1.

ATROFIA PTICA:
La atrofia ptica es una disminucin del volumen o degeneracin de fibras nerviosas pticas que portan impulsos del sentido de la vista (fibras del nervio ptico). La atrofia ptica es un signo de enfermedad crnica del nervio ptico que puede alterar permanentemente la visin o causar ceguera. El nervio ptico puede sufrir atrofia por mltiples causas, aunque todas tienen como resultado final una prdida parcial o total de sus funciones. Se ha demostrado que el asiento primitivo de la lesin es completamente perifrico sobre la retina; las clulas ganglionares de las capas internas de la retina son las primeras que degeneran, lo que trae como consecuencia la destruccin de sus cilindroejes, esto constituye la verdadera atrofia ascendente del nervio ptico. La atrofia ptica es la expresin oftalmoscpica de la lesin del nervio ptico en cualquiera de sus porciones (intraocular, intraorbitaria, intracanalicular, intracraneal e incluso quiasmtica).

Etiologa heredodegenerativa: Estas neuropatas constituyen un grupo de patologas del nervio ptico que pueden ser heredadas con diferentes patrones (autosmico dominante, autosmico recesivo, ligado al cromosoma X o con herencia mitocondrial materna) y deben considerarse en el diagnstico diferencial tanto de las prdidas visuales congnitas como de las adquiridas, sobre todo en pacientes jvenes. El examen clnico de todas ellas muestra una prdida visual bilateral subaguda o crnica (ms frecuente) indolora y prdidas campimtricas centrales o centrocecales. Adems la visin de los colores se encuentra alterada y el nervio ptico muestra signos de atrofia (palidez papilar y disminucin del espesor de la capa de fibras nerviosas papilares). Al tratarse

de patologas bilaterales, en ocasiones no encontramos defecto pupilar aferente, pues ambos nervios pticos pueden presentar un dao similar. En algunas de estas enfermedades la atrofia ptica ocurre como parte de un sndrome neurodegenerativo que afecta al sistema extrapiramidal o a los nervios perifricos. En otros pacientes, la atrofia ptica es parte de una enfermedad multisistmica como ocurre en algunas enfermedades de depsito. Las claves diagnsticas de estas entidades las tenemos en la combinacin de la historia familiar, la forma de la presentacin clnica y las asociaciones sistmicas que pueden aparecer. En algunos casos existen pruebas genticas disponibles. Neuropata ptica hereditaria de Leber Es una entidad rara. Se transmite por herencia mitocondrial (la mayora de los pacientes son varones, en los cuales la edad de presentacin es alrededor de los 20 aos, mientras que en las mujeres, que rara vez se afectan, pueden hacerlo a cualquier edad). Por ello el diagnstico diferencial debe hacerse con cualquier neuropata, independientemente de la edad. Algunos individuos con neuropata ptica hereditaria de Leber tambin experimentan remisin espontnea, al parecer independiente de cualquier tratamiento. La neuropata ptica hereditaria de Leber tambin puede relacionarse con la aparicin de otros trastornos de clulas nerviosas que se encuentran en padecimientos como dao del nervio ptico (glaucoma, enfermedad de Parkinson, y enfermedad de Alzheimer). Motivo De Consulta: Tpicamente se produce una disminucin de la AV unilateral, aguda, grave e indolora, que en das o semanas se hace bilateral. Exploracin Clnica: 1. Fase inicial: disco normal o, con mayor frecuencia, hipermico, con los capilares dilatados en la superficie del disco (telangiectasias) que se extienden a retina adyacente, tortuosidad vascular e inflamacin de las fibras peripapilares. Las telangiectasias se pueden ver en familiares femeninos asintomticos.

