PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS CLAVES ROJA, AZUL Y AMARILLA

PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS CLAVES ROJA, AZUL Y AMARILLA

INTRODUCCIN Las claves roja, azul y amarilla son protocolos para el manejo inmediato del shock hipovolmico, eclampsia y shock sptico respectivamente que fueron diseados por el Dr. Ral Estuardo Arroyo Tirado y el equipo tcnico del Centro Materno Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en el rea materno perinatal de la Regin San Martn. Surgieron como respuesta a problemas de diferente ndole que se presentaban en este establecimiento desde su fundacin en 1997, durante el manejo de emergencias obsttricas, teniendo en cuenta la limitada capacidad resolutiva tanto de los establecimientos de periferia como de este mismo. Se prioriz la implementacin de estos protocolos por ser las causas mas frecuentes de muerte materna tanto en la regin San Martn como en el Per y dems pases en vas de desarrollo.. La clave roja y azul se implementaron desde 1997 en el Centro Materno Perinatal y el 2000 se termin de implementar a nivel de toda la regin San Martn; mientras que la clave amarilla se empieza a implementar desde fines del 2004. MOMENTOS DE LA IMPLEMENTACIN La implementacin de estos protocolos comprendi diferentes momentos que son importantes tomarlos en cuenta para que su aplicacin cumpla con sus objetivos. Estandarizacin de procedimientos: Se refiere al diseo de los protocolos de clave roja, azul y amarilla que pasaron por varias versiones hasta conseguir la que se muestra. Desarrollo de competencias: Se realizaron talleres de capacitacin terico prctico que se detallan en los Mdulos de Capacitacin. Abasto de medicinas e insumos: Es indispensable que el establecimiento est permanentemente abastecido con los kits para cada clave. Mercadeo: Se disearon carteles que se distribuyeron en todos los establecimientos de la regin para facilitar su aplicacin. Normatizacin: Es necesario que los protocolos estn reconocidos y aprobados con su respectiva Resolucin Directoral o Jefatural. Se implement adems una ficha de notificacin que permita registrar datos para contar con informacin actualizada de incidencia de emergencias obsttricas, nmero de muertes maternas y muertes evitadas, etc.

MARCO LGICO Para la implementacin de estos protocolos es necesario tener en cuenta algunas premisas: Requiere de trabajo en equipo que permita responder en forma organizada y priorizando procedimientos. Se puede aplicar a cualquier nivel, independiente de la capacidad resolutiva del establecimiento. Requiere tener definido los flujos de referencia como parte de un sistema de red. Requiere que se cumplan tres condiciones: Conocimiento de los procedimientos a realizar. Destreza para realizar los procedimientos y Abastecimiento con los medicamentos, materiales e insumos requeridos. No es indispensable determinar el diagnstico: En el caso de hemorragias slo requiere determinar el momento en que sta se presenta. Prioriza la estabilizacin y referencia de la paciente. o o o CONDICIONES PREVIAS A LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS. Antes de aplicar estos protocolos: 1. Lea detenidamente todo el contenido de los carteles correspondientes tanto en el anverso como el reverso. 2. Si su establecimiento dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales que consideran los protocolos, distribyanse las actividades segn se indica. 3. Si el establecimiento no dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales, organcense de acuerdo al instructivo del reverso. 4. Es importante realizar las lecturas y el nmero de simulacros previos que sean necesarios hasta dominar su aplicacin. 5. Estas complicaciones pueden presentarse en cualquier servicio del establecimiento: Emergencia, sala de partos, hospitalizacin, centro quirrgico, etc. 6. La aplicacin se activar en el momento que cualquier proveedor que identificara la emergencia diera la voz de alarma: CLAVE ROJA, CLAVE AZUL o CLAVE AMARILLA, segn el caso. 7. El personal de turno deber constituirse de inmediato al lugar de la emergencia y proceder de acuerdo a cada protocolo. 8. Es importante tener en cuenta el orden de prioridad de los procedimientos. 9. Los procedimientos enmarcados en amarillo debern realizarse desde nivel primario. 10. Los procedimientos enmarcados en celeste debern realizarse en el establecimiento de referencia.

CLAVE ROJA
En qu consiste? Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el manejo inmediato del shock hipovolmico de causa gineco obsttrica que puede aplicarse desde el nivel primario. Para qu sirve? Permite administrar las primeras medidas de estabilizacin a pacientes con shock hipovolmico de causa gineco obsttrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayor nivel. En qu casos se aplica? En todo caso de hemorragia severa a consecuencia de complicacin del embarazo, parto o puerperio, con sangrado visible. En todo caso de complicaciones obsttricas con sangrado oculto y con signos de shock hipovolmico evidente: Hipotensin severa (PAS menor o igual a 60 mm Hg.) Palidez marcada de piel y mucosas. Taquicardia, pulso filiforme. Piel fra, sudoracin profusa.

