Tcnicas Kinsicas en UPC

Higiene Bronquial

Francisca Andrea Moya Silva UPC Adulto Clnical Indisa

 INTRODUCCIN

El mantenimiento de la higiene de la va respiratoria es importante para preservar su permeabilidad y la prevencin de infecciones del tracto respiratorio. En pacientes crticos, la alteracin de la depuracin de las vas areas puede significar admisin en UCI o prolongamiento en la estancia del paciente en esta unidad (1). Los pacientes crticos que estn internados en UCI y sobre todo los pacientes ventilados, con falla respiratoria, a menudo necesitan terapias suplementarias para abordar necesidades especiales como mejorar el intercambio gaseoso, la obstruccin de la va area y la higiene pulmonar (2) que es el tema que abordaremos en este trabajo. La fisioterapia, a travs del uso de distintas tcnicas de limpieza de la va area representa un rgimen de tratamiento clave para ayudar a despejar la va area de mucus, reduciendo el impacto de infecciones pulmonares y mejorando su funcin
(3).

MECANISMOS NORMALES DE PROTECCIN DE LA VA AREA

La superficie de la va area est recubierta por una capa de moco (secrecin seromucosa), donde la capa liquida est en contacto con el epitelio y otra capa gelatinosa que est en contacto con la parte superficial de la va area (6). Los principales componentes de esta capa de secreciones es de un 95% de agua, de un 2% de glucoprotenas, lpidos entre 0.5-1% y otras protenas que se encuentran en menor proporcin (5). Este moco se produce a una velocidad de 5-20 mm/min (5) y el 90% de este es eliminado cada 24 horas (6), gracias al movimiento que producen los cilios, los que desplazan esta capa gelatinosa sobre la liquida hacia las vas areas superficiales para poder ser eliminadas (6). Para la correcta eliminacin de estas secreciones, esta debe contar con propiedades fsicas de viscoelasticidad, lo que permite atrapar a las partculas y ascender contra la gravedad. Esta viscoelasticidad normal depende principalmente del contenido de agua y de la cantidad de glucoprotenas de alto peso molecular. La viscosidad est dada por los puentes de hidrogeno (enlaces dbiles) y la elasticidad est determinada por enlaces inicos y covalentes (enlaces fuertes). Si la viscoelasticidad aumenta, este moco encuentra una mayor resistencia al desplazamiento. Si disminuye la elasticidad, se pierde la capacidad para retraerse y ascender (5).

Secreciones respiratorias y Transporte mucociliar

Tos La tos es uno de los mecanismos fisiolgicos para defenderse de agresiones externas (cuerpos extraos) o internas (exceso de secreciones) (5). La tos es producida por la estimulacin de los receptores de irritacin ubicados en la trquea y grandes bronquios. Tanto los agentes internos como externos que estimulan a estos receptores, son arrastrados por la corriente area y llevados hasta la glotis donde pueden ser exhalados, expectorados o deglutidos (6).

TCNICAS DE MANTECIN DE LA PERMEABILIDAD DE LA VA AREA

i. Humidificacin Condiciones inadecuadas de la administracin de gas durante la ventilacin no invasiva pueden perjudicar la anatoma y funcin de la mucosa, adems puede provocar gran incomodidad y malestar al paciente. La correcta aplicacin de un sistema de humidificacin puede evitar el resecamiento producido por ventilacin no invasiva (7,8). Durante la ventilacin mecnica invasiva, cuando la va area es evitada (por tubo orotraqueal o por traqueotoma), la humidificacin es necesaria para

