: El modelo atencional de Virginia Douglas. A comienzos de los aos setenta Virginia Douglas y su equipo del Instituto McGill de Canad revolucionaron el campo de la investigacin mostrando datos que sealaban que los nios hiperactivos no presentaban necesariamente dificultades de aprendizaje atribuibles a problemas de audicin, memoria y otras habilidades (Servera et al., 2001). Douglas y Peter (1979), citados en Kirby y Gimley (1992), sugieren que el nexo entre el patrn conductual de estos nios y su incapacidad para establecer esquemas complejos podra ser de naturaleza cclica, afirmando que los problemas de los nios con TDAH surgen a partir de cuatro predisposiciones relacionadas: a) rechazo o poco inters para dedicar atencin y esfuerzo a tareas complejas, b) tendencia a la bsqueda de estimulacin y/o gratificacin inmediata, c) poca capacidad para inhibir respuestas

impulsivas, y d) poca capacidad para regular la activacin o los estados de alerta requeridos para la solucin de determinadas tareas (Servera et al., 2001). Factores motivacional de Russell Barkley. Barkley (1990) basa su propuesta en la presencia de un dficit motivacional como la raz principal del problema. En trminos generales el modelo parte de la base situacional de las conductas hiperactivas y la gran influencia que tienen los factores instruccionales y motivacionales para desencadenarlas. Barkley da prioridad a una caracterstica de los nios con TDAH es el dficit en su respuesta a las consecuencias ambientales; es decir, reforzadores positivos y estmulos aversivos que afectan el comportamiento de la mayora de los nios muestran efectos muy dbiles en los casos de hiperactividad. En cuanto a las causas por las que ciertas reglas, tareas o estmulos socialmente relevantes no consiguen provocar las conductas deseadas en algunos nios, Barkley (1990) entiende que de modo general todas se pueden resumir en estas seis: a) existencia de un problema de deteccin sensorial, b) discapacidad fsica o motora que impide al nio realizar la respuesta deseada, c) historia de condicionamiento inadecuado, d) dficit en los efectos de los estmulos reforzadores, e) efecto inusualmente rpido de habituacin o saciacin ante los reforzadores, y f) dficit en la manera habitual con la que los programas de refuerzo mantienen la conducta a lo largo del tiempo (Servera et al.,2001).

El dficit de atencin es un trastorno que afecta a nios, adolescentes y persiste hasta la edad adulta, alguna de sus caractersticas principales son: Es un trastorno de origen neurobiolgico que se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas tpicos: dficit de atencin persistente, hiperactividad, y/o impulsividad (APA, 2002). Se inicia en la infancia antes de los siete aos, los comportamientos observados interfieren en la vida cotidiana, puede tener determinados predominios: hiperactivo impulsivo, combinado y predominio dficit atencional, tienen capacidad intelectual dentro del rango de la normalidad, se evidencian fallas de memoria de trabajo, habla internalizada y pensamiento verbal debidas al deterioro en la inhibicin conductual y en las funciones ejecutivas (Roselli y Ardila, 2000,),la regulacin emocional , motivacin y excitacin son otros aspectos que se ven afectados con el trastorno, las funciones ejecutivas se ven muy afectadas en este trastorno, es decir su capacidad para la planificacin secuencial de actividades, la programacin, la correccin de acuerdo con un plan. Es un trastorno de origen psicolgico esencialmente, que se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas tpicos: dficit de atencin persistente, hiperactividad, y/o impulsividad (APA, 2002). Se inicia en la infancia antes de los siete aos, los comportamientos observados interfieren en la vida cotidiana, puede tener determinados predominios: hiperactivo impulsivo, combinado y predominio dficit atencional, tienen capacidad intelectual dentro del rango de la normalidad, se evidencian fallas de memoria de trabajo, habla internalizada y pensamiento verbal debidas al deterioro en la inhibicin conductual y en las funciones ejecutivas (Roselli y Ardila, 2000,),la regulacin emocional , motivacin y excitacin son otros aspectos que se ven afectados con el

