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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA El cerebro del hombre pesa 90 g ms que el de la mujer, y corresponde al 2% del peso corporal total.

Es una gran mquina metablica cuya principal actividad radica en la corteza cerebral, consume el 60% de la glucosa, un 20 % del O2 y un 20% del G.C. Se divide en hemisferios derecho e izquierdo, pero algunas personas prefieren decir que existe un cerebro anterior (organiza, planifica y piensa) y uno posterior (nos muestra el mundo, visin y orientacin). ANAMNESIS: - Muchos diagnsticos neurolgicos son clnicos (por ej: Parkinson, Alzheimer) - Anamnesis completa - Sin inducir respuesta! - Muchos sntomas no son objetivables (si el paciente tiene parestesias yo tengo que creerlo no ms mientras que si dice que esta pljico ah s puedo objetivarlo. Tambin cefalea, dolor neuroptico pero debemos creerle al paciente.) - Debe completarse con interrogatorio a testigos (particularmente epilepsia, paciente en convulsin o confuso) - Agotar los sntomas - Establecer modo de inicio, evolucin, etc. (especialmente en relacin a cefalea, 40% de las consultas neurolgicas son por cefalea. En servicio de urgencia son el 10%.) (Importante en accidentes vasculares cerebrales: compromiso de conciencia brusco, alguna debilidad neurolgica, motora, sensitiva, del lenguaje, pero abrupto. En cambio s un dficit neurolgico parti hace 2-3 semanas y aumenta progresivamente, generalmente es un tumor. Otro caso son cefaleas de inicio abrupto que alcanzan su pick en menos de 1 minuto, eso es hemorragia subaracnoidea (ruptura aneurisma) - Grado de incapacidad - Sntomas asociados

Sntomas Neurolgicos: - Trastorno de conciencia o vigilia - Cefalea o prosopalgia (dolor de cabeza o facial, neuralgia facial, del trigmino) - Convulsiones - Alteraciones visuales: prdidas del campo visual (muchos son pacientes neurolgicos ms que oftlmicos) - Vrtigo (sensacin de giro, como carrusel, se le mueve todo) - Sordera unilateral - Nuseas y vmitos no explicados (signo prominente de hipertensin endocraneana) - Alteraciones del lenguaje (enredados para hablar, o afsicos, no entienden, no comprenden, no pueden hablar, no pueden nominar) - Alteraciones motoras o sensitivas (dficit motores, plejias o paresias, hipostesias, anestesias, parestesias) - Movimientos anormales (tic motor o verbal, temblores, atetosis, corea, mioclona, etc) - Dolor neuroptico (dolor que sigue el trayecto de un nervio y es quemante, lancinante, relampagueo. por ejemplo del nervio trigmino o neuralgia intercostal) - Alteraciones esfinterianas (Vejiga neurognica, incontinencia vesical, incontinencia anal).

Alteraciones de memoria Alteraciones del juicio y conductuales

Lo que es importante es que ustedes nunca se pierden del diagnstico sindromtico, ubicarse primero globalmente respecto a que sndrome es. Despus que hacemos el diagnostico sindromtico lo ideal es saber a qu nivel esta la lesin y lo que es ideal: que causo la lesin? Diagnstico: Diagnstico Sindromtico (es el ms importante) Cul es el sistema funcional comprometido : o Piramidal, extrapiramidal, cerebeloso, sensitivo,..etc. o SNC SNP. Diagnstico Anatmico o topogrfico. A qu nivel del SNC o SNP se encuentra el dao. Diagnstico Etiolgico. Varios aspectos que considerar: Perfil temporal (si no puedo mover el lado izquierdo y parti bruscamente, de la noche a la maana cuando me levante, esto es vascular (Perfiles agudos son accidentes vasculares: hemorragia o infarto). Mientras que si paciente llega porque desde 3 semanas se siente cada vez ms torpe de ese lado, lo ms probable es que sea un tumor (perfil subagudo) y hay otras patologas que son francamente crnicas por ejemplo los deterioros de memoria de un paciente con Alzheimer) Patologas concomitantes: HTA, DM, FA, etc. Antecedentes familiares y personales: TEC, Epi, etc. Edad del paciente

Diagnostico neurolgico: - Involucra conocimientos de : Neuroanatoma Semiologa neurolgica Fisiologa neurolgica - Clnica neurolgica

Examen neurolgico: Consideraciones generales - Es extenso (puede ser agotador) - Requiere un ordenamiento (8 puntos ordenados para evitar olvidos) - No requiere ser minucioso respecto a lo normal (si un paciente viene por un deterioro cognitivo para que le voy a buscar tanto un examen sensitivo. Uno va adaptando el examen neurolgico segn la patologa del paciente). - Concentrarse en lo alterado - Adaptarlo inteligentemente a la anamnesis - Observacin de la conducta espontnea es fundamental (uno tiene que observar al paciente al momento que entra a la consulta. hay que fijarse en su actitud, como viene vestido, aseado, temeroso, sobrado, lento, caminando en forma adecuada, equilibrio, braceo, etc. Mientras se le entrevista me fijo en sus gestos, cara, aperturas de los ojos simtricas. si le pregunto que comi hoy da no me preocupa saber que comi sino si se recuerda. Cuando le pregunto dnde vive, no me importa en realidad pero estoy examinando como articula la palabra y si sabe dnde vive.

Luego viene el examen neurolgico dirigido Examen se inicia desde que se toma contacto con el paciente Alteraciones motoras Actitud Animo Rostro Marcha Cuidado personal

La neurologa es la reina de las simetras, si hay alguna asimetra es patolgico.

PASOS EXAMEN NEUROLOGICO


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. FUNCIONES ENCEFALICAS SUPERIORES MARCHA EXAMEN MOTOR EXAMEN DE REFLEJOS EXAMEN SENSITIVO SIGNOS MENINGEOS Y RADICULARES PRUEBAS CEREBELOSAS NERVIOS CRANEALES

FMMRSMCC

1. FUNCIONES ENCEFLICAS SUPERIORES


(Examen mental, funciones cerebrales superiores). Estas son las funciones que nos diferencian de los restos de los animales.

1) CONCIENCIA
Claridad (estar o no despierto) o Vigil o alerta o Atencin o Orientacin Contenido (estar consciente ustedes mismos de lo que son, lo que hacen, que hacen aqu) o Percepcin o Afectividad Amplitud (cualitativamente). Se refiere a estrechez de consciencia, solamente pendiente de un aspecto y el resto le da lo mismo lo que est pasando. Se da en algunos cuadros confusionales, epilepsias, y algunos trastornos psiquitricos. La ltima es evaluada en examen psiquitrico Individuo conciente est: (en ficha ustedes ponen: paciente conciente) - Despierto y alerta - Orientado T-E-A - Reactivo a estmulos externos - Cooperador

Pensamiento y lenguaje coherente Atingente

PROFUNDIDAD DE LA CONCIENCIA (CUANTITATIVA) OBNUBILACIN: Bradipsquico, desatento, vigil, confuso, a/v tendencia al sueo (vigil pero lento para pensar, desatento, parcialmente o francamente desorientado, tendencia a quedarse dormido si lo dejo de estimular). CONFUSIN: Compromiso brusco de la conciencia en vigilia (Delirio). Desorientado Incoherente Trastornos de la percepcin Disminucin o aumento de actividades motoras Alteraciones ritmo sueo-vigilia Sopor: prdida de la vigilia: sueo Superficial (despierta al estmulo verbal) Mediano (despierta al estmulo ms intenso) Profundo (despierta solo al dolor) Coma: Prdida de la vigilia Ausencia de respuesta al dolor (estmulo nociceptivo) Estmulos nociceptivos: nudillo fuerte en el esternn (el ms utilizado), maniobra de Foix (2 ndices abajo-detrs de la mandbula y cargamos hacia adentro), apretar fuertemente el pezn. Tiene que ser fuerte porque puede marcar la diferencia con un paciente de muerte enceflica. Si el paciente hace una mnima mueca de dolor est en sopor profundo. Si est en coma podra votar una lgrima, acelerar su ritmo respiratorio, etc. Sin respuestas motoras voluntarias Coma Sinrgico o Reflejo Decorticacin (dao dienceflico): si yo le aplico un estmulo doloroso fuerte, flecta en forma patolgica los brazos, y se pone con las piernas en Opistotonos. hiperextensin con hipertona de las piernas. En ese caso el dao esta del tronco hacia arriba. Tronco esta indemne. Descerebracin (dao mesenceflico): si yo le aplico un estmulo doloroso fuerte, y el paciente hace una hiperextensin y pronacin de las extremidades superiores y Opistotonos de las piernas. Las dos situaciones son graves pero siempre es peor que el paciente este en coma descerebrado que decorticado. A veces puede ocurrir que yo le aplico un dolor fuerte y el paciente puede estar descerebrado en un lado y en el otro lado decorticado, pero si yo lo voy a ver en una hora y le aplico el mismo estimulo ya el paciente va a estar descerebrado bilateral. Coma Resolutivo (no hace absolutamente nada. Prcticamente esta agnico o en muerte enceflica) DETERIORO ROSTRO-CAUDAL: paciente cuyo deterioro evoluciona progresivamente, por ejemplo, desde obnubilacin, sopor, sopor medio a profundo y finalmente coma. Indica que progresivamente se va comprometiendo el encfalo hacia su estructura ms sensible que es el tronco cerebral. Esto se puede ver en tumores o hematomas o edemas cerebrales que compriman las estructuras cerebrales.

2) ORIENTACIN
Espacial (dnde estamos? En q piso? Edificio? etc) Temporal (en qu mes estamos? Da? Ao?) Autopsquica (quien es el? Quien es su familia? Q hace? Orientado alopsquicamente: orientado en tiempo y espacio

3) ATENCIN: Simple y Compleja


Pruebas matemticas (repita 1,2,3.. luego dgamelo de atrs hacia adelante) Encontrar letra o la palabra (nmbreme palabras que empiecen con p, o le dices que vas a decir varias palabras y cada vez que le dices palabras que empiezan con a que te detenga) Pruebas de Head (Imitacin. Se le dice al paciente que haga lo mismo que uno, y por ejemplo uno se toca la nariz y la oreja.) La atencin compleja es cuando t le pides dos elementos, por ejemplo le dices camine y valla nombrando animales que conozca. Inmediatamente se enlentece la marcha. Estado crepuscular : oscurecimiento Estrechez del campo de la conciencia Vigilia poco alterada Atencin limitada Comportamiento y conducta alteradas Ej. Epilepsia Parcial Compleja (paciente durante sus crisis de epilepsia hace cosas raras, por ejemplo de repente tira el lpiz, se suelta la corbata, chupetea con los labios, y luego se sienta y la crisis pas; si se le pregunta que pas no tiene idea)

4) PERSONALIDAD Y HUMOR
Apata Depresin Eufrico Exaltado Inters Iniciativa Aseo personal Verborrea Distancias sociales (el tipo que me empieza a tutear no est guardando las distancias) Apetito Deseo sexual Adecuacin de las conductas a las situaciones (en enfermedades neurolgicas, x ej de Pick, demencia frontal, paciente tiene severas alteraciones conductuales, llega a un cumpleaos y puede sentarse en la torta, o puede orinar en una planta del living de la vecina, etc) Megalomana (delirios de grandeza)

5) ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN
Ilusiones (ver un estmulo que existe pero deformado. Por ejemplo va enfermera a la pieza a hacerle exmenes, y ellos ven un monstruo) Alucinaciones (ver un estmulo que no existe. Ven por ejemplo gallinas arriba de la cama, o elefantes volando) Se dan muchas veces en los cuadros confusionales.

6) LENGUAJE
Funcin cerebral compleja. Principalmente en el Hemisferio Izquierdo (en el 93% de los seres humanos, hay un 7% que tiene su centro de lenguaje en el hemisferio derecho) El hemisferio izquierdo hace (respecto del lenguaje): expresin (articulacin de la palabra gracias al rea de Broca que est en la base de la 3ra circunvolucin frontal, AFASIA DE BROCA O EXPRESIVA), comprensin (gracias al rea de Wernicke, AFASIA DE WERNIKE O COMPRENSIVA), repeticin (gracias al ligamento arcuato que une el rea de Broca con la de Wernicke, yo le digo: seora repita en el trigal haba 5 perros y lo hace, si no lo hace tiene una AFASIA DE CONDUCCIN O ARCUATA.),

nomina (gracias a zonas poco definidas que estn por debajo del ligamento arcuato, le digo cmo se llama esto? Corbata, si no lo hace tiene una AFASIA NOMINATIVA O ANMICA). AFASIA o DISFASIA: defecto del lenguaje de origen cortical. El hemisferio derecho se encarga de la entonacin, prosodia, le da la connotacin emotiva al lenguaje. Por ejemplo rerse con un buen chiste, saber cundo hablar y cuando callar, interpretacin de proverbios, saber ponerse en el lugar del otro a nivel lingstico. Smbolos para comunicarse. Palabra oral y escrita. Gestos. Cantar. Recitar. Anartria (paciente anartrico: no habla nada) Disartria (Espstica, Hipofnica, Escandida) (paciente disartrico: habla enredado) Bradilalia (paciente bradilalico: habla lento) Dislalia (paciente disllico: cambia algunas letras) Palilalia (paciente palilalico: tiende a repetir la ltima silaba) Disfona (paciente disfonico: voz apagada) Hipofona (paciente hipofonico: habla bajito. Ej paciente con Parkinson) Taquilalia (paciente taquilalico: habla rpido) Exploracin del lenguaje: Expresin (fluidez, articulacin, parafasias) Comprensin Repeticin Nominacin (pdale que nomine cosas poco usual) Prosodia (entonacin) Lectura Escritura Cuando tengo que explorar como est hablando la seora juanita, primero tengo que escucharla espontneamente para ver como esta su lenguaje (si est expresando bien lo que me quiere decir), despus le doy rdenes para saber cmo est la comprensin (no tienen que ser ordenes axiales por ejemplo sacar la lengua o cerrar los ojos, porque apenas el paciente escucha ojos tiende a cerrarlos, es mejor decirle seora juanita silbe y levante la mano izquierda). Afasia: Alteracin del lenguaje de origen Cortical Motora o de Broca (expresin) Sensitiva o de Comprensin ( Wernicke ) Nominativa Anmica Conduccin Arcuata (repeticin) Transcortical Motora (paciente no puede expresar bien pero repite bien) Transcortical Sensitiva (paciente no puede comprender bien pero repite bien) Subcorticales (Talmica): alteraciones menores (no insignificantes).Tlamo tiene como 9 funciones, es un centro de relevo importante de varias vas especialmente sensitivas y adems influye sobre el lenguaje, especialmente el tlamo izquierdo. Entonces tambin hay afasias por lesiones del tlamo izquierdo. Pero quiero que se queden ustedes con el concepto que las afasias son por defectos corticales del hemisferio izquierdo.

Surco central: rolando Surco lateral: Silvio En Hemisferio Izquierdo: - rea de Broca (expresin): frontal anterior - rea Wernicke (de comprensin): parieto-occipital - Ligamento arcuato (conduccin, repeticin): entre ambos. Por lo tanto, cada una de estas afasias me est orientando a reas especficas de lesin. La nominativa no tiene un lugar anatmico especifico, se supone que es cuando el paciente se est recuperando (viene regresando de afasia y al final queda con defectos nominativos)

7) MEMORIA
(La gente asocia memoria a Alzheimer) Funcin compleja del cerebro, particularmente de los seres humanos (capacidad que tenemos de fijar acontecimientos, de poder evocarlo en el momento justo). Como interrogo al paciente respecto a su memoria? Memoria inmediata (repita 1, 2, 3 y dgalo despus al revs; invertir palabra; como es su apellido? Deletremelo, otra vez), memoria reciente (son las 4 de la tarde y le pide a la paciente que comi al almuerzo), memoria remota (donde estudio? En qu lugar naci? Como se llamaba su profesora bsica? Esa es la que se conserva ms. Esto se debe a que la memoria reciente se ubica en la 5 circunvolucin temporal llamada hipocampo. Todo lo que hiciste en los ltimos 4 aos se quedan ah y despus del 4 ao se va a anidar en el lbulo frontal, en los casilleritos donde se guarda la memoria remota. De ah que el abuelo que no se acuerda que comi se acuerda de una cancin viejsima. Atrofia fundamental del paciente con Alzheimer: hipocampo, en fases muy avanzadas de la enfermedad se empieza a alterar el lbulo frontal Funcin central de la capacidad intelectual Capacidad de fijar acontecimientos o conceptos y de evocarlos M. Inmediata: repetir e invertir cifras o palabras M. Reciente: Horas o das previos M. Remota: meses, aos

M. Antergrada: Captar informacin nueva (por ejemplo le digo al paciente que le voy a nombrar 3 palabras, que no sean de uso habitual, y le voy a pedir que me las nombre en un minuto o 2 ms, mientras lo distraigo preguntndole acerca de su cumpleaos y donde naci) Otra forma de examinar la memoria (la ms importante): M. Declarativa: Episdica y Semntica La memoria episdica es lejos la memoria ms significativa para ver cuando un paciente est iniciando un Alzheimer, porque la memoria episdica tiene que ver con sus hechos biogrficos: que hizo ayer en la tarde? Que comi hace media hora? Que hizo en su ltimo cumpleaos? Que hizo el fin de semana largo recin pasado? En cambio la semntica es aquella memoria aprendida (yo s que la capital de argentina es buenos aires, yo s que la cebra es blanco con negro, s que los meses del ao los puedo nombrar de adelante para atrs o viceversa). Esa permanece un poco ms. M. Procedural (memoria que se automatizo a travs del tiempo. Por ejemplo yo me puedo amarrar los zapatos sin mirar los cordones, me puedo hacer el nudo de la corbata sin mirarme en el espejo, puedo andar en bicicleta aunque haya hecho 20 aos que no ando. Esa memoria radica en 3 zonas del cerebro: rea motora suplementaria (cara medial del cerebro), ganglios de la base del cerebro y cerebelo. Por ejemplo ustedes pueden manejar un auto con cambios 10-20 cuadras conversando mil cosas con los compadres que van dentro del auto y nunca se dieron cuenta cmo van haciendo los cambios Antergrada: Incapacidad retener nueva informacin Pasada: Inmediata - Remota

Memoria Declarativa
Episdica Semntica Working Memory (es como la memoria ram del computador. Es la memoria inmediata. Yo por ejemplo no he planificado todas las cosas que voy a decir, me estn surgiendo no ms, lo mismo mis movimientos. Esta memoria falla mucho, y lleva a mucha gente a la consulta y no es significativa porque este working memory falla en todas las personas ansiosas y todas las personas que tienen trastornos de concentracin. Entonces cuando entraron a la pieza dicen donde miercale deje las llaves? y eso les preocupa a la gente porque piensan que estn haciendo Alzheimer mientras que se debe a estrs, desconcentracin. Entonces cuando yo me doy cuenta que la semntica est bien, la episdica est bien, procedural, pero que tiene falla de la working memory le doy ansiolticos, le digo que se tranquilice; porque cuando la seora juanita dejo el lpiz en la mesa estaba pensando en los 1000 problemas que tiene entonces anda a recordarte despus donde dejaste el lpiz. El working memory radica en reas prefrontales. Memoria Procedural: rea motora suplementaria, ganglios basales, cerebelo.