Qu beneficios brinda? Mayor capacidad de respuesta en el manejo inmediato del shock hipovolmico de causa ginecoobsttrica, lo cual permite una estabilizacin rpida de la paciente. Que las pacientes lleguen al establecimiento en mejores condiciones de referencia. Fortalecimiento del sistema de referencia. Mejora del trabajo en equipo. Mayor nmero de muertes maternas evitadas, segn registro del Centro Materno Perinatal de Tarapoto.

Shock Hipovolmico Se define como la insuficiencia circulatoria producida por disminucin del volumen sanguneo debido a prdida severa de sangre, durante el embarazo, parto o puerperio; que da como resultado una perfusin inadecuada de los tejidos vitales y el dao subsecuente a nivel de diferentes rganos. Sntomas y signos del Shock Hipovolmico Pulso rpido y dbil, mayor de 100 latidos por minuto. Hipotensin arterial, (presin sistlica menor de 90 mm Hg). Palidez marcada de piel y mucosas.

Sudoracin profusa. Polipnea, mayor de 30 respiraciones por minuto. Disminucin del volumen urinario, menor de 30 ml por hora. Ansiedad, confusin o prdida del conocimiento.

Aplicando el protocolo PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definicin operativa de CLAVE ROJA: Gestante o purpera con sangrado vaginal abundante o con signos de shock: PAS menor o igual a 60 mm Hg. Palidez marcada de piel y mucosas. Sudoracin profusa. Piel fra. Taquicardia, pulso filiforme. SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermera marcadas en el cartel con el nmero 1: Tomar la PA si no estn claros los signos de shock. Colocar cloruro de sodio al 9/oo en cada miembro superior con abocath 16 18 a chorro. Si hubiera Haemaccel administrar en uno de los brazos. Si se trata de purpera o gestante menor de 20 semanas agregar 30 unidades de ocitocina a uno de los frascos de cloruro de sodio. Puede aplicar ergonovina 0.2 mg. IM. Si no es posible canalizar va, comunicar a mdico para que considere la posibilidad de realizar flebotoma.

TERCERO: Una vez que la paciente se encuentra con va endovenosa permeable, proceda con las indicaciones marcadas con el nmero 2, las mismas que segn protocolo debern ser cumplidas por el mdico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario segn instructivo: CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el nmero 3: Si es gestante menor de 20 semanas: Verificar presencia de restos en vagina y retirarlos manualmente hasta donde sea posible. Si es gestante igual o mayor de 20 semanas: Proceder a monitoreo obsttrico: control de dinmica uterina, latidos fetales y no realizar tacto vaginal. Evaluacin de FV, estado de conciencia y examen clnico . Evaluacin obsttrica. Definicin de la severidad del caso para llamar al mdico especialista o para referir segn sea el caso. Dar indicaciones adicionales.

Si es purpera o an no se ha producido el alumbramiento: permanente externo y/o combinado. Control de sangrado vaginal.

Masaje

uterino

bimanual

QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilizacin en caso de shock hipovolmico, contine con: Garantice va area permeable. Monitoreo permanente de funciones vitales y sangrado. Tenga disponible kit de clave roja para usar durante el transporte. Comunique a familiares sobre severidad del caso, necesidad de ser referida y posibilidad de requerir transfusin sangunea o intervencin quirrgica. Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia. Prepare a la paciente para ser referida. Si est solo hgase ayudar del promotor o familiar. SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia: Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso. Coordine con personal del establecimiento de referencia. Si no hay modo de comunicacin o transporte enve una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique. Defina el o los proveedores que acompaarn a la paciente. Siempre trate de que el familiar que acompaa a paciente sea un potencial donante de sangre, informe oportunamente sobre esta posibilidad. Lleve consigo el kit de clave roja y la hoja de referencia debidamente llenada.

SPTIMO: Durante el transporte: Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV. Administre los medicamentos que sean necesarios. Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente. Si el que acompaa a la paciente es un tcnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deber hacerse responsable de la referencia.

OCTAVO: En el establecimiento de referencia: Apenas ingresa con la paciente al establecimiento, d referencia de la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE ROJA. Presente el caso al mdico de turno, entregando la ficha de referencia. Apoye en lo que sea necesario para la estabilizacin de la paciente. Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad de requerimiento de sangre y/o medicamentos y/o autorizacin para una intervencin quirrgica.