trastorno, las funciones ejecutivas se ven muy afectadas en este trastorno, es decir su capacidad para la planificacin secuencial de actividades, la programacin, la correccin de acuerdo con un plan. Es un trastorno de origen biolgico, que se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas tpicos: dficit de atencin persistente, hiperactividad, y/o impulsividad (APA, 2002). Se inicia en la infancia antes de los siete aos, los comportamientos observados interfieren en la vida cotidiana, puede tener determinados predominios: hiperactivo impulsivo, combinado y predominio dficit atencional, tienen capacidad intelectual dentro del rango de la normalidad, se evidencian fallas de memoria de trabajo, habla internalizada y pensamiento verbal debidas al deterioro en la inhibicin conductual y en las funciones ejecutivas (Roselli y Ardila, 2000,),la regulacin emocional , motivacin y excitacin son otros aspectos que se ven afectados con el trastorno, las funciones ejecutivas se ven muy afectadas en este trastorno, es decir su capacidad para la planificacin secuencial de actividades, la programacin, la correccin de acuerdo con un plan. Es un trastorno de origen ambiental debido a las malas pautas de crianza, que se caracteriza por la presencia de uno o ms sntomas tpicos: dficit de atencin persistente, hiperactividad, y/o impulsividad (APA, 2002). Se inicia en la infancia antes de los siete aos, los comportamientos observados interfieren en la vida cotidiana, puede tener determinados predominios: hiperactivo impulsivo, combinado y predominio dficit atencional, tienen capacidad intelectual dentro del rango de la normalidad, se evidencian fallas de memoria de trabajo, habla internalizada y pensamiento verbal debidas al deterioro en la inhibicin conductual y en las funciones ejecutivas (Roselli y Ardila, 2000,),la regulacin emocional , motivacin y excitacin son otros aspectos que se ven afectados con el trastorno, las funciones ejecutivas se ven muy afectadas en este trastorno, es decir su capacidad para la planificacin secuencial de actividades, la programacin, la correccin de acuerdo con un plan.

MODELOS TERICOS DE ABORDAJE Varias propuestas y posturas cientficas y metodolgicas intentan comprender y explicar el trastorno del dficit de atencin, mencionamos los ms relevantes : Modelo medico neurolgico; se lo define como posibles disfunciones o anomalas cerebrales. Modelo medico psiquitrico; adopta los criterios de la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) que lo caracteriza por excesiva actividad motriz, falta de atencin e impulsividad.

