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EL PROBLEMA DE LA DEFINICIN DE LA PSICOTERAPIA 1960: P. Meehl, describa la psicoterapia como "el arte de aplicar una ciencia que todava no existe". La pluralidad de enfoques psicoteraputicos, da lugar a una amplia gama de definiciones de psicoterapia, vinculadas a la conceptualizacin del proceso y los objetivos teraputicos de un modelo determinado. La mayora de las definiciones, identifican a la psicoterapia como un tratamiento ejercido por un profesional autorizado, que utiliza medios psicolgicos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de una relacin profesional. Elementos de la psicoterapia: El cliente. El psicoterapeuta. La relacin teraputica.

EL CLIENTE Cliente: Persona que acude a los servicios psicoteraputicos. Los clientes tienen en comn que, experimentan algn tipo de dificultad, malestar o trastorno, lo suficientemente importante como para provocar un deseo consciente de cambio. Es frecuente que los clientes acudan a la terapia con expectativas poco realistas, es decir, buscando que el terapeuta les d "la" solucin a sus problemas, sin embargo, "el proceso de terapia se disea, no para cambiar a los pacientes, sino para ayudarles a que se cambien a s mismos". En resumen: El cliente es, cualquier persona que siente la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo, cambios que no puede realizar por s mismo, y que requieren la ayuda de una persona especialmente preparada. Por un lado, la persona admite que no puede resolver la situacin por s sola: fracaso personal. Por otro lado, la psicoterapia intenta incrementar el sentimiento de competencia personal.

Por lo tanto, en el mismo momento en que el cliente pide ayuda, se coloca en la posicin opuesta a la que se quiere conseguir con la psicoterapia. El hecho de iniciar una psicoterapia provoca ansiedad. Esta ansiedad, puede relacionarse, con la falta de referentes que existen en nuestra cultura sobre lo que es una psicoterapia. Existen muchos casos en los que la persona que solicita la psicoterapia no es la que sufre el sntoma. Otros en los que no se acude por decisin o iniciativa propia (nios, menores de edad, incapacitados, psicoterapia en contextos judiciales o instituciones cerradas de salud mental). Se distingue entre: Demandante: Aquel que determina que es necesaria la intervencin de un profesional de la psicoterapia. Paciente identificado (PI): Portador del sntoma o problema. Cuando el demandante y el PI no coinciden, la psicoterapia resulta ms compleja, pues, requiere un anlisis ms completo del sistema o tringulo entre demandante, PI y terapeuta. En muchos casos, el demandante es un miembro de la familia del PI, por lo que el modelo sistmico propondra el trabajo con el sistema familiar. EL PSICOTERAPEUTA Desde el punto de vista de los REQUISITOS FORMALES para ser socialmente autorizado como psicoterapeuta, conviene tener presente que la profesin de psicoterapeuta es muy reciente (mediados del siglo XX). A la psicoterapia se le ha llamado tambin la quinta profesin: El papel del psicoterapeuta se ha ejercido tradicionalmente en el marco de la medicina, la pedagoga, la asistencia social y la religin. En la prctica, cada una de stas profesiones necesita recurrir actualmente a los conocimientos y tcnicas psicoteraputicas. Aunque la psicoterapia comparte aspectos con stas profesiones, no puede identificarse correctamente con ninguna de ellas, por lo que tiende a consolidarse como una profesin autnoma La consolidacin de la psicoterapia como profesin autnoma, lleva consigo el problema de la formacin del psicoterapeuta:

Tradicionalmente de realizaba dentro de los contextos profesionales que haban asumido la psicoterapia entre sus funciones. Actualmente, en el marco de la psicologa cientfica. Hay aspectos bsicos de la formacin de los psicoterapeutas, sobre los que existe un consenso razonable, pero otros aspectos, resultan especficos de cada modelo psicoteraputico. Con relacin a las CARACTERSTICAS PERSONALES de los que practican la psicoterapia, Guy ha realizado una sistematizacin sobre su investigacin. MOTIVACIONES FUNCIONALES (beneficiosas) para el ejercicio de la profesin: Inters natural por la gente y curiosidad sobre s mismos y los dems. Capacidad de escuchar. Capacidad de conversar. Empata y comprensin. Capacidad de discernimiento emocional: Promueve una actitud natural que facilita la curacin psicoteraputica de los dems. Capacidad introspectiva: Facilita la autoexploracin del cliente. Capacidad de autonegacin: La tarea requiere que el terapeuta deje a un lado sus propias necesidades personales, y se centre exclusivamente en las necesidades del paciente. Tolerancia a la ambigedad: Capacidad para soportar lo desconocido, las respuestas parciales y las explicaciones incompletas. Capacidad de cario. Tolerancia a la intimidad. Confortable con el poder: Aunque, debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente. Capacidad de rer: El humor, cuando se expresa en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas. MOTIVACIONES DISFUNCIONALES (perjudiciales) para el ejercicio de la profesin:

Afliccin emocional: La naturaleza misma de la formacin en psicoterapia promueve la introspeccin, el discernimiento emocional y la reorganizacin psicolgica. Si todo ello conduce a que el futuro psicoterapeuta soluciones sus traumas y un nivel superior de funcionamiento, es posible que stas personas sean los mejores psicoterapeutas. Sin embargo, si ello no es as, el futuro psicoterapeuta puede desarrollar un deseo mesinico de compartir vicariamente la curacin de otros, cuando la propia parece inalcanzable, lo que puede distorsionar seriamente la distancia teraputica. Manejo vicario: Bugental sugiere que muchos se deciden por sta profesin, como una forma de tratar vicariamente con las contingencias y realidades de la vida. Soledad y aislamiento: Una proporcin considerable elige la profesin para superar una profunda sensacin de soledad (60%). La profesin, debido a la unidireccionalidad de la relacin, permite satisfacer la necesidad de contacto e intimidad en un contexto estructurado y seguro. Esta motivacin resulta perjudicial para el ejercicio de la profesin. Deseo de poder. Necesidad de amor: Puede ser perjudicial cuando va acompaada de un afn mesinico, o cuando el psicoterapeuta entiende que su amor y aceptacin, son agentes curativos por s mismos. Rebelin vicaria: Bugental indica que para algunos, sta profesin, representa una oportunidad para expresar sus necesidades y rebelarse y atacar a la autoridad. La eleccin de la profesin de psicoterapeuta, se ha estudiado tambin en relacin con determinadas CONDICIONES FAMILIARES. Aunque no existe un perfil caracterstico de las familias de origen, Guy indica que: La madre, generalmente, se describe como la figura central de la casa, mientras que el padre se presenta como pasivo y sin interaccin emocional intensa con el hijo. Madre con tendencia a comunicar al futuro psicoterapeuta sus propios problemas, forzando en el nio el proceso de maduracin emocional y cognitiva. Situaciones en los que el futuro psicoterapeuta se ve implicado en los problemas entre los padres. En resumen, familias en las que la situacin de reciprocidad emocional ha estado alterada, facilitando as una forma de relacionarse con los dems en la

que se es muy sensible a las necesidades de los otros, mientras que, a la vez, se aprende a silenciar la expresin de las propias necesidades. Desde los aos 40, en la Escuela de Rogers, la investigacin emprica en psicoterapia, se ha dirigido a aislar las variables del terapeuta asociadas a un buen resultado psicoteraputico. En la actualidad, el avance en la investigacin ha permitido "manualizar" los modelos teraputicos de forma que, el nivel de competencia en la aplicacin de las tcnicas (variable del terapeuta), ha mostrado tener una relacin positiva con el xito de la terapia. Y, el nivel de competencia, no depende tanto de las cualidades personales del terapeuta, como de su formacin y prctica en el manejo de las tcnicas psicoteraputicas. El sistema teraputico equipo teraputico, incluye ms elementos que el terapeuta: Rol del co-terapeuta (figura que trabaja de forma coordinada con el terapeuta, al mismo nivel o en un nivel ms secundario). Este equipo se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad teraputica: Asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca del caso (sesiones clnicas), Observando el proceso directamente (vdeo o espejo unidireccional), o bien, Participando de forma simultnea en el proceso. Han sido principalmente los modelos sistmicos los que han desarrollado stas modalidades. Figura del supervisor o contexto de supervisin: Consulta de un caso teraputico a un terapeuta considerado ms experto, por su mayor experiencia, prestigio, o por la distancia en que se sita al no estar implicado directamente en el caso. Se distinguir entre: Supervisin directa: El supervisor observa desde un monitor o espejo unidireccional el trabajo del terapeuta. Supervisin indirecta: Se realiza con posterioridad y parte del relato del terapeuta. En un sentido general, independientemente de su orientacin, el terapeuta tiene que: Formular alguna hiptesis acerca del problema del cliente.

Tomar decisiones acerca de qu hay que hacer primero y qu hay que hacer despus. Tanto para a) como para b), necesita funcionar a partir de un modelo teraputico. LA RELACIN TERAPUTICA Para que la relacin sea teraputica, debe ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente: Se trata de una relacin profesional. Caractersticas de la relacin teraputica: Asimetra: Porque se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades. Adems, al terapeuta se le retribuye su trabajo. Encuadre teraputico: La relacin teraputica requiere un encuadre especfico. Se refiere al conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia. Incluye: Honorarios. Duracin y frecuencia de las sesiones. Lugar donde se realizan. Vacaciones. Cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia. El encuadre teraputico contribuye a alejar la confusin de roles. Existe un consenso generalizado en cuanto a que el terapeuta y el cliente no mantengan ningn otro tipo de relacin fuera de las sesiones teraputicas. Carcter retributivo. Desde el modelo psicoanaltico se habla del ENCUADRE INTERNO O ACTITUD DEL ANALISTA: Deben ser actitudes neutrales y de reserva que faciliten en proceso transferencial. Los diferentes modelos teraputicos sugieren visiones diferentes de lo que debe ser la relacin teraputica: Modelo humanstico-existencial: Calidez personal mediante las actitudes de empata, consideracin positiva y autenticidad del terapeuta. Modelo conductual: Propone al terapeuta como objeto de modelamiento y reforzador de las conductas apropiadas. Modelo cognitivo: Propone una relacin de gua orientador.

Modelo sistmico: Sugiere que el terapeuta se sita en una posicin equidistante con relacin a las posturas de los distintos miembros de la familia (u otros implicados). Bordin sugiere la nocin de ALIANZA TERAPUTICA que aunque se origina en el modelo psicoanaltico, es generalizable a otros modelos. Componen Vnculo establecido entre el cliente y el terapeuta: Su calidad determina el tono emocional de la vivencia que el cliente tiene del terapeuta, que influye en su colaboracin con el proceso teraputico. Acuerdo sobre los objetivos de la terapia: A veces, el cliente presenta un sntoma y est ms interesado en resolverlo que en entender su origen. Acuerdo sobre las tareas de la terapia: Medios para conseguir los objetivos. Los 3 componentes no son independientes sino que se influyen mtuamente. Orlinsky y Howard indican que: "La cualidad positiva del vnculo relacional, est ms claramente relacionado con la mejora del paciente que cualquiera de las tcnicas de tratamiento particulares utilizada por los terapeutas" (Ilustra el carcter esencial de la relacin teraputica en la prctica). EL PROCESO TERAPUTICO Def: Conjunto de procesos psicosociales que tienen lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. Depende del modelo psicoteraputico que se adopte. Sin embargo, existen concepciones abstractas y generales de las fases del proceso teraputico. Rogers (1942). Plantea 3 etapas bsicas: Catarsis. Insight. Accin. Carkhuff, tom el modelo de Rogers enfatizando la 3 fase, y la someti a investigacin emprica. Fases: Exploracin de la situacin: Terapia centrada en el cliente. Comprensin de la situacin en relacin con los objetivos: Psicoanlisis. Actuacin para conseguir los objetivos: Modificacin de la conducta.

En la actualidad, existen varios modelos secuenciales del proceso teraputico. MODELO DE EGAN (1986): Especialmente til para trabajar con problemas de ajuste, de falta de habilidades o con casos en los que el objetivo teraputico puede operacionalizarse claramente. Constituye uno de los modelos ms utilizados en EEUU, para formar profesionales de la asistencia psicolgica. El modelo concibe la ayuda psicolgica como un proceso secuencial de 3 etapas, cada una con 3 pasos: 1. Identificacin y clarificacin de las situaciones problemticas y de las oportunidades no utilizadas: El terapeuta debe responder al cliente de modo que facilite la exploracin de su problema (habilidad emptica). Ayudar a los clientes a contar su historia. Centramiento: Bsqueda de nivelacin. Puntos ciegos y nuevas perspectivas. 2. Establecimiento de metas y, desarrollo y eleccin de escenarios preferidos: Construccin de un nuevo escenario. Evaluacin de las metas de un nuevo escenario. Eleccin y compromiso. 3. Accin, avance hacia el escenario preferido: Descubrir estrategias de accin. Eleccin de estrategias y desarrollo de un plan de accin. Implantacin de planes y logro de metas. Este esquema, combina dos estilos teraputicos: Directivo y no directivo. El estilo no directivo es ms til en las fases exploratorias del problema (1). Pero, a medida que el proceso avanza, el terapeuta necesita recurrir a habilidades de un nivel superior para facilitar la comprensin del problema en todas sus dimensiones y planificar la accin. El terapeuta totalmente directivo, iniciara la terapia en la fase 3, mientras que el no directivo terminara en la fase 1 o comienzos de la fase 2.

Esta estrategias no debe seguirse de manera rgida. El modelo no es un fin en si mismo sino una orientacin. No todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni los problemas son unitarios. No siempre el conocimiento debe anteceder a la accin. Adems, la organizacin de las etapas puede sufrir modificaciones: Cuando el cliente est planificando su accin (fase 2), puede descubrir nuevos problemas El terapeuta deber repetir el proceso de "exploracin-comprensinresolucin". No hay que seguir de forma rgida los marcos temporales de las etapas: Las primeras etapas se subordinan al fin comportamental y, por tanto, no deben prolongarse indefinidamente. La especificacin del contrato teraputico (acuerdo acerca del problema a considerar y la forma de tratarlo) es un aspecto esencial del proceso teraputico. Se situara en la fase de atencin, pero, a la vez, supone ya una respuesta. Por lo tanto, supone un plan de terapia para poder construir el proceso posterior. El modelo de Egan subestima el papel de los procesos previos a la llegada del cliente a la consulta (bsqueda de ayuda y derivacin). El papel de stos procesos puede ser determinante. Idea bsica del modelo: Fomentar una buena relacin teraputica en las fases iniciales, adoptando una actitud no directiva y expresando respeto y comprensin, para proceder, a partir de ah, a una accin ms directiva que conduzca a un cambio de conducta, que es el objetivo final del modelo. En la especie humana, la realidad intersubjetiva del hombre, basada en la coordinacin de actividades entre los miembros del grupo, ha desplazado al mero ambiente fsico. Los procedimientos utilizados a lo largo de la historia para hacer frente a los problemas de la convivencia humana, han evolucionado junto con otros aspectos de la vida. Dos formas de ver la conducta anormal o desviada del grupo: Anormalidad como producto de la voluntad de algn agente sobrenatural: antepasados, brujos, demonios, dioses. Anormalidad como resultado de cosas naturales. La psicoterapia contempornea aparece durante el siglo XIX en el mbito de la medicina.

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Su historia, va unida al reconocimiento de los determinantes psicolgicos de ciertas neurosis. Para ello, fue necesario que: La enfermedad mental se desvinculara de las concepciones sobrenaturales. Ciertas neurosis se desvincularan de la patologa general. A partir de ah se acept la existencia de algunas enfermedades, capaces de disminuir en el hombre su humanidad, es decir, su libertad y su autonoma. LAS RACES DE LA PSICOTERAPIA LA "PSICOTERAPIA" EN LAS SOCIEDADES TRIBALES En ste estadio, no existe una distincin clara entre el gnero humano y los gneros animales, ni tampoco existe una delimitacin precisa entre el grupo humano en su conjunto y el individuo: Los remedios que se utilizan para hacer frente a la enfermedad mental implican, no solo al enfermo y al curandero, sino al grupo social en su conjunto. Las prcticas corresponden a una actitud animista, que ha sido estudiada en tribus de Australia y Africa. Consiste en la creencia en un principio distinto del cuerpo, el alma, que puede abandonar el cuerpo durante el sueo y tambin puede sobrevivir al cuerpo despus de la muerte, reencarnndose en otros seres (metempsicosis). Sendrail (1980): "La enfermedad es en ste caso un fenmeno de posesin: un alma extraa o devoradora ocupa el lugar del alma del paciente". La experiencia clave es el terror y, toda (psico)terapia, consiste en la relacin inmediata entre el sufrimiento y aquello que la alivia. Ellenberger (1970) ofrece una sistematizacin de las prcticas curativas o "tratamientos psicoteraputicos primitivos": Ceremonias para la restauracin: Creencia de que el hombre posee una especie de doble o alma cuya presencia en el cuerpo es necesaria para su buen funcionamiento, pero tambin puede abandonarlo en ciertas condiciones especficas (intenso miedo, robada por los fantasmas). La curacin se produce cuando el hechicero encuentra el alma perdida y la restaura al cuerpo al que pertenece. Prcticas exorcistas: Creencia en que los espritus malignos han penetrado en el cuerpo del enfermo y han tomado posesin de l, con lo que la identidad del individuo cambia. Las posesiones pueden ser espontneas (en contra de la voluntad del sujeto) o artificiales (cultivadas por medio de tcnicas especiales). Formas de enfrentarse a una posesin:

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Por medio de procedimientos mecnicos: ruidos, malos olores, golpeando al posedo. Transferir el espritu maligno a otro ser, normalmente a un animal. Extraer el espritu por medio de conjuros o procedimientos psquicos. Esta es la forma que la Iglesia catlica retom y normaliz. Confesiones. Curaciones por incubacin. Hacia el siglo VI a. de C., se produce un cambio respecto a las creencias primitivas, que dejaron paso a dos caminos distintos de conceptualizacin: Las religiones organizadas: Buda en la India, Lao-Tse en China. El pensamiento racional: Tales de Milito, Pitarrosa en Grecia. Estas obras tienen en comn el establecer una distincin entre ste mundo (aparente) y el otro mundo (ms real y verdadero), e implican la capacidad de distanciarse de la inmediatez de la situacin presente. LA "PSICOTERAPIA" EN GRECIA Y EL MUNDO ANTIGUO El origen de la psicoterapia actual, hay que buscarlo en Grecia, donde surge el pensamiento racional y, con l, la tradicin filosfica y mdica. Paralelamente, se produce el desarrollo del alfabeto y la transicin de la tradicin oral a la tradicin escrita. Lan (1958) "La curacin por la palabra en la Grecia clsica": Presenta la transicin entre los mtodos de la medicina mgica y la incipiente mentalidad racional. En la obre de Aristteles se encuentran establecidos y diferenciados, los distintos usos de la palabra, utilizada en Grecia con fines curativos. A la palabra persuasiva se le llam "ensalmo" (el hombre cambia de condicin bajo su influjo). Platn: Observaciones sobre los efectos de la palabra sobre la vida anmica. "Si el discurso es bello, produce un estado de armona en todas las partes del alma". Su obra contiene observaciones sobre las pasiones, los sueos u el inconsciente, que parecen antecedentes del pensamiento de Freud.

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El psicoanlisis habra surgido en Grecia. Sin embargo, las observaciones de Platn o de Scrates ("concete a ti mismo"), no formaban parte del intento de aprehender cientficamente la estructura de la psique (propsito de Freud), sino que formaban parte de concepciones ticas y polticas. Las enseanzas de los filsofos tenan lugar en contextos bien estructurados. En stos mbitos se cultivaron las tcnicas de autocontrol, concentracin y recitacin que han sobrevivido hasta nuestros das. En la Grecia antigua, para ser aceptado como miembro de la escuela, el aspirante tena que atravesar un periodo de conversin o iniciacin. Cada escuela filosfica, haba desarrollado mtodos de entrenamiento psicolgico para perseguir los ideales propuestos por el maestro (en la escuela de Pitgoras, junto al estudio de las matemticas, la astronoma y la msica, se seguan restricciones dietticas, y se practicaban ejercicios de autocontrol, de memorizacin y recitacin). La tradicin filosfica iniciada en Grecia, aporta a la psicoterapia una concepcin racional, y mtodos para que la parte racional del ser humano, predomine sobre la parte pasional/animal que, dejada en libertad, hara imposible la convivencia. Este criterio ha sobrevivido hasta nuestros das, y se encuentra estructurado en torno a 2 doctrinas ticas: La aristotlica: Toda accin es fuente potencial de placer si se ejerce conforme a la naturaleza del ser que la realiza. En el caso del ser humano, su naturaleza es ser racional. La estoica: Es ms radical. Consiste en prescindir de las pasiones por considerarlas irracionales. El hombre debe vivir ajustado al orden del mundo que est determinado por la Razn universal. Las pasiones son excesos irracionales que pueden conducir a la "enfermedad del alma". Los estoicos concibieron las pasiones como representaciones falsas o engaosas de las cosas. Los estoicos aprendan a controlar las pasiones por medio de ejercicios escritos y verbales de concentracin y de meditacin. Practicaron tambin la consolacin (discurso dirigido a una persona afligida). Grecia es tambin una de las cunas de la tradicin mdica occidental. La obra de Hipcrates es a la medicina lo que la filosofa es al mito. En contraposicin con las concepciones mgicas que atribuan las enfermedades a agentes externos, Hipcrates las localiz en estados internos del organismo.

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En consonancia con los principios radicales de la naturaleza propuestos por los filsofos (fuego, tierra, agua y aire), se postul la existencia de 4 "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) localizados en rganos especficos y asociados a temperamentos especficos. La salud se concibi como un estado de armona o equilibrio (crasis) entre los 4 humores, y enfermedad como desequilibrio (discrasis). Los esquemas bsicos de la medicina hipocrtica fueron desarrollados por Galeno (128-200), cuya obre determin la prctica mdica hasta la edad moderna. Distingui entre: Cosas "naturales". Cosas "preternaturales" (en contra de la naturaleza): enfermedad, causas y sntomas. Cosas "no naturales" (no pertenecen a la naturaleza humana): aire y ambiente, comida y bebida, trabajo y descanso, sueo y vigilia, excreciones y secreciones, y movimientos del nimo. Estas cosas pueden ser causas externas de enfermedad y constituyen la base de la terapia. Galeno, en "Tratado de las pasiones del alma y sus errores", distingua 2 clases de pasiones: Sanas: Competencia de la moral. Enfermizas: Competencia de la medicina. Para curarlas, Galeno acude a la razn. Impone a stos enfermos una especie tutor, pedagogo, censor y guardin porque "el consejo resulta insuficiente en la mayora de los casos". APORTACIN DEL CRISTIANISMO Durante la Edad Media, la Iglesia jug un papel determinante al considerar los trastornos mentales como productos de una voluntad sobrenatural (diablo). Los tratamientos "psicoteraputicos", iban desde la oracin hasta la hoguera, pasando por la tortura y el exorcismo. La vida interior se origina en la doctrina neotestamentaria: El hombre, no solo puede pecar con su conducta, sino tambin con su "corazn" Lo verdaderamente decisivo es la vida interior del hombre.