Asegrese de llevar consigo las pertenencias que trajo de su establecimiento y un nmero telefnico a donde comunicarse para saber acerca de la evolucin de la paciente. Es conveniente que en un plazo mximo de 48 horas llame para saber sobre la evolucin de la paciente. Retrese una vez que el mdico de turno lo autorice. NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la atencin humanizada y las normas de bioseguridad: Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave roja. Comunique inmediatamente a los mdicos especialistas: Gineco obstetra, Pediatra, Anestesilogo. Complete todos los procedimientos sealados en fondo celeste: Verifique preparacin de paciente para SOP. Evaluar necesidad de transfusin sangunea. Exmenes de laboratorio iniciales: Hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, grupo sanguneo, Rh y prueba cruzada. Colocacin de sonda foley N 14, controle diuresis. DCIMO: En el establecimiento de referencia: El mdico especialista tomar la decisin mas adecuada ya sea mdica o quirrgica. El mdico especialista deber explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervencin a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo. La paciente requiere de monitoreo estricto. De acuerdo a evolucin y capacidad resolutiva del establecimiento; contine manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad resolutiva para funciones obsttricas y neonatales intensivas (FONI).

KIT DE CLAVE ROJA

Los medicamentos materiales e insumos que deben garantizarse en todos los establecimientos son: Cloruro de Sodio 9%o 1000 CC 2 fcos. Hamaccel 1 fco . Equipo de venoclisis 2. Abocatt 18 2. Oxitocina de 10 U. 10 amp.. Jeringas 5 cc 2 . Methergin 2 amp. Sonda foley 14 01 u..

Estos debern estar siempre disponibles en una cajita de cartn forrada con papel de color rojo en el o los servicios que sean necesarios, de acuerdo a la complejidad de cada establecimiento. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA Todo proveedor de salud debe tener competencias adecuadas para el domino de los siguientes procedimientos de enfermera que son necesarios para la estabilizacin de pacientes con shock hipovolmico: Cateterizacin endovenosa. Aspiracin oronasofarngea. Transfusin sangunea. Oxigenoterapia. Cateterismo vesical. Administracin de medicamentos.

Estos se explicaran de manera detallada al final del presente manual ya que se requieren para el manejo adecuado de las tres claves. EL CARTEL DE CLAVE ROJA Deber estar colocado en zonas visibles y accesibles al personal para ayudarlo en el manejo de pacientes con shocck hipovolmico de causa gineco obsttrica. No olvidar que en el reverso existe informacin muy valiosa que orienta al uso de este protocolo y se muestra a continuacin:

CLAVE AZUL
En qu consiste? Es un protocolo que establece indicaciones en orden de prioridad para el manejo inmediato de la Inminencia de Eclampsia, Eclampsia o Sindrome de HELLP y que puede aplicarse desde el nivel primario. Para qu sirve? Permite estabilizar rpidamente a pacientes gestantes o purperas con Inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP antes de ser referida a un establecimiento de mayor nivel. En qu casos se aplica? En todo caso de gestante o purpera con cuadro de Hipertensin Inducida por el Embarazo complicada con inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP. Qu beneficios brinda? Mayor capacidad de respuesta en el manejo inmediato de la Hipertensin inducida por el embarazo complicada con Inminencia de eclampsia, eclampsia y Sindrome de HELLP. Que las pacientes con estas complicaciones lleguen al establecimiento en mejores condiciones. Fortalecimiento del sistema de referencia. Mejora del trabajo en equipo. Mayor nmero de muertes maternas evitadas por esta causa, segn registro del Centro Materno Perinatal de Tarapoto. PRE ECLAMPSIA LEVE Se considera pre eclampsia leve cuando la presin arterial es igual o mayor a 140/90 mmHg.,pero menor de 160/110 mmHg. o cuando hay un incremento de la PAS de 30 mmHg. o ms y/o incremento de la PAD de 15 mmHg. o ms en relacin a la PA basal. La proteinuria en este caso es menor de 5 gr. en 24 horas y la paciente presenta un edema leve a nivel de pies o piernas con diuresis normal. PRE ECLAMPSIA SEVERA Cuando la presin arterial es igual o mayor a 160/110 mmHg., o cuando hay un incremento de la PAS de 60 mmHg. o ms y/o incremento de la PAD de 30 mmHg. o ms en relacin a la PA basal.

La proteinuria es igual o mayor de 5 gr. en 24 horas, el edema es moderado a severo a nivel de piernas o generalizado y puede asociarse a disminucin de la diuresis (menor a 30 cc. por hora). SIGNOS Y SINTOMAS PREMONITORIOS Existen una serie de signos y sntomas que se llaman premonitorios porque preceden o anuncian la aparicin de convulsiones en una gestante con pre eclampsia, por lo que siempre debemos estar atentos a cualquiera de stos para actuar de manera inmediata: Cefalea. Transtornos visuales. Nuseas y vmitos. Epigastralgia y dolor en HCD. Oliguria. Acfenos. Hiperreflexia.

