Sub redacia G.

LUPU

Bogdan Cristea Laura Stroic

Bogdan Diaconescu

ANATOMIE Cap i Gt
LUCRRI PRACTICE

2010

CUPRINS

Craniul (As. Univ. Dr. B. I. Diaconescu) .............................................4

Exobaza (vederea inferioar)................................................................5 Endobaza...............................................................................................9 Vederea lateral...................................................................................13 Vederea anterioar..............................................................................18 Orbitele................................................................................................19 Cavitatea nazal..................................................................................21 Sinusurile paranazale..........................................................................26 Mandibula...........................................................................................26 Fasciile i Muchii Capului i Gtului (As. Univ. Dr. B. I. Diaconescu)..29 Fascia Cervical................................................................................29 Muchii capului.................................................................................31 Muchii mimicii .......................................................................31 Muchii masticatori..................................................................33 Muchii gtului..................................................................................37 Vascularizaia Capului i Gtului (As. Univ. Dr. B. I. Diaconescu).........45 Artera subclavie..................................................................................45 Artera carotid comun.......................................................................50 Artera carotid intern........................................................................52 Artera carotid extern........................................................................54 Venele capului i gtului.....................................................................66 Ganglionii limfatici ai capului i gtului.............................................69 Inervaia Capului i Gtului (As. Univ. Dr. B. M. Cristea) ......................70 Plexul cervical....................................................................................70 Lanul simpatic cervical...................................................................74 Nervii cranieni...................................................................................77 Nervul oculomotor (III)............................................................81 Nervul trohlear (IV)..................................................................83 Nervul abducens (VI)...............................................................84 Nervul trigemen (V).................................................................84 Nervul facial (VII)....................................................................95 Nervul intermediar (VII bis).....................................................99

Nervul glosofaringian (IX).....................................................100 Nervul vag (X)........................................................................103 Nervul accesor (XI)................................................................107 Nervul hipoglos (XII).............................................................109

Viscerele Capului i Gtului (As. Univ. Dr. B. M. Cristea)...........111

Cavitatea bucal................................................................................111 Limba................................................................................................113 Faringele............................................................................................116 Laringele...........................................................................................125 Traheea..............................................................................................133 Esofagul cervical...............................................................................134 Glanda tiroid................................................................................... 136

Regiuni Topografice ale Capului i Gtului.............................138

(As. Univ. Dr. Laura Stroic, As. Univ. Dr. B. M. Cristea) Regiunea temporal...........................................................................140 Regiunea infratemporal......................................................141 Regiunea parotideo-maseterin.........................................................142 Trigonul submandibular ...................................................................145 Trigonul carotic.................................................................................146

Tehnici de Evaluare Radiologic a Capului i Gtului...........148

(As. Univ. Dr. B. M. Cristea , As. Univ. Dr. Laura Stroic) Radiologia convenional..................................................................148 Angiografia clasic...........................................................................152 Computer Tomografia.......................................................................153

CRANIUL
Scheletul capului este reprezentat de craniu, format din neurocraniu (cutia cranian) i viscerocraniu (oasele feei). Neurocraniul este alctuit din patru oase perechi (parietale, temporale) i patru neperechi (frontal, occipital, etmoid i sfenoid). Oasele viscerocraniului sunt n numr de 14, dintre care doar dou sunt neperechi (vomer, mandibula) iar restul sunt perechi (maxilare, nazale, lacrimale, zigomatice, palatine, cornete nazale inferioare). Craniul se poate descrie din mai multe incidene (vederi): superioar, inferioar sau exobaza, posterioar, anterioar, lateral i endobaza. Neurocraniului i se descrie o parte superioar numit calvarie (calota cranian) i una inferioar numit baza craniului. Calvaria este format din oasele parietale, scuama frontalului i scuama occipitalului. ntre aceste oase se gsesc suturi: Sutura sagital este situat median, ntre cele dou oase parietale; Sutura coronal este situat ntre scuama frontalului i cele dou parietale; Sutura lambdoid este situat ntre scuama occipitalului i marginile posterioare ale celor dou oase parietale. Uneori pe scuama frontalului poate persista sutura frontal (metopic) ntre cele dou jumti ale scuamei dezvoltate din puncte de osificare diferite. La nou nscut osificarea nu e complet iar la intersecia dintre aceste uturi se delimiteaz spaii membranoase numite fontanele. Fontanela anterioar (bregmatic) este situat la jonciunea suturilor coronal i sagital. Are form romboidal cu diametrul antero-posterior de 4 cm i transvers de 2-3 cm i se nchide dup 18 luni. Fontanela posterioar (lambdoid) se afl la intersecia suturilor sagital i lambdoid, are form triunghiular i se nchide dup 3-6 luni. Dup natere pn la aproximativ 3 luni, pe faa lateral a craniului sunt vizibile fontanelele sfenoidal (la intersecia suturilor coronal, sfenoparietal, sfenoscuamoas i scuamoas) si mastoidian ( la intersecia suturilor parietomastoidian, occipitomastoidian i lambdoid). Uneori n partea posterioar a suturii sagitale se ntlnete o mic fontanel fontanela sagital care dispare rapid dup natere i dup nchidere rmne un orificiu gaura parietal prin care trece o ven emisar i o ramur din artera occipital.

Exobaza (vederea inferioar) Exobaza (vederea inferioar) este delimitat anterior de dinii frontali de pe maxilar, posterior de linia nucal superioar, lateral de dinii laterali de pe maxilar, de arcul zigomatic cu prelungirea lui posterioar i de procesul mastoid. Exobaza este format de procesele palatine ale maxilarului, de lamele orizontale ale oaselor palatine, vomer, procese pterigoide, faa inferioar a aripii mari i o parte din corpul sfenoidului, feele inferioare ale scuamei, prilor pietroas i mastoidian ale osului temporal i faa inferioar a osului occipital. Partea posterioar a exobazei corespunde neurocraniului iar cea anterioar viscerocraniului. La nivelul neurocraniului, la formarea exobazei particip faa inferioar a osului occipital i feele inferioare ale scuamei, prii pietroase i mastoidiene ale osului temporal. La nivelul occipitalului se descriu urmtoarele elemente: protuberana occipital extern la nivelul creia se inser m. trapez; punctul cel mai proeminent al acesteia se numete inion; creasta occipital extern se ntinde ntre protuberana occipital extern i gaura occipital mare; linia nucal superioar este situat de o parte i de alta a protuberanei occipitale externe; la nivelul su se afl inseria m. sternocleidomastoidian, splenius al capului i trapez. linia nucal suprem este situat superior de precedenta i pe ea se nsera pntecele occipital al m. occipitofrontal; linia nucal inferioar prezint inseria mm. suboccipitali. gaura occipital mare delimitat lateral de masele laterale ale osului occipital, anterior de partea bazilar a osului occipital, iar posterior de scuama occipitalului condilii occipitali sunt proeminene elipsoidale, convexe, situate pe fetele inferioare ale maselor laterale occipitale, anterior i lateral de gaura occipital mare; ei participa la formarea articulatiei atlantooccipitale fosa condilar se gsete posterior de condil canalul hipoglosului se gsete n baza condilului occipital; prin el ies din fosa cranian posterioar n. hipoglos i o ven emisar; procesul bazilar al occipitalului este situat anterior de gaura occipital mare i prezint pe fata inferioara o proeminen numit tubercul faringian, pe care se nsera m. constrictor superior al faringelui;

Fig. 1 - Exobaza

Dinspre lateral i posterior spre anterior i medial pe exobaz se observ urmtoarele elemente: procesul mastoid reprezint baza prii pietroase a temporalului pe care se inser m. sternocleidomastoidian; este situat lateral de partea bazilar i de masele laterale ale occipitalului; incizura mastoidian este situat medial de procesul mastoidian; aici se inser pntecele posterior al m. digastric; anul arterei occipitale este situat medial de incizura mastoidian; procesul stiloid este o proeminen osoas alungit situat anterior i medial de procesul mastoid; el are la baz vagina stiloid (o lam osoas ce aparine prii timpanice a osului temporal). Pe procesul stiloid se nsera mm. stilofaringian, stiloglos i stilohioidian i ligamentele stilohioidian i stilomandibular gaura stilomastoidian este situat ntre rdcina procesului stiloid i partea anterioar a incizurii mastoidiene; prin ea trec n. facial i a. stilomastoidian; la 5 mm superior de acest orificiu se desprinde nervul coarda timpanului care ptrunde ntr-un canalicul propriu din care iese apoi prin fisura pietro-timpanic Glasser. gaura jugular este situat pe sindesmoz pietro-occipital. Este format prin alturarea incizurilor jugulare ale celor dou oase i este mprit de procesul intrajugular ntr-o parte lateral, mai larg, prin care trece vena jugular intern i o parte medial, mai ngust, prin care trec nervii IX, X, XI i sinusul pietros inferior; tavanul gurii jugulare separ bulbul superior al venei jugulare de cavitatea timpanic i formeaz fosa jugular. pe peretele superior al fosei jugulare se gsete orificiul canalului mastoidian care traverseaz mastoida i conine ramura auricular a nervului X (ramura somato-senzitiv care iese prin fisura timpanomastoidian pentru a inerva tegumentul meatului acustic extern) orificiul extern al canalului carotic situat anterior de gaura jugular, pe faa inferioar a stncii temporalului; prin acest orificiu se ptrunde n canalul carotic, care conine artera carotid intern i plexul carotic intern; pe tavanul canalului se gsesc orificiile canaliculelor caroticotimpanice traversate de nervii omonimi i care ajung n urechea medie. foseta pietroas (fossula petrosa) este o mic depresiune care se afl pe creasta care separ gaura jugular de orificiul extern al canalului carotic i este ocupat de ganglionul inferior al nervului IX. n fundul

ei se afl orificiul canaliculului timpanic traversat de nervul timpanic, ramur din nervul IX. fosa mandibular este o depresiune transversal n care ptrunde condilul mandibulei i care este limitat anterior de tuberculul articular. gaura rupt (foramen lacerum) este situat la vrful stncii temporalului, iar la craniul cu pri moi este nchis de cartilaj; prin ea trece n. pietros mare; n peretele posterior al gurii rupte se gsete orificiul endocranian al canalului carotic; pe marginea anterioar a sa se gsete intrarea n canalul pterigoidian traversat de nervul omonim, rezultat prin unirea n. pietros profund (simpatic, din plexul carotic intern) cu nervul pietros mare (parasimpatic, din nervul VII). Canalul musculo-tubar este un canal osos spat n stnca temporalului care face legtura ntre urechea medie i nazo-faringe. Este mprit de o creast n dou semicanale: superior pentru m. tensor al timpanului i inferior pentru tuba auditiv. Aripa mare a osului sfenoid are patru fee: cerebral, orbital, temporal i infratemporala. La limita dintre corp i aripa mare a sfenoidului exist mai multe orificii vizibile pe exobaz: gaura oval prin care trece nervul mandibular i inconstant nervul pietros mic gaura spinoas situat posterior de gaura oval; prin ea trec a. meningee medie si ramura meningee a nervului mandibular. orificiul Vesale este inconstant i este traversat de o ven emisar. orificiul Arnold este situat medial de gaura oval i este traversat de nervul pietros mic. Prelungirea inferioar a osului sfenoid formeaz procesul pterigoid i este format din dou lame pterigoidiene ntre care se delimiteaz fosa pterigoidian, n care se insera muchiul pterigoidian medial. Lama medial se bifurc n partea superioar n 2 lame ntre care se delimiteaz fosa scafoid, unde se inser m.tensor al vlului palatin. Inferior aceast lam prezint crligul pterigoidian, n jurul cruia i schimba direcia, m.tensor al vlului palatin. La limita dintre neurocraniu i viscerocraniu se observ choanele ce reprezint orificiile de comunicare dintre fosele nazale i nazofaringe. Acestea sunt delimitate astfel: medial - vomer;

 superior - corpul sfenoidului peste care se aplic aripa vomerului; lateral - lama medial a procesului pterigoid; inferior - lama orizontal a osului palatin. Palatul dur aparine viscerocraniului i este delimitat anterior i lateral de procesele alveolare ale oaselor maxilare, care prezint alveolele dentare desprite prin septuri interalveolare. Este format de procesele palatine ale oaselor maxilare n dou treimi anterioare i lamele orizontale ale oaselor palatine n treimea posterioar, unite prin dou suturi palatine: sagital i transvers. Palatul dur prezint urmtoarele orificii: gaura palatin mare, nconjurat de gurile palatine mici, sunt situate n unghiul postero-lateral al palatului dur i sunt traversate de vasele i nervii omonimi. gaura incisiv este situat la extremitatea anterioar a suturii palatine mediane i este traversat de nervul i artera nazopalatin.

Endobaza Endobaza (aspectul interior al bazei craniului) este mprit n trei fose craniene: anterioar, mijlocie, posterioar. Limita dintre fosele craniene anterioar i mijlocie este reprezentat lateral de marginea posterioar a aripii mici a osului sfenoid, iar spre medial trece anterior de anul chiasmatic. Fosa cranian posterioar este separat de cea mijlocie pe linia median de dorsum sellae, iar lateral de marginea superioar a stncii temporalului. Fosa cranian anterioar formeaz tavanul orbitelor i al cavitii nazale; este mrginit anterior i lateral de osul frontal. Podeaua fosei craniene anterioare e alctuit de prile orbitale ale frontalului, lama ciuruit a etmoidului, aripile mici i partea anterioar a corpului sfenoidului (jugum sfenoidale). La nivelul fosei craniene anterioare se descriu, pe linia median, dinspre anterior spre posterior, urmtoarele elemente: gaura oarb (foramen cecum) n care ptrunde o prelungire a durei mater; aceast gaur este inconstant; crista galli reprezint partea superioar a lamei verticale a osului etmoid pe care se inser coasa creierului;

 jugum sphenoidale este suprafaa plan de pe faa superioar a corpului sfenoidului; anul chiasmatic este situat posterior de jugum sphenoidale; se continu lateral cu canalele optice prin care trec n. optic i a. oftalmic;

Fig. 2 - Endobaza

10

Lateral de elementele mediane se gsesc: lama ciuruit a etmoidului prezinta numeroase orificii prin care trec filetele n. olfactiv; la extremitile acesteia se gsesc gurile etmoidale anterioare i posterioare prin care trec vasele i nn. omonimi; lamele orbitale ale osului frontal, care formeaz dou treimi anterioare ale tavanului orbitei; aripa mic a osului sfenoid este de form triunghiular i formeaz treimea posterioar a tavanului orbitei; este separat de partea orbital a frontalului prin sutura sfenofrontal; procesele clinoide anterioare sunt prelungiri posterioare ale aripilor mici ale sfenoidului, pe care se inser marginea liber a cortului cerebelului. Procesele clinoide particip la delimitarea orificiului pachionic care reprezint singura comunicare ntre fosa cranian posterioar i restul cutiei craniene. Fosa cranian mijlocie este format in partea medial de corpul sfenoidului, iar lateral de aripa mare a sfenoidului, scuama temporalului prin faa cerebral i stnca temporalului prin faa ei anterioar. Pe linia median, dinspre anterior spre posterior, descriem urmtoarele: aua turceasc prezint 3 elemente: tuberculul eii turceti situat posterior de anul chiasmatic; fosa hipofizar n care este adpostit hipofiza; dorsum sellae se prelungete cu procesele clinoide posterioare; anul carotic este situat pe faa lateral a corpului sfenoidului i e transformat de dura mater de la acest nivel n sinus cavernos; ntre corpul sfenoidului i aripile lui, dinspre anterior spre posterior, se gsesc urmtoarele orificii: fisura orbital superioar prin care trec nn. III, IV, VI, ramura oftalmic a n.V i vene oftalmice; gaur rotund prin care trece spre fosa pterigopalatin n. maxilar; gaura oval prin care trece n. mandibular; gaura spinoas este situat cel mai posterior i este traversat de a. meningee medie i ramura meningeal a n. mandibular; orificiul Arnold traversat de n. pietros mic Pe faa anterioar a stncii temporalului se descriu, dinspre medial spre lateral, urmtoarele elemente: impresiunea trigeminal ocupat de ganglionul trigeminal Gasser;

11

 eminena arcuat determinat de canalul semicircular superior; tegmen tympani (tavanul csuei timpanului) anul n.pietros mare este situat lateral de impresiunea trigeminal i se termina n dreptul hiatusului canalului nervului pietros mare; anul n.pietros mic situat anterior de anul n. pietros mare; pe marginea superioar a stncii se gsete anul sinusului venos pietros superior Fosa cranian posterioar este format de osul occipital, faa posterioar a stncii temporalului, procesul mastoid, o mic parte din unghiul mastoidian al parietalului. La nivelul fosei craniene posterioare se descriu urmtoarele elemente: gaura occipital mare i procesul bazilar situat anterior de ea, prezint pe aceast fa un an numit clivus ocupat de punte i de trunchiul bazilar; canalul nervului hipoglos este situat antero-lateral de gaura occipital mare, la baza condilului occipital protuberana occipital intern este situat de obicei la un nivel inferior fa de protuberana occipital extern; creasta occipital intern este o proeminen median situat ntre gaura occipital mare i protuberana occipital intern; anurile sinusurilor transverse sunt situate de o parte i de alta a protuberanei occipitale interne i ele conin sinusurile venoase transverse; formeaz mpreun cu anul sinusului sagital i cu creasta occipital intern eminena cruciat (cruciform); anurile sinusurilor transverse se continu cu anurile sinusurilor sigmoide care se sfresc la nivelul gurilor jugulare; gaura jugular; anul sinusului pietros inferior este situat pe marginea inferioar a feei posterioare a stncii temporalului; se termin posterior n partea medial a gurii jugulare; fosele cerebeloase sunt situate lateral de creast occipital intern; porul acustic intern este un orificiu situat la jumtatea feei posterioare a stncii temporalului; se continu cu meatul acustic intern; el este mprit de dou creste perpendiculare n 4 cadrane: antero-superior aria facialului prin care trece n. facial antero-inferior aria cohlear prin care trece n. acustic postero-superior aria vestibular superioar
12

 postero-inferior aria vestibular inferioar; prin ultimile doua cadrane trec fibrele componentei vestibulare a n. acusticovestibular Postero-inferior de acest cadran se afl foramen singulaire prin care trec fibre de la nivelul canalului semicircular posterior. Vederea lateral La nivelul feei laterale a craniului se descriu fosele temporal, infratemporal i pterigopalatin.

Fig. 3 - Vederea lateral Fosa temporal este delimitat astfel: o superior de linia temporal care ncepe anterior la nivelul procesului zigomatic ca linie temporal a frontalului (delimitnd anterior faa temporal a frontalului), trece peste osul frontal intersecteaz sutura coronal i ajunge la nivelul parietalului unde se bifurc ntr-o linie temporal superioar i una inferioar:

13

 linia temoral superioar dispare treptat spre posterior linia temporal inferioar are traiect posterior i inferior, intersecteaz sutura scuamoas i se continu cu prelungirea posterioar a procesului zigomatic al temporalului. o inferior este delimitat de arcul zigomatic. Peretele medial al fosei temporale este format din scuama temporalului, parietal, poriunea temporal a scuamei frontalului, aripa mare a osului sfenoid, limitat inferior de creast infratemporal.

Fig 4 - Vederea lateral La nivelul feei temporale a zigomaticului se gsete gaura zigomatico-temporal care se continu cu canalul strbtut de mnunchiul vasculo-nervos omonim. La nivelul fosei temporale se afl o sutur n forma literei H format la intersecia suturilor coronal, sfeno-parietal, sfeno-scuamoas, scuamoas i sfeno-frontal prin apropierea scuamei temporalului, scuamei frontalului, aripii mari a sfenoidului i unghiului sfenoidal al parietalului.

14

ntre aceste suturi se delimiteaz la natere fontanela sfenoidal care se nchide n primele trei luni. Sutura scuamoas se continu posterior cu sutura scuamomastoidian ntre solzul temporalului i procesul mastoid. n vecintate se afl i gaura mastoidian prin care se deschide un canal strbtut de o ven emisar i o ramur a arterei occipitale. n partea posterioar a fosei la intersecia suturilor occipitomastoidian, parieto-mastoidian i lambdoid se gsete la natere fontanela mastoidian.

Fig. 5 - Os Temporal vedere lateral Procesul zigomatic al temporalului se continu n partea posterioar cu o creast osoas longitudinal care devine linie temporal inferioar i cu o prelungire transversal mai scurt i mai groas, numit tubercul articular. Aceste dou prelungiri delimiteaz o depresiune numit fos mandibular. Inferior de prelungirea posterioar a procesului zigomatic se afl orificiul/porul acustic extern, ce se continu cu meatul acustic extern. Superior i posterior de porul acustic extern se gsete spina suprameatum.

15

Comunicrile fosei temporale cu fosa infratemporal prin orificiul format de arcul zigomatic cu orbita prin fisura orbital inferioar Fosa infratemporal este delimitat astfel: anterior de tuberozitatea maxilarului care prezint gurile alveolare care se continua canalele alveolare pentru ramurile vasculare i nervii alveolari posteriori si superiori superior de fata infratemporala a aripii mari a osului sfenoid peretele medial este format de lama lateral a procesului pterigoid; peretele lateral este format de procesul coronoid al mandibulei. Inferior i posterior fosa infratemporal este larg deschis. La nivelul fosei infratemporale se observ urmtoarele elemente: gaura oval situat la baza aripii mari a sfenoidului gaura spinoas situat n spina sfenoidului prin care trec arter i vena menigee medie si ramura meningee a nervului mandibular orificiul Vesale situat medial de gaura oval strbtut de o ven emisar orificiul Arnold este inconstant, situat medial de gaura oval i este strbtut de nervul pietros mic. Comunicrile fosei infratemporale: superior cu fosa temporal anterior cu orbita prin fisura orbital inferioar postero-superior cu fosa craniana mijlocie prin gurile oval, spinoasa, Arnold i Vesalius medial cu fosa pterigo-palatin prin fisura pterigo-maxilar. Fosa pterigopalatin este un spaiu de form piramidal cu baza superior ce prezint: perete anterior este format de osul maxilar i de procesul orbital al osului palatin;

16

 perete posterior este format de faa anterioar a procesului pterigoid; perete medial este format de lama perpendicular a palatinului; perete superior (baza) este format de aripa mare a osului sfenoid. Superior i anterior comunic cu orbita prin fisura orbital inferioar i cu regiunea infraorbital prin canalul infraorbital. Comunicarile fosei pterigo-palatine: gaura sfeno-palatin este situat superior n peretele medial i este delimitat de incizura sfenopalatin a palatinului i de corpul sfenoidului; ea comunica cu fosa nazala si este traversata de artera omonima, ramura terminala a arterei maxilare fisura pterigomaxilar, prin care comunic cu fosa infratemporal i prin care ptrunde in fosa pterigopalatin artera maxilar. gaura rotund se gsete superior, pe peretele posterior i realizeaz o comunicare cu fosa craniana mijlocie. Este strbtut de nervul maxilar. canalul pterigoidian este situat inferior de gaur rotund, pe peretele posterior i este traverst de mnunchiul vasculonervos omonim. fisura orbital inferioar, prin care comunic cu orbita canalul infraorbital, prin care comunic cu regiunea infraorbital canalul palato-vaginal este situat medial de canalul pterigoidian i este traversat de nervul faringian canalul vomero-vaginal este situat n apropierea liniei mediane i este traversat de o ramur a arterei sfenopalatine, canalul palatin mare reprezint continuarea inferioar, fr o delimitare precis, a fosei pterigo-palatine; inferior se deschide n gaura palatina mare. Coninutul fosei pterigopalatine: nervul maxilar cu traiect anterior i lateral, sub tavanul fosei, de la gaura rotund la fisur orbital inferioar. artera maxilar ptrunde prin lateral n fosa, inferior de nervul maxilar i anterior de ganglionul pterigo-palatin ganglionul pterigopalatin nervul canalului pterigoidian nsoit de artera omonim, intr inferior de nervul maxilar i se termin n ganglionul pterigopalatin
17

Vederea anterioar Faa anterioar a craniului este format inferior de oasele viscerocraniului i superior de scuama frontalului. Prezint urmtoarele elemente: tuberozitile frontale sunt reprezentate de proeminene mai rotunjite i ieite n relief ale scuamei frontalului;

Fig 6 Vedere anterioar arcurile supraorbitale delimiteaz superior aditus orbitae i aparin osului frontal; la nivelul lor se afl gurile/incizurile supraorbitale la unirea 1/3 mediale cu 2/3 laterale; arcurile sprncenoase se afl superior fa de arcurile supraorbitale; ntre cele dou arcuri se afl o proeminen sau alteori o depresiune numit glabela;

18

 arcul infraorbital este format medial de osul maxilar i lateral de osul zigomatic, inferior de arc se afl gaura infraorbital; gaura zigomatico-facial se afl la nivelul feei laterale a osului zigomatic; fosa canin este o depresiune situat inferior de gaura infraorbital; apertura piriform reprezint deschiderea anterioar a foselor nazale osoase;

Orbita Orbitele sunt dou caviti simetrice, care adpostesc segmentul periferic al analizatorului vizual, reprezentat de globul ocular cu anexele sale, precum i vasele i nervii acestora. Orbita are form de piramid patrulater, cu axul lung spre posterior i medial. Ei i putem descrie: o baz numit deschiderea orbitei (aditus orbitae) un vrf care este incomplet, la nivelul lui fiind o deschidere larg ce reprezint treimea medial a fisurii orbitale superioare; patru perei: medial (cu direcie aproape sagital), lateral (oblic), superior i inferior. Peretele superior (tavanul orbitei) este alctuit anterior de lama orbital a osului frontal, iar n treimea posterioar de aripa mic a sfenoidului. n unghiul posterior al peretelui superior se afl canalul optic, prin care orbita comunic cu fosa cranian medie. n unghiul antero-lateral al tavanului orbitei se gsete fosa lacrimal, ce conine partea orbital a glandei lacrimale. Posterior de unghiul supero-medial al orbitei se afl foseta sau spina trohlear unde se inser muchiul oblic superior. n partea anteromedial peretele superior este format din dou lame ntre care se afla o prelungire a sinusului frontal. Peretele lateral este format n partea anterioar de faa orbital a zigomaticului, iar n partea posterioar de faa orbital a aripii mari a sfenoidului. Faa medial a procesului zigomatic al frontalului particip la formarea peretelui lateral n unghiul supero-lateral al aditus-ului orbitei.

