ANALISIS DE OCLUSIN Y ARTICULACIN TEMPORO MANDIBULAR CRANEOMANDIBULAR: 1.

CLASIFICACION EN SENTIDO TRANSVERSAL

En oclusin normal los molares superiores deben sobrepasar en 1 cspide (en la mitad de su dimetro) al inferior, es decir los dientes superiores estn ms hacia el exterior (hacia mejilla y labios) que las inferiores

MORDIDA CRUZADA cuando el molar inferior est situado ms hacia el exterior que el superior.

MORDIDA EN CAJA O CRUZADA cuando el molar superior est completamente tirado hacia el exterior respecto al inferior, es decir, lo normal sera que estuviera en la mitad de su dimetro pero aqu lo hace en su totalidad

ANALISIS TRANSVERSAL: La existencia de una desviacin lateral en la posicin mandibular, debe realizarse un Dx diferencial entre anatoma estructural y alteracin funcional. En caso de que la lnea media dentaria inferior no coincida con la superior, debe pensarse en un defecto de la posicin dentaria superior, inferior o bimaxilar; alteracin postural o estructural de la mandbula. Ante una falta de coincidencia del rafe palatino medio con el punto interincisivo superior/inferior puede deberse a: - El plano medio facial representado por el rafe palatino medio y el punto interincisivo superior no coinciden, estamos ante una desviacin dentaria localizada en el superior por desviacin de los incisivos hacia uno de los lados. - El rafe medio y el punto interincisivo inferior no coinciden, y la anomala es de origen dental, afectando solo a la arcada dental inferior. - La anomala es bilateral y heterolateral con desviacin de ambos puntos dentarios interincisivos. - El punto interincisivo inferior no coincide con el plano medio y hay una desviacin de toda la mandbula en oclusin, hacia uno de los lados. En el examen facial no coincide el punto medio del mentn con el plano facial medio (mordida cruzada homolateral).

La mandbula es asimtrica y predomina el desarrollo transversal en un hemiarco. El punto medio de la mandbula esta desviado hacia el lado mas corto.

LINEA MEDIA DENTARIA: Esta evaluacin nos ayuda a reconocer alteraciones de posiciones de los maxilares entre s y con respecto a la base del crneo en sentido transversal; alteraciones de posicin dentarias con respecto a sus antagonistas. Se realiza teniendo como referencia la posicin de rafe palatino, los frenillos, se hace una proyeccin en lpiz sobre los dientes incisivos superiores e inferiores. El registro de la desviacin se hace con regla milimetrada e independientemente cada maxilar,

ANALISIS ANTEROPOSTERIOR

CLASIFICACION A NIVEL ANTERIOR

Relacin molar y canina

Sobremordida Horizontal: Normal ______ I II III mm CANIN D Aumentada _______ A m.m I Disminuida ______ MOLAR D m.m Borde a borde _____ I m.m Mordida cruzada anterior SI ____ NO _____

Sobremordida vertical Corona clnica ______ m.m Sobremordida ______ m.m _______ % Mordida abierta ________ Mordida profunda _______

APIAMIENTO DIASTEMAS AUSENCIA DENTAL MALPOSICIN

OTROS: ____________

CLASIFICACION EN SENTIDO ANTEROPOSTERIOR

CLASE I: Normo-oclusin. Relacion molar: La cspide MV del 6 superior cae sobre el surco MV del 6 inferior Relacin canina: La cspide del canino superior se sita detrs del inferior a 3 mm. Puede presentar irregularidades dentarias en dientes anteriores

Perfil recto. Tercio inferior proporcionado. Sellado labial normal

CLASE 2 : DISTOOCLUSIN. Relacin molar: la cspide MV del 6 superior ocluye en el espacio interdental del 5 y 6 inferior. Relacin canina: La cspide del canino superior est ubicado por delante del canino inferior

. Divisin 1: - Incisivos superiores protrudos - Incisivos inferiores normales o retroinclinados - Paladar profundo y arcadas estrechas - Perfil convexo (Perfil de pajarito) - Tercio inferior aumentado - Incompetencia labial - Lnea mentn cuello corta - Overjet o resalte aumentado - Overbite o sobremordida, puede presentarse desde abierta a profunda

Divisin 2: Incisivos centrales superiores con retroinclinacion coronaria, incisivos laterales en vestibuloversion. Overjet, resalte o sobremordida horizontal disminuida 1 Overbite o sobremordida vertical profunda Mordida profunda.: Los dientes anteriores inferiores pueden contactar con el tejido gingival hacia P de los incisivos superiores.

GRABER: Mordida profunda es un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensin entre los mrgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. Este resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. La mordida profunda tambin predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusin incorrecta, tensin excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo. Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los msculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia el cndilo se desplaza hacia atrs y hacia arriba en la fosa articular. Las caractersticas clnicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes: Relacin molar de Angle y relacin canina clase II. Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar. Apiamiento antero inferior y superior Un tipo de cara braquiceflico, Tercio inferior y dimensin vertical disminuida, Perfil convexo,

Retroclinacin dental, over bite aumentado, Hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento hipodivergente

CLASE III. Mesooclusion. Relacin molar: La cspide MV del 6 superior esta ubicada entre el espacio interdental del 6 y 7 inferior. Relacin canina: La cspide canino superior est a ms de 3 mm por detrs cspide canino inferior. TIPO 1 .- Si observamos los arcos por separado estos se ven de manera correcta pero la oclusin es a tope.

TIPO 2.- Si los dientes superiores estn bien alineados, los incisivos inferiores apiados y en posicin lingual con respecto a los superiores.

