BAB I PENDAHULUAN

Glaukoma merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan neuropati optik yang progresif dan gangguan lapangan pandang yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intraokular. Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapangan pandang. (A,C) Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika serikat. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma. (A) Berikut ini dilaporkan sebuah kasus glaukoma akut dan glaukoma absolut pada seorang perempuan berumur 65 tahun yang dirawat inap di Ruang Mata RSUD Ulin Banjarmasin sejak tanggal 25 Nopember 2011 sampai dengan 3 Desember 2011.

BAB II LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Alamat : Ny. SH : Perempuan : 65 tahun : Tanjung Harapan RT 10 No 21

Tanggal Masuk : 25 November 2011 RMK B. ANAMNESIS Hari/tanggal Keluhan Utama : 25 November 2011 : Pandangan mata kabur : : 91.74.59

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh pandangan mata kabur pada mata sebelah kiri sejak 1 tahun ini. Pandangan mata kabur perlahan-lahan dan semakin parah. Namun hari ini os merasa penglihatannya semakin kabur secara mendadak dan tidak berkurang. Os mengaku kadang merasa nyeri tiba-tiba pada mata kirinya, namun nyeri dapat berkurang dan kemudian hilang dengan sendirinya. Os mengaku mata sebelah kanannya sudah tidak dapat melihat lagi. Awalnya keluhan mata sebelah kanan menyerupai mata kiri, pandangan mata kabur disertai nyeri pada mata dan sakit kepala hingga akhirnya mata kanan pasien tidak bisa melihat lagi.

Nyeri yang terasa cekat-cekot dirasakan pada mata kanan dan kiri. Os juga merasa sakit kepala yang hebat. Nyeri tersebut sampai mengakibatkan nafsu makan os berkurang dan tidur terganggu. Os juga merasa mual sampai muntah. Tidak ada keluhan mata gatal, berair dan berlendir. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Os pernah dirawat 1 bulan yang lalu dengan kelainan serupa pada mata kiri selama 6 hari. Os diberikan perawatan intensif dan kemudian dirawat jalan. Riwayat Penyakit Dahulu: HT (+), DM (+), Glaukoma (+) Riwayat Penyakit Keluarga : HT (+), DM(+), Riwayat kelainan serupa pada keluarga (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran GCS Status Generalis Nadi RR T TD : Baik : Komposmentis : 4-5-6 : : 92 x/menit : 20 x/menit : 36,1 oC : 160/90 mmHg

Status Lokalis Oftalmologi OD 0 TIO teraba , mata teraba keras (-) Hiperemi (-), edema (-) Hiperemi (-), edema (-) Hiperemi (-), sekret (-) Hiperemi (-), sekret (-) Hiperemi (-),sekret (-) Putih Jernih Dangkal Kripte (+) Reflek cahaya (-), midmidriasis, 6 mm Keruh Tidak dilakukan Tidak dilakukan

: Pemeriksaan Mata Visus Bulbus Oculi Paresis / Paralisis Palpebra superior Palpebra inferior Konj. Palpebralis Konj. Bulbi Konj. Fornices Sklera Kornea Camera Oculi anterior Iris Pupil Lensa Fundus Refleksi Corpus Vitreum
Nasal : Superonasal : Inferonasal : Lapangan Temporal : pandang Inferotemporal : Superotemporal: Superior: Inferior:

OS 2/60 TIO teraba , mata teraba keras (-) Hiperemi (-),edema (-) Hiperemi (-),edema (-) Hiperemi (-),sekret (-) Hiperemi (-),sekret (-) Hiperemi (-),sekret (-) Putih Jernih Dangkal Kripte (+) Reflek cahaya (+), 4 mm Keruh Tidak dilakukan Tidak dilakukan
menyempit menyempit menyempit sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksa sama dengan pemeriksa menyempit sama dengan pemeriksa

(-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tonometri : TIO Occuli dekstra = 54,2 mmHg TIO Occuli sinistra = 54,2 mmHg

Laboratorium hematologi (25-11-2011) Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS neutrofil % Limfosit % MID% KIMIA DARAH GDS SGOT SGPT Ureum Creatinin Hasil 10,1 7.900 3,57 32,7 280.000 15,3 91,7 28,2 30,8 71,3 21,4 7,3 243 53 42 24 1,0 Nilai Rujukan 12,0 16,0 4.000-10.500 3,90 5,50 35 45 150.000 450.000 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50,0 70,0 25,0 40,0 4,0 - 11,0 <200 0-46 0-49 10-50 0,4-1,4 Satuan g/dL /uL Juta/uL Vol % /uL % Fl Pg % % % Ribu/uL mg/dL U/I U/I mg/dL mg/dL