19

Fig 7 Orbita dreapt vedere anterioar

Fig. 8 Orbita stng vedere anterioar

20

ntre peretele superior i cel lateral se delimiteaz fisura orbital superioar. La nivelul acestui perete se descrie gaura zigomatico-orbital situat la nivelul feei orbitale a osului zigomatic, care se continu cu canalul omonim, se bifurc i se deschide la nivelul: fosei temporale prin orificiul zigomatico-temporal feei prin orficiul zigomatico-facial. Peretele inferior (podeaua orbitei) este triunghiular, format de faa orbital a osului maxilar (care constituie pe cea mai mare ntindere a ei tavanul sinusului maxilar), de faa orbital a osului zigomatic i de o mic parte din procesul orbital al osului palatin. n apropierea vrfului, ntre pereii lateral i inferior ai orbitei se delimiteaz fisura orbital inferioar. Fisura orbital inferioar prezint 3 segmente prin care realizeaz comunicri astfel: 1/3 posterioar a acesteia se deschide la nivelul fosei pterigopalatine, 1/3 mijlocie corespunde prii anterioare a fosei infratemporale, 1/3 anterioar se termina la nivelul fosei temporale. De la unirea 1/3 posterioare cu 2/3 anterioare ale fisurii orbitale inferioare ncepe anul infraorbital care se continu cu canalul infraorbital i se deschide la exterior prin orficiul infraorbital i este strbtut de mnunchiul vasculo-nervos omonim. Peretele medial al orbitei este format n cea mai mare parte de lama orbital a etmoidului care corespunde feei laterale a labirintului etmoidal. La formarea lui mai particip osul lacrimal, aezat anterior de labirintul etmoidal, procesul frontal al maxilarului, care particip i la delimitarea aditus-ului orbitei. Osul lacrimal prezint o creast lacrimal posterioar, iar procesul frontal al osului maxilar prezint o creast lacrimal anterioar ntre care se delimiteaz fosa sacului lacrimal. Aceasta se continu inferior cu canalul nazo-lacrimal care se deschide n meatul nazal inferior. Intrarea n canalul nazo-lacrimal e limitat de crligul osului lacrimal.

Cavitatea nazal Cavitatea nazal prezint un segment anterior numit vestibul nazal situat la nivelul unei proeminene a feei - nasul extern. Restul cavitii nazale este adpostit de cavitatea nazal osoas i este mprit de septul nazal n dou fose nazale de form prismatic patrulater. Septul nazal osos se continu anterior cu cartilajul septului nazal.

21

Fosele nazale se gsesc n centrul viscerocraniului i comunic anterior prin apertura piriform cu exteriorul i posterior cu nazofaringele prin cele dou choane. Fosele nazale prezint 4 perei: superior, inferior, medial i lateral. Peretele medial (septul nazal osos) este format n partea superioar din lama perpendicular a etmoidului, care posterior se articuleaz cu creasta sfenoidului. Inferior peretele este format de vomer care se articuleaz superior att cu lama perpendicular ct i cu creasta sfenoidal, iar inferior cu palatul dur. Superior, la locul unde se articuleaz cu sfenoidul, vomerul prezint dou lame osoase divergente care formeaz aripile vomerului, ntre care ptrund rostrumul i creasta sfenoidal. Inferior, vomerul se articuleaz cu creasta nazal, proeminen de pe faa superioar a suturii palatine mediane.

Fig. 9- Cavitate nazal- perete medial (septal) Peretele superior (tavanul cavitii nazale) este alctuit dinspre anterior spre posterior de osul nazal, spina nazal a osului frontal, lama ciuruit a osului etmoid, feele anterioar i inferioar ale corpului osului

22

sfenoid. Pe fata inferioar a osului nazal se afl anul etmoidal traversat de nervul etmoidal anterior, iar prin gurile lamei ciuruite trec nervii olfactivi. Feele anterioar i inferioar ale corpului osului sfenoid prezint pe linia median creasta sfenoidal i la locul lor de unire dintre acestea, se formeaz antero-inferior un pintene osos numit rostrum sfenoidal. ntre lama ciuruit a etmoidului i faa anterioar a corpului sfernoidului se gsete recesul sfeno-etmoidal, n care se deschide sinusul sfenoidal. Peretele inferior (podeaua cavitii nazale) este format de palatul dur. n partea anterioar se observ de fiecare parte a septului orificiul canalului incisiv, canal care ajunge pe faa inferioar a palatului dur. Peretele lateral este format n partea lui superioar de procesul frontal al maxilarului, de osul lacrimal, de faa medial a labirintului etmoidal. Inferior, peretele lateral e format de faa nazal a maxilarului, lama perpendicular a palatinului, lama medial a procesului pterigoid i cornetul nazal inferior.

Fig. 10 Cavitatea nazal perete lateral

23

De pe acest perete se desprind 3-4 prelungiri osoase cu traiect inferomedial, care poart numele de cornete nazale: suprem (inconstant), superior, mijlociu, inferior (os separat). Cornetele nazale suprem, superior, mijlociu sunt prelungiri ale labirintului etmoidal. Sub fiecare cornet se delimiteaz cte un spaiu numit meat nazal.

Cornetul nazal suprem este inconstant. El delimiteaz meatul nazal suprem n care se deschide o celul etmoidal posterioar, iar posterior de meat, n recesul sfenoetmoidal, se deschide sinusul sfenoidal. Cornetul nazal superior formeaz tavanul meatului nazal superior. La nivelul meatului nazal superior se deschid cteva celule etmoidale posterioare. Posterior de meatul superior se gsete gaura sfenopalatin.

Fig. 11 Cavitate nazal seciune frontal

24

Cornetul nazal mijlociu se ntinde pe toat lungimea labirintului etmoidal, se articuleaz posterior cu creasta etmoidal de pe lama perpendicular a palatinului. Cornetul mijlociu delimiteaz meatul nazal mijlociu n care se deschid sinusurile frontal i maxilar. Pe peretele lateral al meatului se afl o proeminen numit bula etmoidal, determinat de o celul etmoidal. Deasupra ei, ntre aceasta i meatul mijlociu, se deschid 1-3 celule etmoidale anterioare. Inferior i anterior de bula etmoidal se afl procesul uncinat. Aceste dou proeminene delimiteaz hiatusul semilunar, locul de deschidere al sinusului maxilar. Hiatusul semilunar se prelungete anterior cu un an numit infundibul etmoidal prin care sinusul frontal se deschide n meatul mijlociu.

Fig 12 Maxilar- vedere medial

25

Cornetul nazal inferior este un os aparte, care se articuleaz cu faa nazal a maxilarului. Cornetul nazal inferior se articuleaz cu etmoidul prin procesul etmoidal i cu osul lacrimal prin procesul lacrimal. Sub cornetul nazal inferior se delimiteaz meatul nazal inferior. Acesta este cel mai lung i mai larg dintre meaturi. Acest meat prezint superior deschiderea canalului nazolacrimal.

Sinusurile paranazale Cavitile pneumatice ale oaselor din jurul cavitii nazale sunt numite sinusuri paranazale. Sinusurile sunt spate n aceste oase i comunic cu cavitatea nazal. Sinusul frontal este situat n grosimea osului frontal, n unghiul pe care scuama frontalului l face cu prile nazale i orbitale ale acestuia i este separat de un sept median, n dou caviti frecvent inegale. Sinusul frontal se poate prelungi pe tot tavanul orbitei. Peretele anterior corespunde rdcinii nasului, iar cel posterior vine n contact cu polul frontal al emisferelor cerebrale. Se deschide n meatul mijlociu prin intermediul unor celule etmoidale. Sinusul maxilar este cel mai mare dintre sinusuri i se afla n grosimea maxilarului. Peretele superior formeaz podeaua orbitei, peretele lateral corespunde fosei infratemporale, cel anterior regiunii infraorbitale. Peretele medial este format din maxilar, palatin i cornetul nazal inferior; acesta l desparte de cavitatea nazal i prezint deschiderea n meatul mijlociu. Sinusul sfenoidal prezint un sept osos care l separ complet sau incomplet n dou caviti. Tavanul este format fosa hipofizei i tuberculul eii turceti, inferior vine n raport cu cavitatea nazal, lateral are raport cu anul carotic; deschiderea sinusului sfenoidal se gsete n meatul nazal suprem, la nivelul recesului sfenoetmoidal. Labirintul etmoidal este format din totalitatea celulelor etmoidale i este situat ntre cavitatea nazal i peretele medial al orbitei. Se deschide separat la nivelul meaturilor nazale. Mandibula Mandibula este un os mobil, situat n partea anterioar i inferioar a viscerocraniului. Ea este alctuit dintr-un corp i dou ramuri. Corpul mandibulei prezint o faa extern i una intern. Partea inferioar a corpului
26

se numete baza mandibulei, iar partea superioar se numete parte alveolar. n alveole sunt fixate rdcinile dinilor, iar n cazul dinilor cu mai multe rdcini, acestea sunt separate prin septuri interradiculare. Faa extern a corpului mandibulei prezint urmtoarele elemente: protuberana mentonier care este situat anterior i median fiind specific omului; tuberculii mentali situai lateral de protuberana mentonier; gurile mentale sunt situate lateral i posterior de tuberculii mentali; linia oblic este situat pe faa lateral a corpului i separ partea alveolar de baza mandibulei.

Fig. 13 Mandibula- vedere antero-lateral Faa intern a corpului mandibulei prezint: spina mental, proeminen situat pe linia median, pe care se inser mm. geniogloi i geniohioidieni; fosa digastric, situat lateral de spina mental; la nivelul ei se inser pntecele anterior al m. digastric;
27

 linia milohioidian, este situat lateral de fosa digastric i pe ea se inser m. milohioidian; ea separ pe faa intern a corpului mandibulei cele dou fose: o sublingual - superior de linia milohioidian pentru glanda salivar sublingual o submandibular- inferior de linia milohioidian pentru glanda salivar submandibular Ramurile mandibulei au form patrulater i traiect ascendent. ntre corpul i ramul mandibulei se gsete unghiul mandibulei, care prezint pe faa extern tuberozitatea maseterin pentru inseria m. maseter, iar pe faa intern tuberozitatea pterigoidian pentru m. pterigoidian medial. Partea superioar a ramurii mandibulei prezint dou prelungiri: una posterioar numit proces condilar (condilul mandibulei) i una anterioar numit proces coronoid, ntre cele dou aflndu-se incizura mandibulei. Condilul mandibulei prezint capul mandibulei i colul mandibulei. Faa medial a ramului mandibulei prezint gaura mandibular prin care intr n canalul mandibular manunchiul vasculonervos alveolar inferior. Aceasta este delimitat anterior de lingul mandibulei (spina spix), reper n anestezia n. alveolar inferior. Inferior de gaura mandibulei se gsete anul milohioidian.

Fig. 14 Mandibula - vedere posterioar

28

FASCIILE I MUCHII CAPULUI I GTULUI

FASCIA CERVICAL Fascia cervical nvelete structurile gtului i este format din trei lame: A)lama superficial este situat sub tegument i muchiul platysma. Este format din dou jumti simetrice care pe linia median formeaz anterior o ngroare - linia alb. Inseria superioar: linia care unete protuberana occipital extern cu protuberana mental i merge pe linia nucala superioar, procesul mastoidian, arcul zigomatic i marginea inferioar a corpului mandibulei. Inseria inferioar dinspre anterior spre posterior: manubriu sternal, clavicul, acromion, spina scapulei i se continua cu inseriile fasciilor muchilor latissimus i trapez. Posterior se inser la nivelul proceselor spinoase cervicale C7 -T2 i ligamentului nucal. La marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian lama se dedubleaz formnd o teac n jurul muchiului, apoi se reunete la marginea posterioar. n dreptul m. trapez se dedubleaz din nou, formeaz o teac i se inser separat posterior. Lama superficial este mai groas acolo unde nu este acoperit de platysma. Superficial de fascie se afl ramuri ale plexului cervical, vena jugular extern i ggl limfatici i vena jugular anterioar. Faa profund este aderent la osul hioid, iar inferior de acesta corespunde muchilor infrahioidieni i lamei pretraheale a fasciei cervicale. B)lama pretraheal se ntinde intre osul hioid i apertura toracic, iar lateral pn la nivelul m. omohioidieni. Este situat n planul muchilor infrahioidieni crora le formeaz i fascii. Inseria superioar pe marginea inferioar i faa posterioar a osului hioid. Inseria inferioar pe incizura sternal, clavicul, marginea superioar a scapulei. Anterior vine n raport cu lama superficial iar profund acoper laringele, traheea i lobii glandei tiroide. Din acesta lam se desprind tracturi fibroase care particip la formarea tecii carotice i ajung la nivelul adventicei venelor de la baza gtului, mpiedicnd colabarea acestora. C)lama prevertebral este situat anterior de muchii prevertebrali. Superior se inser pe baza craniului. Lateral se inser pe procesele transverse

29

cervicale. Inferior se continu cu esutul conjunctiv din mediastin. Lama prevertebral trece anterior de vertebrele cervicale i muchii prevertebrali. Particip la delimitarea spaiului retrofaringian/ retroesofagian mpreun cu tracturi fibroase sagitale desprinse din adventicea celor dou organe. Din cele trei lame pornesc prelungiri care vor forma teaca vascular (sau vagina carotic). Aceasta constituie nveliul mnunchiului vasculonervos al gtului i trimite spre interior septuri fibroase ce separ elementele mnunchiului (artera carotid intern, respectiv comun, vena jugular intern i nervul vag)

Fig. 15 Fascia cervical seciune transversal

30

MUCHII CAPULUI I GTULUI

Muchii capului Din punct de vedere topografic i funcional, muchii capului pot fi clasificai n muchi ai mimicii, muchi masticatori i muchi situai prevertebral, cu caractere, origine embriologic i inervaie diferite.

Muchii mimicii Caractere generale: Sunt situai subcutanat Sunt inervai de nervul facial Sunt muchi pieloi (au un capt fix care se inser pe os i un capt n stratul profund al dermului) Au volum i fora mic i prin contractia lor participa la realizarea expresiei feei Sunt grupai n jurul orificiilor feei fiind constrictori sau dilatatori ai acestora Nu au fascie (cu excepia m.buccinator)

Grupe de muchi: Muchiul epicranian este format din muchiul occipitofrontal i temporo-parietal. Muchiul occipitofrontal are 2 pntece legate ntre ele prin aponevroza epicranian. Pntecele occipital are originea la nivelul liniei occipitale superioare i pe procesul mastoid i se inser pe marginea posterioar a aponevrozei epicraniene. Pntecele fontal are originea pe aponevroza epicranian i inseria pe pielea frunii i a glabelei. Muchiul temporoparietal are originea pe marginea lateral a aponevrozei epicraniene i se inser pe cartilajele pavilionului urechii.

31

 Muchii auriculari anterior superior i posterior se inser pe pavilionul urechii i au originea pe aponevroza epicranian i procesul mastoid.

Fig. 16. Muchii mimicii Muchiul orbicular al ochiului prezint trei pri: Palpebral cu originea pe ligamentul palpebral medial i inseria pe tegumentul pleoapei i lig. palpebral lateral. Acioneaz involuntar Orbital - dispus n jurul prii palpebrale, pe aditus orbitae. Acioneaz voluntar. Lacrimal - situat posterior de sacul lacrimal cu inseria pe canalele lacrimale i originea pe creasta lacrimalului

32

 Muchiul orbicular al gurii este format dintr-o parte labial i o parte marginal situat periferic. Are rol de sfincter. Contracia prii labiale produce nchiderea normal a gurii, iar prin contracia prii marginale gur este nchis forat, iar buzele proemina anterior. Muchiul zigomatic are originea pe fata lateral a zigomaticului iar inseria la nivelul comisurii buzelor. Muchiul buccinator are originea pe rafeul pterigomandibular de la crligul procesului mandibular pn la linia milihioidian i se inser pe comisura bucal mpreun cu muchiul orbicular al gurii. Ali muchi ai mimicii sunt reprezentai de: muchiul sprncenos, muchiul cobortor al sprncenei, nazal, ridictor al buzei superioare, ridictor al unghiului gurii, procerus, rizorius, mental, cobortor al buzei inferioare i al unghiului gurii.

Muchii masticatori Caractere generale: sunt inervai de nervul mandibular acioneaz asupra articulaiei temporo-mandibulare dei au volum mic, au for de contracie mare, datorit structurii lor multipenate au origine embriologica n primul arc branhial

Muchiul maseter: are o parte superficial i o parte profund. Partea superficial are originea pe marginea inferioar a arcadei zigomatice n partea ei anterioar iar partea profund pe marginea inferioar i pe fata medial a arcadei zigomatice i inseria pe faa lateral a ramurii i unghiul mandibulei. Este acoperit de tegument i muchi ai mimicii, avnd raport cu artera transvers a feei, ramurile nervului facial i cu glanda parotid i canalul parotidian. Prezint o fascie maseteric ce se ntinde de la arcada zigomatic la marginea inferioar a mandibulei i marginea posterioar a ramurii mandibulei. Profund se gsete ramura mandibulei cu incizura acesteia prin care trece mnunchiul vasculo-nervos maseteric i muchiul temporal. Aciune: prin contracie unilateral trage mandibula lateral. Prin contracie bilateral ridic mandibula cu o for de 27 kg, iar prin fibrele superficiale trage mandibula anterior cu o for de aproximativ 7 kg.

33

Inervaie: nervul maseterin din n. mandibular.

Fig. 17. Muchii masticatori: temporal i maseter Muchiul pterigoidian medial Are originea n fosa pterigoid a sfenoidului i pe procesul piramidal al palatinului, iar inseria pe faa medial a ramurii i unghiului mandibulei. Lateral vine n raport cu muchiul pterigoidian lateral, cu ligamentul sfeno-mandibular, artera maxilar i nervul lingual i alveolar inferior. Medial are raport cu muchii stiloglos, stilofaringian i faringele prin muchiul constrictor superior al faringelui, cu artera carotid intern i extern precum i cu simpaticul cervical. Aciune: prin contracie unilateral deplaseaz medial mandibula. Prin contracie bilateral ridic i trage anterior mandibula. Inervaie: nervul pterigoidian medial, ramura din nervul mandibular.

34

Fig. 18. Muchii pterigoidieni vedere posterioar

Muchiul pterigoidian lateral Spre deosebire de ceilali muchi masticatori nu are structura penat avnd fibrele paralele. Are originea pe lama lateral a procesului pterigoid, pe fosa i creasta infratemporal a sfenoidului, iar inseria pe articulaia temporo-mandibular i pe fata mediala a condilului mandibulei. Artera maxilar trece fie pe faa superficial fie pe fa profund a muchiului. Superficial de muchi se afl ramura mandibulei, muchiul maseter i tendonul muchiului temporal. Medial se afl muchiul pterigoidian medial, nervul mandibular, artera meningee medie i ligamentul sfenomandibular.

35

Aciune: prin contracie unilateral trage mandibula medial iar prin contracie alternant particip la micrile de lateralitate ale mandibulei. Prin contracie bilateral a muchilor pterigoidieni laterali se realizeaz proiectia anterioara sau anteductia mandibulei. Muchiul temporal Are originea pe fosa temporal, pe linia i facia temporal i pe faa medial a arcadei zigomatice. Inseria se afl pe procesul coronoid i ramura mandibulei. Are structur bipenat. Este acoperit de fascia temporal care se prinde superior pe linia temporal superioar, pe procesul zigomatic al frontalului i procesul frontal al zigomaticului. Inferior se mparte ntr-o lam superficial care prinde lateral pe arcada zigomatic i o lam profund care se inser pe partea medial a arcadei zigomatice. Lateral i superficial se afl vasele temporale superficiale, ramuri ale nervului facial i nervul auriculotemporal, muchii auriculari anterior i superior, precum i maseterul n poriunea inferioar unde muchiul temporal trece pe sub arcada zigomatic. Profund se gsesc vasele i nervii temporali profunzi i artera maxilar, iar inferior muchii pterigoidieni i buccinator. Aciune: fibrele sale anterioare trag mandibula anterior, iar cele posterioare posterior. Contracia muchiului n totalitate ridic mandibula i o trag posterior cu o for de 26 kg (este cel mai puternic ridictor al mandibulei).

36

REGIUNEA ANTERO-LATERAL A GTULUI Din punct de vedere topografic, in regiunea anterolateral a gtului exist mai multe regiuni: anterioar (ce include regiunile infrahioidian, suprahioidian, trigonul submandibular i trigonul carotic), sternocleidomastoidian (cu fosa supraclavicular mic) i lateral (care prezint inferior fosa supraclavicular mare)

Muchii gtului Muchiul platysma Aparine funcional muchilor mimicii i se prezint ca o lam lat, subire ntre regiunile deltoidian i infraclavicular pn la baza mandibulei. Originea pe partea profund a tegumentului regiunii infraclaviculare i deltoidiene i pe fasciile muchilor pectoral mare i deltoid. Inseria pe protuberana mental, corpul mandibulei, unghiul gurii i fascia maseterului. Este muchi pielos (are originea pe tegument, inseria pe os) Inervaie: nervul facial Aciune: coboar unghiul gurii i mandibula, ridic i ncreete tegumentul gtului.

Muchiul sternocleidomastoidian (SCM). Are 2 capete de origine: originea sternal pe faa anterioar a manubriului sternal i originea clavicular pe clavicul (1/3 medial) Inseria pe faa lateral i vrful procesului mastoid i extremitatea lateral a liniei nucale superioare. Prezint o teac proprie format de dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale. La baza gtului muchiul sternocleidomastoidian are superficial raport cu tegumentul i n partea inferioar cu muchiul platysma, ntre care trec vena jugular extern, i nervi superficiali, ramuri ale plexului cervical. Profund articulaia sternoclavicular i originile muchilor infrahioidieni, apoi un plan venos constituit din confluentul jugulosubclavicular. Apoi este planul nervos constituit din nervii vag i frenic i ansa subclavie. Planul arterial e format de artera subclavie i carotida comun.
37

Fig. 19 - Muchii gtului n poriunea mijlocie are raport strns cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului, cu ansa cervical i ramurile sale. Profund are raport cu simpaticul cervical, cu muchii scaleni i muchii prevertebrali care acoper procesele transverse ale vertebrelor toracice. n trigonul carotic are raport cu vena jugular intern, nervul hipoglos i cu artera carotid comun pentru care este muchi satelit. Superior de unghiul mandibulei are raport cu pntecele posterior al muchiului digastric, cu muchii stilieni i nervul accesor.

