EL FETO DURANTE EL PARTO

El trabajo de parto y nacimiento son procesos complejos en el cual participan varios factores, siendo los ms importantes: el pasajero (o sea, el feto, las membranas y la placenta), el canal del parto, las contracciones, la posicin de la madre y su respuesta psicolgica o emocional. Los primeros cuatro forman la base para la comprensin del trabajo de parto como un proceso, en tanto que el ltimo, en el cual tambin intervienen factores culturales y educacionales, tiene enorme influencia sobre los otros cuatro y puede hacer que una misma experiencia sea percibida por una mujer y su familia como un acontecimiento natural de gran significado afectivo y poco o ningn sufrimiento fsico o psicolgico, o bien como un suceso negativo, doloroso, peligroso y atemorizante. CONCEPTO El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos cardinales que realiza la presentacin durante su trnsito por el canal del parto.

MOVIMIENTOS CARDINALES
Con fines didcticos, los movimientos cardinales del mecanismo de trabajo de parto, se han dividido en tres movimientos bsicos que a su vez involucran otros movimientos. A continuacin se describen: En una presentacin ceflica de vrtice, son las siguientes:

El primer movimiento lo constituye el encajamiento, que a su vez incluye: a) Flexin. b) Orientacin. c) Asinclitismo. El segundo movimiento lo constituye el descenso que a su vez incluye la rotacin interna. Por ltimo la expulsin o desprendimiento, esta conformada por: a) Extensin. b) Restitucin. c) Rotacin externa. d) Desprendimiento de los hombros. e) Nacimiento del resto del producto.

DESCRIPCION DE LOS MOVIMIENTOS CARDINALES

1. ENCAJAMIENTO Es el proceso dinmico mediante el cual el polo ceflico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavacin plvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexin, orientacin y asinclitismo. Este fenmeno puede ocurrir durante las ltimas semanas de la gestacin o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con relacin a la pelvis materna. a) Flexin El objetivo de la flexin, es lograr que el feto descienda en la excavacin plvica; para ello se requiere que:

La presin de la contraccin uterina se transmite a travs de la columna vertebral, logrando que se flexione la cabeza a nivel de la articulacin occipitoatloidea, al encontrar resistencia con las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el crvix. Al flexionarse la cabeza fetal se propicia que se ofrezcan los dimetros menores de la cabeza fetal, la cual acta como palanca de primer grado; as el dimetro occipitofrontal (11.5cm) es sustituido por el suboccipitofrontal (10.5cm). Lo anterior es posible gracias a la Ley de Palancas, en la cual el brazo largo es el hueso frontal y el brazo corto el occipital, y al chocar la cabeza contra el estrecho superior cede el brazo a el estrecho superior cede el brazo de palanca ms largo (frontal) y se produce la flexin de la cabeza. La cabeza queda en el primer plano de Hodge o insinuada. b) Orientacin En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su dimetro mayor (occipito-frontal - 12cm), con uno de los dimetros mayores de la pelvis (oblcuos); este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que refiere que dos valos desiguales nicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores.

c) Asinclitismo La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la snfisis pbica; esta desviacin hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo. Si la sutura sagital se encuentra ms cerca del promontorio, el parietal anterior se presenta hacia los dedos del explorador y este proceso es conocido como asinclitismo anterior. Si por el contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la snfisis del pubis, lo que se presenta a los dedos del explorador sera el parietal posterior; este proceso es conocido como asinclitismo posterior. Es importante que durante el trabajo de parto siempre exista un ligero asinclitismo para que de esta manera se aproveche al mximo la cavidad pelviana.

