ARTRITIS REUMATOIDE

Daniel Alejandro Marn Vera Amalia Macas Sainz

DEFINICIN y EPIDEMIOLOGA
Enfermedad sistmica crnica de causa desconocida cuya caracterstica principal es la inflamacin y proliferacin de la membrana sinovial y consecuentemente lesin y destruccin de las estructuras periarticulares y articulares. Mxico: prevalencia 0.3% + en Individuos portadores del HLA-DR4 + Femenino 3-4:1
25-45 aos

ETIOPATOGENIA
CAUSA: desconocida FACTORES: Autoinmunes Genticos: frecuente en portadores HLA-DR4
(eptopo HLB-DRB1) HLB-DRB1 interacta con los receptores de las culas T, la interaccin de los CD4 con el endotelio venular -> citocinas y molculas de adhesin: selectinas, integrinas 1 y 2, ICAM y CD44, prostaglandinas, IFN- , IL-2, TFN -> aparicin y perpetuacin de la inflamacin en la membrana sinovial. Ambientales: virus

 NEUTROFILOS, FIBROBLASTOS SINOVIALES Y FAGOCITOS.

Deterioro y destruccin de las articulaciones

Las enzimas ms importantes son metaloproteinas y otras proteinasas que degradan la colgeno y los proteoglucanos del cartlago.

PATOLOGIA
Vasos sanguneos, fibroblastos y cc. Sinoviales proliferan y la membrana sinovial se hipertrofia y prolifera invadiendo y destruyendo los tejidos vecinos.

CUADRO CLINICO
Vara con la evolucin Inflamacin de la sinovia en la fase aguda es responsable de : dolor, rigidez y disminucin de la capacidad funcional y aumento de liquido sinovial. Fase crnica: recurrencia y signos y sntomas a causa de las alteraciones estructurales de la articulacin

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor y dao articular. El inicio de la inflamacin puede ser muy agudo con afectacin poliarticular en 75%, o subagudo con presentacin desde monoarticular a oligoarticular , hasta llegar a la forma clsica bilateral y simtrica Rigidez articular matutina subjetiva de duracin variable, generalmente fugaz y hasta de varias horas.

 AR puede afectar cualquier articulacin sinovial. + frecuentes :

Interfalngicas proximales de las manos Metacarpofalngicas Muecas Metatarsofalngicas Hombro y rodillas

Exploracin: hipersensibilidad al presionar las articulaciones, hay dolor al moverlas. Inflamacin crnica + proliferacin de la membrana sinovial -> cambios estructurales que provocan dolor, aumento de vol. e incapacidad funcional. Ms trascendente en AR: Reduccin progresiva de la capacidad funcional.

Criterios para la clasificacin del estado funcional en la artritis reumatoide (American College of Rheumatology) Clase I Clase II Clase III El paciente es absolutamente capaz de realizar todas la s actividades habituales de la vida diaria El paciente es capaz de realizar las actividades de su cuidado personal y profesionales, peo est limitado en las actividades de entretenimiento. El paciente es capaz de realizar las actividades usuales de su cuidado personal, pero est limitado en las actividades profesionales y de entretenimiento. El paciente tiene limitada su capacidad para realizar las actividades usuales de su cuidado personal, profesionales y de entretenimiento.

Clase IV

MANIFETSACIONES EXTRAOCULARES
GENERALES MUSCULOESQUELETIC AS

fatiga, perdida de peso, fiebre. artropata, osteoporosis regional y generalizadas, tenosinovitis, mialgias, debilidad muscular hasta miositis. Proceso inflamatorio crnico = fibrosis de las glndulas , provoca una reduccin en cantidad y calidad de la secrecin. Piel frgil y seca en los sitios de presin, ndulos subcutneos (reumatoideos), vasculitis cutnea tipo prpura. Anemia N/N , Trombocitosis en epatas de actividad, crecimiento ganglionar y esplenomegalia. Escleritis y escleromalacia Fibrosis pulmonar (Rx: Panal de abeja), bronquiolitis reumatoide y neumonitis intersticial Valvulares, vasculares. Compresivas (medular cervical por subluxacin o luxacin atlantoaxoidea y la compresion del nervio mediano en el tnel del carpo) y no compresivas : polineuritis, mononeuritis simple o mltiple Microalbuminuria y/o microhematuria

GLANDULAS EXOCRINAS CUTANEAS

HEMATOLOGICAS Y LINFATICAS OFTALMOLOGICAS PULMONARES

CARDIACAS NEUROLGICAS

RENALES

Sx.s Especficos en px. Con AR

Sx. Sjgren: AR, queratoconjuntivitis seca y xerostoma. Sx. Felty: AR, esplenomegalia y leucopenia (neutropenia). Sx. Caplan: AR, ndulos reumatoides pulmonares y neumoconiosis.

