"1er Congreso Internacional de Estudiantes de Mina" "CIEMIN"

"Congreso Internacional de Estudiantes de Minera" CIEMIN 2013

Del 12 al 21 de Setiembre del 2013 Arequipa - Per

DATOS DEL PARTICIPANTE

Apellidos: Domicilio: Departamento: Celular: Universidad: Especialidad: Marcar con una X si perteneces a: Quinto Superior: Prcticas pre-profesionales: Empresa: Ao: rea: Cargo: Actividades desarrolladas: DNI / Pasaporte: Pas: E-mail: Ciclo:

Nombres: Distrito: Telfono: Fax: Ao:

Tercio Superior:

Empresa: Ao: rea: Cargo: Actividades desarrolladas:

reas de inters: 1 2 3 4 5

Habilidades: 1 2 3 4 5

Los datos consignados en la presente ficha tienen carcter de declaracin jurada, CIEMIN se reserva el derecho de anular la inscripcin de constatarse que los mismos no corresponden a la realidad.

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