2. DESCENSO El descenso del feto a travs de la pelvis materna es como una cada a plomo en la excavacin plvica debido a que es como un tonel con todos sus dimetros proporcionales predominando los de 12cm. Es como si cayera un cilindro (feto) dentro de otro (pelvis). La cabeza puede descender en asinclitismo (primero un parietal que el otro) o en sinclitismo (sutura sagital equidistante del pubis y del sacro). La cabeza queda en segundo plano o encajada. Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: la presin ejercida por el lquido amnitico, la presin ocasionada por la dinmica uterina sobre el feto, la contraccin que ejercen los msculos abdominales maternos y por la extensin y alineacin del cuerpo fetal.

Rotacin interna. La rotacin interna de la cabeza y la acomodacin de los hombros al estrecho superior, ocurre al rotar la cabeza fetal en el interior de la pelvis para orientar su dimetro mayor (occipitofrontal) con el dimetro anteroposterior de la pelvis materna. La sutura sagital se coloca en el dimetro anteroposterior de la pelvis materna y el occipucio se va moviendo hacia la snfisis del pubis (occipitopbica) o hacia el sacro (occipitosacra) tratando de regresar a su posicin original. Este giro es de 45 en las variedades anteriores, de 90 en las transversas y de 135 en las variedades posteriores. En ese momento el dimetro biparietal del producto coincide con el dimetro bicitico de la pelvis materna.

La cabeza queda en el tercer plano y se produce el primer tiempo del parto de hombros por acomodacin al estrecho superior ubicndose en un dimetro oblicuo. 3. EXPULSIN

a) Extensin. La cabeza llega a la vulva en una flexin marcada y en este momento, realiza un movimiento de extensin para que el occipucio se coloque por debajo del borde inferior del pubis. Este movimiento tiene lugar porque al llegar la cabeza al piso plvico se encuentra con dos fuerzas. Una que viene de arriba y que es producida por el tero y otra que ejercen los msculos plvicos y que es ascendente. La fuerza resultante permite que la cabeza se dirija hacia adelante y tome la orientacin de la vagina. Cuando la regin occipital se coloca por debajo del arco pbico, sirve como punto de apoyo a otra palanca, la cual deja de ser de dos brazos para convertirse en otra de uno. De esta manera, la cabeza sale como resultado de la extensin y aparece en su orden el occipucio, la regin del vrtice, la frente, la nariz, la boca y por ltimo el mentn.

b) Restitucin. Este movimiento es necesario para la acomodacin de los hombros al estrecho inferior: es el tercer tiempo del parto de hombros, que consiste en una rotacin interna, por la cual, su mejor dimetro el biacromial, pasa de un dimetro oblicuo al anteroposterior. La cabeza tiende a ponerse como estaba dentro de la pelvis o sea en el dimetro oblicuo en el que estaba originalmente, derecho o izquierdo, maniobra llamada restitucin. c) Rotacin externa. Es el cuarto tiempo del parto de hombros. Al estar en el dimetro anteroposterior de la pelvis, el hombro anterior se ubica debajo de la snfisis pubiana y hace de bisagra para el desprendimiento del hombro posterior, saliendo luego el anterior. Recuerda que el conocimiento del mecanismo del trabajo de parto ayuda en gran medida a la comprensin del trabajo de parto y del nacimiento, por ello es importante que t adquieras y domines este conocimiento. Extensin de los hombros Despus de la rotacin externa, la cabeza queda en una posicin transversa, los hombros aparecen por debajo del pubis. El posterior comienza a distender el perineo y es expulsado por un movimiento de flexin lateral. Finalmente, sale el resto del tronco.

MECANISMO DEL PARTO EN PRESENTACIN DE VRTICE

INCIDENCIA La presentacin de vrtice es la ms frecuente de todas las que ocurren durante el parto con una incidencia que vara entre e1 95% y el 96%. Antes de explicar el mecanismo del parto conviene definir lo que es la variedad de posicin para poder entender los diferentes cambios que sufre la cabeza antes de salir de la pelvis. VARIEDAD DE POSICIN El occipucio es la regin que se encuentra situada por detrs de la fontanela menor. En la llamada posterior o lamboidea, es la que sirve de gua para determinar la variedad de posicin. Se define variedad de posicin a la situacin que ocupa la fontanela menor en relacin con los cuadrantes de la pelvis. Si la parturienta est en posicin de litotoma y se compara la pelvis con los cuadrantes de un reloj, al trazar una linea imaginaria que une las 3 y las 9, se considera que anterior es todo lo que se encuentre por encima de ella y posterior lo que est por debajo. Otra lnea, entre las; 6 y las 12, subdvide el rea en derecha e izquierda, que equivalen a los correspondientes muslos de la madre.