Modelo pedaggico; La hiperactividad infantil se relaciona con deficiencias perceptivas y dificultades para el aprendizaje. Modelo comportamental: Define el trastorno a partir de la evaluacin del comportamiento en el ambiente y situaciones especficas en las que aparece y por lo tanto destaca la existencia de un patrn de conductas concretas que se manifiesta en respuesta a condiciones ambientales adversas Modelo psicofisiologico; diversas investigaciones determinan que el dficit atencional es producto de una infractivacin del SNC, en tanto que otros consideran lo opuesto, es decir una supractivacin reticular. Modelo psicoanaltico; la hiperactividad es la forma de eludir la fantasa de muerte, o como mecanismo de compensacin de estados de ansiedad motivados por depresin. Modelo de la neuropsicologa dinmica integrativa; Es una mirada integrativa de mltiples interrelaciones, entre lo corporal, lo psquico y lo mental, es decir: lo cerebral, lo emocional y el pensamiento dan cuenta de una conducta organizada y con sentido. Toda conducta pues es el resultado de actividades neuro-psico-cognitivas que se inician con la sensopercepcin, con la atencin y motricidad son, entonces, el punto de partida de un comportamiento que reviste la eficacia necesaria para el logro de actividades tanto simples como complejas. La motivacin no es ajena a este proceso y permite la disposicin para elegir determinadas estrategias y orientarlas de acuerdo a las estructuras de pensamiento y las actividades volitivas, condicionando la capacidad cognitiva, y observndose una actitud eficiente o no, de resolucin de problemas. PREVALENCIA El ADHD o TDAH es actualmente uno de los sndromes ms diagnosticados en nios de edad escolar segn lo muestran diferentes estudios de prevalencia a nivel mundial y nacional, en los cuales se han encontrado niveles que oscilan entre 7,5% y 18% y es uno de los principales motivos de consulta en psiquiatra infantil (Reiff, et al., 1993). En Colombia no existen reportes claros sobre su prevalencia, a excepcin de los estudios realizados por Pineda, et al. (2001) en Medelln y Manizales. Indican que la prevalencia de ADHD de acuerdo con los criterios del DSM IV es del 17.1%. La distribucin segn los tipos fue de 9.4% para combinado, Tipo Inatento 6.7% y Tipo Hiperactivo-Impulsivo 1%. La prevalencia para el sexo masculino parece ser significativamente mayor (21.8%) que para el femenino (10.9 %). El trastorno por dficit de atencin (TDA), formalmente descrito como trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, es un trastorno del neurodesarrollo, cuya prevalencia flucta alrededor del 5% de la poblacin infantil (Barbero, Tllez de Meneses y Gonzlez, 2004). COMORVILIDAD: Entre los tipos ms frecuentes de comorbilidad se encuentran los siguientes trastornos: T. oposicin desafiante: 30-40% Trastorno de conducta(7-9) 14,3% Depresin 9-38% Desrdenes por ansiedad: 25% Trastorno bipolar : 12-14% Trastorno especfico de Aprendizaje: 9-30% Tics y syndrome de Tourett.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Se puede evaluar con diferentes recursos, entre los que se pueden utilizar los criterios diagnsticos del DSM IV, CIE10, o usar los criterios de la escala de Conners. Se toma en cuenta el criterio emitido pos los padres y los profesores como observadores del comportamiento del nio y en algunos casos escalas de auto informe. A continuacin escribimos literalmente los criterios utilizados en el DSMIV. Criterios para el diagnstico de Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad de acuerdo con DSM IV es como sigue: A. Existen 1 o 2: 1. seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Desatencin: (a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas (c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos) (g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas) (h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes (i) a menudo es descuidado en las actividades diarias 2. seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) a menudo "est en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (f) a menudo habla en exceso Impulsividad (g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (h) a menudo tiene dificultades para guardar tumo (i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos) B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado (314.01) Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses

F90.8 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin (314.00) Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los ltimos 6 meses F90.0 Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivoimpulsivo (314.01) Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los ltimos 6 meses. Adicional se valora con herramientas de neuropsicologa que ampliaremos mas adelante. ALGUNAS INVESTIGACIONES DE NEUROPSICOLOGIA DEL TDA/H La investigacin sobre fenotipos conductuales de los ltimos 50 aos, ha realizado un progreso considerable al definir los dficit comporta mentales centrales del TDA/H (desatencin, hiperactividad e impulsividad) y ha acumulado evidencias de la existencia de un sustrato biolgico para este trastorno. Ms recientemente, la investigacin ha querido explicar cmo un dficit cognitivo podra dar lugar a las caractersticas conductuales del TDA/H. Aunque el trmino TDA/H lleva implcito un dficit atencional, la investigacin no apoya que ste sea primario y explique las manifestaciones conductuales Los trabajos de Conners fueron centrales en el estudio del fenotipo neuropsicolgico del TDA/H al distinguir seis subtipos de nios hipercinticos. Concluy que la hiperactividad reflejaba un dficit de inhibicin de conducta motriz voluntaria. Uno de los subtipos fue denominado disfuncin del lbulo frontal y su perfil coincide con las apreciaciones de los trabajos de Douglas . Los patrones neuropsicolgico del TDA/H son variables y los dficit cognitivos ms frecuentes abarcan un amplio espectro de habilidades que, aunque aparentemente son muy distintas, tienen en comn ser consideradas funciones ejecutivas y estar relacionadas con disfuncin de los lbulos pre frontales del cerebro . El dficit primario del TDA/H est vinculado a disfunciones ejecutivas, hiptesis propuesta por varios autores. Su manifestacin en estos nios incluye inflexibilidad cognitiva, incapacidad para desarrollar un plan de accin y una meta, mantener ese plan en la mente y llevarlo a cabo con la ayuda de planificacin. Ms concretamente, la evidencia emprica sugiere que las manifestaciones conductuales de los subtipos con hiperactividad/impulsividad estn relacionadas con una disfuncin subyacente de inhibicin de respuestas. Los diferentes modelos propuestos por los investigadores difieren en como formulan este dficit. Barkley propone una teora para los subtipos COMB y TDA/H-HI segn la cual, el dficit primario de inhibicin conductual interferira con otras funciones ejecutivas (memoria de trabajo no verbal, memoria de trabajo verbal, autorregulacin del afecto/motivacin/activacin y reconstitucin), generando un dficit de control motriz, fluencia y sintaxis. Para el TDA con hiperactividad y el subtipo combinado, se han descrito dificultades en atencin sostenida y distractivilidad. En el TDA sin hiperactividad se ha hallado dficit en el procesamiento de la informacin, en atencin selectiva o focalizada y dificultades para automatizar. Los datos de este estudio sugieren diferencias en el perfil neuropsicolgico de los subtipos de TDA/H. En primer lugar, el rendimiento del grupo combinado es menor que el del desatento en la mayora de pruebas de funcin ejecutiva en las que no interviene el lmite de tiempo en la ejecucin. El grupo desatento rinde por debajo del combinado en las pruebas con lmite de tiempo, lo que hace pensar en un enlentecimiento del procesamiento de la informacin en el grupo desatento. En segundo lugar, el subtipo combinado obtiene un rendimiento significativamente peor en medidas de memoria de trabajo no verbal control motriz y mltiples componentes de funcin ejecutiva medidos por el WCST. En tercer lugar, ambos grupos comparten dficit en velocidad de produccin de respuesta y memoria de trabajo verbal. En ltimo lugar, hipotetizamos reas de superioridad cognitiva para cada subtipo, memoria espacial para el desatento y composicin gestltica en el combinado, que podran estar relacionadas con procesos compensatorios de habilidades. El cierre gestltico est asociado a habilidades singulares del tipo cierre perceptivo, interferencia perceptiva y conversin de estmulos abstractos en objetos concretos.