INMINENCIA DE ECLAMPSIA Paciente con Pre eclampsia Severa con signos pre monitorios de eclampsia. . ECLAMPSIA Aparicin de convulsiones en una paciente con pre eclampsia. SINDROME DE HELLP Pre eclampsia que se complica con crisis hemoltica, dao heptico y disminucin severa de plaquetas. Esta complicacin es altamente letal por lo que es importante detectarla precozmente para tomar decisiones de manera oportuna, en lo que a estabilizacin y referencia se refiere ya que para un adecuado manejo requiere de establecimiento con capacidad resolutiva para funciones obsttricas y neonatales intensivas. Aplicando el protocolo PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definicin operativa de CLAVE AZUL: Enfermedad hipertensiva del embarazo complicada con Inminencia de eclampsia, eclampsia o Sindrome de HELLP. Gestante o purpera con o post convulsiones asociada a enfermedad hipertensiva del embarazo. SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermera marcadas con el nmero 1: Verificar y mantener va area permeable: Hiperextensin de la cabeza, Colocar tubo de Mayo o baja lengua forrado, aspiracin de secreciones con aspirador o bombilla.

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 Aplicar diazepan 10 mgr. Endovenoso stat. No aplicar an en caso de inminencia de eclampsia o de sndrome de HELLP, pero estar listo para hacerlo en el momento que sea necesario. Tomar PA: Si PAD es igual o mayor de 100 mmHg., colocar nifedipino 10 mgr. sub lingual o va oral. Aplicar sulfato de magnesio 1 amp.de 2 gr. IM en cada nalga. Repetir la dosis a las cuatro horas, si an no llega al establecimiento de referencia. Colocar Cloruro de Sodio 9 /oo en miembro superior izquierdo con abocath 18 a 30 gotas por minuto Es importante aclarar que en este protocolo por ser de uso incluso para el nivel primario, se indica el sulfato de magnesio intramuscular y no en infusin, teniendo en cuenta el riesgo de sobredosis durante el traslado si es que se indicara en infusin como se usa en establecimientos de mayor nivel. TERCERO: Una vez que la paciente se encuentra con va endovenosa permeable y con los medicamentos mas urgentes administrados, proceda con las indicaciones marcadas con el nmero 2, las mismas que segn protocolo debern ser cumplidas por el mdico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario segn instructivo: Evaluacin de FV, estado de conciencia y examen clnico general: Busque signos de trombocitopenia (petequias, sangrado espontneo de mucosas), signos de hemlisis (ictericia). Evaluacin obsttrica y de bienestar fetal si es gestante. Definicin de la severidad del caso para llamar al mdico especialista o para referir segn sea el caso. Dar indicaciones adicionales. CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el nmero 3: Si es gestante: Monitoreo obsttrico fetal hasta definir conducta: Manejo en el mismo establecimiento o referencia. En el establecimiento de referencia coloque sonda foley N 14 con bolsa colectora. Con la orina que evace tome muestra para examen completo de orina y para albuminuria con cido sulfosaliclico, haga inmediatamente la prueba y reporte el resultado al mdico. Est atento(a) a presencia de sangrado tanto en la gestante como en la purpera. En caso de purpera con sangrado proceda a realizar masaje uterino bimanual permanente. QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilizacin de la paciente, contine con: Verifique que la va area contine permeable. Si su establecimiento cuenta con oxgeno, coloque a razn de 5 litros por minuto. Contine con monitoreo permanente de funciones vitales. Tenga disponible kit de clave azul para usar durante el transporte.

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 Comunique a familiares severidad del caso, necesidad de ser referida y posibilidad de requerir intervencin quirrgica. Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia. Prepare a la paciente para ser referida. Si est slo hgase ayudar del promotor o familiar. SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia: Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso. Coordine con personal del establecimiento de referencia. Si no hay modo de comunicacin o transporte enve una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique. Defina el o los proveedores que acompaarn a la paciente. Lleve consigo el kit de clave azul y la hoja de referencia debidamente llenada. SPTIMO: Durante el transporte: Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV. Administre los medicamentos que sean necesarios. Tenga listo el diazepan ante la posibilidad de que la paciente convulsione nuevamente. Si el transporte de la paciente demora ms de cuatro horas administre nuevamente sulfato de magnesio. Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente. Si el que acompaa a la paciente es un tcnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deber hacerse responsable de la referencia. OCTAVO: En el establecimiento de referencia: Apenas ingresa al establecimiento de referencia d la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE AZUL. Presente el caso al mdico de turno, entregando la ficha de referencia. Apoye en lo que sea necesario para la estabilizacin de la paciente. Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad de requerimiento de medicamentos y/o autorizacin para una intervencin quirrgica. Asegrese de llevar consigo las pertenencias que trajo de su establecimiento y un nmero telefnico a donde comunicarse para saber acerca de la evolucin de la paciente. Es conveniente que en un plazo mximo de 48 horas llame para saber sobre la evolucin de la paciente. Retrese una vez que el mdico de turno lo autorice.

