Modelo de Queso Suizo

Integrantes:

Vctor Burgos Millacheo Gloria Toso Silva Carrera: Tec Prevencin de Riesgos. Nivel: 400 Docente: Sebastin Araya Arends. Ramo: Investigacin de Accidentes. Fecha entrega: 07-11-2012
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ndice

TITULO Portada ndice Introduccin Resea Histrica Modelo de Queso Suizo Modelo de Queso Suizo Modelo de Queso Suizo Modelo de Queso Suizo Conclusin Bibliografa

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Introduccin

A continuacin se dar a conocer informacin acerca del Modelo de Queso Suizo expuesto por James Reason en 1990, quien a raz de los accidentes producidos en los lugares de trabajo, se da cuenta de que los accidentes ocasionados dentro del ambiente laboral, no solo es culpa del trabajador o del sistema si no que se deba a diferentes causas, las cuales gracias al modelo del Queso Suizo se pueden dilucidar ms fcilmente, pudiendo as emplear medidas preventivas y anticipar eventos que afecten tanto a los trabajadores como a la empresa. Este modelo va ms all de las circunstancias inmediatas del accidente y examinar a fondo las condiciones previas para el evento. Esta herramienta puede ser til para definir que se deban tomar medidas y as prevenir futuros accidentes o mitigar sus efectos.

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Resea Histrica
El modelo de queso suizo de causalidad de los accidentes es un modelo utilizado en el anlisis de riesgos y gestin de riesgos de los sistemas humanos, comnmente aviacin, ingeniera y salud. Compara los sistemas humanos a varios sectores de queso suizo, apilados juntos, lado a lado. Propuesto originalmente por el psiclogo britnico James T. Reason de la Universidad de Manchester en 1990 (Reason 1990), y desde entonces ha ganado una amplia aceptacin y utilizacin en la salud, en la seguridad de la aviacin, y en las organizaciones de servicios de emergencia. James Reason, se gradu con honores de primera clase en la Universidad de Manchester en 1962 con una licenciatura en Psicologa. Recibido de la Universidad de Leicester en 1967. Reason propuso el modelo del queso suizo: cada sistema tiene barreras que separan la exposicin del desenlace, pero a la vez tiene agujeros, que cuando se alinean ocurre el error o el accidente. O sea, lo relevante no es una sola falla en el sistema, sino varias que confluyan. Los agujeros en el queso representan las atribuibles a las personas en contacto con el sistema fallas activas o las ocultas, persistentes, propias del diseo del sistema fallas latentes. Aunque no se puede cambiar la condicin humana, s se pueden cambiar las condiciones en las que trabajan los humanos. Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo. Por lo tanto, la forma ms apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas ms capaces de contener los errores inherentes a cada actividad y detener sus efectos dainos.

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Modelo del Queso Suizo

Razn plantea la hiptesis de que la mayora de los accidentes pueden atribuirse a uno o ms de los cuatro niveles de fracaso: Influencias de la organizacin, supervisin insegura, condiciones previas para actos inseguros, y el seguro se acta. En el modelo de queso suizo, las defensas de una organizacin contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representado como rebanadas de queso suizo. Los agujeros en las lonchas de queso representan debilidades individuales en partes individuales del sistema, y estn continuamente variando en tamao y posicin en todos los cortes. El sistema en su conjunto produce errores cuando todos los agujeros en cada una de las rebanadas momentneamente se alinean, permitiendo (en palabras de Reason) "una trayectoria de oportunidad accidente", de modo que un peligro pasa a travs de todos los agujeros en todas las defensas, que conduce a un fallo. As pues, el modelo del queso suizo de Reason subraya la importancia del sistema en vez del individuo, y de la aleatoriedad en vez de la accin deliberada, siendo actualmente el empleado ms a menudo para explicar la gnesis de los accidentes. Por lo tanto, la forma ms apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas ms capaces de tolerar esos errores y detener sus efectos dainos. Es la organizacin la que crea sus defensas y tambin es la organizacin, a travs de sus decisiones gerenciales y procesos, la que crea un ambiente macro laboral, donde estn latentes las condiciones subestndares, las regulaciones y procedimientos, y las violaciones organizacionales de las normas. A su vez, este ambiente es el que induce al acto subestndar, que choca contra las defensas organizacionales. Si son efectivas, evitan el accidente; pero si no lo son, el accidente ocurre.

