Diagnsticos/Condutas e Tratamentos em Obstetrcia

PARTOGRAMA

PARADA SECUNDRIA DA DILATAO

FASE ATIVA PROLONGADA

CONDUTA: Deambulao; Ocitocina; Rotura Artificial da Bolsa das guas

CONDUTA: DCP Absoluta -> Cesrea DCP Relativa -> Deambulao, Rotura bolsa, analgesia

PARTO PRECIPITADO

PARTO PLVICO PROLONGADO

CONDUTA: CONDUTA: Suspeno de Ocitocina, Avaliao da Vitalidade fetal, Reviso do canal de parto aps dequitao. Ocitocina; Rotura Artificial da bolsa das guas; Posio verticalizada; Frcipe*.

PARADA SECUNDRIA DA DESCIDA

ASSISTNCIA PR-NATAL
Definio Srie de cuidados oferecidos gestante visando promover a sua sade e minimizar a morbidade e a mortalidade materno-fetal. Objetivos Dar suporte mdico, social e afetivo a todas s gestantes e s suas famlias. Identificar pacientes com maior risco de ter um desfecho desfavorvel. Orientar hbitos de vida. Preparar a gestante para a maternidade instruo sobre o parto. Primeira Consulta Pr-Natal Data provvel do parto (regra de Naegele) Dia do ms + 7 Ms do ano + 9 ou 3 o Datao da gestao: idade gestacional ou ultra-som. 4 e 5 semanas saco gestacional identificvel A partir da 6 semana embrio ou feto visvel (medida do comprimento cabea-ndega). A partir da 12 semana feto com ossos calcificados (medida da circunferncia craniana e comprimento femoral). A determinao da idade gestacional leva em considerao a DUM fornecida pela paciente e a idade gestacional descrita pelo primeiro ultra-som. A margem de erro aumenta com a idade gestacional o At 8 semanas: +/- 4 dias o 8-13 semanas: +/- 7 dias o 13-20 semanas: +/- 10 dias o 20-25 semanas: +/- 14 dias o 25-40 semanas: +/- 21 dias Se a idade gestacional na ecografia estiver dentro da margem de erro, pode-se dizer que a DUM confivel. Caso o contrrio, a DUM no confivel a gestao passa a ser datada pela ecografia.

CONDUTA: Cesrea (DCP absoluta); Frcipe de frao ou rotao (DCP relativa).

 Exame fsico: o Na primeira consulta, o exame fsico deve ser minucioso e completo. o Presso arterial com gestante sentada ou em DLE (sndrome de hipotenso supina em gestantes pela compresso da veia cava). o Peso, IMC (marcao no carto) o Pulso, auscultas pulmonar e cardiovascular. o Abdome: Avaliar regularidade e consistncia Altura do fundo uterino (AFU) a partir da snfise pbica.

Toque: Colo amolecido Apagamento e dilatao Proporcionalidade feto/bacia Determinao de fatores de risco para diabetes gestacional: o Grupo de baixo risco (requer todos os critrios): Glicemia de jejum 85 mg/dL Idade < 25 anos Peso normal (IMC < 25) Sem histria pessoal de intolerncia glicose o Grupo de alto risco (requer apenas um dos critrios): Glicemia de jejum entre 86-109 mg/dL Obesidade (IMC>30) ou deposio central excessiva de gordura corporal (circunferncia abdominal > 88 cm) Baixa estatura (< 1,50 m) Diabetes gestacional em gestao anterior Histria pessoal de mau passado obsttrico (morte fetal ou neonatal inexplicada ou peso ao nascimento > 4000 g Histria familiar de diabetes (pai, me, irmos) Glicosria o o o Exames complementares: Tipo sanguneo Fator RH Hemograma completo Hemoglobina normal > 11 g/dL a partir da 20 semana, deve-se ofertar ferro para todas as gestantes! Hemoglobina entre 8-11 g/dL pedir parasitolgico de fezes, ofertar sulfato ferroso em doses teraputicas, repetir HC mensalmente. Se hemoglobina no aumentar ou diminui, encaminhar para pr-natal de alto risco. Glicemia de jejum VDRL Se negativo repetir com 20 e 30 semanas Se positivo solicitar FTA-ABS Se negativo primeiro resultado era falso positivo Se positivo tratamento com penicilina

Tnus dinmica uterina Registro: o # de contraes/durao/em 10 minutos Esttica fetal manobras de Leopold-Zweifel Ausculta do batimento fetal C7 o melhor foco para ausculta Ouvir o bcf e sentir o pulso da me simultaneamente verificar se so assincrnicos.

o Membros inferiores: Verificar se h edema o Exame ginecolgico: Inspeo colorao mais avermelhada ou violcea caracterstica de gestao Exame especular leucorria normal, pois h aumento da descamao epitelial e secreo de muco.

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Sorologias (IgM e IgG): Rubola Toxoplasmose IgG + e IgM - : paciente imune, fim da pesquisa IgG e IgM - : nunca houve contato, paciente suscetvel, repetir exame com 20 e 30 semanas IgM + : infeco aguda? Risco fetal? Sorologia anti-HIV (pedir consentimento prvio paciente) HbsAg EAS Ateno para mtodo de coleta risco de contaminar amostra. Flora e leuccitos aumentados sugerem infeco Hemcias e cilindros sugerem alterao renal Aumento de clulas epiteliais sugere contaminao da vagina Se necessrio, solicitar urocultura

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TTGO-75g apenas gestantes de alto risco Ultra-sonografia (transvaginal apenas se gestao for inferior a 12 semanas) Colpocitologia-onctica Imunizao: Ttano: Pacientes no vacinadas: 3 doses com intervalo de 60 dias, independente da idade gestacional. Se pacientes j foram vacinadas (> 5 anos) reforo Hepatite B em pacientes de risco

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Consultas Subseqentes So preconizadas consultas mensais at a 34 semana, em seguida, quinzenal at a 38 semana, e a partir da, consultas semanais at o parto. Leitura cuidadosa da ficha pr-natal de consultas anteriores. Breve interrogatrio sobre sentimentos, sinais e sintomas. Exame fsico simplificado: Colorao cutneo-mucosa Pulso, PA Peso, AFU Esttica fetal, batimentos cardacos fetais Presena de edemas e varizes em MMII Exame direcionado para queixas da paciente. Exames complementares: Ultra-som: 22-26 semanas 34-36 semanas 20 e 30 semanas: HC EAS VDRL Sorologias em pacientes no imunizadas TTGO-75g para pacientes com risco basal entre 24 e 28 semanas TTGO-100g para pacientes de alto risco que tiverem o primeiro exame negativo. Anti-HIV antes da 36 semana, para mulheres de alto risco Mobilograma: A partir da 34 semana Gestante fica 1 hora sentada, criana deve mexer, no mnimo, 6 vezes. Maioria dos bebs que morrem na barriga param de mexer 2 dias antes.

Esclarecimentos e Orientaes Sintomas habituais no 1 trimestre: o Efeitos da progesterona diminuio do trnsito, priso de ventre, eructao Crenas populares: o Primeiras 12 semanas so cruciais maioria dos abortos ocorrem por efeitos intrnsecos do feto Dieta: o Paciente com peso normal prato deve ser o mais colorido possvel. Recomenda-se alimentao fracionada (de 4/4 horas). o Diminuir ingesto de gorduras e acar. Atividade fsica o Exerccios aerbicos como caminhadas. Atividade sexual normal a queda na libido tanto no homem quanto na mulher. Cuidados com a pele filtro solar, evitar exposio Medicamentos no deve ser usado nenhum medicamento sem consulta mdica prvia Pedir para gestante anotar suas dvidas. Contraes espordicas e sem dor no tem problema. Procurar emergncia antes do parto apenas quando contraes dolorosas estiverem a 5 minutos uma da outra ou se a bolsa estiver rompida.

o o o o

*Verificar o que tem sido preconizado atualmente pelo MS.