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La intimidad de cada hombre, puede trascender el mundo. Esta trascendencia depende de la comunicacin con Dios, en funcin de la cual el hombre puede renovarse. "bebiendo en la fuente de la vida", a pesar de que su cuerpo y su psique envejezcan y se deterioren. Con la implantacin de sta doctrina, decisiva en la historia de la convivencia humana, cambia la concepcin del hombre. Pero sta doctrina, posee una contradiccin esencial: Si el hombre, en su intimidad, es imagen de Dios, Cmo puede pecar?. Respuesta de San Pablo: "No soy yo quien obr aquello; quien obr es el pecado que habita en m" As quedaba abierto el camino para atribuir todo aquello que fuera contrario a la ley de Dios, a la presencia del diablo. Dos aspectos relevantes para la historia de la psicoterapia: Los recursos para comunicarse con Dios: confesin CONFESIN: Su origen se remonta a las "psicoterapias" primitivas. - En la tribu, la confesin es pblica y se utiliza ante la ruptura de un tab. - En la tradicin cristiana, es el vehculo de expresin y configuracin de la vida interior. Establecido por San Agustn en el siglo IV con sus "Confesiones", en las que expone por primera vez un proceso de cambio personal. Los recursos para evitar el pecado: cultivados por las rdenes religiosas. Aunque las guas prcticas para el desarrollo de las virtudes cristianas aparecieron durante la Edad Media, proliferaron en el Renacimiento. Destacan: a) El "Tratado de la victoria sobre s mismo" del dominico Melchor Cano: Representa la visin ms tradicional. Ofrece remedios para vencer los vicios de la gula, la lujuria, la ira, la acidia, la pereza, la avaricia, la soberbia y la envidia. Recomienda evitar las cosas que nos separen de la va recta. Propone retiros espirituales peridicos para reflexionar sobre la propia vida En ste planteamiento, se observan antecedentes de tcnicas teraputicas: la autoobservacin, deteccin de los pensamientos automticos, la construccin de jerarquas, el fomento de pensamientos alternativos. Sin embargo, no va ms all de ser un conjunto de remedios parciales.

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Cano, entiende que la "naturaleza humana" es dbil y no puede cambiar, por lo que, todas sus recomendaciones se resuelven en una: "persevera". b) Los "Ejercicios espirituales" de Ignacio de Loyola. Parte de la firme creencia de que es posible cambiar. Propone realizar unos ejercicios intensos y muy estructurados durante un periodo de unas 4 semanas, bajo la gua de un experto. Desde el punto de vista psicoteraputico, destaca la utilizacin de jerarquas, la disociacin, la imaginera mental, la comparacin, y, sobre todo, el nivel de estructura y especificidad. No obstante, la actitud de la Iglesia catlica ante la enfermedad mental y ante todo pensamiento libre durante la Edad Media, fue desptica e inhumana (prcticas inquisitoriales como las de St Mary of Bethehem). Excepcin: El padre Gilaberto Jofr, quien el en siglo XV, dirigi el primer nosocomio en Valencia, tratando a los enfermos con dietas, ejercicios al aire libre y terapia ocupacional. Su enfoque tena influencias de la medicina oriental que corresponda a una concepcin holista del ser humano, y una forma ecolgica, preventiva, psicosomtica e ideogrfica, de entender la enfermedad y la relacin teraputica. EL RENACIMIENTO Y LA HUMANIZACIN DE LA DIFERENCIA Resulta paradjico que el siglo XVI, periodo de recentramiento en el hombre (descentramiento de Dios), coincida con el periodo ms activo de "caza" de brujas, demonios, fantasmas y diablos. Sendrail: "La patologa dominante en el siglo XVI fue el satanismo". El padre J. Gassner, el mayor exorcista de todos los tiempos, distingua 2 tipos de enfermedades: Las naturales: Eran cosa de los mdicos. Las preternaturales: Eran cosa del demonio. Para saber si la enfermedad perteneca a su mbito, Gassner conjuraba al demonio pidindole que los sntomas de la enfermedad se manifestaran. Si esto se produca, haba que proceder al exorcismo, que requera la fe del paciente en Jesucristo. Caractersticas de las prcticas exorcistas (Ellenberger, 1970):

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El exorcista habla en nombre de un ser superior. El exorcista debe confiar en la realidad de la posesin y en el poder del ser superior. El exorcista se dirige al intruso de forma solemne. El exorcista da coraje al posedo y le salvaguarda de las amenazas del intruso. El exorcista se prepara para su tarea con oraciones y ayuno. Debe realizarse en un lugar sagrado y en presencia de testigos. El exorcista invita a hablar al intruso y mantiene con l largas discusiones. El exorcista corre peligro de quedar infectado por el espritu que expulsa del paciente.

De forma paralela a stas prcticas, se va produciendo la progresiva "humanizacin" de la enfermedad mental El tratamiento moral, introducido por Pinel (1793), constituye un paso importante hacia la humanizacin de la enfermedad mental. Este movimiento teraputico, corresponda a 2 cosas: La reforma de la asistencia psiquitrica que sigui a la Revolucin francesa. Una concepcin optimista de las enfermedades mentales, que vea en las pasiones las causas ms importantes de la locura. A pesar de todo, no iba ms all de los esquemas teraputicos tradicionales, basados en las 6 cosas "no naturales". Recomendaba ambientes placenteros, compaas agradables, msica, ejercicio, contacto con la naturaleza, consuelo del enfermo, manejo de las pasiones suscitando otras que se opongan a las causantes de la enfermedad, y procurando ejercer el dominio de la razn sobre las ideas mrbidas que las originaban. Recomendaba que los centros fueran pequeos. El tratamiento moral ofreca un tratamiento ms humanitario que psicoteraputico. LA APARICIN DE LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia, en sentido estricto, aparece durante el ltimo cuarto del siglo XIX.

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DEL MAGNETISMO ANIMAL A LA HIPNOSIS: EL LARGO CAMINO HASTA LA PSICOGENIA La importancia de la hipnosis representa el vnculo de unin entre las curaciones prepsicolgicas de la antigedad y el psicoanlisis, entre los fenmenos de posesin por el Otro (diablo), y los fenmenos de posesin por el otro (inconsciente). La historia moderna de la hipnosis comienza con el "MAGNETISMO ANIMAL": El precursor fue Van Helmont: Existencia de un fluido el que la voluntad puede guiar para influir en la mente y el cuerpo. MESMER, proporcion un impulso clave para el desarrollo de la psicoterapia. Intent moldear su pensamiento, siguiendo las modas cientficas de su tiempo: la electricidad, el magnetismo y la astronoma. Su teora, puede resumirse en 4 puntos (de 27): Existe un fluido fsico, que es el vehculo de unin entre el hombre, la tierra y los astros, y tambin entre el hombre y el hombre. La enfermedad se origina a causa de una distribucin desigual del fluido en el cuerpo. Con la ayuda de ciertas tcnicas, el fluido puede canalizarse, almacenarse y transmitirse a otras personas. Se pueden provocar "crisis" en los pacientes y curar las enfermedades. En un primer momento, Mesmer experiment con las posibilidades teraputicas del magnetismo, pero, poco a poco, abandon el uso de los imanes, ya que, el poder curativo no resida en ellos, sino en su propio fluido magntico. Sostuvo la tesis de que ste fluido se concentraba en las personas (en unas ms que en otras), ya que poda transmitirse a otros mediante contacto ("conduccin"). Obtuvo xitos teraputicos, sobre todo en pacientes con sntomas histricos. Cre "habitaciones de crisis", e instaur un procedimiento de terapia de grupo llamado "baquet" (vasija diseada siguiendo el modelo de un condensador elctrico). Entre los seguidores de Mesmer se produjo una escisin:

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Los "fluidistas": atribuan los poderes curativos a la existencia del fluido magntico. Los "animistas", seguidores del marqus de Puysgur: Los poderes curativos tenan que ver con el poder psicolgico de la fe. MARQUS DE PUYSGUR: Cuando estaba magnetizando a un campesino (Victor Race), encontr un tipo de crisis diferente: un estado de adormecimiento con lucidez. Lo denomin "sonambulismo artificial". Replic sus efectos en otros y descubri la "amnesia posthipntica". Su punto de vista sobre la hipnosis fue retomado por Bernheim y, actualmente, por T.X.Barber. En Londres, J. BRAID, acu el trmino de hipnosis para stos fenmenos e intent ofrecer una explicacin cientfica, utilizando la neurofisiologa de su tiempo (trastorno del centro cerebroespinal), y presentndola como un estado de "sueo nervioso". A pesar de rescatar la hipnosis del ocultismo mesmerista, sus ideas fueron rechazadas. En Francia, LIBAULT fue la figura de transicin entre los viejos y los nuevos mtodos. Empez a tratar a sus pacientes mediante hipnosis. Centros rivales en los que resurgi la hipnosis: Escuela de Nancy: Libault y Bernheim. Escuela de Salptrire: Charcot y P. Janet. Freud estudi en ambas escuelas. BERNHEIM, admirador de Libault, desa Para l, la hipnosis era producto de la sugestin (aptitud para transformar una idea en acto). Bernheim, hipnotizaba a un sujeto y le daba la orden de que, 5 minutos despus de despertar, hiciera algo y que olvidara que haba recibido la orden.

Freud lo interpret como que haba procesos mentales poderosos, que permanecan ocultos a la conciencia de los hombres.

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Bernheim fue abandonando la hipnosis, y asegur que los resultados, se podan alcanzar tambin mediante sugestin en estado de vigilia, procedimiento que la escuela de Nancy denomin "psicoterapia".

Charcot, siguiendo los mtodos de la patologa anatomoclnica de comienzos del siglo XIX, se dedic a descubrir cuadros clnicos y evoluciones.

En 1870, comenz a estudiar la histeria y el hipnotismo. Sugiri que, en las histricas, la condicin hipntica se presentaba siguiendo 3 etapas sucesivas: letargo, catalepsia y sonambulismo.

Consigui demostrar que la histeria no era una enfermedad exclusiva de las mujeres (encontr sntomas similares en hombres), y que las parlisis histricas podan reproducirse mentalmente mediante hipnosis, por tanto, tambin podran eliminarse mediante el mismo procedimiento.

Su programa estaba limitado por un prejuicio terico: "Todos los cuadros clnicos deban tener una lesin neurolgica especfica" La hipnosis solo serva para activar la lesin neurolgica de las histerias traumticas.

En realidad, sostena que la susceptibilidad hipntica por s misma, ya era un signo de degeneracin neurolgica.

Recibi numerosas crticas (sus famosas demostraciones resultaron ser "puro teatro").

JANET: Inici su carrera desde la filosofa, y aprendi la tcnica hipntica para estudiar la "mente subconsciente".

Su anlisis psicolgico posea claras implicaciones teraputicas.

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Sus procedimientos teraputicos se anticiparon, en muchos aspectos al mtodo catrtico.

Hacia final de siglo, el trmino psicoterapia se utilizaba para hacer referencia al tratamiento por sugestin, y, por extensin, se convirti en el trmino aceptado para todos los mtodos de curacin por medio de la mente.

DEL MTODO CATRTICO AL PSICOANLISIS

El mtodo catrtico fue descrito por Breuer y, a partir de l, Freud desarroll el mtodo psicoanaltico.

FREUD (1856-1939): Contaba con una slida formacin neurolgica. Los pacientes que acudan a su consulta, por lo general tenan "problemas nerviosos". Sus sntomas eran similares a los producidos por lesiones neurolgicas, pero, el examen neurolgico, demostraba que no exista lesin.

La histeria era la enfermedad de la poca, y Freud comenz a aplicar la hipnosis con stos pacientes.

Primera teora sobre la histeria:

El deseo de realizar una accin suscita 2 representaciones: la de realizar la accin y su representacin contraria.

La persona sana reprime o inhibe la voluntad contraria, pero, las personas que tienen una inseguridad subjetiva, no consiguen reprimirla Es un conflicto entre dos fuerzas que se contrarrestan mtuamente.

La sugestin hipntica acta reforzando el deseo de la voluntad consciente.

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El paso decisivo para la creacin del psicoanlisis, fue el mtodo catrtico practicado por Breuer, y descrito en su obra conjunta "Estudios sobre la histeria": Transicin de los viejos mtodos de la sugestin hipntica al nuevo mtodo psicoanaltico.

El libro comienza con la reconstruccin del tratamiento de Ana O.

Las conversaciones comenzaron a tener un impacto curativo y se hizo evidente que, cuando la conversacin le conduca a los incidentes especficos del pasado, en los que haba aparecido e sntoma, ste desapareca (su hidrofobia desapareci al recordar que haba visto beber a un perro un vaso de agua).

A medida que ste procedimiento al que Ana llam "curacin por la conversacin" fue demostrndose eficaz, Breuer dej de insistir sobre la sugestin hipntica y se limit a hipnotizar a la paciente para ayudarle a revivir los recuerdos emocionales traumticos.

En resumen, el mtodo catrtico consista en ayudar a la paciente a revivir y descargar ("purgar") las emociones patgenas vinculadas con los recuerdos traumticos.

Aunque su prctica parti de los mismos presupuestos que la sugestin hipntica, implica una estrategia teraputica distinta.

En la sugestin hipntica se aborda el sntoma directamente, mientras que en la catarsis se aborda la supuesta causa del sntoma.

Freud pens que el mtodo catrtico poda curar los sntomas de la enfermedad, pero no modificaba la predisposicin a la histeria, de modo que los sntomas podan volver a aparecer.

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Adems, no todos los pacientes eran hipnotizables ni reaccionaban con la descarga emocional deseada.

Freud haba descubierto la importancia de la defensa (el Yo del paciente rechaza las representaciones insoportables) y la importancia de la relacin teraputica.

Es decir, practicando con el mtodo catrtico, Freud haba descubierto los fenmenos clnicos de resistencia y transferencia, lo que llev a desarrollar el mtodo de la asociacin libre: Con el paciente sobre un divn, le propona un tema de su biografa sobre el que deba hablar sin ejerce ningn control. Cuando la corriente de ideas se agotaba utilizaba el apremio. Supona que la fuerza de la resistencia ante la sugerencia era idntica a la fuerza de la defensa o represin.

Este mtodo representa en el psicoanlisis lo que el microscopio en la biologa.

Su obra representa para la psicologa un proceso de reincorporacin de la visin global del enfermo y la reintegracin en ella de la dimensin psicolgica.

Su mtodo basado en la asociacin libre y en la interpretacin, se convirti simultneamente, en tcnica psicoteraputica y en mtodo de investigacin, tanto cientfica como tecnolgica.

EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA

A finales del siglo XIX y principios del XX, algunos psiclogos acadmicos experimentales, comienzan a interesarse por problemas sociales prcticos.

En Alemania, la psicologa acadmica se resiste a ste proceso:

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Wunt argumenta en contra de la aplicacin de la psicologa cientfica a la solucin de problemas prcticos (sera "precipitada"). Titchener radicalizara la postura de Wundt.

Pero, se impusieron tesis como la de Mnsterberg: Es importante desarrollar la "psicotecnia" como ciencia de la aplicacin prctica de la psicologa cientfica.

Esta polarizacin entre clnicos y acadmicos, entre ciencia y tecnologa, se arrastra desde los inicios de la psicologa.

Desde su creacin, el movimiento psicoanaltico, se desarroll de forma paralela y autnoma, en relacin con la psicologa acadmica, clnica psicomtrica y la psiquiatra (Freud nunca se esforz por entrar en la comunidad de psiclogos).

A pesar de que la obra de Freud se desarrolla a partir de la medicina, el psicoanlisis tiene un importante papel en el auge de la psicologa clnica despus de la 1 Guerra Mundial, debido a la insatisfaccin del enfoque psicomtrico.

Aos 30: El psicoanlisis ofreca un saber operativo y comprensivo, cientfico y tecnolgico, que facilit el desarrollo de tcnicas no slo diagnsticas sino tambin teraputicas: La disconformidad de los clnicos con enfoque psicomtrico, produjo las reinvindicaciones de unas funciones psicodiagnsticas que contasen con la historia del sujeto y con su desarrollo, que lo viesen como una totalidad, adems de la reivindicacin de la participacin de los psiclogos en las tareas psicoteraputicas.

Por sta poca se popularizan en EEUU los tests proyectivos, basados en la concepcin dinmica de la personalidad.

Aos 40: Surge la aproximacin ms importante entre el psicoanlisis y la psicologa experimental-acadmica, llevada a cabo en el Instituto de Relaciones Humanas de la Universidad de Yale, por los psiclogos

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neoconductistas dirigidos e inspirados pro Hull (Dollard, Miller, Mowrer, Sears, Spence).

2 Guerra Mundial: La conciencia teraputica de los psiclogos aumenta, apoyada en una fuerte demanda social (seleccin de personal militar y tratamiento de veteranos de guerra).

1949: Conferencia de Boulder, en la que se prefigur el modelo de psiclogo clnico que se sigue aplicando en los departamentos universitarios norteamericanos.

Es el modelo del "cientfico-practicante" desde el que se plantea que el psiclogo clnico debe recibir formacin cientfica, adems de una formacin aplicada, para poder ejercer de forma reconocida.

En la ltima dcada, las contradicciones implcitas del modelo se hicieron visibles: El modelo subraya que los psiclogos clnicos deben recibir formacin en 3 reas: el diagnstico, la investigacin y la terapia.

Reaccin de los psiquiatras: La Asociacin de Psiquiatras Americanos defini la psicoterapia como una tratamiento mdico y de competencia exclusiva de los psiquiatras.

El psicoanlisis, que alcanz su apogeo en EEUU a finales de los 40 y principios de los 50, no encaja con los esfuerzos cientifistas de los psiclogos por 2 motivos:

Por practicarlo exclusivamente los psiquiatras. Por su falta de ajuste con el proceder cientfico experimental.

Por lo tanto, se rompi el matrimonio entre la psicologa clnica y el psicoanlisis.

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Aparicin de enfoques teraputicos alternativos al psicoanlisis:

Rogers (1940): Empez a grabar entrevistas teraputicas para someterlas a anlisis sistemtico. Debe ser reconocido como una de las figuras centrales en el desarrollo moderno de la psicoterapia.

Despus de 2 dcadas de hegemona acadmica, el conductismo (1950) se presenta como una alternativa la psicoanlisis: la terapia de la conducta (Si x es aprendido, x puede ser "desaprendido").

Se postula una continuidad entre la conducta normal y anormal.

Eysenck (1952): Trabajo sobre los efectos de la psicoterapia. Argumentaba que si la psicoterapia es eficaz, los pacientes tratados deberan mostrar una mejora mayor que los no tratados. Sin embargo, encontr una correlacin inversa entre recuperacin y psicoterapia.

Este trabajo reforz las posiciones de los psiclogos clnicos frente a los psiquiatras, que seguan anclados en las posiciones psicoanalticas.

Skinner: "Ciencia y conducta humana" (1953): reinterpret la terapia psicoanaltica en trminos de castigo y refuerzo, sin formulaciones intrapsquicas.

Wolpe: "Psicoterapia por inhibicin recproca" (1958).

A partir de los aos 50, el panorama psicoteraputico se reduca a 2 opciones:

Las psicoterapias de orientacin psicoanaltica (al margen de la psicologa acadmica, predominaban en el mbito aplicado).

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La modificacin de la conducta (se inspiraba en la y cientfica para el desarrollo de sus tcnicas).

Esta doble alternativa result insuficiente por varias razones:

La efectividad no era devastadora. Las bases antropolgico-filosficas de stos enfoques (deterministas, fisicalistas), proporcionaban una imagen del hombre deshumanizada y despersonalizada. Dificultades para comprender fenmenos humanos complejos acordes con los ideales histricos de poca (creatividad, libertad, espiritualidad).

1960: El clima de insatisfaccin propicia el nacimiento de enfoques psicoteraputicos, as como la aparicin de otras aportaciones independientes de sta poca (Kelly y Moreno).

Psicologa humanista: Nacido como movimiento filosfico y social, ms que como enfoque terapetico. Se trata de un fenmeno americano, que contribuy al movimiento contracultural de los 60.

Aglutina una serie de pensadores (Bhler, Bugental, Maslow, May, Murphy, Rogers, van Kaam), y tcnicas promotoras de la autorrealizacin "tercera fuerza" (terapia centrada en el cliente, guestltica, anlisis transaccional).

Contribucin fundamental:

Prcticas y tcnicas (con pobre base terica) que pretenden procurar la autorrealizacin y el desarrollo del potencial humano. Al promover el trabajo grupal, han contribuido a la difusin de la psicoterapia en amplias capas de la poblacin, incluso entre personas "sanas".

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Modelo sistmico: Adopcin de la teora general de sistemas y la ciberntica como marco orientador de su prctica y conceptualizacin clnica (Bateson, Jackson, Haley y Weakland).

Contribucin fundamental:

Familia entendida como sistema abierto, como ncleo de conceptualizacin y tratamiento. Deja de atribuir los problemas al portador del sntoma, para considerarlos como expresin de una estructura o sistema familiar y de su funcionamiento ciberntico.

Este modelo, no est del todo desligado del movimiento antipsiquitrico, aunque ha tenido una trascendencia histrica mucho ms seria.

Modelos cognitivos: Es debido a la propia evolucin de las teoras del aprendizaje y la terapia de la conducta, pero, principalmente como movimiento autnomo.

Se desarrolla de la mano de Ellis, Beck, Mahoney y Meichenbaum, junto con la recuperacin de la perspectiva de los constructos personales de Kelly.

Estas terapias tienen un impacto muy significativo en la escena psicoteraputica contempornea.

ESTADO ACTUAL DE LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia actual se caracteriza por la multiplicidad de perspectivas o enfoques psicoteraputicos (a principios de siglo, la nica psicoterapia reconocida era la psicoanaltica).