La atencin al entorno de estos nios podra ser un factor influyente en el buen rendimiento en esta prueba. La presencia diferencias cuantitativas y cualitativas entre los subtipos apoya el hecho de que estos pacientes tengan un dficit cognitivo/disfuncin ejecutiva diferente. En la prctica, los nios del grupo desatento, con menor disfuncin y menos problemas conductuales, podran no recibir los servicios que necesitan por no haber sido correctamente identificadas sus dificultades. Estudios funcionales en pacientes con TDAH, como los estudios en pacientes con lesin del lbulo frontal, muestran una afectacin de las funciones atencionales y de la flexibilidad cognitiva. Las lesiones pre frontales pequeas no afectan la inteligencia, pero s la realizacin de las tareas como la categorizacin, La flexibilidad cognitiva y la tendencia a la Perseveraciones son dos caractersticas que permiten estudiarse a travs de un test neuropsicolgico computarizado, el WCST, Piaget refiere como perodo pre operacional, caracterizado por una incapacidad para cambiar su atencin a otros aspectos de una situacin. Esto puede ocurrir por una tendencia a la perseveraciones y dificultad en generar estrategias alternativas para resolver problemas propios de esta edad. Por otro lado, los pacientes con poca flexibilidad cognitiva tambin presentan trastornos en la discriminacin atencional, el control de impulsos y el control de interferencia. EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA Se emplea diferentes bateras neuropsicolgicas que evalan funciones cerebrales superiores, se aplican de acuerdo al caso en particular y a la edad. Atencin 1. Tiempos de reaccin mono-modales (visual y auditivo) y global; 2. Atencin selectiva; 3. Atencin sostenida, y 4. Atencin concentrada y resistencia vigilante a la monotona. Memoria Memoria inmediata verbal o memoria de nmeros (retencin de dgitos). Se observa el span o nmero de elementos que una persona puede mantener simultneamente en su foco de atencin. Memoria inmediata no verbal. Memoria de objetos, prueba en la que deben recordarse los elementos presentados en una lmina y marcarlos en una hoja de evaluacin. Memoria verbal a corto plazo. Memoria de textos, cuya tarea consiste en el recuerdo inmediato de dos prrafos; a diferencia de la repeticin de dgitos, implica la elaboracin semntica del material percibido. Memoria secuencial verbal. Memoria de colores determinada por el nmero de los nombres de colores evocados tras ser ofrecidos de forma secuencial. Formacin de conceptos El Wisconsin Card Sorting Test (WCST) es uno de los tests ms empleados para estudiar la conducta de abstraccin y la flexibilidad en el cambio de estrategias cognitivas. La posibilidad de estudiar la tendencia a la perseverancia hace de este test un elemento de eleccin para distintos grupos diagnsticos, ya que existe documentacin suficiente para pacientes con lesiones cerebrales, alcohlicos y esquizofrnicos. Mecanismos inhibitorios neo corticales Control de espera. Imposibilidad de aguardar situaciones de espera. Se evala a travs de diferentes test. Los errores obtenidos se denominan errores de espera o bien respuestas precoces. Estos errores se desarrollan en una situacin en la cual se aguarda un estmuloseal determinado y la respuesta se obtiene antes de la presentacin del mismo (durante el intervalo interestmulo).