Memoria Episdica

Todo lo azul es memoria episdica, especialmente hipocampo. Cuando falla esto digo este paciente va a estar iniciando un Alzheimer.

Memoria Semntica , Procedural y Working Memory

Todo lo que est en verde (cerebelo, ganglios de la base, rea motora suplementaria) es procedural. Todo lo rojo (frontal) es working memory. Y todo lo celeste (temporal-lateral) es semntica.

8) CAPACIDAD DE ABSTRACCIN Y JUICIO


Abstraccin: (ms del hemisferio derecho) capacidad de sacar conclusiones generales a partir de datos concretos. Para evaluar la abstraccin se hace a travs de la interpretacin de un proverbio, entonces el paciente que tiene un dao cerebral empieza con concretismo, me dice lo mismo que el proverbio, no te pueden decir que significa. Juicio: capacidad de evaluar situaciones +/- complejas y decidir vas de accin posibles. Por ejemplo le dices que usted anda caminando en la calle y se encuentra con un sobre cerrado con estampilla y listo para ser mandado, que es lo que hace? Lo lgico sera entregarlo en un buzn o un correo. Capacidad de Abstraccin Prueba de semejanzas (que tiene en comn un pltano y una uva por ejemplo) Prueba de diferencias (qu diferencia hay entre un nio y un enano? O qu diferencia hay entre un rio y un lago?) Interpretacin de proverbios Capacidad de Juicio Plantear situaciones

9) GNOSIAS
Capacidad de Reconocimiento de estmulos. Funcin Cortical (que radica fundamentalmente en los lbulos parietales) Si falla: Agnosia (paciente agnstico: cuando no tiene capacidad de conocimiento) Incapacidad de reconocer un estmulo o smbolo a travs de un sentido indemne. Agnosia digital (desconoce sus dedos) Estereognosia (si no puede reconocer un objeto con el tacto) Prosopagnosia (no reconoce rostros, incluso le pones un espejo frente a l y no reconoce su propio rostro) Agnosia visual (desconoce imgenes) Agnosia auditiva (desconoce sonidos que l conoca) Anosognosia (desconoce su condicin de enfermo. Por ejemplo el paciente es hemipljico izquierdo pero no se da cuenta, uno le dice que levante el brazo derecho, lo levanta, luego le dice que levante el brazo izquierdo, lo levanto? Si, tiene algn problema? No. Esto se da especialmente en dao del parietal derecho. Y es tanto que desconocen su condicin de enfermos que a veces su condicin anmica esta discordante con su condicin de enfermo (o sea si yo tengo hemiplejia es normal que este deprimido, pero ellos estn contentos, estn anosodiafricos: tienen un estado de nimo discordante con su condicin). Alexia (agnosia letras y palabras): no pueden leer porque no reconocen los smbolos. Asomatognosia: desconoce parte de su cuerpo (por ejemplo no reconoce su codo) Son diferentes desconocimientos, pero tienen en comn que el desconocimiento se produce por un defecto de la corteza, no de la va sensitiva. Ella por ejemplo si no me hubiera reconocido el lpiz no es porque tenga perdida de la sensibilidad en la mano, eso es un requisito, yo me tengo que primero asegurar de que la sensibilidad en su mano este normal, sin embargo si no lo reconoce es por un defecto cortical. Por lo tanto, cada vez que ustedes vean un paciente con una agnosia es porque el defecto es cortical parietal.

10.- PRAXIAS
Capacidad de realizar actos motores simples o complejos (secuencias). Son la Pantomima (gestos, movimientos) Funcin Cortical

Si falla: Apraxia (teniendo las vas motoras indemnes) Paciente apraxico no puede hacer actos motores secuenciales. Eso siempre y cuando sus vas motoras estn normales (porque obviamente si tiene hemiparesia no va a poder hacerlo) Apraxia ideomotora (gestos): Por ejemplo, yo le digo como se despide de lejos y el paciente no es capaz de hacerlo. Paciente falla en hacer un gesto simple. Apraxia ideatoria (pantomima): paciente falla en hacer actos secuenciales. Apraxia de contruccin: le dibujo una pirmide y no es capaz de dibujarla. Apraxia del vestir: se colocan la camisa como el pantaln, o se ponen el pantaln y arriba el calzoncillo. Eso es muy frecuente, los pacientes con Alzheimer en etapa 2 tienen apraxia del vestir, se ponen 2-3 chaquetones o la camisa del otro lado. Apraxia bucolingual: desconoce cmo llegar con la cuchara hasta la boca. Apraxia de la marcha: ellos pueden caminar porque no tienen defectos motores pero sin embargo olvidaron como caminar. Cada vez que un paciente tiene afasia, apraxia o agnosia, ustedes me dicen altiro que los defectos son corticales.

1circunvolucion = frontal ascendente (donde parte las vas motoras) y por delante est el centro de las praxias. Atrs de rolando esta la llegada de la vas sensitivas. Por detrs de esta zona est el rea de las gnosias. Entonces parietales gnosias, frontales praxias. RESUMEN PRCTICO DEL EXAMEN ESTADO MENTAL Simplificacin del examen neurolgico en 5 puntos. Son 5 puntos porque los 5 son reas neuroanatmicas (reas cerebrales) distintas.

1) ATENCION: Atencin simple: repita secuencia de nmeros Pruebas de Head. Atencin Sostenida: Test A. Atencin Compleja: caminar y generar palabras. Evala: SARA, Tlamo y Corteza Frontal SARA: sistema activador reticular ascendente, del tronco del encfalo. El que nos permite mantenernos despiertos. 2) MEMORIA: Examino ms que nada hipocampo (especialmente para una falla episdica) Falla Mnsica : no guarda, no recupera, no reconoce (no recupera ni con pistas) Tracto Hipocampo y talmico medial Falla Recuperacin : guarda ok, reconoce ok, no recupera (salvo con pistas) Sistema pre-frontal subcortical (esos son los viejos que olvidan, por ejemplo a mi abuelita le puedo preguntar cmo se llama el presidente que estaba antes de Ricardo lagos? No se va a acordar pero si le digo era bien narign ah me va a decir Frei. Ah paciente tiene su hipocampo ms o menos conservado en cambio paciente con alzheimer no). Exploracin 3 palabras a recordar y que las reconozca en lista de seleccin mltiple. Fallas Mnsicas EA DCL Fallas Recuperacin EP DC Lewy D. Fronto-Temporal Depresin Envejecimiento Normal

3) LENGUAJE (hemisferio izquierdo): Lenguaje Espontneo: contenido, pronunciacin, velocidad. Nominacin Comprensin de Ordenes (2-3 elementos) Repeticin Leer, escribir, recitar, cantar. Relacionado con Lenguaje: Suma, resta, clculo Praxias: que venga, adis, cepille dientes, martille 4) HABILIDADES VISUO-ESPACIALES (hemisferio derecho) : Cuando evalu habilidades visuo-espaciales estoy examinando el hemisferio derecho (como llego desde mi dormitorio al bao? Como llego desde mi direccin actual a la plaza de armas? Y Como puedo examinar eso? Pidindole al paciente que dibuje cubos, crculos, pirmides, rombos, o un reloj). Dibuje cubos, crculos, rombos. Dibuje Reloj Problemas de Orientacin Espacial 5) HABILIDADES EJECUTIVAS: (ah funciona todo el cerebro en su conjunto) 1. Generar lista de palabras Animales en 1 minuto Palabras con F en 1 minuto 2. Abstraccin

Proverbios Semejanzas, diferencias 3. Programacin y estrategias motoras Dibuje reloj y ponga las 11:10 hrs. Dibuje figura compleja de Rey (se le pone la figura al lado del paciente y le da al paciente un cierto tiempo para copiarlo, pero t le pasas lpices de colores en una secuencia que t conoces anticipadamente y cada 1 minuto le vas cambiando el color del lpiz. Por qu? Porque yo necesito saber la estrategia que uso el paciente para copiar este dibujo. Lo normal sera dibujar el cuadrado primero. Secuencias motoras (palma, borde, puo: con una mano y despus con otra) Los movimientos alternantes son del cerebelo (ej: chale mantequilla al pan, afile un cuchillo en una hoja) pero si le digo secuencias motoras es lbulo frontal.

4. Perseveracin Copie

Evala: Sistemas Pre-Frontales Subcorticales Lo que yo le recomiendo (para simplificar) es cuando yo le digo haga un examen mental usted haga: prueba de atencin, de memoria, habilidades visuo-espaciales, ver como habla, y una de esas pruebitas basta, con que le dibujen un reloj y le digan al paciente que lo ponga a 11:10. Y con eso tienen un excelente examen de funciones mentales y corto. Mini-Mental Test Buen examen que punta como est la mente del paciente, pero no contempla funciones ejecutivas. Por lo tanto si ustedes le hacen a un paciente un mini-mental y le agregan alguna prueba de funcin ejecutiva tienen un excelente examen. Identificacin: Nombre: Edad: Fecha: Diagnstico: Ficha:

Lateralidad: Escolaridad:

Puntos Orientacin: ( /5) Cul es el ao / estacin / mes / fecha / da? ( /5) Dnde estamos? Pas / regin / comuna / lugar Registro (camello; rbol; reloj): ( /3) Nombre 3 objetos en 3 segundos: que los repita: 1 punto por cada uno. Repetrselos hasta que se los aprenda; anotar ensayos. Atencin y clculo: ( /5) Al nmero 100 rstele 7; contine hasta hacer 5 restas; 1 punto cada respuesta correcta.(93,86,79;72;65) Evocacin: ( /3) Preguntar por los objetos nombrados; 1 punto cada uno (camello, rbol, reloj) Lenguaje: ( /2) Denominar: lpiz, reloj. Un punto cada uno ( /1)Repetir: En un trigal haba cinco perros ( /3) Orden: Tome papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y djelo sobre sus rodillas. ( /1)Lea y obedezca: CIERRE LOS OJOS Interpretacin: Total 30 ptos.

Sensibilidad 83% Especificidad 90%

20 24 ptos. Demencia Leve 15 20 ptos. Demencia Moderada < 15 ptos. Demencia Severa

Hasta ahora ya he mirado al paciente, lo he visto con su nimo, rostro, asimetra o simetra, animo o desanimo, ya he conversado con l y al conversar con l me he dado cuenta como estn sus funciones enceflicas superiores, he visto como ha caminado, como esta su lenguaje, si me entiende o no las ordenes, etc.

2. MARCHA
Interviene todo el cerebro para que una persona marche bien. Los abuelos como tienen atrofia cerebral casi todos caminan mal y se desestabilizan y tienen que ir necesariamente con las piernas un poco abiertas para no caerse. Prcticamente ningn abuelo puede caminar en tndem (caminar sobre un riel, caminar colocando un pie delante del otro en forma sucesiva). Entonces interviene casi todo el cerebro, si el paciente tiene atrofia, hidrocefalia o tiene lesiones cerebrales especialmente de lbulo frontal no va a poder caminar bien. Uno le pide al paciente que camine normal, como si caminara en la calle y que nadie lo estuviese viendo, entonces t ves como camina, como esta su equilibrio y como bracea. El braceo es una sincinesia, es un movimiento que acompaa el movimiento primordial. Fjense ustedes en la calle que poca gente bracea, el braceo

es importante para mantener el equilibrio. Entonces ves cmo est su equilibrio, lo haces caminar normal, despus le dices vengase caminando en la punta de los pies, camine en la punta de los talones, camine hacia atrs, camine hacia el lado, todas las formas de caminar, incluso si pudiera examinar camine en subida, camine en bajada, camine sobre un terreno liso, camine sobre un terreno irregular, porque son diferentes estructuras del cerebro que estn funcionando en cada una de estas marchas. Como gira? muchas veces los pacientes de Parkinson tienen severos trastornos para girar, caen, pierden el equilibrio. Entonces hay diferentes formas de examinar la marcha y hay diferentes formas de marcha, uno puede alterar su marcha por alteraciones de coordinacin, postura, motora, sensorial, sensitiva, etc. Tarea motora compleja, sincronizada , bilateral Control subcortical y ganglios basales, tronco y lbulo frontal Informacin vestibular, cerebelosa, y reticuloespinal Caminar atrs, adelante, con ojos cerrados, en subida o bajada, en terreno disparejo, en escaleras, trotar, correr Alteraciones de la marcha: Por trastornos de coordinacin Por trastornos de postura Por trastornos motor Por trastornos sensorial Por trastornos sensitivo Por trastornos de estabilidad y equilibrio Marcha espontnea M. Hemipartica o de Todd: paciente que ha tenido un accidente vascular, tiene una hemiparesia, siempre sacando la pierna por fuera. El paciente que quiere simular una hemiparesia va a venir arrastrando la pierna pero no por fuera. M. Parkinsoniana: marcha con las manitos en cuenta billetes, pasos cortos y rgidos, tronco inclinado hacia adelante, tienden a ir cayndose hacia adelante, cara inexpresiva, manos con temblores siempre una ms que otra. Vindolos como caminan ustedes hacen al tiro el diagnostico, apenas entra el paciente yo pienso que puede tener un Parkinson, al ver como esta su cara y como camina nomas. M. Cerebelosa: es la marcha atxica o estrellada. Es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante en forma de estrella, como lo que se puede apreciar en una persona ebria (alcohol es toxico para el cerebelo). Se encuentra en pacientes con sndrome cerebeloso. Es diferente de si el paciente se desequilibra siempre hacia un lado pues esto es vestibular, paciente tiende a caer hacia el lado del aparato vestibular daado. M. Tabtica: esa es del paciente con sfilis. Este paciente tiene una severa alteracin propioceptiva, no sabe si est caminando en alto o bajo, entonces en cada paso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una forma de compensar. Esta es una manifestacin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes. M. Estepante en esteppage: paciente va arrastrando la punta del pie, se debe a una lesin del nervio peroneo, con ello no puede hacer dorsiflexin del pie. M. Mioptica: paciente se inclina hacia atrs, saca la guata hacia adelante, son respiradores bucales, cejas en V invertida, frente arrugada, no pueden abrir los parpados. Entonces t le pides que haga todo esto: - Marcha punta de pie - Marcha en talones

Marcha en tandem (ojos abiertos y cerrados): los abuelos no pueden hacer marcha en tndem, esto es patolgico, tu encuentras o atrofia o alteraciones de la circulacin bilateral del cerebro. Los abuelos suelen tener atrofia cortical muy marcada, y producto de ello el sistema ventricular crece, esto se llama hidrocefalia ex vacuo. Y tercero si tu le haces una resonancia a los abuelos esto est lleno de pintas blancas con microangiopatia, o sea, tienen fenmenos vasculares aparte de la atrofia, todo esto redunda en que el viejo tenga severo desequilibrio. Movimientos asociados (braceo y sincinesia)

FACIE Observar: asimetras, pliegues frontales, surco nasogeniano, apertura palpebral, comisura labial, parpadeo. F. Parkinsoniana: facie del jugador de poker, totalmente inexpresivo, no parpadea, no gesticula y toda su expresin es mnima. No tienen piel arrugada. Cada vez que ustedes vean un paciente que entra a la consulta con cara inexpresiva, hay un 80% de probabilidad que sea un parkinsoniano. F. Parlisis Facial Perifrica: La parte afectada de la cara presenta una facies sin expresin, los pliegues naturales desaparecen, el ngulo bucal es traccionado hacia abajo. La parte afectada de la cara no se mueve durante la mmica voluntaria o involuntaria y al intentar el paciente el cierre del ojo, ste permanece parcialmente abierto y el globo ocular se proyecta hacia arriba dejando ver slo la esclertica blanca (signo de Bell). F. AVE (parlisis facial central): cara inferior se desva hacia el lado sano. Se le llama tambin de fumador de pipa, porque se le escapa el aire de ese lado. movimiento de los msculos de la frente y los orbiculares se conservan (o se afectan poco), pero hacia abajo hay parlisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano F. Mioptica: muchas arrugas en la frente, cejas en V invertida, respirador bucal, semiptosis (limitacin parcial de la elevacin del prpado). F. Miastnica: es lo mismo que la facie Mioptica, la nica diferencia es que el miopatico esta todo el da as, mientras que el miastenico est as cuando se agota. La miastenia tiene fatiga fluctuante, a rato est bien y a ratos esta ptosico (cuando caen los parpados). A rato respira bien y a rato esta como respirador bucal. F. Pseudobulbar: sndrome en que el paciente tiene severos daos motores bilaterales producto de lesiones cerebrales, entonces son respiradores bucales que tienen risa y llanto espasmdico, o sea, de repente re de repente llora. POSTURA P. Piramidal: lado partico brazo flectado y el pulgar incluido. Accidente vascular secuelado. P. Parkinsoniana: inclinado hacia adelante, y temblores en cuenta billetes. Mientras ms estresas al paciente ms temblor, si est tranquilo casi nada. P. Menngea (opisttonos) P. Atxica: siempre con desequilibrio hacia todos los lados. P. Mioptica: desequilibrio hacia adelante. P. Distnicas: distona es una contractura muscular patolgica que genera posiciones viciosas, por ejemplo tortcolis (distona de cuello), retrocolis, anterocolis, laterocolis, distona de tronco (sndrome de pisa), etc. Entonces la postura distonica es dependiendo de que distona tiene, la ms comn probablemente es la distona de cuello que se llama tortcolis. Hay distonias diferentes, distonias de la lengua, el paciente saca la lengua y despus no la puede entrar, en ese caso hay que ponerle botox en los genioglosos. A veces la postura de la mano puede hacer diagnstico, por ejemplo la mano parkinsoniana hace diagnstico.

