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INSTITUTO TECNOLGICO SUPERIOR DE COATZACOALCOS JEFATURA DE RESIDENCIAS PROFESIONALES, SERVICIO SOCIAL Y TITULACION SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES Lugar (1) Fecha: (3) Otra Nmero de Residentes (2)

NOMBRE DEL PROYECTO : Banco de Proyectos

PERIODO PROYECTADO: Datos de la empresa: Nombre: Giro, Ramo: o Sector: Domicilio: Colonia: Ciudad: (7)

(5)

(6)

Industrial ( ) Servicios ( ) Pblico ( ) Privado ( ) (10) (11)

Otro ( ) (8)

R.F.C. (9)

C. P (14)

(12)

Fax (15)

(13)

Telfono

Misin de (16) la Empresa: Nombre del Titular de la empresa:

Nombre: Carrera: Domicilio:

(17)

Puesto:

(18)

Datos del Residente: (19) (20) (22) Para Seguridad Social acudir Telfono (s): IMSS ( ) No. : (24) (26) ISSSTE ( OTROS( ) ) No. de control: (21)

Correo (23) Electrnico:

Ciudad:

(25)

______________________________
Nombre y Firma del alumno (27)

ITESCO-AC-PO-004-01

REV. 2

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INSTRUCTIVO DE LLENADO
Nmero
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Descripcin
Anotar el nombre de la ciudad o poblacin y Estado donde se encuentra ubicado el Plantel. Anotar la fecha en que se presenta la solicitud. Anotar el nombre del proyecto que se presenta. Marcar con una Xsegn corresponda. Anotar el periodo en el que se desarrollar la residencia profesional. Anotar el nmero de residentes que se requieren para el desarrollo del proyecto. Anotar el nombre completo de la empresa que recibir al alumno como residente. Anotar el Giro ramo o sector de la empresa. Anotar el Registro Federal de Contribuyentes de la empresa. Anotar el domicilio donde se encuentra ubicada la empresa. Anotar el nombre de la colonia donde se localiza la empresa. Anotar el nmero del cdigo postal que pertenece a la colonia donde se localiza la empresa. Anotar el nmero de fax de la empresa, incluir el nmero de la lada. Anotar la ciudad en la que se encuentra ubicada la empresa. Anotar el nmero de telfono de la empresa, incluir el nmero de la lada. Anotar la misin de la empresa. Anotar el nombre de la persona de mayor jerarqua en la empresa. Anotar el nombre del puesto que ocupa la persona de mayor jerarqua. Anotar el nombre del alumno que solicita la residencia profesional. Anotar la carrera que cursa el alumno que solicita la residencia profesional. Anotar el nmero de control del alumno. Anotar el domicilio del alumno. Anotar el correo electrnico del alumno. Marcar Institucin de Seguridad Social bajo cuya cobertura se encuentra el residente y nmero. Anotar la ciudad donde radica el alumno. Anotar el nmero de telfono del alumno. Firma del alumno.

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