En la presentacin de vrtice se pueden encontrar ocho posibilidades para la colocacin de la fontanela menor. Las abreviaturas corresponden a las siguientes variedades: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) OA: Occipito Izquierda Anterior Off: Occipito Izquierda transversa OIP: Occipito Izquierda Posterior ODA: Occipito Derecha Anterior ODT: Occipito Derema transversa ODP: Occipito Derecha Posterior OP: Occipitopubica OS: Occipitosacra.

Como se puede observar en la figura una variedad OIA se puede confundir con una ODP, de ah la importancia de determinar con precisin la fontanela menor. Como la OIA es la ms frecuente de todas las variedades mencionadas, ser la que se utilice para explicar el mecanismo del parto. DIAGNSTICO: Con la primera maniobra se encuentran partes blandas e irregulares que corresponden a las nalgas, con la segunda la espalda se palpa hacia el lado izquierdo de la madre y las pequeas partes a la derecha. Como la tercera maniobra es necesario definir si la cabeza est encajada o no. En el primer caso se encuentran los hombros, de lo contrario, se palpa una superficie dura y lisa que corresponde a la cabeza. Cuando sta se ha encajado, el sincipucio se encuentra en el lado derecho de la madre al practicar la cuarta maniobra. Si por el contrario, la cabeza est flotante, es negativa. RUIDOS CARDACOS FETALES: En la OIA se encuentran hacia el dorso del feto y en el cuadrante inferior izquierdo de la madre.

EXAMEN VAGINAL: Cuando ha sido difcil determinar la variedad de posicin por los mtodos mencionados, queda el recurso del tacto vaginal. La sutura sagital se encuentra en el dimetro oblicuo derecho. La fontanela mayor en la sincondrosis sacroilaca derecha y la menor en la eminencia ileopectnea izquierda. Cuando existe una bolsa serosanguinolenta, es difcil determinar la sutura sagital y la fontanela posterior. Lo anterior, se evita si desde el momento del ingreso, al hacer la primera evaluacin, se determina con exactitud la variedad de posicin.

MECANISMO DEL PARTO EN LAS VARIEDADES OCCIPITOPOSTERIORES

Definicin: Las variedades posteriores del occipucio, tambin llamadas dorso posterior, son aqullas en las cuales la fontanela posterior se encuentra hacia el sacro y la frente est mirando hacia el pubis. Incidencia: Vara entre 0.5 y 10/0. Hay tendencia a considerar que la OIP es la ms frecuente. Se toma como ejemplo para la explicacin. Diagnstico: Con la primera maniobra se encuentran partes blandas e irregulares que corresponden a las nalgas. Con la segunda: el dorso se encuentra muy atrs, hacia el lado izquierdo y las pequeas parte hacia el derecho. Estas son fciles de palpar, mientras aqul no. Si la cabeza est encajada, la tercera maniobra es negativa, pero si est flotante, se palpa fcil por encima del estrecho superior. Con la marta, la prominencia ceflica se encuentra en el lado derecho, ya que el dorso est a la izquierda. Ruidos cardiacos fetales: Generalmente se encuentran en el lado izquierdo muy lejos de la lnea media. Son difciles de auscultar con la corneta de Pinard pero si se coloca a la madre en decbito lateral derecho, se pueden determinar ms fcilmente. Con el uso del efecto Doppler se pueden detectar fcilmente.