 Control de impulsos. El test de Rosvold o Continuos Performance Test (CPT) muestra errores de espera del estmuloseal y errores de comisin, estos ltimos provocados por la respuesta de situaciones no target (p. ej., situacin target: O-X; situacin no target: OH). Otro test mide la percepcin de la velocidad: velocidad de anticipacin, que evala la respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol. Control de interferencia. El test empleado es el StroopColorWord Interference Test, creado por Stroop en 1935. Este test permite evaluar la capacidad de individualizar una de las modalidades de estmulos que poseen al menos dos modalidades diferenciadas. Estmulos de doble entrada es una prueba que incluye la lectura de palabras, la nominacin de barras de colores y, finalmente, la nominacin del color de edicin de palabras (nombres de colores: rojo, verde, azul, negro). Escalas de inteligencia Inteligencia no verbal. Cubos de Kohs, que evalan la capacidad para captar relaciones espaciales significativas, para analizar imaginativamente y sintetizar dibujos geomtricos abstractos. Culture Fair Intelligence Test (CFT). Test elaborado por Cattell en 1960. Prfsystem fr Schulund Bildungsberatung (PSB). Test creado por Horn en 1968. Lenguaje 1. Vocabulario (PeabodyDunn); 2. Fluencia de lectura (Stroop), y 3. Capacidad de nominacin (Stroop). Motricidad El Driver Test evala la coordinacin visuomotriz a travs de un sistema computarizado que incluye las siguientes pruebas: Velocidad de anticipacin. El objetivo de esta prueba es evaluar las posibles desviaciones perceptivas que un sujeto tenga de la velocidad, es decir, su correcta percepcin de un fenmeno fsico como es la velocidad, a travs de una respuesta de anticipacin en la que el sujeto debe realizar un ejercicio de autocontrol para no precipitar su respuesta. Test de coordinacin visuomotriz bimanual. El objetivo de esta prueba es evaluar la coordinacin visuoperceptivomotriz del sujeto en ambas manos simultneamente. Ello implica la capacidad del sujeto para llevar de forma simultnea el control de una tarea diferente en cada mano de manera independiente, es decir, procurando que las acciones realizadas con una mano no influyan sobre la otra. Test de reaccin mltiple con output motor. Este test evala el porcentaje de respuestas discriminativas realizadas correctamente, a travs del empleo de un polirreactgrafo Como se identifica el TDAH en preescolares, escolares y adolescentes? En los nios preescolares se observa un comportamiento ms hiperactivo e impulsivo, hay mucha actividad motriz, es imprudente parece que no siguiera ninguna orden, se le dificulta seguir cualquier