38

Fig 20 - Muchii gtului

Marginea anterioar are raport cu glanda parotid, cu muchii infrahioidieni i glanda tiroid. Inervaia: nervul accesor Aciune: prin contracie unilateral face flexia capului, nclin capul de aceeai parte i l rotete de partea opus. Prin contracie bilateral crete amplitudinea flexiei, respectiv extensiei capului, iniiat de ali muchi. Fixeaz capul n articulaia atlanto-occipital. Muchii sternocleidomastoidiani sunt muchi inspiratori auxiliari.

39

Fig. 21 - Muchii gtului

Muchii scaleni a) muchiul scalen anterior: Originea pe tuberculul anterior al proceselor transverse C3-C6 Inseria pe tuberculul de pe coasta I. b)muchiul scalen mijlociu: Originea pe tuberculul anterior al proceselor transverse C1-C7 Inseria pe coasta I.

40

c)muchiul scalen posterior: Originea pe tuberculul posterior al proceselor transverse C5-C7 Inseria pe coasta II. Muchii scaleni au dispoziia unui cort la baza gtului. ntre muchii scaleni anterior i mijlociu (numit i pensa scalenic) trec artera subclavie i plexul brahial, iar ntre muchii scaleni mijlociu i posterior nervii toracic lung i dorsal al scapulei. Pe faa anterioar a muchiului scalen anterior se afl nervul frenic i artera cervical ascendent Inervaia: plexul cervical Aciune: prin contracie unilateral muchii scaleni nclin capul de aceeai parte. Prin contracie bilateral muchii scaleni anteriori fac flexia coloanei cervicale, iar cei mijlocii i posteriori aplic vertebrele cervicale una peste alta. Muchii scaleni sunt muchi inspiratori auxiliari

Muchii suprahioidieni Muchiul digastric are 2 pntece musculare (anterior i posterior), unite printr-un tendon intermediar Originea pntecelui posterior pe incizura mastoidian Tendonul intermediar strbate tendonul muchiului stilohioidian i ader de osul hioid Inseria pntecelui anterior n fosa digastric a mandibulei. Inervaie n.mandibular (pntecele anterior), n.facial (pntecele posterior). Muchiul stilohioidian se afl anterior de pntecele posterior al digastricului. Originea pe fata lateral procesului stiloid. Inseria pe fata lateral a cornului mare i corpul osului hioid. Inervaie: n.facial Muchiul milohioidian are o form patrulater i este situat ntre hioid i corpul mandibulei. Originea pe linia milohiodian de pe mandibul. Inseria fibrele lungi pe osul hioid i fibrele scurte pe rafeul median dintre simfiza mental i osul hioid. Cei doi muchi milohioidieni alctuiesc planeul bucal. Inervaie: nervul mandibular.

41

Fig. 22 Muchii profunzi ai gtului

42

Muchiul geniohioidian Originea pe spina mental a mandibulei. Inseria pe osul hioid. Inervaie: ramuri din plexul cervical ce ajung la muchi prin nervul hipoglos. Artera carotid extern urc la nivelul regiunii parotideo-maseterine prin furca stilian delimitat lateral de stilohioidian i pntecele posterior al muchiului digastric i medial de stiloglos.

Muchii infrahioidieni Muchiul sternohioidian Originea pe faa posterioar a manubriului sternal, articulaia sternocostal i extremitatea sternal a claviculei. Inseria pe marginea inferioar a osului hioid. Muchiul sternotiroidian Originea pe faa posterioar a manubriului sternal i a primului cartilaj costal. Inseria se afla pe faa lateral a cartilajului tiroid. Muchiul tirohioidian continu muchiul sternotiroidian. Originea pe faa lateral a cartilajului tiroid la nivelul tuberculilor i a liniei oblice. Inseria pe cornul mare al osului hioid. Muchiul omohioidian are 2 pntece musculare (superior i inferior) unite printr-un tendon intermediar. Originea pntecelui inferior pe marginea superioar a scapulei, medial de incizur i pe ligamentul transvers al scapulei. Tendonul intermediar este situat profund de muchiul sternocleidomastoidian. Inseria pntecelui superior este pe osul hioid. Muchii infrahioidieni sunt inervai de ramuri din plexul cervical prin intermediul ansei cervicale, cu excepia muchiului tirohioidian ce primete o ramur din nervul hipoglos (dar care are fibre cu originea tot n plexul cervical). Vascularizaia este asigurat de ramuri din arterele tiroidiene superioar i inferioar.

43

Aciunea muchilor supra i infrahioidieni este comun i antagonist, ei participnd la acte fiziologice ca: masticaie, deglutiie, fonaie i repiraie. Muchii prevertebrali Muchiul lungul capului Originea pe partea bazilar a occipitalului Inseria pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse C3-C6 Inervaia: ramuri anterioare din nervii spinali C2-C4 Aciune: prin contracie unilateral rotete capul de partea opus. Prin contracie bilateral face flexia capului. Muchiul lungul gtului Originea pe vertebrele C5-T3. Inseria pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse cervicale. Inervaia: trunchiurile de origine ale plexurilor cervical i brahial. Aciune: prin contracie unilateral nclin coloana cervical de aceeai parte. Prin contracie bilateral face flexia coloanei. Muchiul drept anterior al capului Originea pe partea bazilar a occipitalului. Inseria pe atlas. Inervaia: ramuri din nervul spinal C1. Aciune: prin contracie unilateral face flexia lateral a capului. Prin contracie bilateral face flexia anterioar a capului.

44

VASCULARIZAIA CAPULUI I GTULUI ARTERA SUBCLAVIE Origine: Artera subclavie dreapt are originea n trunchiul brahiocefalic. Artera subclavie stng are originea n mediastin, n arcul aortic. Limite la nivelul gatului: medial - la nivelul articulaiei sternoclaviculare. Lateral - la vrful axilei. Artera subclavie stng are un traiect oblic intramediastinal datorit originii n arcul aortic i are raporturi: medial cu esofagul i traheea, iar n unghiul dintre ele cu nervul laringeu recurent stng; lateral are raport cu pleura i plmnul stng. posterior are raporturi cu primele trei vertebre toracice, canalul toracic, simpaticul toracic i venele intercostale stngi. anterior are raport cu artera carotid comun stng i nervul vag stng. Artera subclavie are la nivelul gatului trei segmente, n raport cu muchii scaleni: A) Segmentul prescalenic situat medial de scaleni. Anterior prezint 3 planuri: plan osteomuscular situat superficial i format din: articulaia sternoclavicular poriunea medial a claviculei m.sternotiroidian i m.sternocleidomastoidian planul venos reprezentat de vena subclavie care se unete posterior de clavicul cu vena jugular intern pentru a forma vena brahiocefalic. n unghiul dintre ele se vars vena jugular anterioar i extern i ductul limfatic drept n dreapta i canalul toracic n stanga. Planul nervos este format dinspre medial spre lateral de nervul X, ansa subclavie format de fibrele simpaticului cervical i lateral de nervul frenic. Nervul vag drept d pe sub artera subclavie dreapta nervul laringeu recurent.

45

Postero-inferior este aezat pe versantul anterior al domului pleural, iar ntre arter i pleur se afl nervul laringeu recurent, ansa subclavie ggl. stelat i o anastomoz frenico-stelat. Superior i au originea artera vertebral i trunchiul tirocervical. Artera subclavie stng este mai profund i are raport la distan cu nervul vag care o ncrucieaz n poriunea ei intratoracic i d nervul laringeu recurent stng cu traiect pe sub arcul aortei. Artera subclavie stng e nconjurat de canalul toracic care se vars n unghiul dintre vena subclavie i vena jugular intern stng. B) Segmentul interscalenic: este situat ntre m.scalen anterior i mijlociu i prezint: Anterior - m.scalen anterior i prin intermediul su nervul frenic i vena subclavie. Posterior muchiul scalen mijlociu. Inferior prima coast la nivelul creia las anul arterei subclavii. Superior i posterior trunchiurile plexului brahial C) Segmentul postscalenic are raporturi anterior cu vena subclavie i vena jugular extern, iar posterior cu trunchiurile plexului brahial care formeaz un an n jurul arterei. Inferior are raport cu coasta I i prima digitaie a muchiului dinat anterior, iar antero-superior este acoperit de piele, platysma i lama superficial a fasciei cervicale. Artera subclavie d urmtoarele ramuri: A) Artera vertebral i are originea pe faa superioar a segmentului prescalenic. Are traiect ascendent spre vertebra C6 i are raporturi: Anterior cu mnunchiul vasculo-nervos al gtului cuprins n teaca carotic, artera tiroidian inferioar i vena vertebral Posterior are simpaticul cervical muchiul lung al gtului i procesul transvers C7. Lateral are trunchiul tiro-cervical. Medial are traheea, esofagul i nervul laringeu recurent. De la nivelul C6 are traiect ascendent i urc prin gurile proceselor transverse mpreun cu ven i nervul omonim. Artera se gsete ntre muchii intertransversari anteriori i posteriori la nivelul canalului intertransversar, iar ntre arter i muchii intertransversari posteriori trec i

46

nervii cervicali spinali. Dup ce trece de gaura transversar a atlasului, trece prin antul arterei vertebrale de pe faa superioar a arcului posterior al atlasului, perforeaz membrana atlantoocipital, intr n craniu prin gaura occipital mare i formeaz, prin anastomoz cu cea de partea opus, artera bazilar situat la nivelul clivusului, pe faa anterioar a punii. Ramuri: ramuri spinale care ptrund prin gurile intervertebrale artera spinal anterioar cu originea pe faa anterioar a bulbului; coboar la nivelul fisurii mediane anterioare a mduvei dup ce s-a unit cu cea de partea opus. artera spinal posterioar se desprinde de pe faa lateral i coboar n anul median posterior. artera cerebeloas postero-inferioar.

Fig. 23 Artera subclavie - ramuri

47

B)Trunchiul tirocervical are originea de pe faa superioar a arterei subclavii, n segmentul prescalenic, lateral de artera vertebral i acoperit de vena subclavie. Posterior corespunde verantului anterior al domului pleural. Are un scurt traiect ascendent i se mparte n 3 ramuri: I. Artera tiroidian inferioar: are iniial traiect ascendent i medial mergnd spre procesul transvers al vertebrei C6; in acest traiect ea descrie dou curburi: Curbura superioar trece posterior de artera carotid comun, vena jugular intern i nervul vag i anterior de artera i vena vertebral. Uneori poate trece printr-o butonier a simpaticului cervical ansa Drbnick-Ionescu. Curbura inferioar concav superior ajunge la glanda tiroid. La acest nivel ramurile arterei tiroidiene se gsesc printre ramurile nervului laringeu recurent, raport important n tiroidectomii. Din artera tiroidian inferioar se desprind urmtoarele ramuri: 1. artera laringee inferioar are traiect ascendent mpreun cu nervul laringeu recurent, intr pe sub m. constrictor inferior al faringelui i vascularizeaz mucoasa laringelui. 2. ramuri glandulare distribuite lobilor glandei tiroide; se anastomozeaz cu ramuri din artera tiroidian superioar de-a lungul lobilor i cu artera tiroidian inferioar de partea opus pe marginea inferioar a istmului. 3. ramuri faringiene pentru partea inferioar a faringelui. 4. ramuri esofagiene care se desprind n unghiul dintre trahee i esofag i vascularizeaz esofagul cervical. 5. ramuri traheale pentru traheea cervical. 6. artera cervicala ascendent cu originea n convexitatea primei curburi sau n trunchiul tirocervical. Are traiect ascendent ntre scalenul anterior i muchiul lungul gtului i medial de nervul frenic. Pe toat lungimea sa d ramuri spinale i se termin la C3 prin ramuri musculare. II. Artera transvers a gtului: are originea n trunchiul tirocervical sau n artera subclavie n poriunea extrascalenic. Are traiect: postero-lateral peste muchiul scalen anterior i nervul frenic ajunge la marginea lateral a muchilor scalen mijlociu i posterior.

48

trece peste sau printre fasciculele plexului brahial i la unghiul superior al scapulei i schimba direcia i coboar pe marginea medial a scapulei, ntre muchiul dinat postero-superior i muchii romboizi sub numele de artera scapular descendent. La unghiul inferior al scapulei se anastomozeaz cu ramuri din artera circumflex a scapulei. Ramuri: 1. Artera cervical superficial (ramura superficial) este situat pe faa lateral a muchilor scaleni i ncrucieaz plexul brahial. Intr n trapez pe faa lui profund. 2. Artera scapulara descendent continu artera transvers a gtului de la unghiul superior al scapulei la unghiul inferior al acesteia.

III Artera suprascapular i are originea n trunchiul tirocervical sau uneori n artera transvers a gtului. Are traiect peste muchiul scalen anterior i nervul frenic i posterior de clavicul. mpreun cu vena omonim trece peste ligamentul transvers al scapulei (nervul fiind situat inferior de ligament) i coboar n fosa supraspinoas i apoi pe faa posterior a colului scapulei ajunge n fosa infraspinoas. Particip la formarea reelei arteriale a scapulei. C. Trunchiul costocervical are originea din partea postero-inferioar a arterei subclavii, n segmentul pre- sau interscalenic. Are traiect posterior i trece lateral de ganglionul stelat pe faa superioar a domului pleural. La nivelul colului primei coaste se mparte n 2 ramuri: 1. Artera cervical profund are traiect ascendent, posterior de procesele transverse i vascularizeaz muchii cefei i regiunea nucal. 2. Artera intercostal suprem trece anterior de colul primei coaste i posterior de ganglionul stelat. Are traiect descendent i d primele dou artere intercostale posterioare, pentru primele 2 spaii intercostale. D. Artera toracic intern are originea din artera subclavie lateral de ansa subclavie i artera vertebral i coboar pe faa intern a cartilajelor costale, paralel cu marginea lateral a sternului, la circa 2 cm de aceasta . Ea trece anterior de domul pleural i este ncruciat de nervul frenic dinspre

49

lateral spre medial. La coasta VI se mparte n artera epigastric superioar i artera musculofrenic. Ramurile colaterale sunt reprezentate de: ramuri mediastinale, ramuri timice, ramuri bronice, ramuri pericardofrenice, arterele intercostale anterioare ramurile pentru glanda mamar.

ARTERA CAROTID COMUN Are origine diferit pe dreapta fa de stnga. Artera carotid comun dreapt are originea n trunchiul brahiocefalic posterior de articulaia sternoclavicular. Artera carotid comun stng are origine n punctul cel mai nalt al arcului aortei, dup care are traiect intratoracic oblic spre lateral ctre articulaia sternoclavicular stng. Traiectul sau este vertical ascendent i traverseaz la nivelul gtului regiunea sternocleidomastoidian, regiunea anterioar a gtului i trigonul carotic. Limite la nivelul gtului: limita inferioar - articulaia sternoclavicular limita superioar -se afl la marginea superioar a cartilajului tiroid unde se mparte n artera carotid intern i extern. Artera carotid comun stng are traiect intratoracic ascendent, spre articulaia sterno-clavicular. La nivelul mediastinului are raporturi: Anterior cu vena brahiocefalic stng care o ncrucieaz anterior i cu nervii cardiaci cervicali superiori din nervul X. Posterior cu artera subclavie stng i planul muchilor prevertebrali; Medial cu trunchiul brahiocefalic, traheea, esofagul, nervul laringeu recurent i vena tiroidiana inferioar; Lateral cu faa medial a lobului superior stng, prin intermediul pleurei, iar sub pleur anterior cu nervul frenic i posterior cu nervul vag.

50

Fig. 24 Artera carotid comun

51

Raporturi la nivelul gtului: Anterior - este situat profund de m. sternocleidomastoidian i apoi este ncruciat de m. omohioidian. La nivelul trigonului carotic este superficial, acoperit de platysma i ncruciat de vena tiroidian superioar i ramura sternocleidomastoidian din artera tiroidiana superioar. Are raport strns cu lobii glandei tiroide. Lateral are raport cu vena jugular intern, cu nervul vag i cu ansa cervical; Medial prezint raport cu traheea i laringele ntr-un plan anterior, iar posterior cu faringele i esofagul i cu nervii cardiaci cervicali superiori i medii. n unghiul dintre trahee i esofag se afl nervul laringeu recurent. n stnga raportul cu esofagul este mai strns, deoarece la acest nivel esofagul prezint un traiect uor spre stnga. Posterior are raport cu lama prevertebral a fasciei cervicale, cu lanul simpatic cervical i cu muchii prevertebrali. La nivelul C6 vine n raport cu tuberculul anterior al procesului transvers (tuberculul carotic). La bifurcaie, artera carotid comun prezint o dilataie numit sinus carotic care reprezint o important zon reflexogen.

ARTERA CAROTID INTERN Artera carotid intern este una dintre ramurile terminale ale arterei carotide comune; ea prezint mai multe segmente: cervical - n regiunile gtului intrapietros - n canalul carotic din stnca temporalului intracavernos - n sinusul cavernos cerebral de la ieirea din sinusul cavernos pn n dreptul procesului clinoid anterior, unde se mparte n ramuri terminale

Limite la nivelul gtului: - inferior marginea superioar a cartilajului tiroid - superior orificiul extern al canalului carotic

52

Raporturile la nivelul nivelul gtului: n trigonul carotic: Medial cu faringele, fiind situat pe muchii constrictor inferior i mijlociu, cu n.laringeu superior i artera faringian ascendent; Lateral - vena jugular intern i nervul vag; Posterior are raport cu muchii prevertebrali, lama prevertebral a fasciei cervicale i lanul simpatic cervical; Antero-medial are raport cu artera carotid extern Antero-lateral, n funcie de poziia capului, poate fi acoperit de muchiul sternocleidomastoidian sau poate fi superficial, acoperit de platysma i lama superficial a fasciei cervicale. Este ncruciat anterior de nervul hipoglos, arterele occipital i auricular posterioar i trunchiul venos tiro-lingo-facial.

Fig. 25 Artera carotid intern

53

Superior de muchiul digastric devine profund, ajungnd pentru un scurt traiect n trigonul submandibular: la limita dintre trigonul carotic i submandibular artera carotid intern trece medial de muchii stiloglos i stilofaringian. n spaiul latero-faringian artera carotid intern nconjoar artera carotid extern i ajunge medial de ea dup ce la origine era situat posterolateral. La nivelul spaiului laterofaringian artera carotid intern ocup o poziie retrostilian i prezint urmtoarele raporturi: Posterior cu muchii prevertebrali, lama prevertebral a fasciei cervicale i ggl simpatic cervical superior; Medial cu muchiul constrictor superior al faringelui, vena jugular intern, ggl superior al nervului vag, nervul laringeu superior; Postero-lateral, la baza craniului, se afla vena jugular intern, iar ntre arter i ven se afla nervii IX, X, XI, XII. Artera carotid intern intr n craniu prin canalul carotic, traverseaz sinusul cavernos i apoi la nivelul proceselor clinoide anterioare devine ascendent i perforeaz dura mater. Din ea se desprind: artera oftalmic, arterele cerebral anterioar i medie, artera coroidian anterioar i artera comunicant posterioar. ARTERA CAROTID EXTERN A.carotid extern este ramur terminal a a. carotide comune. Limite: inferior: planul orizontal care trece prin marginea superioar a cartilajului tiroid (C3-C4) superior: colul mandibulei Traiect: Artera are traiect ascendent strbtnd dinspre inferior spre superior trigonul carotic i apoi trigonul submandibular, limita dintre ele fiind situat medial de pntecele posterior al m. digastric. Apoi ea ajunge profund de glanda parotid i posterior de colul mandibulei, unde se va mpri n cele dou ramuri terminale. Are iniial direcie oblic spre posterior si apoi devine vertical. Raporturi: La nivelul trigonului carotic: Posterior de arter se gsesc:
54

 procesele transverse ale vertebrelor cervicale, mm. prevertebrali, lama prevertebral a fasciei cervicale lanul simpatic cervical Medial se afl: n. laringeu superior mm. constrictori mijlociu i inferior ai faringelui faringian ascendent Lateral are la emergen raport cu a. carotid intern, care o desparte de v. jugular intern Anterior a. carotid extern este ncruciat de: n. hipoglos v. lingual vv. tiroidiene superioare v. facial Vv. lingual, tiroidiene superioare i facial se pot uni formnd trunchiul tiro-linguo-facial, care trece de asemenea anterior de a. carotid extern. La nivelul trigonului carotic, a. carotid extern se gsete superficial (fiind uor de descoperit i abordat), acoperit de: tegument m. platisma fascia cervical Superior de trigonul carotic, artera se va situa profund, lateral de a. carotid intern i v. jugular intern. Ea se va situa ntre mm. stilohioidian (lateral) i stiloglos i stilofaringian (medial). Medial de ultimii doi muchi trec a. carotid intern i n. glosofaringian. La acest nivel, artera se gsete la cca. 1,5 cm. lateral de polul inferior al tonsilei palatine, existnd riscul lezrii sale n amigdalectomie. La nivelul glandei parotide artera particip la formarea unuia dintre planurile vasculo-nervoase: planul superficial (nervos): ramurile nn. auriculo-temporal i facial planul mijlociu (venos): v. jugular extern i afluenii si planul profund (arterial): a. carotid extern i ramurile sale Ajuns la colul mandibulei, a. carotid comun se mparte n cele dou ramuri terminale: a. temporal superficial a. maxilar

55

Fig. 26 Artera carotid extern - ramuri

56

Ramuri colaterale: A. tiroidian superioar Artera se desprinde de pe faa anterioar a a. carotide externe, are traiect descendent, descriind o curb inferior de cornul mare al osului hioid i se ndreapt spre lobul tiroidian de aceeai parte. Ea ptrunde mpreun cu n. laringeu superior pe sub mm. infrahioidieni. Ramuri: r. infrahioidian pentru mm. infrahioidieni r. sternoclelidomastoidian are traiect postero-inferior pn pe faa medial a m. sternocleidomastoidian unde se mparte n rr. ascendente i descendente a. laringian superioar trece cu n. laringeu superior pe membrana tiro-hioidian pe care o vor perfora mpreun sau printr-un orificiu separat. Ea se anastomozeaz cu a. laringian superioar contralateral i cu a. laringian inferioar. Ea vascularizeaz: - mucoasa laringelui - epiglota - recesurile piriforme ale laringofaringelui - mm. laringelui - m. constrictor inferior al faringelui r. cricotiroidian ajunge la nivelul ligamentului cricotiroidian unde se ramific, dnd ramuri pentru: - ligamentul cricotiroidian - plicile vocale - cavitatea infraglotic o ramuri terminale: - r. anterioar se anastromozeaz cu cea de partea opus superior de istmul tiroidian - r. posterioar se anastomozeaza cu r. omonim din a. tiroidian inferioar.

A. faringian ascendent Artera se desprinde de pe faa medial a a. carotide externe, fiind cea mai subire dintre ramurile acesteia. Artera are traiect ascendent, fiind situat ntre a. carotid intern (lateral) i faringe (medial) i d trei ramuri:

57

 rr. faringiene pentru: - m. stilofaringian - m. ridictor al vlului palatin - mm. constrictori ai faringelui - tuba auditiv - tonsila palatin timpanic inferioar intr mpreun cu n. timpanic n stnca temporalului i vascularizeaz : - peretele medial al cavitii timpanice promontoriul, fereastra rotund i cea oval a. meningee posterioar care trece prin canalul condilian sau prin gaura jugular vasculariznd dura mater de la nivelul foselor cerebeloase. A. Lingual se desprinde de pe faa anterioar a a. carotide externe, direct sau printr-un trunchi comun cu a. facial (trunchiul linguofacial). Medial de ea se gsesc m. constrictor superior al faringelui i n. laringeu superior i este ncruciat lateral de n. hipoglos i v. lingual. Aceste ultime dou elemente o separ de m. stilohioidian i pntecele posterior al m. digastric. n traiectul ei, ea trece pe sub m. hioglos care o desparte de n. hipoglos si v. lingual. Ramuri: r. suprahioidian pentru mm. suprahioidieni a. sublingual care vascularizeaz: - glanda sublingual - mm. suprahioidieni - mucoasa gingival a planeului bucal rr. dorsale ale limbii care se distribuie: - mucoasei rdcinii limbii - tonsilei palatine - epiglotei - arcului palatoglos a. profund a limbii (r. terminal) are un traiect sinuos, terminndu-se la vrful limbii. Ea irig musculatura i mucoasa lingual situat anterior de linia terminal.