prevenir hipotermia, ruptura del epitelio, broncoespasmo, atelectasia y obstruccin de la va area (7). La humedad ptima, necesaria al nivel de la carina es de 44mg/L (humedad absoluta), a 100% de humedad relativa a 37C. Con estos niveles de humedad se optimiza el intercambio gaseoso y se protege el tejido pulmonar (7,8) La exposicin a niveles de humedad bajo 25mg/L durante 1 hora o bajo 30mg/L durante 24 horas o ms, ya se asocian a una disfuncionalidad de la mucosa (7). Las recomendaciones a continuacin se hacen segn el nivel de evidencia sugerido por la Gua prctica clnica de la AARC Humidificacin durante la ventilacin mecnica invasiva y no invasiva 2012 publicada en la revista Respiratory Care (7): La humidificacin es recomendada en cada paciente que reciba ventilacin mecnica invasiva. (1) La humidificacin activa es sugerida para la ventilacin mecnica no invasiva, ya que mejora la adherencia y comodidad del paciente. (2B) Cuando se provee de humidificacin activa a pacientes con ventilacin invasiva, se sugiere que el dispositivo debe aportar entre 33 y 44 mg/L de humedad absoluta y una temperatura de entre 34 y 41 C, con una humedad relativa de 100%. (2B) Cuando se provee de humidificacin pasiva a pacientes con ventilacin invasiva, se sugiere que el HME entregue un mnimo de 30 mg/L de humedad absoluta. (2B) La humidificacin pasiva no es recomendada para paciente con ventilacin no invasiva. (2C)

i. ii.

Activa Los humidificadores trmicos operan activamente para incrementar el calor y el contenido de vapor de agua del gas inhalado. MR 850 Heated Humidifier (HH) Dispositivos usados en la Clnica INDISA MR 810 Heated Humidifier En la siguiente tabla aparecen las ventajas y desventajas de los dispositivos de humificacin activa (8) Ventajas Menos trabajo respiratorio que con un HME. Efecto limitado o nulo en el espacio muerto de la ventilacin (la retencin de CO2 es mnima. Entrega humedad absoluta y relativa suficiente para el acondicionamiento del gas. Clnicamente efectivo, especialmente en pacientes con hipercapnia media a severa en falla respiratoria aguda. Desventajas Menor eficacia con alta temperatura ambiental. Necesita electricidad El rendimiento es distinto en cada dispositivo.

i.

Pasiva HME (Heat and moisture exchanger) o nariz artificial: Hay 3 tipos de HME; hidrofbico, higroscpico y un filtro HME (7). Los dispositivos HME deben ser inspeccionados y reemplazados si se encuentran secreciones en el filtro y/o si ha aumentado la resistencia al flujo, causando un aumento en el trabajo respiratorio (7). A continuacin se muestran las ventajas y desventajas de un dispositivo de humidificacin pasiva (8).


Ventajas Desventajas Costo-efectiva Uso prolongado en UCI Elimina la condensacin del circuito (se recomiendan modelos higroscpicos) No necesita electricidad Aumenta el especio muerto Eficacia reducida en casos de fuga La eficacia depende de la temperatura del paciente y del ambiente Puede llevar a un aumento de la resistencia en pacientes con aumento de secreciones o con sangrado de la va area

ii. Aerosolterapia

La aerosolterapia es una ayuda fundamental en la movilizacin de secreciones, ya que nos permiten tanto desobstruir la va area como cambiar las propiedades reolgicas de la mucosa (1). La N-acetilcistena es un frmaco que acta directamente sobre las mucosas, rompiendo sus enlaces disulfuro, disminuyendo su viscosidad y elasticidad y adems tiene propiedades anti-inflamatorias (1). El uso de 2-adrenrgico aumenta la frecuencia del movimiento mucociliar, aumentado la posibilidad de favorecer la higiene bronquial, a travs de la movilizacin de secreciones (1). El salbutamol aumenta el movimiento mucociliar en las grandes vas areas, favoreciendo tambin la movilizacin de secreciones (1). iii. Movilizacin de secreciones