Examen vaginal: La sutura sagital se encuentra en el dimetro oblicuo izquierdo mientras que la fontanela menor est hacia la parte izquierda y posterior de la pelvis materna y la mayoc, hacia adelante y a la derecha.

MECANISMO DEL PARTO

Existen dos posibilidades para que oculta el parto en una variedad posterior de occipucio. Si la cabeza rota 45 en el mismo sentido que siguen las manecillas del reloj, llegar al sacro, pero si el giro es en sentido contrario, alcanzar el pubis y debe describir un arco de 135. La primera es una rotacin posterior y la segunda anterior. El tipo de pelvis juega un papel importante en el mecanismo del parto en variedades posteriores. En la ginecoide la cabeza gira 135 y an cuando sta rotacin es mayor, tiene lugar porque el espacio es ms aprovechable y la expulsin es ms fisiolgica y menos traumtica para la madre y el feto. Rotacin anterior: Durante el descenso, la cabeza hace su entrada a la pelvis orientando la sutura sagital en el dimetro oblicuo izquierdo y por tanto, el occipucio ocupa el cuadrante postero inferior izquierdo. La cabeza realiza una flexin incompleta, pero encuentra una resistencia cp.ie es vencida por la accin de las contracciones uterinas las cuales empujan la cabeza contra el piso plvico y la obligan a efectuar una flexin completa. Rotacin interna: Cuando la cabeza alcanza el piso plvico, el occipucio realiza una rotacin de 135 hacia adelante. Este movimiento no se hace en forma

brusca y permanente. Los giros se efectan en tres etapas. En la primera hace una rotacin de 45 Y se convierte en Off, la sutura sagital se coloca en el dimetro transverso de la pelvis. En este momento, el hombro anterior que se encontraba en el lado izquierdo de la pelvis, se coloca en la lnea media, mientras que el dimetro bisacromial lo hace en un sentido anteroposterior. El segundo giro de 45 convierte la presentacin en una OA y aqu s, los hombros acompaan a la cabeza. Despus que sta completa los ltimos 45 de rotacin para colocarse debajo de la snfisis, los hombros hacen su entrada por el dimetro oblicuo izquierdo y no acompaan a la cabeza. Solo la fuerza de las contracciones y la presin de los msculos abdominales, permiten que la cabeza pueda vence la resistencia del piso plvico.. a. La cabeza se encuentra en OIP b. La cabeza y los hombros se encuentran en OIT. c. Rotacin del occipucio sin la de los hombros. Extensin: La nuca se apoya en el arco pbico y facilita la extensin de la cabeza. Aparecen en la vulva la fontanela menor, la sutura sagital, las cavidades orbitarias, la nariz, la boca y el mentn, es decir, igual a 10 que oculTe en la variedad anterior. Restitucin y rotacin externa: Este movimiento es igual al de una variedad anterior y por tanto se repite. Rotacin posterior Rotacin interna: El descenso es igual al que ocurre en el mecanismo del parto con la rotacin anterior. La cabeza entra en la pelvis con la sutura sagital en el dimetro oblicuo izquierdo mientras que el occipucio se encuentra en la parte izquierda y posterior. Despus que la sutura sagital ha descendido por debajo de las

espinas citicas, tiene lugar una flexin incompleta y se efecta una rotacin posterior de 45 Y la fontanela menor se coloca hacia el sacro. La rotacin se hace hacia all porcp.ie el dimetro antero posterior del extremo inferior es mayor que el transverso. Los hombros continan en el dimetro oblicuo derecho. En la pelvis androide y antropoide, la persistencia de la variedad posterior es mayor. Afortunadamente, casi el 90% de ellas salen en OP. Flexin: La cabeza contina descendiendo hasta cuando la fontanela mayor se coloca por debajo de la snfisis y por una flexin marcada; aparecen la fontanela mayor, la sutura sagital, la fontanela menor y el occipucio. Extensin: Luego que ha salido el occipucio, la cabeza pasa de una flexin a una ligera actitud de extensin y de esta manera; nacen en su orden el sincipucio, la frente, la nariz, la boca y el mentn. La expulsin de la cabeza en la modalidad posterior se efecta por dos movimientos los cuales son diferentes y opuestos, realizados ambos por la cabeza: uno de hiperflexin y otro de extensin. Restitucin o rotacin externa: El cuello se endereza y la cabeza regresa a su posicin inicial y la sutura sagital queda en un plano oblicuo. El hombro anterior se ubica a la derecha, la sutura sagital ocupa el dimetro transverso y el occipucio gira 45 hacia adelante.