58

 A. facial Se desprinde de pe faa anterioar a a. carotide externe, avnd n traiectul su urmtoarele raporturi: - medial: m. constrictor mijlociu al faringelui - lateral: n. hipoglos, m. stilohioidian, pntecele posterior al m. digastric Artera strbate trigonul submandibular, trecnd pe faa medial a glandei submandibulare la nivelul creia las un an, spre deosebire de v. lingulal care se gsete lateral de gland. Ocolete marginea inferioar a corpului mandibulei si ajunge astfel pe faa lateral a corpului mandibulei, anterior de inseria m. maseter.De aici artera are traiect oblic spre comisura labial, iar n apropierea acesteia i schimb direcia, ndreptndu-se ascendent, spre comisura palpebral medial, unde se termina ca artera angulara. Ramuri: a. palatina ascendent care vascularizeaz: - vlul palatin - tonsila palatin - tuba auditiv - glanda submandibular Din ea pornete r. tonsilar care vascularizeaz tonsila palatin. a. submental care vascularizeaz: - glanda submandibular - mm. suprahioidieni - tegumentul mentonului rr. glandulare pentru glanda submandibular a. labial inferioar se anastomozeaz cu cea contralateral vasculariznd buza inferioar a. labial superioar are un calibru mai mare dect precedenta i se anastomozeaz cu cea de partea opus, vaculariznd buza superioar. a. angular reprezint ramura terminal a a. faciale. Ea strbate anul nazogenian, ajungnd la nivelul comisurii palpebrale mediale unde se anastomozeaz cu a. dorsal a nasului (ramur a a. oftalmice). n acest mod se realizeaz una dintre anastomozele a. carotide externe cu cea intern. Ea da ramuri: - palpebrale - pentru sacul lacrimal

59

- pentru tegumentul regiunilor frontal i nazal A. occipital A. occipital are originea pe faa posterioar a a. carotide externe, inferior de pntecele posterior al m. digastric, fiind situat astfel, iniial, la nivelul trigonului carotic. Ea are traiect posterior i ascendent, ncrucind anterior : - nervii X, XI i XII - v. jugular intern Artera determin la nivelul craniului anul arterei occipitale, situat pe faa inferioar a stncii temporalului, avnd raporturi laterale la acest nivel cu m. sternocleidomastoidian i pntecele posterior al m. digastric. De la acest nivel ea i schimb direcia, avnd traiect oblic spre protuberana occipital extern, profund de m. splenius al capului. Artera perforeaz apoi m. trapez mpreun cu n. occipital mare, fa de care este situat lateral. Ramuri: r. mastoidian care ptrunde n craniu prin gaura mastoidian i vascularizez: - celulele mastoidiene - dura mater corespunztoare - cavumul timpanic r. auricular care vascularizeaz: - tegumentul feei laterale a mastoidei - faa medial a pavilionului urechii r. meningeal care intr n craniu prin canalul condilian sau gaura jugular i vascularizeaz dura mater din fosele cerebeloase r. sternocleidomastoidian pentru muchiul omonim rr. occipitale pentru pntecele posterior al m. occipitofrontal r. descendent pentru mm. oblici i drepi posteriori ai capului A. auricular posterioar Aceast ramur se desprinde de pe faa posterioar a a. carotide externe. Ea trece lateral de m. stilohioidian i pntecele posterior al m. digastric, apoi se aeaz n anul dintre procesul mastoid si lobul urechii, dnd dou ramuri terminale.

60

Ramuri: - a. stilomastoidian patrunde in craniu impreuna cu nervul facial prin gaura stilomastoidiana - a. timpanic posterioar se anastomozeaz cu a. timpanic anterioar (din a. maxilar). Din ea se desprind rr. mastoidiene i r. pentru m. scriei. - r. auricular (r. terminal) pentru faa medial a lobului urechii - r. occipital (r. terminal) pentru tegumentul i mm. situai superior de procesul mastoid Ramuri terminale: A. temporal superficial A. temporal superficial continu traiectul a. carotide externe, la origine fiind situat postero-medial de colul mandibulei, n grosimea glandei parotide i avnd urmtoarele raporturi: - anterior: v. temporal superficial - lateral: ramurile n. VII - postero-medial: n. auriculotemporal Artera are traiect ascendent devenind superficial i trecnd printre procesul zigomatic al osului temporal i porul acustic extern. La acest nivel ea se poate descoperi i palpa prin comprimare pe planul osos. Ramuri: rr. parotidiene pentru glanda parotid transvers a feei se desprinde la nivelul parotidei avnd traiect paralel cu arcul zigomatic i vascularizeaz: - mm. maseter i buccinator - mm. superficiali din zona respectiv - tegumentul feei - glanda parotid i ductul parotidian (Stenon) Ea formeaz mpreun cu v. transvers a feei pediculul anterior al glandei parotide. rr. auriculare anterioare sunt n numr de trei i vascularizeaz faa lateral a pavilionului urechii i conductul auditiv extern zigomaticoorbital are traiect paralel cu arcul zigomatic, superior de acesta i vascularizeaz m. orbicular al ochiului

61

 temporal medie se desprinde superior de arcul zigomatic i perforeaz fascia m. temporal, situndu-se ntre muchi i planul osos. Ea vascularizeaz: m. temporal articulaia temporomandibular conductul auditiv extern r. frontal (r. terminal) pentru mm. i tegumentul regiunii omonime r. parietal (r. terminal) pentru mm. i tegumentul regiunii omonime A. maxilar Artera maxilar este ramur terminal a a. carotide externe, din care se desprinde in unghi drept la nivelul colului mandibulei, n grosimea glandei parotide. A. maxilar este mai voluminoas dect a. temporal superficial, avnd un traiect sinuos i o lungime de 4-5 cm. La origine ea are raport superior cu n. auriculotemporal i apoi se ndreapt antero-medial, trecnd prin fisura pteriogo-maxilar pn n fosa pterigo-palatin. De la origine, artera trece printr-un spaiu delimitat astfel: Lateral: colul mandibulei Medial: ligamentul sfenomandibular Acest spaiu se numete butoniera retrocondilian a lui Juvara, artera avnd raporturi cu n. auriculotemporal i cu plexul format de v. maxilar. Dup ieirea din acest spaiu, artera poate avea un traiect superficial sau profund. a. Traiectul superficial. n acest traiect artera are urmtoarele raporturi: Lateral: m. temporal Medial: m. pterigoidian lateral Postero-medial (prin intermediul m. pteriogoidian lateral): n. alveolar inferior i n. lingual Posterior: n. bucal b. Traiectul profund, n care are ca raporturi: Lateral: m. pterigoidian lateral Medial: m. pterigoidian medial Posterior: nn. alveolar inferior, lingual, coarda timpanului Dup ce urmeaz unul dintre aceste traiecte, artera iese la merginea inferioar a m. pterigoidian lateral sau printre capetele lui de origine i se
62

ndreapt spre fisura pterigomaxilar prin care ptrunde n fosa pterigopalatin. La nivelul fosei, artera stabilete urmtoarele raporturi: anterior: tuberozitatea maxilar posterior: gg. pteriogopalatin i procesul pterigoid superior: n. maxilar n tot traiectul su, artera este nsoit de plexul venos pterigoidian.

Fig. 27 Artera maxilar

63

Ramuri: 1) a. auricular profund pornete din grosimea glandei parotide, are traiect ascendent i vascularizeaz: - articulaia temporomandibular - conductul auditiv extern - faa extern a timpanului 2) a. timpanic anterioar se desprinde n grosimea glandei parotide, avnd traiect ascendent, ptrunde prin fisura pietrotimpanic n cavumul timpanic i vascularizeaz mucoasa cavitaii timpanului mpreun cu celelalte aa. timpanice. 3) a. alveolar inferioar se desprinde la nivelul butonierei retrocondiliene a lui Juvara, posterior de n. omonim. Mnunchiul vasculo-nervos alveolar inferior trece printre ramura mandibulei i m. pterigoidian medial i ptrunde prin gaura mandibular n canalul mandibular. nainte de intrarea n canal, din arter se desprinde r. milohioidian pentru m. omonim. La nivelul canalului artera d ramuri dentare pentru dinii arcadei inferioare. Ea se termin la nivelul gurii mentoniere prin a. mental care iese din canal i vascularizeaz: - buza inferioar - regiunea mentonier 4) a. meningee medie se desprinde din spaiul delimitat posterior: lig. sfenomandibular anterior: m. pterigoidian medial. Artera are traiect ascendent, trecnd printre rdcinile n. auriculotemporal i intr n craniu prin gaura spinoas. Ea ajunge pe faa intern a scuamei temporalului, urc pe faa intern a suturii sfenoscuamoase pn la intersecia acesteia cu cea sfenoparietal i scuamoas unde se mparte n cele dou ramuri terminale: - r. parietal - r. frontal Ramuri colaterale: - r. pietroas pentru: - gg. geniculat - m.tensor al timpanului - a. timpanic superioar pentru cavitatea timpanului - r. anastomotic cu a. lacrimal 5) a. meningee accesorie (inconstant) se poate desprinde i din a. meningee medie. Ea ptrunde n craniu prin gaura oval i vascularizeaz:
64

- mm. pterigoidieni - gg. trigeminal 6) a. maseteric trece prin incizura mandibulei i se distribuie m. maseter 7) rr. pterigoidiene (4-6) pentru mm. omonimi 8) aa. temporale profunde n numr de trei, situate ntre m. temporal i planul osos, se distribuie m. temporal 9) a. bucal trece lateral de m. buccinator, superior de n. bucal i vascularizeaz: - m. buccinator - corpul adipos al obrazului - ductul parotidian 10) a. alveolar superioar i posterioar se aeaz pe faa posterioar a tuberozitii maxilare i d: rr. dentare care ptrund prin orificiile alveolare i vascularizeaz molarii i premolarii arcadei dentare superioare rr. pentru mucoasa sinusului maxilar rr. pentru periost rr. gingivale 11) a. infraorbital trece prin fisura orbital inferioar inferior i lateral de n. omonim. Ea se gsete apoi n anul i ulterior canalul infraorbital, ieind prin gaura infraorbital. La nivelul canalului infraorbital din ea se desprind aa. alveolare superioare i anterioare care vascularizeaz: - incisivii i caninii arcadei superioare - mucoasa sinusului maxilar Dup ieirea din gaura infraorbital, artera se mparte n mai multe ramuri : - palpebral inferioar - nazal intern - nazal extern - labial superioar 12) a. canalului pterigoidian este prima ramur desprins din a. maxilar la nivelul fosei pterigopalatine, fiind situat medial de gg. pterigopalatin. Ea intr n canal i de distribuie: - submucoasei nazofaringelui - tubei auditive - cavum-ului timpanic 13) a. palatin descendent are traiect vertical, descendent, printr-un canal propriu canalul palatin mare nsoit de n. palatin mare.
65

La nivelul canalului, din ea se desprind aa. palatine mici care ies prin gaura palatin mic i vascularizeaz vlul palatin. A. palatin descendent iese prin gaura palatin mare, apoi se ndreapt anterior i vascularizeaz: - mucoasa palatului dur - glandele palatine - mucoasa gingival 14) a. sfenopalatin (r. terminal) continu traiectul a. maxilare si ptrunde n cavitatea nazal prin gaura sfenopalatin la nivelul meatului nazal superior, n partea lui posterioar. Ea d urmtoarele ramuri: - aa. nazale posterioare - aa. nazale laterale pentru peretele lateral al cavitii nazale, distribuindu-se mucoasei cornetelor i meaturilor nazale; dintre aceste ramuri, una ajunge la nivelul canalului nazolacrimal. - aa. nazale septale pentru septul nazal

VENELE CAPULUI I GTULUI Venele capului i gtului se deosebesc de cele de sub planul inimii prin faptul c nu prezint valvule, circulaia sngelui fiind favorizat att de gravitaie ct i de presiunea toracic negativ. Sngele de la nivelul capului i gtului ajunge n vena cav superioar prin cele dou vene brahiocefalice dreapt i stng. Acestea se formeaz posterior de articulaiile sternoclaviculare. Cele dou vene se gsesc intre stern i planul arteial format de trunchiul brahiocefalic, artera carotid comun stng i artera subclavie stng. Au raport posterior cu nervii vagi i frenici i lateral cu pleurele mediastinale i plmnii. Au ca aflueni colaterali vena tiroidian inferioar, vena vertebral, vena cervical profund i vena toracic intern.

66

Fig. 28 Venele gtului

67

VENA JUGULAR INTERN Vena jugular intern colecteaz sngele venos de la nivelul encefalului i meningelor precum i de la regiunile feei i gtului. Se gsete ntre baza craniului i articulaia sternoclavicular, unde formeaz vena brahiocefalic, dup unirea cu vena subclavie. Vena jugular intern are originea la nivelul gurii jugulare de unde continu sinusul sigmoidian. Vena are traiect descendent la nivelul tecii carotice mpreun cu artera carotid intern fa de care este situat posterior i apoi lateral, apoi mpreun cu artera carotid comun prin spaiul laterofaringian i trigonul carotic. La baza craniului se afl lateral de faringe i medial de muchii stilieni, iar posterior are raport cu procesele transverse cervicale i lanul simpatic. ntre ven i artera carotid intern se afla nervul vag, glosofaringian, accesor i hipoglos. n poriunea inferioar, dup ce este intersectat de m. digastric are raport posterior cu muchii scaleni, plexul cervical i nervul frenic i anterior are raport cu arterele auricular posterioar, occipital i sternocleidomastoidian i ansa cervical. n ultima poriune este profund fiind acoperit de muchii sternocleidomastoidian i infrahioidieni i intersectat de vena jugular extern. Primete ca aflueni venele: venele faringiene cu originea n plexul periesofagian, vena lingual format din vena dorsal a limbii i vena sublingual, venele tiroidiene superioare i medii, vena facial care se formeaz la comisura palpebral mediala din vena angular i are traiect omonim arterei fa de care se afl posterior pn la marginea inferioar a mandibulei, unde trece lateral de glanda submandibular, spre deosebire de arter care trece medial. Prin anastomoza dintre vena angular i vena oftalmic se realizeaz o anastomoz intre sistemul venos intra i extracranian care explic unele embolii septice, intracraniene, dupa infecii la nivelul feei. vena retromandibular se formeaz posterior de colul mandibulei din ven temporal superficial i temporal medie, maxilar i transvers a feei. Venele tiroidian superioar, facial i lingual se pot vrsa n vena jugular intern separat sau print-un trunchi comun tiro-linguo-facial.

68

VENA JUGULAR EXTERN Se formeaz n glanda parotid din vena occipital i vena auricular posterioar i are un calibru invers proporional cu vena jugular intern. Este iniial profund n glanda parotid apoi coboar pe faa lateral a muchiului sternocleidomastoidian i ajunge n fosa supraclavicular, apoi trece prin lama superficial a fasciei cervicale i se vars n vena subclavie. Vena jugular extern este acoperit de platysma i de piele i este ncruciata de ramurile superficiale ale plexului cervical. n aceast ven, n special la copii, se fac puncii venoase ce impun o atenie special datorit riscului emboliei gazoase (datorit presiunii negative poate fi aspirat aer).

GANGLIONII LIMFATICI AI CAPULUI I GTULUI Prin dispoziia lor, ganglionii formeaz un cerc limfatic la baza craniului. Ganglionii limfatici ai capului: ganglionii occipitali sunt situai sub linia nucal inferioar, superficial sau profund de muchiul trapez. Sunt n numr de 2-5 i adun limfa de la nivelul regiunii nucale, iar vasele eferente dreneaz n ggl limfatici cervicali profunzi. ganglionii retroauriculari sau mastoidieni sunt inconstani i se gsesc deasupra inseriei m. sternocleidomastoidian i colecteaz limfa de la nivelul regiunii parietale i de la tegumentul urechii. Dreneaz n ggl parotidieni sau cervicali profunzi. ganglionii parotidieni superficiali i profunzi sunt n raport cu glanda parotid i adun limfa dintr-un teritoriu ntins: regiune parietal, temporal, frontal, faa dorsal a nasului, buza superioar, pavilionul urechii, conductul auditiv extern precum i de la glandele lacrimale, parotida, cavum-ul timpanic, fose nazale, vl palatin i tuba auditiv. ganglionii mandibulari i submandibulari se afl n raport cu faa extern a glandei submandibularae sau ntre gland i muchiul milohioidian; dreneaz limfa din glanda submandibular i sublingual, de la dini i mucoasa gingival n ganglionii cervicali profunzi.

69

 ganglionii retrofaringieni sunt situai posterior de faringe i adun limfa de la cavitatea nazal i sinusurile paranazale, de la palatul dur, vlul palatin. ganglionii bucali se gsesc superficial pe traiectul vaselor limfatice care nsoesc artera i vena facial. ganglionii linguali se afl distribuii de lungul venei i arterei linguale. Ganglionii gtului: Sunt reprezentai de gg. cervicali superficiali i gg. cervicali profunzi. Ganglionii cervicali superficiali se gsesc pe traiectul venei jugulare externe, superficial de m. sternocleidomastoidian. Ganglionii cervicali profunzi se gsesc pe traiectul venei jugulare interne. Sunt n numr de 10-15 dintre care doi sunt mai mari i prezint importan practic: ganglionul jugulodigastric situat de obicei intre digastric i vena jugular intern i ganglionul juguloomohioidian situat deasupra ncrucirii dintre omohioidian i vena jugular intern. Din ganglionii cervicali profunzi se formeaz trunchiul limfatic jugular.

INERVAIA CAPULUI I GTULUI

PLEXUL CERVICAL Plexul cervical se formeaz prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor spinali C1-C4. Ramurile C2 - C4 se bifurc ntr-o ramur ascendent i una descendent care se unesc cu cele supra i subiacente i mpreun cu C1 vor forma trei anse suprapuse, de origine ale plexului cervical: ansa superioar: ramura C1n ntregime i ramura superioar din C2 ansa mijlocie: ramura inferioar din C2 i ramura superioar din C3 ansa inferioar: ramura inferioar din C3 i ramura superioar din C4 Ramur descendenta C4 se unete cu C5 contribuind la formarea plexului brahial. Ansele de origine ale plexului i ramurile sale sunt situate profund, n raport cu procesele transverse cervicale, ntre dou planuri musculare: antero-medial: inseriile muchilor prevertebrali i scalen mijlociu postero-lateral: m. ridictor al scapulei i m. splenius. Anterior sunt acoperite de lama prevertebral a fasciei cervicale i prin intermediul su primele dou anse au raport cu trunchiul simpatic cervical, nervul glosofaringian, accesor i hipoglos i mnunchiul
70

vasculonervos al gtului. Ultima ans i ramurile plexului cervical se gsesc n spaiul latero-farigian i trigonul carotic. Ramurile senzitive ajung la jumtatea marginii posterioare a m. sternocleidomastoidian, unde devin superficiale. Ramurile plexului cervical se desprind din trunchiurile de origine sau din anse i sunt : Senzitive, cu originea n ansele mijlocie i inferioar o Din ansa mijlocie se desprind: nervul occipital mic nervul auricular mare nervul transvers al gtului o Din ansa inferioar se desprind Nervii supraclaviculari Motorii reprezentate de ansa cervical Mixte reprezentate de nervul frenic.

Fig. 29 Plexul cervical

71

Nervul occipital mic devine superficial la jumtatea marginii posterioare a m.sternocleidomastoidian (punctul Erb), apoi urc paralel cu marginea posterioar a muchiului pn la procesul mastoid, sub lama superficial a fasciei cervicale. n partea superioar a regiunii cervicale perforeaz fascia i se mparte n: ramuri posterioare, care inerveaz tegumentul regiunii occipitale ramuri anterioare, pentru pielea procesului mastoidian i feei mediale a pavilionului urechii (1/3 superioar). Nervul auricular mare devine superficial n punctul Erb, sub nervul occipital mic, urc pe fata lateral a m. sternocleidomastoidian, posterior de vena jugular extern, pn n apropierea unghiului mandibulei, unde perforeaz fascia cervicala i se mparte n ramuri: ramuri anterioare pentru tegumentul regiunii parotideo-maseterine ramuri posterioare pentru faa medial a pavilionului urechii, n 2/3 inferioare i pentru tegumentul conci i al lobulului urechii dup ce n prealabil au strbtut cartilajul pavilionului. Nervul transvers al gtului este cea mai voluminoas dintre ramurile cutanate ale plexului; devine superficial n punctul Erb, traverseaz faa laterala a m. sternocleidomastoidian, ncrucieaz medial vena jugular extern i are traiect subfascial spre osul hioid. Se mparte n ramuri superioare i inferioare care inerveaz tegumentul regiunii anterioare a gtului. Nervul supraclavicular devine superficial la un centimetru inferior de n.transvers al gtului, coboar prin regiunea lateral pe m. scalen mijlociu i acoperit de fascia cervicala i platysma. Deasupra claviculei se mparte n 3 nervi supraclaviculari: -medial ce inerveaz tegumentul manubriului sternal i al fosei supraclaviculare mici. -intermediar coboar anterior de clavicul i inerveaz tegumentul infraclavicular pn la coast a III-a. -lateral ce inerveaz tegumentul postero-superior al regiunii deltoidiene. Ansa cervical se formeaz din unirea a doua rdcini, anterior de vena jugular intern i deasupra muchiului omohioidian. Rdcina inferioar, cu originea n ansa mijlocie a plexului i fibre din C2-C3, coboar lateral de vena jugular intern i deasupra tendonului intermediar al m.omohioidian trece anterior de vena jugular intern i se unete cu rdcina superioar, ce conine fibre din C1-C2. Rdcina superioar i are
72

originea n ansa superioar a plexului si coboar medial de vena jugular intern. n unele cazuri ansa poate fi scurt nconjurnd doar artera carotid i excepional ea poate lipsi. Din ansa cervical se desprind ramuri pentru muchii infrahioidieni: cte o ramur pentru mm. sternohioidian, sternotiroidian, tiro-hioidian (adus de nervul hipoglos) i dou (cte una pentru fiecare pntece) pentru m. omohioidian Sunt descrise i ramuri musculare pentru mm. SCM, trapez, scaleni, lungul capului, lungul gtului, ridictor al scapulei neomologate n NA. Nervul frenic are originea n nervii C3-C5 (rdcina principal fiind C4); coboar pe faa anterioar a m.scalen anterior, avnd raport medial cu artera cervical ascendent i apoi cu mnunchiul vasculonervos al gtului i trunchiul tiro-cervical. Nervul frenic drept intr n torace ntre confluentul jugulosubclavicular (anterior) i artera subclavie (posterior) avnd raport medial cu nervul vag i ansa subclavie. Inferior de artera subclavie nervul coboar pe cupola pleural ncrucind anterior artera toracic intern. Nervul frenic stng este posterior i lateral de terminaia ductului toracic, la distan de nervul vag i ncrucieaz posterior artera toracica intern. n torace, nervii frenici nsoii de vasele pericardicofrenice, din arterele toracice interne, strbate mediastinul superior, apoi mijlociu, trecnd anterior fa de pediculul pulmonar, ntre pleura mediastinal i pericard. Nervul frenic drept se gsete lateral de vena brahiocefalic i apoi de vena cav superioar, n timp ce nervul frenic stng se gsete intre artera carotid comun i subclavie i posterior de vena brahiocefalic stng i apoi anterior de arcul aortei i al pediculului pulmonar stng. n torace nervul frenic d ramuri pericardice i pleurale. Apoi ajunge la nivelul centrului tendinos al diafragmei unde se termin prin ramuri frenicoabdominale care inerveaz senzitiv diafragma, pericardul fibros i pleura mediastinal. Una dintre aceste ramuri frenicoabdominale drepte ajunge n abdomen, n plexul celiac i, prin ramurile lui, inerveaz cile biliare i pancreasul (aceasta explic iradierea durerii din colecistite n umrul drept). Ramurle motorii inerveaz partea muscular a diafragmei i au un traiect radiar spre periferia acesteia (aspect important atunci cnd se practic secionarea chirurgical a diafragmei). Nevul frenic constituie astfel att calea aferent ct i cea eferent a sughiului. Nervii frenici accesorii au originea variata n C3 sau C5 i n regiunea cervical, pentru un scurt traiect, sunt separai de nervul frenic. Apoi se unesc la baza gtului i au acelai traiect comun cu nervul frenic.