NOVENO:

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En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la atencin humanizada y las normas de bioseguridad: Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave azul. Coloque oxgeno, tenga disponible equipo de resucitacin. Complete todos los procedimientos sealados en fondo celeste: o Verifique preparacin de paciente para SOP. o Exmenes de laboratorio iniciales: Hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, grupo sanguneo, Rh, plaquetas, examen de orina, proteinuria, rea, creatinina, transaminasas, cido rico. o Colocacin de sonda foley N 14, tome muestras para el examen de orina y para albuminuria con cido sulfosaliclico. DCIMO: En el establecimiento de referencia: o o o o o Comunique inmediatamente a los mdicos especialistas: Gineco obstetra, Pediatra, Anestesilogo. Posiblemente sea necesario llamar al Cardilogo o internista. El mdico especialista tomar la decisin mas adecuada ya sea mdica o quirrgica. El mdico especialista deber explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervencin a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo. La paciente requiere de monitoreo estricto. De acuerdo a evolucin y capacidad resolutiva del establecimiento; contine manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad resolutiva para FONI.

KIT DE CLAVE AZUL

El kit de clave azul al igual que el anterior caso debe estar disponible en el servici io o servicios que sean necesarios. Deben estar en una caja forrada con papel azul para que se distinga del anterior: Cloruro de Sodio al 9/001 fco. Equipo de venoclisis 1. Abocatt 18 1. Sulfato de magnesio de 2 gr. 8 amp. Diazepan 10 mg. 2 amp. Nifedipino 10 mg- 3 tab. Jeringa 10 cc 4. Bombilla de aspiracion 1. Tubo de mayo 1 o baja lengua forrado. Sonda foley 14 *.

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CLAVE AMARILLA
En qu consiste? Es un protocolo que da las pautas en orden de prioridad para el manejo inmediato de la sepsis severa o del shock sptico de causa gineco obsttrica, el cual puede aplicarse desde el nivel primario. Para qu sirve? Permite administrar las primeras medidas de estabilizacin a pacientes con sepsis severa o shock sptico de causa gineco obsttrica antes de ser referidas a un establecimiento de mayor nivel de complejidad . En qu casos se aplica? En todo caso de shock sptico o sepsis severa durante el embarazo, parto o puerperio. En todo caso de aborto con antecedente de maniobras abortivas. En todo caso de purpera con infeccin generalizada. SIRS: SIndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de injurias clnicas severas. El diagnstico se hace, si encontramos dos o ms de los siguientes criterios: 1.Temperatura > 38 C o < 36 C. 2.Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. 3.Frecuencia respiratoria >20 por minuto. 4.Cuenta leucocitaria >12 000/mm3,<4000/-mm3,o >10 % de bastones. SEPSIS: Respuesta sistmica a la infeccin, manifestada por dos o ms de las siguientes condiciones como consecuencia de la infeccin: 1. Temperatura: > 38 C < 36 C. 2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto.

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Cuenta leucocitaria

>12 000/mm3, <4 000/ mm3, >10 % de bastones.

SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipo-perfusin o hipotensin. Puede incluir acidosis lctica, oliguria, o a una alteracin aguda del estado mental. SHOCK SPTICO: Sepsis con hipotensin: PAS<90 mmHg. o reduc-cin de 40 mmHg. de la basal, pese a restitucin adecuada de fluidos. Disfuncin orgnica y anormalidades de la perfusin: Acidosis lctica, oliguria, alteracin aguda del estado mental; en ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades. Objetivos del tratamiento: Prioridad uno: Mantener una presin arterial media razonable que permita una adecuada perfusin. Prioridad dos: Identificar el foco infeccioso e iniciar terapia antimicrobiana. Prioridad tres: Eliminar el foco infeccioso para interrumpir la secuencia patognica que conduce al shock sptico.