TIPO 3.- Si se presenta un arco mandibular muy desarrollado, y un arco maxilar poco desarrollado, los dientes superiores, a veces apiados y en posicin lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada

CLASIFICACION A NIVEL ANTERIOR

En normo oclusin los incisivos superiores han de tapar 1/3 de los inferiores. Si los superiores tapan ms lo denominamos SOBREMORDIDA (pueden llegar a tapar los inferiores completamente). Si los superiores no tapan a los inferiores lo denominamos MORDIDA ABIERTA

En sentido transversal, consideramos normal que los incisivos superiores estn avanzados ligeramente respecto a los inferiores pero debe existir contacto entre ellos. - MORDIDA CRUZADA cuando el inferior est por delante del superior. - RESALTE o OVERJET cuando el superior est ms avanzado que el inferior sin haber contacto entre ellos. . MORDIDA BORDE A BORDE, la observamos cuando los bordes incisales (las puntas) de los incisivos superiores e inferiores coinciden. En sentido transversal, consideramos normal que los incisivos superiores estn avanzados ligeramente respecto a los inferiores pero debe existir contacto entre ellos.
SOBREMORDIDA VERTICAL, OVER BITE, ENTRECRUZAMIENTO

Es la distancia o medida dada por el sobrepaso de los dientes anteriore superiores sobre los inferiores en el plano vertical, normalmente ocurre hasta el tercio incisal de los inferiores.. Su valor promedio es de 2.5 Se mide trazando una lnea sobre la cara V de los incisivos inferiores a nivel de incisal de los incisivos superiores y midiendo este espacio

CLASE I: NORMOOCLUSION Normal 2.5 a 3 mm Curva spee casi plana, permite la desoclusin de los premolares y molares cuando los incisivos realicen oclusin borde a borde CLASE II: DISTOCLUSION CLASE II DIVISION 1 aumentada

CLASE II DIVISIN 2: Aumentada Hay profundizacin de ambas curvas Supraerupcin incisiva (entrecruzamiento)

CLASE III-MESOOCLUSION

CLASE III. MORDIDA ABIERTA La curva de spee est invertida

MORDIDA CRUZADA Overjet negativo

BORDE A BORDE SOBREMORDIDA HORIZONTAL, OVER JET, RESALTE ANTERIOR

Es el sobrepaso de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores en sentido horizontal. Distancia que existe entre la superficie V de los dientes anteriores inferiores y el borde incisal de los dientes anteriores superiores, estando en una posicin de mxima intercuspidacin en un plano horizontal.
Esta medida evala la posicin del borde incisal superior a la cara vestibular del incisivo inferior. La norma es 2.0 - 2.5 mm Interpretacin: El aumento de esta distancia mostrar una protrusin de los incisivos superiores o una retrusin de los incisivos inferiores o una combinacin de ellos. La disminucin de esta distancia mostrar una retrusin de los incisivos superiores o una protrusin de los incisivos inferiores o una combinacin de ellos.

Clase I Sobremordida horizontal normal 2 mm

Clase II Overjet aumentado

Clase III Overjet negativo

Resalte: relacin sagital de los incisivos: a) Normal; b) Aumentado; c) Vis a vis; d) Resalte invertido o mordida invertida anterior
Llave 4: Rotaciones dentarias En la oclusin normal no deben existir rotaciones

Llave 5: Espacios o diastemas Contactos estrechos, sin espaciamiento entre s

Llave 6: Curva de Spee 1 La curva de Spee debe ser prcticamente plana 2

Primer contacto dentarios: oclusin habitual : Aqu se consigna la o las parejas dentarias antagonistas que contactan en posicin de R.C
Desplazamiento de R.C.A.A.M.I Anterior m.m Posterior m.m Der. m.m Izq. m.m

MOVIMIENTOS EXCURSIVOS:

GRADO DE MOVIMIENTO MANDIBULAR Apertura bucal confortable: _____________ m.m Apertura bucal mxima: _____________ m.m Sensacin al aumentar la apertura: _____________ Mxima protrusin _____________ m.m Mxima lateralidad, der: _________________ m.m Mxima lateralidad Izq. _________________ m.m

DESVIACIN MANDIBULAR APERTURA Y CIERRE Derecha Izquierda

PROTRUSIN Derecha Izquierda

Deflexin

Desviacin

EXAMEN DEL RANGO DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES.

El sistema masticatorio se clasifica como ginglimo-artroidal porque la mandbula, como pocos en el cuerpo; rota en su eje del condilo al iniciar su abertura, luego se traslada hacia delante hasta su mxima abertura y se desliza hacia los lados para poder efectuar su vital trabajo. Durante la funcin habitual del sistema existe una conjuncin de los movimientos llamados circunduccion. Esta condicin muy especial exige que la medicin de sus movimientos sea hecha en forma lineal y no angular como las dems articulaciones. La medicin lineal milimtrica se hace entre los bordes que mastican (incisales) de los dientes anteriores superiores e inferiores en abertura (rotacin y traslacin) mandibular y entre las lneas medias de los incisivos inferiores y superiores en movimientos laterales. Cualquier alteracin limitante o de aumento, presencia de dolor, sonidos articulares o de desviacin lineal durante las mediciones ptimas de la capacidad de movimiento indica alguna patologa o condicin anmala del sistema.

Los rangos promedios ptimos de movimientos son:

ROTACION (todos los pacientes) 25 a 30 milmetros.

TRASLACION: Mujeres y nios; 45 a 50 milmetros Hombres: 50 a 55 milmetros.

LATERALIDAD (hombres y mujeres): 5 a 10 milmetro. No

deben ser inferiores a 8 mm.

APERTURA NORMAL: Una vez obtenido el valor de la sobremordida vertical del paciente, se le indica al paciente abrir la boca y se toma la medida desde el borde incisal de centrales superiores hasta el borde incisal de centrales inferiores. Luego se le suma el valor de la sobremordida vertical. APERTURA MAXIMA NORMAL: Luego se le indica al paciente abrir hasta su lmite mximo la mandbula y medimos de igual forma. El total de esta medicin corresponde al lmite mximo del movimiento de apertura que puede ser normal de 40 a 60 mm. Puede estar disminuido o aumentado. En pacientes con desplazamiento anterior del disco sin reduccin, el grado de apertura mxima, suele ser de 25-30 mm MAXIMA PROTRUSION: Le pedimos al paciente que lleve la mandbula hasta la parte ms anterior y tomamos la distancia entre los dientes superiores a los inferiores. LATERALIDAD: - Se debe fijar primero un punto de referencia, ubicado sobre la lnea media dentaria inferior y haciendo una proyeccin de esta en lpiz sobre los dientes incisivos superiores. Una vez ubicado este punto de referencia el paciente ser indicado para llevar su mandbula al movimiento hacia el lado derecho; entonces se proceder a medir desde la lnea marcada en lpiz sobre los incisivos superiores hasta la lnea marcada sobre los incisivos inferiores y as para el lado izquierdo. Para MEDIR LATERALIDADES MXIMAS: el paciente ser indicado para llevar su mandbula al movimiento mximo posible hacia el lado derecho, entonces se medir el valor de esta y corresponde al limite mximo del movimiento de lateralidad derecho, de esta misma manera se realiza el lado izquierdo