73

LANUL SIMPATIC CERVICAL Se ntinde de la baza craniului pn la orificiul superior al toracelui i este alctuit din 3 ganglioni nervoi: superior (situat la nivelul proceselor transverse C2-C3), mijlociu (situat la nivelul tuberculului carotic C6) i stelat (situat profund, la limita dintre gt i torace), unii ntre ei prin fibre interganglionare. Este aderent la faa posterioar a tecii carotice, care nconjoar mnunchiul vasculonervos al gtului i are raport anterior cu carotida intern i apoi comun. Posterior are raport cu muchii prevertebrali. Cei trei ganglioni rezult prin unirea ganglionilor simpatici primordiali astfel: ggl superior din unirea C1-C4 ggl mijlociu din unirea C5 -C6 ggl inferior (stelat) din unirea C7 -C8 i T1 i mai rar T2 I.Ganglionul simpatic cervical superior este cel mai voluminos, cu o lungime de 3-5 cm i lime de 5-10 mm. Corespunde anterior arterei carotide interne i este intersectat posterior n partea sa superioar de de nervii IX, X, XI, XII. Ggl. inferior al nervului vag se gsete anterior i inferior fa de ggl simpatic i poate fi difereniat prin faptul c se afl n interiorul tecii carotice. Ramurile gg. simpatic cervical superior: 1)nervul jugular urc pn la gaura jugular, d ramuri care se anastomozeaz cu nervii IX i X, distribuindu-se apoi prin ramurile acestora; 2)nervul carotic intern formeaz, n jurul arterei carotide interne, plexul carotic intern, din care iau natere mai multe ramuri: -nervii caroticotimpanici ce particip la formarea plexului timpanic, -nervul pietros profund care se anastomozeaz cu nervul pietros mare (din n. facial) i formeaz nervul canalului pterigoidian, -fibre pentru nervii oculomotor, trohlear, abducens, oftalmic, pentru glanda hipofiz, mucoasa sinusului sfenoidal, - ramuri care nsoesc artera oftalmica care vor merge la nivelul muchilor irisului i corpului ciliar (efect iridodilatator i de acomodare a vederii la distan). 3)nervi carotici externi formeaz n jurul arterei carotide externe plexul carotic extern care se continu cu plexul carotic comun i cu plexuri secundare de-a lungul ramurilor arterei carotide externe. 4)ramuri laringofaringiene se distribuie laringelui, faringelui i glandei tiroide.
74

5)nervul cardiac cervical superior va participa la alctuirea plexului cardiac. Acetia coboar postero-medial de mnunchiul vasculo-nervos al gtului, mpreun cu nervii cardiaci cervicali mijlocii i inferiori, ptrund n mediastin prin apertura toracic superioar i ajung la nivelul plexului cardiac.

Fig. 30 Lanul simpatic cervical

75

II.Ganglionul simpatic cervical mijlociu este inconstant iar cnd exist este situat n vecintatea tuberculului carotic i a arterei tiroidiene inferioare i acoperit de mnunchiul vasculonervos al gtului. Uneori mai exist un ggl. vertebral situat n dreptul originii arterei vertebrale i considerat ca o parte din ggl cervical mijlociu. Ramurile gg. simpatic cervical mijlociu: 1)nervul cardiac cervical mijlociu coboar posterior de artera carotid comun i particip la formarea plexului cardiac 2)fibre care participa la formarea ansei subclavii III.Ganglionul stelat (cervicotoracic) este situat profund, la limita dintre torace i gt la nivelul fosetei supra-retropleurale delimitata astfel: Anterior de membrana suprapleural i ligamentele costo-, vertebro-, i transversopleurale. Artera vertebral acoper complet ggl stelat. Lateral - trunchiul costo-cervical. Posterior - colul coastei I i procesul transvers C7 Medial - muchiul lungul gtului. Ramurile gg. simpatic cervical inferior: 1)ansa subclavie este format din fibre cu originea n ganglionul cervical mijlociu sau partea superioar a ganglionului stelat, care nconjoar artera subclavie i se ntorc la ganglionul stelat. 2)nervul cardiac cervical inferior particip la formarea plexului cardiac. 3)plexul subclavicular nsoete artera subclavie i se distribuie prin ramurile acesteia. 4)nervul vertebral intr n gaura transversar a vertebrei C6 i formeaz plexul vertebral n jurul arterei vertebrale i se distribuie de-a lungul ramurilor acesteia.

76

NERVII CRANIENI

Nervii cranieni sunt n numr de 12 perechi, numerotai cu cifre romane. Aceti nervi au o serie de caracteristici datorit crora pot fi asemnai cu cei spinali i pot fi grupai asfel: nervi motori: III, IV, VI, XI i XII. Acetia inerveaz mm. derivai din mezodermul extremitii cefalice. nervi senzoriali: I, II i Vlll mervi micti: V, VII, IX i X care inerveaz derivatele arcurilor branhiale: o n. V derivatele arcului 1 o n. VII derivatele arcului 2 o n. IX derivatele arcului 3 o n. X derivatele arcurilor 4,6 Studiul nervilor cranieni se poate face dupa o schema generala, care cuprinde: I.Originea real: fibrele motorii n nucleii motori ai trunchiului cerebral Coloanele de nuclei motori: coloana visceromotorie general parasimpatica, format din: nucleul dorsal al nervului vag n bulb nucleul salivator inferior al nervului glosofaringian n bulb nucleul salivator superior al nervului facial n punte nucleul lacrimo-muco-nazal n punte nucleul accesor al nervului oculomotor n mezencefal coloana visceromotorie special inerveaz musculatura cu origine n arcurile branhiale format din: nucleul ambiguu reprezint originea fibrelor motorii ale nervilor glosofaringian, vag i accesor bulbar nucleul nervului facial n punte nucleul motor al trigemenului n punte coloana somatomotorie inerveaz musculatura provenit din somitele cefalice format din: nucleul nervului hipoglos n bulb nucleul nervului abducens n punte nucleul nervului trohlear n mezencefal nucleul nervului oculomotor n mezencefal

77

Fig. 31 Originile reale ale fibrelor motorii ale nn. cranieni

fibrele senzitive n gg. senzitivi de pe traiectul nervului gg. Gasser pentru n. V gg. geniculat pentru n. VII gg.superior i inferior pentru nn. IX i X Coloanele senzitive din trunchiul cerebral sunt formate din nuclei senzitivi ce conin deutoneuronul cilor senzitive pentru cap i gt : coloana somatoaferent general format din: nucleul tractului spinal al nervului V n bulb nucleul senzitiv superior al nervului V n punte nucleul tractului mezencefalic al nervului V n mezencefal
78

 coloana somatoaferent special format din: nucleii vestibulari - n bulb i punte nucleii cohleari ventrali i dorsali - n punte coloana visceroaferent general format din: nucleii dorsali senzitivi ai nervilor glosofarigian i vag situai n bulb coloana visceroaferent special format din: nucleul tractului solitar la care ajung fibre gustative aduse de nervii facial (VII), glosofaringian (IX) i vag (X).

Fig. 32 Originile reale ale fibrelor senzitive ale nn. cranieni i nucleii lor terminali

79

Fig. 33 Originile aparente ale nn. cranieni II. Originea aparent: reprezint locul prin care fibrele nervului intra sau prsesc trunchiul cerebral: N. oculomotor fosa interpeduncular N. trohlear faa posterioar a trunchiului cerebral, inferior de lama cvadrigemina N. trigemen faa anterolaterala punii, la unirea 2/3 inferioare cu 1/3 superioar, lateral de piramidele pontine. N. abducens anul bulbo-pontin, superior de piramidele bulbare N. facial anul bulbo-pontin, n foseta supraolivar N. acustico-vestibular anul bulbo-pontin, n foseta supraolivar N. glosofaringian anul retro-olivar (lateral dorsal), superior de originea aparent a n. vag

80

 N. vag anul retro-olivar (lateral dorsal), ntre originile aparente ale nn.IX i XI N. accesor: - fibrele cu origine spinal apar pe faa lateral a mduvei cervicale. Ele se unesc i formeaz rdcina spinal a n. accesor. Ea intr n craniu prin gaura occipital mare, dup care se unete cu rdcina bulbar. - fibrele cu origine bulbar apar n partea inferioar a anului retro-olivar (lateral dorsal) i formeaz rdcina bulbar. N. hipoglos anul pre-olivar (lateral ventral) III. Traiectul intracranian IV. Orificiul de ieire din craniu V. Traiectul extracranian i raporturi la nivelul regiunilor capului i/sau gtului VI. Ramuri i teritorii de inervaie

NERVUL OCULOMOTOR (III)

I. Origine real: -Fibrele somatomotorii: nucleul n. oculomotor din mezencefal - Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice): nucleul accesor al oculomotorului (Edinger Westphal) II.Origine aparent: - Fosa interpeduncular III. Traiect intracranian: N. III are traiect intracranian comun cu nn. IV i VI, fiind nvelit ntr-o teac piala proprie, duramater formnd o teac comun celor trei nervi. Nervii se gsesc iniial pe procesul bazilar al occipitalului, acoperii de trunchiul cerebral. Ei se ndreapt apoi lateral, urcnd pe fata posterioara a stncii temporalului i trecnd pe sub sinusul pietros superior. Lor li se altura nervul oftalmic i ptrund mpreun cu acesta n sinusul carvernos. nainte de ieirea din sinus, nn. oculomotor i oftalmic se mpart n ramurile lor terminale i apoi ptrund n orbit.
81

IV. Orificiul de ieire din craniu: - Fisura orbital superioar V. Traiectul extracranian este realizat de ramurile sale - Ramura superioar trece superior de inelul tendinos comun (Zinn) pe care i au originea mm. drepi ai globului ocular. Acesta ramura se gsete intre m. drept superior al globului ocular i m. ridictor al pleoapei superioare. - Ramura inferioar trece inferior de inelul tendinos comun, avnd traiect anterior i superior de m. drept inferior al globului ocular. VI. Teritoriul de inervaie: Ramura superiora: mm. drept superior al globului ocular si ridictor al pleoapei superioare Ramura inferiora: mm. drept medial, drept inferior, oblic inferior ai globului ocular. Din ramura pentru m. oblic inferior pornete o ramur pentru gg. ciliar.

Fig. 34 Nervii III, IV i VI

82

Ganglionul ciliar: este un gg. parasimpatic situat n orbita, lateral de n. optic de care este legat prin tracturi conjunctive, dar care aparine funcional n. oculomotor. La nivelul su fac sinapsa fibrele parasimpatice preganglionare cu originea n nucleul accesor al oculomotorului care merg n special prin ramura sa inferioar, cu cele postganglionare. Acestea din urm formeaz nn. ciliari scuri, care inerveaz mm. circulari ai irisului i corpului ciliar, realizand astfel mioza i respectiv acomodarea la apropiere. n cazul paraliziei n. oculomotor apar: Strabism divergent Diplopie (vedere dubl) Ptoza palpebral Pierderea reflexului fotomotor Midriaza

NERVUL TROHLEAR (IV)

I. Origine real: Fibre motorii: nucleul motor al n. IV din mezencefal N. trohlear este singurul nerv cranian ale crui fibre se ncrucieaz complet n trunchiul cerebral. II. Origine aparent: - Faa posterioar a trunchiului cerebral, inferior de lama cvadrigemina III. Traiect intracranian: este comun cu cel al n. III. IV. Orificiul de ieire din craniu: - Fisura orbital superioar V. Traiect extracranian: Nervul ptrunde n orbita lateral de inelul tendinos comun i are traiect anterior, ascendent i medial, intersectnd ramura superioar a n. oculomotor si abordnd apoi fata mediala a m. oblic superior. VI. Ramuri i teritoriu de inervaie: inerveaz m. oblic superior al globului ocular. n cazul paraliziei n. trohlear, este imposibil orientarea globului ocular inferior i lateral.

83

NERVUL ABDUCENS (VI)

I. Origine real: - Fibre motorii: nucleul motor al n. VI din punte II. Origine aparent: - anul bulbo-pontin, superior de piramidele bulbare III. Traiect intracranian: este comun cu cel al n. III. IV. Orificiul de ieire din craniu: - Fisura orbital superioar V. Traiect extracranian: Nervul ptrunde n orbita lateral de inelul tendinos comun i are traiect anterior, pe fata mediala a m. drept lateral. VI. Ramuri i teritoriu de inervaie: inerveaz m. drept lateral. n cazul paraliziei n. abducens apar: Strabism convergent Diplopie

NERVUL TRIGEMEN (V)

I. Origine real: - Fibre branhiomotorii (viscero-eferente generale): nucleul motor al n. V din punte - Fibre somatosenzitive: ganglionul trigeminal (Gasser). Acest gg. se afla pe fata anterioar a stncii temporalului, la nivelul impresiunii trigeminale, ntr-o dedublare a durei mater. II. Origine aparent: Fata antero-laterala a punii, la unirea 2/3 inferioare cu 1/3 superioar, lateral de piramidele pontine. III. Traiect intracranian: Cele dou tipuri de fibre, care vor form cele dou rdcini ale nervului, sunt acoperite de o teac pial proprie i una arahnoidian comun.

84

Fig. 35 N. trigemen schem

Fibrele au traiect comun, de la originea aparent a nervului pn la nivelul gg. trigeminal Gasser. Astfel, nervul are traiect ascendent pe fata posterioara a stncii temporalului, avnd lateral nn. VII i VIII, iar medial nn. III, IV i VI. La marginea superioar a stncii temporalului, trigemenul trece pe sub sinusul pietros superior. La nivelul gg. trigeminal, nervul se mparte n cele trei ramuri terminale: nn. oftalmic, maxilar i mandibular
85

A. NERVUL OFTALMIC (nerv senzitiv) Traiect intracranian: Nervul se ndreapt anterior, ptrunznd n sinusul cavernos mpreun cu nn. III, IV i VI n urmtoarea dispoziie dinspre superior spre inferior: o III, o IV, o VI, o n. oftalmic. Nn. III i oftalmic se mpart la nivelul sinusului n ramuri, astfel ncat la ieirea din sinus dispoziia nervilor dinspre superior spre inferior este urmtoarea: n. IV n. frontal n. lacrimal ram. superioar a n. III n. nazociliar ram. inferioar a n. III Lateral de toi acetia trece n. VI. La nivelul sinusului cavernos n. oftalmic i nn. III, IV i VI stabilesc raporturi mediale cu a. carotida intern.

Fig. 36 Sinusul cavernos seciune frontal

86

 Orificiul de ieire din craniu: - Fisura orbital superioar Ramuri i teritorii de inervaie: Ramura pentru cortul cerebelului se desprinde nainte de ptrunderea n sinusul cavernos, are traiect posterior i inerveaz cortul cerebelului, partea posterioara a coasei creierului, sinusurile venoase pietros superior, transvers, sigmoid i drept. N. lacrimal ptrunde n orbita superior i lateral de inelul tendinos comun i are traiect anterior i lateral spre glanda lacrimala pe care o inerveaz senzitiv. El trimite ramuri i pentru conjunctiva pleoapei superioare i primete o ramur comunicanta de la n. zigomatic (fibre postganglionare parasimpatice) provenit din n. VII i care inerveaz glanda lacrimala N. frontal ptrunde n orbit superior de inelul tendinos comun i are traiect anterior pe sub tavanul orbitei, mprindu-se n dou ramuri: - n. supraorbital care se imparte in doua ramuri: o ramura lateral pentru tegumentul pleoapei superioare o ramura mediala pentru tegumentul frunii pn la vertex - n. supratrohlear: iese din orbit superior de spina trohleara i inerveaz tegumentul pleoapei superioare i al rdcinii nasului N. nazociliar ptrunde n orbita inferior de inelul tendinos comun i are traiect anterior pe peretele medial al orbitei, mprindu-se n ramuri: nn. ciliari lungi care inerveaz sclerotica, corneea, coroida i irisul. n. etmoidal posterior care prsete orbita prin gaura etmoidal posterioar i inerveaz mucoasa sinusului sfenoidal, celule etmoidale i duramater de la nivelul lamei ciuruite a etmoidului. n. etmoidal anterior care iese din orbit prin gaura aetmoidala anterioar i ajunge la nivelul labirintului etmoidal i de aici la

87

nivelul cavitii nazale unde inerveaz mucoasa acesteia prin ramuri nazale interne i externe. n. infratrohlear iese din orbit inferior de spina trohleara i inerveaz tegumentul pleoapei superioare.

Fig. 37 N. oftalmic

88

B. NERVUL MAXILAR (nerv senzitiv) Traiect intracranian: Nervul se ndreapt anterior, mergnd pe aripa mare a sfenoidului i avnd: -medial n. oftalmic -lateral n. mandibular n acest traiect nervul este acoperit de lobul temporal al emisferei cerebrale Orificiul de ieire din craniu: Gaur rotund Traiect extracranian ajunge n fosa pterigopalatina unde este intersectat perpendicular i inferior de a. maxilara. Medial de nerv i posterior de artera se gsete ganglionul pterigopalatin care aparine funcional n. facial.

Fig. 38 N. maxilar

89

 Ramuri i teritorii de inervaie: Ram. meningee medie se desprinde nainte ca nervul s treac prin gaur rotund i inerveaz duramater din fosa mijlocie a craniului. Nn. pterigopalatini se termina n ganglionul omonim N. zigomatic se desprinde n fosa pterigopalatina i ptrunde n orbita prin fisura orbital inferioar. La acest nivel are traiect anterior i lateral spre orificiul zogomatico-orbital. Dup ce d o ramur comunicanta cu n. lacrimal, el ptrunde prin orificiul zigomatico-orbital unde se bifurca: - r. zigomaticotemporala care iese prin gaura omonima, perforeaz m. temporal i fascia sa i inerveaz tegumentul prii anterioare a regiunii temporale. - r. zigomaticofacial care iese prin gaura omonim i inerveaz tegumentul corespunztor osului zigomatic. N. infraorbital ptrunde mpreun cu vasele omonime n canalul omonim i iese n etajul mijlociu al fetei prin orificiul infraorbital. El d urmtoarele ramuri: - nn. alveolari superiori care inerveaz dinii arcadei superioare prin ramuri: o alveolare superioare i posterioare o alveolare superioare i medii o alveolare superioare i anterioare Ramurile alveolare superioare si posterioare ptrund prin prin orificiile de pe tuberozitatea maxilara si impreuna cu celelalte ramuri alveolare desprinse de pe traiectul canalului infraorbital formeaz un plex dentar superior din care se desprind ramuri dentare i gingivale superioare - rr. palpebrale inferioare pentru pleoapa inferioar - rr. nazale externe pentru tegumentul aripii nasului - rr. nazale interne pentru mucoasa aripii nasului - rr. labiale superioare pentru buza superioar Rr. comunicante care iau calea ramurilor gg. pterigopalatin i inerveaz mucoasa nazal a palatului dur i a valului palatin. Gg. pterigopalatin este un gg. vegetativ parasimpatic, apainnd funcional n. facial i anexat morfologic n. maxilar; el se gsete n fosa pterigopalatin, medial de n. maxilar i posterior de a. maxilar.

90

La nivelul acestui gg. fac sinapsa fibrele preganglionare cu origine n nucleul lacrimo-muco-nazal cu cele postganglionare ale gg. pterigopalatin.

Fig. 39 Ramurile gg. pterigopalatin

Ramurile gg. pterigopalatin: rr. orbitale pentru mucoasa celulelor etmoidale rr. nazale postero-superioare si laterale care ptrund prin gaura sfenopalatina n fosa nazal i inerveaz mucoasa celulelor etmoidale, cornetelor nazale superior i mijlociu, meaturilor nazale suprem i superior. rr. nazale postero-superioare si mediale care ptrund de asemenea prin gaura sfenopalatin n fosa nazal, inervnd partile posterioare ale peretelui superior al fosei nazale i septului nazal; o parte din fibrele acestor ramuri formeaz n. nazopalatin care ajunge la nivelul septului nazal, inerveaz inferioar a acestuia,

91

apoi trece prin canalul incisiv i se distribuie anterioare a mucoasei palatului dur. n.palatin mare care iese din canalul palatin mare prin gaura palatin mare i inerveaz mucoasa din 2/3 posterioare ale palatului; din acesta se desprind rr. nazale postero-inferioare care inerveaz mucoasa cornetului nazal inferior i meaturilor nazale mijlociu i inferior nn. palatini mici trec prin gurile palatine mici i inerveaz mucoasa valului palatin r. faringian care trece mpreun cu o ramur omonim din a. maxilar i se distribuie mucoasei tubei auditive i sinusului sfenoidal C. NERVUL MANDIBULAR (nerv mixt) Traiect intracranian: are traiect spre lateral, peste aripa mare a sfenoidului, avnd medial n. maxilar, fiind acoperit de lobul temporal al emisferei cerebrale. Orificiul de ieire din craniu: Gaura oval Traiect extracranian: trece printre cei doi mm. pterigoidieni, avnd raport medial cu gg. otic. Ramuri i teritorii de inervaie: R. meningee se desprinde imediat sub gaura oval i reintr n craniu mpreun cu a. meningee medie prin gaura spinoas. Ea inerveaz duramater din fosa mijlocie a craniului. N. maseterin trece prin incizura mandibulei i ajunge pe faa profund a m. maseter pe care l inerveaz Nn. temporali profunzi anteriori, mijlocii i posteriori care inerveaz m. temporal N. pterigoidian lateral pentru m. omonim N. pterigoidian medial pentru m. omonim N. bucal are traiect printre cele dou fascicule ale m. pterigoidian lateral, apoi printre procesul coronoid mandibular i tuberozitatea maxilara. El ajunge sub tegumentul corespunztor m. buccinator i inerveaz tegumentul, mucoasa obrazului i gingia corespunztoare primului molar

92

Fig. 40 N. mandibular N. auriculo-temporal are originea prin dou rdcini de pe faa posterioar a n. mandibular. El are traiect posterior i ascendent, intre colul mandibulei (lateral) i lig. sfeno-mandibular (medial) i ajunge la nivelul arcului zigomatic posterior de vasele temporale superficiale i anterior de meatul acustic extern. El are urmtoarele ramuri: - n. meatului acustic extern pentru meatul acustic extern i fata extern a timpanului - rr. parotidiene pentru glanda omonima - nn. auriculari anteriori pentru tegumentul prii anterioare a pavilionului urechii

93

- rr. temporale superficiale pentru tegumentul regiunii temporale N. lingual se gsete ntre mm. pterigoidieni, apoi ntre m. pterigoidian lateral i ramura mandibulei. El ajunge sub mucoasa planeului bucal, in traiectul su avnd posterior i lateral n. alveolar inferior. La nivel sublingual are raporturi: superior cu ductul glandei submandibulare inferior cu cu n. hipoglos D urmtoarele ramuri: - rr. pentru isthmus faucium care inerveaz mucoasa valului palatin amigdala palatina i partea posterioara a planeului bucal - rr. comunicante cu n. hipoglos - r. comunicanta cu n. coarda timpanului - n. sublingual pentru fata inferioar i 2/3 anterioare ale feei dorsale a limbii N. alveolar inferior se gsete posterior i lateral de precedentul, fiind ncruciat de n. coarda timpanului i a. maxilara. Nervul ptrunde apoi n canalul alveolar i d urmtoarele ramuri: - r. milohioidian se desprinde din nerv nainte ca acesta s ptrund n canalul alveolar i inerveaz mm. milohioidian i pntecele anterior al muschiului digastric. - rr. alveolare care formeaz plexul dentar inferior din care se desprind rr. dentare i gingivale inferioare - rr. mentale care ies prin gaura omonima i inerveaz tegumentul mentonului - rr. labiale inferioare pentru buza inferioar Ganglionul otic este un gg. vegetativ parasimpatic anexat morfologic n. mandibular, dar aparinnd funcional n. glosofaringian. El are urmtoarele raporturi: - lateral n. manibular - medial partea cartilaginoas a tubei auditive - anterior m. pterigoidian medial - posterior a. meningee medie - inferior n. coarda timpanului La nivelul gg. ajung fibre vegetative parasimpatice preganglionare, cu originea n nucleul salivator inferior, iar fibrele postganglionare pornite de aici ajung la glanda parotid.