2. Evolucin: desaparecen las telangiectasias y progresa a atrofia ptica. Tratamiento: Ninguno eficaz. Al parecer la abstencin de tabaco y alcohol en pacientes diagnosticados de enfermedad mitocondrial podra prevenir la aparicin de la neuritis. El pronstico es malo. La mayora termina con una agudeza visual < 1/10 bilateral. Atrofia ptica autosmica dominante (atrofia ptica de Kjer) Se caracteriza por prdida de agudeza visual insidiosa bilateral y simtrica en la primera o segunda dcada de la vida. El rango de la agudeza visual resultante vara desde la unidad hasta la no percepcin luminosa. La visin cromtica tambin se encuentra afectada (tpicamente una tritanopia). Los campos visuales muestran defectos centrales, paracentrales o centrocecales. La atrofia plida se suele localizar en la porcin temporal del nervio, aunque tambin puede ser generalizada. De forma caracterstica, existe tambin un aumento de excavacin papilar, lo que puede llevar a confusin con el glaucoma juvenil. No hay otros trastornos neurolgicos asociados. Se hereda con un patrn autosmico dominante y su penetrancia es alta (98%). En varias familias se ha localizado un trastorno gentico en el brazo largo del cromosoma 3. Atrofia ptica ligada al cromosoma X En esta entidad la prdida de agudeza visual es precoz y se asocian otras alteraciones neurolgicas como la ataxia. Se han descrito otros trastornos en los que hay atrofia ptica con otras manifestaciones como la sordera con un patrn de herencia ligado al cromosoma X.

Atrofia ptica autosmica recesiva: Sndrome de Wolfram (DIDMOAD) Es una neuropata infrecuente. A causa de una disfuncin mitocondrial, se altera la produccin de ATP intracelular, por lo que se afectan rganos con gran consumo energtico, como el sistema nervioso central, los msculos, los riones o el pncreas. El acrnimo DIDMOAD se corresponde con diabetes

inspida, diabetes mellitus, atrofia ptica y sordera (en ingls). La diabetes mellitus es la primera enfermedad que aparece, y lo hace en la primera o segunda dcada de la vida, asociada a mnima disminucin de la agudeza visual, discromatopsia y atrofia ptica. La asociacin de diabetes mellitus en la edad peditrica y atrofia ptica es criterio diagnstico de sndrome de Wolfram. Posteriormente se aprecia una disminucin de la agudeza visual. La mayora de los pacientes desarrollan todas las enfermedades que componen el sndrome. Sndrome de Behr La atrofia ptica comienza en la adolescencia y se asocia con alteraciones piramidales, ataxia, retraso mental, nistagmo, incontinencia urinaria y pie cavo. Puede tener un origen metablico.

Atrofia ptica en las neuritis (formas agudas o crnicas). Papilitis: Es la inflamacin local de la porcin visible del nervio ptico. Se asocia a mltiples patologas: desmielinizante, inmunolgica, idioptica. Puede

producirse secundariamente a enfermedad inflamatoria de la rbita o de senos paranasales, meningitis o encefalitis, enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis o infecciones retinianas. En nios se relaciona sobre todo con enfermedades vricas (sarampin, paperas), infecciones respiratorias altas o vacunacin previa. Es ms frecuente en mujeres (1:5), siendo la edad media de aparicin entre los 18-45 aos. Etiologa: 1. Enfermedad desmielinizante: Esclerosis mltiple

Enfermedad de Devic Enfermedad de Schilder.

2. Neuritis de origen autoinmune/parainfecciosa: Posterior a una enfermedad vrica: paperas, sarampin, mononucleosis, varicela, tos ferina. Suele aparecer 10-15 das despus de las lesiones cutneas. Se presenta como una disminucin de la AV aguda, grave, con frecuencia bilateral y asociada a sntomas neurolgicos (cefalea, ataxia). Puede presentarse como neuritis o como neurorretinitis. No precisa tratamiento, ya que se recupera espontneamente, con muy buen pronstico. Posterior a vacunaciones. Dentro de un sndrome de Guillain-Barr. Asociado a LES o a otras enfermedades autoinmunes (Sjgren, conectivopatas). stas son ms graves y resistentes a cualquier tratamiento que las idiopticas o las desmielinizantes. 3. Neuritis infecciosas: En pacientes VIH-positivos: agentes como CMV, criptococo,

Toxoplasma, varicela-zoster, Histoplasma capsulatum. Sfilis: neurorretinitis, papilitis y perineuritis. Es una manifestacin de la sfilis secundaria y de neurorrecurrencia. Enfermedad de Lyme (Borrelia): neurorretinitis. Enfermedad por araazo de gato (Bartonella henselae): linfadenitis regional, conjuntivitis, uvetis intermedia, vasculitis retiniana,

desprendimiento de retina seroso, papilitis y meningitis asptica. Toxocara. Toxoplasmosis. Fiebre mediterrnea familiar.