Aplicando el protocolo PRIMERO: Verifique que el caso corresponda a la definicin operativa de CLAVE AMARILLA: Todo caso de sepsis severa o shock sptico durante el embarazo, parto y puerperio. En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas. En todo caso de purpera con infeccin generalizada. SEGUNDO: De inmediato proceda con las indicaciones de enfermera marcadas con el nmero 1: Garantizar va area permeable, si dispone de oxgeno, administre con bigotera a razn de 4 litros por minuto Coloque Cloruro de Sodio 9 /00 1000 cc., el primer frasco a chorro y luego a 50 gotas por minuto con abocath 18. Inicie antibiticoterapia con Ampicilina 1 gr., Cloranfenicol 1 gr. y Gentamicina 80 mg. Si es purpera o gestante de menos de 20 semanas agregue 30 unidades de ocitocina al frasco de cloruro.

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 Si la temperatura es de 38.5 C o ms aplique metamizol 1 gr. IM; si es menor de 36C abrigue a la paciente. TERCERO: Una vez que la paciente se encuentra con va endovenosa permeable, proceda con las indicaciones marcadas con el nmero 2, las mismas que segn protocolo debern ser cumplidas por el mdico general si es que se dispone en el momento de la emergencia, de lo contrario segn instructivo: Evaluacin de FV, estado de conciencia y examen clnico . Evaluacin obsttrica y fetal en caso de gestantes. Dar indicaciones adicionales: Considerar uso de furosemida en caso de oliguria. Comandar las acciones del equipo.

CUARTO: Proceda con las indicaciones asignadas para la obstetriz con el nmero 3: Colocar sonda foley N 14 con colector, controle y comunique a mdico la diuresis horaria, tome muestra para urocultivo. Si es gestante monitoreo obsttrico fetal. Tome muestra de secreciones para Gram y cultivo. Si es gestante de ms de 20 semanas evaluar prdida y caractersticas de lquido amnitico. Controle latidos cardiacos fetales. QUINTO: Habiendo cumplido con los procedimientos mas importantes para la estabilizacin en caso de shock sptico, contine con: Verifique que va area contina permeable. Monitoreo permanente de funciones vitales. Administrar Ranitidina 50 mg. EV. Stat. Tenga disponible kit de clave amarilla para usar durante el transporte. Comunique a familiares severidad del caso , necesidad de ser referida y posibilidad de requerir intervencin quirrgica. Tome nota de medicamentos administrados y consigne en la hoja de referencia. Prepare a la paciente para ser referida. Si est solo (a) hgase ayudar del promotor o familiar. SEXTO: Preparando a la paciente para la referencia: Defina lugar de referencia: tenga en cuenta establecimiento mas cercano con capacidad resolutiva suficiente para el caso. Coordine con personal del establecimiento de referencia. Si no hay modo de comunicacin o transporte enve una persona adelante para que consiga ayuda y/o comunique. Defina el o los proveedores que acompaarn a la paciente. Informe oportunamente sobre la posibilidad de que la paciente requiera una intervencin quirrgica. Lleve consigo el kit de clave amarilla y la hoja de referencia debidamente llenada.

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SPTIMO: Durante el transporte: Viaje al costado de la paciente monitorizando sus FV. Administre los medicamentos que sean necesarios. Si en el trayecto hubiera un establecimiento de mayor capacidad resolutiva, solicite apoyo para estabilizar mejor a la paciente. Si el que acompaa a la paciente es un tcnico, el personal profesional que se encuentre en el trayecto deber hacerse responsable de la referencia. OCTAVO: En el establecimiento de referencia: Apenas ingresa al establecimiento de referencia de la voz de alarma: Informe que se trata de una CLAVE AMARILLA. Presente el caso al mdico de turno, entregando la ficha de referencia. Apoye en lo que sea necesario para la estabilizacin de la paciente. Indique a los familiares de la paciente que deben estar atentos ante la posibilidad de requerimiento de sangre y/o medicamentos y/o autorizacin para una intervencin quirrgica. Asegrese de llevar consigo las pertenencias de su establecimiento y un nmero telefnico a donde comunicarse para saber acerca de la evolucin de la paciente. Es conveniente que en un plazo mximo de 48 horas llame para saber sobre la evolucin de la paciente. Retrese una vez que el mdico de turno lo autorice. NOVENO: En el establecimiento de referencia, teniendo en cuenta siempre la humanizada y las normas de bioseguridad: atencin

Proceda con los miembros de su equipo de acuerdo a lo indicado en el protocolo de clave AMARILLA. Comunique inmediatamente a los mdicos especialistas: Gineco obstetra, Anestesilogo, Internista, Cirujano, si se contara con Intensivista, Pediatra de acuerdo al caso. Complete todos los procedimientos sealados en fondo celeste: o Coloque llave de doble va. o Verifique preparacin de paciente para SOP. o Cambie a antibiticos de mayor espectro: Ceftriaxona 1 gr., Amikacina 500 mg. y Clindamicina 600 mg., todos va EV. o Inicie balance hdrico estricto o hidroelectroltico. o Tenga listo equipo de resucitacin. Si an no se le coloc sonda vesical, colquela y tome muestra para urocultivo y controle diuresis. Tome muestra de secreciones vaginales para Gram y cultivo. Tome muestra para los exmenes de laboratorio iniciales: o Hemograma, hemoglobina, tiempo de coagulacin y sangra, rea, creatinina. o Transaminasas, bilirrubina, plaquetas.