Postura de la Mano: Gota (radial): Parlisis radial. El tipo anoche llego muy curado a la casa, cay botado en la cama con el brazo apretado, no se dio cuenta, despert en la maana siguiente y puede empuar la mano pero no pueden levantarla. Estn desesperados porque piensan en un accidente vascular. Y les pregunto a todos, que le paso? Casi el 99% es porque estaban curados (o cay sobre la cama con el brazo doblado o se qued dormido sobre el escritorio durmiendo encima de sus brazos). Kinesioterapia por 3 meses y se recuperan. Garra (cubital): lesin del nervio cubital. Mano en garra. Piramidal (pulgar incluido) Parkinsoniana: temblor de la mano.

3. EXAMEN MOTOR
Funcin motora requiere integridad de: 2 vas motoras fundamentales Va Piramidal: mov. voluntarios Va Extrapiramidal: mov. involuntarios Automticos y asociados Incluye: - Motilidad voluntaria: Potencia - Tono muscular - Trofismo muscular - Motilidad involuntaria anormal (disquinesias) MOTILIDAD VOLUNTARIA Corteza motora Va piramidal (Primera neurona motora) Transmite impulso motor Inhibe actividad refleja y automtica Segunda neurona motora Aparato efector Mov. Voluntarios: observar y comparar simtricamente Potencia muscular Grupos proximales Grupos distales Msculos aislados M0-M5 Msculo dbil: Paresia (leve, moderada, severa) Ausencia de Movimiento: Plejia

Este es un corte coronal. Se ve la cisura media, ventrculos laterales, 3 ventrculo, cuerpo calloso, Silvio, lbulo temporal, tentorio, mesencfalo, protuberancia, bulbo, medula espinal, cerebelo. Clulas piramidales de Betz (1 neurona. circunvolucin frontal ascendente del lado izquierdo) baja por la capsula interna, baja por el mesencfalo, baja por la protuberancia llega al bulbo cruza se va por el cordn de la medula contralateral hasta el asta anterior de la medula y ah termina. La 2neurona nace del asta anterior sale por la raya anterior, nervio raqudeo y musculo. Por lo tanto la va piramidal voluntaria tiene solamente 2 neuronas. Entonces la va motora viene de la primera circunvolucin frontal (de la ascendente), viene por delante de rolando. Todas las fibras vienen como abanico, se concentran a nivel de la capsula interna y bajan por el brazo posterior de la capsula interna, bajan, pasan por el mesencfalo, protuberancia, bulbo y cruzan (decusacin de las pirmides. Sobre el 90% de las fibras cruza. Hay alrededor de un 5% de las fibras que descienden por el haz piramidal directo, descienden ipsilateral pero al final igual no ms se cruzan, es decir en el nervio raqudeo 100% de las fibras son del hemisferio contralateral) y van por el cordn de la medula contralateral (haz piramidal cruzado). La 2 sale por la raz anterior, pasa por el nervio raqudeo y llega a musculo (unin o sinapsis neuromuscular). 2 neuronas miserables y entremedio acetil colina. Asta anterior es motora, asta posterior es sensitiva.

En cambio la VA EXTRAPIRAMIDAL es compleja. Esta representa actividad motora involuntaria. La conforma sustancia negra del mesencfalo, tlamo, ncleo lenticular, ncleo caudado, y corteza. O sea, la va extrapiramidal son todos los ganglios de la base del cerebro, donde intervienen muchos transmisores. En la va motora piramidal voluntaria es uno solo, acetil colina; mientras que en la va extrapiramidal son muchos neurotransmisores que interactan entre ellos para ir coordinando o facilitando el movimiento principal. Cualquier afeccin que yo tenga en la va piramidal (motora voluntaria) se va a traducir en perdida de la potencia muscular (paresia si es leve o plejia si es severa). Si yo tengo una lesin en un lado, voy a tener una paresia o plejia contralateral. En cambio s tengo una lesin extrapiramidal (ganglios de la base del cerebro) se va a traducir o porque el movimiento se me apago (bradiquinesia de Parkinson) o porque apareci un movimiento adicional que el paciente no tena (corea (de Huntington), atetosis, balismo, mioclona (sacudidas musculares), distonas (tortcolis), etc.

Resumen: Afeccin de va piramidal Perdida de fuerza Afeccin de va motora involuntaria extrapiramidal bradiquinesia o disquinesia (aparicin de movimientos anormales: tic, corea, balismo, distonas, mioclonas, atetosis, etc). Examen motor: se tiene que ver potencia (ver si paciente tiene fuerza o no. En el fondo es tiene o no paresia), tono y trofismo (si tiene o no atrofia). Esos son los 3 elementos esenciales del examen motor.

Si yo te pregunto cmo est la potencia de este paciente? T me tienes que decir plejico (M0), de M1 a M4 son paresias (leves, moderadas, severas) y M5 es la potencia muscular normal. Entonces para examinar cmo est la potencia de los msculos hay distintas formas: una forma seria los grupos proximales y distales por ejemplo. La paciente en la camilla, yo le pido que extienda los brazos y le aplico fuerza dicindole que yo no te los baje (ah estoy examinando grupos proximales), mientras que si le digo empua fuertemente las manos que yo no pueda abrrtelas (ah estoy examinando los grupos distales). Lo mismo para extremidades inferiores: si le pido que camine en punta de los pies hacia all (examino grupos distales), si le pido que camine en la punta de los talones (grupos distales), y si le pido que levante un rodilla (grupos proximales). Otra forma es ver msculos aislados. Por ejemplo si quiero ver msculos dependientes del nervio mediano, entonces le digo la mano hacia arriba y que yo no te baje el pulgar (abductor corto del pulgar), si yo le digo tira para all fuerte (estoy viendo bceps, nervio musculocutneo), si yo le digo estira fuerte el brazo que yo no te lo doble (estoy viendo trceps, nervio radial), si yo le digo estira el brazo que yo no te la baje (estoy viendo extensor del carpo, netamente radial), si le digo estira fuerte los dedos que no te los doble yo (estoy viendo extensor propio de los dedos, radial). Hemiparesia (no mueve todo un lado. Ahora si no puede mover la cara, brazo, y la pierna simtricamente los tres, yo digo que esta es una hemiparesia armnica. En cambio si el paciente no puede mover la cara ni el brazo, pero mueve ms o menos bien la pierna es una hemiparesia a predominio faciobraquial. Si el paciente mueve ms o menos bien la cara pero no puede mover el brazo ni la pierna es una hemiparesia braquiocrural. Por lo tanto las hemiparesias a predominio tienen la lesin a nivel de la corteza porque si la lesin esta a nivel de la bajada de la va descendente en el brazo posterior de la capsula interna van todas las fibras juntas por lo tanto el paciente va a tener una hemiparesia armnica) Monoparesia: si no puedo mover solamente una extremidad. Si es una hemicara es monoparesia facial. Diparesia Biparesia: si no puedo mover los dos brazos y muevo bien las dos piernas. Si es la cara completa es una diparesia o biparesia facial. Paraparesia: no puedo mover las dos piernas pero muevo bien los dos brazos. Tetraparesia: no puedo mover las 4 extremidades. En un servicio de urgencia yo tengo que ser ms fino en determinar si el paciente tiene o no tiene hemiparesia, porque resulta que el paciente puede tener un AVE chiquitito que tenga una paresia muy pequea (M4), si yo lo veo caminar me puedo engaar diciendo que no tiene paresia. Entonces tengo que buscar pruebas de pequea paresia para estar seguro. Lo ideal es botar el paciente en una camilla tambin se puede hacer con el paciente sentado, y pedirle que extienda los brazos con las palmas hacia arriba con los dedos bien abiertos, le digo que cierre los ojos y lo observo por un minuto, basta con que de un poco vuelta la mano para saber que tiene una pequea paresia. Lo mismo pasa con las piernas se levantan y flectan, durante 1 minuto tienen que mantenerlas ah, con los ojos cerrados, sin juntarlas, si cae un taln un poquitito habra una paresia crural del lado donde bajo el taln (esta prueba se hace con el paciente en decbito prono, y se llama Mingazzini). Esto se hace si el paciente presenta falta de fuerza, o presenta algn signo o dficit neurolgico. Pruebas de pequea paresia: P. de Barr: En decbito prono le levanto las 2 piernas y las dejo caer, y cae 1ero la pierna partica. P. de Pronacin forzada: paciente en decbito supino, con brazos extendidos, las palmas de las manos hacia atrs, dedos abiertos y estirados, y ojos cerrados; se deja por 1 minuto. Si el paciente hace una pronacin del brazo izquierdo tiene una hemiparesia del lado izquierdo. P. de Mingazzini: paciente en decbito supino, piernas flectadas (90 grados) y separadas entre s; se deja por 1 minuto. Si cae el taln derecho tiene una paresia derecha.

Se puede aumentar la dificultad empujndole las piernas al paciente y dicindole que no deje que se las baje. P. de Flexin combinada de tronco: Maniobra destinada a revelar una parlisis ligera del miembro inferior. Cuando el paciente, acostado sobre el dorso con los brazos cruzados sobre el pecho, intenta sentarse, y levanta ms la pierna paralizada que la otra entonces tiene hemiparesia, mientras que una persona normal levantara un poco ambas piernas en igual cantidad.

TONO MUSCULAR: Estado de semicontraccin muscular en reposo (tenemos un tono muscular basal, que nos permite en cualquier momento mover rpido una extremidad) Control medular espinal Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular. Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de flexo-extensin. En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se est examinando. Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Al sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en condiciones normales. Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Ahora hay 2 tipos (enfermedades totalmente distintas): una posibilidad es que esta espstica (la espasticidad se busca moviendo rpidamente una articulacin, y la espstica pasa que esta como hoja de navaja, dura al principio y despus suelta. Se debe a lesin de la primera neurona motora, ahora puede ser a nivel de la corteza, tronco o medula), en cambio, si al mover la articulacin esta rgido de principio a fin (de pe a pa) eso son lesiones extrapiramidales por ejemplo Parkinson, en este caso hay que mover lentamente la articulacin. Centros facilitadores del tono: cerebelo, diencfalo Lesin: hipotona Centros inhibitorios del tono: corteza, va piramidal Lesin: hipertona Exploracin: Movimientos pasivos: lentos o rpidos Palpacin msculos Rangos articulares Lesin piramidal Hiper-Aguda (2 neurona, SNP) : hipotona o Ejemplos de lesiones de nervios perifricos: Guillain-Barr, polineuropata, etc. Lesin piramidal establecida (1neurona, SNC) : espasticidad (en hoja de navaja) o Cualquier lesin que este en cerebro, tronco o mdula. Lesin extrapiramidal (afeccin de ganglios de la base): rigidez o Rigidez en tubo de plomo: rigidez todo el tiempo (a diferencia de la hoja de navaja) o Rigidez en rueda dentada: rigidez acompaada de temblor (uno mueve la articulacin y es como si estuviera moviendo una rueda dentada)

Causas de Hipotona: Lesin muscular (miopata) Lesin 2 neurona motora y nervios perifricos

Lesin Cerebelosa

Cuando el paciente esta hipotnico, esta lacio y los rangos articulares aumentan, y adems al provocar un reflejo a veces se ponen pendulares. Por ejemplo en las lesiones Cerebelosas t buscas los reflejos y se ponen pendulares por hipotona. TROFISMO MUSCULAR: Como veo el trofismo? Inspeccionar masas musculares (mirando los msculos) Comparar Medicin con huincha mtrica Hay distrofias musculares que cursan con hipertrofia (los niitos son inmensos pero no tienen fuerza porque el tejido noble se convirti en tejido fibroso, por lo tanto pueden haber pseudohipertrofia o si est muy adelgazado se llama atrofia). Entonces el trofismo es ver y medir los msculos. Porque es importante esto? Porque en neurologa todo musculo conceder atrofia es lesin de 2neurona motora. Un musculo que este denervado (sin inervacin) se atrofia prontamente. Por lo tanto si veo que un paciente no puede mover la pierna hace 1 semana y que su pierna est francamente atrfica, pienso en lesin de 2neurona motora. Si un paciente me dice que perdi la fuerza en una mano y yo le miro y tiene una feroz atrofia, en que pienso? En SNC o Perifrico? SNP. En cambio, si es porque no se puede parar en la punta de los pies y tiene gemelos sper grandes, eso es una pseudohipertrofia por distrofia muscular. Por lo tanto ver cmo est el trofismo tambin orienta a ciertos diagnsticos neurolgicos. Lo ideal dicen los libros es que uno anduviera con una huinchita y midiera y comparara, pero en ese sentido no somos tan simtricos, porque por ejemplo si ustedes se comparan la eminencia tenar de la mano derecha de la izquierda siempre es un poquito ms gordita la derecha porque esa mano es la que utilizamos ms (bueno al revs para los zurdos). De modo que no hay una simetra absoluta. Fjense en el brazo de los tenistas es hipertrfico pero porque se entrena, eso se tiene que preguntar porque el tener hipertrofia puede ser tambin por tener una pseudohipertrofia. Atrofia Por desuso o Por impotencia funcional o lesiones centrales (lesin de 1neurona motora. Ej: paciente con hemiparesia producto de un AVE) o Tarda, discretas, leve (poca cuanta) o Produce atrofia de grandes grupos musculares Por denervacin (musculo denervado, atrofia por 2 neurona motora severa) o Atrofia precoz y abarca a los msculos inervados por el nervio (grupos pequeos musculares), son severas. Ej: guillain-barr Por afeccin primaria del msculo: amiotrfica Hipertrofia: genuina ; pseudohipertrofia (distrofias) Movimientos involuntarios anormales (trastornos del movimiento): Disquinesias Alteraciones del Sistema Extrapiramidal (ganglios de la base del cerebro) dan: Alteracin del tono muscular (rigidez) Alteracin de movimiento voluntarios (braceo o parpadeo) Lentitud de movimiento voluntarios : bradikinesia (ej: parkinson) Movimientos anormales : diskinesias La potencia esta normal.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Temblor Atetosis: movimientos reptantes de una articulacin. Corea: del griego baile inmotivado, es como tener pulgas en la espalda si es en todo el cuerpo (corea generalizada), tambin puede presentarse como hemicorea (lesin de los ganglios basales contralaterales), mientras que un corea por frmaco (por ejemplo por neurolptico) siempre es bilateral. Tics: hay motores y verbales. Los verbales son gritos, gruidos desesperados, se dan en las peores circunstancias, por ejemplo en un velorio o en la iglesia en una ceremonia y salen con un garabato fuerte, un grito, un gruido, un silbido, que no lo pueden controlar porque tienen la necesidad de expresarse, hay una convulsin, el paciente puede controlar su tic muy transitoriamente y le produce profundo desagrado, en cambio cuando libera el tic se siente bien. Los tics son propios de los adolescentes y en algunos adultos permanecen. Los motores son simples o compuestos. Gruido, movimiento de hombro, estiramiento de la boca, parpadeos, sacudida, etc. Hay mucha gente que tiene tic. Los tics no tienen gravedad neurolgica pero son molestos socialmente, por lo tanto hay que tratarlos. La mejor forma de tratar los tic es mezclar un inhibidor de la recaptacin de la serotonina (anticonvulsivante, ISRS: sertralina, paroxetina, fluoxetina) + un NEUROLPTICO suave (Risperidona, Quetiapina, Haloperidol). El tic no es lo mismo que una muletilla. Mioclonas: sacudidas musculares. Todos tenemos algunas que son benignas, por ejemplo cuando nos estamos quedando dormido saltamos, o el hipo (mioclona del diafragma). Pero hay malignas: hay epilepsias mioclnicas, hay mioclonas en encefalopatas metablicas, mioclonas despus de un paro cardiorrespiratorio por anoxia cerebral, mioclonas asociadas a demencia (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). Distonas: contracturas musculares patolgicas que se contraen al mismo tiempo agonistas y antagonistas, entonces genera posiciones viciosas. Ej: tortcolis, retrocolis, laterocolis, distona de tronco, blefaroespasmo (el paciente cierra los ojos y despus no los puede abrir), distona de la lengua (saca la lengua y despus no la puede entrar). Casi todas se vencen solamente con botox, la gran mayora no responde a frmacos. Balismo: es como lanzar una piedra, es terrible es como un aumento descontrolado de una extremidad, puede generar verdaderas luxaciones, puede ser un hemibalismo (la mayora, ello significa que hay algn dao de los ganglios de la base contralateral, hay que hacer a todos resonancia), parabalismo (lanza las dos piernas), bibalismo. Caractersticas de una lesin de 1 neurona (lesin piramidal, sndrome piramidal): lesin central No me dice a qu nivel esta la lesin puede ser medular, tronco, ganglios de la base, o corteza. Parlisis de grandes segmentos corporales. Espasticidad. Hiperreflexia Osteotendinosa. Clonus inagotable. Reflejos cremasteriano y abdominales abolidos. Reflejos patolgicos: Babinski, Hoffman. Atrofia leve y tarda por desuso. Caractersticas de lesin de 2 neurona motora (lesin perifrica, sndrome de 2neurona motora): Parlisis puede afectar a pocos msculos o aislados. Hipotona o flacidez. Atrofia muscular precoz y severa (por denervacin) Hipo arreflexia O.T. (el reflejo no aparece) Fasciculaciones musculares. (le palpita los msculos debajo de la piel, por denervacin del musculo. Puede darse que lo veo a simple vista sin estimular, o lo estmulo y aparece. Es

distinto de las miokimias, que son transitorias por ejemplo cuando te palpita el ojo. El 90% de las miokimias son producidas por el estrs). Reflejos cutneos-abdominales normales. Ausencia de Reflejos Patolgicos.