i. Espiracin lenta total con glotis abierta (ELTGOL): es una tcnica pasiva-activa donde el paciente se posiciona en decbito lateral y realiza una espiracin lenta con la glotis abierta. El fisioterapeuta detrs del paciente ejerce presin en el abdomen y en la caja torcica baja. Esta tcnica es usada para mejorar la movilizacin de secreciones desde las vas areas perifricas (14). Nivel de evidencia: 2B Nivel de recomendacin: B ii. Tcnicas de espiracin forzada (TEF): consiste en realizar 1 o 2 espiraciones forzadas comenzado a la mitad del volumen pulmonar, seguido de un periodo de relajacin y de respiracin con control diafragmtico. Con esta tcnica la mucosa se separa de la pared bronquial movilizndose hacia vas superiores. Para producir la expectoracin (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C iii. Huff: consiste en pedirle al paciente que realiza el sonido huff durante la espiracin forzada (puede ser usada como tcnica adicional). Este mtodo ensea al paciente a expectorar de manera correcta sin la ayuda de un fisioterapeuta (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C

Tcnicas manuales

iv. Tos dirigida: se le ensea al paciente a mantener una posicin sedente con flexin hacia adelante para poder dar una tos con la fuerza adecuada para eliminar las secreciones retenidas (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C v. Tos asistida manualmente: Consiste en aplicar presin en el pecho o en el epigastrio, o en ambos durante la espiracin o la tos, favoreciendo el movimiento costo-diafragmtico (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C vi. Drenaje postural: se basa en una detallada anatoma topogrfica del rbol bronquial, por lo que determinado posicionamiento permite aumentar el flujo de salida de la secrecin hacia los bronquios ms grandes (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C vii. Percusin, vibracin y agitacin: este mtodo est basado en la aplicacin de una fuerza externa para aflojar las secreciones y facilitar su movilizacin y eliminacin. La percusin implica dar golpes rtmicos en regiones especficas de la pared torcica aflojando las secreciones. La vibracin consiste en colocar ambas manos firmemente en el trax del paciente en la regin a tratar haciendo movimientos rpidos y presin durante la espiracin y aflojar las manos durante la inspiracin. El shaking o agitacin se realiza colocando las manos a los lados de la pared torcica durante la espiracin (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C viii. Labios fruncidos: Esta tcnica ayuda al paciente a generar mayores presiones en el rbol bronquial que en los alveolos. Esta tcnica evita el colapso pulmonar del alveolo daado. Se usa en pacientes con diagnstico de colapso alveolar (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C ix. Drenaje autognico: consiste en respirar a diferentes volmenes pulmonares y sostener el aire durante 3 segundos en el peak de cada inspiracin, lo que permite mover las secreciones hacia niveles ms superficiales de la va hasta que puedan ser eliminadas (10,11). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C x. Drenaje postural: est basado en el detalle anatmico topogrfico del rbol bronquial. El correcto posicionamiento favorece la movilizacin de secreciones hacia las grandes vas areas (10). Nivel de evidencia: 3, la evidencia proviene de un estudio comparativodescriptivo. Nivel de recomendacin: C

Tcnicas de succin

Succin de va area (succin Endotraqueal) (SET) (4). La tcnica SET es un procedimiento que comnmente se realiza en pacientes con va area artificial. Consiste en la succin mecnica de secrecin en la va area superficial para evita o disminuir la obstruccin. Hay 2 tipos de succin; durante la succin abierta se desconecta al paciente del ventilador y se necesita sonda y campo estril para realizar este procedimiento, durante la succin cerrada no se desconecta al paciente del ventilador, sino que se al circuito del paciente se conecta una sonda estril protegida para mantenerla