E. DIAGNOSIS KERJA ODS Glaukoma akut + OD Glaukoma absolut + Hipertensi grade II + Diabetes Mellitus F. PENATALAKSANAAN MRS Glaucon tablet 3x250 mg Timolol tetes mata e.d 2x1 tetes Asam mefenamat tablet 3x500 mg (bila nyeri) Infus manitol 1x250 cc bila BUN dan kreatinin normal Konsul penyakit dalam untuk hipertensi dan diabetes

BAB III DISKUSI

Pasien didiagnosis menderita Glaukoma akut pada mata kanan dan kiri serta glaukoma absolut pada mata kanan berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Hasil anamnesa yang mendukung diagnosa glaukoma akut pada mata kanan dan kiri yaitu: Pandangan mata kabur perlahan-lahan dan semakin parah. 1 hari SMRS os merasa penglihatan mata kirinya semakin kabur secara mendadak. nyeri cekat-cekot pada mata yang menjalar sampai kepala Mual dan muntah

Dari pemeriksaan fisik pada mata kiri ditemukan: TIO mata kanan dan kiri meningkat pada perabaan bulbus occuli visus kiri menurun (2/60) dan visus kanan yang bernilai 0 kamera occuli anterior dangkal lapangan pandang menyempit

Pemeriksaan penunjang tonometri : Nilai TIO yang meningkat pada mata kanan 54,2 mmHg dan mata kiri 54,2 mmHg Hasil anamnesa yang mendukung diagnosa glaukoma absolut pada mata kanan yaitu:

mata kanan pasien sudah tidak bisa melihat. Awalnya menyerupai gejala yang dialami pada mata kiri yaitu pandangan mata kabur yang makin bertambah secara perlahan.

Nyeri cekat-cekot pada mata yang menjalar sampai kepala

Dari pemeriksaan fisik ditemukan: Mata kanan teraba keras visus bernilai 0 (nol) kamera occuli dangkal Pupil midriasis dan refleks cahaya negatif

Pemeriksaan penunjang tonometri: Nilai TIO yang meningkat pada mata kanan yaitu 54,2 mmHg.

Berdasarkan etiologinya glaukoma terdiri dari glaukoma primer, sekunder, glaukoma kongenital, dan glaukoma absolut. Glaukoma primer adalah glaukoma yang tidak diketahui penyebabnya. Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang disebabkan oleh kelainan penyakit di dalam mata tersebut seperti kelainan pada kornea (ex:lekoma adherens), COA (ex:hipopion), dan lain-lain. Glaukoma kongenital adalah glaukoma yang dibawa sejak lahir. Glaukoma absolut adalah hasil akhir dari semua glaukoma yang tidak terkontrol yang ditandai dengan mata yang keras, tidak dapat melihat dan sering nyeri. Pasien dalam kasus ini tergolong dalam glaukoma primer pada mata kanan dan kiri karena tidak diketahui penyebabnya, dan juga tergolong dalam glaukoma absolut pada mata kanan. (A,C)

Berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular, glaukoma terbagi dalam glaukoma sudut terbuka (glaukoma akut) dan glaukoma sudut tertutup (glaukoma kronik). Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis menderita glaukoma akut pada mata kanan dan kiri. Dari hasil anamnesis diketahui bahwa dalam 1 tahun ini pasien merasa pandangan matanya kabur dan semakin bertambah secara perlahan. Kadang os merasa matanya tiba-tiba kabur dan terasa nyeri yang menjalar sampai kepala. Hal ini sesuai dengan gejala Glaukoma sudut terbuka (kronik). Hal ini menunjukkan bahwa sebelumnya pasien telah menderita glaukoma kronik yang terkadang

mengalami serangan dalam bentuk glaukoma sudut terutup (akut). Glaukoma kronik primer adalah bentuk glaukoma yang tesering dijumpai. Terdapat beberapa faktor risiko terjadinya glaukoma kronik primer seperti usia tua, keturunan, ras (ras kulit hitam lebih sering), penderita miopi, penderita diabetes, kebiasaan merokok, hipertensi, dan tirotoksikosis. Sekitar 0,4-0,7% orang yang berusia lebih dari 40 tahun dan 2-3% orang berusia lebih dari 70 tahun diperkirakan mengidap glaukoma kronik primer. Pasien pada kasus ini berusia 65 tahun, sesuai dengan usia yang sering menderita glaukoma kronik primer. Pada glaukoma kronik primer, terdapat kecenderungan familial yang kuat. Dari hasil anamnesis, pasien dan keluarganya mengaku tidak ada keluarga yang menderita kelainan serupa. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes dan hipertensi. Dari hal-hal tersebut dapat disimpulkan bahwa faktor risiko terjadinya glaukoma yang dimiliki oleh

pasien ini antara lain usia tua (>40th), riwayat diabetes dan riwayat hipertensi. (A,C,G) Gambaran patologik utama pada glaukoma kronik primer adalah proses degeneratif di jalinan trabekular, termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalinan dan dibawah lapisan endotel kanalis schlemm. Akibatnya terjadi penurunan drainase humor akuos yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. (A)