VA SENSITIVA DEL DOLOR (TAMBIN DE LA TEMPERATURA): VA TERMOALGESICA

Va sensitiva: aferente (a diferencia de la va motora que es eferente) Si yo me pincho, tengo una primera neurona (terminaciones dolorosas libres) y esa neurona entra por la raz posterior que es sensitiva y ah est el cuerpo de la neurona sensitiva, una neurona en T, en el asta posterior de la medula. La 2 neurona sensitiva se conecta con la anterior, cruza por delante del epndimo (conducto central) y se ubica en el HAZ ESPINOTALMICO LATERAL y asciende hasta el tlamo. La 3nerurona sensitiva viene del tlamo hasta la corteza parietal ascendente (1circunvolucion parietal ascendente) y recin cuando llega aqu yo interpreto y siento el dolor y pego un grito. Y fjense que esta va termoalgesica es lenta, porque por ejemplo el nervio perifrico amielinico es lento, transmite solamente a 2-3metros por segundo, sin embargo si yo me pincho siento al tiro. Mientras que los nervios motores transmiten a 50-60metros por segundo.

VA SENSITIVA PROPIOCEPTIVA CONCIENTE

Sus receptores perifricos estn en tendones, ligamentos, articulaciones, huso muscular. La 1 neurona nace de ah, entra por la raz posterior se ubica al tiro en el cordn posterior y asciende ipsilateral hasta el bulbo, donde termina en los ncleos de Goll y Burdach. Es una inmensa neurona. La 2 neurona cruza y va hasta el tlamo. La 3 neurona va desde el tlamo hasta la corteza parietal, y cuando llega ac arriba yo me doy perfectamente cuenta si estoy parado, acostado, si puedo caminar, etc. Si estara enferma esa neurona no sabra si estara caminando alto o bajo (es como bajar una escalera con ojos cerrados). Ubicacin a nivel de medula: Va motora voluntaria: cordn lateral Sensibilidad termoalgsica: cordn lateral Va propioceptiva conciente: cordn posterior

Acurdense entonces que la va motora voluntaria y la va propioceptiva consciente, ambas cruzan en el bulbo; en cambio la va termoalgesica va cruzando a nivel de cada uno de los metmeros de la medula a medida que entra a nivel del SNC. Fjate que ya tome contacto con el paciente, y apenas entro a mi consulta le mire la cara, su actitud, como caminaba, como braseaba, su equilibrio, su nimo y nitidez para conversar conmigo, se sent frente a m y le hice preguntas casi ridculas de repente aparte del nombre: qu edad tiene? En que trabaja usted? Que es lo que hace? Donde vive? Con quien vive? Cuantos hijos tiene? Fuma o no? Toma alcohol o no toma? Usa medicamento o no? Y de repente le pregunte como ha estado su apetito, bien, y que comi hoy da? No me interesaba saber lo que comi solamente quiero saber cmo est su memoria. Entonces en esta mini conversacin que es un interrogatorio muy bsico yo ya me di cuenta como estaba su funcin enceflica superior, su examen mental, porque vi cmo me atenda, si interpretaba bien lo que yo le estaba diciendo, si obedeca sus rdenes, como articulaba la palabra, como generaba su discurso, es decir, sin hacerle un examen mental formal ya me di cuenta en 2 minutos como estaban las pruebas enceflicas superiores. Y si yo quisiera profundizar sobre el punto tendra que buscar los 5 puntos bsicos del examen mental: atencin, memoria, lenguaje, habilidades visuoespaciales, y las pruebas ejecutivas. Porque la seora me viene a preguntar por una parlisis facial entonces para que voy a profundizar mucho ms sobre eso. Es diferente si me dice doctor vengo preocupado porque hace como 1 ao estoy perdiendo la memoria, ah profundizo arto sobre eso y veo memoria declarativo, memoria episdica, memoria semntica, memoria procedural. Pero en el paciente rutinario en poquitos minutos yo s cmo esta desde el punto de vista mental. Y me voy a la segunda parte que es su postura y su marcha, y veo si tiene alguna postura o marcha caracterstica. Para ello lo hago caminar: imagnese que va a hacer un trmite apurado en concepcin y t lo miras, luego le dices camine para adelante, para atrs, camine en la punta de los pies, en talones, en tndem (caminar sobre una lnea: eso es muy importante porque casi ningn abuelito puede hacerlo). El 3punto es el examen motor. Y cuando yo les digo haga examen motor a la seora juanita, ustedes tienen que pensar al tiro en 3 cosas: potencia, tono y trofismo. Cuando yo digo potencia lo que quiero definir como neurlogo es si tiene paresia o no. Porque si esta normal tiene una potencia de M5, y si esta mas debilucho voy bajando hasta M0 en que no hay nada de movimiento (plejia), de M1 a M4 se llaman paresia. Si un paciente viene porque tiene poca fuerza de un lado, entonces ah tienes que hacer las mejores pruebas de paresia (pequeas pruebas de paresia) y las ms importantes de estas son 2: Pronacin forzada de las manos y el mingazzini. Ahora para distinguir entre M1-M2-M3-M4, es relativo, depende del tipo que est haciendo el examen. Pero si t me dices doctor el paciente tiene un M3 y otro me dice no yo creo que es un M4 da la mismo. Si yo estoy haciendo un examen neurolgico a una seora que viene por una posible neuropata peronea, le voy a hacer las pruebas ms groseras de extremidades superiores (observa fuerza distal y proximal del brazo y listo). Ahora respecto al tono muscular: si se enferma la 1neurona motora el paciente esta espstico (duro y suelto), mientras que si se enferma la 2neurona motora (lesin perifrica) el paciente va a estar flcido, hipotnico. Si un paciente viene porque no puede mover la pierna derecha basta con que le tome el tono a veces para saber si es un problema central o perifrico. Otro caso: paciente viene porque perdi la fuerza en las dos piernas (no las puede mover) hace algunas horas, mientras que del tronco para arriba est todo bien. Yo le tomo las piernas y le caen fuertemente, le tomo el tono y tiene espasticidad, lesin de medula (lesin central). En cambio si no tiene espasticidad y el tono est francamente hipotnico: Guillain Barr. Y solamente hice un diagnostico viendo cmo est el tono. La espasticidad es siempre lesin central, para buscar espasticidad hay que hacer movimientos rpidos de la articulacin. Ahora si esta hipotnico puede ser por 3 cosas: dao de 2neurona motora, lesin Cerebelosa o es alguna miopata severa. En cambio si t me dices esta hipertnico, puede estar espstico (lesin de 1neurona motora) o rgido (duro en todo el movimiento. Lesin de ganglios de la base, circuito extrapiramidal motor involuntario, por ejemplo enfermedad de parkinson). El 3punto es el trofismo. Si el paciente me dice que hace como una semana que no puedo andar bien y yo veo que la pierna ya est atrfica

precozmente y severa, eso es siempre lesin de 2neurona motora. Las lesiones de 2neurona cursan con atrofia severa y precoz por denervacin. En cambio en las lesiones de 1neurona motora la atrofia es leve y tarda por desuso. Por lo tanto cuando les digo veamos cmo est el trofismo, lo que les estoy preguntando es que grado de atrofia tiene? El trofismo yo lo puedo medir o mirando el musculo y comparando uno con otro, o midindolo con una huinchita (no lo hacemos nunca en realidad). Ms que nada se mira. A veces uno se encuentra con hipertrofia muscular, ello puede ser porque o el tipo anda entrenando todos los das en el gimnasio, o pseudohipertrofia (tejido noble muscular se transforma en tejido fibroso, entonces el caballero tiene aspecto hercleo pero no tiene fuerza, no puede ni levantar el brazo) se da en el contexto de las distrofias.

4. EXAMEN DE REFLEJOS
Va aferente Centro integrador: mdula o tronco cerebral Va eferente Hay reflejos que son normales y otros que son patolgicos. Para eso necesitamos un martillo de reflejos (entre ms pesadito y rgido el martillo mejor), aunque tambin se puede utilizar la mano. Cada vez que el reflejo est francamente exacerbado (hiperreflexia) siempre es lesin de 1neurona motora. Por lo tanto un paciente hiperreflexico es lesin de sistema nervioso central. Ahora una persona puede estar nerviosa y tener los reflejos vivos, entonces hay que comparar, si ambos reflejos estn aumentados no es patolgico. En cambio si uno de los dos reflejos est viva y el otro no, es patolgico. Por lo tanto siempre tengo que comparar. OJO: Existen pacientes que tienen todos sus reflejos apagados, lo que se denomina Hiporreflexia universal; tambin algunos los tienen todos vivos (hiperreflexia universal) Maniobra distractora de Jendrassik REFLEJOS NORMALES Reflejos profundos u osteotendinosos (ROT) o Tronco cerebral - Maseterino Mentoniano (V): 5-5 T le dices al paciente que abra un poco la boca, pones tus dedos debajo de la mandbula y percutes, normalmente no se produce mucha reaccin. Este va como va aferente por el 5sensitivo y vuelve como va eferente por el 5motor (el 5 motor inerva a los maseterinos y a los pterigoideos). Reflejo 55. Si esta alterado este reflejo significa que hay un dao a nivel de la protuberancia (porque el reflejo maseterino se integra a nivel de la protuberancia o puente). o Mdula cervical - Deltodeo: C5 T pones el dedo ndice en el deltoides, y percutes y el brazo hace una leve abduccin. - Bicipital: C5-6 El brazo del paciente debe estar parcialmente flectado a nivel del codo. Golpe al tendn del bceps. Respuesta: flexin del antebrazo.

Estiloradial (supinador largo): C6-7 (C7-C8) Con la mano en posicin intermedia entre la supinacin y la pronacin, la percusin de la apfisis estiloides del radio produce, como respuesta principal, la flexin del antebrazo sobre el brazo, y como respuestas secundarias, ligera supinacin y flexin de la mano.

Cbito-pronador (estilopronador): C8-D1 En la misma posicin del anterior, se percute la apfisis estiloides del cubito, la respuesta es pronacin del antebrazo con ligera aduccin. Tricipital: C7 Se flecta el brazo del paciente en el codo y se tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo.

Mdula Dorsal : - Pectoral: D2-3 (T1-T2) Pongo mi dedo sobre el musculo pectoral, en pacientes normales no debera producirse nada, pero en pacientes patolgicos se produce una aduccin del brazo. Mdula Lumbosacra : - Suprapatelar: L3

Yo le hecho con mi dedo la rtula hacia abajo, y percuto oblicuamente, y se produce un tironcito. Patelar (rotuliano): L3-L4 Se evala con el paciente sentado al borde de la camilla con las piernas en suspensin o con una pierna cruzada sobre la otra. El estmulo es la percusin del tendn rotuliano, la respuesta es la extensin de la pierna. Ahora hay personas nerviosas que aunque yo se lo busque no va a tener movilidad porque est muy tensa. Para eso hay maniobras distractoras. La ms utilizada es pedirle al paciente que tome sus manos y las tire, y por mientras t le haces el reflejo y aparece mucho ms fcilmente. O yo le digo coloque su manito ah, crguela fuerte hacia abajo y mientras la est cargando aparecen los reflejos. Aductores: L2-3 Pongo el dedo medio en el tendn de los aductores y percuto, y se contraen los aductores (musculo de la pierna que aduce). Aquiliano: S1-2 Existen 4 maneras distintas de evaluar este reflejo: 1. Paciente sentado al borde de la camilla o silla, se levanta ligeramente el pie con una mano y con la otra se percute el tendn de Aquiles. 2. Paciente de rodillas con los pies fuera del borde de la camilla, se lleva ligeramente hacia delante la planta del pie y se percute sobre el tendn. 3. En decbito dorsal, se coloca el pie del miembro a evaluar sobre el opuesto, con una mano se toma la planta del pie llevndolo ligeramente a dorsiflexion y se realiza la percusin. 4. Paciente acostado; se lleva la regin anterior de la planta logrando la dorsiflexion del pie, elongando de este modo el tendn aquiliano y se realiza la percusin. La respuesta a cualquiera de estas tcnicas es la extensin o flexin plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal. Suprapbico: L1 Lo normal es que no haya reaccin. Si al percutir la snfisis del pubis se produce una extensin, aduccin y rotacin interna de las piernas es patolgico.

REFLEJOS SUPERFICIALES: estimulacin superficial o Tronco cerebral - R. Corneal (V-VII) Yo tomo un pedacito de algodn, le abro el ojo y le toco la crnea. El paciente va a cerrar el ojo. Este reflejo va por el 5sensitivo (trigmino inerva la crnea sensitivamente) pero va a cerrar el orbicular de los parpados que es del 7. Entonces se llama reflejo 57. Si no tengo papelito, yo le soplo y el paciente tambin va a cerrar. Si desaparece el reflejo corneal hay problema a nivel de la protuberancia. - R. Farngeo o nauseoso (IX-X) Se le dice al paciente que abra la boca y se saca una paleta de baja lengua, y con esta se toca los pilares de la faringe. Hay personas que tienen ms apagado este reflejo, t le puedes tocar la faringe y no va a tener mucha reaccin de vomito o nauseosa. Sin embargo tendra que ser simtrico, puesto que si es de un solo lado seria patolgico. Este reflejo va por el glosofarngeo y vuelve por el vago. El 9 y el 10 son los que inervan todo el paladar blando y la faringe. Si t me dices que curiosamente el paciente no tiene reflejo farngeo, me ests diciendo que hay una disfuncin bulbar (porque el 9 y el 10 son de bulbo raqudeo). o Mdula dorsal

R. Cutneo-abdominales: Consiste en estimular de fuera hacia adentro (lateral hacia el centro), y el ombligo viene hacia ti sea el ombligo va hacia el lado que tu esas estimulando (porque lo normal es que en el lado estimulado los msculos abdominales se contraigan). Estos reflejos se integran a nivel del encfalo y cuando existe una lesin de la va piramidal se comprometen (desaparecen). Entonces en lesin de 1neurona motora se exacerban los osteotendinosos y desaparecen los superficiales. En personas obesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores, pierden significado. Superior (D8) (a nivel de la costilla D7) Medio (ombligo, D10) Inferior (D12) (sobre el pubis es L1) Mdula lumbosacra - R. Cremasteriano (L1-2): solo en el Hombre Es el ms comn que nosotros buscamos. Consiste en que t le haces una caricia en la cara interna del muslo, y asciende el testculo ipsilateral. - R. Gerther-Mller (L1-2): en la Mujer Consiste en que t acaricias el borde interno del muslo y asciende el labio mayor ipsilateral. - R. Anal (S5) Se le pone un termmetro, un dedo con guante, una paleta, u otro y se contrae el esfnter del ano. Cuando hay que buscarlo? Cuando hay lesiones de cola de caballo, de races bajas. - R. Bulbo-cavernoso(S3) No se busca de rutina ni mucho menos. Consiste en que t pellizcas el glande y se contrae el rafe anoescrotal. En la mujer se puede producir lo mismo si t produces un pequeo pellizcamiento del glande del cltoris. - R. Cutneo Plantar (L5-S1-2) Este es el reflejo ms importante que tiene la neurologa! Consiste en hacer una caricia (con un objeto romo) en la planta del pie en el borde externo (lateral) desde el taln hacia arriba, tomando una curva hacia medial a nivel de la cabeza de los metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. Cuando existe una lesin de la va piramidal (lesin de 1neurona motora) el reflejo se altera y ocurre una dorsiflexin del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. Puede tambin ocurrir en otras condiciones como intoxicacin medicamentosa o por alcohol, o despus de una convulsin epilptica. Se hace en cualquier paciente que me refiere que no puede mover un pie, que llego comprometido de consciencia (Por ejemplo en paciente en coma si aparece un feroz babinski bilateral yo al tiro pienso en hemorragia intracerebral masiva). En cualquier pie uno puede buscar el reflejo (da lo mismo el tejido adiposo). Para sensibilizar an ms el reflejo se haca con un guantecito y adentro se pona un hielo y con eso se buscaba el reflejo. Reflejo articular: slo examinamos uno: R. de Mayer: se le toma la mano al paciente y se flexiona fuerte (hiperflexin) el dedo anular, lo que hace que el pulgar se vaya hacia adentro. Es importante porque cuando hay lesin de la va piramidal (primera neurona), se pierde el reflejo (pulgar queda flcido)

REFLEJOS PATOLGICOS Reflejos Patolgicos de origen Piramidal: o R. Hoffman y Trmner

Yo le digo al paciente que relaje su mano y yo me quedo con el dedo de al medio no ms y si yo percuto a nivel de la ua se van a mover ligeramente los otros dedos. Puedo tambin pellizcar. Es patolgico si se produce un gran movimiento. R. Babinski y sucedneos Si le busco el Babinski con la planta del pie y quedo con duda, trato otras formas de buscarlo (sucedneos). - Extensin primer ortejo - Completo - Chadock: buscar por el lado externo. - Oppenheim: se lo busco acariciando la tibia de arriba a abajo - Gordon: le apret los gemelos fuertemente. - Schaeffer: si le apreto fuerte el tendn de Aquiles - Bing: le pincho en forma reiterada una aguja en la base del 5dedo del pie.