orden o instruccin, se ensucia con facilidad no logra permanecer mucho tiempo en un juego actividad, busca permanentemente atencin y supervisin. En los nios de edad escolar especialmente se observa dificultad en adquirir buenos hbitos tanto en el cuidado personal, el manejo de los tiles, la organizacin de sus pertenencias, y acadmicos , en la clase se les dificulta mantenerse sentados en el puesto por periodos prolongados de tiempo, hace ruidos con la boca, canturrea, da golpecitos con las manos o los pies, responde de manera precipitada, la mayora de los adultos opina que se porta mal, se resiste a trabajar en clase y difcilmente trabaja solo, se distrae con cualquier cosa, interrumpe con frecuencia la tarea que esta haciendo e interfiere con el trabajo de la clase. A menudo pierde y olvida objetos necesarios como libros, agenda, tareas. Con frecuencia tiene problemas con los compaeros, , muestra fcilmente rabia, se muestra agresivo en muchas oportunidades. En los adolescentes generalmente no continua la hiperactividad motora, logran mantenerse sentados aunque se le dificulta seguir las clases, ya que se fatiga, juguetea con objetos pequeos constantemente mueve las manos y los pies, puede hablar en exceso, muestra importante dificultad en mantener la atencin, continua siendo impulsivo. Se observan grandes problemas en la planificacin, organizacin y ejecucin de las diferentes actividades, no saben administrar el tiempo, no establecen prioridades, le cuesta sus comportamientos y emociones aspecto que ocasiona conflictos con sus compaeros, profesores y padres CONCLUSION El dficit atencional/hiperactividad es un trastorno cuyo nivel de conocimiento actual es bastante elevado, dado que gran cantidad de investigadores desde diferentes enfoques y disciplinas, desde hace ms de un siglo, se han interesado en conocer, describir, explicar y tratar este fenmeno clnico complejo (Barkley, 1990), de inicio en la primera infancia con una gran cantidad de deterioros neuropsicolgicos, especialmente de los lbulos frontal y parietal, que contina hasta la edad adulta y que trae consigo una gran cantidad de problemticas asociadas, entre las que se encuentra la mayor comorbilidad de los problemas de aprendizaje y los problemas de conducta. No obstante, tambin se ha encontrado una alta asociacin con depresin y ansiedad, y durante y despus de la adolescencia con delincuencia y consumo de sustancias psicoactivas (Burt et al., 2001; Nigg, 2001). Se trata de una problemtica con altos niveles de prevalencia (3-5%) a nivel mundial (American Psychiatric Association, 2000) y hasta un 17% a nivel nacional colombiano (Pineda et al., 2001). Los niveles explicativos de la problemtica han ido desde las neurociencias hasta los enfoques conductuales y psicosociales, encontrndose un alto componente gentico, cuyas estimaciones de heredabilidad varan entre 55 y 92%. La concordancia entre gemelos monocigticos es del 51%, mientras que entre gemelos dicigticos es del 33% (Lopera et al., 1999). Sin embargo, se ha encontrado que factores ambientales, como los problemas relacionados con el hbito de fumar de la madre durante el embarazo, el alcoholismo materno, las complicaciones del parto y los trastornos neurolgicos tempranos, pueden ser factores de riesgo para la aparicin del ADD (Pineda et al., 2003). En esta misma lnea, se sealan dficit bioqumicos especialmente en lo que corresponde a un hipofuncionamiento de los sistemas dopaminrgicos y reduccin de la norepinefrina (Puerta, 1999), exceso de ondas delta, theta y alfa (Evans y Abarbanel, 1999; Lubar et al., 1995) y dficit a nivel prefrontal, entre las teoras con ms apoyo emprico. A nivel conductual destacan el modelo de Douglas y el de Barkley; este ltimo ha recibido un gran apoyo especificando el dficit a nivel motivacional en cuanto a la conducta gobernada por reglas, dando prioridad al ambiente, aunque existe controversia acerca de si el ADHD es un trastorno desinhibitorio a nivel motivacional o a nivel ejecutivo-. Finalmente, es importante mencionar que el dficit atencional/hiperactividad es una problemtica en la que se han producido grandes avances, pero que todava quedan algunos vacos por resolver en cuanto a lo que corresponde a la psicopatologa, con el fin de poder evaluar e intervenir ms eficazmente y a tiempo en estas dificultades.

Referencias

Aguilar, G. (2002). Problemas de la conducta y emociones del nio normal. Planes de ayuda para padres y maestros. Mxico DF: Trillas. American Psyquiatric Association. DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995.

CLAUDIA ANDREA PAREDES R