Principii de ingrijire a traheostomelor la pacientii purtatori de canula traheala

TRAHEOSTOMIA CLASIC are ca scop realizarea unei derivaii respiratorii prin deschiderea chirurgicala a peretelui anterior traheal (inelele 2-4) i introducerea unei canule traheale. INDICAIILE TRAHEOSTOMIEI - Dispneea acuta produsa de diverse leziuni cum ar fi laringitele acute edematoase adunatoase subglotice, sau supraglotice, laringite acute difterice . - Edeme laringiene determinate de arsuri chimice sau fizice, edemul alergic. - Traumatismele laringiene inchise sau deschise urmate de edem, hematoame, fracturi, luxaii, paralizii recureniale in aducie. - Corpii straini laringieni inclavai i uneori cei traheo bronhici (endoscopie prin orificiul de traheostomie). - Traumatismele endolaringiene iatrogene, urmate de edeme i insuficienta respiratorie. - Dispneea cronic progresiva realizata de tumorile laringiene maligne, tumorile benigne de dimensiuni mari, laringite cronice specifice cu evoluii stenozante (TBC, SCLEROM,SIFILIS, OZENA,stenoze posttraumatice sau postiradiere . - Diminuarea spaiului mort respirator in afeciunile grave produse de plagi toracice, tetanos, pneumonii grave, intoxicaii medicamentoase, stari comatoase, dupa traumatisme grave cranio-encefalice, polioencefalite. TEHNIC OPERATORIE vizeaza deschiderea traheei, plasarea canulei traheale, asigurarea respiraiei canulare.Traheostomia se efectueaza dupa o prealabila preanestezie (cnd avem tipul necesar), apoi se aplic bolnavului in decubit dorsal, cu un rulou plasat sub umeri pentru a fixa capul i coloana vertebrala in hiperextensie. In cazuri excepionale, a unei dispnee foarte accentuate, se poate face traheostomia in poziie sezanda. Reperele anatomice sunt reprezentate de furculita sternala, de cartilagul tiroid i lateral de marginea interna a muschilor steno-cleido mastoidieni. Se realizeaza anestezie locala cu xilina 2% (20-30 ml.), apoi se face incizia cutanata de aproximativ 5-6 cm.(verticala sau orizontala). Dupa efectuarea inciziei cutanate se evideniaza muschiul platisma, tesutul celular subcutanat,fascia cervicala superficiala, muschii subhioidieni cu fascia cervicala mijlocie. Se realizeaza apoi decolarea i indepartarea fasciculelor verticale ale muschilor sterno hioidieni i sterno-tiroidieni, se evideniaza istmul tiroidian se face ligatura i rezecia lui i descoperirea cricoidului i a primelor inele traheale.Uneori, in funcie de grosimea istmului tiroidian, se poate face numai decolarea lui i evidenierea inelelor traheale 2-4. In continuare se injecteaza intratraheal 2-3 cm de xilina 2%, pentru reducerea reflexului de tuse la deschiderea traheei. La deschiderea traheei cu bisturiul se face indepartarea inelelor traheale i aspiraia secreiilor, se introduce canula traheala (calibrul corespunzator varstei). Aceasta canula este fixata la regiunea cervicala cu o mesa, iar mandrenul canulei traheale trebuie extras i curatat de mai multe ori pe zi, pentru a evita depunerea secreiilor vascoase, purulente sau formarea de dopuri traheale. In scopul fluidificarii i eliminarii secreiilor traheale, se pot efectua instilaii canulare cu soluii diluate mucolitice (mucosolvin, fluimucan, bisolvon). ACCIDENTELE TRAHEOSTOMIEI Lipsa de experienta a medicului operator, care poate produce hemoragii grave intraoperatorii prin lezarea vaselor jugulo- carotidiene i mai frecvent a vaselor tiroidiene. Embolia gazoasa este posibila prin lezarea marilor vase, insoita de aspiraia gazoasa. Emfizemul subcutanat cervico toracic sau chiar pneumotorace datorita unor deficiente operatorii sau sutura prea stransa cutanata. Riscul infeciilor plagii sau apariia traheo-bronsitei fibrinoase post operator. La copilul mic pot sa apara greutai de canulare, tulburari de deglutiie i mai rar fistule traheo esofagiene.