Otras manifestaciones del Sndrome Piramidal (lesin de 1neurona, afeccin central): Hiperreflexia osteotendinosa Aumento del rea reflexgena Difusin (Caso muy patolgico, severo, yo le puedo percutir la pierna derecha y se mueven las dos piernas) Policinesia (yo le percuto una articulacin y se mueven varias articulaciones. Le busco un alquiliano por ejemplo y se me mueve toda la extremidad) Clonus no fatigable (si yo le muevo el pie haciendo una dorsiflexion fuerte y rpida y luego mantengo lo normal es que no pase nada. Ahora si el pie empieza a sacudirse es patolgico. Lo mismo pasa con la mano, la rtula, etc.) Como es lesin de 1neurona motora va a tener mucha atrofia o no? No, porque las atrofias son de 2neurona. Reflejos patolgicos por alteracin Frontal: (frontalizacin) o R. Primitivos o arcaicos Ustedes los pueden buscar en sus abuelos, si es que tienen abuelos viejos. Los reflejos primitivos aparecen cuando hay atrofia cerebral, especialmente en el lbulo frontal. - Glabelar: Paciente mira al frente y yo le percuto la glabela, la reaccin debe ser mnima en sus ojos, es patolgico si ante cada percusin ma el paciente cierra fuerte los ojos. Ese es un reflejo que se ve en personas que tienen atrofia especialmente del lbulo frontal o lesiones frontales, tumores frontales, meningiomas frontales, secuelas grandes de TEC frontal. Son reflejos que en ninguna persona sana deberan aparecer, siempre son patolgicos. - Perioral: yo le percuto al paciente alrededor de la boca. Un abuelito va a hacer un hociqueo. Es Patolgico cuando hay respuesta motora exagerada peribucal. - Palmomentoniano: t le tomas la palma de la mano y con el martillo le haces una caricia, y tienes que estar vindole el mentn, porque ser patolgico si el mentn ipsilateral sube (es comn en demencias, atrofias cerebrales, ancianos mayores de 80 aos). - Prehensin palmar: saludo al paciente y le tomo la mano, y lo normal es que no pase nada, pero en el caso patolgico el paciente te engancha la mano (no te la suelta). - Enganche digital: t te pones palma con palma con el paciente y el paciente patolgico te engancha tus dedos (con solo un estmulo). - Succin: t le pones un pedazo enrollado de toalla nova, un pedazo de la sabana de la cama, cerca de la boca y el paciente te lo chupetea.

Mordida: lo mismo que el anterior pero el paciente intenta morder. Es ms patolgico aun. Imantacin: pongo mi mano cerca de la mano del paciente pero sin tocrsela y al mover mi mano l me sigue con su mano. Coleccionismo: le ofrezco cosas a la vista al paciente, y l las toma sin preguntar o pensar.

Tomar bien los reflejos en un servicio de urgencia te hace la diferencia entre un diagnstico y otro. (En un tipo que no puede mover la pierna, te hace la diferencia entre una lesin central y una perifrica). Por tanto el reflejo es una cuestin que nunca vamos a reemplazar ni por la mejor de la resonancia.

PUNTO 5: EXAMEN SENSITIVO


Haz espinotalmico lateral (ETL) (cordn lateral): lleva el dolor y temperatura (termoalgsica) Haz espinotalmico anterior (ETA) (cordn anterior): sensibilidad protoptica o difusa (por ej: acariciar, soplar sobre la piel). Todo lo que es cordn posterior (Goll y Burdach) lleva la sensibilidad propioceptiva conciente lo que nos permite que yo sepa que yo estoy parado aqu, que voy a dar un paso, etc. Entonces cuando uno explora la sensibilidad lo que tiene que explorar es la sensibilidad protoptica o difusa, termoalgsica, y propioceptiva conciente, en esta ltima hay que incluir la sensibilidad que se llama epicrtica (que es el toque especfico de un punto). Examen sensitivo un poco complicado porque depende de la persona a la cual estoy examinando. Si la persona viene nerviosa tratando de que yo a toda costa le haga un escner, va a tratar siempre de confundirme o engaar con el examen sensitivo, no me puede engaar con los reflejos pero me puede engaar con el examen sensitivo porque dependo de la informacin que me est dando el paciente. Una persona con un trastorno psiquitrico severo, con un fin ganancial severo es capaz de simular una anestesia, t puedes tener personas que le puedes amputar una pierna sin anestesia y no sienten dolor, lo bloquean psiquitricamente. Para ello existen trucos para que el paciente no te engae. Por ejemplo si te dice sabe doctor vengo porque no siento este lado de la cara y viene con algn trastorno psiquitrico, una necesidad que yo lo hospitalice, una necesidad de que yo le ponga atencin, una necesidad que yo le haga un escner, entonces en estos casos vamos a la frente pincho al paciente a 1mm de la mitad daada y le pregunto si siente y l dice si, entonces me coro 1mm hacia la supuesta rea daada y ahora el paciente no siente; y la cosa no es as, no es tan preciso siempre hay una zona como de trance. Entonces cuando est muy dimidiado desconfo. Para que el paciente no te confunda debes hacer un examen sensitivo rpido, porque si estas una hora preguntndole a la vieja siente o no siente, la estoy tocando o pinchando, esta se cabrea y a los 2 minutos te empieza a decir cualquier cosa, porque el paciente mayor se va a desconcentrar, se va a cansar y te va a decir cualquier cosa. Condiciones: 1) hacerlo rpido 2) comparando siempre derecha de izquierda 3) comparando siempre proximal de distal 4) ojala hacerlo solo con el paciente (si t metes mucha gente, sobretodo familiares, el paciente te va a decir cualquier cosa!)

Funcin Sensitiva: Examinar 4 extremidades, comparar: proximal-distal e izquierdo-derecho. Se requiere la mxima cooperacin del paciente. Se hace con ojos cerrados del paciente. No prolongarlo demasiado. Definir reas alteradas desde el centro a la periferia. Especialmente difcil en pacientes ansiosos o fines gananciales, examen en grupos, etc... Dficit discordante deben hacer sospechar trastornos no orgnicos. Sensibilidad Tctil protoptica o difusa. (examen con un algodn, papel o pincel, y preguntarle al paciente como lo siente). Sensibilidad Nociceptiva: dolor y temperatura. la reina de las sensibilidades, la puede buscar tanto con un alfiler como con un tubo de agua fra (10-15C) y caliente (40-50C). Sensibilidad Tctil Epicrtica. (cordn posterior) Sens. Propioceptiva conciente (Goll y Burdach) e inconciente (Gowers y Fleschig). Nosotros exploramos la sensibilidad exteroceptiva y la propioceptiva. Lo que NO buscamos es la sensibilidad interoceptiva o visceral (ms difuso, menos claro para diagnostico). Forman parte de la sensibilidad exteroceptiva: S. protoptica, S. nociceptiva, y la S. epicrtica. Para buscar la sensibilidad nociceptiva: tengo que tener un alfiler para cada uno de los pacientes que voy a ver, porque de repente puede salir una gotita chica de sangre y si justo el paciente tiene sida, al pinchar otro poquito despus puedo infectarlo. La aguja de jeringa no sirve, porque el bisel es demasiado aguzado y lo nico que produce es sacar sangre. Lo ideal es un alfiler de cabeza. Y no es tocar, tengo que producir cierto dolor pero sin producir dao al paciente. Entonces el paciente con los ojos cerrados, t le vas de repente pinchando con el alfiler y de repente solo lo tocas, entonces tienes que irle preguntando si estas tocando o pinchando. Cuando toco al paciente del cuello hacia abajo estoy explorando nervios raqudeos, mientras que en cabeza examino el trigmino. Sensibilidad Propioceptiva: (cordn posterior) Conciente (Goll y Burdach): cordn posterior, llegan a la corteza. Inconciente (Gowers y Fleschig): cordn lateral, llegan al cerebelo. S. Profunda: o S. Postural: posicin articular (Esteatoestesia). Le tomo un dedo al paciente, este est con los ojos cerrados y se lo voy moviendo y luego le pregunto para dnde est el dedo arriba o abajo. Es identificar con los ojos cerrados la posicin articular. Tambin se puede hacer con el primer ortejo del pie. Siempre tomen el dedo desde el lado. Su alteracin se denomina Astatoestesia (no identifica la posicin articular). o S. Vibratoria: Palestesia (diapazn 128 cps). Siempre se pone en las eminencias seas. Si la vibracin se siente baja se denomina Hipopalestesia, y si no siente la vibracin tiene una Apalestesia. o S. Batiestesia: presin msculo, tendones, nervios, testculos. Es la sensacin de tacto profundo o de peso. Si no identifica la sensacin de profundidad se llama Abatiestesia. S. Discriminativa: o Discriminacin entre 2 puntos: comps de Weber. Pulpejo dedo: 3-5mm Dorso mano: 2-3 cm Tronco: 10-15cm

T tocas al paciente, y el paciente te va diciendo si lo ests pinchando en uno o dos puntos al mismo tiempo, y fjense que en diferentes partes del cuerpo va cambiando la distancia en que uno logra identificar los dos estmulos. Por ejemplo en el pulpejo del dedo basta con que t lo toques en pocos mm e identifica dos toques, mientras que en la espalda hacen falta como 10-15cm para que el paciente identifique que lo estoy tocando en dos partes. Otras sensibilidades discriminativas: o Topoestesia: localiza estmulo sensitivo cutneo. Identificar que parte del cuerpo es tocada. o Grafoestesia: reconoce letra, N, signo (como si lo mirara). Identificar alguna figura sobre la piel con los ojos cerrados. Siempre se tiene que dibujar el objeto o la letra pensando en el cerebro del paciente (se dibuja en el sentido que ella lo podra ver). o Esteroestesia: reconoce texturas. Identificar las cosas por el tacto, es lo que nos permite por ejemplo en una pieza oscura sacar las llaves o unas monedas de un bolso.

Alteraciones de la Sensibilidad: 1. Dolor espontneo: 1. Cefalalgia o cefalea: dolor de cabeza (crneo y su contenido) 2. Neuralgia: dolor sigue el trayecto de un nervio 3. Radiculalgia: dolor que sigue una raz especifica (por ejemplo el sndrome lumbocitico) 4. Prosopalgia: dolor de cara (sinusitis, neuralgia del trigmino, disfuncin de una articulacin) 5. Raquialgia: dolor de la columna vertebral (ej: lumbalgia, cervicalgia) 2. Parestesia: percepcin de sensaciones sin mediar estmulos: hormigueo, frio, calor, pinchazos, etc. 3. Hipoestesia hipoalgesia (sensibilidad al dolor disminuida), anestesia (no siente el dolor). 4. Hipopalestesia (siente poco la vibracin) Apalestesia (no siente la vibracin) 5. Hiperalgesia : exageracin de dolor (umbral disminuido al dolor) 6. Alodinia: dolor ante estmulo no doloroso (le duele el roce de la piel por ejemplo al ponerse su ropa o si lo tapas con la sabana le duele el peso de esta). 7. Causalgia: lesin traumtica de nervio (sensacin quemante). 8. Hiperpata: umbral aumentado al dolor, o sea, cuesta producir el dolor, pero superado el umbral el dolor es excesivo.

PUNTO 6: EXAMEN FUNCION CEREBELOSA


Cerebelo est en la fosa posterior, envuelve al tronco, es una estructura infratentorial. El cerebelo tiene 3 funciones: 1) Principal funcin del Cerebelo: coordinacin del mov. Voluntario (Neocerebelo: cerebelo ms moderno) 2) Tono muscular (Paleocerebelo: cerebelo medio) 3) Equilibrio inconciente (esttico y dinmico) (Arquicerebelo: cerebelo antiguo) La Propiocepcin conciente llega al cerebro. EXAMEN: Como me doy cuenta que un paciente viene con una alteracin cerebelosa? Primero el paciente va a entrar caminando con una ataxia de la marcha estrellada (ataxia cerebelosa).

Segundo el paciente va a entrar hablando con una disartria que se llama escandida (disartria del borracho, es arrastrada). Es diferente la disartria del dao piramidal porque en ese caso el paciente esta enredado para hablar. Estn hipotnicos (rangos articulares exacerbados y si yo le busco por ejemplo el reflejo tricipital tiene reflejos pendulares por hipotona). Pruebas de Rebote de Stewart-Holmes (+): se da nicamente en los pacientes cerebelosos. Consiste en indicar al paciente que flexione el antebrazo mientras el mdico se opone a dicho movimiento. Al soltar bruscamente, la respuesta normal es el control de la flexin, que evita que el antebrazo golpee al propio paciente. Sin embargo en los pacientes cerebelosos, ese control no se da y se golpean. Pero lo ms importante es que el paciente va a tener descoordinacin de los movimientos (dismetra). Equilibrio de la marcha: Ataxia Cerebelosa: marcha del ebrio o estrellada. Desequilibrio hacia todos los lados. Equilibrio esttico: estacin de pie con y sin apoyo visual. Paciente cerebeloso: oscila, se desequilibra, abre piernas, pulsiones no sistematizadas. Prueba de Romberg: cae al cerrar los ojos; traduce alteracin Propioceptiva (ataxia propioceptiva, dao de cordn posterior, ese es Romberg verdadero y siempre es lesin propioceptiva severa. El dao no tiene para que ser tan extenso para que se produzca, pero cualquier dao desmielinizante, o la carencia de vitamina B12 (anemia megaloblstica) que te desmieliniza todo el cordn posterior te van a dar Romberg positivo). Se describi mucho antiguamente en sfilis (porque la neuroles desmieliniza tambin el cordn posterior). Romberg vestibular (inestable): no cae, se desequilibra hacia un lado (lateraliza hacia el lado del aparato vestibular daado), pulsiones sistematizadas. Coordinacin de los movimientos metra: Prueba ndice Nariz: Prueba que examina el Neocerebelo. Prueba ms importante que le tienen que pedir al paciente. T le dices al paciente que con su dedo se toque la punta de su nariz y luego mi dedo rpidamente, y que mire siempre mi dedo, porque a medida que lo hace yo voy cambiando la posicin de mi dedo (se cambia la posicin del dedo cuando el paciente va con su dedo de vuelta para tocar su nariz). El paciente va a presentar dismetra porque no va a tocarte ni aqu ni ac con precisin, y descomposicin del movimiento porque no va a ir nunca por lnea recta, sino siempre zigzagueando. Esta prueba se realiza con la mano derecha e izquierda del paciente, ya que si no funciona el lado derecho quiere decir que hay dao en cerebelo derecho. Lo anterior se explica porque la va cerebelosa (va cortico-pontocerebelo-dentotalamo-cortico-rubroespinal) es doblemente cruzada (alteracin de cerebelo de un lado se traduce en alteracin de la pruebas ipsilateralmente). Prueba taln-rodilla: Paciente acostado y le dices que con su taln izquierdo se toque la rodilla derecha y viceversa, cuando hay dismetra el paciente se golpea con el taln, o toca al lado. Temblor de accin: mientras ms fino es el punto que yo le pido al paciente que toque, mayor ser el temblor. Diferenciar: o Temblor parkinsoniano (temblor de reposo, si yo le pido que levante la mano desaparece). El Parkinson no produce temblor ceflico. o Temblor esencial (no tiene causa conocida, se llama tambin temblor benigno. Se da cuando adopto una postura. El temblor senil es una de las variantes del temblor esencial. El 50% de los pacientes que tienen temblor esencial tiene pariente con

temblor esencial. Generalmente este temblor se acompaa de temblor ceflico, el ssi o el no-no). o Temblor de accin (cerebeloso, por ejemplo el temblor de la cuchara). Dismetra y descomposicin del movimiento: se traducen en alteracin de las pruebas ndicenariz y taln-rodilla. Otras alteraciones: Diadococinesia: facultad de ejercer rpida y sucesivamente ciertos movimientos. Adiadococinesia: Paciente con dao cerebeloso no puede hacer movimientos alternantes (dorso-palma de la mano, pngale mantequilla al pan, ponga una ampolleta en el techo, afile un cuchillo). Pruebas de Rebote de Stewart-Holmes: hipotona. Los pacientes cerebelosos tienen hipotona, por ende, si le digo al paciente que juguemos un gallito y yo lo suelto, l se pega en la cara. Reflejos pendulares: por la hipotona (tambin tienen aumento de los rangos articulares) Disartria escandida o arrastrada (cerebelosa o atxica): habla como borracho Nistagmo (central): movimiento involuntario del ojo que puede ser multidireccional (fase rpida para todos lados) o unidireccional (fase rpida hacia lado del cerebelo daado). OJO en lesiones perifricas vestibulares el nistagmo tiene fase rpida contraria.

Resumen del cerebelo: Cuando me doy cuenta yo de que el paciente es cerebeloso? Cuando viene con disartria escandida; marcha francamente atxica; dismetra; Adiadococinesia; hipotona expresada por aumento de los rangos articulares, reflejos pendulares, y pruebas de rebote positivas (Stewart-Holmes) Cuando es daado el hemisferio cerebeloso derecho: sndrome cerebeloso derecho. Si es el hemisferio cerebeloso izquierdo que est daado: sndrome cerebeloso izquierdo. Si la lesin es axial por ejemplo una lesin del vermis, se expresa no tanto en estas pruebas de metra sino que se expresa ms por la ataxia de la marcha, la disartria escandida, y un poquito de ataxia de tronco. El alcohol es toxico para el cerebelo. La Fenitona tambin es toxico en dosis excesivas para el cerebelo.