94

Gg. submandibular este un gg. vegetativ parasimpatic aparinnd funcional n.VII bis i anexat mofologic n. mandibular. El se gsete inferior de n. lingual i pe faa superomedial a glandei salivare submandibulare. La nivelul gg. submandibular are loc sinapsa dintre fibrele preganglionare cu originea n nucleul salivator superior, fibre care ajung la acest nivel pe calea n. coarda timpanului i apoi n. lingual, cu fibrele postganglionare, care prin ramuri comunicante cu n. lingual se reintorc n nervul lingual, avnd ca destinaie glandele salivare submandibular, sublingual i linguale.

NERVUL FACIAL (VII)

I. Origine real: - Fibre branhiomotorii (viscero-eferente generale): nucleul motor al n. VII din punte - Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice): nucleul lacrimo-muco-nazal din punte. II. Origine aparent: anul bulbo-pontin, n foseta supraolivar III. Traiect intracranian: n craniu, nn. VII, VII bis (intermediar) i VIII prezint o teac piala proprie i una arahnoidian comun. Ei urc pe faa posterioar a stncii temporalului i intr n aceasta prin porul acustic intern. Teaca arahnoidian i urmeaz i ader la marginile porului acustic intern, acest lucru explicnd otoreea (scurgerea de LCR) n cazul fracturilor stncii temporalului. Fundul meatului acustic intern este mprit de dou crete osoase n patru arii n care nn. se aeaz astfel: antero-superior n. VII i VII bis antero-inferior fibrele cohleare ale n. VIII postero-superior fibrele vestibulare ale n. VIII poster-inferior fibrele vestibulare ale n. VIII La nivelul stncii temporalului nn. facial i intermediar au traiect printr-un canal propriu care pornete de la nivelul ariei antero-superioare i ajunge la nivelul gurii stilo-mastoidiene.

95

Canalul facialului prezint trei segmente: a. primul segment este orizontal i perpendicular pe axul stncii temporalului. El are traiect postero-anterior, pn la nivelul hiatusului n. pietros mare, unde i schimb direcia n unghi drept, formnd aici genunchiul facialului unde se gaseste gg.geniculat. b. al II-lea segment este orizontal i paralel cu axul stncii temporalului. El are un traiect dinspre medial spre lateral, determinnd pe peretele medial al urechii medii proeminenta canalului facialului. Acest segment ajunge la nivelul antrului mastoidian, schimbndu-i din nou direcia n unghi drept c. al III-lea segment este vertical, perpendicular pe axul stncii, avnd traiect dinspre superior spre inferior, pn la nivelul gurii stilomastoidiene. n traiectul sau prin acest segment nervul este nsoit de a. labirintic (r. din a. vestibular) i de a. stilomastoidian (r. din a. auricular posterioar)

Fig. 41 N. facial n stnca temporalului

96

Fig. 42 Stnca temporalului cu canalul n. facial

IV. Orificiul de ieire din craniu: Gaura stilomastoidian V. Traiect extracranian: are traiect descendent i anterior, trecnd printre pntecele posterior al m. digastric (lateral) i m. stilohioidian (medial) care formeaz furca stilian. N. facial se gsete apoi n grosimea glandei parotide, unde formeaz n planul superficial, plexul parotidian. VI. Ramuri i teritorii de inervaie: Ramurile facialulul se pot mpri n dou categorii: a) Rr. intrapietroase: N. pietros mare are traiect dinspre posterior spre anterior pn la nivelul hiatusului n. pietros mare de pe fata anterioar a stncii temporalului, pe unde iese din stnca. El trece apoi prin anul omonim i ajunge la vrful stncii, la nivelul gurii rupte. La acest nivel el se unete cu n. pietros profund (ramura din plexul carotic intern) i formeaz n. canalului pterigoidian. Acesta din urm ptrunde n canalul sau i ajunge n fosa pterigopalatina la nivelul gg. pterigopalatin.(vezi ramuri gg. pterigopalatin). N. scriei pentru m. scriei N. coarda timpanului

97

b) Rr. extrapietroase: N. auricular posterior care se desprinde n apropierea gurii stilomastoidiene i merge mpreun cu vasele auriculare posterioare. El se anastomozeaz cu n. auricular mare i cu r. auricular din n. vag i inerveaz mm. auriculari i occipital Ram. digastrica pentru pntecele posterior al digastricului i m. stilohioidian. Rr. plexului parotidian: - rr. temporale pentru mm. mimicii din etajul superior al fetei - rr. zigomatice pentru mm. mimicii din etajul mijlociu al fetei - rr. bucale pentru pentru mm. orbicular al gurii i buccinator - r. marginal a mandibulei pentru mm. brbiei i buzei inferioare - r. colli pentru m. platysma

Fig. 43 N. facial ramuri extrapietroase

98

NERVUL INTERMEDIAR (VII bis sau n. lui Wrisberg) I. Origine real: - Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice): nucleul salivator superior din punte - Fibrele visceroaferente speciale (gustative): gg. geniculat II. Origine aparent: anul bulbo-pontin, n foseta supraolivar III. Traiect intracranian: asemntor n. facial

Fig. 44 N. coarda timpanului

IV. Traiect extracranian, ramuri i teritorii de inervaie: N. coarda timpanului este principala sa ramur i conine ambele tipuri de fibre. El are traiect comun prin stnca temporalului cu n. facial pn deasupra gurii stilomastoidiene, de unde are traiect

99

printr-un canalicul propriu. Acest canalicul ajunge mpreun cu nervul la nivelul fisurii pietrotimpanice Glasser. Nervul are traiect descendent i se altura n. lingual, cu care si va continua traiectul. - Fibrele visceroeferente parasimpatice, preganglionare, cu originea n nucleul salivator superior ajung la nivelul gg. submandibular unde fac sinaps cu fibrele postganglionare care se distribuie glandelor salivare submandibular, sublingual si linguale. - Fibrele visceroaferente speciale aduna informaii senzitive, gustative de la nivelul 2/3 anterioare ale mucoasei linguale.

NERVUL GLOSOFARINGIAN (IX)

I. Origine real: - Fibrele branhiomotorii (viscero-eferente generale): partea superioar a nucleului ambiguu - Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice): nucleul salivator inferior din bulb - Fibrele somatoaferente generale: gg. superior al nervului glosofaringian - Fibrele visceroaferente generale i speciale (gustative): gg. inferior al nervului glosofaringian Gg. superior se gsete intracranian, la nivelul gurii jugulare Gg. inferior se gsete n fossula petrosa de pe faa inferior a stncii temporalului. II. Origine aparent: anul retro-olivar (lateral dorsal), superior de originea aparent a n. vag III. Traiect intracranian: Nervii IX, X i XI au traiect intracranian comun ntre origineile lor aparente i gaura jugular. Ei sunt prevzui cu o teac pial proprie i o tec arahnoidian comun. n traiectul lor antero-lateral, ei se gsesc pe tuberculul occipital i trec lateral de a. vertebral.

100

Fig. 45 N. glosofaringian schem

IV. Orificiul de ieire din craniu: Gaura jugular (partea medial) V. Traiect extracranian: La ieirea din craniu, n. IX mpreun cu nn. X i XI se gsete n spaiul laterofaringian, posterior de diafragm stilian, delimitat astfel: - medial faringele - lateral m. sternocleidomastoidian - posterior lama prevertebral a fasciei cervicale - anterior - diafragma stiliana n continuarea traiectului, nervul coboar posterior i apoi lateral de a. carotid intern. El trece apoi ntre cele dou aa. carotide, ajungnd lateral de carotida extern i terminndu-se n peretele lateral faringian, unde se mparte n ramuri.

101

Fig. 46 N. glosofaringian ramuri

VI. Ramuri i teritorii de inervaie: N. timpanic se desprinde din n. glosofaringian la nivelul gg. inferior, apoi ptrunde n canaliculul timpanic i ajunge n urechea medie unde formeaz plexul timpanic. Din acest plex pornete n. pietros mic care iese din stnca temporalului prin hiatusul lui de pe faa anterioar a stncii temporalului i trece prin anul su de pe aceeai fa. El iese din craniu prin orificiul Arnold sau prin gaura oval ajungnd la baza craniului la nivelul gg. otic. ( vezi ramuri gg. otic).

102

 Ram. sinusului carotic preia informaii de la chemo i baroreceptorii de la nivelul sinusului carotic, realiznd calea aferenta a reflexului sinusal. Rr. faringiene formeaz mpreun cu ramuri omonine din n. X i ramuri din gg.simpatic cervical superior, plexul faringian, prin intermediul cruia n. IX inerveaz: - mm. constrictori superior i mijlociu ai faringelui - mm. palatoglos, palatofaringian - mm. ridictor i tensor ai vlului palatin (dup unii autori inervat de n. mandibular) - mucoasa i glandele nazo i buco- faringelui n ceea ce privete muchii vlului palatin, este posibil ca fibele de origine i inerveaz s aparin ramurii interne a n. accesor i care pe calea n. vag ajung n plexul faringian. Ram. stilofaringian pentru m. omonim Rr. tonsilare pentru mucoasa fosei tonsilei palatine Rr. linguale pentru sensibilitatea general i special a mucoasei din 1/3 posterioar a limbii.

NERVUL VAG (X)

I. Origine real: - Fibrele branhiomotorii (viscero-eferente generale): 2/3 inferioare ale nucleului ambiguu din bulb - Fibrele visceroeferente generale (vegetative parasimpatice): nucleul dorsal al vagului din bulb - Fibrele somatoaferente generale: gg. superior al nervului vag - Fibrele visceroaferente generale i speciale (gustative): gg. inferior al nervului vag Gg. superior se gsete intracranian, la nivelul gurii jugulare Gg. inferior se gsete la 1 cm. inferior de precedentul n teaca carotic II. Origine aparent: - anul retro-olivar (lateral dorsal), ntre originile aparente ale nn.IX i XI III. Traiect intracranian: Asemntor n. IX (vezi n. IX). IV. Orificiul de ieire din craniu: Gaura jugular (partea medial)

103

V. Traiect extracranian La ieirea din craniu, nn. IX, X i XI se gsesc n spaiul laterofaringian (vezi n. IX). De la acest nivel, n. X coboar n unghiul diedru dintre a. carotid intern i v. jugular intern, apoi ntre a. carotid comun i v. jugular intern. El este situat n vagina carotic, ganglionul lui inferior fiind astfel difereniat de gg. simpatic cervical superior. De la baza craniului, nervul vag strbate succesiv spaiul laterofaringian (partea retrostilian), trigonul carotic i regiunea infrahioidian. La baza gtului el se gsete: - n partea dreapt: anterior de segmentul prescalenic al a. subclaviculare, avnd lateral ansa subclavie i n. frenic. - n partea stng: este mai profund, n spaiul dintre aa. carotid comun i subclavicular stng. Nervul ptrunde n torace prin apertura toracic superioar strbtnd n ordine mediastinul superior i apoi cel posterior, trecnd posterior de pediculul pulmonar. n partea inferior a toracelui, n. vag drept se aeaz posterior de esofag, iar cel stng anterior. La nivelul vertebrei T7, cei doi nn. vagi se ramific formnd plexul vagal periesofagian. Din acest plex se formeaz trunchiurile vagale anterior i posterior care ptrund n abdomen. VI. Ramuri i teritorii de inervaie: Ram. meningeal se desprinde din nerv nainte ca acesta s ias din craniu i inerveaz meningele fosei craniene posterioare Ram. auricular este singur ramur somatosenzitiv a n. X. Ea se desprinde la nivelul gg. superior, intr n canaliculul mastoidian ptrunznd n stnca temporalului. Ulterior el iese din stnc prin fisura timpano-mastoidian. Aceast ramur inerveaz concha i meatul acustic extern (zona Ramsay-Hunt). Rr. faringiene care formeaz mpreun cu rr. din n. glosofaringian i din gg. simpatic cervical superior, plexul faringian. Prin aceste rr., nervul vag inerveaz: m. constrictor inferior al faringelui mucoasa laringofaringelui tiroida, paratiroidele i glandele mucoase de la nivelul laringofaringelui Rr. cardiace cervicale superioare care coboar medial de n. X, ptrund n torace i particip la formarea plexului cardiac.

104

Fig. 47 N. vag schem

105

 N. laringeu superior se desprinde n dreptul gg. inferior, coboar pe peretele lateral al faringelui i n dreptul osului hioid se mparte n dou ramuri: - r. extern mixt perforeaz membrana cricotiroidian mpreun cu a. laringian inferioar i inerveaz m. cricotiroidian si mucoasa cavitii infraglotice. - r. intern senzitiv perforeaz membrana tirohioidian, ridica la nivelul mucoasei laringofaringelui respectiv recesul piriform, singura plic mucoasa ridicat n organism de un nerv. Ajuns la nivelul laringelui, aceast ramur inerveaz mucoasa cavitii supraglotice. Rr. cardiace cervicale inferioare care coboar medial de n. X, ptrund n torace i particip la formarea plexului cardiac.

Fig. 48 N. laringeu recurent

106

 N. laringeu recurent: n partea stng se desprinde inferior de crosa aortei n partea dreapt se desprinde inferior de a. subclavicular dreapt N. laringeu recurent stng trece inferior i apoi posterior de crosa aortei, urcnd apoi ntre esofag (posterior) i trahee (medial). N. laringeu recurent drept trece inferior i apoi posterior de a. subclavicular, posterior de trahee i lateral de esofag. Lateral de el se afla ansa subclavicular i n. frenic, iar medial nn. cardiaci inferiori simpatici. n continuare, la nivelul gtului, n. laringeu recurent urc anterior de a. vertebral i postero-medial de lobul lateral al glandei tiroide, n anul dintre trahee i esofag. Ramuri: - esofagiene - traheale - n. laringeu inferior (ramura sa terminal) inerveaz toi mm. laringelui, cu excepia m. cricotiroidian. Rr. viscerale: rr. cardiace toracice, rr. bronice, plexul esofagian, rr. gastrice anterioare, rr. gastrice posterioare, rr. hepatice, rr. celiace, rr. renale.

NERVUL ACCESOR (XI)

I. Origine real: - Rdcina spinal: partea postero-medial a cornului anterior medular C1-C5 - Rdcina bulbar: partea inferioar a nucleului ambiguu din bulb II. Origine aparent: o Fibrele cu origine spinal apar pe faa lateral a mduvei cervicale. Ele se unesc i formeaz rdcina spinal a n. accesor. Ea intr n craniu prin gaura occipital mare, dup care se unete cu rdcina bulbar. o Fibrele cu origine bulbar apar n partea inferioar a anului retro-olivar (lateral dorsal) i formeaz rdcina bulbar.

107

III. Traiect intracranian: Asemntor n. IX (vezi n. IX). IV. Orificiul de ieire din craniu: Gaura jugular (partea medial) V. Traiect extracranian: La ieirea din craniu, nn. IX, X i XI se gsesc n spaiul laterofaringian (vezi n. IX).

Fig. 49 N. accesor

VI. Ramuri i teritorii de inervaie: Ramura intern este format de fibrele cu origine bulbar. Ea este considerat o ramur aberant a n. vag. Ramura intern se desprinde din n. accesor imediat ce acesta iese din craniu i se anastomozeaz cu n. vag la nivelul ganglionului su inferior. Fibrele acestei ramuri interne, prin intermediul ramurilor n. vag i apoi plexului faringian se distribuie mm. vlului palatin ( cu excepia m. tensor al vlului palatin).
108

 Ramura extern este format din fibrele cu originea spinal. Ea are traiect descendent i lateral, trecnd variabil anterior sau posterior fa de v. jugular intern, i se ndeprteaz treptat de: o nn. IX i X o carotid intern o v. jugular intern Ramura extern iese de sub pntecele posterior al m. digastric i intr pe faa intern a m. sternocleidomastoidian (pe care l traverseaz) i dup un traiect superficial prin regiunea lateral a gtului, intr pe faa intern a m. trapez, inervnd aceti doi muchi.

NERVUL HIPOGLOS (XII)

I. Origine real: Nucleul motor al hipoglosului din bulb II. Origine aparent: anul pre-olivar (lateral ventral), prin 10-15 filete nervoase care se unesc III. Traiect intracranian: De la originea aparent, nervul are traiect anterior i lateral spre orificiul de ieire din craniu, fiind situat n spaiul subarahnoidian, ntr-o teac pial proprie. La acest nivel are urmtoarele raporturi: medial: a. vertebral posterior: arhicerebelul (lobul floculonodular) IV. Orificiul de ieire din craniu: Canalul hipoglosului V. Traiect extracranian: La baza craniului, nervul XII se gsete n spaiul laterofaringian (retrostilian) mpreun cu: nn. IX, X, i XI gg. simpatic cervical superior a. carotid intern v. jugular intern De la acest nivel, nervul are traiect descendent, ncrucind dinspre medial spre lateral faa posterioar a nn. IX, XI i X i a. carotid intern. El iese apoi de sub pntecele posterior al m. digastric, intrnd apoi n aria trigonului carotic, unde descrie o curb orientat antero-supero-medial.

109

Fig. 50 N. hipoglos i delimitarea trigonului Farabeuf La nivelul trigonului, n. XII particip la delimitarea trigonului carotidelor al lui Farabeuf: - superior: n. XII - inferior: trunchiul venos tiro-lingo-facial - posterior: v. jugular intern Nervul trece apoi pe feele interne ale mm. stilohioidian i pntecelui posterior al digastricului, intrnd n trigonul submandibular. El ajunge apoi la marginea posterioar a m. hioglos, de unde traiectul su se desparte de cel al a. linguale: - artera trece pe faa profund a m. hioglos - nervul trece pe faa superficial a m. hioglos, ajungnd apoi n interstiiul dintre acesta i m. milohioidian, nsoit de v. lingual (inferior) i ductul glandei submandibulare (superior). Nervul hipoglos ajunge n final, mpreun cu m. genioglos la rdcina limbii. VI. Ramuri i teritorii de inervaie: Nervul hipoglos nu d ramuri colaterale i inerveaz prin ramuri linguale mm. limbii, cu excepia mm. stiloglos i palatoglos.

110

VISCERELE CAPULUI I GTULUI CAVITATEA BUCAL

Cavitatea bucal reprezint prima parte a aparatului digestiv, fiind situat n etajul inferior al feei, inferior de cavitatea nazal. Ea este mprit de gingie i arcurile dentare n dou poriuni: Vestibulul bucal (oral) situat ntre arcadele dentare i respectiv buze i obraji. El are form de potcoav, fiind o cavitate virtual care devine real n momentul relaxrii m. buccinator. Superior i inferior, ntre buze i gingia corespunztoare arcadelor dentare se formeaz funduri de sac. Vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis prin spaiile interdentare (numite treme) i retromolare. Buzele prezint pe faa mucoas (posterioar) o plic mucoas sagital care se ntinde ntre gingie i mucoasa labial i care formeaz frul buzei superioare, respectiv inferioare. ntre incisivii centrali exist uneori un spaiu mai larg numit diastema (strungreaa) i la nivelul cruia gingia este mai proeminent, formnd papila incisiv. Cavitatea bucal (oral) propriu-zis situat ntre arcadele dentare i isthmus faucium prin intermediul cruia comunic posterior cu bucofaringele. Cavitatea bucal prezint urmtorii perei: peretele anterior este format de buze, care delimiteaz o fant transversal numit orificiul bucal (rima oral). Cele dou buze se unesc lateral la nivelul comisurii bucale (labiale) unde se formeaz unghiurile gurii la nivelul creia se gsete nodulul comisural determinat de ncruciarea fibrelor musculare. Fiecare buza prezint trei poriuni: - cutanat - intermediar (roul buzelor) cu dimensiuni diferite - mucoas Buza superioar se ntinde superior pn la nivelul anului nazolabial i prezint pe linia median un an vertical filtrum care se termin la

111

nivelul prii intermediare, pe marginea libera, printr-un tubercul. De la nivelul acestuia pn la septul nazal se gsete rafeul buzei superioare determinat de fuziunea mugurilor nazali mediali. Buza inferioar este delimitat inferior de anul mentolabial. peretele lateral este reprezentat de obraz. Acesta are urmtoarele limite: - anterior: linia ce prelungete inferior anul nazolabial i anul mentonolabial - posterior: marginile anterioare ale ramurii mandibulei i m. maseter - inferior: marginea inferioar a mandibulei - superior: regiunile zigomatic i infraorbital Stratigrafia obrazului este urmatoarea: - tegument - m. buccinator - tunica mucoas n grosimea obrazului, ntre mm. maseter, pterigoidian medial i buccinator se gsete corpul adipos al obrazului ( bula lui Bichat), mai dezvoltat la copii i persoane obeze. El se poate micora, pn la dispariie n stri de inaniie prelungit i caexie. peretele superior (tavanul) este reprezentat de bolta palatin, format de palatul dur i palatul moale (vlul palatin). Pe linia median a palatului dur se formeaz rafeul palatin, care se ntinde anterior pn la nivelul papilei incisive. La nivelul mucoasei palatului dur, n partea anterioar, se gsesc o serie de plici perpendiculare pe direcia rafeului palatin plicile palatine transverse. peretele inferior (planeul) este format dintr-o serie de muchi care se ntind ntre hioid i mandibul: - m. milohioidian - mm. geniohioidieni - pntecele anterior al m. digastric La nivelul acestui perete se gsesc limba i glanda sublingual. La nivelul cavitii bucale se deschid ductele glandelor salivare mari: o canalul excretor al glandei sublinguale se deschide mpreun cu ductul submandibular sau separat de acesta, la nivelul carunculei sublinguale. Aceasta este reprezentat de o proeminen a mucoasei sublinguale situat lateral de frul limbii
112

o ductul glandei submandibulare se deschide la vrful carunculei sublinguale o ductul parotidian (Stenon) se deschide n vestibulul bucal, n dreptul molarului doi superior

LIMBA
Limba este un organ muscular cu rol n masticaie, deglutitie n elaborarea senzaiei gustative i n limbajul articulat. Configuraie extern: Limba prezint trei pri i dou fee. Prile limbii sunt n numr de trei: o corpul limbii care reprezint partea orizontal i mobil o vrful limbii continu corpul n partea anterioar Prile lateral ale corpului i vrfului reprezint marginile laterale ale limbii. o rdcina limbii care este partea vertical, situat superior de hioid i laringe Feele limbii sunt: o faa dorsal este de fapt faa superioar a limbii o faa inferioar care pe lina median prezint frul lingual, de o parte i de alta a cruia se gsesc dou plici plicile fimbriate. Lateral de fru se gsesc carunculele sublinguale la nivelul crora se deschid ductele glandelor submandibulare. Structura limbii: Limba este format dintr-un schelet fibros i o parte muscular. Sheletul fibros este format de dou elemente: o septul limbii, situat n plan medio-sagital, cu margini neregulate o aponevroza limbii, situat ntre muchi i mucoasa lingual.