4. Neuritis de evolucin crnica: Masas extrnsecas (sobre todo meningiomas).

Granulomas sarcoideos, causa ms frecuente de infiltracin inflamatoria de la papila.

Granulomatosis de Wegener.

5. Neuritis secundaria a inflamaciones contiguas: Sinusitis etmoidal. Mucocele esfenoidal. Meningitis aguda o crnica. Herpes oftlmico que afecta el dermatoma trigeminal. Paquimeningitis.

Exploracin Clnica: 1. Disminucin de AV rpidamente progresiva en horas o das. La disminucin de la visin es ms acusada en los 20 centrales, lo que se refleja en una alteracin campimtrica de escotoma central o cecocentral y defectos altitudinales en sus formas ms habituales. A partir de la 3 semana suele iniciarse una recuperacin. En un pequeo porcentaje la AV no mejora y la intensidad de esta prdida visual es variable.

2. La papila ptica es edematosa, habitualmente con pocas o ninguna hemorragia o exudados peripapilares. 3. Suele ser unilateral, aunque en nios puede ser bilateral. 4. En el 90 % de los pacientes puede haber dolor ocular, orbitario profundo o supraciliar, sobre todo con los movimientos oculares. Puede preceder o coincidir con la disminucin de la AV. 5. Defecto pupilar aferente en casos unilaterales o asimtricos.

6. Desaturacin del color, que puede ser fluctuante. Prdida de la profundidad de campo, especialmente con los objetos en movimiento y que puede aumentar con el ejercicio y el aumento de temperatura corporal (fenmeno de Uhtoff).

7. Es frecuente la aparicin de clulas vtreas por delante del disco y exudados retinianos profundos.

8. Cuando aparece edema peripapilar asociado se habla de neurorretinitis. (Neurorretinitis. Edema peripapilar asociado y la aparicin de estrella macular)

Tratamiento: 1. En pacientes sin sospecha de enfermedad desmielinizante: slo ante neurorretinitis o vitritis asociada estara justificado el uso de una pauta corta de corticoides. 2. Si hay sospecha o diagnstico previo de enfermedad desmielinizante: tratamiento con megadosis de corticoides. Metilprednisolona 1 g/da

intravenosa durante 3 das, para continuar con prednisona 1 mg/kg/da durante 11 das ms. Pronstico: En la papilitis y la neurorretinitis no complicada suele ser bueno. El 75 % de los pacientes recupera una AV > 2/3. La sensibilidad al contraste, visin del color y el reflejo pupilar aferente alterados suelen persistir.

Atrofia ptica toxica y nutricional:

Se trata de neuropatas de etiologa multifactorial producidas por la ingesta de txicos o por defectos nutricionales. Representan la causa ms frecuente de neuropatas pticas bilaterales. Clnicamente el paciente aqueja prdida de agudeza visual central progresiva indolora y discromatopsia. Los campos visuales muestran defectos centrales o centrocecales, la exploracin retiniana es normal y el nervio ptico es normal, edematoso o muestra una atrofia ptica. Las pruebas que muestran el espesor de la capa de fibras retinianas evidencian prdida de fibras en el haz papilomacular. Siempre habremos de descartar patologa compresiva mediante pruebas de imagen. La etiologa ms frecuentemente descrita es la asociada a un consumo excesivo de alcohol y tabaco, pero otros txicos o defectos nutricionales descritos son los asociados con los siguientes: amiodarona, etambutol, cloranfenicol, metanol, isoniacida, etilenglicol, tamoxifeno, dficits de vitaminas B12, B6 o cido flico. En el manejo de estos pacientes debemos seguir los siguientes pasos: solicitar hemograma y bioqumica, pruebas de imagen, niveles de vitamina B12 y cido flico, descartar causas infecciosas o vasculticas, placa de trax y potenciales visuales evocados si el nervio no est plido. Si las analticas anteriores son normales hemos de descartar patologa retiniana mediante el electrorretinograma. Si es normal, solicitaremos exmenes genticos para mutaciones mitocondriales y niveles en orina de txicos como el plomo. El siguiente paso sera una puncin lumbar para descartar inflamacin o neoplasia menngea y si todo es normal, hemos de pautar empricamente tiamina 50 mg/da, multivitaminas y cianocobalamina. El tratamiento de estas patologas es la eliminacin del agente txico o la administracin del deficitario, pero en muchas ocasiones no encontraremos ninguna causa especfica y slo la historia clnica nos orientar sobre la misma. Ambliopa tabaco-alcohol