DESVIACIONES EN APERTURA Y CIERRE: Se recomienda colocarse detrs del paciente de modo que con la vista se interpongan las dos lneas medias dentales (en cado de paciente desdentado se tomara la parte mas anterior del reborde), luego se pedir al paciente que inicie muy lentamente el movimiento de apertura hasta llegar a la posicin de apertura mxima manteniendo siempre la vista en el mismo punto, desde esa posicin el paciente regresara muy lentamente hasta lograr el contacto dentario. Dos desviaciones tanto en la apertura como en el cierre:

1. DESVIACIN propiamente dicha: es el alejamiento de la mandbula de su lnea media inicial para terminar apartada de ella. Daos en el componente muscular. DESVIACIN CONFLUENTE: Hay desviacin al inicio de la apertura, pero al llegar a apertura mxima regresa a la lnea media. Asociada a desordenes musculares. DESVIACIN ANGULAR: Cuando la mandbula inicia el movimiento y se desva totalmente hacia uno de los lados, terminando el movimiento en una posicin desviada lateralmente, no regresa a la lnea media. Asociado a desordenes temporomandibulares, de posicin de disco como tambin de hipomovilidad mandibular.. 2. SINUSEO: alejamiento de la lnea media para regresar luego al centro, puede aparecer el proceso en diferentes tiempos de cierre y apertura. Dao articular acompaado de contractura o dao estructural de uno o varios msculos. . 3. DIMENSIN VERTICAL Postural: _________ m.m Oclusal: _________ m.m Espacio libre: _________ m.m Referencia : _____________________________ 4. HABITOS Bruxismo: Masticacin: Succin digital Postura Diurno Unilateral Deglucin Atpica Onicofagia Nocturna Bilateral Respiracin Otros

CONCEPTO DE DIMENSIN VERTICAL DIMENSION VERTICAL POSTURAL O REPOSO (DVP) - Niswonger: Posicin en el que la mandbula est suspendida por reciprocidad de los msculos masticatorios y los depresores. Es una posicin de tono muscular. Respecto a los cndilos, al ser una posicin de tono muscular, hace que se encuentren ligeramente delante en relacin a su posicin centrada. Este tono muscular se debe al reflejo miottico o de estiramiento. La contraccin tiene lugar en grupo de fibras dispersos dentro de un mismo msculo, por lo que estas contracciones intermitentes se producen de manera alterna. Todo ello da lugar a que la Posicin de Reposo ( PR) sea una posicin que se vaya manteniendo sin tensin durante un tiempo largo y de forma confortable. Todo este proceso sigue la ley muscular del todo o nada. - Jos Dos Santos: Una posicin (en el caso de pacientes dentados) en la que se alcanza el mximo de eficiencia masticatoria, ya que a este nivel los msculos elevadores se hallan en su mejor longitud de contraccin.

Los requisitos necesarios para obtener una Posicin Reposo (postural) son los siguientes: Mantener la cabeza en posicin erguida y el plano de Francfort paralelo al suelo, la cabeza no debe apoyarse en ningn lugar. El paciente se encontrar relajado, sentado o de pie. Los dientes no debern estar en contacto. Los labios estarn pero sin tensin en un equilibrio muscular facial. DIMENSION VERTICAL OCLUSAL (DVO) - Dawson: Posicin de relacin estable entre el maxilar superior e inferior cuando hay mxima intercuspidacin, donde el determinante de la DV son los msculos, en base a su longitud repetitiva de contraccin, indica que el patrn de cierre es extremadamente constante. - Arne Lauritzen: Atlas de Anlisis Oclusal define a la Dimensin Vertical Oclusal (DVO) como una medida de la dimensin facial, tomada verticalmente, con los dientes, bloques de mordida, dentaduras completas u otras restauraciones en oclusin cntrica. - Martin D. Gross : Dimensin Vertical de Oclusin como la longitud vertical de la cara, cuando los dientes estn en oclusin cntrica. El espacio comprendido entre ambas posiciones, la DVO y DVR, es el espacio libre interoclusal o espacio libre; imprescindible para el xito prottico mientras no lo invadamos, y de hacerlo sera de forma mnima. Es necesario un espacio entre ambas arcadas para permitir que los msculos estriados del sistema gntico pudieran trabajar con periodos de actividad y descanso Alonso, Albertini, Bechelli. Es una posicin de referencia para cada individuo; es donde comienzan y terminan los movimientos mandibulares. Cuando los msculos se relajan despus de la funcin, vuelve a adquirirse la posicin postural. En esta situacin, los dientes no estn en contacto, aunque los labios s, desprovistos de contraccin muscular. La distancia que separa las caras oclusales se denomina espacio libre de inoclusin
DVO-DVO= ESPACIO LIBRE INTEROCLUSAL PUNTO DE REFERENCIA: Punto subnasal a punto submentoneano

