<Lugar, fecha> Seor(a) <Nombre del Representante Legal Regional de la AFP> Gerente Regional/Jefe de Sucursal Presente.Ref.

: Solicitud de CNA para LICITACION del Estado Cumplimiento Art. N 100 de Ley N 065/2010 De mi consideracin: Considerando lo dispuesto en el artculo 100 de la Ley N 065 de 10 de diciembre de 2010, solicito tenga a bien emitir un Certificado de No Adeudo, para la presentacin en el proceso de contratacin de Bienes y Servicios del Estado, bajo los siguiente datos:

1.

Datos de la Empresa Solicitante: (Datos Obligatorios) N de NIT Razn Social Rtulo Comercial Zona: Av./Cll. Direccin Telfonos/Celular

2. 3.

Datos del Representante Legal de la Empresa Solicitante: (Datos Obligatorios) Nombres y Apellidos Datos del Solicitante: (Datos Obligatorios) Nombres y Apellidos Tipo doc. Identidad Nmero del Doc. Identidad Cargo Telfonos/Celular Datos del Proceso de Licitacin: (Datos Obligatorios) N de CUCE Objeto de Contratacin Documentacin adjunta: Fotocopia Documento de identidad del Solicitante Fotocopia NIT Fotocopia de Datos de Licitacin

4.

5.

6.

Asimismo, se autoriza a su AFP, entregar el Certificado de No Adeudo emitido, al Sr(a) < nombre y apellido de persona autorizada>, con C.I. <nmero de documento de identidad>. <cargo> de nuestra empresa, para dicho efecto portar su cedula de identificacin y sello de la empresa. Sin otro particular, saludo a Ud. atentamente,

Nombre y Firma del Solicitante Sello de la Empresa Solicitante