estril, lo que permite pasar la sonda directamente a travs de la va artificial del paciente lo que facilita la ventilacin mecnica y oxigenacin del paciente durante la tcnica, esto prevendra el desreclutamiento asociado a este proceso, sobre todo en pacientes con mayor riesgo a la desaturacin. El tipo de succin tambin se puede diferenciar segn la profundidad a la que se aspira; en la succin superficial la se inserta la sonda slo dentro de la longitud del tubo Endotraqueal, en la succin profunda la sonda se inserta hasta encontrar resistencia, se retira un centmetro y luego se aspira (va ms all del tubo Endotraqueal). La presin negativa que permite la succin se aplica a medida que se va retirando la sonda. La instilacin consiste en la administracin de solucin salinas directamente en la trquea a travs de la va respiratoria artificial. Existe la hiptesis de instilar solucin salina normal soltara las secreciones, aumentando la cantidad de secreciones eliminadas y facilitando la aspiracin de secreciones que estn ms adherentes. Recomendaciones: Estas recomendaciones se hacen en base al nivel de evidencia estudiado por la Gua de prctica clnica de la AARC Aspiracin endotraqueal de pacientes con ventilacin mecnica y vas respiratorias artificiales 2010 publicada en la revista Respiratory Care (4). Se recomienda hacer SET como rutina nicamente si hay secreciones (1C). Se debe preoxigenar al paciente si hay una reduccin importante de la saturacin de oxigeno durante la tcnica de succin (2B). Se sugiere realizar la tcnica de aspiracin cerrada (2B), sobre todo en pacientes a los que se les administra una alta FiO2, PEEP o riesgo de desreclutamiento. (2B) Se sugiere realizar la tcnica de succin superficial (2B). Se sugiere no usar habitualmente la tcnica de instilacin de solucin salina antes de la aspiracin. (2C) Se sugiere usar una sonda que ocluya menos del 50% de la luz del tubo Endotraqueal (TET).(2C) La tcnica no debe durar ms de 15 segundos. (2C) La succin se puede hacer a travs de 2 tipos de va area artificial: a. Succin a travs de tubo orotraqueal b. Succin a travs de tubo de traqueotoma Si el paciente no se encuentra con va area artificial, se pueden realizar las siguientes tecinas: a. Succin orotraqueal b. Succin orofarngea c. Succin nasotraqueal d. Succin nasofarngea

Tcnicas instrumentales

i. Hiperinflacin manual (MH)(o bagging)(9) Nivel de evidencia: 1B, ya que la informacin proviene de una revisin sistemtica con al menos 1 ensayo controlado aleatorio. Nivel de recomendacin: A Consiste en desconectar al paciente del ventilador y comenzar a ventilarlo con un AMBU, entregando un volumen ms grande de lo normal a un bajo flujo inspiratorio (compresin lenta del AMBU) seguido de una pausa inspiratoria (para permitir la distribucin del aire en los pulmones) y luego un alto flujo espiratorio (soltar repentinamente el AMBU). Esta tcnica pretende imitar una tos, llevando las secreciones hacia la va area grande para que pueda ser removida por succin. MH mejora la compliance pulmonar, la oxigenacin arterial y favorece la eliminacin de secreciones. Esta tcnica no disminuira la estancia en UCI ni la duracin de la ventilacin mecnica ni prevendra la neumona asociada a la ventilacin mecnica.

ii.

iii.

iv.

v.

vi.