HABITOS: Hbito es la costumbre o prctica adquirida por la repeticin frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la respiracin nasal, masticacin, fonoarticulacin y deglucin, considerados fisiolgicos o funcionales, existiendo tambin aquellos no fisiolgicos entre los cuales tenemos la succin que puede ser dedo, chupete, mamadera o labio, entre otros, la respiracin bucal, y la interposicin lingual en reposo, deglucin y fonoarticulacin. Otras veces se agrega a ello fuerzas que normalmente no estn presentes, tales como la presin del dedo en la succin o la interposicin de otros objetos como el chupete, todas alteraciones que pueden ocasionar en el nio problemas de distinto orden, emocionales, psicolgicos, problemas de alteracin de otros sistemas del organismo (sistema respiratorio, digestivo) y de aprendizaje. La deformacin provocada por el mal hbito depender fundamentalmente de tres factores: a) La edad en que este se inicia, de tal forma que mientras antes comience este mal hbito, mayor es el dao, ya que a edades tempranas el hueso est formndose y por lo tanto es ms moldeable. b) El tiempo (minutos u horas) que dura el mal hbito. c) La frecuencia de este, es decir el nmero de veces al da. Los hbitos orales parafuncionales han sido ampliamente implicados como factores que intervienen en el desarrollo y perpetuacin del sndrome y se considera como actividad parafuncional aquella relacin lesiva o no en dependencia de la tolerancia del individuo, que se caracteriza por una serie de movimientos paralelos a la funcin normal sin un objetivo funcional, por lo que se hallan alterados y pervertidos y constituyen una fuente productora de fuerzas traumticas que se caracterizan por una direccin anormal, intensidad excesiva y por ser frecuentes y duraderas. Algunas de sus caractersticas fisiolgicas son patrones de actividad motora sin objetivo funcional, repetitivas o inconscientes. Implica el desarrollo de actividad o tensin muscular isomtrica mandibular y/o lingual. Con esto disminuye el riego sanguneo y la eliminacin de desechos. Tambin representan un estado de hiperactividad muscular que sobrecarga al sistema estomatogntico, es un aumento por sobre la actividad necesaria para desarrollar una actividad normal. Se presentan con frecuencia, intensidad y con duracin variable.

Clasificacin: 1. Actividades diurnas que son inconscientes e involuntarias. 2. Actividades nocturnas que son desarrolladas durante el sueo, lo que dificulta aun ms la respuesta. El paciente amanece con dolor de cuello, imposibilidad de abrir la boca o dolores en la articulacin temporomandibular o msculos de la masticacin. Cuando existe una parafuncin, existe una ruptura en la armona de los componentes del sistema masticatorio, lo que nos va a traer como consecuencia una falta de esttica, incorrectos movimientos mandibulares, as como una incorrecta actividad mecnica. Esto nos traer como consecuencia algunos efectos como el aumento de la contraccin muscular, lo cual provoca dolor, cansancio e hipersensibilidad, aumento de presin en los elementos articulares, desgaste excesivo y fracturas dentarias, por lo que es importante su tratamiento inmediato. .Etiologa Multifactorial, se asocia con espasmos musculares, perdida de dientes, oclusin traumtica, inestabilidad Oclusal, estrs y dolores crnicos como la otitis. As como enfermedades ocupacionales y el bruxismo que se encuentra en estado inconsciente. Aunque en algunos casos este se produce en estado conciente. Signos o Sntomas de hbitos
Generales: Contracciones isomtricas de los msculos maseteros, temporales, presin de los elementos de la ATM, desgaste oclusal, fracturas dentarias, prdida del soporte dentario, disminucin de la dimensin vertical, exposicin pulpar y de forma ms severa aplanamiento de los cndilos. Orales: Dolor irradiado, dificultad y limitacin a la apertura, masticacin unilateral, abscesos periodontales, engrosamiento, disminucin o desaparicin de la lamina dura, aumentando el espacio Periodontal, destruccin seo-vertical de la cresta sea, cambios en el trabeculado del hueso. Extra orales: Desviacin de la lnea media, en apertura y cierre, asimetra facial, limitacin de los movimientos, mialgias, dolor de nuca, base del crneo, hombro y espalda. MANIFESTACIONES DE HABITOS Entre estos hbitos se pueden citar la onicofagia, la protraccin lingual, la masticacin unilateral, el apretamiento, el rechinamiento y la mordedura de labios, lengua, carrillos u otros objetos. Onicofagia: Hbito de morderse, roer o comerse las uas de uno mismo, se presenta en estados de ansiedad, normalmente puede estar asociado con el nerviosismo y el stress,

una vez establecido en sujetos ansiosos puede ser desencadenado por el hambre, aburrimiento e inactividad. Pro traccin lingual: Es la presencia de la lengua entre los incisivos superiores e inferiores o la interposicin lateral entre las caras oclusales de los dientes posteriores, tanto en reposo como en el acto de la deglucin. La protraccin lingual y la persistencia de la deglucin se consideran patrones anmalos de funcin lingual; estas disfunciones linguales se observan frecuentemente unidas a mordidas abiertas anteriores o posteriores. Bruxismo (Forman), Bruxomania (Miller), Parafuncin (Drum), Neuralgia traumtica (Karolyi), Rechinamiento de los dientes, Desgaste anormal de los dientes con una actividad no funcional, Neurosis de habito Oclusal (Thisher). Contraccin muscular y deslizamiento de los dientes sin fines funcionales. Condicin psicosomtica del hombre moderno Es el hbito involuntario de apretar y rechinar los dientes inconscientemente, que afecta a entre un 10 y un 20% de la poblacin. Existen 2 tipos de bruxismo: cntrico y excntrico y pueden ser nocturno y diurno, por lo general, el paciente bruxomano nocturno no es consciente del problema. El bruxismo diurno suele ser ms apretador que rechinador: En algn momento del da, ya sea por el trabajo o por cualquier otra causa, se ha cogido el hbito de apretar con los dientes al mismo tiempo. Masticacin unilateral: Cuando el paciente mastica habitualmente por un mismo lado de la boca.

5. EVALUACIN ARTICULAR
RUIDOS ARTICULARES ATM DER ATM IZQ PALPACIN ARTICULAR

6. EVALUACIN MUSCULAR
Estiramient Contraccin o Reposo

Brinco -Izq ____

(Dolor o cualquier sensacin)

- Der _____ En reposo ____ En apertura ____ En protrusin ____ En lateralidad ____ En cierre MI _____ Masetero Temporal Pt. Interno Pt Externo ECM Suprahiodeo

Chasquido -Izq ___ - Der ___ Crepitacin -Izq ____ - Der _____ En apertura _____ En cierre _____ En protrusin ______

Nuca En lateralidad _____

La articulacin temporomandibular (ATM) est formada por un conjunto de estructuras anatmicas que permiten a la mandbula realizar movimientos variados (de rotacin, de lateralidad y translacin), aplicados a la funcin masticatoria, al habla y a la deglucin. En la ATM las superficies articulares cubiertas con tejido fibroso avascular en lugar de cartlago hialino. . Es la articulacin dnde la mandbula se articula con el hueso temporal del crneo, delante del odo y en cada lado de la cabeza. Se puede localizar poniendo sus dedos delante de cada odo y presionando firmemente al abrir y cerrar la boca: el movimiento que sentir ocurre en cada ATM. Trabajan siempre juntas y conducidas por cuatro pares de msculos que crean sus movimientos. Cuando las ATM funcionan correctamente, usted puede abrir y cerrar su boca sin dolor ni molestias.