Ingrijirea postoperatorie a pacientului traheostomizat se bazeaza pe urmatoarele principii: a) cunoasterea tipului de canula traheala la bolnavul respectiv (material, design adecvat); b) aspiratia traheala, verificarea permeabilizarii canulei traheale; c) toaleta zonei peristomale traheale; d) cunoasterea riscului septic si combaterea infectiei; e) utilizarea canulelor traheale cu sau fara balonas la nivelul traheostomei (gradul umflarii balonasului; durata mentinerii canulei cu balonas); f) regimul nutritional al pacientului traheostomizat (pacient cu sau fara sonda nazogastrica; pacientul cu gastrostoma). Procedura aspiratiei este relativ simpla, dar nu este lipsita de riscuri. In momentul efectuarii aspiratiei sau inregistrat cazuri de hipoxie, aritmie cardiaca, ranire a arborelui traheo-bronsic, atelectazie, hipoxemie si infectii. Aceasta situatie poate fi prevenita prin aplicarea aspiratiei timp de 12 sec., sau mai putin, cu un cateter mai putin de jumatate din marimea canulei traheale si ventiland pacientul cu 100% oxigen prin cel putin cinci respiratii inainte si dupa aspiratie. Hiperoxigenarea este, de asemenea, folosita pentru prevenirea aritmiei cardiace. Este obligatoriu sa se foloseasca o tehnica sterila in timp ce se umbla cu cateterul, in vederea reducerii riscului de contaminare. La aceasta tehnica deschisa de aspiratie este obligatoriu sa se foloseasca catetere de unica folosinta. Cateterul trebuie introdus incet pana la nivelul bifurcatiei traheale. O presiune de aspiratie <150 mmHg se aplica numai cand se scoate cateterul. Urmandu-se aceste indicatii, se reduce riscul afectarii mucoasei arborelui traheo-bronsic. Instilarea serului fiziologic prin canula traheala inainte de aspiratie se face in mod obisnuit in multe centre, in vederea facilitarii indepartarii secretiilor vascoase. Totusi, aceasta practica este controversata si nu s-a dovedit a fi categoric eficienta, de fapt, poate fi asociata cu unele riscuri. Serul fiziologic instilat nu ajunge dincolo de trahee si de bronhii, numai aproximativ 15% se recupereaza prin aspiratie, iar unele studii au demonstrat un efect advers asupra saturarii cu oxigen. Se produce, intr-adevar, stimularea tusei, avand ca rezultat eliberarea secretiilor, dar se poate argumenta ca simpla introducere a cateterului ar avea acelasi rezultat. Instilarea de rutina a serului fiziologic nu ajuta la indepartarea secretiilor vascoase, iar daca se foloseste, trebuie limitat la cantitati mici, de 2,5 ml. Ingrijirea meticuloasa a canulei traheale si a zonei peristomale este foarte importanta pentru mentinerea unui aeraj bun, prevenirea infectiilor si a degradarii pielii. Introducerea unei canule cu mandren este obligatorie. Este posibil sa se murdareasca canula si sa se astupe complet cu sange, cruste si secretii, avand ca rezultat desaturarea oxigenului, hipoxia si chiar moartea. In aceasta situatie, indepartarea rapida a mandrenului inseamna salvarea vietii. Desi umidifierea permanenta este folositoare pentru scaderea vascozitatii secretiilor, mandrenul trebuie indepartat de mai multe ori pe zi in perioada imediat postoperatorie si curatat bine cu peroxid de hidrogen si cu o perie moale. Se stie ca zona peristomala este colonizata de bacterii, situatie care nu poate fi anihilata cu antibiotice. Ingrijirea atenta a ranii prin curatarea frecventa a secretiilor acumulate si a crustelor cu peroxid de hidrogen va impiedica degradarea pielii si infectarea ranii. Pielea de sub placa traheostomica de la gat trebuie tinuta uscata cu un pansament non-aderent. Produsele pe baza de petrol sunt evitate in cazul ranilor deschise, ele pot stimula granularea tesutului si duce la myospherulosis. Pansamentele murdare pot cauza macerarea pielii, drept pentru care trebuie inlocuite cat mai des este necesar. Acestea se pot schimba chiar si de trei ori pe zi in perioada imediat postoperatorie. INFECTIA SI RISCUL SEPTIC