RUPREME
Conceito Rotura espontnea de membranas aps 20 semanas de gestao e antes do trabalho de parto. No quer dizer que o beb prematuro. Antes de 37 semanas rotura prematura de membranas pr-termo. Epidemiologia Incidncia: o 10% das gestaes o 75-80% das gestaes j chegaram a termo o Gestaes a termo 6570% entram em trabalho de parto em 24 horas. o Rotura em gestaes prematuras demoram mais para entrar em trabalho de parto. Etiologia e Fisiopatologia Srie de fatores levam ao enfraquecimento das membranas. Gestaes a termo: o Reduo no colgeno da membrana corinica o Reduo da concentrao de fosfatidil inusitol das membranas funciona como lubrificante. Quando sua quantidade diminui, o atrito aumenta, facilitando a rotura. Infeces: o Bactrias liberam produtos que enfraquecem membrana (colagenases, elastases). o Maior causa de rotura prematura de membranas!!!!!! Complicaes Maternas e fetais. Porta de entrada para microrganismos. o Lquido amnitico estril enquanto as membranas estiverem ntegras. o Quando rompe a membrana, microrganismos que

colonizam genitais podem ascender, atingindo o feto, decdua e podendo chegar ao organismo materno. Diminuio da presso intramnitica Me: o Infeces corioamnionite, endometrite, miometrite, podendo chegar at sepse. Feto: o Infeces neonatais sepse o Complicaes por prematuridade membranas rotas podem precipitar parto (depende da IG em que ocorreu a rotura pode levar at 7 dias para entrar em trabalho de parto aps rotura). o Hipoplasia pulmonar diminuio da presso amnitica interrompe o desenvolvimento pulmonar fetal. Ocorre em 55% dos casos de rotura antes de 22 semanas. Rara aps 26 semanas. o Prolapso de cordo o Descolamento prematuro da placenta pela diminuio da presso amnitica. o Sndrome da membrana hialina

Diagnstico Anamnese: o Pedir para paciente detalhar tipo de lquido que est perdendo, h quanto tempo est perdendo (prximo ao termo, a secreo vaginal fica mais fluida. Candidase tambm pode deixar secrees mais liquidas). Exame fsico: o Infeces o Exame especular Testes laboratoriais: o Teste pH pH do lquido amnitico bastante alcalino (7-8,1), enquanto o pH vaginal cido. Coloca fita em contato com parede da vagina para verificar - se pH estiver alcalino provvel que esteja perdendo LA. Vaginose, relaes sexuais e sangramentos podem falsear o resultado. o Teste de cristalizao do muco usa lmina. Muco vaginal em contato com lquido amnitico forma filamentos (forma de samambaia). o Injeo de corantes na cavidade amnitica por amniocentese colocar absorvente. Se colorir

absorvente porque est perdendo lquido amnitico. US til para caracterizar a quantidade do LA (varia de 8-18), IG, peso, apresentao fetal, CIUR, oligomnio.

Conduta Inicial Internao: o Infeco? o Repouso, abstinncia sexual. o Complicaes prolapso de cordo e descolamento prematuro de placenta. Teste de maturidade pulmonar dependendo da situao. o Pacientes em que se tem dvida da IG. Corioamnionite Infeco das membranas crion e mnio Agentes mais comuns E. coli, bacteriides, estreptococos do grupo B, anaerbios. Clnica: o Febre (> 38C) ou 2 dos seguintes: o Leucocitose ( > 15mil) o Taquicardia (> 100bpm) o Taquicardia fetal ( > 160bpm) o Toxemia o LA ftido clssico o Tnus uterino pode estar aumentado o Dor Fatores confundidores febre, leucocitose e taquicardia podem acontecer em outras patologias. Conduta: o De corioamnionite para sepse provvel, pois regio altamente vascularizada e gestante j est naturalmente imunosuprimida!!! o Antibiticos de amplo espectro: Clindamicina Gentamicina + metronidazol Ceftriaxone o Interrupo imediata da gestao! INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL! o TEM que eliminar o foco da infeco = interrupo!

Conduta na Ausncia de Corioamnionite Depende da idade gestacional. Pesar riscos de infeco vs. riscos de prematuridade. o Porta aberta para infeco sepse o Feto muito prematuro hemorragia intracraniana, sndrome da membrana hialina, etc. uma deciso difcil. Deve ser tomada junto com a me. Tendncia da literatura mostrar que fetos morrem mais por complicaes da prematuridade do que de infeco. Gestao a termo interrupo o Via de parto por indicao obsttrica dar preferncia por via vaginal (menor risco de infeco e menor mortalidade materna). Gestao entre 34-37 semanas interrupo (preferencialmente) ou expectante. Gestao entre 24-34 semanas conduta conservadora. o Uso de corticide se no houver infeco. o O uso de antibiticos aumenta o perodo de latncia, podendo dar oportunidade de o feto ganhar maturidade (d tempo do corticide agir) pulmonar, mas no muda risco de sepse!). Diminui mortalidade, pois maior complicao a no maturao pulmonar e no a infeco! o Conduta conservadora: Antibiticos ampicilina + eritromicina por 7 dias (aumenta perodo de latncia espao entre o momento da rotura da membrana e o parto ganhando maturidade pulmonar). Avaliao materna (hemograma, temperatura) e fetal dirias (CTB) Corticoterapia apenas se no houver infeco Interrupo ao primeiro sinal de infeco ou sofrimento fetal. Profilaxia da infeco por estreptococos do grupo B: o Indicaes: Cultura positiva. Cultura desconhecida: Rotura de membranas por mais de 18 horas Trabalho de parto antes de 37 semanas Febre intraparto

Penicilina cristalina: 5 milhes de unidades IV seguidas por 2,5 milhes a cada 4 horas. Tocolticos: o No indicados regularmente o S usa se precisar esperar as 48 horas para o corticide fazer efeito. o

Conduta na RPMpt

FEBRASGO Diante da queixa de perda de lquido transvaginal, sugere-se adotar a seguinte sequncia propedutica: confirmar diagnstico de RPM, certificar a idade gestacional, hospitalizao, pesquisar a presena de infeco materna e/ou fetal, avaliar a vitalidade fetal, decidir a via de parto e poca da interrupo da gestao (D).

PREMATURIDADE
Conceitos Fetos nascidos com menos de 37 semanas completas. Bebs nascidos com menos de 2500g so denominados baixopeso. Cuidado, pois as pessoas leigas tendem a achar que bebs pequenos ou com baixo peso so sinnimos de prematuridade! Epidemiologia Incidncia na Amrica Latina 5-15% Condies socioeconmicas interferem bastante! 50% dos partos prematuros so por causas desconhecidas iatrognicas, aumento da contratilidade, mltiplos fatores. Fatores de Risco Extremos de idade / PREMATURIDADE PRVIA Condies socioeconmicas impossibilidade de fazer pr-natal Tabagismo Uso de lcool e drogas M nutrio Exerccio fsico excessivo Patologias obsttricas incompetncia cervical (colo comea a relaxar antes da hora diagnstico difcil na primigesta) cerclagem ideal ser feita antes de 14 semanas. Patologias maternas DM, pr-eclmpsia, distrbios alimentares, pneumonias, doenas periodontais. Infeces principalmente ITU, infeces vaginais, etc.

Fisiopatologia Causa nica desconhecida. Infeces, estresse, variaes na contratilidade uterina, falha na expanso do volume plasmtico (desidratao, hipovolemia), toxinas fetoplacentrias, etc. Infeces: o Sintomticas pielonefrites, infeces sistmicas e vaginais. Dor, febre, secreo vaginal purulenta, prurido, etc. o Assintomticas maior problema, subdiagnstico. Urocultura positiva tratamento mesmo sem sintomas!!!!! Estreptococos do grupo B normalmente presentes em flora vaginal e anal de mulheres saudveis. Maioria dos casos de sepse neonatal est associada a ele. A associao com parto prematuro ainda obscura. Bacteriria assintomtica, proteinria assintomtica associadas a trabalho de parto prematuro. Decdua/mnio: o Produtos bacterianos: Moncitos liberam citocinas, TNF que ativam a cascata do cido araquidnico, liberando prostaglandinas que desencadeiam contraes. Feto/lquido amnitico: o Feto infectado: fator ativador plaquetrio prostaglandinas contraes. o Geralmente, quando h infeco do mnio, h infeco fetal. TPP Avaliao do Risco Anamnese: o Parto prematuros tentar detalhar ao mximo a histria. o Abortos anteriores Modificaes cervicais assintomticas: o Dilatao de 1cm ou apagamento de 30% ou mais entre 28-34 semanas (sinal de alerta). Toque entre 28-34 semanas no rotina! o US comprimento cervical < 20mm valor preditivo positivo.

Testes bioqumicos: Fibronectina > 50g/ml nas secrees cervicovaginais (produzida pelo feto e liberada aproximadamente 2 semanas antes do parto). Caro! til em pacientes que tenham histria de trabalho de parto prematuro.

Diagnstico de Trabalho de Parto Prematuro Contraes + modificaes do colo so critrios de diagnstico. Contraes regulares pelo menos 2 contraes em 30 minutos no momento da avaliao. Colo uterino modificao documentada do colo uterino com esvaecimento ou dilatao, colo mole, apagado. Perda de tampo mucoso elemento de ajuda.