PUNTO 7: SIGNOS MENNGEOS Y RADICULARES


SIGNOS MENINGEOS: NUNCA se buscan en pacientes en coma o con TEC (lesin cervical. Puede tener una cervical inestable y lo terminan matando). Cada vez que ustedes pesquisen un signo menngeo es grave, porque traduce 2 diagnsticos graves: meningitis (de cualquier tipo) o hemorragia subaracnoidea. Las 2 son urgencias neurolgicas. Traducen irritacin menngea: Rigidez de nuca: signo menngeo ms habitual. Se busca tomando la cabeza del paciente con las 2 manos y se mueve suavemente primero lateralmente, se le habla para distraer al paciente (sobre todo para los pacientes nerviosos) y de repente se mueve bruscamente hacia adelante (si hay una irritacin menngea debera gritar). Otra opcin es pedirle al paciente que se toque con su mentn el pecho (el esternn) y en esa posicin se le dice que tosa, si le duele tiene rigidez de nuca (un tipo con irritacin menngea no aguanta un tosido en esa posicin). Brudzinski: se realiza lo mismo que en el anterior (se le dobla la cabeza al paciente) pero yo observo la rodilla, cuando es patolgico la rodilla sube (se produce un movimiento de flexin

de los muslos y piernas). Esa flexion de las piernas se explica ya que es como un reflejo del paciente para que no le duela tanto los distintos movimientos de la cabeza que el mdico est haciendo. Paciente tiene que estar destapado (nunca con la frazada). Kernig: Hay dos formas de buscar el Kernig. Una es que yo le levanto la pierna flectada pasivamente y luego la estiro y al hacer esto le duele al paciente; la otra posibilidad es levantar las dos piernas estiradas y al llegar a un cierto punto el paciente por el dolor las flecta inmediatamente. Binda: yo le tomo la cabeza al paciente y se la giro hacia su izquierda, y el paciente por dolor baja y adelanta su hombro derecho; o viceversa. Basta que est presente uno de estos signos para que t digas que el paciente tiene signos menngeos positivos y significa que tienes que necesariamente descartar meningitis o hemorragia subaracnoidea, ambos diagnsticos graves. Todos los libros dicen meningitis: rigidez de nuca positiva pero eso no es tan as porque si tu examinas a la seora juanita que mide 1.20metros y pesa 120kg y no tiene cuello, tiene cabeza y tronco no ms, que es nerviosa y te tiene la cama del hospital en forma de U es bastante difcil determinar si tiene rigidez porque puede aparecer rigidez de nuca sin realmente haber o viceversa. Hay 2 aspectos del examen neurolgico que no sirven en un paciente en coma: signos cerebelosos y signos menngeos (estos signos requieren que el paciente este consciente). Paciente con hemorragia subaracnoidea: llega con una intensa cefalea de aparicin distal (parte brusca: 9-10/10, en 1 minuto alcanza el pick). El paciente puede llegar lucido o en coma. Entonces paciente que inicio una cefalea distal violenta y que llego ms o menos comprometido de consciencia, es altamente probable que tenga una hemorragia subaracnoidea y si en ese paciente diagnostico algn signo de irritacin menngea es que el diagnostico est hecho. SIGNOS RADICULARES: Lassege: levantar la pierna y si le duele antes de 45 es patolgico. Gowers: Lo mismo que el anterior pero se estimula la dorsiflexin de la pierna (duele ms) Los 2 signos ya mencionados traducen: Traccin de races citicas L5-S1 O`Connell: traccin races L3-L4. En decbito prono le levanto las piernas y si duele traduce cruralgia (lesin del nervio crural o femoral).

RECUERDO ANATOMICO DEL TRONCO:

Ncleo lenticular: parte externa (putamen), y parte interna (plido) Entre el tlamo, caudado y el ncleo lenticular est el brazo posterior de la capsula interna. Ncleo caudado + putamen (anatmicamente distintos) desde el punto de vista funcional forman una sola estructura funcional que se llama cuerpo estriado (estriatum). Dependiente de la dopamina.

Tronco cerebral conformado por: mesencfalo, protuberancia medular y bulbo raqudeo (medula oblongata).

Todas las funciones neurolgicas pasan por el tronco y ms an estn los centros cardioneumoenterico (te pegas un disparo ah y mueres instantneamente). Encima del mesencfalo est el diencfalo (conformado bsicamente por: talamo, epitalamo, subtalamo.

El tronco en su conjunto esta abrazado desde atrs por el cerebelo, y entre el cerebelo y el tronco esta el 4ventriculo. Trgono esta encima del tlamo, e inferior al cuerpo calloso.

I II III y IV V, VI y VII VIII, IX, X y XII XI

cintilla olfatoria Quiasma ptico Mesencfalo Protuberancia Bulbar Bulbar y espinal

La parte coclear del VIII nace a nivel de la protuberancia, mientras que la parte vestibular nace del bulbo. El V recorre por dentro casi todo el tronco, pero es fundamentalmente de la protuberancia. Casi todos los nervios craneanos nacen del tronco cerebral: hacen excepcin el 1, 2 y el 11.

El III va hacia adelante, y el IV va hacia atrs (envuelve a todo el mesencfalo desde atrs hacia adelante, es el que ms se lesiona en los TEC). Acueducto de Silvio comunica al 3ventriculo con el 4 ventrculo. Lo que est por detrs del acueducto se llama lmina cuadrigmina o tectum del mesencfalo (ah estn los tubrculos cuadrigminos superiores e inferiores). Sustancia nigra: gruesa lamina de neuronas muy oscurecidas, produce la dopamina. Todo lo anterior son los pednculos del mesencfalo donde pasan vas motoras voluntarias e involuntarias. Detrs de la sustancia nigra est el ncleo rojo (estacin de relevo de va cerebelosa y de va extrapiramidal motora involuntaria).

Parte anterior de la protuberancia se llama pie de la protuberancia y es donde baja completamente la va motora. Va auditiva (coclear): nace en el rgano de Corti (odo interno, espesor del hueso temporal), recorre el conducto auditivo interno en el espesor del hueso temporal y sale a travs del agujero auditivo interno, y entra en el tronco y termina en los ncleos cocleares anteriores y posteriores. Por lo tanto la primera neurona auditiva va desde el rgano de Corti hasta los ncleos cocleares (protuberancia). De ah cruza hacia el otro lado y se ubica en el cuerpo trapezoide (lemnisco lateral) y de ah asciende hasta los tubrculos cuadrigminos inferiores (los superiores son de la visin). Y la 3neurona va desde los tubrculos cuadrigminos inferiores (mesencfalo) hasta la corteza auditiva (primera circunvolucin temporal). Tiene representacin bilateral, sea si te daan un temporal no quedas sordo. Bulbo raqudeo: ah cruza la va motora. Hay 8 ncleos chiquititos (ncleos vestibulares), tambin hay un conglomerado nuclear del glosofarngeo, y conglomerado nuclear del vago. Tambin hay ncleos del trigmino en el bulbo. Se encuentran ah tambin las olivas bulbares (estacin de relevo de las vas Cerebelosas fundamentales). Pednculos cerebelosos inferiores unen el cerebelo al bulbo raqudeo. Sndrome bulbar: tiene afectado los nervios craneanos del bulbo.

9 y 10 (trabajan invariablemente juntos, se examinan juntos, si uno est enfermo estn enfermo los dos): fonacin y deglucin. Infarto de wallenberg: infarto de la PICA (infarto cerebeloso) 12: motilidad de la lengua

Cartida Interna genera la arteria cerebral media (silviana, la ms importante, es la que ms se daa, se infarta tambin porque es muy extensa). De las arterias vertebrales nace la PICA (arteria cerebelosa posteroinferior), arteria que irriga la mayor parte del cerebelo. AICA (arteria cerebelosa anteroinferior) y arteria cerebelosa superior nacen del tronco basilar. Estas dos irrigan pequeas partes del cerebelo.

Cordn posterior (goll y burdach): sensibilidad propioceptiva consciente. Cordn lateral (entre las dos races): haz piramidal cruzado (va motora voluntaria), haz espinotalmico lateral (dolor y temperatura). Aqu van otros como el retculoespinal, tectoespinal, bulboespinal, rubroespinal, vestibuloespinal (son ncleos chiquititos de la va motora involuntaria). Haz anterior: van algunas fibras motoras voluntarias que no se cruzaron en el bulbo y el haz espinotalmico anterior que es para la sensibilidad protoptica.

8. EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEANOS


El nico nervio craneano que nace de atrs es el IV (pattico o troclear). Polgono de Willis El nervio ocular comn (III) pasa entre: la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior, y al lado de la arteria comunicante posterior.

I.

OLFATORIO (no se evala casi nunca)


Funcin: olfatoria Se examina poco (en general se salta en el examen neurolgico), salvo que el paciente consulte por alguna alteracin puntual relacionado a la olfaccin; o si se sospecha de alguna lesin frontal basal (cintillas y bulbos olfatorios) Enfermedad de Parkinson: antes de que aparezcan los sntomas motores del Parkinson, el paciente los meses previos tiene trastornos olfatorios. Cuidado entonces con paciente de 50-55 aos que tiene trastorno olfatorio porque pueden estar iniciando un Parkinson. Sobre el 70% de los pacientes con Parkinson refieren trastornos olfatorios previos a los sntomas motores. Hiposmia (disminucin de la olfaccin) o Anosmia (no huele nada). CAUSAS: o Congnitas o Rinitis o Fractura base de crneo o Tumor craneal anterior (Meningioma que afecte la cintilla olfatoria), golpe que afecte la base del frontal, en general cualquier cosa que afecte la base del frontal. Secuela de TEC. o Secuela de meningitis o Enfermedad de Parkinson (Signo precoz, ms del 70% de los pacientes lo presenta) Parosmia: (huelen distinto al olor original), se ve en Alteraciones corticales. Cacosmia (todo huele mal)

Alucinaciones o alteraciones olfatorias: paciente refiere que durante menos de 1 min tiene una alteracin olfatoria que despus pasa pero que se repite en forma estereotipada. Eso son epilepsias de la base del frontal. Todo fenmeno neurolgico que es breve pero que es repetitivo hay que pensar en epilepsia. Examen: le pido al paciente que huela caf, tabaco, alcohol, etc.

II.

PTICO

Dependiendo de a qu nivel se ve afectada esta va visual, se van dando diferentes fenmenos de compromiso del campo visual. EXAMEN: bsicamente vemos campo visual, reflejo fotomotor y fondo de ojo. 1. Agudeza visual: (casi nunca se evala) Tabla de Snellen Cuenta-dedos (con un ojo tapado y despus cambio de lado) Tambin vemos con una linterna si identifica la luz o no Ambliopa o amaurosis: paciente ciego. 2. Percepcin cromtica (no se hace nunca) Oftalmlogos usan tablas especiales para saber cmo el paciente percibe lo distintos colores. 3. Campo visual (importante) Por confrontacin: (eso lo hacemos siempre) me pongo al frente del paciente y le digo que mire mi nariz con sus 2 ojos abiertos, entonces yo pongo mis brazos a los lados a nivel de la lnea de sus ojos y le pregunto de qu mano estoy moviendo los dedos (el movimiento tiene que ser sutil). Entonces primero me fijo en su campo horizontal para pesquisar si hay hemianopsia, si le quiero buscar vertical para buscar las cuadrantopsias no me puedo ir tan lejos porque tapan los parpados y las pestaas. La otra posibilidad es que yo cierro mi ojo izquierdo y le tape al paciente su

ojo derecho, y as comparo mi campo visual con el del paciente pero eso no se hace casi nunca. Amenaza: Se utiliza en pacientes que no colaboran (viejitos, sordo, afsico). Se acerca la mano de un lado violentamente y rpidamente, si la persona ve reaccionara cerrando el ojo o moviendo la cabeza, si no ve no pasara nada. Campmetro de Goldman Digital (es lo ideal) Alteraciones: o Escotomas: lesin del nervio (no se detectan con estas pruebas, se requiere hacer campo visual formal para detectarlas). Son compromisos parciales del campo visual. o Hemianopsia: muy frecuente, puede ser: homnima (paciente no ve la mitad nasal del ojo izquierdo con la mitad temporal del ojo derecho. Por ejemplo si yo tengo un infarto del occipital izquierdo voy a tener una feroz hemianopsia derecha, no voy a ver con el campo temporal del ojo izquierdo y con el campo nasal del ojo derecho) o heternima (por ejemplo el paciente no ve con ambos campos temporales, eso se ve en lesiones quiasmaticas). Para ver los distintos campos de cada ojo se debe tapar el otro ojo. o Inatencin visual: consiste de que ante lesiones parietooccipitales derechas, aunque no tenga compromiso formal de las vas visuales puede que el paciente desatienda todo lo que pasa de la lnea media hacia la izquierda. El lbulo parietal derecho tiene que ver mucho con atencin entonces el paciente desatiende lo que est ocurriendo en el lado izquierdo, y puede que este hemipljico pero no sabe de su condicin (por un problema atencional). Puede que camine y vaya tropezando con todas las cuestiones que se le cruzan del lado izquierdo porque no las ve. Tu le pones un plato y se come la mitad derecha del plato, y te puede decir sabe doctor tengo hambre y esta la mitad del plato con comida. Tu le dices dibuje este cubo, y te dibuja la mitad del cubo. En este caso es una inatencin visual izquierda. La mayora de las inatenciones visuales izquierdas son por lesiones parietooccipitales derechas pero a veces se han descrito incluso en lesiones frontales derechas. Mucho menos frecuentes son las inatenciones visuales derechas, y an ms raras son las bilaterales. Paciente con lesin derecha desatiende y colabora poco en la rehabilitacin. Paciente con lesin izquierda se da cuenta de su dficit derecho, sufre, se deprime pero esta afsico (colabora pero est peor). o Cuadrantopsias: lesiones parciales de radiaciones pticas o bandeletas (cuadrantes afectados).

Es comn ver lesiones del lbulo occipital, si es derecha habr hemianopsia izquierda, y si es izquierda habr hemianopsia derecha. El oftalmlogo se encarga de las lesiones del quiasma y del nervio ptico. La nica focalidad que ha uno se le puede pasar ferozmente es una hemianopsia. Por tanto se debe hacer un buen campo visual por confrontacin antes de responder que el paciente no tiene ninguna focalidad. Paciente al tener hemianopsia puede presentar una hemorragia occipital o un infarto occipital. 4. Reflejos Fotomotores: Con una lucecita. El Nervio ptico es la va aferente del reflejo fotomotor (reflejo 23), se integra a nivel del mesencfalo y vuelve por el nervio oculomotor comn (III) y yo cierro mi pupila. Cuando ste reflejo est indemne traduce indemnidad del mesencfalo; y si est alterado probablemente tiene una lesin mesenceflica. Reflejo esencial en la neurologa para ver cmo est el mesencfalo. Si yo tengo un paciente en coma y tiene buen fotomotor habitualmente el coma tiene mejor pronstico porque tiene tronco sano (ej: casi todas las encefalopatas metablicas), mientras

que si tiene alterado el reflejo fotomotor quiere decir que ya est afectado el mesencfalo (por ejemplo un hematoma, tumor, quiste). 5. Fondo de ojo: Papiloscopa Termino siempre el examen del nervio ptico con fondo de ojo. Es parte fundamental del examen neurolgico. Para ello se requiere el uso de un oftalmoscopio. Para examinar el ojo derecho del paciente tomo el oftalmo con mi mano derecha, y viceversa. Siempre se parte desde el lado y de ah me voy acercando y centrando, porque si voy altiro de frente con la luz fuerte el paciente se va a molestar. Al neurlogo lo que le importa ver es la papila nervio ptica, no le importa ver la retina. NUNCA usar midriticos porque se paraliza el reflejo fotomotor (paciente queda 8 horas pljico de la pupila). El neurlogo tiene que acostumbrarse a hacer fondo de ojo en cualquier parte (toda condicin de luz), incluso con pupilas miticas tenemos que hacer fondo de ojo. La papila es lo que nos interesa porque es la expresin dentro de los ojos de cmo est el cerebro Lo que debo ver es la PAPILA (bordes y latido venoso): HT endocraneana (P endocraneana normal es hasta 20 cm H2O o 15 mmHg): Papila sin bordes, con edema, sin latido venoso (no se ve latido en las venas), no se ve la lmina cribosa (desaparece lo rosado de la papila). La hipertensin endocraneana es grave en neurologa, y uno de los signos ms o menos precoces es la aparicin de un edema papilar. Edema papilar es sinnimo de Hipertensin endocraneana. Por lo tanto el examen de fondo de ojo es trascendental, y particularmente en un paciente con cefalea (porque si tiene cefalea y tiene un edema en una papila es una HT endocraneana, lo ms probable es que tenga un tumor). Cada vez que vean latir una vena en el fondo de ojo: nunca hay HT endocraneana, porque es lo primero que desaparece cuando hay. Lo amarillo es la papila. Lo que interesa de la papila es que tenga los bordes netos, porque cuando hay edema papilar los bordes se difuminan. Si tiene los bordes difuminados significa HT endocraneana (se borran los bordes). Papila con bordes absolutamente marcados (netos) y media blanca (desaparece la lmina cribosa): atrofia papilar (ocurre cuando la HT endocraneana es muy prolongada).

III.