Gambar. Sudut kamera okuli anterior normal (kiri) dan pada glaukoma (kanan) (F) Ketika terjadi serangan glaukoma akut primer, terjadi sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran humor akuos dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan kekaburan penglihatan. Serangan akut biasanya terjadi pada pasien berusia tua seiring dengan pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan. Pada glaukoma akut, pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan

pupil. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari saat tingkat pencahayaan berkurang. (A)

Gambar. Glaukoma akut (F) Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai pembesaran cekungan optikus. Iris dan korpus siliare juga menjadi atrofik, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin. Pada Glaukoma akut, tekanan okular sangat meningkat, sehingga terjadi kerusakan iskemik pada iris yang disertai edem kornea, hal ini menyebabkan penghilatan pasien sangat kabur secara tiba-tiba dan visus menjadi menurun. (A) Nyeri hebat pada mata yang menjalar sampai kepala merupakan tanda khas glaukoma akut. Hal ini terjadi karena meningkatknya tekanan intraokular sehingga menekan simpul-simpul saraf di daerah kornea yang merupakan cabang

10

dari nervus trigeminus. Sehingga daerah sekitar mata yang juga dipersarafi oleh nervus trigeminus ikut terasa nyeri. Gejala mual dan muntah berhubungan nyeri hebat pada mata dan kepala yang dirasakan oleh pasien. (A) Camera Occuli Anterior yang dangkal terjadi karena sudut kamera anterior yang sempit, sehingga ketika dilakukan penyinaran pada sisi temporal, iris pada bagian nasal tidak tersinari sepenuhnya seperti pada mata normal. (A, B)

Gambar. Kamera okuli yang dangkal pada pemeriksaan dengan lampu senter (C) Pemeriksaan lapangan pandang pada pasien ini menunjukkan terjadinya penyempitan lapangan pandang pada bagian nasal, superonasal, inferonasal dan superior. Penurunan luas lapangan pandang pada glaukoma berhubungan dengan kerusakan nervus optik. Pada glaukoma, gangguan lapangan pandang terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah. Hal ini sesuai dengan kasus yaitu terjadi penurunan luas lapangan pandang pada daerah nasal atau tengah. (A,B) Pupil midriasis pada mata kanan pasien disebabkan oleh atrofi dari iris dan pupil telah terfiksasi. Persepsi terhadap cahaya telah menghilang sehingga refleks

11

terhadap cahaya menjadi negatif. Tekanan intraokular yang tinggi menyebabkan bola mata teraba keras. (A)

Gambar. Gambaran klinis pada glaukoma akut (kornea yang edem, middilatasi pupil, dan kongesti iris) (C) Pada pasien ini terdapat kekeruhan lensa yang ringan. Hal ini berhubungan dengan proses degenerasi karena usia. Kelainan pada lensa juga dapat menyebabkan terjadinya glaukoma yang disebut sebagai glaukoma sekunder fakogenik. Namun, kelainan ini biasanya terjadi karena maturasi katarak yang cepat atau subluksasi anterior atau dislokasidari lensa mata dan sferofakia (Lensa sferis kecil kongenital. (C) Hasil tonometri menunjukkan nilai TIO yang meningkat pada mata kanan dan kiri. Nilai tekanan intraokular normal berkisar antara 10-24 mmHg. TIO pada kasus ini yaitu 54,2 mmHg pada mata kanan dan 54,2 mmHg pada mata kiri (A). Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain gonioskopi dan pemeriksaan dengan menggunakan slit lamp. Pemeriksaan ini berguna untuk melihat sudut kamera anterior. Pemeriksaan gonioskopi dapat memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan gonioskopi dan slit lamp. (A,G,C) 12