Cultura vaginal para estreptococo do grupo B (quando disponvel). Testes para avaliar maturao pulmonar - capacidade do surfactante formar superfcie estvel ( partir de 34 semanas o feto j tem surfactante). o Se no houver surfactante ou surfactante insuficiente sndrome da membrana hialina. o Teste de Clements barato. Mistura lquido amnitico com etanol, e se houver surfactante, vai formar bolha. Valor preditivo positivo alto, mas se der negativo, no quer dizer que no h surfactante. DM pode alterar resultado! o Razo lecitina/esfingomielina > 2 = pulmo maduro (comea a aumentar a partir de 34 semanas). DM pode alterar resultado!!! No DM, a maturao pulmonar mais tardia. o Fosfatidilglicerol fator final da maturao pulmonar fetal, raramente presente antes de 35 semanas. o Contagem de corpos lamelares 50.000/L o Polarizao fluorescente razo surfactante/albumina

Conduta Internao Determinar IG Avaliao fetal US para avaliar peso, posio e vitalidade fetal. Avaliao materna exame fsico completo, HC, EAS, exame especular (ver se est perdendo lquido, se h secreo vaginal, etc). Amniocentese com testes para avaliar maturao pulmonar e cultura do lquido amnitico (quando disponvel).

Tratamento Inibio do parto! Contra-indicaes absolutas para inibio do parto: o bito ou sofrimento fetal o Anomalias incompatveis com a vida o Corioamnionite no adianta usar antibitico e manter foco da infeco. Tem que eliminar o foco!!!! o Eclmpsia ou pr-eclmpsia severa o Hemorragia materna severa de qualquer etiologia Contra-indicaes relativas para inibio do parto: o HAS crnica o CIUR o Polidrmnio o Nefropatia crnica o Trabalho de parto avanado (dilatao > 4cm). o DM de difcil controle o Maturidade pulmonar comprovada (>34 semanas). O objetivo da inibio garantir maturidade pulmonar. Se houver maturidade, no h porque inibir. Repouso Hidratao

Administrao de corticide maturao pulmonar Tocolticos: o 1 classe: Agonistas -adrenrgicos endovenosos (salbutamol - Aerolin). Medicaes no seletivas! No adianta usar via oral!!! Diminuem concentrao do AMPc. Podem causar hipotenso, taquicardia, edema pulmonar, hipocalcemia, arritmias e hipoglicemia. o 2 classe: Nifedipina Mais seguro do que agonistas Badrenrgico. Bloqueia os canais de clcio. Pode causar cefalia, nuseas, vmitos, fogachos, hipotenso (efeito raro em normotensos) e taquicardia. Contra-indicado em pacientes hipertensos, pois h risco de hipotenso! o 3 classe: Sulfato de magnsio: Bloqueia canais de clcio, mas no to bom quanto nifedipina. Pode causar depresso respiratria, cefalia, hipotenso, fraqueza muscular e maior risco de intoxicao (dose de ao muito prxima de dose txica). o 4 classe: Indometacina: Inibe sntese e liberao de prostaglandinas. Efeitos gastrintestinais, insuficincia renal, trombocitopenia, oligomnio (da mesma forma que causa insuficincia renal na me, pode causar no feto), fechamento precoce do ducto arterioso, hemorragia intraventricular no feto. Uso em pacientes cardiopatas descompensadas. Progesterona:

Inibe formao de gap junctions e inibe potencial de membrana. o Ainda no foi comprovada sua ao tocoltica. o Boa em pacientes que tm histria de 2-3 trabalhos de parto prematuros. o Ao mais preventiva. Corticides: o Acelerar maturao pulmonar surfactante o Beta ou dexametasona o Usar apenas antes de 34 semanas e por 2 dias (2634 semanas) Betametasona 12mg IM, 2 aplicaes (intervalo de 24h). Trabalho de Parto Prematuro Evitar fazer muitos toques Monitorizar vitalidade fetal Apresentaes anmalas so mais freqentes feto e tero no estavam preparados para o parto. Via de parto: apresentaes ceflicas fletidas (via baixa); apresentao plvica (via alta); se partos normais anteriores (via baixa); se partos cesreos anteriores (via alta). Complicaes importante do trabalho de parto prematuro: o Sndrome da membrana hialina o Hemorragia intraventricular Ateno para efeito de tocolticos sobre o feto em casos de tentativas de inibio sem sucesso. PROFILAXIA DE SEPSE NEONATAL o

CIUR
Conceito Restrio do desenvolvimento fetal decorrente de processos patolgicos de origem materna ou fetal. Presena de peso inferior ao percentil 10 para idade gestacional correspondente. Fatores de Risco Hipertenso DM principalmente tipo I (pr-gestacional) Idade materna < 18 e > 34 anos Anemia, hemoglobinopatias Anomalias fetais trissomias Desnutrio materna Infeces toxoplasmose, rubola, sfilis, etc Colagenoses Drogas, fumo, lcool Gestao mltipla Classificao Tipo I (simtrico, hipoplsico ou intrnseco) 20%: o Fator causal instala-se no incio da gravidez. o Fase de hiperplasia celular o Malformaes o Pior prognstico o Proporcionalmente pequenos o Causada por anomalias genticas, malformaes congnitas, infeces congnitas, etc. Tipo II (assimtrico, hipotrfico ou extrnseco) 75%: o Fator causal atua no 3 trimestre o Fase de hipertrofia celular o Mais frequente o Melhor prognstico o Desproporo entre cabea e abdome o Causada por doenas maternas, gestaes mltiplas, fatores placentrios (insuficincia placentria), fatores desconhecidos, etc. H um estgio intermedirio entre o tipo I e II que principalmente causado por desnutrio, drogas, alcoolismo, tabagismo, cafena, etc. Diagnstico Identificao de fatores de risco Altura do fundo uterino cuidado com falsos positivos! Biometria fetal por US mtodo mais fidedigno (mas

necessria a datao correta da gravidez!). o Dimetro biparietal o Circunferncia craniana o Circunferncia abdominal o Comprimento do fmur o Estimativa do peso (CF/CA) mais confivel no 3 trimestre o Relao CC/CA o CIUR Assimtrico: Medida da circunferncia abdominal crescimento do fgado Relao CC/CA normal: > 1 at 35 semanas = com 36 semanas < 1 partir de 37 semanas Relao CF/CA constante durante toda a gestao (22 + ou - 2) aps a 22 semana. Avaliao seriada da biometria avaliar de 2/2 semanas. Doppler avalia hemodinmica fetal: aumento dos ndices de resistncia e persistncia das incisuras diastlicas aps 24semanas (diferencia feto PIG de RCIU). Avaliao da a. umbilical, a. cerebral mdia e do ducto venoso. Conduta Objetivo: o Detectar precocemente modificaes indicativas de hipxia (Cardiotocografia). o Avaliar vitalidade fetal o Determinar melhor momento para interrupo da gravidez. Feto a termo resoluo da gestao. 34-37 semanas avaliao seriada do crescimento e vitalidade fetal. Se ocorrer centralizao, interromper. 32-34 semanas risco de prematuridade vs. risco da hipxia intra-uterina. Feto centralizado induzir maturao pulmonar e interromper gravidez. 28-32 semanas teste de vitalidade at maturao pulmonar. So descritas vrias alteraes decorrentes da descompensao fetal, que so: fluxo reverso no ducto venoso, fluxo pulstil na veia umbilical, distole reversa na artria umbilical e desaceleraes da cardiotocografia. Diante de qualquer uma dessas alteraes, est indicada a interrupo da gestao por cesariana, preferencialmente aps corticoterapia.

INDUO DO PARTO

- Formas: endometrite, miometrite, endomiometrite, parametrite. Incidncia: Menos de 3% dos partos transpelvianos; 15% dos partos operatrios; Complicao infecciosa mais comum do puerprio; Muito comum associao com ISC. Fatores de risco: - Trabalho de parto prolongado com bolsa rota - Ausncia de pr-natal - Via de parto (CESREA => 10 vezes!!!) - Monitorizao fetal invasiva - Mltiplos exames vaginais - Microflora vaginal alterada - Anemia - Anestesia - Condio scio-econmica O FATOR DE RISCO, ISOLADO, MAIS IMPORTANTE PARA INFECO PUERPERAL A CESARIANA!

NDICE DE BISHOP
Pontos Dilatao (cm) Esvaecimento (apagamento) (%) Consistncia Altura ( De Lee) Posio 0 0 0-30 1 1-2 40-50 2 3-4 60-70 3 5-6 80

Firme -3 Posterior

Mdio -2 Mediano

Mole -1 ou 0 Anterior

+1 0-13

Pontuao

Bishop > 6 ocitocina Bishop < 6 prostaglandinas Ocitocina quanto maior a idade gestacional, menor a dose necessria para obter um efeito. Misoprostol 25mcg de 6/6 horas INFECO PUERPERAL

MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL - Conceito: temperatura de 38C, durante dois dias quaisquer dos primeiros 10 dias ps-parto, excluindo-se as primeiras 24 horas ou 38,7 C ou mais no primeiro dia. - Causa infecciosa at que se prove o contrrio: Genitais, Urinria, Mamria, Respiratria ENDOMETRITE - Conceito: infeco que envolve endomtrio ou decdua que pode se estender ao miomtrio e paramtrios. - Deve ser suspeitada em toda mulher que desenvolve febre puerperal na ausncia de outros sinais bvios de infeco.