Deben palparse las articulaciones al mismo tiempo, la presencia de dolor indica que existe inflamacin de los tejidos articulares (sinuvitis, capsulitis, retrodisquitis,etc); ante la presencia de ruidos articulares debe realizarse una exploracin minuciosa con ayuda de fonendoscopio, debe registrarse el tipo de ruido, Clic o crepitacin, el grado de apertura asociada al ruido y si se produce tanto durante la apertura como durante el cierreLa valoracin de la ATM debe incluir: a) inspeccin facial y bsqueda de asimetras; b) palpacin bimanual de ambas articulaciones, solicitando al paciente que realice movimientos de apertura,

cierre, lateralidad, con valoracin del ngulo de apertura; c) bsqueda de ruidos y el momento del ciclo de cierre o apertura en que se presentan; d) localizacin del dolor: cpsula lateral, articulacin interna, msculos de masticacin, odo; e) exploracin del sistema neuromuscular buscando hipertrofias musculares; a continuacin deben palparse las masas musculares de masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, esternocleidomastoideo y trapecio para detectar espasmos musculares y provocar dolor, y f) estado periodontal. La mayor parte de los movimientos mandibulares son el resultado de la accin de varios msculos: 1. Msculos de apertura mandibular: vientre anterior del msculo digstrico, milohioideo, genihioideo y pterigoideo externo o lateral. 2. Msculos de elevacin mandibular: temporal, masetero y pterigoideo interno o medial.

Las formas de valuar los ruidos articulares son 2:

1. Auscultacin: El fonendoscopio se ubica a nivel lateral y luego se le pide al paciente que cierre y apriete y realice movimientos mandibulares. 2. Palpacin PALPACION LATERAL ARTICULAR: Ubicada en la regin preauricular encontramos la porcin lateral de la ATM, de una forma bimaxilar, bilateral y simultanea procedemos a palpar la regin en busca de zonas de dolor, fluctuacin o deslizamiento de tejidos , este tipo de palpacin lateral articular se debe realizar al movimiento mandibular de apertura y cierre y de movimientos excursivos tanto protrusivo como lateral y as obtenemos mejor diagnostico:- Con una presin de la yema de los dedos se determina la zona lateral condilar o el polo lateral del cndilo mandibular sobre todo al sobrepaso de la eminencia articular se le puede pedir al paciente que abra y cierre la boca para una mejor localizacin condilar lateral. Una vez ubicada la zona se procede a presionar un poco y se le p ide al paciente que abra y cierre la boca varias veces, se le pide que manifieste cualquier sensacin de dolor, luego que mueva su mandbula a la izquierda y luego regresar , esto varias veces y luego que mueva hacia la derecha varias veces de la misma forma

PALPACION POSTERIOR ARTICULAR: Los dedos meiques se introducen en el conducto auditivo externo del paciente para localizar el aspecto posterior del cndilo articular, generando una ligera presin anterior, al igual que la palpacin lateral se le pide al paciente que realice movimientos mandibulares para obtener una posible manifestacin en reposo o en movimiento. Se puede complementar esta palpacin pidindole al paciente que realice una apertura mandibular mxima y se deslizan los dedos por el rea posterior de la rama ascendente tratando de alcanzar la posicin mas superior de rama y cuello y una vez en posicin realizar una breve presin de esta zona. No se debe olvidar nunca la configuracin anatmica de la regin articular, ya que es importante diferenciar en esta zona tres tipos de dolor, primero dolor articular ya mencionado, segundo dolor muscular referido a la zona y dolor glandular debido a la glndula Partida. TEST DE CARGA ARTICULAR: Por medio de la manipulacin mandibular bimanual (Peter Dawson) se busca una ubicacin condilar en la parte ms anterior y superior del cndilo dentro de la cavidad glenoidea y una vez ubicada en la zona realizar carga o presin condilar. Se utiliza como diagnostico diferencial para ver si hay presencia de dolor al test de carga, se considera un problema de tipo discal (desplazamiento anterior del disco) sino hay dolor se considera un proceso inflamatorio articular o un problema muscular. SENSACION FINAL DE APERTURA Esta evaluacin articular se debe complementar con la sensacin final de apertura, se obtiene pidindole al paciente que realice un movimiento de apertura mximo, su valor debe estar en un rango de 40 a 60 mm , se piensa que un rango inferior muy probablemente indique disfuncin, pero no determina si es articular o muscular, entonces se le pide al paciente que forc su mandbula a un rango de apertura mayor, si se da un mayor rango se sospecha un problema muscular, si en cambio no se incrementa el rango de apertura se puede colocar el dedo corazn o medio, sobre el borde incisal de los dientes anteriores inferiores y se realiza una ligera presin de la mandbula en apertura, si hay un incremento del rango de apertura se considera un problema de tipo muscular, sino se confirma un problema de tipo articular. RUIDOS ARTICULARES: Los trastornos internos de la articulacin pueden provocar ruidos articulares. CLASIFICACION DE LOS RUIDOS ARTICULARES 1. CLICKING: Pequeo o fuerte golpecito en la articulacin. 2. CREPITACION: Ruido o frotamiento 1. CLICKING El chasquido puede representar el paso del cndilo mandibular contra la cara posterior del disco articular (no obstante, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con chasquidos tienen desplazamiento de menisco con la reduccin y no todos los sujetos con chasquidos muestran desviacin en forma de las superficies articulares).