ESTUDIO DE LA ANATOMIA Y BIOMETRIA FETAL

En los embarazos que evolucionan normalmente, el proceso de crecimiento fetal est condicionado principalmente por su potencial inherente. Este potencial depende de muchos factores que pueden considerarse como constitucionales y es proporcional al ndice de Masa Corporal (BMI, por sus siglas en ingls) materno. Las condiciones maternas anormales (diabetes, anemia severa, preeclampsia), las complicaciones fetales (infecciones, malformaciones, aberraciones cromosmicas) y la vasculopata placentaria pueden alterar el proceso de crecimiento normal llevando a su restriccin o aceleracin.

Tanto la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) como la aceleracin, que posiblemente lleve a macrosoma (peso al nacer PAN de 4.500 g o ms), son de inters clnico principal debido a la frecuencia aumentada de complicaciones maternas y neonatales-fetales. Por esto, la posibilidad de establecer patrones de crecimiento fetal y estimar el peso fetal son de potencial inters como gua para el manejo clnico de estas condiciones tan diferentes.

Por mucho tiempo, las caractersticas del crecimiento fetal se han evaluado sobre la base del peso al nacer (PAN). Se han producido tablas que indican el peso fetal expresado en percentiles para la edad gestacional (EG). Como consecuencia, se ha observado que los recin nacidos que presentan un BW inferior al percentil 10 para una edad gestacional (EG) determinada se definen como Pequeos para la Edad Gestacional (PEG), y se ven ms afectados por la morbilidad y mortalidad perinatal en comparacin a aquellos con un PAN superior a este umbral. Por esto, el PAN reducido ha sido considerado como una expresin de RCIU y los conceptos de PEG y RCIU se han convertido en sinnimos. Otras categoras de recin nacidos son clasificadas segn el PAN. Cuando es inferior a 2.500 g son definidos como nios de Bajo Peso al Nacer (BPN), cuando el PAN est por debajo de los 1.500 g son considerados como Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) y un PAN por debajo de 1.000 g son clasificados como Extremadamente Muy bajo Peso al Nacer (EMBPN). Muchos estudios consideran que el resultado perinatal descansa en estas clasificaciones, ya que la evaluacin precisa del PAN es fcil pero solo se puede establecer despus del nacimiento, mientras que la EG, que es el factor ms importante que influencia el resultado perinatal, no siempre se puede establecer de manera precisa. Adems, se debe recordar que todas las categoras de recin nacidos antes mencionadas no representan poblaciones homogneas, ya que con algunas coincidencias de las dos condiciones, la restriccin de crecimiento y los recin nacidos prematuros estn incluidos.

BIOMETRA FETAL POR ULTRASONIDO

Debido a la capacidad de los equipos modernos de US, la observacin y la medida de las estructuras fetales se realiza fcilmente. El Dimetro Biparietal (DBP) La Circunferencia Abdominal (CA) y la Longitud del Fmur (LF) son las ms frecuentemente usadas para evaluar el crecimiento fetal y tambin son tomadas en consideracin en las frmulas para estimar el peso fetal.1,2.

Cuando se respetan los criterios indicados para la medicin correcta, 3 la variabilidad intra observador e inter observador es aceptable y la biometra por ultrasonido es altamente confiable.