Bolnavii cu traheostomie sufera, aproape intotdeauna, o colonizare bacteriana polimicrobiana atat a ranii, cat si a arborelui traheo-bronsic (>80% la 48 de ore). O serie de factori pot predispune la aceasta colonizare initiala si contribuie la o evolutie spre infectie, care poate cauza stomita, traheita sau chiar pneumonie FACTORI DE RISC SEPTIC In circumstante normale, apararea naturala a gazdei impotriva atat a colonizarii arborelui traheo-bronsic, cat si a infectiei pulmonare incepe in caile respiratorii superioare si cuprinde filtrarea si umidifierea eficienta a aerului, transportul ciliar si imunitatea locala asigurata de inelul lui Waldeyer. La nivelul laringelui, un reflex de tuse si transportarea mucozitatilor intacte in arborele traheobronsic asigura o protectie suplimentara. Pacientul cu traheostomie nu beneficiaza de cele mai multe dintre aceste mecanisme protectoare. Nasul, sinusurile paranazale si faringele, unde are loc filtrarea si umidifierea, precum si activitatea antibacteriana a leucocitelor locale sunt scoase din functie. Functia vocala afectata la pacientii cu traheostomie, precum si prezenta canulei impiedica o tuse eficienta. Prezenta aproape universala a disfagiei la acest grup de bolnavi complica si mai mult problema. Secretiile abundente oro-faringeale, ele insele fiind adeseori colonizate cu organisme gramnegative potential patogene, nu sunt curatate eficient sau sunt inghitite, permitand un grad oarecare de aspiratie si contaminare a arborelui traheo-bronsic. Situatia este adeseori exacerbata la pacientii aflati in stare critica sau la cei puternic sedati. Transportul mucociliar in trahee si bronhii este compromis de efectul iritant local al canulei traheale, precum si de inspirarea aerului insuficient umidifiat. CANULA TRAHEALA SI RISCUL SEPTIC Majoritatea canulelor traheale si/sau balonetelor traheale sunt din clorura de polivinil. Dintre toate plasticele folosite pentru imbunatatirea vietii, clorura de polivinil constituie materialul la care bacteriile adera cel mai mult. Microscopia electronica a demonstrat patrunderea florei polimicrobiene intr-un biofilm polizaharid dens aderent la suprafata canulelor traheale. Acest biofilm este prezent la majoritatea (>80%) canulelor care au fost aplicate timp de 8 ore sau mai mult. Acest biofilm poate proteja bacteriile atat impotriva anticorpilor, cat si a sistemului imun de aparare. Microorganismele aderente produc o substanta numita glicocalix, un ciment polizaharid care le leaga intre ele si de alte microorganisme. Grupuri de bacterii in forma de bagheta si de ciorchine au fost identificate in masa amorfa (in biofilm) aderenta la suprafata canulei. Culturile din acest material au dezvoltat o varietate de bacterii gram-negative si gram-pozitive, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus si Staphylococcus epidermidis - toate fiind producatoare excelente de glicocalix. Majoritatea canulelor sunt, de asemenea, fabricate din clorura de polivinil si pot prezenta mecanisme similare de aderare si aglomerare a bacteriilor. Acesti ciorchini de bacterii pot ajunge in arborele traheobronsic si in plamani prin deta- sare si aspirare sau prin dislocare in timpul aspiratiei sau bronhoscopiei. Canulele traheale din clorura de polivinil, deci, pot servi ca rezervoare de contaminare persistenta a arborelui traheo-bronsic. TRAHEITA In termen de 48 de ore de la traheostomie, pana la 80% dintre bolnavi prezinta colonizare cu organisme in primul rand gram-negative, inclusiv Klepsiella, Pseudomonas aeruginosa si E. Colli. Cel mai comun microb gram-pozitiv izolat este S. Aureus. Acest fapt, impreuna cu iritatia mecanica provocata de canula, de balon si de capatul canulei inseamna ca intotdeauna exista un grad de traheita reversibila localizata, care adeseori se manifesta prin secretii sporite. Progresarea acestei situatii poate duce la pierderea sprijinului traheal, avand ca urmare stenoza traheala sau traheo-malacia. Pierderea grosimii integrale poate crea complicatii care pot primejdui viata pacientului, cum ar fi fistule traheo-esofagine sau traheale. Iritarea poate fi minimalizata prin alegerea canulei, a materialului si a balonului de marime potrivita. Balonul trebuie umflat numai cand este necesar. Bine cunoscuta, colonizarea bacteriana pe produsele din clorura de polivinil constituie un argument puternic in favoarea unei schimbari mai frecvente a canulei, de dorit zilnic, la bolnavii aflati in stare critica,