113

Muchii limbii pot fi mprii n dou categorii: o mm. intrinseci, care se inser la nivelul ei cu ambele capete o mm. extrinseci, cu origine pe oasele apropiate Muchii intrinseci, pot fi mprii dup direcia fibrelor: M. longitudinal superior, este situat superficial, sub mucoasa lingual. El se ntinde ntre vrful i rdcina limbii M. longitudinal inferior, este pereche i se gsete ntre mm. genioglos i stiloglos n partea anterioar i ntre mm. hioglos i genioglos n partea posterioar M. transvers al limbii se gsete ntre aponevroza lingual i septul limbii. M. vertical al limbii situat ntre mucoasa feei inferioare i superioare. Muchii extrinseci: M. genioglos are fibrele orientate n mai multe direcii. Partea sa anterioar se inser n partea superioar a spinei mentoniere, iar de aici direcia fibrelor este urmtoarea: - fibrele anterioare ajung la vrful limbii - fibrele posterioare ajung la aponevroza lingual M. hioglos are originea pe corpul i coarnele mari ale hioidului, iar de aici se ndreapt n urmtoarele direcii: - lateral pn la nivelul mucoasei - superior i anterior spre faa dorsal M. condroglos are originea pe coarnele mici ale hioidului. El are acelai traiect cu m. hioglos i se termin la nivelul m. longitudinal superior. M. stiloglos are originea pe procesul stiloid i pe ligamentul silohioidian i se mparte n dou fascicule: - lateral cu direcie spre marginile laterale ale limbii i care se unete cu fasciculul contralateral la vrful limbii - medial care se mparte n dou o parte cu direcie sagitala i una cu direcie transversal Mucoasa lingual Mucoasa este mai bine dezvoltat pe faa dorsal. La nivelul mucoasei, pe faa dorsal a limbii, n partea posterioar, se gsete anul terminal care delimiteaz corpul de rdcin. La vrful acestuia se gsete o depresiune gaura oarb (foramen caecum) care reprezint locul de invaginare al canalului tireoglos.
114

La nivelul feei dorsale se gsete anul median, care mparte aceast fa n dou jumti dreapt i stng. Mucoasa lingual prezint mai multe tipuri de papile gustative: - valate: sunt 7-12 formaiuni rotunde, situate sub forma literei V, deschis anterior - foliate: cu aspectul unor lame verticale, care se gsesc n partea posterioar a marginilor laterale linguale - fungiforme: cu extremitatea superioar dilatat i care sunt localizate la nivelul vrfului limbii - filiforme: lipsite de muguri gustativi i care se gsesc anterior de V-ul lingual - conice: sunt o varietate de papile filiforme, mai lungi i mai voluminoase comparativ cu precedentele. Inervaie: Sensibilitatea tactil, termic i dureroas este asigurat de n. lingual (2/3 anterioare), n. glosofaringian (regiunea V-ului lingual i parial a rdcinii) i n. vag (restul) Sensibilitatea gustativ este asigurat de n. coarda timpanului prin intermediul n. lingual (2/3 anterioare), n. glosofaringian (partea posterioar) i n. vag (restul) Inervaia motorie este realizat de n. hipoglos Vascularizaie: Surse arteriale sunt reprezentate de : - a. lingual - a. palatin - a. faringian ascendent - r. hioidian a a. tiroidiene superioare Drenaj venos: - v. lingual care se vars n trunchiul tirolinguofacial Drenaj limfatic: Limfa este drenat spre urmtoarele grupuri ganglionare: - gg. submentali - gg. linguali - gg. jugulodigastrici - gg. cervicali profunzi - gg. juguloomohioidieni

115

FARINGELE

Faringele este un organ musculo-cavitar cale comun, respiratorie i digestiv. Limite: - superior: baza craniului procesul bazilar al osului occipital - inferior: planul ce trece la marginea inferioara a cartilajului cricoid C4 la copii, respectiv C5-C6 la aduli Pereii faringelui delimiteaz la interior cavitatea faringian. Aceasta este mai larg n partea superioar unde formeaz fornixul faringian. Configuraia faringelui Datorit comunicrilor sale, faringele este mprit n trei pri: nazal (nazofarigele) oral (bucofaringele) laringian (laringofaringele) 1. Nazofaringele (epi/rinofaringele) comunic anterior prin choane cu fosele nazale corespunde posterior procesului bazilar al osului occipital i membranei atlantooccipitale anterioare este desprit de bucofaringe prin vlul palatin pe peretele lui lateral se gsete ostiul tubei auditive (trompa lui Eustachio) superior i inferior de ostiul tubei auditive se gsesc dou proeminene : - torusul tubar determinat de partea cartilaginoas a tubei auditive - torusul levatorului determinat de m. ridictor al vlului palatin n jurul ostiului tubar, la nivelul mucoasei faringelui se gsete tonsila (amigdala) tubar din dreptul ostiului coboar dou plici mucoase: - plica salpingopalatin (anterior) - plica salpingofaringian (posterior)

116

 posterior de plica salpingofaringian se delimiteaaz o depresiune numit reces faringian (foseta Rosenmller) pe tavanul nazofarigelui se gsete tonsil faringian

Fig. 51 Faringele seciune sagital

117

Fig. 52 Faringele aspect interior

118

2. Bucofaringele (oro/mezofaringele) comunica anterior prin isthmus faucium cu cavitatea bucal corespunde posterior primelor trei vertebre cervicale pe peretele lui lateral, n partea anterioar, se deosebesc dou plici mucoase care pleac de la baza uvulei (luetei) valului palatin: - arcul palatoglos care ajunge la nivelul rdcinii limbii - arcul palatofaringian care se pierde la nivelul peretelui lateral ntre cele dou arcuri de aceeai parte se delimiteaz fosa tonsilar la nivelul creia se gsete cea mai mare parte a tonsilei palatine superior de tonsila palatin se formeaz o depresiune foseta supratonsilar 3. Laringofaringele (hipofaringele) comunic anterior prin aditusul laringian, cu laringele corespunde posterior vertebrelorC4-C6. intrarea n laringe este mrginit antero-superior de epiglot (are aspect de frunz) ntre epiglot i rdcina limbii se formeaz trei plici mucoase glosoepiglotice: - una median - dou laterale ntre aceste plici se delimiteaz dou anuri numite valecule. peretele lateral prezint o depresiune numit reces piriform. Acesta prezint o plic mucoas oblic plica n. laringeu superior (singura plic ridicat n organism de un nerv). Cunoaterea prezenei tonsilelor (faringian, tubar i palatin), i localizrii lor, prezint o mare importan practic, inflamaia tonsilelor fiind foarte frecvent ntlnit, mai ales la copii. Inflamaia i hipertrofierea tonsilelor faringian i tubar duce la apariia vegetaiilor adenoide care se manifest prin tulburri respiratorii, auditive i complicaii locale cum ar fi otita medie. Aceasta este mai des ntlnit la copii, unde tuba auditiv este mai scurt, mai groas i mai orizontal.

119

Structura faringelui Faringele este format din urmtoarele tunici: mucoas, submucoas, muscular i adventice. Mucoasa cptuete cavitatea faringelui, fiind de tip respirator la nivelul nazofarigelui i de tip digestiv n rest. Ea prezint glande de tip mucos la nivelul nazofaringelui i mixte n rest. La nivelul ei se gsete esut limfoid foliculi limfatici dispersai omogen pe toat suprafaa, dar mai ales la nivelul tonsilelor. Submucoasa este o membran fibroasa care asigur inseria mm. faringelui i care foreaz aponevroza intarfaringian. Ea este mai groas n partea supoerioara unde formeaz membrana faringobazilar prin care faringele se inser pe oasele bazei craniului. Musculara faringelui este format din dou grupe de muchi: o mm. constrictori care prin contracie ngusteaz lumenul faringian i care sunt formai din fibre musculare oblice. o mm. dilatatori care prin contracie lrgesc lumenul faringian i care sunt formai din fibre musculare verticale. Mm. constrictori ai faringelui Mm. constrictori ai faringelui sunt n numr de trei i sunt aezai unul peste altul i unul n altul, asemenea unor pahare suprapuse. Ei prezint pri musculare care prin unire cu cele de partea opus formeaz pe linia median a peretelui posterior faringian, rafeul faringian. m. constrictor superior are patru pri cu urmtoarele origini: - pterigofaringian lama medial a procesului pterigoid - bucofaringian rafeul pterigomandibular - milofaringian partea posterior a liniei milohioidiene - glosofaringian grosimea limbii m. constrictor mijlociu are dou pri cu urmtoarele origini: - condrofaringian coarnele mici ale hioidului - ceratofaringian coarnele mari ale hioidului

120

 m. constrictor inferior are dou pri cu urmtoarele origini: - tirofaringian linia oblic a cartilajului tiroid - cricofaringian cartilajul cricoid i primul inel traheal

Fig. 53 Muchii constrictori ai faringelui

121

Mm. dilatatori ai faringelui sunt n numr de trei: m. stilofaringian m. palatofaringian m. salpingofaringian Palatul moale (vlul palatin) continu n partea posterioar palatul dur. n repaus, poziia sa este vertical, iar n deglutiie este mpins de rdcina limbii i prin contracia mm. proprii se ridic i se orizontalizeaz. El prezint o prelungire median numit uvula (lueta). Vlul palatin sau palatul moale are urmtorii muchi: m. tensor al vlului palatin: - originea: fosa scafoid a lamei mediale a procesului pterigoid - inseria: baza uvulei Acest muchi, dup ce ocolete crligul pterigoidului i schimb direcia, devine orizontal i capt aspect aponevrotic. m. ridictor al valului palatin: - originea: faa inferioar a stncii temporalului, anterolateral de orificiul extern al canalului carotic - inseria: partea aponevrotic a m. tensor al vlului palatin m. uvulei: - originea: baza uvulei - inseria: vrful uvulei m. palatoglos m. palatofaringian se gsesc n grosimea arcurilor omonime. ( inervatia mm. vlului palatin este prezentata la nn. cranieni) Raporturile faringelui posterior delimiteaz mpreun cu coloana vertebral cervical, mm. prevertebrali i lama prevertebral a fasciei cervicale, spaiul retrofaringian. Acesta conine esut conjunctiv lax, ramuri ale a. faringiene ascendente i gg. limfatici. Acest spaiu poate fi sediul unor procese inflamatorii abcese sau
122

flegmoane retrofaringiene care pot migra spre mediastin. lateral nazo- i buco-faringele delimitaz mpreun cu ramura mandibulei un spaiu numit spaiu laterofaringian (maxilofaringian). Acesta are un coninut complex, fiind traversat de diafragma stilian.

Fig. 54 Spaiul laterofaringian Diafragma stilian este format dintr-o serie de muchi i ligamente care se ntind ntre baza craniului (procese stiloid si mastoid) si faringe, limb i mandibul.

123

Ei sunt aezai dinpre posterior spre anterior n urmtoarea ordine: - m. stilofaringian - lig. stilomandibular - m. stiloglos - lig. stilohioidian - m. stilohioidian - m. digastric (pntecele posterior) Diafragma stilian mparte spaiul laterofaringian n dou regiuni mai mici: o spaiul retrostilian coninut: - a. carotid intern - a. carotid extern (captul terminal) - v. jugular intern - nn. IX, X, XI i XII - gg. simpatic cervical superior - gg. limfatici o spaiul prestilian coninut: - a. carotid extern - a. facial - a. faringian ascendent - a. palatin ascendent - n. IX - n. coarda timpanului - gg. otic Spaiul laterofaringian poate fi invadat de tumori dinspre medial (faringiene) sau dinspre lateral (parotidiene). Spaiul prestilian corespunde bucofaringelui, la nivelul cruia se gsete fosa tonsilar cu tonsila omonim, care vine n raport prin intermediul pereilor faringelui cu aa. carotida extern, facial i faringiana ascendent i palatina ascendent care trebuie evitate n amigdalectomii. Laringofaringele are raporturi laterale cu lobii tiroidieni i coninutul trigonului carotic aa. carotide comun, intern i extern, v. jugulara intern i n. X. Vascularizaia: Surse arteriale: - a. faringiana ascendent - a. palatina ascendent - a. tiroidian asuperioara - a. pterigopalatin
124

Tonsila palatin este vascularizat de: - a. tonsilar ramura a a. palatine ascendente - a. facial - a. palatin descendent - a. faringian ascendent Drenaj venos: Faringele dreneaz sngele n v. jugulara intern prin dou plexuri: submucos perifaringian Drenaj limfatic: gg. retrofaringieni (nazofaringe) gg. jugulari (buco- i laringo-faringe) Inervaia: motorie: nn. IX, X, i XI senzitiv: nn. V, IX i X vegetativ: - simpatic: fibre din gg. simpatic cervical superior - parasimpatic: n. X

LARINGELE

Laringele aparine cailor aeriene superioare, avnd i rol n fonaie, datorit corzilor vocale. Limite: superior: C3-C4, la nivelul orificiului laringian (aditusul laringelui), prin care comunica cu faringele inferior: C5 la copil, C6 la adult, C7 la btrni, inferior continunduse cu traheea Structura: Mucoasa laringelui este de tip respirator epiteliu pseudostrtificat ciliat, cilii btnd sincron spre faringe.

125

Configuratie interna: Cavitatea laringelui prezint la jumtatea feelor laterale dou perechi de plici mucoase: o superioare plicile vestibulare (ventriculare) care delimiteaz un orificiu numit rima vestibular. Ele sunt ridicate de ctre ligamentele omonime o inferioare plicile vocale care delimiteaz un orificiu numit glota (rima glotic). Ele sunt ridicate de ctre ligamentele i mm. omonimi (m. tiroaritenoidian intern / m. vocal intern).

Fig. 55 Laringele aspect intern Cele dou perechi de plici mpart cavitatea laringelui n trei etaje: 1. etajul superior (vestibulul laringian) situat superior de plicile vestibulare 2. etajul mijlociu (ventriculul laringian) situat ntre plicile vestibulare i cele vocale 3. etajul inferior (cavitatea infraglotic) situat inferior de plicile vocale i care se continu cu lumenul traheal

126

 Submucoasa laringelui este o membran fibroelastica i prezint dou pri: o superioar (membrana cvadrangulara) situat superior de plicile vestibulare o inferioar (conul elastic) situat inferior de plicile vocale Aceste membrane dau inserie mm. laringelui, iar ntre ele i mucoas se gsesc foliculi limfatici care alctuiesc amigdala laringian. Scheletul fibro-cartilaginos Pentru meninerea deschis a lumenului cailor repiratorii acestea prezint un schelet cartilaginos. Cartilajele laringelui sunt: - neperechi: tiroid, cricoid, epiglota - perechi: aritenoid, corniculate, cuneiforme o cartilajul tiroid are aspectul unei cri deschise posterior. El este format din dou lame, dreapt i stng, care se unesc anterior, formnd proeminena laringian. Aceast proeminen este mai bine dezvoltat la brbai i mai este cunoscuta sub numele de mrul lui Adam

Fig. 56 Cartilajele laringelui vedere anterioar

127

La nivelul acestei proeminene, superior i inferior, prin unirea lamelor se formeaz: - incizura tiroidian superioar, care este mai adnc - incizura tiroidian inferioar Pe faa extern a lamelor cartilajului tiroid se gsesc dou creste liniile oblice pe care se inser trei muchi: sterno-tiroidian, tirohioidian i constrictorul inferior al faringelui. Cele dou linii prezint la extremiti cte un tubercul superior i inferior. Lamele cartilajului tiroid prezint la marginile posterioare cte o prelungire: cornul superior i cornul inferior. o cartilajul cricoid este asemntor unui inel cu pecete. El are dou pri: - arcul cartilajului cricoid (anterior) - lama cartilajului cricoid (posterior). La nivelul ei se gsesc: - feele articulare semicilindrice pentru cartilajele aritenoide (pe marginea superioar) - feele articulare tiroidiene pentru articulaia cu coarnele inferiore ale cartilajului tiroid (pe faa lateral) o epiglota are aspectul unei frunze. Ea are dou pri: - lama cartilajului epiglotic - peiolul cartilajului epiglotic care prezint pe faa posterioar un tubercul o cartilajele aritenoide sunt cele mai mari cartilaje dintre cartilajele pereche ale laringelui. Ele au form de piramid triunghiular i prezint: baz orientat inferior, care prezint o fa articular complementar pentru faa articular a lamei cartilajului cricoid. Baza prezint dou prelungiri: - anterior procesul vocal pe care se inser lig. i m. vocal. La baza acestui proces se insera i lig. vestibular - posterior procesul muscular pe care se insera mm. aritenoizi transvers i oblic vrf orientat superior i care se articuleaz cu cartilajul corniculat
128

Articulaia crico-aritenoidian are importan mare pentru fonaie, la nivelul ei aritenoidul micndu-se pe lama cricoidului n dou moduri: - rotaie (antero-posterior) - translaie (alunecare) o cartilajele corniculate sunt mici, se gsesc pe vrful cartilajelor aritenoide i dau inserie lig. ariepiglotice. Aceste ligamente ridic plicile omonime care delimiteaz aditusul laringian. o cartilajele cuneiforme sunt cele mai mici cartilaje, fiind inconstante. Ele se gsesc n grosimea lig. ariepiglotice i determin formarea la nivelul plicilor ariepiglotice a tuberculilor cuneiformi.

Fig. 57. Cartilajele i articulaiile laringelui vedere lateral

129

Fasciile i ligmentele laringelui n afara membranei fibroelastice din grosimea submucoasei laringiene, cartilajele acestuia sunt unite prin membrane fibroase i ligamente. Acestea au rol dublu: - reprezint mijloace de unire ale articulaiilor - asigur mobilitatea acestora o membrana tirohioidian leag corpul i coarnele mari ale hioidului de marginea superioar a lamei cartilajului tiroid i cornul suprior al acestuia. Ea este mai groas anterior i posterior unde formeaz lig. tirohioidian median i respectiv tirohioidian. n grosimea lig. tirohioidian se pot gsi cartilajele tritice. o lig. cricotiroidian leag arcul cartilajului cricoid de marginile inferiore ale lamelor cartilajului tiroid. o lig. ceratocricoidiene sunt anterior, lateral i posterior, solidarizeaz articulaia cricotiroidiana i unesc lama cartilajului cricoid cu cornul inferior al cartilajului tiroid. o lig. vocal unete procesul vocal al cartilajului aritenoid cu incizura inferior a cartilajului tiroid. o lig. vestibular unete baza procesului vocal al cartilajului aritenoid de cartilajul tiroid. o lig. tiroepiglotic se gsete ntre incizura superioar a cartilajului tiroid i peiolul epiglotic. o lig. hioepiglotic se ntinde ntre corpul hioidului i peiolul epiglotei. o lig. ariepiglotic Muchii laringelui sunt muchi striai i se pot mpri n dou categorii: - mm. extrinseci - mm. intrinseci

130

Mm. extrinseci: m. cricotiroidian are dou pri: anterioar (verticala) i lateral (oblic) i se gsete ntre arcul cartilajului cricoid i marginea inferioar a lamei cartilajului tiroid. M. este inervat de r. extern a n. laringeu superior (ramur a n. X), iar secionarea acestui nerv nu determina afonie. M. intrinseci: m. cricoaritenoidian unete lama cartilajului cricoid de procesul muscular al cartilajului aritenoid. El are dou pri lateral i posterioar fiind singurul m. dilatator al laringelui. mm. aritenoizi unesc cele dou cartilaje aritenoide pe feele lor posterioare. Ei sunt formai din fibre: - transverse m. aritenoid transvers - oblice m. aritenoid oblic m. ariepiglotic se ntinde ntre vrful cartilajului aritenoid, cartilajul corniculat i marginea lateral a lamei epiglotei. El nsoete lig. omonim, iar prin contracie ngusteaz orificiul laringian. m. vocal (tiroaritenoid) nsoete lig. omonim i determin formarea plicii mucose vocale, avnd o specializare maxim la specia uman. El are dou pri: - tirovocal pornete de pe cartilajul tiroid - arivocal pornete de pe procesul vocal al cartilajului aritenoid Cele dou pri se ntreptrund la mijloc sub forma unor dini de pieptene. Inervaia tuturor mm. intrinseci ai laringelui este asigurat de n. laringeu inferior, ramur a n. laringeu recurent. Raporturi: Laringele este un organ median, nepereche, care se proiecteaz n partea infrahioidian a regiunii anterioare a gtului, fiind situat superficial.

131

 anterior el este acoperit de: - tegument - m. platysma - lama supreficial i pre-traheal a fasciei cervicale - mm. infrahioidieni Are de asemenea anterior v. jugular extern. posterior laringofaringele lateral: - mnunchiul vasculo-nervos al gtului - mnunchiurile laringiene inferior i superior - lobii tiroidieni Vascularizaia: Surse arteriale: - a. laringian superioar, ramura din a. tiroidiana superioara - r. cricotiroidian, ramura din a. tiroidiana superioara - a. laringian inferioar, ramura din a. tiroidiana inferioara Drenaj venos: Venele dreneaz sngele n trunchiurile venoase tiroidiene. Drenaj limfatic: - regiunea situat superior de plicile vocale dreneaz spre gg. cervicali profunzi situai de-a lungul v. jugulare interne i n dreptul cartilajului tiroid - regiunea glotic i infraglotic dreneaz spre gg. cervicali profunzi situai de-a lungul vaselor laringiene infeioare. Inervaia: Inervaia este asigurat de n. X prin ramurile sale n.laringeu superior i inferior (vezi capitolul de nn. cranieni).

132

TRAHEEA
Este un segment tubular al cilor respiratorii superioare, situat median, n partea inferioar a gtului i n mediastin. De la origine, traheea are traiect descendent spre apertura toracic superioar, apoi strbate mediastinul superior, bifurcaia ei gsindu-se la limita dintre mediastinul superior i inferior. Limite: Superior: un plan orizontal corespunztor vertebrei C6 la adult, C4-C5 la femeie i copil i C7 la btrni. Este unit superior de laringe prin intermediul ligamentului cricotraheal. Inferior la nivelul vertebrei T4-T5, unde se bifurc n cele dou bronhii principale, dreapt i stnga. Dimensiuni: la adult dimensiunea medie este de 12-13 cm. Aceste dimensiuni sunt orientative deoarece exist diferene semnificative de sex (la femeie este mai lung datorit poziiei nalte a laringelui), de vrst (la btrni laringele e cobort la nivelul C7), de talie etc. n plus traheea are o structur elastic care permite modificri de dimensiune legate de deglutiie, fonaie, inspir profund precum i n extensia capului i a coloanei cervicale. Are o form aproximativ cilindric, cu o poriune posterior uor aplatizata, iar n partea superioar turtit lateral, mai ales pe stnga unde are raport cu glanda tiroid. Inferior, arcul aortei turtete traheea n sens sagital. Traheea cervical, dei nu este prevzut n Nomina Anatomica, corespunde regiunii infrahioidiene i are circa 5-6 cm. Se ntinde de la cartilajul cricoid la apertura toracic superioar. Raporturi: Este nconjurat de esut conjunctiv lax care i asigur un grad de mobilitate crescut. Anterior este acoperit de piele, lama superficial a fasciei cervicale, de muchii sternotiroidieni i sternohioidieni nvelii de lama pretraheal. Pe linia median cele dou lame ale fasciei cervicale formeaz linia alb. Inelele II-III sunt acoperite de istmul glandei tiroide nconjurat de reelele anastomotice ale arterelor tiroidiene. Artera tiroidian ima i ramurile de origine ale venelor tiroidiene se afl inferior de istm. La copil, vena brahiocefalic stng i timusul pot ajunge la nivelul spaiului suprasternal i pot acoperi ultimele inele ale trahei cervicale.

133

 Posterior traheea are raport cu esofagul, nervul laringeu recurent i artera laringian inferioar. n stnga, esofagul depete traheea, iar n unghiul diedru dintre cele dou se gsete nervul laringeu recurent stng i artera laringian inferioar. Lateral are raporturi cu lobii glandei tiroide, cu arterele tiroidiene inferioare, cu vasele vertebrale i cu mnunchiul vasculonervos al gtului. Structura traheei Peretele traheei este format din: 1. schelet fibrocartilaginos, alctuit din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete, n form de potcoav, cu deschiderea ctre posterior, numite inele traheale. Ele sunt completate posterior de o membran fibroelastic numit membran traheal, ce permite progresia bolului alimentar prin esofag. n grosimea ei se gsete m.traheal, alctuit din fibre longitudinale n strat discontinuu i fibre transversale care unesc capetele inelelor carilaginoase i formeaz un strat continuu. ntre inelele carilaginoase se gsesc ligamentele inelare, alctuite din esut fibroelastic. 2. submucoas cu structur elastic 3. mucoas format din epiteliu cilindric pseudostratificat ciliat, bogat n glande traheale. Vascularizaia traheei cervicale este asigurat de arterele i venele tiroidiene inferioare. Limfaticele dreneaz n ggl. prelaringieni, n spaiul suprasternal i pe traiectul nervilor recureni. Inervaia parasimpatic este asigurat de nervii vagi i de nervii recureni, iar cea simpatic de trunchiul simpatic cervical.