Los efectos obtenidos con MH, no son superiores si se compara al realizaa la tcnica con un ventilador mecnico y puede ser ms riesgoso, ya que se desconecta al paciente del ventilador, lo que es una intervencin insegura, ya que al tener una baja presin al final de la espiracin se favorecera el desreclutamiento alveolar. Ventilacin de percusin intrapulmonar (IPV) Nivel de evidencia: 2A, la informacin consta con al menos un estudio controlado, no aleatorio. (2) Nivel de recomendacin: B Esta tcnica favorece la eliminacin de secreciones gracias a un patrn de flujo asimtrico, donde el flujo espiratorio excede al flujo inspiratorio en razn de 4:1 a una frecuencia de 14 Hz, movilizacin las secreciones hacia las grandes vas areas para ser succionadas. La aplicacin de esta tcnica a una mayor frecuencia (entre 12 y 22 hz) durante 15-30 minutos se imitara el movimiento mucociliar normal y se alteraran las propiedades reolgicas de la mucosa. (2) Est tcnica aumenta la PaFi, disminuye la PaCO2, disminuye la necesidad de VMNI y la estancia en UCI. (2) La IPV son 3 tcnicas en 1; Las vibraciones de percusin oscilantes sueltan las secreciones retenidas; Si se asocia a administracin de frmacos en aerosol permite cambiar las propiedades de la mucosa y su hidratacin; y la presin positiva de espiracin favorece el reclutamiento alveolar (3). Insuflacin-exuflasin mecnica Nivel de evidencia: 3, ya que la informacin cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendacin: C Es una tcnica de tos artificial, donde el pulmn es mecnica mente inflado con presin positiva, seguido de una aplicacin repentina de presin negativa. Generalmente la presin positiva y negativa varan entre 30-40 cmH2O aplicados en repeticiones de 3 a 5 maniobras para movilizar secreciones. (2) Esta tcnica es usada generalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares para promover la higiene bronquial y en pacientes que pasaron la prueba de respiracin espontnea y tiene una tos inefectiva o secreciones copiosas, evitando la reintubacin. (2) Flutter: es un pequeo dispositivo de plstico que contiene un rodamiento de bolitas que repetidamente interrumpe el flujo de aire hacia el exterior (11). Las fluctuaciones de presin que se generan al soplar por el dispositivo genera turbulencia en el interior de las vas areas, desprendiendo las secreciones de la pared bronquial, y la presin positiva que aporta este dispositivo permite mantener el reclutamiento alveolar (10). El uso del Flutter durante 15 minutos mejora la remocin de secreciones comparado con tcnicas de tos durante 5 minutos (15). El paciente debe inhalar profundamente y aguantar la respiracin de 2 a 3 segundos para luego espirar lentamente a travs del flutter. El paciente debe estar en posicin sedente o supino (es gravedad dependiente) y se deben realizar 3 series de 15 repeticiones (entre 12 y 20 minutos). Entre cada serie se le debe pedir al paciente que tosa o realizar tcnica Huff (16). Nivel de evidencia: 1B Nivel de recomendacin: A Acapella: Funciona con el mismo principio del flutter (una vlvula que interrumpe el flujo espiratorio, generando presiones espiratorias positivas oscilatorias). Hay 3 modelos; de alto flujo, bajo flujo y el de eleccin donde uno elige la frecuencia de oscilacin del dispositivo. Su uso es igual al de la vlvula flutter pero no es gravedad dependiente por lo que no depende de la posicin del paciente (16). Nivel de evidencia: 3, ya que la informacin cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendacin: C Cornet: es un tubo semicircular que contiene una manguera de ltex flexible. La espiracin a travs de esta manguera hace que se doble, causando que se cierre y se abra generando presiones positivas que fluctan varias veces por segundo. Su uso es igual al de la vlvula flutter pero no es gravedad dependiente por lo que no depende de la posicin del paciente (16).

