VENTILACIN MECNICA NEONATAL: PRINCIPIOS BSICOS

Dr. Edinson Rios Retegui

Muchos avances tecnolgicos se han desarrollado en el cuidado de patologas respiratorias del recin nacido (RN) desde la introduccin de la ventilacin asistida en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo la ventilacin mecnica convencional (VMC) contina siendo el primer modo de soporte para neonatos con falla respiratoria. La morbimortalidad contina siendo alta en el neonato ms inmaduro. Aproximadamente el 70% de RN de muy bajo peso al nacer requieren soporte ventilatorio. Las complicaciones respiratorias como Enfisema Intersticial y Neumotrax ocurren frecuentemente, lo que lleva a un deterioro de la funcin pulmonar como tambin a la morbilidad relacionado a otros rganos. Aunque la ventilacin mecnica (VM) ha sido usada en el neonato por ms de 30 aos hay muchas controversias concernientes a buscar la mejor estrategia para obtener un adecuado cambio de gas con la ms baja frecuencia de complicaciones. La VM realiza el proceso de la ventilacin por sustitucin de la accin de la caja torcica y el diafragma. Existen dos formas de administrar VM a un recin nacido con presin positiva y con presin negativa. La presin negativa se administra creando una fuerza negativa sobre el trax que tracciona a las costillas, creando a su vez un vaco dentro del trax que succiona aire por la va area; este mtodo no es de uso frecuente actualmente. El principio por el cual todos los ventiladores de presin positiva funcionan, consiste en administrar una gradiente de presin para producir un flujo de gas hacia el pulmn. Tipos de ventiladores.Existen 2 tipos de ventiladores de presin positiva: 1) LIMITADOS POR PRESIN: De mayor uso en una unidad de cuidados intensivos neonatales y son limitadas por presin y ciclados por tiempo. Este tipo de ventilador proporciona un flujo continuo de aire al pulmn y termina la inspiracin cuando llega a una presin predeterminada. El volumen que entrega es desconocido y va a depender de la distensibilidad y la resistencia del sistema respiratorio. El volumen que finalmente recibe el paciente depende del flujo de aire administrado y de la duracin de la inspiracin. 2) LIMITADOS POR VOLUMEN: Este tipo de ventilador es raramente empleado en la unidad de cuidados intensivos neonatales, por que el problema de este sistema es que no es posible controlar la presin generada, por que depende del volumen proporcionado. Indicaciones.1) Incapacidad para ventilar; 2) Incapacidad para oxigenar

- Falla respiratoria: (para patologa aguda) PaCo2 >55 mmhg Pa02 <SO mmhg - Compromiso neurolgico: Apnea del prematuro Hemorragia intracraneal Depresin por drogas - Dao de la funcin pulmonar: SDR SAM Neumona - Uso profilctico. PARAMETROS VENTILATORIOS INICIALES.1) VOLUMEN CORRIENTE (VOLUMEN TIDAL): El volumen corriente inicial adecuado para un RN es de 6 a 7 ml/kg, sin embargo, el normograma de Radford permite una estimacin ms precisa de los valores ideales. La PaCO2 es la determinante ltima del volumen adecuado, debe mantenerse arriba de 24 mmhg y por debajo de 50 mmhg. 2) PRESIN INSPIRATORIA PICO (PIP): Cambios en el PIP determinan en parte la gradiente de presin que ocurre entre el inicio y el final de la inspiracin. Dado que la gradiente de presin es igual al PIP menos el PEEP, cambios en el PIP afectarn el volumen corriente entregado y por tanto en parte determinan la ventilacin alveolar. Por lo que incrementos en el PIP incrementan volumen corriente, aumentan la eliminacin de C02 y disminuyen el PaC02, por otro lado aumenta la presin media de vas areas y por lo tanto mejora la oxigenacin. Recomendaciones: - Emplear el PIP mnimo necesario para lograr mover el trax - Puede ventilarse inicialmente con bolsa o amb para calcular que tanto PIP se requiere previo a conectarlo al ventilador. - La siguiente gua puede emplearse para calcular el PIP: < de 1000 gramos iniciar con PIP de 14 cm H20 Entre 1000 y 2000 gramos iniciar con PIP de 15 - 20 cm H20 > de 2000 gramos iniciar con PIP de 20 - 25 cm de H20