dependent de ventilatie, dupa maximum 48-72 de ore trebuie inlocuita intubatia oro- sau nazo-traheala cu traheostomie si pansament zilnic. In cazul canulelor traheale cu balonas, riscul umflarii excesive cu presiune mare interioara poate fi minimalizat prin: folosirea balonului cu supapa de siguranta care impiedica umflarea dincolo de 20 mmHg; dezumflarea balonului pana la limita de siguranta la pacientii care nu necesita ventilatie asistata; utilizarea pe timp limitat 48-72 de ore a balonetului umflat previne infectia si necroza parietala traheala. Pneumonia nosocomiala poate aparea la 10-20% dintre pacientii din acest grup (germeni implicati sunt Pseudomonas Aeruginosa, stafilococul auriu, Klebsiella Pneumoniae, E. Coli, Enterobacter; 40% dintre infectii sunt polimicrobiene; aceste consideratii au rol in alegerea antibioterapiei). REGIMUL NUTRITIONAL LA PACIENTII CU TRAHEOSTOMA Este bine cunoscuta importanta sprijinului nutritional la bolnavii aflati in stare critica. Folosindu-se tehnica examinarii la pat imbunatatita prin administrarea de bariu fluorescent, s-a constatat ca la bolnavii dependenti de ventilatie asistata si cu traheostomie, incidenta disfagiei ajunge la 80%. In cele mai multe cazuri, etiologia este multipla, putand cuprinde urmatorii factori: RANIRI GLOTICE provocate de intubari precedente oro- sau nazotraheale; LIMITAREA FUNCTIEI NORMALE a laringelui datorita efectului inhibitor al tubului de traheostomie; PRESIUNEA EXERCITATA asupra esofagului, in special in prezenta unui balon traheal; DESENSIBILIZAREA LARINGELUI si pierderea reflexelor protectoare, datorita devierii cronice a aerului prin tub; DEGRADAREA VOCII, datorita aductiunii coardelor vocale; FOLOSIREA CALMANTELOR si/sau a agentilor care provoaca blocaj neuro-muscular; STARE MINTALA DEGRADATA sau afectiune neuro-musculara originara. La pacientii dependenti de ventilator, cu anormalitati minime ale deglutitiei si aspiratie neglijabila, hranirea orala e posibila. Alegerea consistentei potrivite a hranei si atentia acordata pozitiei corpului poate minimaliza sau impiedica aspiratia. Un reflex de tuse urmat de inghitire poate imbunatati, de asemenea, functia deglutitiei. Plasarea sondelor nazogastrice poate fi indicata pe o perioada limitata la anumiti pacienti: laringectomizati partial sau total, pacienti in stare critica cu ventilatie asistata si deglutitie imposibila. Pozitionarea corecta a sondelor este verificata atat clinic, cat si prin radiografie abdominala. Conditiile necesare folosirii acestei sonde includ o buna functionare a GI, prezenta sunetelor intestinale si absenta balonarii abdominale. Pentru reducerea aparitiei complicatiilor, in special a aspiratiei, patul va fi ridicat la 30-40 grade. Reziduurile gastrice trebuie verificate cu regularitate, daca acestea depasesc 100 ml, hranirea artificiala trebuie intrerupta timp de 4 ore. Prezenta sau aparitia balonarii abdominale necesita, de asemenea, intreruperea procedurii. La pacientii cu sonde nazo-gastrice si nazo-jejunale, hranirea incepe incet, cu 25 ml pe ora, pentru a creste treptat, in functie de toleranta organismului, pana la satisfacerea necesarului zilnic de calorii. Aceasta poate dura de la 3 la 5 zile. Hranirea trebuie intrerupta daca apar dureri abdominale, voma, diaree sau balonari. Situatiile clinice in care bolnavul trebuie sa stea culcat sau in pozitie Trendelenburg avertizeaza de asemenea in privinta intreruperii hranirii din cauza riscului ridicat de aspiratie. La pacientii cu sprijin nutritional de lunga durata trebuie avuta in vedere gastrostomia endoscopica percutana. Exemple in acest sens sunt bolnavii cu grave deteriorari neurologice si dereglari cronice neuro-musculare degenerative. IN CONCLUZIE: trebuie retinuta observatia unui clasic al chirurgiei ORL: Always bear in mind that the tracheotomy is not the ultimate objective. The ultimate objective is to pipe air down the lungs. Tracheotomy is only a means to that end' - Chevalier Jackson;