Penatalaksanaan pada pasien ini antara lain Masuk Rumah Sakit (MRS), Glaucon tablet 3x250 mg, Timolol tetes mata e.d 2x1 tetes, Asam mefenamat tablet 3x500 mg (bila nyeri) dan infus manitol 1x250 cc bila BUN dan kreatinin normal. Glaukoma akut merupakan salah satu jenis kegawatdaruratan

oftamologik, sehingga perlu perawatan di rumah sakit (MRS). Terapi pada galukoma akut ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokular. Pada kasus ini diberikan infus manitol 1x250 cc dan Glaucon tablet 3x250 mg dan Timolol tetes mata e.d 2x1 tetes untuk menurunkan tekanan intraokular. Infus manitol merupakan cairan hiperosmotik yang dapat diberikan secara oral maupun intravena. Pemberian secara oral biasanya terkendala karena adanya mual dan muntah. Pada kasus ini pasien mengalami mual dan muntah, dan infus manitol diberikan secara intravena 1x250 cc. Dosis pemberiannya yaitu 2gr/kgBB selama 30 menit. Manitol dengan berat molekul yang tinggi, akan berpenetrasi pada mata sehingga lebih efektif menurunkan tekanan intraokular. Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian manitol intravena. (B,C) Glaucon mengandung asetazolamid yang termasuk dalam golongan karbonik anhidrase inhibitor. Efeknya dapat menurunkan tekanan dengan menghambat produksi humor akuos, sehingga sangat berguna untuk menurunkan tekanan intraokular secara cepat. Obat ini dapat diberikan secara oral dengan dosis 250-1000 mg per hari. Pada kasus ini dosis glaucon sudah diberikan secara tepat yaitu 3x250 mg per hari.(C,I) Timolol tergolong jenis beta bloker yang bermanfaat sebagai terapi tambahan yang efektif. Beta bloker dapat menurunkan tekanan intraokular dengan

13

cara mengurangi produksi humor akuos. Timolol merupakan beta bloker nonselektif dengan aktivitas dan konsentrasi tertinggi di bilik mata belakang yang dicapai dalam waktu 30-60 menit setelah pemberian topikal. Dosis yang diberikan pada kasus ini sudah tepat yaitu 2x1 tetes per hari. (C,I) Obat simptomatik yang diberikan pada kasus ini yaitu asam mefenamat yang berfungsi sebagai analgetik, dosisnya sudah tepat yaitu 3x500 mg. Obat glaucon dan asam mefenamat pada kasus ini memiliki efek mual dan muntah, sehingga pemberiannya dapat memperparah gejala mual dan muntah yang diderita pasien. Untuk mengatasinya, idealnya dapat diberikan obat anti mual dan muntah. (C,D,I) Observasi respon terapi merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat menyelamatkan visus penderita, sehingga keputusan harus segera dibuat (paling kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi medikamentosa intensif), untuk tindakan selanjutnya, observasi meliputi (E) : 1. Monitor ketajaman visus, edem kornea dan ukuran pupil 2. Ukur TIO setiap 15 menit 3. Periksa sudut dengan gonioskopi, terutama apabila tekanan

intraokularnya sudah turun dan kornea sudah mulai jernih. Setelah tekanan intraokular dapat dikontrol, dapat dilakukan iridektomi perifer untuk membentuk hubungan permanen antara kamera anterior dan posterior, sehingga kekambuhan iris bombe dapat dicegah. Apabila tekanan intraokular tidak dapat dikontrol secara medis, diindikasikan tindakan sklerostomi laser hormium atau trabekulotomi darurat. Perlu dilakukan pemberian manitol

14

intravena praoperasi untuk menurunkan tekanan intraokular sebesar mungkin. Pada kasus ini tidak dilakukan atau direncakanan iridektomi perifer (A,H) TIO mata kiri pada kasus ini berhasil turun dengan pengobatan medikamentosa, namun TIO mata kanan tetap tinggi sehingga pasien masih merasakan gejala nyeri pada mata dan sakit kepala. Pilihan terapi yang dapat dilakukan pada glaukoma absolut antara lain Injeksi alkohol retrobular, CycloCryo Therapy (CCT) dan enukleasi bola mata. Terapi yang dipilih pada kasus ini yaitu CCT (Cylo-Cryo Therapy). CCT merupakan jenis operasi untuk mengurasi sekresi hunor akuos dengan cara merusak bagian dari epitelium siliar yang berfungsi untuk mesekresi humor akuos. (B) Pasien juga didiagnosis menderita hipertensi dan diabetes mellitus. Pasien dikonsulkan ke bagian penyakit dalam untuk mendapatkan penatalaksanaan hipertensi dan diabetes.

15

BAB IV PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang pasien Ny. SH, umur 65 tahun yang dirawat inap di ruang Mata RSUD Ulin Banjarmasin sejak tanggal 24 nopember 2011. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis menderita Glaukoma akut pada mata kanan dan kiri serta glaukoma absolut pada mata kanan. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah infus manitol 1x250 cc , Glaucon tablet 3x250 mg, dan Timolol tetes mata e.d 2x1 tetes, asam mefenamat tablet 3x500mg dan rencana CCT occuli dekstra.

16

DAFTAR PUSTAKA 1. A 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. A A A A A A A A

17