Biometra fetal: dimetro biparietal y circunferencia ceflica (cuerno frontal frontal horn; atrio atria; nsula insula; dimetro occpito frontal OFD; dimetro biparietal BPD; timo T.).

Biometra fetal. Circunferencia abdominal (vena portal izquierda left portal vein; columna spine; estmago stomach; vena umbilical umbilical vein; aorta aorta; izquierdo left; derecho right).

Biometra fetal. Longitud Femoral

En lo que respecta a la estimacin del peso fetal, desafortunadamente no estamos en la misma situacin satisfactoria. De hecho, para todas las frmulas consideradas, el error entre el peso real y el estimado no es inferior a 7,510%. Esto es una limitacin para la determinacin precisa del peso fetal. Esto est particularmente pronunciado cuando se trata de fetos grandes. Prcticamente si el peso real es de 800 g, la estimacin estar comprendida entre 720 y 880 g, por lo que el error es limitado. Pero cuando el peso real es por ejemplo 4.500 g, el peso estimado puede ser de 4.050 4.950 g. Adems, se ha demostrado que el margen de error en caso de infantes macrosmicos puede llegar al 15%. Las tablas que presentan los valores de las mediciones de estas estructuras (DBP, CA, LF) durante el embarazo, considerando tambin el rango de normalidad expresado como Desviacin Estndar o percentil para la EG, estn disponibles. Es aconsejable que los valores observados sean comparados con las tablas construidas con informacin extrada de la poblacin fetal local. De hecho, se pueden observar diferencias significativas por razones raciales o constitucionales.

CURVAS DE BIOMETRA FETAL CON EDAD GESTACIONAL DETERMINADA POR ECOGRAFA

Las curvas normales para la realizacin de la biometra fetal son de gran importancia para diagnosticar restriccin de crecimiento, la condicin de grande para la edad gestacional o ciertas malformaciones o enfermedades que presentan anomalas en el tamao de los segmentos corporales. Por otra parte, se ha demostrado la importancia del uso de curvas adecuadas para cada medio local (1)

Por este motivo, es importante disponer de curvas nacionales adecuadas que hayan sido construidas con la metodologa apropiada

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE ME DICINA CATEDRA DE GINECOLOGIA

TEMA EL FETO DURANTE EL PARTO

ALUMNA: GABRIELA PARDO QUEVEDO. CURSO: 6TO AO GRUPO 12 B DOCENTE: DR. ANTONIO ROMERO PERIODO LECTIVO: 2013 - 2014

MOVIL FETAL O CILINDRO FETAL

Es un concepto morfolgico dinmico por el que se considera al feto como un cilindro integrado por 3segmentos: cabeza - hombros - nalgas. Estos tres segmentos son capaces de provocar de por si mecanismo de trabajo de parto, por los que se los denomina segmentos de distocia. El polo pelviano presenta el dimetro bitrocantreo. Los hombros el biacromial. Y el ceflico (cuyos dimetros mayores son perpendiculares a los mencionados) est unido al cuerpo por el cuello, lo cual permite modificar su tamao de acuerdo con el dimetro predominante. La bveda craneal est formada por la parte superior de los huesos dos frontales, los dos parietales, los dos temporales y el occipital. Estas piezas son maleables y estn separadas por suturas y fontanelas que permiten ciertos movimientos y desplazamientos. Esto permite cambiar la forma de la cabeza por accin de las contracciones uterinas. Esto constituye el modelado. SUTURAS: Sutura sagital: se extiende de la fontanela mayor a la menor. Sutura interfrontal o metpica. Sutura parietofrontal o coronaria. Sutura parieto occipital o lambdoidea. FONTANELAS Fontanela mayor, anterior o bregmtica. De superficie romboide de aprox. 3 x 4 cm. Fontanela menor, posterior o lambdoidea. Punto donde confluyen tres suturas.
ANTROPOMETRIA FETALDIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y PERMETROS DE LA CABEZA

DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA

OTROS DIMETROS FETALES