Afecta a grandes fumadores y bebedores, sobre una base de dficit de protenas y vitamina B. Motivo De Consulta: Disminucin de la AV bilateral, simtrica, no dolorosa, insidiosa y progresiva, con alteracin de la visin de color. Exploracin Clnica: Disco ptico normal o pequeas hemorragias

peripapilares o leve edema papilar. Escotoma cecocentral bilateral y simtrico. Tratamiento: Vitamina B: 1.000 U/semana durante al menos 2-3 meses. Dieta correcta, rica en protenas. Abstencin de tabaco y alcohol. Pronstico: En casos iniciales, con tratamiento suele mejorar lentamente a la normalidad. En casos avanzados o sin tratamiento, acaba en atrofia ptica. Atrofia inducida por frmacos (etambutol, isoniazida, vigabatrina, amiodarona, clorpromacina, digitlicos, cloranfenicol y estreptomicina, cloroquina, 5-fluorouracilo y ciclofosfamida, interfern alfa) Etambutol: es el ms frecuente, producindose en el 1 % de los pacientes sometidos a este tratamiento. Es dosis-dependiente, por lo que es raro que aparezca antes de los 2 meses de tratamiento. Motivo De Consulta: Disminucin de la AV bilateral, simtrica, insidiosa. Alteracin de la visin del color y del contraste. Exploracin Clnica: Disco normal o pequeas hemorragias o leve edema. Escotoma central, con menor frecuencia constriccin perifrica o alteracin bitemporal. Tratamiento: Suele mejorar al retirar el frmaco, con progresin lenta a la normalidad en aproximadamente 12 meses.

Atrofia ptica traumtica

Secundaria a una lesin penetrante orbitaria o como resultado de un traumatismo cerrado orbitofacial o craneal. Puede presentarse como seccin o contusin del nervio ptico. Motivo De Consulta: Disminucin de la AV grave e inmediata tras un traumatismo orbitofacial. Exploracin Clnica: Medicin de la AV. Reflejos pupilares. Exploracin cuidadosa de conjuntiva y prpados en busca de una posible puerta de entrada de un traumatismo perforante. Oftalmoscopia: a menudo la papila es normal y posteriormente, en semanas o meses, palidece o aumenta la excavacin. Tratamiento: Polmico. La prdida visual irreversible es la regla. Los tratamientos ms utilizados son la descompresin quirrgica del canal ptico y altas dosis de corticoides.

Atrofia ptica por compresin Atrofia ptica por neuropata ptica carcinomatosa Es una entidad rara. Se presenta como prdida de AV que frecuentemente se hace bilateral. Suele ser una neuritis retrobulbar. Asociado con mayor frecuencia a adenocarcinoma de pulmn y mama, linfomas y melanomas. Las tcnicas de imagen son poco tiles. Atrofia ptica por lesiones infiltrativas Infiltracin difusa del nervio ptico secundaria a sarcoidosis, leucemias, linfomas, histiocitosis, plasmocitomas. Prdida aguda o insidiosa de la AV en uno o ambos ojos. Suele presentarse como disco ptico edematoso. Atrofia ptica por Hamartomas

Surgen de las clulas ganglionares retinianas y aparecen en el polo posterior. Son tumores no pigmentados que se observan en la enfermedad de Bourneville con una frecuencia del 30-50 %. Generalmente son asintomticos, aunque pueden dar disfunciones del nervio ptico por inflamacin o compresin. En la oftalmoscopia: tumor nodular blanco, en mora. No es infrecuente que aparezcan lesiones mltiples que pueden confundirse en nios con el retinoblastoma y en adultos con drusas. Son de crecimiento lento, y es frecuente la calcificacin dentro del tumor.