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Mahoney resume las tendencias ms destacables a partir de los datos de 15 estudios que incluyen a 70000 psiclogos clnicos estadounidenses, acerca de su orientacin:

Aumento espectacular en los 60 del eclecticismo como la tendencia dominante, con descenso moderado en los 80. Descenso progresivo de la orientacin psicoanaltica entre los 60-80 con cierta recuperacin en los 80, debido a la profundizacin del estudio sobre s mismo (self). Consolidacin de la orientacin humanista durante los 60, con incremento en los 80 que decae al final de la dcada. Papel moderado pero constante de la tendencia conductista. Evolucin constante, pero ms moderada, de la orientacin sistmica.

Estos datos son referidos a los EEUU y, por tanto, no generalizables a nuestro medio. Adems incluyen nicamente a psiclogos clnicos.

Hay que tener presentes las repercusiones de la investigacin comparativa de resultados.

REPERCUSIONES DE LA INVESTIGACIN DE RESULTADOS

Eysenck (1952), desafi a la psicoterapia afirmando que, en el tratamiento de los trastornos neurticos, sta no era superior a la remisin espontnea. Este desafo se convirti en un importante estmulo para la investigacin sobre los efectos de la psicoterapia.

A principios de los 80, se lleg a un consenso entre los investigadores: La psicoterapia, en sentido genrico, haba probado empricamente ser ms eficaz que la ausencia de tratamiento.

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Sin embargo, el inters recae en la posibilidad de determinar empricamente qu forma de tratamiento es la ms eficaz.

El dato recurrente es que los resultados de distintas terapias son equivalentes.

Del hecho de que 2 tratamientos no puedan diferenciarse, no se sigue el que sean equivalentes. Stiles et al (1986), opinan que la falta de diferencias puede tener 3 significados diferentes:

Que los resultados no pueden distinguirse. Apunta a un problema metodolgico. Que el comportamiento de los representantes de distintas psicoterapias no puede distinguirse, pero, se ha demostrado repetidamente que la tesis de la equivalencia de contenido de las terapias es falsa. Realmente, hay diferentes ingredientes en las diferentes psicoterapias, aunque est por demostrar si son ingredientes activos o accesorios. Que las distintas psicoterapias utilizan principios comunes de cambio psicolgico (movimiento integrador).

Teniendo en cuenta stos 3 significados, las repercusiones ms importantes de la investigacin sobre la eficacia de la psicoterapia son:

Crecimiento de la conciencia de que el modelo teraputico que cada uno defiende no es definitivo, sino limitado. Esto implica un cambio de actitud hacia los dems modelos (respeto y apertura a nuevas formulaciones): Se desvanecen los intentos de convertir o exterminar a los partidarios de otras orientaciones. Se impone la idea de que es necesario lograr una comprensin ms profunda de los mecanismos de cambio: Apertura hacia nuevos planteamientos en la investigacin, en detrimento del viejo esquema de la comparacin de tratamientos. Desarrollo del movimiento integrador: Articulado en torno a la SEPI. Este movimiento refleja los dos puntos anteriores, y permite acceder a un nivel de elaboracin terica y emprica que va ms all de la investigacin intraescuelas.

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TENDENCIA HACIA EL ECLECTICISMO Y LA INTEGRACIN

La opcin eclctica (intermedia o integradora), es la opcin ms utilizada en la prctica.

Aunque los modelos eclcticos permiten la apertura y la flexibilidad, tambin favorecen una seleccin indiscriminada de elementos de la ms diversa procedencia, por lo que puede dar lugar a una mezcla incoherente de conceptos y tcnicas y, por tanto, no hay que suponer que conlleve una mejora automtica en la actuacin del terapeuta.

Diversas formas de eclecticismo:

Eclecticismo intuitivo o aterico: Se nutre nicamente de los procedimientos especficos de las distintas tcnicas, con independencia de su marco conceptual. Escogen las tcnicas en funcin de su atraccin subjetiva o a la vivencia y creatividad del momento. Es muy frecuente en la prctica clnica, aunque por motivos tericos y cientficos, presenta evidentes problemas. Eclecticismo tcnico: Consiste en la seleccin de tcnicas y procedimientos de orgenes diversos de acuerdo con criterios sistemticos (pragmticos o tericos), sin necesidad de aceptar el marco de referencia o teora de la que proceden. Fue sugerido por Lazarus: multimodelismo. Eclecticismo sinttico: Dentro del movimiento integrador se le llama "integracin terica", pues trata de integrar conceptos procedentes de diversas teoras.

Villegas lo llama integracionismo y distingue entre:

Integracin asimilativa: reformulacin de los conceptos de una teora en trminos de otra. Integracin acomodativa: articulacin de elementos tericos compatibles.

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El eclecticismo tcnico y el eclecticismo sinttico, forman parte, junto con la lnea de los factores comunes, del movimiento integrador en psicoterapia.

En 1983, el movimiento integrador en psicoterapia se dot de una estructura formal con la creacin de una sociedad internacional dedicada a stos fines, la SEPI.

LA TENDENCIA CRECIENTE HACIA LA TERAPIA BREVE

En los aos de predominio del psicoanlisis, la psicoterapia era un proceso lento, de muchas sesiones semanales durante muchos aos.

Con la aparicin del resto de modelos teraputicos se ha consolidado una tendencia, cada vez ms acentuada, hacia el acortamiento del proceso teraputico:

Los enfoques sistmicos de terapia familiar no sobrepasan las 20 sesiones Modelos cognitivos: en torno a las 25 sesiones. La modificacin de la conducta puede resultar tambin breve. Dentro del modelo psicodinmico tambin hay intentos de reducir el tiempo de tratamiento.

Koss y Butcher (1986) clasifican las terapias breves en 4 grupos:

Psicodinmicas. Cognitivo-conductuales. Intervenciones en crisis. Otras.

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Garfield: En una revisin determina que:

B de los pacientes tratados terminan el tratamiento antes de la dcima sesin. Clientes de clase social baja: el 75% acude solo a 1 sesin, el 15% a 2 sesiones y el 10% a 3 ms (responde ms a una terminacin prematura que a una terapia breve).

La tendencia hacia la brevedad, supone un ejercicio de ajuste a la realidad de la motivacin y disponibilidad de los clientes. Pero existe otra razn: Al comparar distintos tratamientos, la variable relativa a la duracin de la psicoterapia no ofrece efectos diferenciales.

Las terapias breves resultan preferibles por varios motivos:

En centros pblicos, no sera coherente gastar el dinero en tratamientos largos cuando enfoques ms breves resultan igualmente efectivos. En el mbito privado, la cuestin afecta al cliente de manera ms directa, con lo que resulta un problema tico proponer tratamientos ms prolongados. La psicoterapia no es un fin en s misma, sino que su finalidad es promover un buen funcionamiento del cliente en su medio natural. Por tanto, cuantas ms sesiones dure la psicoterapia ms se aparta al cliente de su medio, y ms importante deviene el terapeuta dentro de su red social. La palabra "ENTREVISTA" posee 2 sentidos distintos:

Mantener una conversacin con una o varias personas, acerca de ciertos extremos, para informar al pblico de sus respuestas. Vista, concurrencia y conferencia de 2 ms personas, en un lugar determinado, para resolver un negocio.

En Psicologa, estn presentes los 2 aspectos:

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Entrevista/indagacin: Entrevista, dentro del marco de evaluacin psicolgica, referido al instrumento que se utiliza para obtener informacin de inters psicolgico. La finalidad concreta es recabar informacin. Entrevista/interaccin: Contacto entre el psiclogo y otras personas para "tratar o resolver" un asunto psicolgico.

La finalidad ser diferente segn las diversas circunstancias. Por ejemplo, se puede llevar a cabo la aplicacin de una tcnica de intervencin, clarificacin de ideas irracionales, un consejo sobre una actuacin, etc.

En la "primera entrevista", se llevan a cabo cometidos que se refieren a la acepcin de entrevista/indagacin, as como tareas que se circunscriben a la acepcin entrevista/interaccin.

La "entrevista teraputica" se refiere a un encuentro teraputico (entrevista/interaccin).

La acepcin de entrevista adoptada en ste trabajo, es la que considera a la entrevista como un procedimiento especfico de obtencin de informacin. En ste sentido, se define la entrevista como: "Procedimiento de obtencin de informacin mediante conversacin con una o varias personas, en la cual, una de las partes (el entrevistador) tiene como rol establecido, indagar mediante preguntas "orientadas", mientras que la potra parte <(el entrevistado) tiene el papel de responder a las preguntas que se le efectan" Esta definicin cumple con las CARACTERSTICAS DE LA ENTREVISTA segn Silva: Relacin entre personas. Va de comunicacin simblica bidireccional, preferentemente oral. Objetivos prefijados y conocidos (al menos por el entrevistador). Asignacin de roles que significa, al menos idealmente, un control de la situacin por parte del entrevistador. Elicitacin de informacin del entrevistado por parte del entrevistador (rasgo esencial para los casos en los que a la entrevista se le asigne tareas diagnsticas).

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MODALIADADES DE ENTREVISTA:

Entrevista de investigacin y

Entrevista epidemiolgica: en stas 2 modalidades, se pretende conseguir informacin especfica que permita evaluar hiptesis o hacer un muestreo de conductas, dentro de un contexto de investigacin. Entrevista de evaluacin de problemas: Para reunir informacin que permita determinar la existencia de problemas y su valoracin. Entrevista para el diseo de intervenciones: Para conseguir datos que orienten la intervencin. Entrevista para la evaluacin de intervenciones: Para aportar datos sobre los funcionamientos marcados como objetivos de esas intervenciones.

La entrevista conductual: Su objeto de indagacin principal es la conducta de los individuos en situacin, as como la relacin existente entre esas condiciones situacionales y la conducta, lo que facilitar la realizacin de un anlisis funcional de conducta de los comportamientos sobre los que se investiga.

Este tipo de entrevista ha de ser bastante "estructurada", al menos pro lo que se refiere a los contenidos bsicos de lo que hay que preguntar.

EL PROCESO DE ENTREVISTA CONDUCTUAL PARA LA EVALUACIN DE PROBLEMAS

Este proceso viene determinado por los ASPECTOS QUE SE CONSIDERAN RELEVANTES para poder evaluar la existencia, cualidad y magnitud de un problema, desde un enfoque conductual del funcionamiento humano:

Indagacin sobre el funcionamiento actual del sujeto, para detectar la posible existencia de comportamiento inadecuados.

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Para valorar los diversos comportamientos, hay que lograr una descripcin lo ms exacta posible de los mismos: conocer sus parmetros de frecuencia, intensidad y duracin en relacin con las distintas situaciones: Permite valorar si estamos ante problemas por "exceso" o por "defecto". Valorar la repercusin negativa que pueda tener para el propio individuo o para los dems: Determina la importancia o "gravedad" del problema. Para determinar el proceso de mantenimiento de una conducta, hay que recabar informacin de los elementos situacionales anteriores y posteriores al funcionamiento que se analiza.

Se han desarrollado numerosas "guas" o esquemas generales para facilitar el desarrollo de la entrevista conductual, as como pautas que se circunscriben a problemas especficos (dolor de cabeza, problemas maritales, hiperactividad, etc.).

Tres guas de entrevista distintas:

Pauta de entrevista general. Pauta de entrevista para la identificacin de problemas sexuales en la pareja. Pauta de entrevista para la identificacin de problemas en la pareja.

Haynes: Existe falta de investigacin sobre la efectividad relativa de los componentes, estrategias y procedimientos de la entrevista conductual.

Edelstein y Yoman: No se ha identificado un nico mtodo ms eficaz para llevar a cabo una entrevista. La cuestin crtica es si los entrevistadores logran sus objetivos (no si los logran de la misma manera).

Sin embargo, se pueden ofrecer una serie de indicaciones prcticas sobre el modo de desarrollar la entrevista conductual.

COMIENZO DE LA ENTREVISTA

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En muchos casos, en la "primera entrevista" coincide el comienzo de una intervencin profesional, y el inicio de una relacin profesional entre psiclogo y cliente.

Antes de comenzar a hacer preguntas hay que:

Explicar la necesidad y utilidad de la entrevista: El psiclogo necesita obtener la mayor y ms precisa informacin relevante sobre el problema, por ello, se le van a realizar preguntas concretas sobre diversos aspectos relacionados con el problema. Resaltar la necesidad de colaboracin: El conocimiento que el psiclogo tenga del problema, depender de que el cliente aporte informacin. Hacer explcito el compromiso de veracidad que se solicita al entrevistado: Indicar que es preferible no revelar cierta informacin a distorsionar u ocultar datos. Asegurar la confidencialidad de la informacin que se suministre.

Ante stas indicaciones, algunos clientes expresan ansiedad o preocupacin por no estar a la altura de lo que se les demanda. Estas preocupaciones, pueden disiparse explicndoles cmo se va a desarrollar la entrevista, y dejando patente que la responsabilidad de obtener la informacin adecuada corresponde al entrevistador.

Una vez hechas stas observaciones sobre lo que se espera del cliente y sobre el cometido del entrevistador, se comienza a establecer el "rol de entrevistador y del entrevistado".

INDAGACIN SOBRE LA CONDUCTA PROBLEMA

En la indagacin de la conducta problema, se sigue un proceso de exploracin del funcionamiento del cliente, desde lo general a lo particular.

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Se tratar de conocer el tipo de problema del cliente. Se explorar de qu modo concreto se manifiesta el comportamiento. Se solicitarn ejemplos concretos de ocasiones reales en las que se hayan producido esos funcionamientos.

Tipo de problema

Cuando se desconoce el tipo de problema a evaluar, se comienza haciendo alguna pregunta abierta como: "Me puede describir cul es el problema que le ha llevado a consultar con el psiclogo?". Es conveniente dar al entrevistado ocasin de transmitir su informe, previamente elaborado sobre lo que l considera que debe saber el psiclogo, en los primeros momentos de entrevista. Esta comunicacin inicial no suele sobrepasar los 10-15 minutos; Una vez finalizada la exposicin, el entrevistador puede asumir la direccin de la entrevista, dirigindole a completar o matizar los datos suministrados por el cliente. La primera informacin suministrada pro el cliente, puede servir como punto de partida en la bsqueda de posibles reas problema. Algunos autores sugieren que se ha de reunir primero informacin sobre las diversas reas en las que parecen existir problemas, en lugar de centrarse directamente sobre la primera rea problema que presenta el cliente (puede magnificarlo y olvidar problemas ms importantes). El entrevistador, por medio de sus preguntas, y del tiempo que va dedicando a un tema, le va marcando los aspectos que para l resultan de inters, y puede inducir a que el propio cliente, lo considere ms relevante y focalice su atencin sobre eso. Una de las maneras de explorar de forma general la posible existencia de otros problemas distintos a los ya detectados, es realizar una pregunta abierta que intente descartarlos: "En el caso de que se eliminaran esos problemas (enumerarlos), cree que desaparecera su preocupacin, malestar, etc. ?". De todos modos, si esos "otros problemas" son relevantes para el adecuado funcionamiento del sujeto, se suele traer a colacin durante la entrevista, ante diversos tipos de preguntas, como las que se refieren al modo en que afecta el problema a su vida cotidiana, laboral, familiar, etc.

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Una vez que se conoce el tipo de problema, puede ser el momento de plantear la derivacin del caso a otro profesional (cuando el problema no corresponde a la especialidad del psiclogo entrevistador). Cuando el cliente presenta mas de un rea problema, ha de comenzarse por el que, a juicio del entrevistador, reviste mayor gravedad o aparezca como problema central.

Sin embargo, puede suceder que ese problema no sea el que ms preocupe o agobie al cliente. En esos casos, se recomienda dar una pequea explicacin de por qu se considera prioritaria la indagacin en ese problema, lo que evitar posibles interrupciones en la realizacin de la entrevista.

Especificacin de las conductas problema

En la exploracin de cada uno de los supuestos problemas, se proceder en primer lugar a efectuar una especificacin de las conductas problema: Conocer las conductas concretas de las que se derivan las molestias para el cliente o para otros. Para lograrlo, se realizan preguntas que rastrean los 3 sistemas de respuesta (motora, cognitiva y psicofisiolgica). El entrevistador debe esforzarse en que el entrevistado, "descomponga y describa el problema en conductas". Para ayudarle se pueden realizar preguntas que faciliten discriminar diversos aspectos de su funcionamiento. Obtener informacin sobre las respuestas psicofisiolgicas, tiene una dificultad aadida, porque: Los clientes conceptualizan stas respuestas como sensaciones ("tengo miedo", "siento nauseas"). Atienden a los efectos que provoca el inadecuado funcionamiento fisiolgico ("me ahogo", "me mareo"). Recuerdan las interpretaciones que hacen de esas respuestas ("Creo que me voy a morir"). Para paliar esas dificultades, pueden llevarse a cabo 2 tipos de estrategias: Hacer un recorrido por las distintas partes del cuerpo preguntando si nota algo especial en esas zonas.

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Preguntar directamente si aparece alguna alteracin en las diversas respuestas psicofisiolgicas (aunque perece ms adecuado preguntar indirectamente para no inducir las respuestas del sujeto). Los clientes detectan mejor los excesos que los dficits de conducta. En lugar de percibir los dficits de conducta, suelen resaltar los sucesos negativos que aparecen como resultado de ellos. Por esos, el entrevistador debe poner especial atencin en hacer preguntas para detectarlos. Una tctica para ayudar a concretar las conductas problema: pedirle que refiera la ltima o ltimas veces que ocurri el problema. El centrarse en la "ltima vez" tiene una doble finalidad: Permite obtener descripciones detalladas de las conducta problema, ms fiables debido a la proximidad temporal entre el suceso y el recuerdo. Baja el problema del mundo de las generalizaciones y abstracciones al terreno de los comportamientos concretos y reales que han sucedido.

Sin embargo, stos datos no deben tomarse como definitivos, sino seguir indagando y realizar un muestreo de los problemas para contrastar si en todos ellos aparecen las mismas conductas. Cuantificacin de las conductas problema

Hay que intentar establecer la frecuencia, duracin e intensidad de las conductas (topografa de las conductas).

La cuantificacin lograda en la entrevista hay que tomarla como una mera referencia. Esos datos habrn de ser contrastados y confirmados por otros procedimientos disitntos, a lo largo del proceso de evaluacin conductual.

Los clientes encuentran dificultades para precisar las magnitudes (en cifras) de sus conductas, por lo que el entrevistador puede facilitar algn referente que le sirva como una escala.

Para fijar la frecuencia, se pueden proponer cifras en relacin a diversas unidades de tiempo (horas, das, semanas, meses). La duracin suele ser ms fcil de determinar.

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Se puede tomar como referencia un episodio especfico e indagar desde el momento de su inicio y reconstruirlo hasta su finalizacin.

Una vez establecida la duracin de una ocasin, se puede tomar como punto de referencia para cuantificar la duracin del resto (mayor o menor).

En ocasiones, el cliente asegura que su problema est presente "siempre" o "continuamente". Para ayudarle a discriminar los momentos en que la conducta est presente realmente, el entrevistador puede confrontarle con varios momentos distintos del da.

Mediante la entrevista no es posible establecer de manera precisa y objetiva la intensidad de las respuestas motoras, cognitivas y psicofisiolgicas. Sin embargo, se puede recurrir a establecer algn tipo de ordenacin comparativa en intensidad de las conductas, en las diversas ocasiones en las que aparecen, para obtener indicios sobre la "intensidad relativa".

INDAGACIN SOBRE LOS DETERMINANTES DE LA CONDUCTA PROBLEMA

Kanfer y Saslow, sealan que en el anlisis de una conducta hay que tener en cuenta:

El Estmulo (E) o suceso antecedente. El Organismo (O) o su condicin biolgica. La Consecuencia (C) o acontecimientos que siguen a la conducta (consecuentes). La Contingencia (K) o condiciones relacionadas con la contingencia.

ESTIMULACIN ANTECEDENTE:

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No se trata meramente de la estimulacin que ocurre inmediatamente antes de la aparicin de la conducta, sino aquella que adems guarda una relacin funcional con ella.

En un primer momento, se debe rastrear toda la estimulacin presente antes de la emisin de la conducta, y, despus, mediante un proceso de discriminacin, establecer qu estimulacin concreta guarda una relacin con la conducta, a travs de las diversas situaciones.

Las personas no siempre han establecido una relacin funcional entre determinadas condiciones estimulares y la aparicin de la conducta problema.

Se puede comenzar haciendo preguntas sobre las diversas situaciones en que aparece la conducta, o sobre su propio funcionamiento previo. Sin embargo, conviene ceirse a episodios concretos para poder explorar detalladamente la situacin previa a la conducta problema (ltima o ltimas veces), tanto en cuanto a las conductas externas al sujeto (estimulacin externa) como a las condiciones que concurran en el propio sujeto (estimulacin interna). Otro modo de obtener datos sobre estmulos antecedentes es localizar una situacin anterior a aquella en la que ocurri la conducta problema, (en la que el entrevistado recuerde que no se estaba todava produciendo) y rastrear secuencialmente los elementos que aparecen (tanto internos como externos al sujeto) hasta que se produce el funcionamiento problema. Debe constrastarse si los elementos que se encuentran en las situaciones previas estn presentes en todos los dems momentos en los que ocurre esa conducta o son ocasionales ("Siempre ocurri esto en las dems ocasiones, o es distinto?"). Cuando se tienen ya descritas diversas situaciones previas, el entrevistador puede analizar si los elementos que aparecen funcionan con un valor de E Discriminativo, EC EI.

ESTIMULACIN CONSECUENTE

No se trata de la mera estimulacin posterior a la emisin de la conducta, sino aquella que guarda una relacin funcional con ella.

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Deben rastrearse los sucesos que acontecen despus del funcionamiento problema en torno al sujeto y en el propio sujeto (estimulacin externa e interna). Es til aprovechar la indagacin de la estimulacin antecedente, hacer que el sujeto vuelva a describir la conducta problema y continuar la exploracin de la secuencia completa del episodio hasta su terminacin. Hay que tener en cuenta cuando nos enfrentamos a un funcionamiento problema que consiste en la NO aparicin de un comportamiento adecuado que antes s apareca. Se han de contrastar los datos procedentes de los diversos episodios para poder establecer regularidades en la ocurrencia de la estimulacin posterior. Adems, el entrevistador se debe preguntar si esas regularidades suponen para el sujeto: La aparicin de sucesos positivos (aparicin de reforzador + o desaparicin de reforzador -). La aparicin de sucesos negativos (aparicin de reforzador - o desaparicin de reforzador +). No aparicin de sucesos positivos. No aparicin o evitacin de sucesos negativos.

Cuando aparecen posibles consecuencias opuestas (positivas y negativas), debe detectarse cuales son las consecuencias reales, a partir del efecto que tienen las consecuencias sobre la emisin futura de esa conducta en condiciones similares.

VARIABLES DEL ORGANISMO

Estas variables, a veces, son un elemento fundamental responsable de la conducta, y otras veces, mediatizan de forma significativa la emisin de la conducta problema.