MOTOR OCULAR COMN


Nervio complejo Mesenceflico

Entra en seno cavernoso hendidura esfenoidal y globo ocular Accin: tira el ojo para arriba, para abajo, para adentro, controla la abertura del parpado, y adems controla el tamao de la pupila por fibras parasimpticas. Inerva: o Recto superior: eleva el ojo (+ en abduccin) o Recto inferior: desciende el ojo (+en abduccin) o Recto interno: aduce el ojo (para adentro) o Oblicuo menor: eleva ojo en aduccin (arriba y adentro) o Elevador del prpado superior: eleva prpado (por lo tanto si hay lesin el paciente tendr ptosis) Fibras Parasimpticas (parasimpticomiosis): ncleo de Edinger-Westphal, inerva el msculo ciliar: contraccin pupilar (controlan el tamao de la pupila). Va eferente del RFM (23): Traduce indemnidad del mesencfalo. Parlisis completa del III par: 1. Ptosis palpebral del mismo lado (parpado cado total, ptosis completa, porque si t tienes compromiso solamente de la va simptica tienes ptosis hasta la mitad: sndrome Claude Bernard Horner, compromiso de la va simptica del cuello) 2. Al levantar el parpado se observa desviacin del ojo hacia abajo y afuera (porque el VI par lo tira hacia all) 3. Midriasis que no responde a la luz, Diplopa 4. Ausencia de RFM directo, conservando el consensual. Paciente consulta porque tiene parpado cado y ven doble (perdi el eje ocular). Entonces me tengo que fijar en el tamao de la pupila. Pueden pasar 2 condiciones: ojo midritico (significa que el dao del 3nervio del lado correspondiente es completo. Lesin del 3 nervio craneano derecho completo obedece a 2 diagnsticos (los dos son graves): si el paciente esta lucido es aneurisma de la comunicante posterior grave, y si est en coma es sinnimo de hernia del uncus del temporal). Por tanto cada vez que vean un 3 completo con midriasis significa que algo de afuera esta apretando al nervio, y ese algo es o un aneurisma (paciente lucido) o un tumor o un hernia del uncus (paciente en coma). Paciente con ptosis completa y reflejo fotomotor conservado tiene parlisis incompleta del III par. La gravedad es cuando es completo. Parlisis incompleta del III par: sinnimo de infarto del nervio en los diabticos o hipertensos (muy frecuente), es una neuropata isqumica del nervio, se infarto el nervio por dentro, no hay nada que lo est comprimiendo. En ellos el reflejo fotomotor esta normal, porque las fibras que controlan el tamao de la pupila van por fuera. En cambio si hay algo que me est comprimiendo el nervio de afuera hacia adentro siempre voy a tener una parlisis completa. OJO: Las fibras del III par tienen una particularidad de que todas las fibras oculomotoras van por dentro, y las fibras que controlan el tamao de la pupila van por fuera. Por lo tanto, si tengo un tumor que comprime el nervio desde afuera hacia adentro aparecer 1ero la midriasis paraltica (antes que el defecto oculomotor). En cambio si hay un paciente diabtico que infart el nervio por dentro (neuritis isqumica), cae 1ero la oculomotricidad (no mueve el ojo y est desviado hacia afuera) y nunca se perder el RFM). Paciente consciente consulta por midriasis unilateral que no responde a la luz, debo pensar como 1er Dg en aneurisma de la arteria comunicante posterior (comprime fibras externas). Por otro lado, si un paciente en coma presenta lo mismo, debo pensar en hernia del uncus del temporal (5ta circunvolucin temporal) que comprime III par ipsilateral (paciente se va a morir).

Fijarse que las dos hendiduras de los ojos estn simtricas. Sin embargo, un 10-20% de la poblacin normal tiene anisocoria fisiolgica, pero en ambos ojos el RFM es normal (lo importante es que no tienen otro compromiso). Evaluar: Hendiduras palpebrales (exo y enoftalmo) Ejes oculares (estrabismo, desconjugacin) Asimetras pupilares (miosis-midriasis-discorias) Ejemplos de alteraciones pulpilares: 1. Claude-Bernard-Horner: parlisis de la va SNSimpatica, el paciente presenta semiptosis y miosis ipsilateral, RFM normal. 2. Argyl-Robertson: se ve en neurosfilis, neuropata alcohlica, o diabetes. son daos de mesencfalo. Las dos pupilas estn iguales (isocoricas) pero no responden a la luz (RFM -). 3. Anisocoria Fisiolgica: 10-20% de poblacin, RFM (+) 4. Adie (pupila miotnica): rara, generalmente en mujeres, que presentan anisocoria franca (pupila midritica y la otra normal) sin trastornos motores ni de los prpados, la pupila midritica con RFM (-), pero que responde a la acomodacin (al ver de cerca se achica). Es una alteracin del ganglio ciliar que esta por detrs del globo ocular, luego de das o semanas se pasa. De causa desconocida.

IV.

TROCLEAR O PATTICO
Funcin: desciende e intuerce el ojo (abajo y adentro). Fibras cruzadas: emergen por cara posterior del tronco. Nace del Mesencfalo 100% motor Ingresa al seno cavernoso y hendidura esfenoidal Inerva al msculo oblicuo superior del ojo, por lo tanto lo lleva hacia abajo y adentro (mirarse la punta de la nariz) Dao del pattico derecho: paciente tiende a ir con el hombro del mismo lado ms bajo para compensar. Se afecta mucho en los TEC, entran con la cabeza inclinada porque como no pueden ver hacia abajo deben compensar, adems presentan diplopa vertical.

VI.

MOTOR OCULAR EXTERNO O ABDUCENS


Funcin: abduce el ojo. 100% motor Nace de protuberancia baja surco bulbo-protuberancial Largo trayecto intracraneano (antes de llegar al ojo): peazco, pared externa del seno cavernoso y hendidura esfenoidal. Debido a este largo trayecto lo pueden afectar diversas patologas (tumores, quistes, aneurismas, HT endocraneana: puede producir parlisis del VI uni o bilateral: Falso signo localizador) Inerva al msculo recto externo lateral (ojo hacia afuera, en abduccin).

Parlisis de VI par: o Diplopa (ve doble) horizontal (uno al lado del otro) o Ojo desviado hacia adentro EXTRA: la visin es controlada por 2 centros: a) Anterior o Frontal (permite la visin rpida) b) Posterior u Occipital (permite los movimientos de seguimiento)

EXMEN NEUROOFTALMOLGICO: Evaluar III, IV y VI pares craneales. Contempla Agudeza visual,


Visin cromtica, Campo visual (confrontacin), Fondo de ojo (oftalmoscopio), RFM Oculomotilidad (lpiz). (luz) y

V.

TRIGMINO (Mixto, esencialmente sensitivo)

Consta de un gran Ncleo Sensitivo en todo el tronco cerebral (lo recorre y se extiende hacia bulbo y mesencfalo) y un ncleo Motor (pequeo) en la protuberancia. Es esencialmente un nervio sensitivo de la cara Raz sensitiva (gruesa)-sale del tronco-- ganglio de Gasser (se apoya en la pared de la porcin petrosa del temporal)-originando: 1. Rama oftlmica (frontoorbitaria) 2. Rama maxilar 3. Rama mandibular (incluye a la raz motora) El trigmino de cada lado le da la sensitividad a toda la hemicara correspondiente, incluyendo la sensibilidad del ojo, de la fosa nasal, lengua, carie; o sea inerva todas las cavidades y la cara a excepcin del angulito de la mandbula (raz C2). Raz motora inerva los Msculos Masticatorios: masteros (ms importante), temporales y Pterigoideos (mueven mandbula lateralmente). Exmen: 1. Sensitivo Evaluar sensibilidad de la cara en cada modalidad (aguja en la cara, toca o pincha?) El ngulo mandibular tiene inervacin por raz C2 (por lo tanto si hay parlisis derecha del trigmino, el paciente no siente nada en esa hemicara, pero S siente en el ngulo de la mandbula). Evaluar sensibilidad de cavidades: cavidad bucal y contenido (lengua y encas), cavidad nasal y 2/3 anteriores de la lengua (por delante de las papilas). Reflejo corneal (57): Uso algodn, confort o simplemente le soplo el ojo por el lado. o Va aferente: V nc o Va eferente: VII nc 2. Motor Palpar contractura maseteriana (toco a nivel de ambos masteros y le pido al paciente que muerda fuerte y normalmente yo debo sentir cmo se contraen estos msculos) Cerrar boca contra resistencia (pedir al paciente que abra la boca y decirle que no deje que yo se la cierre) Movilizacin lateral de la mandbula (pterigodeos) Reflejo maseterino (55: va por el V sensitivo y vuelve por el V motor): le pido al paciente que habr un poco la boca pongo mi dedo sobre el mentn y percuto

sobre l, normalmente se cierra un poco la boca pero es patolgico cuando se produce una gran mordida, y traduce lesin de la protuberancia.

VII.

FACIAL
Su ncleo est en la protuberancia (pontino). Sus haces antes de salir del tronco hacen un asa al ncleo del VI nc (rodilla). Por lo tanto, si hay un infarto o una desmielinizacin dentro de la protuberancia lo ms probable es que afecte a ambos nervios ipsilaterales. Sale del surco Bulbo-protuberancial junto a su rama sensorial: N. Intermediario de Wrisberg Luego, entra al conducto auditivo interno del hueso temporal, junto al VIII nc; lo recorre y Sale del crneo por el agujero estilomastodeo hacia la cara, atraviesa glndula partida (ah se bifurca pero no inerva esas glndulas, la partida es inervada por el glosofaringeo) y se distribuye en los msculos de la hemicara. Funcin: o Fibras motoras: se evala la mmica facial (frontal, orbicular de los prpados, buccinador, orbicular de los labios y platisma del cuello). o Fibras parasimpticas del ncleo salival superior: inerva glndulas lagrimales (lagrimacion), nasales, submaxilares y submentonianas (salivacin), sublinguales. o Fibras gustativas: gusto 2/3 anteriores de la lengua (de las papilas hacia adelante). La sensibilidad (dolor) es por el trigmino, el gusto es por el facial. o F. Sensitivas: da la sensibilidad al 1/3 externo posterior del CAE (conducto auditivo externo). o F. al msculo estapedio (estribo): Lo contrae para que el ruido no sea muy violento, lo protege (paciente con nervio daado presentar ALGIACUSIA, es decir, dolor con los ruidos). Examen: o Fibras motoras: Para examinar los msculos de la cara (gesticulacin de la cara) le pido al paciente que contraiga msculos de la cara (cierre los ojos, no deje que se los abra; suba las cejas; arrugue la nariz; muestre los dientes; ra; silbe; sople; sople con boca inflada; rase; tire besos; hinche los cachetes; contraiga el platisma del cuello, (o sea tire los pliegues o bordes de la boca hacia abajo).

Semiologa: a) P. Facial central : dao a nivel del cerebro o las fibras motoras supranucleares antes que salga el nervio (SNC): P.F. Inferior (hay parlisis facial de hemicara inferior contralateral) La parlisis es en la hemicara inferior (zona inferior de nariz y toda la boca), por ende, sube ambas cejas y cierra ambos ojos. Cada vez que cae la hemicara inferior es un dao contralateral que est afectando el nervio facial pero es central (no te dice en que parte del recorrido es, pero es dao antes de llegar al ncleo de la va facial). Te obliga a un escner o resonancia, el perifrico no porque es dao del nervio facial. Ej: infarto subcortical del lado derecho, se paralizar solo la hemicara inferior izquierda debido a que la regin frontoorbitaria tiene representacin cortical motora bilateral.

b) P. Facial perifrica (es la ms frecuente): dao exclusivo del ncleo nervio facial: P.F. completa (hay parlisis completa de la hemicara correspondiente, ipsilateral). Toda la hemicara correspondiente queda paralizada, por lo tanto en parlisis del VII izquierdo se paraliza la hemicara izquierda y el lado sano tira la boca hacia su lado, presenta en el ojo izquierdo lagoftalmo (cierra slo el derecho), slo hay arrugas en el lado derecho. Adems, el paciente tiende a lagrimar del ojo izquierdo (epifora) y el gusto por los alimentos aparece distorsionado los 1eros das de la parlisis (desaparece al 3er o 4to da). Otra cosa (nunca ocurre en la parlisis central) es que como el nervio est inflamado en el interior del hueso temporal existir dolor detrs de la apfisis mastoides del mismo lado del que est paralizado. Parlisis facial perifrica de Bell: si la parlisis es pequea puede que el paciente cierre un poco su ojo del lado afectado, pero al intentar abrrselo, lo voy a lograr pero adems el ojo sube y queda a la vista mucha esclera ojo blanco (fenmeno de Bell).

VIII.

COCLEO-VESTIBULAR (nervio complejo: Mixto)

Nervio aferente (transmite de la periferia hacia los centros superiores). 1. N. Coclear o auditivo: prcticamente nosotros no lo exploramos. Origen en ganglio espiral y rgano de Corti (odo interno) luego al nervio auditivo. Hace relevo en los ncleos cocleares o auditivos anterior y posterior de la protuberancia, baja y atraviesa al otro lado de la protuberancia (Cuerpo Trapezoidal); ascienden por el Lemnisco Lateral hasta el mesencfalo (Tubrculo Cuadrigmino Inferior) y Cuerpo Geniculado Interno; y llegan a la 1era Circunvolucin Temporal de ambos lados (Corteza auditiva: donde se interpreta el sonido) Estudio: (casi no se examina) o Audiometra (lo ideal) o Lo que se hace: ver como escucha el paciente los sonidos musitados, chasquido de pelo al lado de la oreja o hacer vibrar un diapasn. Alteraciones: (en general se derivan al otorrino) o Hipoacusia: escucha poco. o Anacusia o Sordera: no escucha. o Tinitus: sensacin de un ruido molesto, no tiene tratamiento. Se han inventado unos audfonos que emiten un sonido que contrarresta un poco el ruido del tinitus. Los pacientes se pueden hasta suicidar por el tinitus. El tinitus en general es por origen neurolgico, eventualmente puede darse por lesin del timpano (fibrosado). Puede darse que uno tiene un falso tinitus, que el fremito de una malformacin vascular se confunda con un tinitus. o Alucinaciones auditivas transitorias (Paciente siente gritos o ruidos, es repetitivo y breve, dura menos de 1 min): pedir Electroencefalograma porque puede ser expresin de Epilepsias parciales (epilepsias del lbulo temporal).

2. N. Vestibular: se relaciona al equilibrio. Origen en conductos semicirculares del utrculo y sculo del odo interno (espesor del hueso temporal), se va por el conducto auditivo interno, sale por el agujero auditivo interno del hueso temporal y entra en el tronco a nivel del ngulo pontocerebeloso (entre el puente y el cerebelo) y termina la primera neurona en los 8 ncleos del bulbo.

1er relevo: Ncleos vestibulares del bulbo raqudeo (son 8): conexiones hacia cerebelo (a travs del pednculo cerebeloso inferior, haz vestibulocerebeloso), medula espinal (haz vestibuloespinal), nervios cervicales, corteza temporal (haz vestibulocortical), ncleos oculomotores pontomesencefalicos (neurona vestbulo oculomotora, va al VI y al III del tronco). El paciente comprometido va a tener vrtigo y problemas del equilibrio. Exmen: a) Nistagmo Perifrico: Movimiento involuntario de los ojos, es una sacudida lateral de ambos ojos. Generalmente es unidireccional y horizontal (dao a nivel del nervio vestibular), si fuese multidireccional y vertical el dao ser central (Sndrome vestibular central: hay una alteracin del equilibrio pero hay casi nada de vrtigo. Requiere hospitalizacin y resonancia. Signos ms apagados pero es mucho ms grave que el nistagmo perifrico). La direccin la da la fase rpida, que es la fase que uno ve (la fase tnica, lenta uno no la ve). El nistagmo central lo ve el neurlogo, el perifrico lo ve el otorino Por lo general es congnito. Si existe dao del nervio vestibular y le buscamos intencionalmente el nistagmo moviendo violentamente la cabeza hacia un lado (ej: muevo al paciente desde posicin sentado y lo boto), se puede observar que el nistagmo perifrico tiene latencia (no aparece de inmediato) y es agotable (dura un ratito y termina). Generalmente, paciente consulta por vrtigo, y puede presentar un nistagmo espontneo; en el que basta con mirar el ojo del paciente y lo veremos que est batiendo hacia un lado, ya sea derecha o izquierda (siempre bate o tiene su fase rpida hacia el lado contrario del nervio que est daado). Sndrome vestibular perifrico: dao de nervio vestibular (puede ser neuronitis vestibular, vrtigo paroxstico benigno, enfermedad de meniere, ototoxicidad por gentamicina) produce vrtigo, lateralidad, nistagmo para un lado, barany para el otro. Adems presenta mucho componente autonmico: sudoroso, plido, vomito. Mareo: sensacin de estar caminando inestable como en alto y bajo. El mareo es poco localizador, tu te puedes marear por causas neurolgicas, cardiolgicas, otorinologicas, mala circulacin cerebral, etc. Vrtigo: sensacin que las cosas giran. Tiene que haber una sensacin como cuando uno se sube a un carrusel. Ahora puede ser objetivo (uno ve que las cosas se le dan vuelta) o subjetivo (uno va dando vuelta). Vrtigo siempre hay que referirlo al VIII nervio craneal. Nistagmo pendular (derivar al oftalmlogo, frecuente en pacientes albinos o con cataratas) Nistagmo en sacudidas: Ng provocado (Ng optokintico, pruebas calricas) Ng espontneo (Ng central, Ng perifrico) Determinar: Direccin del Ng. Tipo (pendular sacudida) Grado (I-II-III)

b) Prueba de Barany: le pido al paciente que cierre los ojos y que deje los dedos estirados hacia adelante (ojal paciente sentado en el borde de la camilla y con las piernas juntas), cuando existe dao del nervio vestibular izquierdo el paciente tiende a inclinar sus dedos hacia la izquierda (sistematizado). Signo de dao perifrico. c) Romberg vestibular: le pido al paciente que cierre los ojos y se pare, tender a hacer lateropulsiones hacia el lado del nervio vestibular daado. Ojo el paciente no se cae, si lo hace quiere decir que tiene dao propioceptivo grave de cordn posterior. d) Prueba de Untenberger: le pido al paciente que cierre los ojos y que camine parado sobre su posicin (en su mismo puesto), y tender a inclinarse hacia el lado del nervio vestibular daado. Clnica- Vrtigo a) Sd. Vestibular perifrico --- afeccin laberntica: Dao del nervio perifrico debido a muchas patologas perifricas (Sd. Vestibular sbito, neuronitis vestibular, enfermedad de Meniere, vrtigo paroxstico benigno) Vg intenso, postural (basta con que el paciente mueva un poco la cabeza y todo le gira muy rpido) Fenmenos Autonmicos (sudoracin fra, pilo ereccin, TCQ y a veces arritmias) Ng perifrico (horizontal y unidireccional): derivar a otorrino. Desequilibrio sistematizado Exmen NG: normal (salvo el Ng.) Este sndrome corresponde al 70% de los Sd. Vestibulares; el 30% son neurolgicos y el 70% otorrinolgicos. b) Sd. Vestibular central --- alteraciones de tronco cerebelo : Vg moderado Sin fenmenos Autonmicos Ng central (multidireccional o vertical): derivar a neurlogo. Desequilibrio no sistematizado Exmen NG alterado.