Radiologa e Imagenologa
Sirven para valorar la evolucin. Los de mayor utilidad Dx. Son de las manos y pies. Para la valoracin radiogrfica del dao articular se han diseado mtodos de medicin: Mtodo de Sharp modificado por Van der Heidje, Steinbrocker, Larsen y Larsen modificado. Mtodo de Sharp modificado por Heidje: es el estndar de oro. Evala 16 reas en forma politmica de 0 a 5 las erosiones, obteniendo puntaje mximo de 160 en manos y 120 en pies. Adems, de 0 a 4 la diminucin del espacio articular en 15 reas, con un puntaje mximo en las manos de 120 y 48 en pies. S: 88.7% E: 97.3%

 Etapas tempranas hay aumento de vol. Por sinovitis y liquido sinovial, dando un aspecto fusiforme a las articulaciones, a menudo se acompaa de osteopenia yuxtaarticular. La persistencia de la inflamacin y la proliferacin sinovial producen erosiones marginales que se extienden a la superficie articular, quistes y erosiones subcondrales. Otros procedimientos en imagenologa son: artrografa, US, TC, RM.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Se usan para descartar enfermedades con manifestaciones parecidas a la AR en su etapa inicial. Alteraciones frecuentes:
Anemia N/N o Hipocromica, trombocitosis, aumento de la concentracin de la protena C reactiva y de la velocidad de sedimentacin globular, el factor reumatoide y los anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anti-CCP) -> asociados a erosin sea.

AR puede dividirse en :
Anti-CCP negativos Anti-CCP positivos: asociados a Tabaquismo y HLA-DRB1.

DIAGNSTICO
Difcil dx. Ante pacientes con AR temprana (< 6
meses).

Elemento fundamental para su reconocimiento est constituido por poliartritis persistente a lo largo de varias semanas de evolucin, sobre todo si afecta articulaciones pequeas de las manos con distribucin bilateral y se acompaa de rigidez articular matutina.

EVALUACIN DE LA ACTIVDAD DE LA ENFERMEDAD

Cirterios de mejoa del American College of Rheumatology (ACR) basados en 7 rubros:
Nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas, evaluaciones globales por parte del paciente y mdico, de la capacidad funcional por parte del paciente y del mdico, del dolor y estado global por parte del paciente y del mdico.

ACR: es manejado por el porcentaje que se modifica con la intervencin teraputica. DAS: combina la informacin relacionada al nmero de articulaciones dolorosas e inflamadas, adems de la medicin del edo. General de salud y los reactantes de fase aguda. DAS 28: basado en la cuenta de 28 articulaciones dolorosas e inflamadas con un score de 0-94, es usado para evaluar objetivamente la respuesta al tx. Para AR.

TRATAMIENTO
TRES PILARES:
Teraputica sintomtica Medios especiales Los especficos: orientados a la etiologa

Tx. Sintomtico:
AINE: inhiben las prostaglandinas. Usados para suprimir inflamacin y dolor. Analgsicos Glucocortiodies

CRITERIOS PARA REMISIN CLINICA

1. Rigidez matutina subjetiva: duracin de no ms de 15 min. O no existir 2. Ausencia de astenia y fatiga 3. Ausencia de dolor articular
4. Ausencia de dolorimiento o dolor articular al movimiento 5. Ausencia de signos de inflamacin en tejidos blandos articulares o tendovaginitis 6. Reactantes de fase aguda: PCR negativa, VSG < 30 o mm/h en mujeres u hombres respectivamente REMISION = 5 o ms criterios persistentes por ms de 2 meses.

FARME: (frmacos antirreumticos modificadores de enfermedad)

Son inductores de remisin, medicamentos antirreumticos de accin lenta. Indicados en : AR, artritis crnica juvenil, espondilitis anquilosante, artritis psorisica, lupus eritamotoso sistmico, nefropata lpica, Sx. Sjgren, vasculitis, granulomatosis de Wegener, escleroderma.

FARME
1929: el primero es el oro, seguido de antipaldicos 1942: aparece la sulfasalazina (formado por 2 molculas sulfapiridina + acido 5-aminosaliclico) 1950: inicio de inmunosupresores, actualmente se usa Azatioprina y 6-mercaptopurina, ciclofosfamida,etc. Metrotexato: + empleado, es el Estandar de Oro.

Agentes Biolgicos
Siglo XXI Accin sobre procesos biolgicos participantes en el inicio o perpetuacin de la respuesta inflamatoria autoinmune bloqueando la sntesis, expresin o accin de citocinas proinflamatorias o sus receptores (TNF-a, IL-6 e IL-1), o de activacin de ciertas clulas Linf. B y T, cc. Presentadoras de antgeno. Se reservan en general para pacientes que no respondieron a Metrotexato.

 Agentes biolgicos disponibles:

Anti-TNF-a: Infliximab (IV 3 mg/kg a las sem 0, 2 y 5 cada 8 sem), etarnecept (SC, 25 mg/2 da o 50 mg/sem), Adalimumab (SC, 40 mg/2 sem). Antireceptor de IL-1: anakinra (SC, 100mg/da) (en desuso) Anti IL-5: tocilizumab (IV, 8mg/kg/4 sem) Anti-celular T/CPA: Abatacept (IV, 10mg/kg) Anti-celular B: Rituximab (IV, 1 g /3 sem)

Tx. Quirrgico
Comprende 3 tipos:
Preventiva: sinovectoma, limpieza articular quirrgica, ciruga de tendones y ligamentos Correctivos: prtesis parcial o total ltimo recurso: artrodesis

ARTRITIS REUMATOIDE TEMPRANA

Se refiere a una enfermedad claramente diagnosticada como tal con una duracin menor de 2-3 aos. Proporcin de pacientes con AT que desarrollan AR es del 30% Criterios para referencia al reumatlogo:
Artritis en 3 o ms articulaciones Afeccin en metacarpofalngicas y/o metatarsofalngicas Rigidez matutina > 30 min