- Si el ruido es en apertura mxima o cerca de ella, deducimos que es en el fenmeno de translacin y por lo tanto en el compartimiento superior estar la causa de ese ruido. - Si el ruido es en el inicio de la apertura (fenmeno puro de rotacin) la patologa ser en el compartimiento inferior. El clic es un ruido nico y de corta duracin, que puede ser signo de diversos trastornos internos de la ATM. Los desplazamientos anteriores o mediales del disco con reduccin producen un clic reciproco de apertura y cierre, en el cual el ruido se registra con diferentes grados de apertura y cierre mandibular, En oclusin el disco se encuentra desplazado anteriormente. Durante el movimiento de apertura mandibular, el disco se desliza entre el cndilo mandibular y la eminencia articular escuchndose un clic intenso, corto y vivo en el momento de la re captacin. Durante el cierre mandibular y a escasos milmetros de la oclusin el disco vuelve a desplazarse fuera de su normo posicin anatmica escuchndose un clic de baja intensidad (estestocopio) Las alteraciones de la forma del cndilo mandibular y la eminencia temporal producen un clic reciproco que se escucha con igual grado durante la apertura y el cierre; el ruido de este clic de apertura y cierre suele ser sordo e intenso y se registra en el momento en que las dos superficies seas incongruentes se enfrentan durante la funcin mandibular. La subluxacin del cndilo mandibular por delante del cndilo temporal (hiperlaxitud ligamentosa), produce un sonido sordo, grave, intenso al final de la apertura que se describe como un cloc. Se presenta en 3 patologas: 1. DESPLAZAMIENTO DEL DISCO HACIA LA PARTE ANTERIOR: Cada vez que el paciente lleva el cndilo hacia delante y se logra hacer que el disco se coloque entre los dos huesos de la articulacin se oye el click, all hay recaptura del disco. Hay tres posibilidades: -1. Que se oiga en los primeros estadios de la apertura (0-16 mm de apertura) o se oyera en el estadio final de cierre; indicando que el desplazamiento es pequeo y no hay mayor destruccin. Pronostico bueno -2. Que el ruido se produzca en la zona media del recorrido completo de apertura (13 y 16 mm) o de cierre (26-32 mm). Proceso destructivo mayor. Pronostico reservado. -3. El clic aparecer en el final de la apertura y/o el comienzo del cierre. Pronostico malo 2. DESPLAZAMIENTOS PARCIALES DEL DISCO: Desprendimiento de algunos ligamentos, lo cual hace que el disco intente desplazarse sin lograrlo del todo. 3.EDEMA O HIDARTROSIS: El edema, al aumentar la presin interna, ayudada por los movimientos condilares y por las presiones que ellos crean producen un pequeo desplazamiento discal 2. CREPITACION:

- Sensacin de "rechinido" o ruido causado por frotamiento de superficies irregulares o sinoviales secas, pudindose acompaar o no de dolor y limitacin en el ngulo del movimiento. - Sonido largo y carrasposo. Ruido similar al que produce un papel celofn al arrugarse. Se produce en casos de clase II y III Se trata de osteofitos (Pequeos crecimientos seos) en las superficies articulares que rozan contra las otras superficies produciendo el ruido caracterstico.(alteraciones osteoartriticas de las superficies articulares) Se trata con placa re modeladora o Reposicionadora de la mandbula.

EXAMEN MUSCULAR. Palpacin de los mltiples msculos, tendones, ligamentos y otros tejidos que permiten los movimientos y sensacin de la mandbula. Estos estn ubicados anatmicamente en la cabeza, la cara, debajo de la mandbula e incluyen a los msculos del cuello, ya que ellos participan directa e indirectamente en la masticacin.

Este examen se hace meticulosamente en toda la extensin de cada uno de estos elementos del sistema masticatorio. La intencin es ubicar mediante la palpacin o sea una presin leve, reas de inflamacin de los msculos o lo que llamamos puntos gatillos, que son partes inflamadas y dolorosas de los msculos afectados por las sobrecargas. La palpacin muscular se realiza en toda la extensin de la fibra muscular, con ello determinamos la presencia de dolor y se realiza en tres estados de la fibra muscular como son: Contraccin, estiramiento y reposo. El test de carga muscular no es ms que un ejercicio resistido de la contraccin muscular prolongada, nos orientara en el diagnostico.

EXPLORACIN DE LOS MSCULOS TEMPORALES. Extraoral: Se realiza bimanual y en ambas reas musculares a la vez, con el operador colocado por detrs del paciente. Se palpa su origen en la fosa temporal, diferenciando sus tres grupos de fibras: anteriores o verticales (para el cierre), medias u oblicuas (para la retrusin o el cierre) y las posteriores u horizontales (para la retrusin mandibular).

Intraoral: Es para su insercin y se obtiene presionando la regin retromolar inferior, borde y caras laterales de las apfisis coronoides de la mandbula. Test de carga : se evala en dos situaciones, para las fibras anteriores y medias se le pide al paciente que abra la boca, se interpone parte de la palma de la mano en los dientes anteriores inferiores, para evitar el cierre mandibular y se le pide al paciente que interponga una fuerza de cierre a esa apertura mandibular. Para las fibras medias y posteriores se le pide al paciente que protruya la mandbula, esta se trata de estabilizar con los dedos en sentido anterior y se le solicita al paciente que la retruya en contra de esta fuerza.

EXPLORACIN DEL MSCULO MASETERO. Este musculo se palpa extraoralmente, teniendo en cuenta que tiene dos fascculos o grupo de fibras, uno vertical o profundo y otro oblicuo o superficial. El oblicuo o superficial se palpa en los dos tercios anteriores del arco cigomtico, de ah se dirigen hacia atrs adentro y abajo a insertarse en el cuerpo, angulo y rama ascendente de la mandbula en su cara externa. Se realiza colocando una de las de las manos del operador por fuera de la cavidad bucal y otra en el vestbulo, palpado con los dedos ndice y del medio las fibras musculares en toda su extensin. La contraccin se obtiene en cierre o mxima intercuspidacin, lateralidad, contralateral y protrusin mandibular y su reposo al reposo mandibular.

EXPLORACIN DEL MSCULO PTERIGOIDEO INTERNO O MEDIAL . Intraoralmente, se introduce el dedo ndice por la cara lingual de premolares inferiores Se palpa colocando el dedo ndice intrabucal hacia abajo y lateralmente en direccin al ngulo de la mandbula, por la superficie interna de la misma. La mano contraria del operador se coloca por fuera de la boca y por debajo del cuerpo mandibular inferior de la mandbula. Al igual que los otros debe ser palpado en reposo y funcionando.