ENDOMETRITE - Patognese: Maioria polimicrobiana e se origina da ascenso de bactrias da flora vaginal

Exames laboratoriais: - Leucograma: leucocitose/ DE - Funo renal/heptica/ ionograma e glicemia - Urocultura - Hemocultura Exames de imagem: - USG - TAC - RNM

Concluses de revises sistemticas: - Recomendam o uso de ATB profiltico para TODAS as cesreas. endometrite em 2/3 a 3/4 ISC - Ampicilina e cefalosporinas de primeira gerao => eficcia similar em endometrite ps-operatria. - ECR para determinar o melhor momento para administrao do ATB (antes ou aps o clampeamento do cordo) precisam ser conduzidos. Apresentao clnica: - Logo aps o parto aps vrios dias - Fatores que influenciam: Quando o processo realmente comeou Durao do TP com membranas rotas Microflora na hora do parto Bactria envolvida Diagnstico: Clnico - Histria detalhada: Outros possveis stios (ITU, virose, pneumonia, flebite, ingurgitamento mamrio, atelectasia). - Febre de outra etiologia (secundria a drogas) Sinais e sintomas: - Febre - 10 a 30% apresentam sinais de bacteremia (taquicardia, aquicardia, taquipnia, calafrios, tremores) - Dor em baixo ventre - tero amolecido, hipoinvoludo e doloroso mobilizao (Trade de Bumm). - Lquios ftidos ou purulentos

Sinais e sintomas: Achados relacionados a quadros avanados: avanad leo paraltico Peritonite Abcessos plvicos Necrose uterina Tratamento: - Antibitico endovenoso - Encaminhar para internamento! - Manter at que a paciente esteja 24-48 24 horas afebril e com exame fsico sem anormalidades. - Alta sem antibitico. - Clindamicina e gentamicina considerado o padro-ouro contra as quais os outros esquemas so comparados. CLINDAMICINA: Anaerbios; Gram positivos GENTAMICINA: Gram negativos Tratamento: Eficaz em 90% dos casos as complicaes Problemas: No ativo contra Enterococos Enterocolite pseudomembrancea Ototoxicidade Nefrotoxicidade Falha Teraputica - Persistncia de febre por mais de 72h: - Resistncia bacteriana - Infeco do stio cirrgico (ISC) - Hematoma

- Tromboflebite plvica - Abscesso intracavitrio - Febre por antibitico... ** Investigar focos extragenitais e analisar resultado de culturas. Tratamento cirrgico: Curetagem de restos placentrios; Debridamento de material necrtico; Drenagem de abscessos; Histerectomia. INFECO DE STIO CIRRGICO E INFECO DE EPISIOTOMIA Fatores predisponentes: Obesidade, DM, imunossupresso, m tcnica cirrgica, tempo cirrgico ou de internao prolongado e infeces em outros stios. Etiologia:

Exames laboratoriais: - Leucograma: leucocitose/ DE - Funo renal/heptica/ ionograma e glicemia - Urocultura - Hemocultura Tratamento: - Drenagem - Antibiticos: Celulite Fascete necrotizante (clindamicina + Gentamicina + Penicilina G e Debridamento) Peritonite (clindamicina + gentacmicima) MASTITE - Conceito: infeco das glndulas mamrias - 1-30% das purperas - 2 a 3 semana de puerprio Fatores de risco: Passado de mastite Mamilos doloridos e com fissuras Lactao ineficiente Uso de desmamadeiras Imunidade diminuda Cirurgias prvias na mama Quadro clnico: - Febre / Calafrios - Dor - Hiperemia e hipertermia local - Endurecimento da mama - Ndulos na mama - Linfadenopatia - Mal estar, mialgias ejeo de leite Avaliao: - Aspirao do fluido com agulha e seringa estreis - USG

CARACTERSTICAS: - Dor local, edema, hipertermia, eritema progressivo (celulite) - Indurao (envolvimento de derme e TCSC) - Modificaes na pele (edema tipo casca de laranja) - Drenagem (serosa, sero-sangnea ou purulenta) - reas escurecidas fascete necrosante Avaliao: - Aspirao do fluido com agulha e seringa estreis: Gram e culturas - USG ou TAC: Gs ou coleo

Tratamento: Compressas mornas ingesta hdrica Manter aleitamento Anti-inflamatrios Antibiticos (cefalosporinas de primeira gerao ou eritromicina) Drenagem

DIABETES GESTACIONAL
a intolerncia glicose,de qualquer intensidade,com incio ou deteco pela primeira vez durante a gestao podendo ou no persistir aps o parto.

Resistncia Perifrica Insulina A partir da 2 metade da gravidez, a placenta libera muitos hormnios diabetognicos (o mais importante destes o LPH) LPH, estrognios, progesterona, cortisol Para compensar e no haver hiperglicemia, a grvida produz grandes quantidades de insulina. Se o pncreas no conseguir aumentar essa produo de insulina, ocorre o diabetes gestacional. Na fisiopatologia, o diabetes gestacional idntico ao diabetes tipo 2. Mais da metade das mulheres com diabetes gestacional ter diabetes tipo 2 em 20 anos.

Fisiologia da Gestao Em jejum, a grvida tende a ser hipoglicmica. Logo aps a refeio, ela tende a ficar hiperglicmica e hiperinsulinmica quando comparada mulher no grvida. A resposta ingesta de glicose maior na grvida maior produo de insulina para disponibilizar glicose para o feto. Aps 24 semanas, h aumento gritante da produo de insulina aps refeies

- Na ausncia de fatores de risco e glicemia licemia de jejum 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se se repetir a glicemia de jejum entre a 24 e 28 semana de gestao. - Duas glicemias plasmticas de jejum 126mg/dL confirmam o diagnstico iagnstico de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerncia.

Manejo do Diabetes Gestacional Escolhendo o protocolo: o Compreensvel o Aplicvel o Estvel no tempo o Acessvel s condies culturais e econmicas o Respaldado por grandes instituies Escolhendo a melhor conduta: o Quando h unanimidade, siga o consenso. o Quando h vrias condutas possveis, com resultados comparveis ou controversos, escolha o mais adequado a sua realidade. o Quando imperar o caos, siga o bom senso. Solicitao de glicemia universal geralmente intil. Triagem universal com TTGO-S questionada nos protocolos das grandes instituies. Conduta avaliar risco de DM gestacional na primeira consulta do pr-natal. Risco de DM gestacional: o Baixo Risco (TODOS os critrios): < 25 anos Peso normal Sem histria familiar (1 grau) de DM Sem histria pessoal de intolerncia glicose Sem histria pessoal de mau passado obsttrico o Alto risco (qualquer um dos critrios): Obesidade Histria pessoal de DMG Glicosria Histria familiar importante de DM o Risco basal: Mulheres que no se enquadram em nenhum dos critrios acima. Triagem de DMG de acordo com o risco: o Baixo risco no requer triagem. o Alto risco realizao imediata de teste diagnstico (TTGO). Se negativo, repetir com 24-28 semanas. o Risco basal realizar TTGO-S entre 24-28 semanas. Se negativo, fim da pesquisa. Se positivo, confirmar diagnstico com TTGO Pr-Natal:

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Multidiciplinar nutricionistas, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas e endocrinologistas em casos mais difceis de compensar. Consultas semanais at 28 semanas, quinzenais at 34 semanas e semanais at o parto. Disponibilidade de internao por curtos perodos. Disponibilidade dos mtodos de avaliao da vitalidade fetal.

euglicemia. o Dieta: Confeco e explicaes por nutricionista. Calorias dirias dependendo do peso atual: Baixo peso: 36cal/kg/dia Peso normal: 30cal/kg/dia Sobrepeso: 24cal/kg/dia Obesidade mrbida: 12cal/kg/dia Recalcular periodicamente! o Atividade fsica: Associada a dieta tem melhores resultados que apenas controle calrico no controle da glicemia. Idealmente programa de condicionamento cardiovascular que movimente a metade superior do corpo. Preocupao com sobrecarga de MMII. Beneficio comea aps 4 semanas de exerccios regulares. Caminhada diria de 30 minutos aps o almoo ou jantar (30 minutos 3 vezes por semana muito bom). Aps 1-2 semanas aps incio da atividade fsica + dieta, deve-se realizar novo perfil glicmico. Perfil glicmico normal manter apenas dieta+exerccio fsico, fazer perfil glicmico mensal. Perfil glicmico alterado - insulina o Classificao do DM gestacional: A1: Glicemia de jejum < 105mg/dl Glicemia 2 horas ps-prandial < 130mg/dl Terapia dieta A2: Glicemia de jejum > 105mg/dl Glicemia 2 horas ps-prandial > 130mg/dl Terapia insulina Insulinoterapia: o Preferir insulina humana o Melhor esquema aquele mais simples capaz de manter euglicemia. o Pela facilidade, iniciar insulinoterapia com esquemas de dose nica:

Controle metablico: o Objetivo manter a glicemia abaixo dos nveis que aumentem risco para o feto: Glicemia de jejum < 105mg/dl Glicemia 2 horas ps-prandial < 130mg/dl o Perfil glicmico dosagem de glicemia em jejum e 2 horas aps almoo e jantar. o Quanto mais difcil for o tratamento, menor a adeso: Educao + dieta + exerccio fsico Educao + dieta + exerccio fsico + insulina (1 injeo/dia) Educao + dieta + exerccio fsico + insulina (4 injees/dia) Doses crescentes de insulina at atingir

0,3U/kg 2/3 NPH e 1/3 regular o A internao da paciente frequentemente necessria nos ajustes de dieta e insulina. Avaliao da vitalidade fetal no momento do parto: o DMG no aumenta o risco de malformaes. o DMG classe A1 NO tem risco aumentado para morte fetal. o DMG classe A2 tem risco aumentado para morte fetal inexplicvel nas ltimas 2-8 semanas, semelhante s diabticas pr-gestacionais. A hiperglicemia causa edema osmtico das vilosidades, causando diminuio do aporte de O2. o Risco maior do DMG: Macrossomia trauma no parto (distcia de ombro) Macrossmicos antropometricamente diferentes de outros GIGs. Obesidade em tronco e ombros. Hiperinsulinemia fetal leva hipoglicemia neonatal (glicose < 35mg/dl). Parto: - PREFERNCIA: A TERMO E VIA VAGINAL! INTERROMPER A GESTAO: SADE MATERNA E/OU VITALIDADE FETAL ALTERADAS. *Conceptos macrossmicos em qualquer idade da gestacional = interromper! (de preferncia at a 37 semana). Orientaes no ps-parto: o Amamentao favorece controle metablico. o Curva glicmica aps 6 semanas de parto.

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Risco de DM tipo 2: 50% nos 20 anos seguintes. Glicemia de jejum 105-130mg/dl 43% Glicemia de jejum > 130 86% Orientar sobre risco de doena cardiovascular. Sndrome plurimetablica. Discutir mudanas do hbito de vida, evitando obesidade e sedentarismo. Filhos tm mais risco de obesidade e diabetes. Discutir contracepo plula permitida. Ligadura dependendo da vontade da paciente.

ABORTAMENTOS

Fatores de Risco

Conceito: o Expulso ou extrao do concepto pesando menos de 500g ou com menos de 20-22 semanas (Precoce se <13semanas e tardio se entre 13-22semanas) Incidncia: o 70% das concepes no atingem vitabilidade. o Destas, 50% ocorrem antes da falha menstrual, ou seja, so abortos subclnicos por no serem percebidos. o 10-15% das gravidezes diagnosticadas por US/B-HCG so terminadas no 1 ou incio do 2 trimestres aborto clnico. Causas: o Fatores fetais: Mais de 80% dos abortos ocorrem antes das primeiras 12 semanas. 50-60% dos casos so por cromossomopatias em idade gestacional < 15 semanas. As trissomias so a forma mais comum de anomalia cromossmica (5-12% por trissomia do 21, 18 e 13). Cariopatias: o 30% pela trissomia do 16 o 10% pelas triploidias o 10% pela sndrome de Turner o Fatores maternos: Infeces crnicas T. gondii, C. trachomatis, herpes simples, etc. Doenas endcrinas hipotireoidismo, DM, deficincia de progesterona. Doenas debilitantes crnicas tuberculose, carcinomatose

Desnutrio Uso de drogas Fatores imunolgicos Envelhecimento de gametas Laparotomia Traumatismo fsico Distrbios uterinos: Adquiridos leiomiomas, sinquias Conseqncia de formao ou fuso anormal dos ductos de Muller. Incompetncia cervical dilatao indolor da crvice no 2 ou incio do 3 trimestres, com prolapso e distenso das membranas para a vagina. Diagnstico por anamnese, exame especular e US. O tratamento cirrgico (cerclagem). o Fatores paternos: Translocaes cromossomais nos espermatozides Vrus em espermatozides Classificao: o Ameaa de abortamento: Qualquer sangramento durante a 1 metade da gravidez freqncia leve e persiste por dias ou semanas. Fazer diagnstico de excluso sinusorragia, borra pr-menstrual, plipo em stio cervical, reao decidual A dor rtmica, persistente, tipo presso plvica ou desconforto mediano. Ao exame fsico: Colo fechado Volume uterino proporcional idade gestacional US saco gestacional normal e batimentos cardacos fetais presentes (ovo anembrionrio saco gestacional > 15mm e sem embrio). Conduta: Repouso relativo Abstinncia sexual Tranquilizar paciente Antiespasmdicos e analgsicos (Buscopan)

Abortamento inevitvel: precedido por um quadro de ameaa de aborto. As hemorragias so mais abundantes e de cor viva. Ao exame: Colo curto, s vezes com membranas deiscentes. Volume uterino proporcional ou menor que idade gestacional. US Saco gestacional baixo e colo dilatado. Conduta: At 16 semanas dilatao e curetagem ou AMIU Aps 17 semanas: o Ocitocina ou misoprosol o Analgsicos o Curetagem aps expulso o Profilaxia de hipovolemia e infeces com uso de solutos glicofisiolgicos e antibiticos. Abortamento Incompleto: Eliminao parcial do ovo. muito comum aps 8 semanas. O sangramento no cessa intermitente e intenso. Persistem as clicas. Ao exame: Colo dilatado Massa intracavitria Volume uterino reduzido para idade gestacional tero amolecido US ecos intra-uterinos agrupados (restos ovulares). CUIDADO, pois imagem ambgua. Conduta: At 12 semanas dilatao e curetagem. Aps 12 semanas: o Ocitocina ou misoprosol o Uso de analgsicos o Curetagem aps expulso o Profilaxia de hipovolemia e infeces

com glicofisiolgicos e antibiticos. Abortamento completo: Aps a expulso do ovo, cessam as clicas e as perdas sanguneas diminuem. Ao exame: Colo entreaberto (depende do tempo) Volume uterino reduzido. US ecos espaados, tero vazio. Conduta: Acompanhamento No necessita esvaziamento cirrgico. Aborto retido: Reteno do concepto pode ser maior que 3-4 semanas. Complicaes distrbios de coagulao e infeces Ao exame: US embrio maior que 7mm, mas sem batimentos cardacos fetais ou ovo anembrionado. Conduta: Estudo hematolgico (coagulao) Esvaziamento uterino: o AMIU o Dilatao e curetagem Abortamento habitual ou recorrente: Duas ou trs interrupes sucessivas da gravidez. As mulheres possuem mais comumente: Alteraes idiopticas Alteraes do sistema imune Distrbio endocrinolgico Anomalia cromossmica Abortamento infectado: Normalmente aps aborto provocado 3 formas: 1 mais comum, limitada ao contedo da cavidade uterina (decdua e miomtrio). Pequena elevao trmica, bom estado geral, dores discretas e contnuas, algumas clicas intermitentes. No h sinais de irritao peritoneal e a hemorragia escassa.

2 progride para todo o miomtrio, paramtrio, anexos e compromete peritnio plvico. Sangue escorre mesclado a liquido de odor ftido. Taquicardia, desidratao, paresia intestinal e anemia. Dores constantes e espontneas e peritonite no se estende ao andar superior do abdome. 3 infeco generalizada. H peritonite, septicemia e choque sptico. Infeco por Clostridium empobrece o prognstico. Pulso rpido e fino, hipotenso, abdome distendido, nuseas, vmitos, desidratao acentuada. So comuns abscessos do fundo de saco de Douglas. Diagnstico: Ao exame: o Colo entreaberto o Mobilidade reduzida o Exame doloroso, tero amolecido. o US pode apresentar restos ovulares. Localizar regies de possveis abscessos. Conduta: Antibioticoterapia de amplo espectro (Metronidazol ou Clindamicina + Gentamicina) Ocitocina associada Melhorar condies hemodinmicas Diante de Clostridium acelerar esvaziamento uterino. US para localizar abscessos e tratamento conforme local. Puno de fundo de saco ou via alta.

PRENHEZ ECTPICA

Quando o ovo se implanta fora do tero. Alocao placentria sempre ectpica. 98-99% das prenhezes ectpicas ocorrem nas trompas. Etiologia: o Todos os fatores que embarguem mecanicamente ou alonguem o trnsito do ovo para a cavidade uterina. o Fatores causais: Mecnicos fazem o impedimento ou retardam a passagem do vulo para a cavidade uterina: DIP, aderncias, alteraes anatmicas, gravidez ectpica prvia. Funcionais fazem retardar a passagem do vulo fertilizado para a cavidade uterina: migrao externa do vulo, motilidade alterada das trompas, contraceptivos com progesterona, uso de DIU, plula de emergncia, tabagismo.

Formas Clnicas: o Aguda o Subaguda Prenhez Tubria: o 95-99% ocorrem na ampola ou no istmo o Forma subaguda ocorre geralmente em ampola, pois demora mais para ocorrer. Distenso ampular descola trofoblasto causando perdas sanguneas intermitentes atravessa stio e chega cavidade abdominal. Sinais de irritao peritoneal, discreta hemorragia interna, histria de atraso menstrual. Dor no fundo de saco posterior, dor mobilizao do colo, presena ou no de tumor anexial. o Forma aguda: Ocorre mais no istmo, pois rompe mais precocemente. Sangramento em grande quantidade, causando irritao Dor violenta, em punhalada. Dor em escapula direita quando em decbito dorsal.

Grito de Douglas mobilizao do colo. Culdocentese aspira fundo de saco posterior para confirmar diagnstico. Prenhez Abdominal: o Ovo pode implantar-se em qualquer ponto do abdome e nos diferentes rgos revestidos por peritnio visceral. o Classificada pela idade gestacional: Precoce ( 20 semanas): nidao na superfcie uterina, ligamento largo, fundo de saco posterior ou fora da esfera genital, como tambm em zona de endometriose. Avanada (> 20 semanas): viabilidade fetal deve ser considerada quando > 26 semanas. Diagnstico de Prenhez Ectpica: o B-HCG positivo (>1mil) o US ausncia de saco gestacional ou pseudo saco gestacional, anel tubrio ou massa complexa. Tratamento: o Prenhez tubria: Aguda cirurgia, corrigir hipovolemia e anemia. Subaguda cirurgia ou MTX. Critrios para uso de MTX: o Estado geral da paciente. o B-HCG < 5000 mUI/ml o Saco gestacional com dimetro < 30mm sem sinal de BCF ou hemoperitneo. o Prenhez abdominal: Me instvel laparotomia compulsria Me estvel acompanhamento. Se gravidez chegar a termo laparotomia. NO remover placenta!!! Organismo reabosorve!!!

DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Conceito So anormalidades proliferativas do trofoblasto, relacionadas gravidez. So produtoras de HCG. Podem ser de 4 tipos: o Mola hidatiforme o Corioadenoma destruens (mola invasora) o Coriocarcinoma o Tumor trofoblstico do stio placentrio

Mola

Hidatiforme So anormalidades degenerativas das vilosidades corinicas Ocupam a cavidade uterina Classificao: o Parcial h presena de feto ou embrio o Completa ausncia de feto ou embrio Incidncia: o Aumentada na populao pobre relao com m nutrio o Em abortamentos anembrionados, h edema precoce das vilosidades, sendo gestaes potencialmente molares, mas que terminam em abortamento antes de ocorrer o desenvolvimento neoplsico completo. o A recidiva incomum. o H correlao com alteraes ovarianas (cistos leutenicos volumosos) pela hiperestimulao do HCG. Microscopia: o Proliferao trofoblstica desde hiperplasia at anaplasia o Degenerao hidrpica do estroma o Vascularizao ausente ou deficiente

Macroscopia: o Pequenas vesculas translcidas, cheias de liquido claro hidtides ou cachos de uva. Mola Completa: o Mais encontrada na prtica clnica o Grandes vesculas o Ausncia de feto e de mnio o Em 90% dos casos, de caritipo 46XX o Os outros 10% ocorrem por dispermia o SEMPRE diplide! o Hiperplasia trofoblstica grosseira, nveis elevados de BHCG o Maior probabilidade de transformao em coriocarcinoma. Mola Parcial: o Presena de pequenas vesculas hidrpicas entremeadas de tecido trofoblstico normal. o Presena de feto e/ou mnio o Raramente h transformao maligna o Caritipo habitualmente triplide Clnica: o Incio da afeco semelhante ao incio da prenhez normal o As perdas hemorrgicas e distrbios gravdicos (nuseas, vmitos, sialorria) esto exagerados. o Perdas hemorrgicas ocorrem a partir do 2 ms, so indolores e aumentam a gravidade a cada episdio. o Corrimento amarelado mesclado a sangue. o Eliminao de vesculas patognomnico da doena o Anemia o Toxemia gravdica < 24 semanas (quadro de preclampsia hipertenso, edema e proteinria) precoce. o Variao do volume uterino tero em sanfona o Crvice extremamente amolecida. Exames Complementares: o B-HCG > 100.000 UI/24 horas o US no 2 trimestre: Ecos dispersos (vesculas e cogulos) Cistos tecalutenicos grandes Aumento exagerado do tero Em caso de mola parcial, difcil diagnstico por US no 1 trimestre.

Prognstico: o 80% dos casos tm timo prognstico aps esvaziamento uterino. o indispensvel fazer a contracepo por no mnimo 1 ano!!!! o 20% dos casos malignizam: 18% em Corioadenoma destruens 2% em Coriocarcinoma o Pacientes com passado de mola podem apresentar recorrncia de doena trofoblstica gestacional em gestaes futuras, mas esse acontecimento no comum.

Corioadenoma destruens (Mola Invasora) Invade parede uterina e provoca metstases em rgos distantes, mantendo estrutura vilositria. 16% so casos de mola hidatiforme que evoluem para mola invasora. Clnica: o Metrorragias o Subinvoluo uterina o Infeces o As curetagens no cobem o sangramento e no negativam os nveis de HCG. Exames Complementares: o US ecogenicidade aumentada dentro do miomtrio o Doppler aumento do fluxo aps esvaziamento uterino Prognstico: o Pode haver transformao em coriocarcinoma o bito ocorre por motivos de complicaes abdominais, hemorragias, infeces, perfuraes, traumatismos operatrios e metstases complicaes de obstrues vasculares. Coriocarcinoma Forma maligna das doenas trofoblasticas gestacionais que podem surgir aps qualquer tipo de gestao. Incidncia: o 50% aps gestaes molares o 25% aps abortamento o 22,5% aps gestao normal o 2,5% aps prenhez ectpica

Caractersticas: o Enche a cavidade uterina ou fica circunscrito ao miomtrio ou atinge a mucosa ou peritnio. o Trofoblasto anaplsico o Metstases principalmente para pulmes, vagina, crebro e fgado. Clnica: o Histria revela gravidez recente, principalmente molar. o O tero permanece aumentado e sangramento persiste mesmo aps curetagens repetidas. o Valor de B-HCG no se negativa. o Diagnstico confirmado por exame antomo-patolgico.

Tumor Trofoblstico do Stio Placentrio (TTSP) Constitudo de trofoblasto intermedirio Pode ser benigno ou maligno Diagnosticado longo perodo aps ltima gestao (1-2 anos). Nveis de HCG costumam ser baixos. Respondem melhor cirurgia que quimioterapia. Tratamento Mola hidatiforme: o Dilatao e esvaziamento; ocitocina o Quimioterapia (Actinomicina-D ou MTX associado ou no cido flico MTX-Fc para prevenir a forma metasttica e reduzir forma no-metasttica. o Histerectomia eventual, aconselhada em pacientes que no pretendem conceber novamente, quando presente grande tumor uterino, anexos palpveis, sepse ou hemorragia intensa. No intervir nos ovrios, pois estes retornam normalidade espontaneamente. Seguimento ps-molar: o Medir B-HCG de 7/7 dias aps esvaziamento. o Se ndices continuarem reduzidos acompanha o Se nveis forem 0 durante 6 meses descontinuar seguimento o Se nveis reduzirem pouco ou aumentarem por 3 semanas QT o Exame clnico, US, Rx de trax so tambm utilizados.

Doena Trofoblstica Gestacional Persistente B-HCG elevado ou em plat aps esvaziamento de mola + tumor ao US = mola invasora? TTSP? Coriocarcinoma? Sangramento anormal + B-HCG elevado ou em plat aps abortamento no molar, gravidez ectpica ou a termo = coriocarcinoma? Controle de Pacientes aps DTG Persistente Pesquisa de metstases por: o Rx e TC pulmo o US vagina Avaliao de gestaes subseqentes: o Gestao normal na maioria ou molar em 1% o US no 1 trimestre o Biopsia de placenta para pesquisar coriocarcinoma o E teste B-HCG 6 semanas aps o parto

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

a separao intempestiva da placenta implantada no corpo uterino antes do nascimento do feto em gestaes de 20 semanas ou mais. Pode resultar em hemorragia atravs dos genitais, deixar liquido amnitico hemorrgico ou permanecer oculta. Etiologia ainda desconhecida. o Anormalidades vasculares ou placentrias fragilidade ou malformaes vasculares ou anormalidades da placenta. o Hipertenso associada ao DPP quando a presso diastlica encontra-se 95mmHg. responsvel por 50% dos casos de DPP. Na pr-eclmpsia, nota-se aparecimento de arteriolite, com proliferao fibroblstica da camada ntima, quase obstruindo a luz arteriolar.

Ocorrem leses intra e extra-vasculares com exsudatos sanguneos depositados na ntima da decdua, acarretando o descolamento placentrio e infartos hemorrgicos. Ocorre sangramento vaginal, retroplacentrio ou hematomnio. o Fatores mecnicos traumas uterinos, brevidade do cordo, toro do tero gravdico, retrao uterina intensa, hipertenso na veia cava inferior por compresso uterina. o Fatores placentrios placenta circunvalada, necrose da decdua basal (tabagismo, anemia e m nutrio na gravidez). Diagnstico: o Clnico: Dor abdominal sbita e intensa Hipertonia uterina acentuada Sangramento vaginal intenso, escuro e sem cogulos Sofrimento fetal agudo ou morte fetal Hematoma retroplacentrio Sinal da cratera patognomnico de DPP o Laboratorial: Serie vermelha diminuio do hematcrito, plaquetas < 100.000 Fatores de coagulao diminuio de fibrinognio US cogulo retroplacentrio (diferencia de PP) Complicaes: o Atonia uterina o Discrasia sangunea o Necrose-crtico renal bilateral ou necrose tubular aguda o Coagulao intravascular disseminada o Sndrome de Sheehan Classificao: o Grau I leve diagnstico retrospectivo pelo exame da placenta. No h dor. o Grau II intermedirio sinais clssicos, hipertonia uterina e feto vivo. o Grau III grave bito fetal. Tratamento: o Depende da idade gestacional, extenso do descolamento e condies materno-fetais. o Medidas gerais

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Tratamento de coagulopatias e choque Cesrea Parto vaginal quando o parto for iminente, feto vivo, bito fetal e me estiver estvel Realizar a amniotomia! Descomprime a cava inferior, dificulta ampliao de descolamento, melhora hipertonia, coordena contraes, identifica hemomnio, diminui presso pela descompresso do hematoma, diminui risco de CIVD e acelera trabalho de parto.

NO ESQUECER! - Evitar cesrea diante de DPP grau III - Concepto vivo geralmente prematuro: Vide neonato - Reposio volmica da me: Grau IIIa: reposio volmica Grau IIIb: reposio volmica + componentes de coagulao - Feto morto: via baixa + estabilizao materna (reposio sangunea e fatores de coagulao!).

Prognstico: o Materno reservado: Aumenta ndice de mortalidade Distrbio de coagulao Choque hipovolmico o Fetal sombrio: bito fetal em 90-100% Prematuridade Depende da extenso do descolamento

PLACENTA PRVIA
Placenta que se insere total ou parcialmente, prxima ou sobre o orifcio interno do colo, podendo estar ou no frente da apresentao fetal aps a 28 semana. Placenta prvia a implantao de qualquer parte da placenta no segmento inferior do tero. a principal causa de hemorragia no 3 trimestre! Classificao: o Central recobre totalmente o orifcio interno do colo o Parcial recobre parcialmente o orifcio interno do colo o Marginal borda inferior da placenta atinge o orifcio interno do colo mas no chega a ultrapass-lo. Placenta de implantao baixa borda da placenta no alcana o

orifcio interno, estando localizada no segmento inferior do tero. medida que a gestao progride e o tero aumenta, a placenta pode ir deslizando junto, afastando-se do orifcio interno. Se ao chegar ao 3 trimestre a placenta ainda estiver prxima ao orifcio interno, classifica-se placenta prvia. Etiologia: o multiparidade o Idade avanada o Cesarianas o Curetagens o Endometrites o Tabagismo o Gemelaridade o Uso de cocana Clnica: o Sangramento vivo, intermitente, sem dor em 90% dos casos de placenta prvia. Incio e trmino sbitos Repetitivo e progressivo o Ausncia de sofrimento fetal o Detalhar quantidade de sangramento, IG, fatores de piora o Exame especular: Cogulos Condies do colo NO fazer toque!!! o Exames laboratoriais: Eritrograma Tipagem sangunea Estudo da coagulao o US confirma a hiptese de placenta prvia e avalia vitalidade fetal. Tratamento: o Depende da: Idade gestacional Vitalidade fetal Volume do sangramento Classificao da placenta previa Posio e situao fetal Grau de dilatao cervical Presena ou no de contraes

Complicaes: o Sangramento pode chegar a hemorragia o Choque hipovolmico o Infeco o Trauma operatrio o bito o Prematuridade fetal o Prognstico: Materno bom Fetal reservado

o o PP Total: Cesariana o PP parcial: Cesariana o PP marginal: Amniotomia+ocitocina o PP baixa: Amniotomia+ocitocina o Complicaes: hemorrgicas e DPP

SNDROMES HIPERTENSIVAS
Magnitude do Problema As sndromes hipertensivas esto presentes em 10% das gestaes. Mais freqente em casos de nuliparidade, gemelaridade, nefropatia, diabetes, neoplasias trofoblsticas gestacionais e hidropsia. um dos elementos da trade da morte: o Hipertenso o Hemorragia o Infeces Bacia Tensional da Gestao No incio do primeiro trimestre, a presso arterial da gestante costuma baixar, permanecendo mais baixa que o normal at o 3 trimestre. Possibilidades Hipertenso gestacional: o Paciente normotensa antes da gestao e que apresenta aumento da PA no final da gravidez, SEM proteinria. o PA 140x90mmHg o Essas mulheres podem evoluir para proteinria ou apenas apresentar hipertenso gestacional transitria. o PA retorna ao normal < 12 semanas aps o parto. Portanto, o diagnstico definitivo feito apenas no ps parto. o Pode culminar em eclmpsia, dano fetal ou materno, apesar de no ter proteinria. o Deve ser tratada como pr-eclmpsia!!! Pr-eclampsia: o Mulher previamente normotensa e que, aps a 20 semana, passa a apresentar PA 140x90mmHg e proteinria 300mg/24hrs. o Pr-eclampsia grave: PA 160x110mmHg Proteinria 2g/24 horas Aumento de creatinina, TGO, TGP e hemlise (aumenta HDL) Plaquetas < 100.000 Alteraes visuais ou cefalia persistente

Dor epigstrica persistente Hipertenso Crnica: o Paciente j era portadora de HAS antes da gestao ou descobre HAS nas primeiras 20 semanas de gestao. o PA 140x90mmHg antes da gestao ou antes da 20 semana. o Diagnosticada caso PA elevada persista aps 6 semanas do parto. o Pode haver danos crnicos em rgo-alvo. Pr-Eclmpsia Superimposta: o Paciente j era portadora de HAS e desenvolve proteinria antes de 20 semanas de gestao. o Aumento sbito da proteinria ou HAS pr-existente, ou plaquetopenia < 100.000mm em mulheres com HAS e proteinria antes da 20 semana. o Ocorre de forma mais precoce e mais grave, havendo maior comprometimento do crescimento fetal. Eclmpsia: o Presena de convulses em mulheres com pr-eclmpsia. o Convulses no atribuveis outra causa. o Convulses tnico-clnico generalizadas. o Pode ocorrer pr, intra e ps parto. Paciente normontesa antes da gravidez: o HAS sem proteinria hipertenso gestacional o HAS e proteinria pr-eclmpsia Paciente hipertensa antes da gravidez: o PA e proteinria permanecem iguais ou reduzem Hipertenso crnica o PA e proteinria aumentam pr-eclmpsia superimposta.

Problemas na Definio de Sndromes Hipertensivas Primeira consulta tardia: o Decrscimo tensional fisiolgico no 2 e incio do 3 trimestres. o Retorno tensional a nveis habituais no terceiro trimestre. Excreo protica varivel ao longo do dia. H variao tensional momento a momento.