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o o

Examen completo de orina, examen de secreciones. Hemocultivo, urocultivo.

DCIMO: En el establecimiento de referencia: Los mdicos especialistas tomarn la cargo el manejo de la paciente: PVC, uso de inotrpicos y corticoides, momento de intervencin quirrgica. El mdico especialista deber explicar a la paciente y/o familiares la severidad del caso y los procedimientos o intervencin a realizar, haciendo firmar el consentimiento informado respectivo. La paciente requiere de monitoreo estricto. De acuerdo a evolucin y capacidad resolutiva del establecimiento; contine manejando a la paciente en este establecimiento o considere oportunamente su referencia a un establecimiento con capacidad resolutiva para FONI.

KIT DE CLAVE AMARILLA

Cloruro de Sodio 9 /00 1000cc. 02 frascos Equipo de venoclisis 01 Abocath 18 01 Ampicilina 1 gr., 01 frasco Cloranfenicol 1 gr. 01 frasco Gentamicina 80 mg. 01 amp. Ocitocina 10 U, 01 amp. Ranitidina de 50 mg. 01 amp. Metamizol de 1 gr. 01 amp. Furosemida 20 mg. 01 amp. Sonda foley 14 y bolsa colectora 01 de c/u. Jeringas descartables de 10cc (02 U) y de 5 cc. (04 U) Agujas descartables 23 y 21 02 U de cada uno.

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA 1. CATETERIZACIN ENDOVENOSA. Al colocar una va se debe de tener en cuenta el tamao del catter (en este caso Abocath N 18), la localizacin y estado de la vena, as como el propsito y duracin de la terapia. Materiales: Abocath N 16 o 18 Equipo venoclisis Solucin a transfundir Algodn, antisptico, esparadrapo,. Ligadura, Tcnica de Insercin

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Primero: Contacto con el paciente: Identificar correctamente al paciente, preparacin del paciente, lavado de manos, preparacin del equipo, dilatar las venas, aplicar el torniquete y palpar las venas. Segundo: Preparar el sitio de puncin, ponerse guantes, aplicar antisptico y dejar secar alrededor de 30 segundos. Tercero: Insercin de la cnula manteniendo la asepsia: examinar la cnula, traccionar la piel, poner la cnula en ngulo correcto (venas superficiales 15 y venas profundas 25 a 30), insertar el catter en un solo movimiento y al observar el reflujo de sangre reducir el ngulo hasta que la aguja quede paralelo a la piel empujando la cnula a travs del lumen de la vena, soltar el torniquete aplicando presin digital sobre la punta del catter para prevenir derrame de sangre conectar el equipo de infusin y fijar correctamente e iniciar la terapia indicada segn el caso rpida o lentamente.

2. ASPIRACIN ORONASOFARINGEO Equipo: Sonda de aspiracin 14 o 16 Agua estril Aspirador Guantes Si no se tiene aspirador utilizar bombilla de aspiracin.

Procedimiento: Preparacin del equipo de aspiracin Preparacin psicolgica de la paciente, si la paciente est conciente. Lavado de manos Aspirar vas areas ( primero boca luego nariz) Para la aspiracin nasofaringea lubrique la sonda e introduzca unos 7 a 12 cm. a travs de los agujeros de la nariz. Cuando el paciente se halle inconsciente trese la lengua y mantngase fuera de la boca, para facilitar el paso de sonda de la nariz a la garganta o en todo caso coloque tubo de mayo. Se puede valorar la necesidad de aspiracin observando la respiracin y tos del paciente o bien auscultando el trax. Antes y despus de la aspiracin debe valorase los ruidos respiratorios y las constantes vitales. Asprese slo cuando sea necesario, utilizar siempre tcnica estril (uso de guantes y dos sondas diferentes para boca y nariz. El aspirador debe mantenerse a una presin negativa de 60 a 120 mmHg cuando se cierre al boquilla de aspiracin. Nunca debe aspirarse mientras se inserta la sonda, la aspiracin no debe superar los 8 a 10 segundos y debe realizarse mientras se retira la sonda, a la vez que se va girando lentamente. Entre cada insercin de sonda deje que el paciente realiza 4 o 5 inspiraciones o suminstrese 4 o 5 compresiones de resucitador, segn la condicin del paciente. Registrar las caractersticas de las secreciones.