- Recordar a mayor PIP mayor riesgo de barotrauma, displasia broncopulmonar y alteracin de la funcin cardiaca. 3) PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP) Un PEEP adecuado evita el colapso alveolar, mantiene un volumen pulmonar al final de la espiracin. Dado que cambios en el PEEP afectan la gradiente de presin, su incremento, disminuye el volumen corriente y la eliminacin de C02 e incrementa la PaC02. Incrementos en el PEEP aumentan la presin media de vas areas y por tanto mejora la oxigenacin, sin embargo, un PEEP elevado no mejora sustancialmente la oxigenacin y si puede alterar significativamente el retorno venoso, disminuir el gasto cardaco y alterar el transporte de oxgeno. Un PEEP de 2 a 3 cm. H20 sustituye a la aduccin fisiolgica de las cuerdas vocales para mantener una adecuada capacidad residual funcional, que se elimina al colocar una cnula endotraqueal. Recomendaciones: - Emplear de rutina un PEEP fisiolgico de 2-3 cm. H20 - Nunca emplear PEEP en el Enfisema Intersticial Pulmonar - En el Sndrome de Dificultad Respiratoria por dficit de surfactante puede requerirse un PEEP de 4-6 cm. H20 4) FRECUENCIA (CICLADO): Los cambios en la frecuencia alteran sustancialmente la ventilacin alveolar y por lo tanto la PaC02. Cuando se emplean frecuencias muy altas el tiempo inspiratorio se tiene que acortar pudiendo resultar en un volumen corriente disminuido. Si el tiempo espiratorio es muy corto en altas frecuencias, la espiracin puede ser incompleta, el gas atrapado incrementar la capacidad residual funcional y disminuir la distensibilidad pulmonar. Cambios en la frecuencia con las misma relacin I:E no alteran la presin media de vas area ni la Pa02. Recomendaciones: - Se emplea frecuencias entre 20-60 / min. en la mayora de las patologas. Se considera frecuencias cortas de 20/min. y frecuencias altas de 30-60/min. y alta frecuencia convencional mayores de 60/min. - En hipertensin pulmonar usar altas frecuencias. 5) TIEMPO INSPIRATORIO (TI) O RELACIN LE: Los efectos principales de los cambios en la relacin I:E son sobre la PMVA y por lo tanto en la oxigenacin. Tiempos inspiratorios prolongados logran incrementos efectivos en la PaO2. Existe an controversia sobre la relacin ms adecuada. Un tiempo inspiratorio muy prolongado puede producir ruptura area y disminucin del retorno venoso. Cambios en la relacin I:E no alteran el volumen corriente excepto cuando el TI o el TE son muy cortos, por lo tanto no alteran la eliminacin del C02.

Recomendaciones: - El TI debe ser de preferencia menor o igual que el tiempo espiratorio. - De preferencia el tiempo inspiratorio no ser mayor de 1 segundo. - Para calcular la relacin I:E o el TI se puede emplear la siguiente frmula: CT-TI+TE I:E-TI/TE CT - ciclo total del tiempo. CT?60 seg/frecuencia. 6) FRACCIN INSPIRADA DE OXGENO (FI02): Los cambios en la FI02 alteran la tensin de oxgeno alveolar y por tanto la oxigenacin. La FI02 y la PMVA determinan la oxigenacin. Recomendaciones: - Durante el incremento ventilatorio, primero incrementar la FI02 (hasta cerca de 0.60.7) cuando se requiere de incrementar la PMVA. - Durante el destete, primero disminuir la FI02 antes de reducir la PMVA. Se ha observado mayor ruptura area cuando la presin de distensin no es disminuida hasta que se ha logrado una FI02 baja. 7) FLUJO: Los cambios en el flujo no han sido bien estudiados. Para mantener una curva cuadrada y un volumen corriente adecuados en presencia de tiempo inspiratorio corto se requiere de flujo alto. RESUMEN.A pesar de muchos avances en el cuidado respiratorio del RN la VMC sigue siendo un medio importante de manejo. Un mejor entendimiento de los aspectos fisiolgicos, intercambio gaseoso, mecnica pulmonar y control de la respiracin son necesarios para la ptima aplicacin de la VMC.

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