EXPLORACIN DEL MSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO. Este musculo de la regin lateral del cuello se palpa desde su origen hasta su insercin incluyendo sus bordes laterales. Una forma facial de ubicarlo es haciendo al paciente girar la cabeza, con este movimiento es fcil verlo, en el cuello lateralmente; una vez ubicado debe palparse en reposo y funcionando. La palpacin de este msculo se realiza inclinando ligeramente la cabeza del paciente hacia el lado contrario del msculo a palpar, esta se sostiene con una mano del operador y con la otra se explora en toda su extensin

EXPLORACIN DE LOS MSCULOS TRAPECIO Este musculo corresponde a la regin posterior del cuello, debe ser palpado desde sus inserciones internas hacia afuera (hombro); es potente, amplio y muy fuerte se debe palpar en reposo y accin. Se realiza bimanual y en ambas reas musculares a la vez, con el operador colocado por delante del paciente. Se desciende y se palpa en la regin posterior del hombro.

Su funcin es fcilmente evaluada al pedir al paciente elevar el hombro donde se realiza la contraccin de este musculo. El trapecio se origina en el rea occipital posterior y se extiende a lo largo de la regin cervicoespinal. Reporta muchos puntos gatillos, refiere dolor de cabeza. Una vez palpados estos grupos de msculos, los hallazgos clnicos deben ser consignados en la H.C. as: - Molestia - Dolor - Contraccin - Estiramiento - Reposo ANAMNESIS DE A.T.M. Ha presentado dificultad para abrir la boca? Ha presentado bloqueo mandibular? Ha escuchado ruidos articulares? Ha sentido dolor en o alrededor de las mejillas? Ha presentado dolor al masticar, bostezar o abrir la boca? Ha tenido algn accidente relacionado con la mandbula, cabeza o cuello? Ha padecido algn problema de tipo artrtico? Presenta con frecuencia? Cefalea? Mialgia de cuello? Sntomas auditivos Ha sido tratado antes por problemas de Oclusin y/o de la A.T.M? Cul? Cuando? Cmo? DOLOR: No es signo diagnstico definitivo. El paciente determinara con precisin el lugar de origen y las zonas de irradiacin del dolor. EXAMEN EXTRAORAL: [ ] MESOCEFALICO [ [ ] BRAQUICEFALICO ] DOLICOCEFALICO PERFIL [ [ ] RECTO ] CONVEXO TERCIOS DE LA CARA [ ] SUPERIOR [ ] MEDIO

ASIMETRIA: IZQUIERDA [ ]

] DERECHA [

] CONCAVO

] INFERIOR

EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS:

AJUSTE ARTICULADOR: TIPO DE ARTICULADOR: GUIA CONDILAR VERTICAL EVALUACIN ESTATICA DER IZQ GUIA CONDILAR LATERAL DER IZQ

Articulador abierto Forma de arco superior: DIENTES PRESENTES DIENTES AUSENTES APIAMIENTOS
MALPOSICIONES

Forma de arco inferior:

FACETAS DE DESGASTE
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 5 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

FACETAS DE DESGASTE MALPOSICIONES APIAMIENTOS

DIENTES AUSENTES

DIENTES PRESENTES FACETAS DE DESGASTE: reas dentales que han perdido tejidos dentario debido a factores mecnicos como el frotamiento o apretamiento denominado BRUXISMO: 1. Tensin emocional 2. Oclusin deflectiva ARTICULADOR CERRADO: ANALISIS DEL PLANO OCLUSAL: ANTEROPOSTERIOR _________ CURVA DE SPEE

Lnea imaginaria que parte de la vertiente D del canino inferior, pasa por los vrtices cuspdeos de premolares y molares inferiores hasta la cspide DV del ltimo molar. Es una curva anteroposterior, cncava en el maxilar inferior y conveja en el superior Se mide en el modelo inferior Clase I.
Curva spee plana, profundidad no mayor 1.5 mm.

Clase II divisin 2 Curva spee profunda. Producir espacio restringido para los dientes del maxilar superior provocando alteracin plano oclusal. Clase III. Mordida abierta Curva spee invertida. Falta gua incisiva

Clase I. Curva spee plana, profundidad no mayor 1.5 mm.

TRANSVERSAL __________

CURVA DE WILSON

Lnea imaginaria transversa que pasa por las cspides V y L de un hemiarco siguiendo las cspides L y V del otro hemiarco de premolares y molares inferiores. Esta curva es conveja para el maxilar superior y cncava para el maxilar inferior. Est en funcin del grado de inclinacin L de los dientes posteriores mandibulares y la inclinacin B de los dientes posteriores maxilares.

MORDIDA ABIERTA

MORDIDA CRUZADA

MORDIDA BORDE A BORDE

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR. No presenta una sobremordida vertical No hay contactos anteriores durante los movimientos mandibulares.

MORDIDA CRUZADA ANTERIOR.

Sobrepaso de los dientes anteriores inferiores sobre los superiores en sentido vertical y horizontal estando la mandbula en O.C. Relacin molar: el surco V inferior est ubicado por M cspide MV superior. MORDIDA BORDE A BORDE. Los dientes anteriores inferiores estn posicionados hacia delante y contactan con los bordes incisales de los dientes anteriores superiores.

ACOPLE ANTERIOR SI NO DIENTES PROTESIS

SUPERIOR DIENTES EN INOCLUSIN

INTRUSIONES

EXTRUSIONES
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 5 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

EXTRUSIONES INTRUSIONES DIENTES EN INOCLUSIN

DIENTES PROTESIS INFERIOR

ACOPLE ANTERIOR SI NO

EVALUACIN DINAMICA
RELACIN CNTRICA Es la posicin fisiolgica del cndilo mandibular en que este se ubica en la parte ms superior y media dentro de la cavidad glenoidea (relacin cntrica) .Esta posicin es, a diferencia de lo que muchos piensan, determinada fisiolgicamente por msculos; posicin ms superior gracias a la direccin de carga de los msculos masetero y temporal, y media gracias a la direccin de carga del msculo pterigoideo interno.