134

ESOFAGUL CERVICAL
Esofagul are traiect descendent, aproape vertical, ntre faringe i stomac, cu o lungime de 25-30 cm, variabil n funcie de tipul constituional. Esofagului i se descriu trei pri: partea cervical, partea toracal, i partea abdominal. Esofagul are un calibru inegal, prezentnd trei strmtori care, dei nu sunt omologate n NA, au mare importan practic: Strmtoarea superioar sau cricotiroidian situat n dreptul cartilajului cricoid Strmtoarea mijlocie sau bronhoaortic la intersecia cu bronhia principal stng i arcul aortei Strmtoarea inferioar sau diafragmatic la trecerea prin hiatusul esofagian. Esofagul cervical are o lungime de circa 5 cm i prezint urmtoarele limite: Superior: marginea inferioar a cartilajului cricoid Inferior: planul ce trece prin incizura jugular a manubriului sternal T2-T3 Raporturi: Posterior prin intermediul lamei prevertebrale i a muchilor prevertebrali are raport cu corpurile vertebrelor cervicale. Retroesofagian se gsete esut conjunctiv lax care comunic superior cu esutul conjunctiv retrofaringian, iar inferior cu cel mediastinal. Anterior esofagul are raport cu partea membranoas a traheei, cu lobul stng al glandei tiroide inferior de C7 unde esofagul depete la stnga traheea, cu nervul laringeu recurent i artera tiroidian inferioar. Lateral are raport cu mnunchiul vaculonervos principal al gtului, cu lanul simpatic cervical i cu arterele tiroidiene inferioare. n dreapta nervul laringeu recurent trece pe faa lateral a esofagului, iar n stnga trece n unghiul diedru dintre trahee i esofag. Vascularizaia esofagului cervical i celui toracal, pn deasupra bifurcaiei traheei, este asigurat de ramuri ale arterei tiroidiene inferioare. Venele esofagiene i au originea n plexul submucos i periesofagian i dreneaz n venele tiroidiene inferioare i brahiocefalice.
135

Limfa esofagului cervical este drenat n ggl. cervicali profunzi. Inervaia esofagului este asigurat de ramuri ale nervilor vagi i din trunchiul simpatic. Structura esofagului Peretele esofagian este alcatuit din patru tunici: adventice este format din esut conjunctiv. Ea este mai bine reprezentat la nivel cervical, unde se continu superior cu adventicea faringelui, iar inferior se continu cu esutul conjunctiv al mediastinului; acest esut conjunctiv permite deformarea esofagului la trecerea bolului alimentar, precum i disecia facil in timpul interveniilor chirurgicale. muscular este format dintr-un strat longitudinal extern i un astrat circular intern. In poriunea superioar este format din esut muscular striat, iar in cea inferioar din esut muscular neted. Stratul muscular longitudinal se continu inferior cu cel al stomacului, iar superior formeaz dou benzi longitudinale ce se inser pe cartilajul cricoid formnd mtendonul cricoesofagian. Prin spaiul dintre cele dou benzi se pot forma diverticuli de pulsiune. ntre cele dou straturi ale muscularei se gsete plexul mienteric Auerbach; submucoas este format din esut conjunctiv dens, fiind punctul de rezisten al suturilor chirurgicale pe esofag. Ea conine vase sangvine, limfatice, plexul submucos Meissner, glande esofagiene (secret mucus); mucoas prezint un epiteliu pavimentos stratificat keratinizat, adaptat funciei de transport al bolului alimentar pe care o are esofagul. Chorionul mucoasei este alctuit din esut conjunctiv lax i strbtut de canalele excretoae ale glandelor esofagiene. Musculara mucoasei este alctuit din dou straturi, longitudinal extern i circular intern, determinnd formarea pliurilor mucoasei esofagiene.

1.

2.

3.

4.

Aspecte clinice Explorarea esofagului se poate face endoscopic sau prin tranzit baritat. Radiologic esofagul cervical apare turtit antero-posterior i are forma unei fante transversale, iar cel toracic prezint, datorit aspiraiei toracice, un lumen ntredeschis. La examenul radioscopic acesta ls impresia c bariul cade ca ntr-o cascad. Esofagul cervical depete traheea la stnga, inferior de C7, iar abordul chirurgical se face pe aceast parte, printr-o incizie de-a lungul marginii anterioare a muchiului sternocleidomastoidian i dup ligatura
136

venei jugulare anterioare. Abordul chirurgical al esofagului cervical este necesar mai ales n esofagoplastii pentru anastomoza cu bontul restant sau cu faringele.

GLANDA TIROID

Aezare: Tiroida este o gland cu funcie endocrin , situat n partea infrahioidian a regiunii anterioare a gtului. Se proiecteaz la nivelul vertebrelor C7 T1. Este format din doi lobi, drept i stng unii ntre ei printr-o lam de esut numit istm. Pe marginea superioar a istmului se afl, inconstant, lobul piramidal, care ajunge adesea pn la hioid, de unde se continu cu ligamentul rezultat prin obliterarea canalului tireoglos. Lobii tiroidieni ajung superior pn la nivelul marginii posterioare a cartilajului tiroid. Dimensiuni: Cei doi lobi sunt mai voluminoi inferior i prezint o variabilite n funcie de vrst i sex. De obicei, este mai voluminoas la femei n perioadele menstruale i n timpul sarcinii. Lungime 5-6 cm Lime 3 cm Grosime 2 cm Istmul prezint o nlime de 1-1,5 cm i grosime de civa milimetri. Glanda tiroid cntrete n medie 25-30 g. Raporturi: ea este situat n partea infrahioidian a regiunii anterioare a gtului, nconjurat de esut conjunctiv lax, la nivelul unui spaiu numit teaca tiroidei delimitat anterior i lateral de muchii infrahioidieni i lama pretraheal a fasciei cervicale i posterior de laringe, trahee, esofag i lateral de tecile carotice. Istmul glandei tiroide este aezat peste inelele traheale i are raport anterior cu planurile musculare i cu lamele superficial i pretraheal ale fasciei cervicale. Tiroida prezint urmtoarele raporturi: Posterior are raport cu muchiul constrictor inferior al faringelui, muchiul cricotiroidian, cu vasele tiroidiene superioare i nervul laringeu superior. Anterior i lateral se afl cele dou planuri ale muchilor infrahioidieni i lama pretraheal a fasciei cervicale, apoi marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i lama superficial a fasciei cervicale.

137

 Medial se afl lama lateral a cartilajului tiroid, cartilajul cricoid i primele 4-5 inele traheale, de care este solidarizata prin numeroase tracturi fibroase care formeaz ligamentele tiroidiene mediale. Posterior de trahee se afl esofagul, iar n unghiul dintre trahee i esofag se afl nervul laringeu inferior nsoit de ramuri ale arterei tiroidiene inferioare. Postero-medial se afl glandele paratiroide (sub capsul, n parenchim) i mnunchiurile vasculo-nervoase ale gtului. Nervul laringeu recurent ncrucieaz anterior sau posterior ramurile arterei tiroidiene inferioare, iar uneori trece printre ele. Vascularizaie: Glanda tiroid este vascularizat de arterele tiroidian superioar i inferioar i inconstant de artera tiroidian ima. Artera tiroidian superioar, ramur a a. carotide externe se divide la nivelul extremitii superioare a lobilor tiroidieni n cte o ramur anterioar i una posterioar. Ramur anterioar se anastomozeaz cu cea de partea opus pe marginea superioar a istmului i vascularizeaz partea anterioar i lateral a lobului. Ramur posterioar se gsete pe partea postero-medial a lobului i se anastomozeaz cu o ramur din artera tiroidian inferioar. Artera tiroidiana inferioar, ramura a trunchiului tirocervical, din a. subclavie se ramific n dreptul extremitii inferioare i d ramuri: viscerale pentru viscerele din vecintate glandulare pentru tiroid i paratiroid O ramur dintre acestea se anastomozeaz cu ramura omonim pe marginea inferioar a istmului. Uneori glanda tiroid mai primete i o arter tiroidian Ima cu originea n trunchiul brahiocefalic sau n arcul aortic. Venele formeaz un plex superficial din care se desprind vena tiroidian superioar, mijlocie i inferioar. Venele tiroidian superioar i mijlocie se vor vrsa n vena jugular intern n timp ce vena tiroidian inferioar coboar pe faa anterioar a traheei i se vars n vena brahiocefalic stnga. Limfaticele de la nivelul capilarelor perifoliculare formeaz un plex superficial i este drenat n ganglionii cervicali profunzi, suprasternali, i prelaringieni.

138

Inervaia este vegetativ i provine de la cei trei ganglioni simpatici cervicali, fie direct, fie prin intermediul nervilor laringei superiori, laringei recureni sau a plexurilor periarteriale.

REGIUNI TOPOGRAFICE ALE CAPULUI I GTULUI

Capul i gtul sunt desprite printr-o linie, numit linie craniocervical, format din trei poriuni: dou orizontale i una vertical. - partea orizontal ntre protuberana occipital extern i mastoid - partea vertical de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleidomastoidian - partea orizontal continu marginea inferioar a mandibulei, pn la ntlnirea cu m. sternocleidomastoidian La nivelul capului se descriu dou poriuni desprite prin linia craniofacial: - calvaria - faa Acesta linie are urmtoarele repere: - rdcina nasului - marginea superioar a orbitei - sutura frontozigomatic - marginea posterior a procesului frontal al osului zigomatic pn la marginea inferioar a arcului zigomatic - marginea inferioar a arcului zigomatic - marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian. Regiunea cervical este desprit de torace prin linia cervicotoracal care corespunde: - incizurii jugulare a manubriului sternal - claviculei - acromionului - spinei scapulei

139

Fig. 58 Regiunile topografice ale capului i gtului

140

REGIUNEA TEMPORAL Delimitare: - superior: linia temporal superior - inferior: marginea inferioar a arcului zigomaic - anterior: anul format de procesul zigomatic al frontalului i procesul frontal al zigomaticului

Fig. 59 Seciune frontal la nivelul foselor temporal i infratemporal

Comunicri: - inferior: cu fosa infratemporal prin orificiul delimitat de arcul zigomatic i craniu. Prin acest loc trec m. temporal, vasele i nn. temporali profunzi Stratigrafie: - tegument - esutul subcutanat cu vase temporale superficiale i n. auriculotemporal

141

- aponevroza epicranian care acoper regiunile i se inser pe faa lateral a arcului zigomaic - fascia temporal care inferior se dedubleaz, inserndu-se pe marginea superioar a arcului zigomatic - m. temporal - planul vasculo-nervos format de vasele i nervii temporali profunzi - planul osos al regiunii Importan practic: Denumirea regiunii are legtur cu timpul temporal la acest nivel apar primele fire albe de pr i sclerozarea arterei temporale superficiale care poate fi descoperit printr-o incizie vertical, anterior de tragus.

REGIUNEA INFRATEMPORAL

Delimitare: - superior: marginea inferioar a arcului zigomaic - inferior: incizura mandibulei - lateral: planul corespunztor ramurii mandibulei - medial: lama lateral a procesului pterigoid - anterior: tuberozitatea maxilar - postero-inferior: comunic liber cu regiunile nconjurtoare Comunicri: o superior: - regiunea temporal - fosa cerebral mijlocie prin gurile oval i spinoas, precum i orificiile Arnold i vesale o anterior: - orbita prin fisura orbital inferioar - regiunea infraorbital prin canalul infraorbital o medial: - fosa pterigopalatin prin fisura pterigomaxilar o inferior: - regiunea parotideo-maseterin o posterior i medial: - spaiul laterofaringian
142

Coninut: - m. pterigoidian lateral - m. temporal la inserie - a. maxilar i rr. ei, cu excepia celor desprinse la nivelul fosei pteriogpalatine - n. mandibular - n. coarda timpanului - gg. otic Importan practic: Elementele regiunii sunt cuprinse ntr-o mas de esut conjunctivadipos care se continu cu cel din regiunile nvecinate astfel nct procesele inflamatorii sau tumorale se pot propaga cu uurin din acesta regiune la cele din jur i invers.

REGIUNEA PAROTIDEO MASETERIN Delimitare: - superior: marginea inferioar a arcului zigomatic - inferior: linia orizontal care prelungete posterior marginea inferioar a corpului mandibulei - posterior: marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian - anterior: marginea anterioar a m. maseter Planul frontal care trece prin marginea posterioar a ramurii mandibulei mparte regiunea parotideo maseterin n dou pri:

Fig. 60 Delimitarea regiunii parotideo-maseterine

143

 partea posterioar (glandular): o delimitare: - superior i inferior: aceleai ca la regiunea parotideo maseterin - anterior: ramura mandibulei pe care se afl lateral m. maseter i medial m. pterigoidian medial - posterior: m. sternocleidomastoidian - medial: diafragma stilian - lateral: planuri superficiale: tegument, fascia parotdian care se prezint ca un an o comunicri: - superior: regiunea infratemporal - inferior: trigonul submandibular - medial: spaiul laterofaringian - antreior: partea anterioar a regiunii parotideo maseterine

Fig. 61 Planurile vasculonervoase de la nivelul glandei parotide

144

o coninut: Partea principal a glandei parotide este traversat de formaiuni vasculo-nervoase care pot fi sistematizate n trei planuri: - superficial (nervos): n. VII (plexul parotidian), n. auriculotemporal - mijlociu (venos): v. jugular extern cu afluenii ei (vv. occipital, auricular posterioar) - profund (arterial): a. carotid extern i rr. ei terminale (a. maxilar i a. temporal superficial) partea anterioar: o coninut: - m. maseter - partea superficial a glandei parotide - ductul parotidian (Stenon) - vaselele transverse ale feei - rr. bucale i zigomatice ale n. VII Totalitatea formaiunilor care traverseaz regiunea parotideo maseterin formeaz n jurul glandei cinci pediculi: - pediculul inferior: v. jugular intern - pediculul superior: mnunchiul vasculonervos temporal superficial - pediculul posterior: n. VII - pediculul anterior: ductul parotidian, vasele transverse ale feei, rr. zigomatice i bucale ale n. VII - pediculul medial: a. carotid extern Importan practic: - Invazia regiunilor din jur n cazul tumorilor parotidiene. - Invazia spaiului laterofaringian: sindromul Villaret caracterizat prin: hemiparez, anestezie velopalatin, faringian, lagringian (nn. IX, X), torticolis (n. XI), hemipareza limbii (n. XII). - Prezena plexului parotidian n grosimea glandei impune pstrarea rr. temporale ale plexului, care inerveaz mm. orbicular al pleoapei (lezarea acestor fibre determin lagoftalmie cu leziuni grave corneene ulterior). - Litiaza parotidian descoperirea i incizia ductului parotidian la nivelul regiunii.

145

TRIGONUL SUBMANDIBULAR Delimitare (perei): - posterior: pntecele posterior al m. digastric - anterior: pntecele anterior al m. digastric - superior: baza mandibulei Acest trigon reprezint proiecia la suprafa a unei regiuni mai complexe de form prismatic triunghiular, regiunea submandibular, cu urmtorii perei: - peretele superomedial: - planul superficial: mm. digastric i stilohioidian - planul profund: mm. milohioidian i hioglos - peretele superolateral: corpul mandibulei, inferior de linia milohioidian - peretele inferolateral: tegumentul, m. platysma, lama superficial a fasciei cervicale

Fig. 62 Trigonul submandibular coninut

146

Comunicri: - superior: regiunea parotideo maseterin - inferior: trigonul carotic - anterior: cu structurile gsite pe planeul bucal, prin interstiiul dintre mm. milohioidian i hioglos Coninut: - glanda salivar submandibular - vasele faciale (v. situat superficial i a. situat profund) - ntre mm. milohioidian i hioglos, dinspre superior spre inferior se gsesc: ductul submandibular, n. XII i v. lingual - a. linguala situat pe faa profund a m. hioglos Importan practic: - Litiaza submandibular (rar) descoperirea i incizia ductului submandibular la nivelul regiunii sublinguale.

TRIGONUL CAROTIC

Trigonul carotic este o regiune topografic foarte important, datorit elementelor vasculare i nervoase ce se gsesc la acest nivel. Ea reprezint o regiune reflexogen, la nivelul ei alfndu-se glomusul i sinusul carotic. Delimitare: - posterior: m. sternocleidomastoidian - superior: pntecele posterior al m. digastric i m. stilohioidian - inferior: m. omohioidian Comunicri: Trigonul carotic comunic cu toate regiunile din jur: - trigonul submandibular - regiunea infrahioidian - ragiunea lateral a gtului - fosa supraclavicular mare Stratigrafie i coninut: - tegument - m. platysma - lama superficial a fasciei cervicale
147

aa. carotide comun, intern i extern v. jugular intern nn. X, XI i XI ansa cervical lanul simpatic cervical ganglionii limfatici cervicali profunzi lama prevertebral a fasciei cervicale mm. prevertebrali

Fig. 63 Trigonul carotic - delimitare

Importan practic: - aa. carotide comun, intern i extern precum i sinusul carotic, pot fi descoperite i abordate la nivelul trigonului.

148

TEHNICI DE EVALUARE RADIOLOGIC A CAPULUI I GTULUI Radiologia convenional:

Imaginile radiologice standard ale craniului constau n incidenele: anteroposterioar sau frontal, lateral i submentovertical bazal. Incidena anteroposterioar permite vizualizarea sinusului frontal i n mai mic msur a sinusurilor sfenoidal i etmoidale ale cror imagini sunt parial suprapuse, precum i a sinusurilor maxilare, care sunt acoperite de stnc temporalului, zigomatic i occipital. Alte structuri osoase vizibile n incidena anteroposterioar sunt aripile mari i mici ale sfenoidului, marginea superioar a stncii temporalului, crista galli, septul nazal. Incidena lateral permite vizualizarea sinusurilor frontal, maxilar i sfenoidal. Sinusurile sfenoidale i aua turceasc sunt cel mai bine vizualizate n aceast inciden. Sinusurile frontal, etmoidal i maxilar sunt suprapuse unele peste altele. Alte structuri care pot fi vizualizate includ aripile mari i mici ale sfenoidului, procesele clinoide anterioare i posterioare. Incidena submentovertical sau bazal este obinut prin trecerea razei centrale n unghi prin baza craniului. Aceast inciden asigur cea mai bun vizualizare a sinusului sfenoidal i a pereilor posteriori ai sinusurilor frontale. Alte structuri vizualizate n aceast inciden sunt arcurile zigomatice, sinusurile maxilare, gaura occipital mare, palatul dur i pereii orbitelor.

149

Fig. 64 Vederea anterioar a craniului

Fig. 65 Sinusurile paranazale seciune frontal (schem)

150

Fig. 66Vederea laterala a craniului

Fig. 67 Sinusurile paranazale seciune sagital (schem)

151

Fig. 68 Craniu masivul facial

Fig. 69 aua turceasc detaliu pe radiografie de profil

152

Angiografia clasic:
Dei frecvent nlocuit cu metodele de vizualizare neinvaziv a arborelui arterial, angiografia a rmas standardul de aur al vizualizrii arterelor si venelor. Metodele actuale ce folosesc substracia digital permit astzi o panoramare de excepie a ntregii structuri arteriale cu posibilitatea de a folosi n timp real procedurile de recanalizare sau embolizare arterial.

Fig. 70 Aspect angiografic al arterelor carotide comune Angiografia este o nsumare de imagini radiografice nregistrate pe toat durata trecerii unei substane de contrast iodate, prin sectorul cercetat, arterial, venos sau cavitar cardiac. Dezvoltarea extraordinar de rapid a tehnicilor angiografice este o dovad a marii lor valori diagnostice, ele preciznd aspectele morfologice normale i patologice ale arborelui arterial.

153

Tehnicile angiografice pot fi considerate ca examene de rutin numai n laboratoarele echipate cu aparatur specific, i acolo unde procedura este asistat de un medic angiografist i de un anestezist. Computer Tomografia (C.T.) este o metod imagistic, care utilizeaz un fascicul ngust de raze X emis de ctre un tub special. Ulterior, informaiile captate de detectori sunt prelucrate i transformate n semnal digital i apoi afiate pe un monitor sub forma unor nuane diferite de gri. Aceste nuane de gri corespund unor densiti diferite ale esuturilor strbtute, densitatea maxim fiind considerat cea osoas, iar densitatea minim, cea a aerului. ntre aceste valori maxim i minim se consider c densitatea medie este cea a apei, care are valoare zero. Toate organele interne se pot studia prin metoda CT, datorit densitilor diferite pe care le au, i deci datorit gradelor diferite de absorbie a radiaiei Rntgen. Densitatea diferitelor organe se msoar n uniti Hunsfield. (U.H.). Pentru a putea identifica precis limitele unor structuri, este necesar ca diferena de densitate dintre acestea s fie de minim 4-6 U.H. rezoluia de densitate.

Fig. 71 Evidenierea i masurarea sinusului frontal prin C.T. Dintre structurile anatomice, cea mai complex i mai greu de evideniat i interpretat este baza craniului.
154

Progresele radiologiei convenionale i apariia computer-tomografiei ofer legtura dintre anatomie i clinic, anatomia nemaiputnd fi privit ca o tiin static. Computertomografia este investigaia de elecie pentru examinarea sinusurilor paranazale i a structurilor adiacente.

Fig. 72 Sinusul frontal reconstrucie CT n plan sagital

Fig. 73 Sinusul maxilar

155

Fig. 74 Sinusul sfenoidal Examinarea CT a regiunii cervicale se poate efectua nativ sau cu substana de contrast. Vizualizarea nativ, permite evidenierea cu exactitate a formaiunilor vasculare, faringelui, traheei, esofagului i formaiunilor glandulare. Formaiunile greu de identificat printr-o examinare nativ sunt: gg. limfatici i formaiunile nervoase cum sunt nn.vagi i frenici sau lanurile simpatice toracale. Examinarea suplimentar presupune i reexaminarea cu substana de contrast, care prin capacitatea mare de a absorbi raza X fa de structurile examinate nativ Substana de contrast se evidenaz ca o pat alb evidenta, care demarca clar locul n care ea a penetrat, fa de esuturile din jur, care fiind slab vascularizate, rmn palide n contrast. Pot fi difereniate astfel esuturile i formaiunile avnd grade diferite, astfel esutul adipos, slab vascularizat nu i modifica substanial densitatea i rmne principalul factor ce ajut la delimitarea formaiunilor ntre ele. Pe lng metodele de investigaie imagistice descrise, mai pot fi amintite ecografia i rezonana magnetic, cu avantaje certe n examinarea regiunilor cranio-cervicale.
156

Fig. 75 CT contrast efectuat la nivel cervical (C7)

Fig. 76 CT contrast efectuat la nivel toracal (T1)

157

BIBLIOGRAFIE:
1. ANDRONESCU ARMAND, Anatomia dezvoltrii omului, Embriologie

medical, Ed. Medical, Bucureti, 1987 2. BURUIAN M., CODOREAN I., MIHAI I., SFRNGEU S., Tratat de tomografie computerizat cap, coloan vertebral vol. 1, Ed. University Press, Tg. Mure, 2006 3. CARPENTER B. MALCOLM, Core text of neuroanatomy; Third Edition, 1985, Baltimore, MD 21202, U.S.A. 4. FRANK H. NETTER, Atlas of Human Anatomy, 4th Edition, 2006 5. GRAY H., Grays Anatomy, Ed. PRC, London , 1994 6. KRETSCHMANN HJ, WEINRICH W, Neuroanatomy and Cranial Computed Tomogaphy, Stuttgart/New York, Georg Thieme Verlag, 1986 7. LANG J.: Clinical anatomy of the head, Berlin/Heidelberg/New York, Spriger Verlag, 1983 8. LUPU G., CRISTEA B. M., TERTELIU F., sub redacia A. T. ISPAS, Anatomia omului Sistemul nervos central lucrri practice, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2005 9. MOORE K. L., Clinically Oriented Anatomy, 3rd Edition,1992 10. PAPILIAN V., Anatomia omului, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1979 11. PATURET G., Traite d'anatomie humaine, Masson 1951 12. RANGA V., Anatomia omului, Ed. Medical, Bucureti, 1994 13. SINELNIKOV R. D., Atlas of Human Anatomy, Mir Publishers, 1989 14. TAVERAS J.M., Neuroradiology and Radiology of the Head and Neck, vol 3., J.P. Lippincott Company, Philadelphia, 1989 15. TERMINOLOGIA ANATOMICA, FCAT, Thieme Stutgart New York, 1998 16. TESTUT L., Trait danatomie humaine, Ed. Gaston Doin & Cie, Paris, 1931 17. TESTUT L., Trait danatomie topographique, Ed. Gaston Doin & Cie, Paris, 1929 18. UFLACKER RENAN, Atlas of Vascular Anatomy: An angiographic Approach, 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2007

158

159