Atrofia ptica por Gliomas Los ms frecuentes son la forma relativamente benigna (hamartoma) de inicio en la infancia y la forma maligna, glioblastoma, en el adulto. La presentacin clnica depender de la localizacin y la extensin del tumor. Suele presentarse como proptosis de evolucin insidiosa y prdida de la AV. Muchos de estos gliomas afectan el canal ptico y se puede observar una remodelacin sea mediante pruebas de imagen. Atrofia ptica por Meningiomas Ms frecuente en las mujeres de edad media. Se presenta como proptosis axial de evolucin muy lenta y prdida visual, con conservacin del campo visual central durante aos. La papila puede estar ligeramente plida y presenta un edema crnico con la aparicin de shunts optociliares o simulando cuerpos hialoides. La TAC muestra un engrosamiento fusiforme con calcificaciones segmentarias (raras en el glioma). La ecografa tambin puede ser til. Atrofia ptica por Melanocitomas Nevus uveales benignos derivados de los melanocitos. Tumor intraocular primario ms frecuente. Igual que los hamartomas, generalmente son asintomticos, aunque pueden dar clnica de disfuncin del nervio ptico.

En la oftalmoscopia: masa compacta negro-marrn, de tamao variable pero sin sobrepasar 2 dimetros papilares. La superficie tiene tpicamente aspecto estriado. Su curso es estable, aunque pueden crecer y protruir hacia el vtreo o a la retina; un pequeo porcentaje puede evolucionar a melanoma. Atrofia ptica vascular Neuropata ptica isqumica anterior Es la causa ms frecuente de afectacin del nervio ptico en mayores de 50 aos. Existe una insuficiencia circulatoria de las arterias ciliares posteriores (arteriosclerosis). Con menor frecuencia puede haber embolia o trombosis. Afecta de forma caracterstica la porcin prelmina cribosa del nervio ptico. Motivo de consulta: Disminucin de la AV monocular, brusca y no dolorosa, con afectacin de la fijacin central (el 50 % tiene la AV disminuida de forma moderada: 20/60 y el 30% AV < 20/200). Exploracin clnica: Un edema altitudinal del disco, palidez, adelgazamiento arterial y hemorragias peripapilares son signos ms tpicos de la neuropata ptica isqumica anterior (NOIA). Factores De Riesgo: HTA, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo, aumento de fibringeno > 3,6 g/l, coagulopatas, prdida aguda de sangre, radionecrosis, hipotensin nocturna. La miopa ejerce cierto factor protector. Tratamiento: No hay tratamiento efectivo. La antiagregacin con cido acetilsaliclico parece disminuir el riesgo de bilateralizacin. Evolucin: Tendencia a la atrofia ptica. Aumento de la excavacin papilar sin seguir la regla ISNT, tpica del glaucoma. Atenuacin arteriolar. Posibilidad de bilateralizacin: alrededor del 40%, habitualmente semanas o meses despus.

Pronstico: Mejor que el de la patologa artertica. El 43 % mejora ms de 3 lneas del optotipo durante la evolucin, aunque el 12 % empeoran progresivamente.

Atrofia ptica por neuritis ptica artertica (arteritis craneal de clulas gigantes) La neuritis ptica artertica (NOA) es la arteritis ms comn que afecta al ojo. Aparece en edades levemente mayores que la no artertica y la prdida visual es devastadora. Es una emergencia y se debe tratar incluso si se sospecha esta enfermedad y no se tiene el diagnstico de certeza. Puede presentarse tambin como neuritis retrobulbar en el 7 % de los casos y como obstruccin de la arteria central de la retina o de rama arterial en el 14 % de los casos. Se trata de una reaccin inflamatoria mediada por linfocitos T frente a un supuesto antgeno localizado en la pared vascular. La relacin entre la NOA y la polimialgia reumtica no est clara, pero probablemente sean distintas formas de presentacin de una misma enfermedad. La polimialgia suele responder a dosis bajas de corticoides, mientras que la NOA suele requerir dosis altas. La aparicin de una neuritis ptica bilateral simultneamente ha de hacer pensar en la NOA. La bilateralizacin suele ocurrir al cabo de das o semanas, siendo rara ms tarde (frecuencia: 33-75 % de los pacientes). Motivo De Consulta: Disminucin sbita e indolora de la AV unilateral o bilateral asociada o no a otros sntomas generales: debilidad, fiebre, prdida de peso y mialgias, cefalea occipital crnica, dolor en cuero cabelludo y claudicacin mandibular (bastante especfica). En los pocos casos descritos en menores de 50 aos no se asocian estos sntomas. Exploracin Clnica: Defecto papilar aferente. AV muy baja, de contar dedos o menor. Fondo de ojo: edema plido del nervio ptico que puede extenderse a la retina, y en ocasiones hemorragias en llama. Tambin puede