Relacin Cntrica y su relacin con la musculatura.

Msculos que participan en la determinacin de la relacin cntrica. Hay una funcin coordinada con los msculos antagnicos, principalmente el haz inferior del pterigoideo externo, este msculo debe de liberar completamente su contraccin para permitir a los msculos elevadores llevar a los cndilos a relacin cntrica, es por esto que al haz inferior del pterigoideo externo se lo conoce como "El msculo posicionador".

Esquema de los Pterigoideos, que actan tambin en la determinacin de la relacin cntrica. La posicin de relacin cntrica slo se da cuando coincide con la mxima intercuspidacin de las piezas dentarias, stas deben de contactar al mismo tiempo y con la misma intensidad. Los contactos prematuros de las piezas dentarias obligan al haz inferior del pterigoideo externo a contraerse durante el cierre y dan como resultado una funcin muscular incoordinada. Esta contraccin se da por dos razones: la primera es por defensa, as se evita destruir a la pieza dentaria que contacta prematuramente, y la segunda es por fisiologa, el sistema normalmente busca contactar el mayor nmero de piezas dentarias para distribuir las fuerzas oclusales de una manera uniforme. DESPROGRAMACIN NEUROMUSCULAR Proceso mediante el cual borramos la memoria neuromuscular o engrama, para que as se trabaje con la relacin cntrica de la ATM, y en base a esto hacer un estudio y tratamiento al paciente. Esta deprogramacin es el paso previo a la manipulacin de la mandbula para llevarla hacia la relacin cntrica. Generalmente usamos aditamentos adicionales para lograr ese fin. Dentro de esos elementos auxiliares para la desprogramacin tenemos a las lminas de rollos de algodn, lminas de Long, Jig de Luca, hilos de Roca ,etc

Paciente en el que se muestra el uso de las lminas de Long.

Secuencia fotogrfica donde se muestra el uso del Jig de Luca. Programacin neuromuscular encontramos que es: 1.

2.

La expresin final de la postura y movimiento de los elementos biomecnicos. La memoria muscular est determinada por las vas de aferencia al SNC que vienen desde receptores (propiosentivos): 1. Periodontales. 2. Articulares (ATM, disco, ligamentos, cpsula, presin intra auricular, movimientos, etc). 3. Musculares , receptores del hueso y en los tendones (captando la tensin).

Nosotros logramos la desprogramacin al tener desoclusin a nivel posterior, ya que se disminuye la posibilidad de alteraciones, se logra mejor distribucin de actividad electromiogrfica. Adems de los dientes, hueso, ATM, en la desprogramacin tambin influyen:

Postura, por la posicin del cuello, ya que si inclino cabeza para atrs, adelante o lados, la oclusin se ver afectada ya que los topes dentarios son distintos. Fonacin y deglucin. Nosotros sabremos que nuestro paciente est desprogramado cuando ste obedezca al contacto ms anterior (incisivo), esto hace que disminuya la actividad muscular en movimientos excntricos. El paciente debe obedecer al registro que nosotros le hicimos (es una "nueva programacin"). MANIPULACIN DE LA MANDBULA PARA LLEVARLA A RELACIN CNTRICA Las tcnicas para manipuleo de la mandbula son muy variadas, cualquier tcnica es idnea partiendo del conocimiento y del dominio que se tenga sobre ella. A grandes rasgos existen dos tcnicas para la manipulacin de la mandbula para llevarla a relacin cntrica, y son: una frontal y una bilateral. En la primera el paciente debe estar prcticamente en posicin horizontal con la cabeza para atrs para evitar la accin muscular, con la boca abierta 1 cm como mximo. El pulgar derecho se coloca en la regin cervical de los incisivos inferiores, mientras que el ndice y los otros tres dedos afirman el mentn; luego se procede al manipuleo delicado de la mandbula para llevarla a RC (cuya posicin determinamos anteriormente).

Tcnica de manipulacin horizontal. La segunda tcnica es quizs la ms conocida y se le asigna la patente de la misma al Dr. Peter Dawson. En sta se coloca al paciente lo ms relajado posible en el silln, se coloca la cabeza entre los brazos del operador para ofrecer estabilidad. Los pulgares sobre el mentn y los dems sostienen el cuerpo de la mandbula, luego se aplica una leve presin de los dedos hacia arriba, llevando la mandbula a RC , hasta que sea hallado el contacto inicial.

Tcnica de manipulacin de Dawson. Una ltima tcnica recientemente descrita es la Self guide position que consiste en pedirle al paciente que se siente perpendicular al piso y que abra y cierre la boca como ms le acomode. Luego los msculos se empiezan a cansar y se empieza a centrar sola la mandbula. Todo esto gracias a que la neuromusculatura la gua para lo ms cmodo. Esto se conoce como posicin mioesqueletal estable o miocntrica. Se le pide al paciente que trague para comprobar esta posicin.

Llevo al paciente a cntrica: _____________________ Uso espaciadores: ________________________ Uso desprogramador anterior: ____________________

SI SI

NO NO

Por qu no? Cuntos:

SI

NO

Cuntos das:

Existe oclusin en R.C. _____________________

SI

NO

Por qu no?

OCLUSION DENTARIA: Relacin funcional entre los componentes del sistema masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, y esqueleto craneofacial. Los tejidos del sistema masticatorio funcionan de una manera dinmica e integrada en la cual se crea un estmulo mediante la funcin de seales en los tejidos para diferenciar, modelar y remodelar.
Existe desplazamiento entre R.C. y O.C. SI NO

Primer contacto

Interferencias entre R.C. y M.I

MOVIMIENTOS MANDIBULARES.
PROTRUSIN: Normal ______ m.m Restringida ______ m.m Desviada ________ m.m Der. Izq. Funciona la gua anterior: SI ____ NO ____ CUALES NO? _________________________________

Guia anterior

Gua protrusiva

Interferencias

LATERALIDAD DERECHA: Normal ______ m.m

Restringida _______ m.m funcin canina ____ Funcin de grupo ___

Gua lateral

Interferencias:

LATERALIDAD IZQUIERDA: Normal ______ m.m

Restringida _______ m.m funcin canina ____ Funcin de grupo ___

Gua lateral

Interferencias: