INFERTILITAS Pengertian Fertilitas Fertilitas ialah kemampuan seorang istri untuk menjadi hamil dan melahirkan anak hidup

up oleh suami yang mampu menghamilkannya Riwayat fertilitas sebelumnya sama sekali tidak menjamin fertilitas di kemudian hari, baik pada pasangan yang sama maupun berbeda pasangan

Pengertian Infertilitas Adalah hilangnya kemampuan untuk menjadi hamil dan melahirkan anak suatu pasangan setelah melakukan koitus secara teratur tanpa penggunaan kontrasepsi atau tindakan2 lain yang dapat menghalangi kehamilan, selama 1 tahun (teori klasik) WHO 2 tahun Sterilitas ketidakmampuan absolut dan ireversibel untuk hamil

Penggolongan Infertilitas Infertilitas Primer disebut demikian jika istri belum pernah hamil walaupun bersenggama dan dihadapkan pada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan Infertilitas Sekunder disebut demikian jika istri pernah hamil, akan tetapi kemudian tidak terjadi kehamilan lagi walaupun bersenggama dan dihadapkan pada kemungkinan kehamilan selama 12 bulan Peristiwa Fisiologis Utama yang Diperlukan untuk Menghasilkan Kehamilan Produksi telur yang sehat Produksi sperma yang sehat Transportasi sperma ke tempat fertilisasi Transportasi zigot ke uterus untuk berimplantasi Keberhasilan implantasi pada endometrium imunologis

Faktor2 yang Mempengaruhi Infertilitas Internal - Kelainan pada sistem reproduksi wanita - Kelainan pada sistem reproduksi pria - Usia

Eksternal - Gaya hidup

Kelainan pada Sistem Reproduksi Wanita Kelainan Oosit Penyebab Utama kegagalan ovulasi secara teratur, atau bahkan tidak terjadi ovulasi sama sekali (anovulasi) Anovulasi sendiri dapat disebabkan oleh gangguan hipotalamus, hipofisis, dan ovarium Gangguan hipotalamus disebabkan oleh stres, latihan fisik yang berat, kelainan berat badan dan komposisi tubuh, hiperprolaktinemia Gangguan hipofisis disebabkan oleh keadaan hipotiroidisme Gangguan pada ovarium disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik dan kegagalan ovarium prematur

Gangguan pada Leher Rahim, Uterus (rahim) dan Tuba fallopi (saluran telur) Dalam keadaan normal, pada leher rahim terdapat lendir yang dapat memperlancar perjalanan sperma. Jika produksi lendir terganggu, maka perjalanan sperma akan terhambat. Sedangkan jika dalam rahim, yang berperan adalah gerakan di dalam rahim yang mendorong sperma bertemu dengan sel telur matang. Jika gerakan rahim terganggu, (akibat kekurangan hormon prostaglandin) maka gerakan sperma melambat. Kelainan anatomi wanita Penyakit Tuba Fallopi disebabkan oleh Pelvic Inflammatory Disease (PID) yang membentuk jaringan parut inflamasi. Selain itu juga dapat disebabkan oleh apendisitis dengan ruptur, aborsi septik, dan penggunaan kontrasepsi dalam rahim lokasi penyumbatan pada distal tuba (bag. Berfimbria) Tingkat keasaman vagina yang tinggi

Bila terjadi infeksi pada vagina, biasanya kadar keasaman dalam vagina akan meningkat. Kondisi ini akan menyebabkan sperma mati sebelum sempat membuahi sel telur. Kadar keasaman vagina juga menyebabkan vagina mengerut sehingga perjalanan sperma di dalam vagina terhambat.

Endometriosis

kelainan berupa jaringan yang menyerupai endometrium di luar lokasi normalnya (dinding uterus). Sifat kelenjar dan stroma dari endometriosis ini responsif terhadap hormon gonad dan perubahan biokimia menunjukan kemiripan dengan endometrium asli lesi endometriosis peningkatan prostaglandin inflamasi, fibrosis, dan adhesi (tanda2 utama) Gejala lain: nyeri pelvis, massa adneksa infertilitas lokasi: kavum douglasi, kandung kemih, ovarium, tuba fallopi, usus besar, dan apendiks Leiomioma Uterus dikenal juga sebagai fibroid atau myoma uteri, merupakan tumor otot polos jinak uterus (tumor pelvis paling sering) Lokasi setiap tempat di dinding uterus dapat juga bergantung pada suatu tangkai yang mengandung pasokan darah ke tumor tersebut Rongga uterus berubah penyumbatan tuba Fallopi penurunan kesuburan Kelainan Sistem Reproduksi Pria Varikokel Merupakan dilatasi pleksus vena pampiniformis yang mengalirkan darah ke skrotum. penurunan aliran darah keluar vena pada testis testis terpajan pada suhu yang lebih tinggi menurunkan kualitas semen Penyumbatan vas deferens dan epididimis disebabkan oleh kelainan kongenital seperti jaringan parut akibat infeksi, operasi ligasi yang kurang hati2 pada pembedahan inguinal Penyumbatan secara sengaja dengan pembedahan vasektomi Kerusakan pada leher kandung kemih atau nervus simpatis lumbal menyebabkan ejakulasi retrograd sperma masuk ke kandung kemih dan tidak keluar melalui uretra penis

Hipogonadisme hipogonadotropik kegagalan sekresi gonadotropin mengganggu fungsi testis

Kelainan Implantasi Defek dari endometrium defisiensi pada fase luteal kelainan maturasi endometrium subfertilitas atau keguguran Faktor2 internal lain Antibodi antisperma antibodi antifosfolipid trombosis pembuluh darah iskemia lokal Insensivitas androgen

Faktor Usia Ketika seorang wanita semakin berumur, maka semakin kecil pula kemungkin wanita tersebut untuk hamil. Kejadian infertilitas berbanding lurus dengan pertambahan usia wanita. Wanita yang sudah berumur akan memiliki kualitas oosit yang tidak baik akibat adanya kelainan kromosom pada oosit tersebut. Disamping itu wanita yang sudah berumur juga cenderung memiliki gangguan fungsi kesehatan sehingga menurunkan pula fungsi kesuburannya. Kejadian abortus juga meningkat ketika kehamilan terjadi pada ibu yang sudah berumur. Wanita dengan rentang usia 19-26 tahun memiliki kemungkinan hamil 2 kali lebih besar dari pada wanita dengan rentang usia antara 35-39 tahun

Kesuburan (%) Sampai dengan usia 34 tahun (90 %) 35 40 tahun (Menurun menjadi 67 %) 41 45 tahun (Menurun menjadi 15 %)

Fertilitas maksimal wanita 24 tahun

Faktor Eksternal Rokok Perlu diketahui bahwa pengaruh rokok terhadap sistem reproduksi wanita bukan tidak ada. Wanita perokok memiliki risiko menjadi infertil (mandul) dan kemungkinan menopause lebih awal, bahkan sering terjadi akibat merokok wanita hamil di luar kandungan. Wanita perokok juga sangat dimungkinkan terserang kanker mulut rahim, pendarahan tekanan darah tinggi, dan berisiko mendapatkan bayi lahir cacat. Merokok adalah salah satu penyebab terjadinya infertilitas. Pada prinsipnya nikotin merusak sel, sehingga menjadikan tubuh kekurangan produksi sel sperma atau sel telur yang menyebabkan sulitnya mempunyai keturunan. Sel sperma banyak yang rusak bagi perokok, dari mutunya yang lebih jelek smapai jumlahnya menjadi semakin sedikit Selain menyebabkan kualitas sperma menurun juga menyebabkan impotensi, pematangan sel telur yang berkurang dan terjadinya kanker di daerah reproduksi.

Faktor Lingkungan Beberapa zat polutan seperti ftalat atau dioxin saat ini dicurigai memiliki kaitan yang erat dengan tingginya kejadian infertilitas akibat endometriosis terutama bagi wanita yang tinggal di daerah perkotaan. Alkohol menggangu proses implantasi Pajanan radiasi dan kemoterapi disfungsi gonad

IN VIVO, IN VITRO, BESERTA ETIKANYA "Assisted Reproductive Techniquest" (ART), secara harfiah diterjemahkan sebagai teknik-teknik reproduksi yang dibantu atau dengan bantuan. Menurut tempat fertilisasinya, ART dapat dibagi menjadi dua jenis, yakni teknik dengan fertilisasi in vivo (dalam rahim ibu) dan fertilisasi in vitro (di luar rahim ibu/bayi tabung) Termasuk ART dengan fertilisasi in vivo adalah inseminasi buatan, tujuan inseminasi ini adalah untuk meningkatkan jumlah sperma yang akan membuahi oosit pada saat ovulasi. Sedangkan ART dengan fertilisasi in vitro, fertilisasi tidak terjadi di tuba falopii wanita. Sebelum ovulasi, sel telur diambil dan dibiakkan dalan suatu media tertentu untuk kemudian dilakukan pembuahan dan perkembangan awal embrio. Beberapa teknik kombinasi dari Fertilisasi In Vitro (FIV) yang dikembangkan antara lain, Gamete Intra-Falopian transfer (GIFT) , ZIFT atau Pronucleate-Stage Oocyt transfer (PROST). Beberapa teknologi reproduksi buatan yang berkembang saat ini, diantaranya adalah : A. Fertilisasi In Vitro dan Pemindahan Embrio (FIV & ET), yaitu prosedur pembuahan ovum oleh sperma dilanjutkan dengan pemindahan embrio ke dalam uterus. B. Gamete Intra-Fallopian Transfer (GIFT), yaitu prosedur pemindahan ovum yang telah diaspirasi dari ovarium bersama dengan sejumlah sperma langsung kedalam saluran tuba Fallopii. C. Zygote Intrafallopian Transfer (ZIFT), yaitu proses pemindahan zygote sebagai hasil dari FIV ke dalam saluran tuba fallopii. D. Cryopreservation, yaitu teknik simpan beku ovum, sperma, atau embrio, serta pencairannya kembali untuk digunakan pada waktunya. E. Intra Cytoplasmic Sperm Injection (ICSI), yaitu penyuntikan 1 sperma yang berasal dari eyakulat ke dalam ooplasma. Apabila sperma tersebut berasal dari epididimis disebut MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration); atau disebut TESE ( Testicular Sperm Extraction), apabila sperma tersebut berasal dari testis.

ICSI merupakan metode fertilisasi mikro yang dapat mengatasi keluhan-keluhan seperti infertilitas pria atau pada kondisi dimana teknik fertilisasi in vitro (FIV) konvensional memiliki kemungkinan keberhasilan yang kecil

Apa yang dimaksud dengan In Vitro Fertilization ? In Vitro Fertilization (IVF) adalah suatu proses dimana sel-sel telur dikumpulkan dari ovarium dicampur dengan sperma-sperma di dalam tabung test atau piring plastik dengan tujuan satu sperma memasuki satu telur dan penggabungannya menghasilkan satu embrio. Satu sampai tiga embrio akan ditempatkan didalam uterus untuk implantasi dan berkembang menjadi satu atau beberapa bayi. IVF disarankan jika seorang wanita tidak dapat hamil dengan jalan normal atau pengobatan lain tidak berhasil untuk mendapatkan bayi yang diinginkan.

Indikasi untuk IVF (In Vitro Fertilisasi) IVF diindikasikan jika penanganan alternatif tidak memungkinkan terjadinya kehamilan atau telah gagal menghasilkan suatu kehamilan. Jika anda memiliki tuba falopii yang tersumbat atau perlengketan pelvis yang luas sehingga menghalangi telur anda memasuki tuba falopii, maka IVF menjadi pilihan yang tepat . Jika anda mengalami endometriosis berat dan tidak dapat hamil walaupun telah menjalani satu atau lebih operasi, IVF akan menawarkan sebuah kesempatan yang lebih baik untuk konsepsi. Jika anda sudah berusaha melakukan induksi ovulasi beberapa siklus dengan atau tanpa inseminasi intra-uterus, langkah berikutnya yang logis adalah beralih ke IVF. Jika semen suami menunjukkan sangat sedikit sperma normal yang bergerak, terlalu sedikit untuk mampu membuahi telur melalui jalan yang normal di tuba falopii, IVF ICSI menjadi pilihan yang tepat. Suatu pandangan jika suami memiliki sperma kurang dari 5 % bentuk normal, kurang dari 5 % dengan pergerakan baik dan kurang dari 5 juta per ml, IVF dapat dipertimbangkan.

Jika suami tidak mempunyai sperma dalam semen tetapi terdapat sperma hidup di dalam testis atau epididimis, sperma-sperma ini dapat dikumpulkan oleh Urolog, disimpan dalam keadaan beku dan dicairkan untuk digunakan pada IVF melalui injeksi sperma intra sitoplasma ( ICSI / Intra-Cytoplasmic Sperm Injection ).

Test-test untuk Pasangan Tidak Subur sebelum IVF ICSI Darah suami akan diperiksa untuk mengetahui adanya Hepatitis B, Syphilis (VDRL), dan Human Immunodefisiensi Virus (HIV). Jika ia diketahui memiliki jumlah sperma yang rendah maka darahnya mungkin diperiksa untuk mengetahui kadar hormon reproduksi. Semennya akan diperiksa untuk mengetahui jumlah, kualitas dan pergerakan sperma. Kultur bakteri dan mycoplasma juga akan di periksa. Urine istri akan diperiksa untuk mengetahui keadaan ginjal dan kandung kemih. Darah istri kemudian diperiksa untuk mengetahui Konsentrasi Hemoglobin (Anemia), Elektroforesis Hemoglobin (Thalassemia), Golongan Darah, Imunitas Campak Jerman (Rubella), Hepatitis B, Syphilis (VDRL), Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan IgM Toxoplasma. Pap Smear dan apusan dari cervix (Chlamydia) juga akan diperiksa. Test-test lainnya akan diminta jika diperlukan.

Siklus Persiapan : 1. Pada hari ke 2 dari siklus persiapan, darah diambil untuk menentukan kadar FSH sehingga dapat menetapkan dosis obat stimulasi indung telur. 2. Pada hari ke 3 dari siklus persiapan anda, mulailah minum pil kontrasepsi Microgynon selama 18 sampai 38 hari. Tablet terakhir harus diminum pada hari Jum'at. 3 Pada hari Rabu sebelum menghentikan kontrasepsi oral Microgynon, anda akan mulai persiapan (down regulation) dengan menyuntikan 0.1ml Lucrin ke dalam lemak di bawah kulit perut, sehari sekali sampai diberikan pemicu HCG (kira-kira 20 hari). Bagaimanapun juga, jika anda berusia diatas 39 tahun atau mempunyai FSH basal lebih dari 9 IU/L atau jika respon anda lemah, Lucrin diberikan pada saat Gonal F dimulai dalam siklus pengobatan. Ini dinamakan metode peningkatan (flare up). 4. Pada hari Rabu sebelum menghentikan kontrasepsi oral Microgynon, dilakukan tes untuk memasukkan kateter transfer embrio Wallace melewati mulut rahim masuk ke dalam rongga rahim. Jika dijumpai kesulitan, histeroskopi akan dilakukan pada keesokan

harinya untuk melancarkan saluran mulut rahim. Jika ditemukan polip endometrium, polip ini akan diangkat.

Siklus Pengobatan : 1. Pada hari Kamis pertama dari siklus menstruasi, akan dimulai stimulasi indung telur dengan menyuntikkan Gonal F setiap hari selama tujuh hari di bawah kulit perut. Dosis bervariasi mulai dari 150 sampai 600 units, tergantung pada kadar FSH basal, usia, dan panjangnya siklus. 2. Pada hari ke 8 pemberian suntikan, darah diambil untuk pengukuran kadar hormon wanita Estradiol (E2). Sebuah pemeriksaan ultrasonografi melalui vagina dilakukan untuk mengukur ukuran folikel utama dan memperkirakan kapan mencapai diameter 20mm. Gonal F dilanjutkan sampai folikel terbesar mencapai 20mm. Dosisnya tergantung dari kadar E2. 3. Pada hari perkiraan telur menjadi matang, darah diambil untuk pengukuran kadar Estradiol dan ultrasonografi dilakukan untuk mengukur ukuran folikel utama. 4. Ketika dua atau lebih folikel melebihi diameter 20 mm dan ketika kadar Estradiol kira-kira 1000 pmol per liter per folikel yang diameternya melebihi 18 mm, telur-telur dianggap matang. HCG (Pregnyl) 10.000 unit disuntikkan ke dalam otot pantat pada kirakira jam sebelas malam, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit, kira-kira 36 jam sebelum pengumpulan telur. 5. Pada hari pengumpulan telur, sperma diperoleh dari semen segar atau dari semen simpanan yang sudah dibekukan atau dari biopsi testis. 6. Pengumpulan telur dilakukan dengan prosedur operasi sehari. Hal ini dilakukan menggunakan jarum trans-vaginal Wallace dengan pembiusan umum yang singkat. Hanya sedikit rasa tidak nyaman yang dirasakan setelah prosedur ini. 7. Telur-telur dilepaskan dari kumulusnya dan dilakukan injeksi sperma intrasitoplasma. 8. Satu hari setelah pengumpulan telur, penunjang fase luteal dimulai. Progesterone 90mg (Crinone) dimasukkan ke dalam vagina dua kali sehari selama 20 hari. 9. Satu hari setelah pengumpulan sel telur, penunjang fase luteal ditambahkan dengan 2mg Estradiol valerate (Progynova), dua tablet tiga kali sehari selama 20 hari. 10 Hari lusa setelah pengumpulan telur, telur-telur yang telah disuntikkan sperma dan diinkubasi akan diperiksa apakah terjadi pembuahan.

11. Tiga hari setelah pengumpulan telur, embrio-embrio akan berada dalam tingkat perkembangan enam atau delapan sel. Tergantung pada pilihan, dua atau tiga embrio akan dipindahkan kedalam uterus dengan kanula Wallace atau Cook. Prosedur pemindahan embrio tidak menimbulkan rasa sakit. 12. Pada hari pemindahan embrio, penunjang fase luteal juga ditambahkan dengan 2,500 unit HCG (Pregnyl) di bawah kulit jika tidak ada ciri-ciri hiperstimulasi. Penyuntikkan ini diulang setiap tiga hari sampai sejumlah 4 kali. 13. Enambelas hari setelah pemindahan embrio, pada urine akan dilakukan test kehamilan. Jika kemudian hamil, pemberian Crinone dan progynova akan diteruskan selama 10 minggu. Kemudian diberikan asam folat 5 mg setiap hari dan Salbutamol (Ventolin) 1 mg dua kali sehari. 14. Jika terjadi menstruasi, istri akan diperiksa pada hari ke 12 dari siklus menstruasi untuk menentukan waktu permindahan embrio beku yang dicairkan. Urine akan diperiksa dua kali sehari untuk mengetahui peningkatan LH. Transfer embrio akan kemudian dilakukan 5 hari setelah peningkatan LH. Pada kasus dimana kemungkinan terjadinya hiperstimulasi, dosis pencetus HCG (Pregnyl) dikurangi menjadi 5,000 unit. Tidak perlu diberikan HCG lanjutan. Namun, penunjang fase luteal ditambahkan dengan Estradiol Valerat (Progynova) 2mg, 2tablet 3 kali sehari sejak pengumpulan sel telur sampai 20 hari kemudian. Penunjang fase luteal juga ditambahkan dengan Duphaston oral 10mg, 3 kali sehari selama 20 hari. Bagi pasien yang memiliki respon kurang baik dan FSH basal >9mIU/mL atau berusia >40 th, tehnik peningkatan (flare up) diberikan. Pada kondisi ini kontrasepsi oral tidak diberikan. Mulai dari hari pertama menstruasi , Lucrin 0,1ml dan Gonal F diberikan bersamaan sampai folikel-folikel matang.

ETIKA TEKNIK REPRODUKSI BUATAN lanjut kehalaman bawah

Referensi: In Vitro Fertilization 2nd edition, Kay Elder & Brian Dale, 2003 Ilmu Kebidanan Sarwono, Ilmu Kandungan Sarwono Etika dan Hukum Teknik Reproduksi Buatan, FKUI Kode Etik Kedokteran Indonesia, 2002 http://www.ivf-treatment.com