IX.

GLOSOFARINGEO

El noveno y el dcimo se examinan juntos, no se pueden separar porque ambos cumplen funciones similares que son: deglucin y fonacin EXAMEN IX Y X (SE HACEN JUNTOS): Veo como el paciente deglute y cmo hace la fonacin (escucho como habla el paciente). La fonacin se examina dicindole al paciente que diga KLM (K: palatino, L: lingual, M: Labial), o haces que el paciente repita algn traba lengua por ejemplo tres tristes tigres o que repita camin cocacolero; adems le pregunto al paciente si tiene problemas para hablar o deglutir. Las disfagias en neurologa son ilgicas, lo que quiere decir que el paciente se atora ms con el agua que con elementos slidos. Los pacientes neurolgicos tendrn la voz bitonal o nasalizada. Para ello tu sientas al paciente en la cama y le das una cucharada de agua y ves como anda, si tose es que no est en condiciones de recibir alimento por boca; ahora si anda bien con 3 cucharadas de agua,

despus le doy papilla y normalmente va andar bien pero hay que tener la precaucin siguiente: cucharada de papilla y luego trague saliva. Porque tienen alto riesgo de neumona aspirativa. Si traga bien la papilla entonces se puede alimentar normalmente. Por lo tanto si un paciente tiene problemas de fonacin y deglucin juntos, hablaremos de un SNDROME BULBAR (porque ambos nervios emergen del bulbo). 1. Fibras aferentes: Sensitivas: parte posterior velo paladar, faringe y 1/3 post lengua. Gustativas: 1/3 posterior de la lengua (por delante de las papilas el facial, y por detrs el glosofarngeo) Baro y Quimioreceptores vasculares (que obedecen a cambios de presin y de acidez de la sangre), regula frecuencia cardiaca y presin arterial. 2. Fibras eferentes: Motoras: a msculos Farngeos: paladar blando y vula (mueven la vula y permite la deglucin) 3. Fibras parasimpticas: Del ncleo salival inferior: a glndula partida. Funcin: o Sensibilidad farngea, lengua y velo palatino (regin posterior). o Gusto 1/3 posterior de la lengua o Deglucin o Secrecin salival parotdea o Control Frecuencia Cardaca y Presin Arterial (por quimio y baroreceptores) Exmen: o Movilidad de la vula (abra la boca y diga aaaa), el movimiento es hacia atrs y debe ser simtrico. o Reflejo farngeo o nauseoso (IX-X): con un baja lengua o paletita le tocamos los pilares de la faringe para producir nuseas. En los nios est exacerbado. Hay personas que son muy sensibles y otras para nada. o Reflejo seno carotideo: masaje del bulbo carotideo produce BCQ. o Pruebas gustativas (1/3 posterior de la lengua): casi nunca se hace.

X.

VAGO O NEUMOGSTRICO

Recorrido extenso: inerva garganta, esfago, viseras torcicas y abdominales, conducto auditivo externo, etc. Funcin: o Sensibilidad de faringe, laringe, trquea, esfago, vsceras torcicas y abdominales, CAE (una parte el facial y otra parte el vago). o Reflejo farngeo (reflejo farngeo, es la va eferente) o Deglucin o Fonacin

Reflejo seno carotideo: cuando uno le acaricia el seno carotideo entonces baja un poco el pulso porque se estimula el parasimptico, entonces produce cierta bradicardia. Entonces en un paciente en reanimacin que viene con taquicardia a veces con solo un masaje del seno carotideo se produce bradicardia y baja la frecuencia cardiaca por estimulacin del vago, parasimptico. Hay que tener cuidado con los masajes del seno carotideo en los pacientes viejos, porque se pueden desprender placas ateromas y hacen embolias. Inervacin parasimptica de vsceras traco-abdominales

XI.

ESPINAL

Exclusivamente motor. Rama bulbar y espinal Funcin: o Msculo ECM y trapecio (rama espinal) o Msculos Intrnsecos de la laringe (rama bulbar) Exmen: o ECM: giro de la cabeza (dobla a izquierda y se contrae el ECM derecho) o Trapecio: elevacin de los hombros (no deje que se los baje, si hay dao de trapecio unilateral yo logro bajarle el brazo del lado daado)

XII.

HIPOGLOSO
Nervio bulbar, exclusivamente motor Funcin: motilidad de la lengua Examen: o Motilidad: lengua en reposo y protruda (abra la boca, saque la lengua y muvala) o Trofismo: Se pide que saque la lengua y la mueva hacia los lados, para ver simetria. Cuando hay dao del hipogloso se produce hemiatrofia de la lengua ipsilateral (al sacar la lengua una mitad est atrfica o chica y se va hacia el lado daado) o Potencia (lengua contra mejilla y yo se la empujo por fuera) o Fibrilaciones (signo de denervacin de la lengua, dao grave del hipogloso) Si un paciente tiene una denervacin de la lengua (ambos hipoglosos estn daados) va a tener una atrofia bilateral y se va a observar fibrilaciones (nico musculo del cuerpo en que se ve fibrilacin porque esta denervado, en todos los otros msculos del cuerpo se va a ver fasciculaciones). Se va a ver como gusanitos. Puede darse por dao bulbar o tambin por dao motor supranuclear. Distona lingual: Existe una contraccin patolgica de la lengua y el paciente saca la lengua y despus no la puede entrar (siente gran dolor por la gran contraccin). Su nico tratamiento es Botox (en ambos genioglosos).

Para finalizar, todo examen neurolgico bueno debera terminar siempre con la auscultacin del bulbo carotideo (buscando soplo que traduce estenosis cardiaca) y una auscultacin cardiaca (porque hay muchas patologas cardioembolicas, si tiene arritmia y est focalizado pienso en AVE embolico).

RESUMEN: PASOS DE UN BUEN EXMEN NEUROLGICO


1. Funciones enceflicas superiores Conciencia (ah tengo que diferenciar en: consciente, obnubilado, sopor, coma) Atencin Con la conciencia y la atencin se examina SARA, tronco, talamo y corteza prefrontal Lenguaje: se examina Hemisferio Izquierdo Memoria: se examinan circuitos especiales de memoria (hipocampo, tlamo y corteza prefrontal) Hasta ac se evalan conversando con el paciente: como se llama usted? Qu edad tiene? Que es lo que hace? Con quien vive? Ha sido sana en general? Ha tenido alguna enfermedad grave? Usa algn medicamento? Y anticonceptivo? Fuma? Toma alcohol? Usa drogas? Como es la calidad del sueo? Donde vive? Que comi hoy da? Junto con recabar informacin estoy principalmente investigando como habla (se expresa), si entiende mis rdenes, si est atenta, como es su nimo, su gestualidad. Habilidades visuoespaciales: se examina hemisferio Derecho Funciones ejecutivas (lista palabras, semejanzas, interpretacin proverbios, figura compleja de Rey, poner el reloj a las 11): se examina el encfalo en su conjunto. 2. Marcha, postura y facie: intervienen ambos hemisferios, la parte motora, el equilibrio, la propiocepcin y vista. Le pido al paciente que camine normal (como en la calle) y luego que vaya un poco ms rpido. Con esto veo como camina, equilibra, cuanto abre las piernas, braseo, y como gira. Le pido despus que camine para un lado en la punta de los pies, despus para el otro lado en la punta de los talones, y finalmente como sobre un riel (un pie tras el otro). Tambin se le pide que camine retrocediendo y que camine con los ojos cerrados. 3. EXAMEN MOTOR: potencia, tono y trofismo. Potencia: se examina fuerza muscular proximal (se le pide al paciente que extienda el brazo y que yo no se lo pueda bajar, y de extremidades inferiores: sube la pierna y que yo no te la baje) y distal (empua fuerte la mano que yo no te la abra, ya lo evaluamos para extremidades inferiores al hacer caminar el paciente en punta de los pies o talones). Es decir por grupos musculares (groseramente). Despus se puede evaluar finamente viendo la potencia por separado de distintos msculos (bceps, trceps, cervicales, etc). Pero la mejor forma de examinar es con pruebas de pequea paresia. Son 2 las que se tienen que hacer: prueba de pronacin forzada y mingazzini. Tono: rgida, espstica, hipotnica o normal. Primero se trata de relajar al paciente (esto cuesta en los abuelos porque al pedirles que se relajen se ponen ms tensos, hay que distraerlos). Si esta espstica esta dura y despus suelta (lesin de 1neurona motora,

mover la articulacin rpido), y si esta rgida en tubo de plomo es lesin extrapiramidal (mover la articulacin lento). Trofismo: comparando las masas musculares (mirando o tocando, o puede ser tambin midiendo).

4. EXAMEN DE REFLEJOS ROT: tricipital, deltoideo, bicipital, estiloradial, cubitopronador, suprapubico (L1, en este normalmente no debera haber respuesta porque si no es patolgico), L2, L3, L4, aquiliano (S1), suprarotuliano (se empuja con un dedo la rotula hacia abajo pero no se percute hacia abajo), rotuliano, etc Dedo por debajo de la ultima costilla (metamero D7, y se contrae un poco el recto), mama (D5), ombligo (D10) Superficiales: Tronco cervical (corneal y farngeo); Tronco (Cutneoabdominales y Otros: cremasteriano, perianal, bulbo cavernoso y el ms importante que es el cutneo Plantar (Babinsky) lateral y reforzando despus hacia medial. Lo importante es que sea simtrico y que el 1 ortejo no haga extensin. 1ortejo con extensin siempre es patolgico, bueno en los nios hasta 1 ao es normal) Articulares: Mayer: hiperflexin del dedo anular, el dedo pulgar debe meterse solo hacia adentro. Primitivos: son reflejo de atrofia y envejecimiento del cerebro con lesiones frontales (reflejos periorales, palmomentoniano, glabelar, succin, mordida, coleccionismo, imantacin, enganche palmar) Reflejos Patologicos Es patolgica la aparicin de: disminucin de los ROT, asimetras, desaparicin de un reflejo superficial, aparicin de un babinsky, presencia de reflejo primitivo.

5. Examen Sensitivo (se realiza la exteroceptiva) S. Termo-Algesica: es 1 va (va espinotalmica). Con un alfiler se pincha o toca y se le va preguntando al paciente que sinti. Tambin se puede hacer con frio-caliente. S. Propioceptiva Profunda Esteatoestesia (posicin articular) Vibracin (palestesia) Batiestesia

Discriminativa Grafoestesia Estereoestesia (identificacin con ojos cerrados) Toque 2 ptos Corren por el bulbo por los ncleos de Goll y Burdach: conciente! 6. EXAMEN CEREBELOSO Equilibrio: Romberg Tono muscular Marcha ataxica Lenguaje: habla con disartria escandida

Metria Se le pide al paciente algunas pruebas del hemisferio cerebeloso: Prueba ndice-nariz, taln-rodilla, movimientos alternantes rpidos (palma-borde-puo), prueba de rebote (antebrazo medio flectado, se le pide al paciente que aplique fuerza hacia arriba para flectar completamente mientras que yo le aplico fuerza hacia abajo, una vez que paro de hacerle fuerza un paciente con dao cerebeloso no es capaz de parar a tiempo su fuerza y se golpea). Al haber lesin hay: Prueba de Rebote positiva, hipotona, dismetra, adiadococinecia (incapacidad de realizar movimientos alternantes rpidos), reflejos pendulares

7. Signos Meningeos y radiculares Buscas Rigidez de nuca pero para eso tienes que conversarle para que piense en otra cosa el paciente. La otra cosa es decirle: tquese con el mentn el pecho, mantngase ah y tosa, le doli? No debera. Y al hacer esto le veo las rodillas porque si las flecta tiene Brudzinski. Para buscar Kernig t levantas ambas piernas y al llegar a un cierto punto el paciente va a flectar las piernas, lo otro es que levantes una pierna flectada y al tratar de extenderla el paciente va a gritar. Y Binda yo le tomo la cabeza al paciente y se la giro hacia su izquierda, y el paciente por dolor baja y adelanta su hombro derecho; o viceversa. Junto con esto hago examen de las races, entonces busco Lassegue: levantar la pierna y si le duele antes de 45 es patolgico. Gowers: Lo mismo que el anterior pero se estimula la dorsiflexin de la pierna (duele ms). Con estos 2 signos veo la traccin de las races citicas L5S1. O`Connell: traccin races L3-L4. En decbito prono le levanto las piernas y si duele traduce cruralgia (lesin del nervio crural o femoral).

8. Nervios Craneanos Olfatorio: se hace a veces no ms. Consiste en que huela distintas cosas el paciente. 2, 3, 4 y 6: examen neurooftalmologico. Entonces yo le pido: primero oculomotria (sigue mi dedo sin mover la cabeza). Le hago reflejo fotomotor; campos visuales (por confrontacin); fondo de ojo (se observa con la mano del ojo que se est examinando). Trigemino (5): estoy tocando o pinchando?; Reflejo corneal (trigmino sensitivo). Mueve la mandbula lateralmente (pterigoideo), abre la boca y que yo no te la cierre, muerda y yo siento la contractura de los maseteros, reflejo maseterino (trigmino motor). El trigmino le da la sensibilidad de la conjuntiva, fosa nasal, encas, lengua, mucosa bucal, dientes. Facial (7): Se examina la mmica facial (cierra fuerte los ojos, rete, mira al frente, silba, tira un beso, sube las cejas muy arriba, arruga la nariz, hincha los cachetes, sopla, contractura del platisma. Se compara siempre un lado con el otro. 8: Prueba de Barany: le pido al paciente que cierre los ojos y que deje los dedos estirados hacia adelante (ojal paciente sentado en el borde de la camilla y con las piernas juntas), cuando existe dao del nervio vestibular izquierdo el paciente tiende a inclinar sus dedos hacia la izquierda (sistematizado). Signo de dao perifrico.

Prueba de Untenberger: le pido al paciente que cierre los ojos y que camine parado sobre su posicin (en su mismo puesto), y tender a inclinarse hacia el lado del nervio vestibular daado. Para evaluar la parte coclear se ve si el paciente puede escuchar el chasquido de pelo al lado de la oreja o hacer vibrar un diapasn. 9 y 10: Di una frase cualquiera. Le pregunto si tiene dificultad para tragar? Te atoras frecuentemente cuando tomas liquido por ejemplo? Repite KLM, o con una paletita le busco el reflejo nauseoso o farngeo (tocndole los pilares de la faringe). Tambin se puede observar cmo se mueve la vula. 11: sube los hombros contra la fuerza que yo te hago, gira la cabeza para all y que yo no te la endereza. 12: saca la lengua para afuera. Con la lengua adentro de la boca empuja mi dedo que esta sobre tu mejilla.

Todo buen examen neurolgico debe terminar con auscultacin de cartida, corazn, presin Glbulo ocular (dolor de cabeza y dureza ocular: glaucoma), palpar ATM (Sd. De Costen)

Arteria espinal anterior (constante): irriga los 2/3 de la medula. Cordn lateral: haz piramidal cruzado (95% de las fibras motoras voluntarias), haz piramidal directo (5% de las fibras motoras voluntarias), gowers y flechsig (sensibilidad propioceptiva inconsciente, porque llega solamente al cerebelo), ncleos que transmiten la actividad motora involuntaria extrapiramidal (rubroespinal, vestibuloespinal), haz espinotalamico lateral (dolor y temperatura), haz espinotalamico anterior (sensibilidad protopatica) 2 Arterias espinales posteriores (son inconstantes, puede ser una o ser un plexo): irriga el cordn posterior de la medula (goll y burdach: sensibilidad propioceptiva consciente, porque llega a la corteza consciente). Forman un circulo arterial perimedular. Si yo tengo una lesin que ocupe espacio (hematoma o tumor), me va a desplazar tejido y se generan hernias. Las hernias ms conocidas son: hernia subfalcina (Corresponde a la protrucin de parnquima cerebral frontal bajo la hoz del cerebro y por arriba del cuerpo calloso, y comprime el lbulo frontal del otro lado. Su clnica es inespecfica, su complicacin es la compresin de las arterias cerebrales anteriores, primero la ipsilateral y luego la contralateral, provocando un infarto (infarto de la arteria cerebral anterior) en sus territorios, en este caso, la clnica ser un sndrome frontal). Hernia central (todo el diencefalo se desplaza hacia el tronco) Hernia del uncus (ms temida y conocida. El uncus con estas lesiones que ocupan espacio se desplaza y comprime el mesencfalo, pero lo primero que comprime es el III nervio craneano del lado correspondiente, entonces el paciente aparece con ptosis del ojo y si le levanto el parpado, el tipo va a tener el ojo desplazado hacia afuera y va a tener una gran midriasis que no responde a la luz). Hernia cerebelosa superior (Poco frecuente. Lesin que ocupa espacio en el cerebelo y el cerebelo se desplaza hacia arriba, y parte del cerebelo puede comprimir el diencefalo). Hernia de las amgdalas cerebelosas: llamada enclavamiento (Frecuente. Muy grave. El ndulo floculo, la parte inferior del cerebelo, hace una hernia sobre el bulbo y el paciente

puede morir en forma brusca porque comprime los centros cardioneumoentericos. Esta hernia es muy temida cuando hay lesiones que ocupan espacio en el cerebelo. Cuando uno est haciendo una puncin raqudea y no le ha hecho scanner antes, si tiene una lesin que ocupa espacio el paciente se puede bruscamente enclavar y el paciente puede morir ah mismo bruscamente).