La existencia de lesiones orgnicas, el consumo de drogas o alcohol, la ingestin de medicamentos, etc., pueden ser factores que activen conductas inadecuadas, o que inhiban la emisin de conductas adecuadas.

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Hay que explorar cual es el estado de activacin central y autonmica, antes de producirse la conducta problema.

INDAGACIN SOBRE LA RELEVANCIA DE LA CONDUCTA PROBLEMA, SU DESARROLLO Y LA NECESIDAD DE CAMBIO

Para valorar la "gravedad" del problema, hay que evaluar la repercusin que tiene la conducta problema, sobre el sujeto y las personas que el rodean, es decir, hay que recabar informacin sobre la incidencia del comportamiento en la vida cotidiana.

Otra informacin necesaria es la HISTORIA DEL PROBLEMA: su origen y desarrollo (El enfoque conductual considera que esto es secundario, pues est centrado en el funcionamiento actual del sujeto).

Sin embargo, conocer cmo comenz el problema, puede servir para determinar si aparecieron o dejaron de emitirse conductas debido a cambios en el medio, o si comportamientos anteriormente efectivos, pasaron a considerarse inadecuados y a tener consecuencias negativas para el sujeto (enuresis).

En ste sentido, la exploracin deber realizarse no a la "aparicin de la conducta problema", sino a la "aparicin de un problema en relacin con esa conducta".

Adems, el tiempo transcurrido desde la aparicin del problema, orientar sobre lo consolidado que pueda estar el proceso de condicionamiento responsable.

Esta informacin slo habr de considerarse como una pista, sin que necesariamente tenga que coincidir con los datos del funcionamiento actual en el momento presente (la conducta de inyectarse herona, puede depender en un primer momento de un proceso de reforzamiento + (efecto euforizante), y pasar a controlarse por reforzamiento - (eliminacin del malestar fsico de la abstinencia)).

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Por eso, no se recomienda comenzar al entrevista indagando sobre los orgenes sino sobre la situacin actual.

Indagar en la historia de la conducta problema, puede servir para reunir informacin que sirva para dar al cliente, una explicacin real sobre como surgi el problema (eliminar creencias errneas).

Estos datos no sustituyen, prejuzgan, ni aaden informacin relevante a los datos del funcionamiento actual que se necesita para realizar el anlisis funcional.

Es importante indagar en la necesidad de cambio del comportamiento que experimenta el sujeto. Preguntarse si el contacto con el psiclogo, ha sido por iniciativa propia. Todos stos datos, permiten al entrevistador conocer cual es la conciencia del problema que tiene el sujeto.

TERMINACIN DE LA ENTREVISTA

CUNDO TERMINAR LA ENTREVISTA:

Cuando se posea suficiente informacin para poder hacer hiptesis sobre si el funcionamiento del sujeto constituye, o no, un problema psicolgico, y sobre sus determinantes.

CMO TERMINAR LA ENTREVISTA:

Se informar al cliente que, por el momento, no ser necesario seguir manteniendo esas charlas sobre su funcionamiento, al haber recogido la mnima informacin necesaria para poder analizarlo y comprenderlo.

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Se le indicar qu otros datos ser necesario recabar, y las acciones complementarias que se llevaran a cabo para ampliar esa informacin (otros procedimientos), para su aplicacin "entrelazada" con la entrevista. El entrevistador dar un "informe" sobre los datos obtenidos, aunque suele entregarse al concluir el proceso de evaluacin completo.

Antes de dar su punto de vista sobre ese informe, advertir al cliente que solicite las aclaraciones que necesite, lo que podr servir como un factor ltimo de correccin, adems de mantener el papel activo y participante del cliente.

El informe podr consistir en una narracin donde se recojan cules son las principales conductas problema que se han encontrado, y las variables que parecen relevantes para su mantenimiento.

Es recomendable ilustrarlo con ejemplos.

Las explicaciones pueden sustituir falsas concepciones del cliente sobre su conducta.

Debe aclararse que sta explicacin de la historia del problema, es slo orientativa y complementaria con su solucin, que slo ser posible, partiendo de la situacin actual.

Debe procurarse evitar tecnicismos y utilizar un lxico comprensible.

Por medio de sta comunicacin, se tender un puente desde la entrevista hasta la intervencin modificadora, cuando se considere necesario.

ASPECTOS TCNICOS DE LA REALIZACIN DE LA ENTREVISTA

LA CONDUCCIN DE LA ENTREVISTA

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El tipo de conduccin de la entrevista conductual es DIRECTIVA. No se debe minimizar ni prescindir de la cualificacin profesional del entrevistador, y dejar que el cliente suministre informacin, hasta que por azar comunique datos importantes.

Sin embargo, no necesariamente tiene que ser totalmente estructurada de forma que coarte la expresin del entrevistado. Por tanto, se podra afirmar que es semiestructurada (estructurada en cuanto a los objetivos y metas a alcanzar, aunque no respecto al formato de las preguntas).

De cualquier modo, s es conveniente seguir una regla general o guas especficas.

El grado y tipo de estructura de la entrevista conductual, puede variar dentro de cada sesin y a travs de todo el proceso de entrevista.

Maloney y Ward, proponen:

Fase inicial: abierta y facilitadora (exploracin) (preguntas abiertas). Fase intermedia: clarificacin y especificacin (preguntas cerradas). Fase final: resolucin de dudas y confrontacin de informacin. En sta fase se deben plantear tanto preguntas de verificacin (confirmacin de los datos), como de falsacin (exclusin de posibles elementos relevantes o de hiptesis).

No est prefijado el tipo de preguntas que se han de utilizar.

Preguntas abiertas: Facilitan que el sujeto produzca mayor cantidad de informacin, pero no necesariamente precisa. Preguntas cerradas: Al reducir las posibilidades de respuesta, tiene mayor probabilidad de conducir a contestaciones concretas, pero que, a veces

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provocan lentitud en la exploracin, y puede resultar como si se estuviera sometiendo al cliente a un interrogatorio.

La utilizacin combinada de ambos tipos de preguntas redundar en una mayor eficacia de la entrevista.

Regla de oro: Preguntar sobre lo que se desea saber (utilizar preguntas del tipo qu, cmo, cundo y dnde).

Se procurar no se avanzar hasta que el sujeto llegue en sus contestaciones a un nivel descriptivo, sin que el entrevistador realice inferencias, se adelante a las respuestas, ni haga de cmplice cuando el sujeto d por sentado informaciones que no ha suministrado ("ya sabe lo que quiero decir").

Hay que mantener el nivel descriptivo hasta que se haya logrado constatar las relaciones funcionales entre la respuesta problema y las variables estimulares que la controlan. LA RELACIN INTERPERSONAL EN LA ENTREVISTA

La calidad de la relacin interpersonal entre entrevistador y entrevistdo, estar en relacin con la mayor o menor cantidad de informacin que suministre el cliente, y con su relevancia Una relacin clida (calidez, empata y comprensin), redundar en la obtencin de mayor y ms relevante informacin.

Sin embargo, no hay suficientes pruebas que indiquen que esas variables del entrevistador, afecten de modo determinante al resultado de la entrevista.

Se considera que los requisitos necesarios y suficientes para un entrevistador son:

Poseer suficiente competencia profesional.

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Poseer adecuada competencia social.

Trabajo de Hay: La cantidad de informacin que proporcionan los entrevistados, y las reas de funcionamiento sobre las que informan, dependen directamente del nmero de preguntas planteadas y de las reas problema que stas cubren.

UITLIZACIN DEL REFORZAMIENTO EN LA ENTREVISTA

La utilizacin de reforzadores positivos afecta a dos funciones bsicas:

Obtener informacin relevante. Establecer una relacin reforzante entre el entrevistador y el cliente.

Si se descuida la construccin de una relacin reforzante con el entrevistado, la entrevista se puede convertir en una situacin aversiva para el sujeto.

Conductas reforzantes:

Contacto visual. Posicin del cuerpo hacia el entrevistado. Elogiar y aprobar comportamientos que refiera el cliente. Mostrar inters por el problema. Manifestar que se est entendiendo lo que el sujeto comunica. Hacer afirmaciones de apoyo y solidaridad. Seales verbales mnimas de aprobacin (si o ya). Asentimientos hechos con la cabeza.

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Los reforzadores han de dispensarse tanto en relacin con el modo de proporcionar la informacin, como con su contenido.

Elementos especficos que aconsejan el refuerzo:

Cuando el cliente llega a la entrevista despus de "dar el paso" de solucionar su problema. Cuando recuerda algo importante. Cuando manifiesta estar dispuesto a cambiar su comportamiento. Cuando toma la decisin activa de resolver su problema.

La no emisin de reforzadores negativos hacia la comunicacin de comportamientos no aceptados socialmente, contribuir a que se mantenga en la entrevista una relacin reforzante y permisiva.

Los reforzadores positivos han de administrarse de modo discriminado y contingente con las conductas cuya frecuencia se desea aumentar.

Se debe aplicar extincin a conductas que entorpecen la entrevista, que resulten estmulos aversivos por su contenido o que dilaten la obtencin de reforzamiento (saltar de tema, reiteraciones, interpretaciones, lloros continuados).

La utilizacin del reforzamiento no ha de tomarse como algo "artificial" o "mecnico" ajeno a la entrevista, sino como comportamientos implcitos a la funcin de ayuda del entrevistador.

Utilizando stos procedimientos se consigue el "moldeamiento" de la conducta efectiva del entrevistado durante la entrevista.

EL LENGUAJE EN LA ENTREVISTA

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El lenguaje del entrevistador debe adaptarse al interlocutor, de acuerdo con su nivel cultural y su entorno social. Sin embargo, se pondr cuidado en que el entrevistado vaya adquiriendo un lenguaje cada vez ms conductual, por imitacin del lenguaje del entrevistador y por moldeamiento de la conducta verbal del cliente. Esto redundar en una mayor eficacia de la entrevista.

Hay quien piensa que educar a los clientes durante la entrevista, en conceptos de aprendizaje, puede interferir ms que ayudar a la comunicacin entre entrevistador y entrevistado. DURACIN DE LA ENTREVISTA

Aunque no se dispone de investigaciones sobre el tiempo ptimo de duracin de cada sesin de entrevista, una hora es el tiempo que usualmente se toma como patrn. Es suficiente para posibilitar un amplio intercambio de informacin sin producir fatiga al cliente ni al entrevistador, y llevan a ste a establecer un mayor control sobre el desarrollo de la entrevista.

Adems, disponer de un mayor nmero de periodos entre sesiones, permitir analizar y planificar mejor la entrevista.

El tiempo requerido para completar una entrevista de evaluacin de problemas, no suele sobrepasar las 3 horas (3 sesiones de 1 hora).

EL REGISTRO DE LA INFORMACIN

Los datos suscitados durante la entrevista, han de ser recogidos mediante algn tipo de registro que impida su olvido o prdida.

La grabacin (vdeo o grabadora), es el registro ms completo, para retener toda la interaccin producida, conservar toda la informacin y suministrar feedback al entrevistador.

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La escucha posterior de la grabacin, amplia la informacin captada al presentar elementos relevantes que pudieron no parecer importantes durante la entrevista, por carecer el entrevistador de criterios sobre su clasificacin.

La colocacin del aparato de grabacin ser en un lugar visible, pero ligeramente retirado del eje de comunicacin visual entre el entrevistador y el entrevistado.

Si no se pueden realizar grabaciones, es aconsejable realizar mnimas anotaciones y realizar inmediatamente despus un resumen.

Tomar notas durante la entrevista puede interferir la relacin interpersonal, distraer al entrevistador, dificultar la comunicacin del entrevistado, y no impide que se pierda una parte importante del contenido (Investigacin de Hay: Prdida del 28% de la informacin).

El resumen nada ms finalizar la entrevista, tiene el riesgo de no recoger datos importantes (Investigacin de Froehlich: Prdida del 30% y distorsin de ms del 75%).

En cualquiera de los casos, se debe explicar al cliente sus ventajas, recordar la confidencialidad de la entrevista y solicitar su consentimiento (El cliente puede parara la grabacin en un momento dado).

UTILIDAD DE LA ENTREVISTA

Funcin principal de la entrevista: Permite descomponer los problemas que presenta el cliente en unidades conductuales, definidas topogrficamente y funcionalmente. Sin embargo, al ser un mtodo indirecto, los datos obtenidos deben tomarse como algo aproximativo, siendo necesario acudir a mtodos directos de evaluacin que permitan confirmarlos.

Constituye el primer mtodo general de obtencin de informacin.

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El conocimiento del problema proporcionado por la entrevista, no solo sirve como gua, sino que determina qu otros instrumentos de evaluacin es adecuado utilizar, y permite fijar su modo de aplicacin (no realizar registros "a ciegas") La entrevista permite indagar por s misma acerca del funcionamiento de los sujetos y puede funcionar como un autntico elemento vertebrador del proceso de evaluacin de conductas.

Permite gran flexibilidad a la hora de realizar indagaciones. La distribucin del tiempo en la entrevista, se adapta a la importancia que en cada ocasin resulte tener cada pregunta.

Proporciona feedback inmediato al entrevistador. Gracias al fenmeno de inmediatez en las contestaciones, se puede establecer un procesos de retroalimentacin en la entrevista (se genera una informacin que, a su vez, determina las preguntas que se han de plantear a continuacin).

Debido a las condiciones inherentes a la entrevista de ser una indagacin mediante una interaccin "cara a cara", entre pocas personas, durante un tiempo elevado, y que versa sobre unos contenidos personales muy significativos, es casi inevitable que se llegue a generar una relacin interpersonal de pseudoamistad (unidireccionalidad en la transmisin de informacin personal, no existe simetra ni reciprocidad en las funciones e intereses que puedan constituir una verdadera relacin de amistad).

Esta interaccin puede resultar reforzante para el entrevistado.

La caracterstica de indagacin verbal, hace que se puedan evaluar poblaciones peculiares (con deterioros mentales, dificultades de lectura), que sera difcil que pudieran ser evaluadas por otros procedimientos (tests, cuestionarios).

La entrevista conductual ayuda a generar un lenguaje descriptivo en el entrevistado, a la hora de comunicar su funcionamiento, y un modo de analizar sus problemas que hagan hincapi en las conductas especficas y situaciones en las que se producen.

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Es probable que se produzca una ordenacin adecuada de los acontecimientos de la vida del cliente y una primera reestructuracin sobre la causalidad y dependencia real de sus comportamientos.

Falta investigacin sobre la fiabilidad y validez de la entrevista conductual, que la avale empricamente. Modelos Psicodinmicos El trmino "psicodinmico" se identifica con el psicoanlisis y con las concepciones en las que el conflicto intrapsquico tiene una papel central. El psicoanlisis fue el primer sistema integrado de la psicoterapia. Los puntos de vista de Freud sobre la naturaleza humana, han cambiado la imagen que el hombre occidental tena de s mismo (S XIX: imagen del hombre como ser racional). En el psicoanlisis, el ser humano no es un ser racional. Pinillos: "Lo importante del psicoanlisis no fue su pansexualismo sino su irracionalismo" Baker: La premisa central del psicoanlisis es que "personas con distintas constituciones fsicas saludables, pueden llegar a enfermar, psicolgica y fsicamente, debido al conflicto y la afliccin experimentada en las relaciones bsicas de la vida".

DESARROLLO HISTRICO

El mbito cientfico de la segunda mitad del siglo XIX, estaba dominado por una imagen mecanicista del hombre y del universo, sustentada por la fsica de Newton. En el mbito de la medicina, dominaban las tesis somatognicas "localistas" (cada enfermedad debe poseer una lesin orgnica).

Influencias ms visibles en la obra de Freud

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J.H. Herbart: Postulaba una concepcin asociacionista de la conciencia que inclua la distincin entre preconsciente y consciente, as como una concepcin de la percepcin como un juego de equilibrios entre fuerzas dinmicas. G.T. Fechner: Creador de la psicofsica. Su nocin de umbral sirvi de inspiracin al concepto de censura. E. Brcke y T. Meynert: Filsofos y maestros de Freud. Nocin del afecto como suma de excitacin y distincin entre procesos primarios y secundarios. F. Brentano: Creador de la psicologa del acto que conceba al Yo como una funcin autnoma. Influencia de J. Breuer. Aportacin de P. Janet al tratamiento de los pacientes histricos. El psiquiatra viens M. Bebedikt haba defendido ya la importancia de la fantasa en la vida neurtica y la frecuencia de los traumas sexuales en la histeria.

Evolucin de la obra de Freud

Etapa prefundacional (1886-1895):

Desde que Freud abre su consulta hasta la publicacin de los "Estudios sobre la histeria": Se centra en la clasificacin y diferenciacin entre las distintas neurosis y en la bsqueda de un mtodo de tratamiento, as como de un modelo psicolgico. Siguiendo a Brcke y Meynert, escribi "Proyectos de una psicologa cientfica para neurlogos" que no lleg a publicar: Especula sobre la circulacin y distribucin de la energa psquica a travs de ciertas estructuras cerebrales hipotticas. Procesos psquicos: "Estados cuantitativos comandados por partes materiales comprobables". Funciones psicolgicas: "Alteraciones cuantitativas de la energa psquica".

Etapa fundacional (1895-1900):

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Adopcin de la asociacin libre y abandono de la teora de la seduccin. El trmino psicoanlisis aparece por primera ve Freud toma la idea de Breuer de que la histeria est determinada por experiencias traumticas, cuyo recuerdo reaparece en forma de los sntomas de la enfermedad, y que se puede curar trayendo el recuerdo a la conciencia.

Freud informa que en 18 casos analizados, todos los pacientes haban sido vctimas de una seduccin por parte de un adulto de su ambiente inmediato, y que, su efecto traumtico, se revivi por medio de sucesos, en apariencia triviales, en la pubertad.

Propuso una clasificacin de las neurosis:

Neurosis reales: Origen en la vida sexual actual del paciente. Psiconeurosis: Origen en la vida sexual pasada. Entre ellas se encuentran la histeria y la neurosis obsesiva (el nio jug un rol ms activo y lleg a sentir placer).

En 1886, Freud consider su teora de la seduccin, como un gran descubrimiento. Sin embargo, un ao despus, reconoce que las fantasas de sus pacientes le han llevado al engao, y sostiene que el inconsciente no distingue entre realidad y fantasa: la reconstruccin del pasado y la exploracin de las fantasas se convierten en las 2 caras de la misma moneda.

Psicologa del Ello (1900-1914):

Desarrollo del edificio terico del psicoanlisis en torno al concepto de lbido (energa de la pulsin sexual como fuente esencial de la energa psquica). La neurosis es el resultado de una fijacin en cierta fase de la sexualidad infantil, o de una regresin a sta.

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"La interpretacin de los sueos" (1900): Elaboracin de la nocin del inconsciente en la "primera tpica". Descripcin de los mecanismos de represin, censura y resistencia. Los sueos son realizaciones vicarias de los deseos sexuales inaceptables y reprimidos.

El sueo es un proceso regresivo en 3 sentidos:

Tpico, del consciente al inconsciente. Temporal, del presente al pasado. Representacional, de la codificacin simblica a la pictrica.

Las innovaciones ms interesantes introducidas por Freud en el anlisis de los sueos, residen en:

Aplicacin de la asociacin libre como su mtodo de anlisis. Introduccin del anlisis de los sueos como instrumento teraputico.

En la "Psicologa de la vida cotidiana" (1904), analiza los lapsus o actos cotidianos parapraxias. "Tres ensayos sobre teora sexual" (1905):

Clasifica las desviaciones sexuales segn el objeto y el propsito. Trata de la sexualidad infantil y de la sucesin de las etapas del desarrollo sexual. Aborda los cambios sexuales en la pubertad y se intenta trazar la diferenciacin psicosexual entre hombre y mujer.

Psicologa del Yo (1914-1939):

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La teora psicoanaltica entra en una fase de revisin y sistematizacin.

1915: Anuncia y trabaja en "Introduccin a la metapsicologa" (slo 5 captulos de los 12).

Metapsicologa: Sistema que descubre los hechos psicolgicos desde el punto de vista topogrfico (distincin entre inconsciente, preconsciente y consciente), dinmico (fuerzas psicolgicas en conflicto), y econmico (regulacin de las fuerzas psicolgicas por medio del principio del placer/displacer).

1920: "Ms all del principio del placer": Reconoce que el principio del placer est limitado por el principio de realidad, y que, los impulsos inicialmente placenteros, una vez reprimidos, dejan de serlo.

"El ego y el Id" (la "segunda tpica"): Propone las instancias psquicas del Ello, Yo y SuperYo.

El Yo se sita en el centro del trabajo psicoanaltico y, el propsito del psicoanlisis es aliviar al Yo de las presiones del Ello y del Supery, y ayudarle a adquirir fuerza.

Freud introduce la nocin de pulsin de muerte (Thanatos): Tendencia fundamental de todo ser vivo a volver al estado inorgnico.

Formulacin de los principios de defensa y estudios mtico-culturales.

Evolucin del movimiento psicoanaltico y principales disidencias

La novedad ms significativa que Freud introdujo fue la fundacin de una "escuela". Freud hizo del psicoanlisis un movimiento con su propia organizacin y editorial, sus reglas estrictas de pertenencia, y su doctrina oficial: la psicoanaltica.

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En 1902, Freud, despus de ser nombrado profesor de la Universidad de Viena, comenz a reunir a un grupo de seguidores. En 1908, 42 seguidores celebran una reunin informal en Salzburgo I Congreso Internacional de Psicoanlisis. En 1910, se celebra en Nuremberg el II Congreso Internacional, en el que se funda la Sociedad Psicoanaltica Internacional, de la Jung ser presidente mientras que Adler y Stekel se hacen cargo de la revista. En 1909, Freud y Jung fueron invitados por S. Hall a las ceremonias de inauguracin de la Universidad de Clark (EEUU). All, sus conferencias tuvieron una gran acogida aunque tambin aumentaron las crticas contra los psicoanalistas.

Objeciones ms comunes:

En lugar de demostraciones cientficas, los psicoanalistas hacen afirmaciones dogmticas y emocionales. Sus afirmaciones son inverificables, y sus argumentos tienen forma retrica. No aceptan los argumentos crticos a los que se refieren como "resistencia neurtica". Se llaman a s mismos innovadores e ignoran el trabajo de los dems. Reducen la tica a la sexualidad. Dan a conocer sus teoras como si stas hubieran sido cientficamente probadas.

Por su parte, los propios psicoanalistas tenan que defenderse de los intrusos que interpretaban cualquier cosa como smbolos sexuales. Freud los llamo "psicoanlisis salvaje": Se impuso la regla de que solamente podan ejercer el psicoanlisis, aquellos que se hubieran sometido a una rigurosa formacin, que inclua un psicoanlisis personal didctico.

