FICHE DINSCRIPTION

Photo

ADULTE & ADO

partir de 14 ans

( Impression sur
papier accepte )

( partir de 16 ans pour le Training-Sparring )

Colle,
Agrafe
ou scotche

Nom : .

Prnom : ..

N(e) le : / / . .
Adresse : .
Code Postal : . Ville :
N Tlphone : / . / . / . / .
Mail : ..@...
Formule choisie : ( Je coche la formule que je choisis )
Formule 1 A : Tarif normal ( tous les cours ) 210
Formule 1 B : Tarif Rduit ( tous les cours ) 180
Formule 2 A : Tarif normal ( Training - Sparring) 140
Formule 2 B : Tarif Rduit ( Training - Sparring) 120
.

Type de payement :
Je suis :

En espce

1 chque

Nouvel adhrant

3 chques

Ancien adhrant

Jai connu le Yoseikan Grace :

A Internet

autre ( prcisez ) : ..

Au bouche oreille

Je possde un passeport Yoseikan :

Oui

Non

Personne contacter en cas durgence :

1- Nom : N Tlphone : / . / . / . /
2- Nom : N Tlphone : / . / . / . / .
Fait le : / / .

Signature :

Renseignements : contactez Jrme (06-14-44-19-81) ou Mrane (06-84-11-39-56)

http://yoseikan.budo.toulouse.over-blog.fr/
Tous dossier incomplet sera refus