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3.

OXIGENOTERAPIA Equipo Fuente de oxgeno Manmetro con medidor y graduador de reduccin Humidificador lleno de agua destilada hasta la marca apropiada Tubo de conexin Catter, lentillas nasales, mascarilla, cabezal o tienda Esparadrapo Procedimiento 1. Explique al paciente lo que va a realizar. 2. Abra el cilindro fuera de la sala. 3. Llene el humidificador con agua destilada hasta el nivel marcado. 4. Conecte el manmetro, y el humidificador. 5 .Abra la vlvula de oxigeno observando si existen prdidas. 6. Lleve el equipo a la cabecera y asegure el cilindro. 7. Conecte el tubo de conexin a la fuente de oxigeno. 8. Luego conecte el tubo de conexin a la mascarilla, catter, cabezal o lentillas nasales. 9. Iniciar la administracin de oxgeno al flujo deseado 10. Anote la hora, la cantidad de flujo de oxgeno, la forma de administracin y la reaccin del paciente. En algunos casos se hace necesario realizar trasfusiones sanguneas para lo cual es necesario tener algunas consideraciones bsicas.

4. TRANFUSIN SANGUINEA. Equipo Abocath N 16 o 18 Equipo de transfusin. Algodn, antisptico, esparadrapo, ligadura. Bolsa de sangre Procedimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identificar al paciente., prepare el equipo. Lvese las manos. Revisar etiqueta de sangre donadora y receptora, verifique los datos de la bolsa de sangre y los datos del paciente (Nombre, tipo y factor Rh). Observe que la bolsa de sangre no presente color anormal, aglomeracin de eritrocitos, burbujas ni sustancias extraas. Saque el equipo de transfusin de su bolsa, extindalo y cierre la llave. Abra el protector del orificio de entrada de la bolsa de sangre, retire el protector plstico e insrtelo en el orificio de la bolsa de sangre. Suspender la bolsa de sangre por arriba de 1 metro del nivel del corazn del paciente.

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8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Tomar signos vitales, antes, durante y despus de realizar el procedimiento. Seleccionar una vena apropiada limpiar la zona con un antisptico y ejecutar la veno puncin, segn tcnica e instalar la unidad de sangre Antes de iniciar la transfusin administrar dexametasona 1 ampolla endovenosa, iniciar luego la administracin de sangre. Iniciar la transfusin a 15 gotas por minuto y luego de 15 minutos incrementar progresivamente de acuerdo a indicaciones. Vigilar signos vitales cada hora. Detectar precozmente signos de alarma (fiebre, escalofri, dolor de espalda, prurito, etc.) Durante la transfusin sangunea invertir suavemente la bolsa de sangre varias veces.

5. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS La administracin de frmacos es una responsabilidad crucial y que a menudo emplea mucho tiempo, los hbitos poco cuidadosos y las distracciones pueden poner en peligro la vida de los pacientes.

Consideraciones de Enfermera Antes de administrarse cualquier frmaco se debe tener en cuenta los cinco correctos (paciente, medicamento, dosis, va y hora correcta). Si un paciente presenta sntomas de reaccin alrgica comunquese inmediatamente al mdico. En caso de emergencias (clave roja, clave azul, clave amarilla) la administracin de medicamentos se realiza por indicacin mdica verbal o de acuerdo a protocolo. Leer el medicamento antes de prepararlo y administrarlo. La administracin de medicamentos es responsabilidad de enfermera.

6. PREPARACIN PREOPERATORIA Se efecta en la unidad de enfermera y comprende lo siguiente: Preparacin psicolgica. Preparacin de la piel, la finalidad es lograr la asepsia completa eliminando lo mejor posible los microorganismos. Eliminacin de orina, vaciar la vejiga tiene gran importancia pues su distensin dificulta la ciruga en la zona abdominal baja y aumenta la posibilidad de lesionarla durante la operacin. Lquidos y alimentos, el paciente no debe recibir nada por va oral por lo menos 8 horas antes de la operacin Confirme que se hayan firmado los consentimientos por escrito y se hayan solicitado los anlisis y las pruebas pertinentes necesarias. Quitar al paciente joyas y prtesis. Verificar la higiene del paciente (uas limpias de esmalte), y la conformidad de las medicinas indicadas por el cirujano.

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BIBLIOGRAFA
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