1913: Por iniciativa de E. Jones, se cre un comit para difundir y proteger la obra de Freud, compuesto inicialmente por K. Abraham, S. Ferenczi, E. Jones, O. Rank y H. Sachs, y, ms tarde M. Eitingon.

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Este grupo facilit la difusin de las ideas psicoanalticas, aunque fue incapaz de dirigir el desarrollo del psicoanlisis.

Primera disidencia: Alfred Adler. Renunci en 1911 a la Sociedad Psicoanaltica, debido a discrepancias tericas con Freud, centradas en aspectos de la teora de la lbido. Segn Adler, sta teora no era lo suficientemente social como para incorporar aspectos como la voluntad de poder.

Adler cre su propio sistema teraputico al que denomin "psicologa individual".

En 1920 abri consultas en las que enseaba a conocer los problemas de los nios desde el punto de vista de la psicologa individual, consultas que se extendieron despus a los padres Cabe considerar a Adler como pionero de la psicologa comunitaria (difundida con ste nombre en Alemania en los aos 40).

Segunda disidencia: Carl J. Jung. Tambin se produjo por divergencias con Freud sobre la teora de la lbido: Freud mantena una concepcin puramente energtica y sexual de la misma, mientras que Jung le dio una interpretacin ms amplia, hasta concebirla como energa anmica.

Respecto a la concepcin del inconsciente, junto al inconsciente individual (formado por los contenidos personales de la ontogenia), existe un inconsciente colectivo (formado pro los contenidos de la evolucin filogentica).

En 1914, Jung dimiti de la Asociacin y llam a su sistema "psicologa analtica".

Otra disidencia importante: Wilhelm Reich: Se haba unido a Freud en 1920 y se preocup por mejorar la tcnica psicoanaltica: propone una actitud ms activa del terapeuta mediante el anlisis de lo que llam "resistencia

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caracteriolgica" (resistencia que se expresa ms en el "cmo" que en el "qu" del material presentado y por la comunicacin no verbal) Reich inici el paso de la palabra al movimiento corporal en la historia de la psicoterapia.

A nivel terico, describi la formacin del carcter, y desarroll un modelo econmico basado en una concepcin de la energa totalmente biolgica y de naturaleza sexual (contrasta con las ltimas propuestas freudianas).

La agresin era fruto de la frustracin de las tendencias sexuales y no una pulsin en s misma.

El conflicto con Freud tuvo su mxima expresin en la discusin del fenmeno masoquista.

La relevancia de su aportacin para la historia de la psicoterapia, radica en el desarrollo de una conceptualizacin y una prctica teraputicas basadas en la energa corporal, supuestamente en detrimento de la intervencin por la palabra y los aspectos cognitivos.

Desarroll un mtodo teraputico al que denomin "vegetoterapia caracterioanaltica", de la cual se derivan varios procedimientos teraputicos, y finalmente la terapia ergonmica.

Otros discpulos de Freud que contribuyeron al desarrollo y difusin del movimiento psicoanaltico:

S. Ferenci: Desarroll una teora del desarrollo del sentido de la realidad, pero, en su afn de fortalecer el Yo del paciente, propuso unos mtodos de cuidado maternal que recibieron fuertes crticas por parte de Freud. O. Fenichel: Abog por la adecuacin del psicoanlisis a distintos contextos culturales. K. Abraham: Despus de la 1 Guerra Mundial fund en Berlin la Policlnica Psicoanaltica y el Instituto de Formacin, en el que estudiaron analistas importantes como:

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F. Alexander: Aportaciones a la medicina psicosomtica y la psicologa del Yo. M. Klein: Desarroll el psicoanlisis para nios, as como nuevas ideas sobre las primeras formas del Yo y el predominio de los mecanismos de proyeccin e introyeccin en la primera infancia. K. Horney: Desarroll un sistema propio. E. Fromm y M. Balint.

Con el movimiento nazi, la mayor parte de los psicoanalistas emigraron hacia Inglaterra y EEUU. En ste contexto, muchas de las ideas psicoanalticas originales perdieron sentido, y, tanto la tcnica como la teora, sufri importantes alteraciones.

Dos tendencias fundamentales:

La tradicin neopsicoanaltica. La tradicin analtica del Yo.

Ambas asignan un papel menor a los factores instintivos y ms relevancia a los factores psicosociales.

CONCEPTOS BSICOS

El psicoanlisis fue definido por Laplanche y Pontalis, en funcin de 3 niveles:

Un mtodo de investigacin: Evidenciar la significacin inconsciente de las palabras, actos y producciones imaginarias. Un mtodo psicoteraputico: Basado en la investigacin, y caracterizado por la interpretacin controlada de la resistencia, de la transferencia y del deseo. Un conjunto de teoras psicolgicas y psicopatolgicas, en las que se sistematizan los datos aportados por el mtodo de investigacin y tratamiento.

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Baker, aade un cuarto nivel: Una filosofa social.

Los conceptos bsicos del psicoanlisis se encuentran formulados en 5 modelos distintos:

1. Modelo topogrfico: Elaborado por Freud durante su etapa fundacional.

La mente como una estructura compleja que funciona en niveles diferentes. Niveles de conciencia:

a) Inconsciente: Nivel ms determinante de la conducta, especialmente de la patolgica. En l se almacenan recuerdos e imgenes no accesibles al sujeto en estado normal de vigilia. Est gobernado por sus propios principios (es ilgico y atemporal). Los procesos gobernados por el inconsciente son los procesos primarios.

b) Preconsciente: Media entre el inconsciente y el consciente. Ciertos contenidos inconscientes pueden traspasar la barrera y entrar en el preconsciente (sensacin de recordar algo molesto o preocupante).

c) Consciente: Parte racional del sujeto, se identifica con el propio Yo. Es responsable de las actividades cognitivas y de relacin con el mundo exterior.

2. Modelo dinmico:

Entiende los fenmenos mentales como fuerzas en conflicto. Los conflictos surgen de la necesidad de descargar o reducir la tensin generada por las presiones instintivas sexuales y agresivas, por un lado, y, por otro, por las demandas construidas para inhibir la expresin consciente de stos instintos.

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Los sntomas comunican simblicamente el compromiso del que forman parte e incluyen una gratificacin parcial de los instintos (parlisis histrica de un brazo: compromiso entre el deseo de golpear y la inhibicin por temor a rechazos o represalias).

3. Modelo econmico: Se ocupa de la distribucin, transformacin y gasto de energa que regula la conducta y la vida psquica.

Elemento bsico del modelo: concepto de la lbido.

El proceso primario corresponde al proceso mediante el cual la energa fluye libremente y puede descargarse. Est comprometido con el principio del placer.

El proceso secundario consiste en la regulacin de la energa que queda "vinculada" o circula de modo controlado. Corresponde al principio de realidad.

Nociones de catexia y desplazamiento.

4. Modelo gentico: Se ocupa del desarrollo de los fenmenos psquicos y concibe la formacin de la personalidad, a travs de unas fases o estadios del desarrollo psicosexual. El progreso normal de una fase a otra puede alterarse por defecto o por exceso de gratificacin de la actividad bsica de cada fase: Conduce al desarrollo de patrones caractersticos de personalidad y conducta en la vida adulta.

Nociones de fijacin y regresin.

Fases propuestas por Freud:

Fase oral (primer ao): La zona ergena (la ms sensible de gratificacin libidinal) es la boca. Actividades relacionadas como chupar. La fijacin en ste

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estadio producir comportamientos adultos relacionados con actividades orales (comer, beber, fumar) o con aquellas simblicamente equivalentes (coleccionar cosas). Fase anal (segundo ao): El centro de gratificacin libidinal es la zona anal y las funciones de expulsin y retencin de heces conectadas con ella. La fijacin en ste estadio producir problemas relacionados con el defecto o exceso de control de impulsos fisiolgicos (eneuresis, estreimiento), o de rasgos de conducta simblicamente equivalentes (avaricia, despilfarro). Fase flica o edpica (entre los 3 y 5 aos): La zona ms gratificante son los genitales y su estimulacin. De la correcta superacin de sta fase, depende el ajuste a los miembros del sexo opuesto. La fijacin en sta etapa produce problemas de identidad sexual. La superacin, implica la adopcin de las normas y preceptos impuestos por los padres, a travs del proceso de identificacin, que constituye el origen del SuperY. Fase genital: Constituye el estadio psicosexual adulto. Desarrollo de la capacidad orgsmica y la posibilidad de acompaar las sensaciones generadas con sentimientos de afecto, ternura, entrega, etc.

5. Modelo estructural: El aparato psquico se divide en unidades funcionales que se desarrollan a partir de la maduracin biolgica y la interaccin social:

El Ello: Instancia psquica ms antigua tanto filogentica como ontogenticamente. Recibe toda su energa de los rganos interiores y no mantiene contacto directo con el mundo exterior. Se considera la fuente de energa psquica y contiene las pulsiones e instintos biolgicos bsicos sin socializar. Se rige por el principio del placer. Es inconsciente. El Supery: Surge del proceso de socializacin, por medio de la internalizacin de las normas y valores paternos. Su finalidad: adaptacin a los imperativos morales del medio. Puede ser parcialmente inconsciente (demandas y valores sociales que ase adquirieron en la primera infancia). El Y: Se sita entre el Ello u el Supery. Funcin: Llegar a compromisos entre ambas, es decir, satisfacer las necesidades emocionales bsicas, pero tomando en cuenta las restricciones necesarias para no entrar en conflicto grave con las normas existentes. Opera a travs del principio de la realidad y cumple funciones de decisin y de control (Metfora del jinete sobre el caballo). Es consciente.

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Otros conceptos relacionados

- Principio de la determinacin mltiple de la conducta: Establece que un mismo efecto es resultado de mltiples motivaciones parciales. Es consecuencia del determinismo psquico que postula el psicoanlisis y exige no darse por satisfecho con una sola causa psquica. Es clave para entender la utilizacin de la asociacin libre hasta las ocurrencias ms absurdas estn determinadas). Toda conducta tiene un significado.

- Principio de la dinmica del conflicto: Juego de fuerzas entre los impulsos internos (instintivos), que buscan expresin en un medio externo (cultural) que demanda su inhibicin. Los sntomas neurticos son resultado de un fallo en la organizacin defensiva del sujeto: Cuando, ante una situacin desfavorable, una defensa resulta insuficiente, se produce una "solucin de compromiso" o sntoma: Sntoma: Intento de autocuracin fallido.

- Mecanismos de defensa:

Represin: El Y impide que los pensamientos que producen ansiedad entren en la conciencia. Es el mecanismo ms bsico, "piedra angular sobre la que descansa todo el psicoanlisis". Puede ser:

Primaria: Cuando se trata de ideas que provienen del Ello.

Propiamente dicha: Recuerdos vagos que se derivan de la represin primaria.

Desplazamiento: Consiste en sustituir el verdadero deseo de la persona que provoca ansiedad, por otro que no provoca ansiedad (frecuente en los sueos).

Identificacin: Aumentar los sentimientos de vala personal por adopcin de caractersticas de alguien a quien se admira.

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Proyeccin: Atribucin de caractersticas propias no reconocidas y que provocan ansiedad a otra persona.

Formacin reactiva: Los pensamientos censurables se reprimen y se expresan los opuestos.

Sustitucin: Reemplazar un objeto libidinoso por otro.

Sublimacin: Sustituir un objeto u actividad por otro que posea un valor social o tico ms elevado.

Racionalizacin: La persona justifica racionalmente los pensamientos o conductas que producen ansiedad. Introducido por Jones.

Aislamiento: Separar una idea de su emocin. Freud lo introdujo para dar cuenta del comportamiento psictico.

Regresin: Retorno a una fase anterior del desarrollo ante situaciones de estrs.

LA PSICOLOGA INDIVIDUAL DE ALFRED ADLER

Se encuentra formulada en "La constitucin neurtica" (1912).

Contiene influencias de Nietzsche y del pensamiento socialista, aunque, el mayor impacto, fue del neokantiano Vaihinger y su obra "La filosofa del "como si"" (1911).

Nociones centrales:

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- El sentimiento de inferioridad al que se contrapone el afn de poder (afn de hacerse valer).

Surge cuando el nio aprende a distinguir entre l mismo y los objetos, y comprueba que sus recursos no estn a la altura de sus deseos tendencia a compensarlo mediante el afn de hacerse valer.

Es una caracterstica universal y no patolgica, pero puede reforzarse por factores biolgicos (defecto orgnico innato) o socioeconmicos. A partir de stos factores, el nio desarrolla una forma de enfrentarse a las demandas del entorno, a s como una forma de superar su sentimiento de inferioridad. Adler llam a ste conjunto de pautas de conducta estilo de vida.

- El estilo de vida: Est configurado a partir de los 4-5 aos. Se desarrolla a travs de lneas rectoras que en su conjunto constituyen el plan de vida, que es bsicamente inconsciente. Si el desarrollo psicosocial es saludable, ste se manifiesta en el sentimiento de comunidad (inters por los asuntos de los dems).

Adler conceba los sntomas neurticos como una forma de eludir la responsabilidad en las tareas de la vida y de enmascarar el sentimiento de inferioridad. En el neurtico, la tendencia selectiva de las lneas rectoras est desarrollada de forma exagerada con el fin de sustraerse a las reglas y necesidades de la comunidad.

LA PSICOLOGA ANALTICA DE CARL JUNG

- Las divergencias entre Jung y Freud comenzaron con la publicacin de "Metamorfosis y smbolos de la lbido" (1912).

Contiene un concepto de la lbido mucho ms amplio, como energa psquica, asignando a los papeles sexuales un papel secundario.

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Concepto del inconsciente ms amplio: Existencia adems del individual, un inconsciente colectivo sobre el que la individualidad flota.

- Su sistema psicolgico se denomina "psicologa analtica", "psicologa de los complejos" o "psicologa profunda": Contiene una teora de la personalidad muy compleja (inspiracin para Eysenck).

- Personalidad: Sistema de (sub)sistemas autnomos, regulados por el principio de la complementariedad.

Describe pares bipolares que desempean una funcin especfica de la conciencia, cuyo predominio mayor o menor, deriva una tipologa: consciente/inconsciente, pensamiento/sentimiento, sensacin/intuicin, animus/anima, etc.

Procesos bsicos a partir de los que Jung desarrolla su tipologa de la personalidad:

1. Proceso libidinal: Le corresponde el par introversin/extraversin.

Concepcin de la lbido como manifestacin psquica de la energa vital, y, su relacin fundamental es la relacin sujeto-objeto: si el acento recae sobre el sujeto, se habla de introversin. Si recae sobre el objeto, se habla de extraversin.

No tiene el carcter de disposicin estable de personalidad: En los primeros aos de vida, la lbido invierte en el crecimiento y el desarrollo y se es introvertido. Despus, se desplaza hacia los objetos sexuales y se hace extravertido. Al declinar de la vida, el individuo vuelve a hacerse introvertido.

2. Procesos racionales: Le corresponde el par pensar/sentir.

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Pensar, est regulado por "verdad-falsedad" y "justo-injusto". Si predomina, hablamos de un individuo de tipo reflexivo.

Sentir, est regulado por la categora "bueno-malo" y "bello-feo". Si predomina, se habla de un individuo sensitivo.

3. Procesos irracionales de "sensorializacin" e intuicin: Le corresponde el par sensacin/intuicin.

Sensacin: habilidad para captar objetos como si fueran elementos. Individuos perceptivos.

Intuicin: captar las relaciones entre objetos. Individuos de tipo intuitivo.

Estructuras de la personalidad:

La persona: Parte de la personalidad de la que tenemos conciencia, que representa las actitudes del individuo hacia el mundo exterior. La sombra: Es el inconsciente individual (la "otra cara" de la persona), que tiende hacia la proyeccin en otros. Tiene el mismo sexo que la persona y su funcin es compensarla.

La persona y la sombra, emergen del inconsciente colectivo.

El inconsciente colectivo est formado por los arquetipos: potencialidades psquicas "formativas", expresin de la energa y de la vida, y que son comunes a todos los hombres.

Los arquetipos son autnomos (tienen energa vital propia), y su influencia se manifiesta como si otra persona actuara en el lugar de uno mismo.

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3 fundamentales:

Arquetipo sexual: es el ms importante desde el punto de vista psicoterapeutico. Es el mediador entre la singularidad concreta del individuo y el inconsciente colectivo. Es de sexo opuesto al del individuo (el hombre lo tiene femenino (nima) y la mujer, masculino (nimus). Arquetipo "luz". Arquetipo "csmico".

El conjunto de estructuras, contradictorias entre s, que configuran la personalidad de un sujeto, tienen como finalidad contribuir al proceso de individuacin.

Este proceso de llegar a ser s mismo, supone un desplazamiento desde el Yopersona al Yo-en-la-mismidad.

MTODO TERAPUTICO

Desde la visin de la tcnica que Freud ofreca en "Los estudios sobre la histeria" (1886) a la publicacin del artculo "El mtodo psicoanaltico de Freud" (1904), se aprecia una evolucin:

1. Cambio del encuadre teraputico: Antes, los pacientes se tumbaban en un divn con los ojos cerrados y, cuando las asociaciones se detenan, Freud les pona una mano sobre la frente o los apremiaba. Actualmente trata a sus pacientes sin someterlos a influencia personal alguna.

2. Cambio de opinin respecto los objetivos de su anlisis, el valor de la transferencia y el significado de la resistencia:

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Freud explica la adopcin de la asociacin libre como una sustitucin ptima de la amplificacin de conciencia, que proporcionaba la hipnosis (hall la sustitucin en las ocurrencias espontneas de los pacientes).

La emisin de stas "ocurrencias espontneas" se encuentra regulada ahora por la regla bsica: El paciente debe decir cualquier cosa que le venga a la cabeza.

Freud analiza las resistencias en funcin de las distorsiones y lagunas en el material obtenido.

Para la interpretacin, no cuenta slo con las asociaciones libres, sino tambin con las parapraxias, los actos sintomticos y los sueos.

Define el objetivo teraputico como "hacer accesible a la conciencia lo inconsciente", lo cual se logra con el vencimiento de la resistencia.

La curacin depende de que el sujeto adquiera plena lucidez (insight) sobre su condicin.

Freud sostiene que: "El ejercicio de la tcnica psicoanaltica es menos difcil de los que lo que parece".

Esta clave para la hermenutica de la vida psquica, que Freud senta haber descubierto, queda ilustrada en los ejemplos de la "Psicopatologa de la vida cotidiana".

Unos aos ms tarde (1910), Freud cambi radicalmente de opinin sobre la difi8cualtad del psicoanlisis. Escribe contra el "anlisis salvaje" y sostiene que, hay que fundar una organizacin para formar y cualificar a los analistas.

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Freud se fue viendo presionado a hacer explcitos los elementos tcnicos de su mtodo.

LOS ELEMENTOS Y EL ENCUADRE DE LA SITUACIN ANALTICA

Para favorecer la emergencia de los mecanismos conflictivos, es necesario colocar a los sujetos en una situacin determinada la situacin analtica.

Esta situacin se delimita con el establecimiento de un contrato en el que se configura el encuadre externo: debe especificar la frecuencia de las sesiones (de 3-5 semanales), su duracin (de 45-55 minutos), el lugar, la puntualidad, los honorarios y su forma de pago, la ausencia de relacin con el terapeuta fuera de la sesin.

Reglas de los clientes de la situacin analtica:

1. Regla fundamental o bsica: Los sujetos deben expresar todos los pensamientos y sentimientos tal y como les vengan a la cabeza.

2. Regla de asociacin libre: El sujeto tiene que ir asociando a partir de ciertos elementos que le propone el analista, y que han extrado de su propio discurso.

Reglas del psicoanalista que delimitan su actitud o "encuadre interno":

1. Regla de abstencin (o abstinencia): El psicoanalista no debe satisfacer las demandas del paciente, ni desempear los papeles que ste intenta imponerle (no consuelo, no simpata, etc). El psicoanalista deber evitar tener influencia personal sobre el paciente (metfora del analista: espejo o pantalla en blanco que refleja lo que el analista proyecta, evitando mostrar sus propias proyecciones y conflictos).

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2. Regla de la atencin flotante (u homognea): Manifestacin de su actitud de neutralidad. El analista debe atender a todo el material e interpretarlo homogneamente. Debe tener una actitud receptiva ante ese material que incluye, tanto la apertura intelectual, como la capacidad de resonancia emptica.

Elementos del encuadre teraputico, que favorecen el desarrollo de una relacin desigual que fomenta la regresin y la dependencia: La posicin yacente del paciente, la reduccin de estmulos, que el paciente no vea al analista mientras ste permanece callado gran parte de la sesin, la frecuencia de las sesiones Todos stos elementos, facilitan la neurosis de transferencia.

LA RELACIN TERAPUTICA

Constituye el principal elemento curativo del psicoanlisis.

La nocin de transferencia, sufri importantes cambios:

Etapa prefundacional: Transferencia como una forma de resistencia, y, por tanto, como un obstculo para la curacin. 1905: "Caso de Dora": Transferencia como el instrumento teraputico ms poderoso, siempre y cuando, el terapeuta lo maneje con habilidad. 1912: Distingue entre transferencia positiva (reacciones de amor), transferencia negativa (reacciones de odio) y formas ambivalentes.

La transferencia ofrece al terapeuta la posibilidad de analizar en el presente, el tipo de vnculo que el sujeto estableci con figuras significativas durante su infancia.

Con el establecimiento de una relacin transferencial con el terapeuta, se produce la neurosis de transferencia (neurosis "artificial" que reproduce la neurosis infantil y que representa la transicin entre la enfermedad y la salud).

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El anlisis de la relacin transferencial, permite la resolucin de la neurosis y marca el final del tratamiento psicoanaltico.

Contratransferencia: Conjunto de reacciones inconscientes del analista frente a la persona analizada y frente a la transferencia de ste.

Es necesario que el psicoanalista tenga un conocimiento profundo de sus procesos inconscientes, para poder sujetar su conducta a la regla de la abstencin.

Definicin de la relacin teraputica desde el punto de vista psicoanaltico. Varias frmulas:

"Alianza de trabajo". "Vinculacin al trabajo". "Alianza de ayuda". "Alianza teraputica": Es la que ms se impone en la literatura. Su origen se encuentra en la obra de Freud.

Freud describi la relacin teraputica como una alianza entre el terapeuta y el Yo del paciente para vencer a las fuerzas irracionales del inconsciente.