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Luego del accidente nuevamente las fallas de las defensas deben ser revisadas por la organizacin para mejorarlas. La idea bsica del modelo Reason es identificar qu aspectos o decisiones de la organizacin pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y cmo la organizacin puede aprender de un accidente, perfeccionando sus defensas en un ciclo de mejora contina. En trminos ms simples y grficos, el modelo Reason ha generado la explicacin de un accidente como la superposicin o coincidencia de fallas en diferentes niveles de la organizacin en un mismo momento. Este modelo de falla simultnea es conocido tambin como el modelo del "Queso Suizo".

El modelo de queso suizo incluye en la secuencia causal las fallas humanas, que conducen a un accidente o un error, ambas fallas activas y fallas latentes. El primer concepto de fallas activas abarca los actos inseguros que pueden ser vinculados directamente a un accidente. Este ltimo concepto de fallas latentes es especialmente til en el proceso de investigacin de accidentes, ya que fomenta el estudio de los factores que contribuyen en el sistema que pueden haber permanecido en estado latente durante mucho tiempo (das, semanas o meses), hasta que finalmente contribuye al accidente. Fallas latentes abarcan los tres primeros niveles de fracaso en el modelo de Reason. El modelo presentado es dinmico, en el que las condiciones cambiantes dictan la eficacia de cada capa. Las capas pueden ser deliberadas o accidentalmente ineficaz, sin embargo un fallo en una capa de defensa por s solo no es necesariamente suficiente para causar una lesin. Ineficacia de las capas defensivas pueden ser el resultado de fallas activas (a travs de acciones de las personas) o condiciones latentes relativas a las condiciones fsicas, los sistemas de gestin e incluso la cultura de la organizacin.

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Las fallas activas Las fallas activas como resultado de un error humano que son o deliberada (violaciones) o por error. El fallo tambin podra ser por falta de adecuacin de la competencia de una persona y su trabajo, o que la persona pierde la atencin en un momento crucial al realizar una actividad. Los errores, infracciones, desajustes o ventanas deslizantes representan actos inseguros. Las condiciones latentes Las condiciones latentes son fallas del sistema de gestin que se relacionan con elementos como el diseo fsico de distribucin local, o factores organizacionales, tales como fallas en la eficacia de la formacin en materia de supervisin, averas o malos procedimientos. Condiciones previas para actos inseguros incluyen personal fatigado o voluntarios que trabajan en un evento largo o prcticas inadecuadas comunicaciones entre turnos. Supervisin insegura abarca cosas tales como contratistas de la realizacin de trabajos de alto riesgo de la construccin en las zonas pblicas sin supervisin. Sistema de gestin de condiciones de riesgo puede implicar un horario personal mal diseado que dicta el exceso de horas de trabajo que resulta en fatiga. Ellos estn latentes y pueden permanecer latentes por algn tiempo, antes de combinarse con las circunstancias locales y fallas activas, para romper a travs de los distintos niveles de defensa (lonjas del queso). Tales condiciones latentes pueden derivarse de los errores en clave de la organizacin quienes toman las decisiones a nivel estratgico o de poltica. Estos podran derivarse de la falta de asignacin de recursos, conocimientos y habilidades inadecuadas por parte de los principales tomadores de decisiones, o como resultado de una planificacin estratgica deficiente.

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Diferencia clave entre fallas activas y condiciones latentes La diferencia clave entre fallas activas y condiciones latentes es que las fallas activas suelen tener un impacto inmediato. Afectan a las personas involucradas directamente con el accidente que cause lesiones. Las condiciones latentes se refieren a las acciones de los principales tomadores de decisiones. En el caso de los operadores de un lugar o los organizadores del evento, los tomadores de decisiones pueden realizarse con suficiente antelacin de un incidente por la alta direccin que no estn involucrados en las operaciones del da a da de los acontecimientos.

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Conclusin
Finalmente podemos concluir que el modelo Reason explica que un accidente es la consecuencia final de una superposicin de fallas, desde la ltima lnea de defensa, pasando por el acto inseguro, la condicin insegura, la falla de la supervisin, la falla de la asesora (seguridad) y, finalmente, la falla de la organizacin. Este modelo va ms all de las circunstancias inmediatas del accidente y examinar a fondo las condiciones previas para el evento. El Modelo de Queso Suizo, busca enclarecer las causas que desencadenan los accidentes, para as poder crear e implementar las medidas preventivas necesarias para minimizar la posibilidad de que se vuelvan a producir accidentes de la misma ndole. Por lo tanto, la forma ms apropiada de prevenir esos problemas es limitar la incidencia de errores peligrosos y crear sistemas ms capaces de contener los errores inherentes a cada actividad y detener sus efectos dainos.

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Bibliografa

10 | P g i n a