Fatores de Risco para Pr-Eclmpsia e Hipertenso Gestacional Nuliparidade Hipertenso crnica Gemelaridade Doena trofoblstica gestacional Idade materna > 35 anos Obesidade Etnia afro-americana FATOR DE RISCO PRINCIPAL ESTAR GRVIDA!!! Fisiopatologia Placentao normal e anormal: o O tecido trofoblstico invade as artrias espiraladas, substitudo as clulas da camada muscular. o As artrias aumentam seu dimetro, favorecendo a perfuso tero-placentria. o Pacientes com pr-eclmpsia parecem ter placentao defeituosa por falha na invaso trofoblstica. Doenas vasculares maternas, placentao defeituosa e excesso de trofoblasto reduo da perfuso tero-placentria que, por mecanismos desconhecidos, causam agresso endotelial que, eventualmente, levar a: o Vasoespasmo hipertenso, oligria, convulses, isquemia heptica o Aumento da permeabilidade capilar edema, proteinria, hemoconcentrao o Ativao da coagulao plaquetopenia A reduo da perfuso tero-placentria e a agresso endotelial, eventualmente levam a liberao de agentes vasoativos (PGs, ON, endotelinas) e outros agentes nocivos (citocinas, lipdeoperoxidases) que, por sua vez, vo agravar o quadro de reduo da perfuso tero-placentria. A ativao plaquetria intravascular causa liberao de TXA2 e serotonina, que causam vasoespasmo e, portanto, agregao plaquetria. Esta, por sua vez, causa dano endotelial que leva isquemia placentria e m placentao e liberao de fator circulante txico endotelial que age em todos os vasos do corpo, eventualmente levando a mais dano endotelial.

Efeitos da Pr-Eclmpsia no Organismo Materno Alteraes hemodinmicas: o Aumento da ps-carga o Alterao da pr-carga diminuio patolgica da volemia hemoconcentrao. o Ativao endotelial e extravasamento de liquido no espao extra-celular edema. Alteraes hematolgicas: o Trombocitopenia: Achado mais freqente Geralmente leve Causado pela ativao e consumo das plaquetas o Hemlise por fragmentao Anemia hemoltica microangioptica Presena de esquizcitos no sangue perifrico Desidrogenase ltica Metabolismo hidroeletroltico: o Sistema renina-angiotensina-aldosterona: Aumenta na gravidez normal Diminui nas sndromes hipertensivas da gestao hipertenso e Na+ inibem a produao de renina. Apesar de tudo isso, h vida reteno de sdio. Alteraes renais: o Diminuio da perfuso e funo glomerulares o Diminui o clearence de uratos hiperuricemia o Aumenta a creatinina srica: Leve: 1mg/dl por reduo de volume plasmtico Grave: 2-3mg/dl por mecanismo renal intrnseco o Edoteliose capilar glomerular achado caracterstico da pr-eclmpsia: Edema das clulas endoteliais, que causam ocluso da luz vascular Depsito de protenas embaixo de e entre as clulas Aspecto glomerular edemaciado, plido. o Oligria pr-renal NO tratar com hiperidratao!!!!! Alteraes hepticas: o Depsito de fibrina em sinusides, causando necrose hemorrgica periportal. o Sangue pode dissecar tecido conjuntivo periportal e coletar formando hematoma subcapsular.

Alteraes SNC: o No se conhece causa. o Leses isqumicas o Hemorragias petequiais o Edema necrose isqumica? Hipoperfuso? (paciente no faz vasodilatao do pescoo para cima hipoperfuso cerebral edema) o Hemorragias macias

Conceitos Importantes A pr-eclmpsia uma doena multi-orgnica, caracterizada por leso endotelial. A hipertenso apenas uma manifestao da doena. O tratamento da hipertenso NO trata a doena de base. Sndrome HELLP

ou no ombro investigar hematoma subcapsular ou ruptura capsular (INDEPENDENTE dos nveis de transaminases!!!) CT e MRI. Plaquetopenia: o Permite classificao prognostica da sndrome HELLP: Classe I: < 50.000 maior morbi-mortalidade materna. Classe II: 50.000-100.000 Classe III: 100.000-150.000 Exames Complementares: o Hemograma com plaquetopenia o Esfregao de sangue perifrico o TGO, DHL, creatinina o EAS o Plaquetas e transaminases normais desnecessrio fazer coagulograma. Tratamanto da HELLP: Estabilizao clnica Profilaxia da convulso Terapia anti-hipertensiva Avaliao de bem-estar fetal Resoluo da gestao, independentemente da idade gestacional

Acomete 4-12% das pacientes com pr-eclmpsia 69% dos casos so pr-parto e 31% ps-parto. Mortalidade materna de 0-4% Mortalidade perinatal de 10-60% H anemia hemoltica microangioptica (hemograma) EL obstruo do fluxo sanguneo por depsito de fibrina nos sinusides necrose periportal (enzimas hepticas) LP aumento do consumo e destruio de plaquetas (plaquetopenia) Diagnstico de Hemlise: o Aumento da bilirrubina > 1,2mg/dl o Alteraes morfolgicas do esfregao perifrico. Pode haver rpido clearence de clulas no bao e no aparecerem no esfregao. Enzimas hepticas: o Mais comum a elevao moderada. o Ponto de corte 70 U/L o M correlao entre enzimas e gravidade da sndrome HELLP o Queixa de dor em quadrante superior direito, no pescoo

Tratamento da Pr-Eclmpsia nico tratamento definitivo a resoluo da gravidez indispensvel o conhecimento da idade gestacional! Feto com maturidade comprovada ou presumida parto Feto prematuro medidas de suporte at atingir maturidade ou resoluo quando no h possibilidade de protelar o parto com segurana para me e feto. Conduta nas sndromes hipertensivas: o PA 140x90mmHg internao por 2-3 dias avaliao materna e fetal: Pr-eclmpsia leve e quadro estvel acompanhamento ambulatorial. Pr-eclmpsia grave e/ou quadro progressivo parto ou acompanhamento hospitalar. Manejo intra-hospitalar inicial: o Exame fsico detalhado e sintomas de iminncia de eclampsia: Cefalia

Alteraes visuais Alteraes da conscincia Hiperreflexia o Peso na admisso e diariamente o Proteinria na admisso e aps 2 dias. o PA de 4/4 horas (exceto aps meia-noite). o Creatinina, hematcrito, plaquetas, TGO e TGP repetir conforme gravidade da hipertenso. o Avaliao fetal crescimento fetal e lquido amnitico Condutas INTEIS na pr-eclmpsia leve: o Drogas hipotensoras no melhoram quadro materno, podem mascarar quadro, podem restringir crescimento fetal. o Sedativos no tm indicao lgica, mascaram sinais de gravidade, falsa sensao de estar tratando transtorno. o Apenas mulheres com doena grave devem fazer uso de anti-hipertensivos e sua administrao deve ser intrahospitalar. Objetivos do tratamento na pr-eclmpsia grave: o Evitar convulso sulfato de magnsio: Iminncia de eclmpsia ou hipertenso severa: Sulfato de magnsio: o 4-6g diludos em 100ml, EV em 1520min o 2g/hora at 24 horas aps parto Requisitos para manuteno: o Diurese: 25ml/hora o Reflexos patelares presentes o FR normal Antdoto gluconato de clcio 1g, EV. o Evitar hemorragia intracraniana e outros acidentes vasculares drogas hipotensoras o Evitar sofrimento ou morte fetal avaliao do bem estar fetal o Considerar risco/benefcio de finalizar a gestao! Controle da crise hipertensiva: o PA 160x110mmHg: Menor que isso no precisa de hipotensor! Hidralazina 5mg, EV com 20min, at 30mg. Nifedipina 10-20mg, CO com 30min, at 50mg. o Falha de resposta

Tratamento da eclmpsia: o Sulfato de magnsio EV na crise o Sulfato de magnsio contnuo para prevenir recorrncia (at 24 horas ps-parto). o Controle das crises hipertensivas o Parto PE GRAVE

Pr-eclmpsia grave: indicaes de resoluo da gestao Materna Eclmpsia Edema agudo de pulmo Hipertenso descontrolada Oligria (< 500 mL/24 horas) Creatinina srica 1,5 mg/dL Plaquetopenia persistente Suspeita de descolamento prematuro de placenta Trabalho de parto espontneo Rotura prematura de membranas

Fetais RCIU (< percentil 5) Oligomnio persistente Sinais de hipxia bito fetal Interrupo da gestao na PE grave Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestao, devem ser preparadas para interrupo da gestao. A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com preclmpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, atravs de monitorao maternofetal rigorosa, uso de sulfato de magnsio e agentes anti-hipertensivos. Via de Parto O parto vaginal prefervel cesariana para mulheres com preclmpsia/eclmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia Em gestaes longe do termo nas quais o parto indicado e com condies maternas estveis o suficiente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas,os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal. Em gestaes 34 semanas com colo imaturo, recomenda-se realizar amadurecimento cervical sob monitorao intensiva