Actualmente, se han estudiado los elementos que contribuyen a la alianza teraputica. Greenson indica:

Por parte del paciente: Disposicin a seguir los procedimientos psicoanalticos, capacidad para aceptar insights dolorosos y el que posea un Yo flexible. Por parte del terapeuta: Actitud cordial, emptica y no prejudicativa y, continuo anlisis de resistencias. Encuadre teraputico: Proporciona una sensacin de seguridad y confianza.

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Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, proponen distinguir entre 2 tipos de alianza:

La vivencia del terapeuta como alguien que proporciona apoyo y que est dispuesto a ayudar. La sensacin de estar trabajando conjuntamente con el terapeuta en la lucha contra aquello que resulta perjudicial para el cliente.

EL PROCESO TERAPUTICO

Freud, consideraba como ms importante, el inicio y el final del proceso teraputico, no sus fases.

Glover (1955): estudi las etapas que clsicamente se admiten como caractersticas del procedimientos psicoanaltico:

Apertura del anlisis: Se inicia con la primera sesin y dura entre 2-3 meses. Se producen los ajustes entre las expectativas del paciente y del analista. Etapa intermedia: Es la ms larga y creativa. Su duracin es variable y se extiende hasta que la neurosis original (a travs de su rplica en la neurosis de transferencia) ha desaparecido. Se caracteriza por oscilaciones entre progresin y regresin, reguladas por el nivel de resistencia. Terminacin del anlisis: Es la ms breve. Se caracteriza por el conflicto de separacin (sentimientos de dependencia del paciente con el terapeuta que pueden activar las resistencias y la recada).

Baker: La adecuada resolucin de sta fase incluye la resolucin de la transferencia y la integracin de las funciones ms maduras del Yo.

RECURSOS TCNICOS

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Greenson divide los procedimientos tcnicos en:

Para la produccin de material: Asociacin libre, reacciones transferenciales y resistencias. Para el anlisis del material: Confrontacin, aclaracin, interpretacin y construccin. Procedimientos no analticos: Catarsis, sugestin y manipulacin.

Asociacin libre: Dejar venir las ideas a la mente y decirlas tal y como salgan. Se producir una regresin al servicio del Yo, en la que salen a la luz los derivados del Yo inconsciente, del Ello y del Supery. Prioritario sobre todos los dems medios para la produccin de material. Anlisis de las reacciones transferenciales: Clnicamente, las dos formas de transferencia ms importantes son la transferencia positiva y la negativa. Anlisis de las resistencias: Resistencias: Fuerzas que desde dentro del paciente se oponen a los procedimientos y procesos de la labor psicoanaltica. Puede ser consciente, preconsciente o inconsciente, y puede expresarse por medio de emociones, actitudes, ideas, impulsos, pensamientos, fantasas y acciones.

Divisin entre:

1. Resistencia egosintnica: Parece racional, familiar y objetiva. Suelen ser normas habituales del comportamiento del paciente y rasgos del carcter.

2. Resistencia egodistnica: Aparece como extraa y ajena al Yo razonable del paciente.

Normalmente se comienza con stas ltimas, y, cuando el paciente ha logrado una buena alianza de trabajo, es posible buscar las egosintnicas.

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Confrontacin: Se muestra al paciente dos cosas opuestas para crearle un dilema. A menudo, lleva al paciente a apreciar aspectos que se le pasaban por alto y que el analista considera importantes. Clarificacin: Reformulacin de un episodio que ha narrado el cliente desde un punto de vista distinto y ms focalizado. Busca iluminar algo que el individuo sabe. Etchegoyen: No promueve insight sino slo un reordenamiento de la informacin. Interpretacin: Comunicacin hecha al paciente para hacer consciente un fenmeno inconsciente. Es necesario ver las reacciones de los pacientes para determinar la validez de la interpretacin. La interpretacin da al paciente una nueva conexin de significado, otra significacin a la experiencia.

La relacin entre interpretacin e insight, ha dado origen a nuevas definiciones de interpretacin. Insight: "Ver o mirar a dentro" o lograr el reconocimiento cognoscitivo de la naturaleza del propio funcionamiento psquico, as como el propio comportamiento. El psicoanlisis busca la curacin a travs del insight, hace uso de las funciones del Yo, de su capacidad de vivir la realidad.

Construccin: Elaboracin del analista ms extensa y distante del material que la interpretacin, destinada a reconstruir una parte de la historia infantil del sujeto. Se trata de un tipo especial de interpretacin histrica para recuperar la situacin pasada, con sus efectos, personajes y ansiedades.

Etchegoyen (1986) hace una propuesta diferente de clasificacin. Para l, la pregunta, el sealamiento y la confrontacin son 3 instrumentos preparatorios de la interpretacin.

Apoyo: Accin psicoteraputica para tratar de dar al paciente estabilidad y seguridad. Es un mtodo legtimo de dosificar la ansiedad, si se combina con interpretacin. Sugestin: Introducir inadvertidamente en la mente del enfermo algn tipo de juicio o afirmacin que puede operar desde dentro para modificar una determinada conducta patolgica. Para muchos, Freud incluido, el psicoanlisis ejercita una forma sutil e indirecta de sugestin, para que el paciente abandone sus resistencias.

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Persuasin: Ligado a la razn del paciente. El analista intercambia ideas, argumenta y polemiza con el paciente. Informacin: Es un instrumento de la psicoterapia si se usa para corregir algn error. Se refiere a algo que el paciente desconoce y debera conocer, sobre datos de la realidad y del mundo, no del paciente mismo. Sealamiento u observacin: Llama la atencin para que el paciente observe y ofrezca mas informacin ("fjese" "note que").

INDICACIN DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE XITO TERAPUTICO

Freud indic que el tratamiento psicoteraputico no era aplicable a todo tipo de sujetos. En principio, el anlisis freudiano, solo est indicado en casos de trastornos neurticos y para individuos que cumplan ciertas condiciones.

Sifneos (1972) resume las caracteristicas deseables en el paciente de psicoanlisis:

Capacidad para reconocer que los sntomas son de naturaleza psicolgica. Tendencia a la introspeccin y a relatar con sinceridad las dificultades. Deseos de participar activamente en la situacin analtica. Curiosidad por uno mismo. Deseos de cambiar y experimentar. Esperanzas realistas sobre la terapia.

El trmino "analizabilidad" se utiliza para designar un conjunto de caractersticas que debe poseer el paciente para poder ser psicoanalizado con xito.

Freud identifica los criterios de xito teraputico, con la capacidad para disfrutar de la vida (especialmente sexual) y para trabajar productivamente.

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Lagache (1980) propone los siguientes criterios:

Liberacin de la angustia de frustracin. Supresin de las inhibiciones y capacidad para realizar las propias posibilidades. Ajuste de las aspiraciones a las posibilidades del sujeto y la realidad. Capacidad de trabajar en la persecucin de su propio plan de vida. Facilitacin de las relaciones con los dems. Abandono de las actividades exageradamente conformistas o destructivas, y conciliacin entre las fuerzas creadoras y conservadoras.

Todos stos criterios, carecen de una formulacin precisa y de una especificacin de procedimientos de evaluacin.

EL MTODO TERAPETICO DE ADLER

Adler trabajaba de manera bastante diferente a Freud:

El encuadre teraputico tiene pocas semejanzas con el encuadre psicoanaltico: El paciente y el terapeuta se sientan frente a frente. La frecuencia de las sesiones es menor: de 1 a 2 veces por semana. La duracin del tratamiento rara vez excede 1 ao.

Divide el proceso teraputico en 3 estadios:

Primer estadio: El objetivo del terapeuta es llegar a comprender al paciente y sus problemas. Segundo estadio: El objetivo es conseguir que el paciente comprenda su estilo de vida, sus metas ficticias (o errneas).

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Tercer estadio: Se inicia cuando el paciente ha adquirido una visin clara y objetiva de su estilo de vida, y se enfrenta a la decisin de cambiar. Si decide cambiar de estilo de vida, el terapeuta debe ayudarle.

Adler fue pionero en la utilizacin de tcnicas teraputicas que estn presentes en otros modelos como: la intencin paradjica, el reencuadre, la asignacin de tareas, la creacin de imgenes, la utilizacin teraputica del humor, los dilogos socrticos, etc.

EL MTODO TERAPUTICO DE JUNG

Su terapia se conoce como el mtodo sinttico-hermenutico.

Su propsito fundamental es facilitar el proceso de individuacin. Pindaro: "Convirtete en lo que eres".

El encuadre teraputico: El paciente se sienta en una silla frente al analista y se le pide su colaboracin activa, asignndole lecturas y tareas para casa.

La duracin de las sesiones es de 1 hora. Su frecuencia inicial es de 2/semana, pasando ms tarde a 1/semana. Duracin global del tratamiento: 3 aos. La relacin teraputica, no se entiende en los trminos psicoanalticos de transferencia, sino como una colaboracin entre paciente y terapeuta.

El proceso teraputico consta de 3 estadios:

Se confronta al individuo con su persona, especialmente con su sombra (aspectos conscientes y no conscientes personales de su manera de ser).

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Se confrontan los problemas de nima y nimus (El varn debe comprender que siempre que ha tratado con mujeres ha proyectado su nima hacia ellas, y lo mismo para las mujeres). Aparecen los arquetipos de luz (nocin de sabidura y la imagen del sabio anciano) y el arquetipo csmico (nocin de orden en el universo, idea de sincronicidad).

En cuanto a la tcnica psicoteraputica, el trabajo se realiza sobre todo a travs del anlisis de los sueos y de las creaciones espontneas de la fantasa. El mtodo de anlisis de ste material es el mtodo de la amplificacin (Jung intenta examinar todas las connotaciones posibles que una imagen dada puede tener).

DESARROLLOS ACTUALES

Se pueden distinguir 3 tradiciones:

1. La tradicin neofreudiana:

Tiene como principal punto de partida las discrepancias en torno a la teora de la lbido de Freud.

Autores: Adler, Jung, Fenichel, Ferenczi, Horney, Reich, Rank, Sullivan y Fromm.

Aspectos mas caractersticos:

a) Rechazan la teora del instinto y la sexualidad infantil, especialmente la validez del complejo de Edipo. b) Destacan la importancia de los factores socioculturales y la estructura del carcter, en la organizacin psicolgica y la conducta inadaptada.

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c) Enfatizan el papel de los conflictos interpersonales en la gnesis de la psicopatologa. d) Reducen la importancia del inconsciente y limitan el papel de la sexualidad. e) Prestan atencin a la experiencia consciente, incluyendo los procesos cognitivos, y las funciones de adaptacin y dominio. f) Se interesan por el desarrollo normal y la salud mental.

En la tcnica psicoteraputica, introducen cambios importantes: - La duracin del tratamiento y la frecuencia entre sesiones es menor. - El paciente puede tumbarse y/o hablar con el analista cara a cara. - El tratamiento se centra en los problemas actuales del paciente y el analista tiende a asumir una posicin activa y directiva.

2. Tradicin analtica del Yo:

Su desarrollo tiene como punto de partida, el modelo estructural de Freud (enfatiza las funciones del Yo, en detrimento del Ello y del Supery).

Autores: M. Klein, Fairbairn, Winnicot, A. Freud, Erikson, Hartmann, Rappaport y Guntrip.

Aspectos ms relevantes:

a) Enfasis en las experiencias psicosociales e interpersonales como determinantes de la organizacin psquica. b) Concepcin del Yo como una estructura psquica, separada de los instintos y con capacidad para aprender y actuar. c) El desarrollo de la personalidad se entiende como introyeccin de experiencias psicosociales. d) Se interesan por el desarrollo normal y por la salud psicolgica.

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e) Psicopatologa: tareas de desarrollo inconclusas y patrones de relaciones interpersonales destructivos.

Tcnica psicoteraputica:

- Las dificultades de los pacientes se conciben en trminos de problemas de confianza, afecto, separacin, diferenciacin de la identidad e individualizacin. - Alteran la tcnica analtica para poder aplicarla a otros pacientes en principio "no analizables": El terapeuta es ms activo, directivo y gratificante. - El foco de tratamiento est centrado ms en los problemas actuales del paciente.

3. La psicoterapia breve psicodinmica:

Por imperativos de la prctica institucional. Responde a una demanda social con propuestas de formato breve.

Antecedentes segn Marmor:

- Propuestas de Sandor Ferenczi y Otto Rank para la adopcin de una postura ms activa y centrada en el conflicto por parte del terapeuta.

- 20 aos ms tarde (1946), Franz Alexander y Thomas French, investigan sobre el incremento de la flexibilidad del terapeuta y la reduccin del nmero de entrevistas.

Caractersticas mas generales:

a) Actitud activa y flexible del terapeuta. b) Focalizacin de la terapia en un problema concreto.

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c) Limitacin de la duracin de la terapia. d) Orientacin hacia el fortalecimiento de las reas del Yo, libres de conflicto. e) Enfasis en los determinantes actuales del conflicto y los proyectos futuros del sujeto. f) Enfasis en los aspectos externos de la vida cotidiana del cliente.

Principales representantes:

- Malan: aspecto focal.

- Sifneos y Fiorini: sistematizacin.

- Mann: seala el valor teraputico de establecer un lmite de tiempo en la terapia.

- Davanloo: Uso de confrontacin directa, y reto de elementos defensivos del cliente para acelerar el proceso.

- Kos y Butcher: informan de 22 formas de terapia breve.

En general, ste formato requiere de gran destreza por parte del terapeuta y un mayor compromiso e implicacin por parte del cliente.

Limitaciones: Promueve un exagerado optimismo, la transitoriedad y la superficialidad de algunas mejoras rpidas, la no modificacin de ncleos ms profundos de la personalidad, nfasis excesivo en los aspectos racionales y la intelectualizacin.

EL TRATAMIENTO DE LAS PSICOSIS

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Aunque Freud no recomend la aplicacin del psicoanlisis para el tratamiento de las psicosis, lo utiliz para el caso de paranoia de Schereber (1911).

Anlisis directo de Rosen (1953): basado en la interpretacin directa y en el establecimiento de una transferencia positiva muy intensa en la que el terapeuta asume ciertas funciones de maternaje. Implica tambin la adopcin de procedimientos activos, que abandonan la neutralidad analtica para promover que el terapeuta pueda entrar en el mundo cerrado del psictico.

OTROS DESARROLLOS ACTUALES

J. Lacan ("una vuelta a Freud"): Vincula la lingstica y el psicoanlisis desde un enfoque estructuralista.

Influido por Saussure, Jacobson y Levi-Strauss.

Tesis: El inconsciente est estructurado como un lenguaje.

Kohut: Anlisis del self. Sugiere eliminar el concepto de pulsin y restar nfasis al complejo de Edipo. Cerca de una filosofa de corte humanista (cierta similitud con el pensamiento de Rogers).

Esfuerzo de una serie de autores (Erdelyi) por acercar el psicoanlisis a los hallazgos empricos y a los modelos de la psicologa cognitiva, aunque, no representan la corriente ms significativa dentro del psicoanlisis contemporneo.

Poch: "Los experimentos revisados con el propsito de validacin de la teora psicoanaltica, ignoran la funcin de los conceptos psicoanalticos que investigan, y acaban por falsificarlos".

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LA FORMACIN DEL TERAPEUTA

El formato estndar, reconocido por la API incluye:

a) El anlisis personal y didctico No se diferencia de un anlisis teraputico. Consta de unas 4-5 sesiones semanales durante un periodo de unos 5 aos. Es un requisito imprescindible para convertirse en psicoanalista. Su propsito es el que se conozcan los propios conflictos inconscientes, que podran perturbar el juicio clnico.

b) Los seminarios: 3 tipos:

Tericos: Centrados en la lectura de la obre de Freud y otros clsicos. Tcnicos. Clnicos.

c) La supervisin: Por medio de un psicoanalista experto. Dura alrededor de unos 3 aos. No suele comenzar antes del 2 ao de psicoanlisis personal.

Rasgos y habilidades que un psicoanalista debe poseer:

Habilidad para traducir de lo consciente a lo inconsciente. Habilidad para comunicarse con el paciente. Habilidad para facilitar la formacin de la neurosis de transferencia y la alianza de trabajo.

INVESTIGACIN TERAPUTICA

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El predominio del psicoanlisis en la esfera clnica, contrasta con la ausencia de estudios acerca de su eficacia. Eysenck (1952), solo encontr 5 investigaciones de resultados teraputicos.

RAZONES:

Desprecio de Freud hacia los mtodos de la psicologa positiva. Intentos de los psicoanalistas de presentar el mtodo psicoanaltico como un mtodo de investigacin, entendiendo el "divn" como una suerte de laboratorio. El movimiento psicoanaltico se desarroll al margen de la psicologa cientfica y, hasta una poca relativamente reciente, no se han sistematizado los procedimientos psicoanalticos, que puedan ajustarse a los requisitos de la investigacin controlada. El principal obstculo ha residido en la duracin del tratamiento (requieren diseos longitudinales propios de la psicologa evolutiva).

Durante las dos ltimas dcadas, han aparecido formas breves de terapia dinmica, que han sido objeto de estudios controlados, principalmente en contextos hospitalarios.

Se han desarrollado instrumentos de evaluacin para medir aspectos del proceso teraputico:

- Gill y Hoffman (1982): Sistema para codificar la experiencia del cliente acerca de su relacin con el terapeuta (PERT).

- Grupo de Luborsky: Escalas para medir la alianza teraputica y los temas conflictivos en las relaciones.

Para la evaluacin del aspecto transferencial de la relacin teraputica, ste grupo de Pennsylvania desarroll el mtodo CCRT para estudiar los patrones recurrentes de la relacin teraputica que repiten los patrones de relaciones previas.

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Al evaluar la congruencia de las interpretaciones, los resultados sugieren cierto efecto de las interpretaciones sobre el resultado de la psicoterapia.

- Estudio de la Fundacin Menninger: Al comparar los componentes transferencial y de alianza teraputica de la relacin, se observa que las formas no interpretativas de psicoterapia, producen una mejora positiva y perdurable. Baker: "Estos resultados refutan el punto de vista del psicoanlisis tradicional, respecto a que, las formas de intervencin ms breves y no analticas, proporcionan solo curas de corta duracin ("sustitucin del sntoma").

VALORACIN CRTICA

Punto de vista terico

- Sus hiptesis carecen de fundamento cientfico y estn formuladas de modo que no pueden ser contrastadas (no falsificables).

- Conceptos psicoanalticas como el mecanismos de defensa, han generado gran actividad investigadora en el seno de la psicologa cientfica.

Psicoanlisis como mtodo de tratamiento

- No ha mostrado su eficacia.

- Desde el punto de vista tcnico, ha aportado elementos valiosos: asociacin libre, el anlisis de los sueos, etc

Aumentan los esfuerzos para lograr la validacin emprica y su integracin con otros enfoques. Modelos Humanstico Existenciales

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Estos modelos provienen de:

La tradicin fenomenolgica-existencial europea. El fenmeno americano de la psicologa humanista.

Se trata de un movimiento que se aglutina como reaccin al reduccionismo, y en defensa de los valores integrales del hombre. Enfasis comn en la autorrealizacin y el desarrollo del potencial humano.

DESARROLLO HISTRICO

Estos modelos podran considerarse herederos de la reaccin fenomenolgica europea al atomismo wundtiano.

Se desarrollan al margen de la psicologa acadmica y, a pesar de considerarse una 3 fuerza frente al conductismo y al psicoanlisis, le falta vocacin paradigmtica.

En la actualidad, debe considerarse como un conjunto de procedimientos teraputicos, desligados de las principales corrientes acadmicas.

ALGUNOS ANTECEDENTES FILOSFICOS

Los antecedentes principales son: el existencialismo y la fenomenologa.

El origen de la corriente fenomenolgica se encuentra en el pensamiento de Brentano: Enfasis en la experiencia, en el carcter activo de la psique, y en la naturaleza intencional de todo acto psquico. Husserl (1859-1938): Principal representante de la fenomenologa.

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- La experiencia inmediata del acto de conocimiento es que puede revelar la naturaleza de las cosas.

- Epoch actitud fenomenolgica: Observacin pura del fenmeno sin prejuicios ni creencias a priori. Es una operacin mental en la que el sujeto pone el "mundo entre parntesis", es decir, excluye cualquier juicio de valor sobre el fenmeno.

Se trata de poner entre parntesis la "sustancialidad" del objeto para quedarse con la conciencia pura.

- La fenomenologa no pretende investigar los hechos (introspeccin clsica), sino las formas de la conciencia de los objetos:

Antes de proceder al anlisis emprico de la percepcin, hay que intentar delimitar qu es la percepcin. Ante un fenmeno emprico concreto, el objetivo es captar la esencia universal (eidos) de todos los fenmenos de la misma clase.

Heidegger, discpulo de Husserl, fue el que ms influy en el desarrollo de los modelos humanstico-existenciales.

Al principio se interes ms por el ser-en-el-mundo que por el "ser" en general, aunque, en sus ltimos tiempos, sta preferencias se invirti. Propuso el mtodo fenomenolgico para conocer las categoras del ser concreto (existentia). Para comprender las repercusiones de su obra, hay que considerarle en el contexto de las corrientes psiquitricas fenomenolgicas.

LAS PSIQUIATRAS FENOMENOLGICAS

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Blondel en "La conscience morbide" (1914), ya haba sealado que, el paciente psiquitrico, vive en un mundo propio y subjetivo, que potencialmente puede comprenderse.

La fenomenologa descriptiva:

Fue definida por K. Jaspers como una descripcin cuidadosa y exacta de las experiencias subjetivas de los enfermos mentales.

Resultaba un mtodo limitado, pues solo era practicable en pacientes con capacidad de recordar y verbalizar con exactitud sus creencias.

La fenomenologa gentico-estructural:

Intenta ir ms all del mero recuento de datos para buscar conexiones e interrelaciones entre esos datos.

Minkowski la llam "anlisis estructural" y se propuso describir el "trastorno generador" a partir del cual se poda deducir el contenido de la conciencia y los sntomas del paciente.

Von Gebsattel la llam "consideracin constructivo-gentica".

La fenomenologa categorial (ms tarde la daseinanalyse):

Ludwig Binswanger, realiz una sntesis entre psicoanlisis, fenomenologa y conceptos existenciales inspirados por Heidegger.

Pretende la comprensin de las categoras funcionales (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad), que el Dasein ("ser-en-el-mundo") proyecta en el mundo de la experiencia.

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Se trata de un mtodo hermenutico cuyo objetivo es comprender la estructura propia del Dasein.

ANLISIS EXISTENCIAL

L. Binswanger (1881-1966).

- Abandon en marco psicoanaltico (lo consideraba reduccionista) para adoptar un marco fenomenolgico, que, fue evolucionando hacia posiciones existencialistas.