Nivel de evidencia: 3, ya que la informacin cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendacin: C vii. Incentivador espiromtrico (IE): es rutinariamente considerado como terapia tanto preoperatoria como postoperatoria para prevenir complicaciones como atelectasia (prevenir o revertir) y mejorar la eliminacin de secreciones. IE pretende imitar un suspiro o un bostezo para incentivar al paciente a hacer una larga, lenta y profunda respiracin. Entrega un feedback al paciente cuando inhala determinado flujo y lo mantiene por al menos 5 segundos. El paciente debe sostener el IE, exhalar normalmente con los labios apretados alrededor de la pieza para la boca y realizar una inhalacin lenta hasta levantar la pelota (orientada por flujo) hasta llegar arriba. Se debe realizar 10 veces cada 2 horas o 10 veces 5 veces al da (12). Las recomendaciones a continuacionse hacen en base al nivel de evidencia estudiado por la Gua de prctica clnica de la AARC Incentivador espiromtrico 2011 publicada en la revista Respiratory Care: IE no es recomendado para usarse como nica tcnica para prevenir complicaciones postoperatorias. (1B) Se recomienda su uso acompaado de tcnicas de respiracin profunda, tos dirigida, movilizacin temprana y analgesia adecuada. (1A) xi. Dispositivo PEP (presin espiratoria positiva): consiste en una mscara facial o un adaptador para boca, una vlvula unidireccional a la cual se le puede unir un manmetro donde la resistencia a la espiracin puede ser medida, el valor de la presin debe ser entre 10 y 20 cm H2O a la mitad de la espiracin. Se considera que este dispositivo deja entrar el aire a las vas areas perifricas por canales colaterales, permitiendo que la presin pase por detrs de las secreciones empujndolas hacia las vas ms grandes. El paciente debe estar en supino o sedente, debe realizar una inspiracin mxima y aguantar la respiracin durante 2 o 3 segundos y luego exhalar lentamente, hasta generar presiones entre 10 y 20 cm H2O, hacer lo mismo de 10 a 20 veces 2 veces al da y luego realizar tcnicas de Huff o espiracin forzada (16). Nivel de evidencia: 3, ya que la informacin cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendacin: C i. Dispositivo de alta frecuencia oscilatoria en pared torcica (HFCWO): pulsos de aire con presin positiva son aplicados en la pared torcica con un dispositivo mecnico (chaleco neumtico), generando presiones alrededor de 50 cm H2O a una frecuencia de 250 Hz alrededor del trax, facilitando el desprendimiento de la mucosa y su movilizacin ayudndose con la produccin de tos. El paciente debe estar en supino o sedente y debe acompaarse de broncodilatadores y tcnicas de expectoracin, durante 30 minutos. El tratamiento comienza a bajas presiones y frecuencia, aumentando gradualmente hasta llegar a lo ideal o a toleracin del paciente. Nivel de evidencia: 3, ya que la informacin cuenta con estudios comparativos y prospectivos. Nivel de recomendacin: C CONCLUSIN

En este trabajo se mencionan distintas tcnicas que estn enfocadas en mantener una correcta higiene bronquial para evitar diversas complicaciones. Es muy difcil, por no decir imposible declarar slo una tcnica como la mejor o la nica que se debera usar para movilizar secreciones ya que consiste en un trabajo complementario, donde cada factor depende de otro, no se podran movilizar secreciones si estn deshidratadas, por lo que la correcta humidificacin es indispensable, pero si se usa solamente la humidificacin y la actividad mucoltica no est presente, entonces estas secreciones no se podrn mover hacia la va area central para ser eliminadas, si se administran frmacos mucolticos pero el paciente esta intubado o no es capaz de expectorar o de mover todas las secreciones, entonces estas seguirn obstaculizando la va area del paciente, donde se hacen necesarias las tcnicas de succin, tos dirigida,

asistida, asociado a otras tcnicas o dispositivos que favorecen la movilizacin de secreciones. La correcta higienizacin del sistema respiratorio depende de la correcta evaluacin del paciente y de la eleccin de la tcnica ms atingente y su correcta ejecucin, lo que hace an ms difcil declarar una tcnica o dispositivo que se deba usar en todos los pacientes. Contar conocimiento y experiencia, que van desde los mecanismos normales de defensa del sistema respiratorio hasta tcnicas y uso de dispositivos necesarios para humidificar, administrar frmacos y favorecer la movilizacin y eliminacin de secreciones es lo que le dar la paciente una mejor o disminucin de estancia en la UCI.

BIBLIOGRAFA

Palabras clave: bronchial hygiene, airway clearance, physiotherapy in ICU, chest physiotherapy, respiratory devices.

Buscadores: PubMed, Respiratory Care (revista), Critical Care (revista), PEDro

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