presentarse como obstruccin de la arteria central de la retina, isquemia coroidea en forma de alteraciones parcheadas del EPR o isquemia retiniana como exudados algodonosos. Al resolverse el edema aparece la atrofia ptica. Adems de las alteraciones en el fondo de ojo, pueden observarse signos secundarios a la isquemia orbitaria: hiperemia conjuntival y de los vasos epiesclerales, edema corneal, hipotensin ocular, inflamacin en cmara anterior, rubeosis del iris y catarata rpidamente progresiva. La diplopa es rara (< 6% de los casos), probablemente en relacin con isquemias musculares. Puede palparse la arteria temporal y no late.

Tratamiento: Mejora la AV, reduce la posibilidad de bilateralizacin y disminuye la morbimortalidad de los pacientes. Hospitalizacin. Posicin de Trendelemburg (cabeza baja). Prednisona oral, 80-100 mg/da, junto con metilprednisolona, 250 mg por va intravenosa cada 6 horas durante los 3 primeros das, para continuar con 60 mg de prednisona por va oral 3 das ms, disminuyendo gradualmente 5 mg por semana hasta una dosis de mantenimiento de 10 mg/da. Dependiendo de los sntomas, la VSG y la PCR, el tratamiento se mantiene, como mnimo, 4-8 semanas, aunque lo ms frecuente es que se mantenga durante 1-2 aos e, incluso, toda la vida. Tratamientos alternativos: metotrexato, dapsona.

Aunque la reversibilidad del dficit de la AV es impredecible, las otras alteraciones sistmicas responden muy favorablemente dentro de las primeras 24 horas.

2. RETINOPATA DIABTICA:
El ojo del paciente diabtico puede afectarse por diversos procesos patolgicos de los cuales el ms importante es la retinopata diabtica. La cual es una microangiopata que afecta las arteriolas precapilares, los capilares y las

vnulas de la retina, aunque tambin pueden afectarse los vasos de mayor tamao. La diabetes es la principal causa de prdida de visin (en pacientes entre 20 y 65 aos de edad), siendo la ceguera 25 veces ms comn en diabticos que en los no diabticos. Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 aos del diagnstico de la diabetes tipo I, mientras que en los pacientes con diabetes tipo II hay lesiones visibles en el momento del diagnstico hasta en el 30% de los pacientes, lo que significa que la enfermedad ha evolucionado varios aos sin ser diagnosticada, el 90% de los diabticos tipo I muestra algn tipo de retinopata a los 15 aos del diagnstico de la diabetes y el 10% presenta signos proliferativos. Epidemiologa: Realizado en el ao 1999, por iniciativa de la Asociacin Panamericana de Oftalmologa, donde se evaluaron 7,715 pacientes con diabetes en 16 pases, constndose que 40.2% presentaba algn grado de retinopata y 17% requera de tratamiento, siendo preocupante que 35% nunca haba sido examinado por un oftalmlogo. 20 a 30% de la poblacin diabtica tendr cierto grado de RD. 5% de la poblacin con DM tendr RD que amenaza su visin. 5-8% tendr retinopata que requiere de tratamiento con lser. El 3-10% de pacientes, cursarn con EMD, de ellos, 30% tendrn discapacidad visual. 0.5% de la poblacin con DM requerir de ciruga de vitrectoma.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una retinopata diabtica son: 1. Duracin de la enfermedad (> 5 aos). 2. Mal control metablico (Hiperglicemia). 3. Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg). 4. Hiperlipidemia (LDL >100mg/dl). 5. Desconocimiento de la enfermedad. 6. Embarazo 7. Obesidad (IMC 30 Kg/m2)

8. Enfermedad renal (depuracin de creatinina < 60ml/min, albuminuria) 9. Pubertad.

3. RETINOPATA HIPERTENSIVA:

4. RETINOPATA TOXMICA DEL EMBARAZO:

5. BIBLIOGRAFA:
1. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I V/archivospdf/17neurooftalmologia.pdf 2. http://gsdl.bvs.sld.cu/PDFs/Coleccion_oftalmologia/oftalmologia/complet o.pdf 3. http://www.clevelandclinic.org/health/sHIC/html/s12326.asp