- Aportacin ms notable: Incorporacin a la psicopatologa y la psicoterapia, del anlisis de la estructura del Dasein.

Para l, el trastorno psicopatolgico representa una desviacin o alteracin de la estructura del ser-en-el-mundo, que aleja al ser humano de su ser ontolgico (conecta ms con el segundo Heidegger).

1942 "Anlisis de las formas de la existencia": Su procedimiento psicoteraputico, la daseinanalyse, constituye una sntesis de conceptos del psicoanlisis, la fenomenologa y el existencialismo, junto con intuiciones originales del autor.

- En su anlisis de la estructura del Dasein, distingui entre:

Umwelt: Nuestra relacin con los aspectos biolgicos y fsicos del mundo, nuestro ser en cuanto a naturaleza. Mitwelt: Nuestro ser con los otros. Eigenwelt: Forma en que nos experimentamos a nosotros mismos.

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La mayora de las propuestas, adoptan el enfoque humanstico-existencial como marco filosfico, pero buscan su mtodo teraputico en otras aportaciones (Esto no es as en Sartre).

J.P. Sartre.

Su "psicoanlisis existencial" rompe con las aspiraciones ontolgicas y esencialistas de los autores precedentes.

"La existencia precede a la esencia": El ser humano no viene con un ser a desarrollar, sino que tiene que encontrarlo por s mismo.

El ser humano se autodetermina mediante el proyecto existencial. La comprensin y anlisis de ste proyecto existencial, es el objeto del anlisis existencial sartreano.

En resumen:

La idea central del anlisis existencial se podra expresar "para vivir siempre hay que hacer algo " (Ortega).

El objetivo de la terapia es analizar la estructura de eso que se hace en la vida (Dasein proyecto existencial).

En Espaa, sta tradicin fue cultivada pro L. Martin-Santos, y, en la actualidad por M. Villegas, quien define la psicoterapia existencial como un "mtodo de relacin interpersonal y de anlisis psicolgico, cuya finalidad es provocar un conocimiento de s mismo y una autonoma suficientes para asumir y desarrollar libremente la propia existencia".

LOGOTERAPIA

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V. Frankl (1905- ).

- Otorga una gran importancia a la prdida de significado (sentido) en la vida o vaco existencial "Neurosis noogena".

- La tarea del terapeuta es ayudar al paciente a encontrar significado a su vida, porque "la vida es potencialmente significativa hasta el ltimo momento, ya que se pueden extraer significados hasta del sufrimiento".

- El logoterapeuta se vale de diversas tcnicas:

Dilogos socrticos: Se cuestionan, por medio de preguntas, las interpretaciones del paciente. Desreflexin: Se entrena la paciente a redirigir su atencin de modo que no preste una atencin inadecuada al sntoma. Intencin paradjica: Por va del humor, se anima al paciente a intensificar su sntoma (se crea un nuevo contexto para su aparicin).

Aunque la logoterapia se sita dentro de la concepcin existencialista, hay quien la reivindica desde lo cognitivo.

LA FORMACIN DEL MOVIMIENTO HUMANISTA

La psicologa humanista naci como un fenmeno "genuinamente americano".

- Antecedentes y/o influencias:

Funcionalismo de James y Dewey. Conductismo intencional de McDougall.

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El psicoanlisis, de la mano de los neopsicoanalistas: Karen Horney, Eric Fromm. Alfred Adler: Influencia al menos en Maslow. Filsofos: Paul Tillich y Martin Buber. Escuela de la Gestalt: A travs de Kurt Goldstein. En "El organismo" (1939): Concepcin del organismo humano como totalidad, con tendencia a la autorrealizacin, como fuerza impulsiva que pone al organismo en accin.

- Aos 30: Incubacin del movimiento humanista, a travs de Gordon Allport y Henry Murray, y su concepcin de las necesidades humanas.

- Aos 40:

Aparecen las primeras aportaciones teraputicas:

Rogers: "Psicoterapia centrada en el cliente" (1951). Maslow: "Motivacin y personalidad" (1954).

- 1961: Dos hechos marcan el nacimiento de la psicologa humanista:

Constitucin de la American Association of Humanistic Psycology (AAHP). Publicacin del Journal of Humanistic Psycology.

James Bugental presenta el primer manifiesto humanista en la conferencia de la APA.

Conferencia de Old Saybrock, a la que asistieron Allport, Murray, Murphy, Kelly, Rogers, Maslow y May. En todos ellos, se daba un clima de insatisfaccin, tanto a la psicologa acadmica, como a su alternativa, el psicoanlisis.

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- Aos 70: La AAHP fue aceptada como Divisin 32 dentro de la APA.

LA PSICOTERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE DE KARL ROGERS (19021987).

Rogers, estudi teologa y realiz un doctorado en psicologa en la Universidad de Columbia (NY). Comenz a trabajar como psiclogo en una clnica de orientacin infantil, donde estuvo expuesto a una mezcla contradictoria entre pensamiento freudiano, cientfico y educativo progresista, junto con una formacin especfica en psicologa clnica, orientada a la aplicacin de los tests. Posteriormente, se interes por la orientacin heterodoxa de Rank. Desarroll su propio enfoque que se formul en 1939 y posteriormente en 1942.

- Su mtodo inicial se basaba en la no-directividad, y en la confianza de que el cliente sabra desarrollar su propio camino (terapia centrada en el cliente), instituyendo la audio-grabacin de las sesiones como un instrumento fundamental.

- Desarroll su teora de la personalidad, basada en el concepto del self y en su diferenciacin progresiva del mundo.

- Determinacin de las condiciones necesarias y suficientes para el cambio teraputico. En su periodo de Wisconsin, desarroll una investigacin con pacientes esquizofrnicos con creacin de condiciones facilitadoras que permitiran el cambio personal (Los resultados no confirmaron su hiptesis).

LA PSICOTERAPIA GUESTLTICA DE FRITZ PERLS

La terapia guestltica naci de la mano de Fritz Perls y de su esposa Laura Perls.

Fuentes de la terapia guestltica:

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La escuela de la Gestalt: Nocin de totalidad, de Gestalten, y la dinmica de figura/fondo. Fue Goldstein, con su nocin de autorrealizacin, fue quien ejerci la influencia ms directa. El psicoanlisis: Perls realiz su anlisis personal con Karen Horney. En Sudfrica fund el Instituto Psicoanaltico Sudafricano. En EEUU desarroll su propio enfoque. Su primer libro "Yo, hambre y agresin" (1942) aparece como una cierta reaccin a la ortodoxia freudiana. Wilhelm Reich: Perls tambin se psicoanaliz con l. Nocin de armadura caracterio-muscular. Psicodrama de Moreno: A la tcnica guestltica se le lleg a llamar "autopsicodrama imaginario". Perls da mucha importancia tcnica al juego de roles. Su innovacin es utilizar personajes interiores, en lugar de las figuras externas reales psicodramticas. Existencialismo y budismo Zen: Enfasis en el vivenciar el "aqu y ahora" para entrar en contacto con la propia esencia (Villegas: su influencia viene del existencialismo ontologista del segundo Heidegger, ms que del pensamiento sartreano).

En los 60 tuvo lugar la difusin de sus ideas. Tuvo numerosos discpulos: Fagan, Shepherd, Levitsky, Polster, Shepard, Stevens.

Fund el primer Instituto Gestalt cerca de Vancouver.

EL ANLISIS TRANSACCIONAL DE BERNE

Eric Berne (1910-1970), era un neuropsiquiatra en proceso psicoanaltico.

Le impact el hecho de que, cualquier hecho observable que se registra en el cerebro, se asocia a un sentimiento, y, al evocarse posteriormente, ambos aparecen juntos.

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Elabora un modelo de los estados del Yo que conducen a una serie de transacciones o juegos, que describe en sus obras. La ms importante "Games people play" (1964) (best-seller), que contribuy al carcter divulgativo del anlisis transaccional.

Seguidores: Harris, James y Jongeward, Goulding, y el ms reciente, Steiner (con la nocin berniana de script o guin de la vida de la persona).

Tcnicas: El anlisis transaccional se nutre de los juegos dramticos guestlticos (Perls y Berne se influyeron mutuamente).

EL PSICODRAMA DE MORENO

J. Moreno (1889-1974), compagin sus estudios de psiquiatra con su aficin al teatro y la literatura.

Aportaciones:

Concepto de encuentro en el mbito teraputico. Enfasis en la vivencia del presente ("aqu y ahora"). Cre tcnicas como: "la silla vaca", "el juego de ahora" (recogidas por la terapia guestltica. Iniciador de la terapia de grupos y creador de la sociometra.

Todas stas aportaciones tenan en el psicodrama un marco comn Debe entenderse como un sistema teraputico complejo que abarca las tcnicas psicodramticas, la sociometra y la terapia de grupos.

LAS TERAPIAS CORPORALES Y ENERGTICAS

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Derivados de la influencia de Reich, surgieron en los 60-70, enfoques que centraban su atencin en los aspectos corporales (musculares), limitando el dilogo verbal.

Vincula los conflictos con bloqueos energticos localizados en el cuerpo.

Hay diversidad de enfoques y variantes.

Enfoque bioenergtico de Lowen (1910- ). Es el ms representativo.

- Terapeuta corporal mas sistemtico (dentro de su esoterismo), y el ms prolfico.

- Formul una teora de la personalidad, basada en el desarrollo y tipologa del carcter.

Durante los 60-70, la bioenergtica fue una de las tcnicas ms difundidas en el seno de la psicologa humanista.

Su atractivo resida en la vistosidad de sus ejercicios, su potencial catrtico, y el hecho de realizarse en grupos.

CONCEPTOS BSICOS

En la declaracin programtica de la AAHP, existe el mayor consenso respecto a los principios bsicos de los modelos humanstico-existenciales.

La concepcin psicolgica del ser humano, se centra en 4 aspectos claves:

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Autonoma e interdependencia social: Son principios complementarios Slo un individuo que es autnomo puede ser responsable frente a la comunidad. Autorrealizacin: Tendencia inherente al organismo que lo impulsa hacia el crecimiento y la diferenciacin. Depende de la satisfaccin de las necesidades bsicas (Maslow aport una concepcin jerrquica de esas necesidades). Bsqueda de sentido: Carcter intencional de la accin humana. El hombre, no solo se mueve por motivaciones materiales, sino que tambin por principios axiolgicos, como la libertad, justicio dignidad. Concepcin global del ser humano: El ser humano se considera como una Gestalt Sentimiento, pensamiento y accin, forman un todo orgnico.

Desde el punto de vista psicoteraputico, el rasgo nico relevante de stos modelos, es el nfasis otorgado a la vivencia inmediata como fenmeno primario (las explicaciones tericas y la conducta se consideran subordinadas a la vivencia). Enfasis en los aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta humana.

EL ANLISIS EXISTENCIAL

Nocin central: El proyecto existencial.

Propsito de la psicoterapia: Analizar el proyecto y modificarlo.

Se considera que los distintos trastornos psicopatolgicos son formas inautnticas de existencia, estancamiento o vacos existenciales, defensas o negaciones del "ser-en-el-mundo", renuncias o prdidas de libertad.

EL ENFOQUE CENTRADO EN LA PERSONA

- Rechazo de la autoridad del terapeuta.

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- Radical confianza en el cliente, en su capacidad para dirigir su propia vida: arma teraputica ms poderosa. La confianza est afianzada en la nocin de autorrealizacin.

- Premisa de que el mundo personal se construye sobre los sentimientos, que proporcionan una evidencia orgnica personal que define la realidad de la persona. A partir de sta y de la interaccin con los dems, el individuo se forma una imagen consciente de s mismo (self). Cuando sta imagen discrepa del proceso de valoracin orgnica, se producen desajustes psicolgicos.

- La psicoterapia rogeriana, facilita la emergencia de una imagen de s mismo que sea congruente con la experiencia o evidencia orgnica personal. Para conseguirlo, la actitud del terapeuta ha de ser la de comprensin emptica.

La tarea fundamental del terapeuta: Crear las condiciones idneas para que el cliente pueda crecer y desarrollarse. Objetivo que se concreta en 4 caractersticas:

El impulso del crecimiento. Enfasis en los afectivo ms que en lo intelectual. Importancia del presente. La relacin teraputica como experiencia de crecimiento en s misma.

Teora de la personalidad:

- Constituida en trono a dos nociones fundamentales:

1. El s mismo.

2. El organismo.

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- Su crecimiento designa un conjunto de 2 sistemas:

1. Un sistema motivacional unificado: Tendencia actualizante.

2. Un sistema de evaluacin de la experiencia: Regulador del primero.

- El desarrollo es una tendencia universal e innata.

- La inadaptacin psicolgica reside en perturbaciones del sistema de evaluacin de la experiencia, resultantes de influencias exteriores. Para el individuo, la posibilidad de percibir adecuadamente su propia experiencia subjetiva, es la condicin necesaria para el cambio, porque restaura la posibilidad de evaluar su experiencia y modificarla.

EL ENFOQUE GUESTLTICO

- Este enfoque concibe al individuo en su totalidad.

- El sujeto tiene una tendencia innata a completar su existencia: autorrealizacin.

- Si ste impulso a la autorrealizacin se malogra, se llega una Gestalt incompleta desajuste que supone la negacin de las necesidades o deseos legtimos.

Una persona insatisfecha, contina elaborando asuntos inconclusos del pasado en su actividad presente.

Diferencias entre:

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Fondo rgido: Formado por Gestalten incompletas, que solo permite surgir la misma figura en muchas variantes.

Fondo frtil: Provee de innumerables figuras.

- Principios de la terapia de la Gestalt:

Valoracin de la actualidad: Lo temporal, lo espacial y lo material (El aqu y ahora). Se pretende que el sujeto no se refugie en el pasado. Valoracin de la conciencia y aceptacin de la experiencia. Valoracin de la responsabilidad o integridad: Cada uno es responsable de su conducta.

- Una de las finalidades de ste enfoque es promocionar el darse cuenta (aparentes) de las emociones y del sentir del momento.

La toma de conciencia supone una toma de contacto con lo real y lleva a la liberacin de la tensin y el aumento de energa.

Difiere de la introspeccin (El self aparece dividido: una parte se observa y otra parte se convierte en objeto. Implica una concentracin forzada no espontnea. No descubre nada nuevo), porque, en la toma de conciencia, el self se experimenta como una totalidad, y se da una concentracin espontnea en lo que le interesa al sujeto. Al no perder el contacto con el ambiente, el organismo descubre nuevas cosas.

- Se considera que el individuo es una secuencia de polaridades. Se sepulta la polaridad que no se acepta mediante bloqueos y defensas. Se da el crecimiento, cuando se dinamizan y remueven las posibilidades de contacto entre polaridades:

Viviendo plenamente cada polaridad.

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Facilitndose en contacto con su opuesto.

Para llegar a la integracin, objetivo final de la terapia, el individuo tendr que tomar conciencia de la polaridad rechazada.

- Cuando no se produce la toma de conciencia ni la integracin, se llega al desequilibrio psicolgico. El self realiza actividades que bloquean sta toma de conciencia:

Proyeccin: El sujeto atribuye a otros, los atributos que rechaza de s mismo. En terapia, se pretende que se apropie de lo proyectado, que se identifique con ello. Retroflexin: Negar, contener o equilibrar la tensin impulsiva. El individuo se hace a s mismo lo que le gustara hacer a los dems. Puede ser transitorio o crnico. Desensibilizacin: Anlogo sensorial de la retroflexin motriz (visin borrosa, el "no escuchar"). Se puede hacer que contacte consigo mismo y con los dems en secuencias alternativas. Introyeccin: Forma de ser que el organismo adopta de los otros significativos, sin asimilarlos o integrarlos con el self. Opuesto a la identidad. Provoca un dilogo interno entre el self ideal y real.

Cuando ocurre alguno de stos mecanismos neurticos, se estropean las relaciones interpersonales, la conducta es torpe, la respiracin y expresin vocales estn deterioradas, y se acumulan asuntos pendientes.

EL ANLISIS TRANSACCIONAL

Consta de 5 niveles de anlisis:

1. Anlisis estructural:

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Se basa en la conceptualizacin de los 3 estados del Yo: el Padre (P), el Adulto (A) y el Nio (N).

Padre: Proviene de la interiorizacin de las actitudes paternales realizada durante la infancia. Relacin con las normas sociales, actitudes protectoras, castigadoras, etc. Adulto: Expresin objetiva de la realidad, se manifiesta en comportamientos racionales. Media entre P y N. Nio: Representa los sentimientos, deseos e instintos espontneos.

2. Anlisis de las transacciones:

Estudio de la comunicacin desde el Yo de un sujeto a otro.

3 tipos de transacciones:

Transacciones complementarias: El mensaje parte del estado del Yo emisor y llega a un estado del Yo concordante del receptor. El dilogo, la cooperacin y el entendimiento son posibles. Transacciones cruzadas: El mensaje activa en el receptor un estado del Yo inadecuado. Surge el conflicto. Transacciones ulteriores: El mensaje se transmite a dos niveles (verbal y no verbal) simultneamente y de forma no congruente. Se dan los mensajes soterrados y la confusin.

3. Anlisis de los juegos:

Berne, concibi los juegos como transacciones ocultas, destinadas a manipular a los dems en beneficio propio.

Ejemplos:

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"Quireme aunque sea una calamidad" (para provocar la compasin ajena).

"Mira lo que me has hecho hacer" (culpabilizacin).

"Vais a pelear t y l".

"Si no fuera por ti" (reproche hacia los dems).

4. Anlisis de los guiones:

Estudio de aquellas pautas de comportamiento ms arraigadas o de los juegos que ms se repiten, relacionadas con una especie de programacin paterna que se da en la infancia.

"Sers mdico como tu padre". "No confes en los dems".

5. Anlisis del desarrollo:

Berne lo reconoce como similar al psicoanaltico pero ms breve. Se centra en la identificacin de los mensajes programadores paternos.

EL PSICODRAMA

Nocin de catarsis: "Toda verdadera repeticin, nos libera del episodio original".

- La repeticin tiene que ser verdadera: realmente vivida por el protagonista.

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- Contribuyen los elementos:

Escenario: recreacin simblica de los objetos. El director de escena: terapeuta. Los actores: miembros del grupo.

En EEU, el sistema de Moreno se descompuso en varios elementos o procedimientos especficos.

LA BIOENERGTICA

Supuesto fundamental: Existencia de una (bio)energa vital (Reich), ligada a los procesos vitales (respiracin, postura, rigidez muscular, etc) No tenemos un cuerpo sino que somos un cuerpo.

Es caracterstica de los enfoques corporales, la reivindicacin del cuerpo como elemento esencial de la identidad.

El cuerpo expresa el ser del individuo a travs de sus gestos, movimientos, posturas, etc. Incluso se postula la existencia de una memoria muscular.

Se analiza el cuerpo, sus bloqueos y rigideces, para entender los conflictos y tensiones de la persona.

Carcter: Esta constituido por sus defensas ms habituales desarrolladas desde la infancia.

Estas defensas se organizan por capas, que configuran la estructura caracteriolgica.

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Lowen propone 5 formas caracteriolgicas:

Esquizoide. Oral. Psicoptico. Masoquista. Rgido.

Para cada una de stas formas, Lowen describe la estructura corporal del sujeto, sus ncleos de rigidez predominantes, sus bloqueos principales, la dinmica de su energa, su apariencia fsica, sus caractersticas psicolgicas.

La nocin ms caracterstica de la bioenergtica es la de "arraigamiento" (grounding), o asentamiento del cuerpo (persona) en el suelo (realidad) Revelan tanto los conflictos emocionales como al seguridad y la buena base.

MTODO TERAPUTICO

La mayora de los psicoterapeutas de ste enfoque, conocen ms de un enfoque y utilizan tcnicas o actitudes, procedentes de otros.

Existen 2 posturas bien diferenciadas:

La de Rogers y los existenciales: Supremaca de las actitudes del terapeuta en detrimento de las tcnicas concretas. Otros enfoques: destacan el valor de los ingredientes tcnicos.

LA RELACIN TERAPUTICA

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Rogers: El ingrediente teraputico ms importante es la relacin de persona a persona que se establece entre el cliente y el terapeuta. Fundamentalmente, las actitudes que toma el terapeuta.

Actitudes necesarias y suficientes para el cambio teraputico:

1. Consideracin positiva incondicional:

Actitud de total respeto y aceptacin de las vivencias y sentimientos del cliente. No supone estar de acuerdo.

2. Empata:

Actitud esforzada del terapeuta por apreciar y comunicar al cliente la comprensin de los sentimientos y significados que expresa. Fomenta la integracin del cliente y la sensacin de sentirse comprendido.

3. Congruencia:

Autenticidad en la actitud del terapeuta. Proviene del reconocimiento de que la empata, para ser efectiva, tiene que ser genuina y real. Implica que el terapeuta exprese aquellos sentimientos que le impiden ser emptico.

El principal punto de discusin sobre stas actitudes es si son realmente suficientes.

Lo realmente importante es la vivencia de esas actitudes por parte del cliente.

Barret-Lennard (1986), propone 3 estadios del ciclo de la empata:

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1. El terapeuta se debe sentir emptico hacia el cliente.

2. El terapeuta debe transmitir esa comprensin emptica al cliente.

3. El cliente debe sentirse entendido.

Si el cliente no llega a sentirse entendido, no valen los esfuerzos del terapeuta.

Distincin entre:

Empata afectiva. Empata cognitiva.

RECURSOS TCNICOS

Agrupacin de las tcnicas segn Rosal y Gimeno.

1. El uso del espacio y los elementos materiales:

Espacio con pocos elementos decorativos para conseguir la focalizacin de la atencin.

Algunos elementos materiales (almohadn), se utilizaran como elementos auxiliares simblicos.

Segn el modelo concreto de prctica teraputica, los materiales sern diferentes:

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Bioenergtica: colchn, mantas, raqueta. Psicodrama: sillas y mscaras. Arte-terapia: Materiales pictricos y msica.

La disposicin espacial puede es indispensable en el escenario dramtico de Moreno.

2. El uso del tiempo: centramiento en el aqu y ahora:

Los medios utilizados para lograr ese centramiento son mltiples:

Las mayores aportaciones se han realizado desde la psicoterapia de la Gestalt: Perls propone que la gente se comunique en tiempo presente (De qu tiene conciencia en ste momento?).

Utilizacin de juegos: decir frases en las que se incluya la palabra "ahora", sustitucin de los "por qu?" o "porque" por "cmo?", y la focalizacin de la atencin sobre la conciencia.

Otro recurso es pedir a la persona que "permanezca en la emocin en que se encuentra" y se observan los cambios que en ella se producen.

Se estimula la permanencia en el presente mediante la lentificacin de los movimientos, y mediante la repeticin de las frases, cuando el terapeuta intuye que la persona est evitando contactar con emociones desagradables.

Utilizacin del soliloquio para llevar a la persona a la conciencia de emociones que no se estn manifestando.

Aportaciones del anlisis transaccional: Anlisis de las transacciones grupales que estn teniendo lugar en el momento, y en especial de las transacciones

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redefinitorias, que sealan la zona del presente peligrosa para el sujeto, reconduciendo as al mismo a esa zona.

La terapia rogeriana, utiliza la va de la sintonizacin de las emociones de la persona que aparecen en el aqu y ahora (de forma clara o encubierta).

La bioenergtica, utiliza los ejercicios de grounding o asentamiento, de centramiento en las sensaciones corporales, y de percepcin de conexiones entre la realidad corporal del momento y la conciencia. Atencin especial a los bloqueos a nivel muscular y respiratorio.

Varios modelos utilizan: "hacer de espejo" con el individuo para confrontarle con sus contradicciones, y ayudarle a una toma de conciencia ms amplia, de su presente y del conflicto que se est manifestando.

3. Utilizacin de la fantasa:

Se utiliza en varios modelos humanstico existenciales de distinta forma:

Como esquemas de "ensueo dirigido". Como fantasas "actuadas" en psicodrama. Como fantasas de contacto con el "Pequeo Profesor" en el anlisis transaccional.

La fantasa permite la revelacin de material emotivo no consciente, mediante su proyeccin en forma de metforas y smbolos, que despus el fantaseador se puede reapropiar como suyos, mediante la identificacin con cada uno de ellos.

Tambin se utiliza para evitar racionalizaciones, que en el lenguaje verbal lgico, tienen mayor posibilidad de aflorar.

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El desplazamiento de emociones e impulsos a imgenes simblicas, permite al individuo sentirse ms protegido que en el lenguaje lgico, respecto a sus reproches ntimos de culpabilidad o frente a sus amenazas internas.

El trabajo de la fantasa, vara segn la modalidad teraputica que se utilice:

- Psicoterapia de la Gestalt: Se usa la fantasa guiada para la identificacin del material verbal proyectado.

- En el anlisis transaccional: Se usa para descubrir decisiones "de guin" adoptadas por el "Pequeo Profesor", y que han quedado fuera del control del Adulto Sirve, tanto como ayuda para el anlisis de guin, como para "energetizar" las zonas de la personalidad en que se origin la distorsin perceptiva o emotiva.

4. Empleo de dramatizaciones y la expresin corporal:

Moreno: "Es distinto narrar una experiencia que actuarla".

Se utilizan 2 modalidades distintas de dramatizacin.

La manera psicodramtica: El conflicto interpersonal se representa con la ayuda de los otros participantes del grupo o del Yo auxiliar. Permite al sujeto explorar todos los aspectos de la situacin y provocar un cambio, mediante la reorganizacin global de la percepcin y de la emocin, o a travs del descubrimiento de nuevas opciones. La manera guestltica o "autopsicodrama imaginario": El protagonista incorpora dramticamente todos los personajes que intervienen en la representacin o, en los conflictos intrapsquicos, todas las partes que generan el problema, alternativamente o con desplazamientos.

La incorporacin alternativa de las partes, permite vivir con toda riqueza cada una de ellas. As se elude la habitual alienacin de uno de los dos polos del

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conflicto, que puede transformarse en una fuerza positiva al servicio de la persona. As, se establece una nueva relacin interna que implica un cambio perceptivo respecto a s mismo y a la relacin con los dems, al tiempo que un cambio emocional correlativo.

La dramatizacin se usa tambin como mtodo de exploracin de adaptaciones sociales, que dan lugar a esquemas rgidos de conducta.

Los enfoques humanistas implican la accin corporal mediante otros procedimientos:

Formas de expresin corporal utilizadas con un objetivo teraputico: psicodanza. Peticin a un participante que repita, exagere y ample, un determinado gesto o postura. Realizacin de juegos con estmulos para la expresin corporal, en los que posteriormente se procede a una elaboracin teraputica de lo ocurrido durante los mismos.

Otros enfoques, a partir de los planteamientos de Reich, de la bioenergtica, y de las llamadas "terapias corporales", utilizan el cuerpo como objeto directo de la sesin teraputica:

Ejercicios de respiracin (sonorizada) para aumentar el contacto con nosotros mismos y con lo que nos rodea. El "arco bioenergtico" y otras posturas codificadas, para facilitar el desbloqueo de tensiones crnicas. Los ejercicios de grito, as como de movimientos para expresare emociones que han sido sistemticamente bloqueadas por el individuo. Ejercicios de grounding o de enraizamiento, para facilitar la sensacin de arraigo en la realidad y la profundidad de la relacin con el entorno. Ejercicios relacionados con la exploracin de posibilidades corporales y de nuevas posibilidades perceptivas y emocionales, como los de la danza natural.

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Lowen: "Los ejercicios bioenergticos slo darn resultado si se convierten en una disciplina, no si se ejecutan mecnica o compulsivamente, sino con una sensacin de placer y de intencionalidad profunda".

INDICACIN DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE XITO TERAPUTICO

Aspecto comn de stos modelos: Oposicin a la clasificacin diagnstica de los sujetos. Se concibe como algo contrario a la autonoma, la autenticidad y a integridad de la persona.

Rogers, defendi la irrelevancia de las distinciones diagnsticas para la psicoterapia dado que "el cliente es el nico que tiene la potencialidad de conocer a fondo la dinmica de sus percepciones y su conducta".

Sin embargo, todos los modelos distinguen entre psicosis y neurosis, aunque solo se ha demostrado eficacia teraputica en el campo de las neurosis.

Los criterios de xito teraputico se han definido en torno a conceptos bsicos, como autenticidad, autoactuacin, crecimiento.

En la escuela de Rogers, se disearon medidas para estudiar el nivel de congruencia entre el s mismo real y el ideal.

Rogers concibi el ajuste psicolgico en trminos similares a la mxima clsica "ser ese s mismo que uno realmente es".

Con la evolucin de su pensamiento, defini a la "persona en funcionamiento completo" como una persona en la que se da una apertura total a la experiencia.

DESARROLLOS ACTUALES

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- De todos los modelos humanstico-existenciales, el enfoque de Rogers es el que ms influencia ha tenido y el que ms literatura clnica y de investigacin ha generado.

La ltima formulacin se denomin "enfoque centrado en la persona", que describe la relacin teraputica como un encuentro entre 2 personas, restando importancia a las tcnicas teraputicas.

Sin embargo, hoy por hoy, solo un porcentaje muy pequeo de psiclogos se identificaran a s mismos como profesionales de la terapia centrada en el cliente.

El nombre "centrado en el cliente" aparece ahora acompaado del trmino "experiencial". Lietaer (1990) "Psicoterapia centrada en el cliente y experiencial de los noventa".

- La terapia guestltica ha influido en la generacin de una nueva tcnica: la programacin neurolingstica.

Propuesto por Bandler y Grinder (1975), parte del anlisis comunicacional (verbal y no verbal) pragmtico de la conducta de 3 terapeutas (Perls, Erikson y Satir).

Pero, la herencia principal de ste enfoque es el enfoque llamado "psicoterapia expresiva focalizada", que se presenta en forma de manual. Este enfoque se caracteriza por su rigurosidad y sistematizacin al elaborar la terapia guestltica de una forma actualizada.

- Despus de la muerte de Berne (1970), el anlisis transaccional ha proliferado en varios pases. Este enfoque no se ha desarrollado solo en el campo teraputico sino tambin en el educativo y empresarial, e incluso en el entrenamiento de personal de la NASA.

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En la recopilacin de enfoques teraputicos de Zeig y Munion (1990), stos enfoques poseen un papel relevante. Su denominacin como enfoques experienciales va siendo cada da ms extendida.

FORMACIN DEL TERAPEUTA

Los puntos de vista sobre la formacin del terapeuta varan ampliamente.

Desde el punto de vista institucional, la formacin en psicologa humanista ha sido incorporada al mbito universitario en EEUU y en Europa.

Estos programas de formacin duran un mnimo de 2 aos y, en ellos, el estudiante compagina los estudios tericos con la formacin en tcnicas especficas, que incluyen un trabajo personal sobre s mismo y su propia "fenomenologa".

INVESTIGACIN TERAPUTICA

La psicologa humanista no ha producido investigacin. Este ha sido el principal impedimento para considerarla como parte integrante de la psicologa acadmica.

Motivo: Rechazo de la artificialidad de la investigacin.

La investigacin de resultados es escasa. Hasta los 80 no han aparecido estudios comparativos.

La mayor parte de los estudios existentes son estudios de procesos.

La lnea clsica ms destacada es la de Rogers, con su hiptesis sobre las actitudes del terapeuta favorecedoras del proceso teraputico.

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Estudios de Bugental: Tesis doctoral sobre la evolucin del autoconcepto a travs del proceso teraputico.

Greenberg (1987): Papel de las emociones en el proceso terapetico y efectos especficos de algunas tcnicas guestlticas.

VALORACIN CRTICA

Dos puntos de vista:

Desde la ptica cientfica: Crtica a la ausencia de esfuerzos de validacin o de operacionalizacin que posibiliten la contrastacin emprica. Desde lo que pretendi ser: una reivindicacin: Para poder juzgar, tenemos que ver en qu medida la psicologa acadmica ha progresado en su anlisis cientfico de la vivencia subjetiva, y valorar, el fenmeno humanista como una "protesta" (Caparrs).

Uno de los problemas de la psicologa humanista es su amplia diversidad sin un ncleo suficientemente aglutinador.

La tendencia presente es hacia una mayor diversificacin (se habla de psicologas humanistas).

Proliferacin de tcnicas: Algunas tcnicas especficas han conseguido un alto ndice de aceptacin profesional. Han aportado una riqueza tecnolgica de formas y procedimientos de intervencin, que pueden ofrecer instrumentos tiles a considerar en proyectos psicoteraputicos ms amplios.

Modelos Conductuales

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La terapia de la modificacin de la conducta apareci a finales de los 50, como una alternativa radical a los modelos previos, especialmente a los psicodinmicos.

Parte de la idea de que: La mayor parte de la conducta es aprendida . Los principios de las teoras del aprendizaje, pueden utilizarse en la prctica clnica. Centran el tratamiento en el cambio de la conducta observable. Conciben la terapia como una empresa emprica a la que hay que aplicar el rigor y los procedimientos experimentales de la investigacin cientfica Contribuye a la gnesis de la psicologa cientfica.

Sin embargo,

Ausencia de una teora unificada del aprendizaje. Controversias acerca del papel de las variables cognitivas. Pragmatismo clnico.

Algunos autores consideran que, ms que un modelo teraputico, se trata de un conjunto de tcnicas eficaces.

DESARROLLO HISTRICO

Su origen se remonta a principios de siglo: Escuela de fisiologa rusa creada por I.M. Schenov (1829-1905): Toda conducta poda explicarse apelando a los reflejos, sin hacer referencia a la conciencia u otros procesos mentales.

Sus discpulos ms destacados fueron Paulov (1848-1936) y Bechterev (18571927).

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Aportaciones de Paulov:

Estudio experimental de los procesos de condicionamiento. Inici el estudio de las neurosis experimentales en animales.

Bechterev:

Idea de que el condicionamiento poda explicar gran variedad de conductas humanas. Influy decisivamente en Watson.

Watson (1878-1958):

Autor del manifiesto conductista. Con su tesis triunf la idea de que la conducta poda investigarse estudiando los reflejos simples y sus combinaciones. Aplicacin de los principios de condicionamiento en la reduccin de los miedos. Su discpula Jones, recopil hasta 7 mtodos para eliminar los miedos infantiles. Sus trabajos demostraron que, los miedos podan ser tratados al nivel de la conducta manifiesta (en lugar de al nivel de los procesos subyacentes)

A principios de siglo se desarrollan los estudios de Thorndike sobre condicionamiento instrumental: El aprendizaje se entiende como un proceso que obedece a diversas leyes de asociacin E-R, siendo la ms importante la ley del efecto (la conducta est controlada por sus consecuencias).

Skinner establece su programa de investigacin sobre el condicionamiento operante.

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Jacobson (1929): Mtodo de relajacin progresiva.

A partir de los aos 30:

- Bsqueda de una mayor fundamentacin terica.

- Inters en el desarrollo de las teoras del aprendizaje

- Pelechano (1979) denomina a sta fase: "periodo de latencia o incubacin": Va desde 1938 (publicacin de la tesis de Skinner) a 1958 (publicacin de "Psicoterapia por inhibicin recproca" de Wolpe).

Esta fase puede definirse tambin como "la bsqueda de una ecuacin conductual".

Hull (1884-1952): Influy de forma decisiva en Wolpe para la gnesis de la "psicoterapia por inhibicin recproca". Tolman (1896-1961): Abri la puerta a las orientaciones cognitivas en terapia de la conducta. Guthrie (1886-1959): Importancia de la contigidad (emparejamiento de estmulos con conductas especficas).

Skinner, apoyndose ene el trabajo de Thorndike, establece un nuevo paradigma: el condicionamiento operante: El parmetro que gobierna la conducta, reside en las consecuencias que se siguen de sta o refuerzos (hechos ambientales que acompaan o se dan con las respuestas y que cambian la probabilidad de que stas aparezcan en el futuro).

Entre sus frutos tecnolgicos destaca:

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- La tcnica del manejo de contingencias: Inicialmente fue aplicada en un ambiente hospitalario con pacientes psicticos. Ms tarde, sistematizada por Ayllon y Azrin.

- Skinner tambin contribuy a crear el anlisis funcional de la conducta, sistematizada por Kanfer y Saslow

Su contribucin esencial: Alent un ambientalismo radical que potenci el diseo de ambientes teraputicos.

Como aplicacin especfica de sta periodo destacan los trabajos de Bijou (1957) sobre condicionamiento operante en la infancia, que abrieron la puerta a la aplicacin de las tcnicas de modificacin de conducta a los deficientes mentales.

Dcada de los 50:

Empieza a utilizarse el trmino "terapia de la conducta" por parte de 3 grupos de investigacin:

Trabajo de Skinner, Lindsey y Solomon, en el que aplicaron el condicionamiento operante en enfermos psicticos. Lzarus, en Surfrica, acuo el trmino para referirse a la utilizacin de procedimientos de laboratorio en la psicoterapia tradicional. Eysenck, lo utiliz para referirse a la terapia basada en las teoras del aprendizaje (CC y CO).

Aos 60-70:

La terapia de la conducta se consolida como enfoque teraputico.

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Wolpe publica "Psicoterapia por inhibicin recproca". Inspirndose en Hull ("Principios de la conducta"), explor la idea de que si la ansiedad condicionada poda inhibir la respuesta de comer en los gatos, la respuesta de comer poda servir para inhibir la ansiedad.

A partir del xito con animales, busc respuestas humanas que pudieran utilizarse para recondicionar la ansiedad:

La relajacin profunda por medio de la relajacin progresiva (Jacobson), se convirti en la base de la desensibilizacin sistemtica. Uso de respuestas asertivas para inhibir la ansiedad. La activacin sexual para inhibir la ansiedad, se convirti en el punto clave de nuevos enfoques en terapia sexual.

En Inglaterra, Eysenck, tuvo un papel fundamental en la consolidacin del movimiento Fund la revista "Behavoir Research and Practice".

Sostuvo que el psiclogo profesional, deba ser un investigador que aplicara en su prctica clnica, los resultados de la investigacin bsica.

Compartiendo ste propsito, Shafiro, inici sus estudios experimentales sobre caso nico (N = 1) : Influy en el desarrollo de la evaluacin conductual, al proponer el uso de medidas conductuales especficas para cada cliente, en lugar de bateras de tests estandarizados.

En ste tiempo, se publicaron entre otros "Aprendizaje social y desarrollo de la personalidad" de Bandura y Walters (1963): Sobre el aprendizaje observacional, a travs del cual, se ir introduciendo la complejidad del mundo social en el que el aprendizaje ocurre en realidad.

Aos 80-90:

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La fragmentacin terica y la "cognitivizacin" de la psicologa, han producido una creciente reserva respecto al poder explicativo de las teoras del aprendizaje.

CONCEPTOS BSICOS

No existe una nica teora del aprendizaje que sirva como marco terico, sino que coexisten distintas teoras.

Kazdin (1978), define sta orientacin: "La modificacin de la conducta es la aplicacin de la teora y de la investigacin bsica procedentes de la psicologa experimental, a la alteracin de la conducta, con el propsito de resolver problemas de ndole personal y social, y de mejorar el funcionamiento humano en general".

Principales caractersticas de los modelos conductuales, segn Berstein y Nietzel (1980):

Tanto la conducta normal como la anormal son producto del aprendizaje. Se da menor importancia a los factores innatos o heredados, aunque se acepta su influencia. Objeto de estudio: La conducta (actividad cuantificable y evaluable en el plano motor, cognitivo o fisiolgico). Relevancia del mtodo experimental. Necesaria la comprobacin de la eficacia de cualquier procedimiento. No se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades cualitativamente distintas: la conducta normal y la anormal se adquieren y modifican por medio de los mismos principios de aprendizaje. La evaluacin y el tratamiento estn estrechamente relacionados y dirigidos a modificar las conductas inadecuadas. El rigor cientfico no es incompatible con la responsabilidad profesional.

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La apelacin a factores intrapsquicos resulta innecesaria.

Existen 3 paradigmas del aprendizaje.

1. El condicionamiento clsico (CC):

Estmulos neutros o nuevos (EC) llegan a provocar respuestas innatas (RI) como consecuencia del emparejamiento con otros estmulos (EI).

EC EI -> RI EC -> RC

Neutro Soplo de aire Parpadeo Neutro Parpadeo

A partir del CC, la ansiedad ha sido considerada la clave de los trastornos neurticos:

Perro - Ser mordido: Respuesta de ansiedad

EC EI RI

Perro -> Respuesta de ansiedad

EC RC

La respuesta de ansiedad puede ser provocada por EIs (golpe fsico, shock), pero tambin puede adquirirse por medio de condicionamiento clsico.

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La ansiedad ha sido concebida como una respuesta condicionada, y estara en el origen de las conductas fbicas y otros trastornos.

Generalmente, cuando un EC se presenta repetidamente sin su asociacin con el EI, el vnculo asociativo tiende a desaparecer (extincin).

Pero, en algunos casos, la extincin no se produce como en las "paradojas neurticas".

Dos tipos de explicaciones:

Teora bifactorial del aprendizaje de Mowrer (1946): La ansiedad se adquiere mediante CC (primer factor), pero se mantiene mediante CO (segundo factor), dado que la ansiedad activara respuestas de evitacin que resultaran reforzantes por producir alivio de la ansiedad, e impediran la extincin. Teora de la incubacin de Eysenck (1982): La extincin no ocurre cuando el EC es fuerte o se presenta durante largos periodos de tiempo, y, puede adquirir las propiedades del EI de modo que, no solo no se dara la extincin, sino que se podra dar un fortalecimiento de la RC.

2. El condicionamiento operante (CO):

Si un tipo de respuesta (apretar una palanca) se refuerza (bola de comida), en presencia de un estmulo discriminativo (luz roja), en el futuro ste tipo de respuesta tendr ms posibilidad de ocurrir en presencia de ese estmulo.

Entre la respuesta operante y el refuerzo se establece una relacin de contingencia, que si no se refuerza, tender a extinguirse.

Aunque las respuestas tambin pueden ir seguidas de consecuencias aversivas, los procedimientos operantes funcionan mejor cuando se utiliza un refuerzo positivo.

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Los refuerzos tienen mayor efecto cuando se dan de forma contingente y coherente, y con la menor demora posible.

La identificacin de los reforzadores ms eficaces, requiere una observacin sistemtica de la conducta.

3. El modelado o aprendizaje observacional:

Un observador puede aprender una conducta compleja, observando la ejecucin que realiza un modelo.

Para explicar ste tipo de aprendizaje, es necesario recurrir a los mecanismos complejos del procesamiento de la informacin Abri la puerta a la modificacin cognitiva de la conducta.

Bandura distingue 2 fases en el aprendizaje observacional:

Fase de adquisicin de la respuesta: El sujeto observa cmo realiza la conducta el modelo. Fase de ejecucin: El observador realiza la conducta a partir de su representacin simblica.

En la prctica clnica, los efectos del modelado que ms se han utilizado consisten en: la adquisicin de nuevas habilidades y en la inhibicin o desinhibicin de conductas que ya formaban parte del repertorio del observador.

MTODO TERAPUTICO

Objetivo de los tratamientos: modificacin de la conducta inadaptada.

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Antes de iniciar el tratamiento hay que realizar una evaluacin minuciosa de los parmetros y contingencias que controlan la conducta.

Los tratamientos son breves y tienen un nmero limitado de sesiones.

La eficacia del tratamiento depende de las tcnicas utilizadas, y no de la relacin teraputica.

LA RELACIN TERAPUTICA

- La relacin teraputica se considera un vehculo para la implantacin de las tcnicas conductuales.

- Al terapeuta se le considera como un reforzador social o un modelo.

Los terapeutas conductuales, conciben los procesos que ocurren en el contexto de la relacin, como procesos de aprendizaje, en los que el terapeuta refuerza ciertas conductas o modela las conductas objeto de tratamiento.

El nfasis otorgado a las tcnicas conductuales ha provocado:

Que los clientes adopten un papel activo en la terapia, tanto en la realizacin de registros como en el manejo de las tcnicas. La implantacin de algunas tcnicas en ambientes educativos u hospitalarios. Que la figura del terapeuta pueda ser sustituida, reduciendo los costes del tto (figura del ordenador).

Sin embargo, los terapeutas establecen una relacin teraputica emptica y colaboradora.

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RECURSOS TCNICOS

Tcnicas de recondicionamiento:

Se fundamentan en los principios del CC: Ansiedad como RC. Se puede aprender a evitar la consulta al dentista, los ascensores, etc, cuando stas situaciones se vinculan con la ansiedad.

Para tratar ste tipo de problemas, es necesario romper la asociacin entre los estmulos temidos y la ansiedad, y sustituirla por respuestas ms adecuadas.

1. Tcnicas de relajacin:

Existen diversas tcnicas de relajacin, como el entrenamiento autgeno (Schultz) y la relajacin progresiva (Jacobson).

La relajacin progresiva es el procedimiento ms utilizado en terapia de la conducta: Se entrena al cliente para que aprenda a reducir el tono muscular. Las sesiones suelen durar unos 20 minutos.

La relajacin posee mltiples efectos beneficiosos, sin embargo, en terapia de la conducta suele formar parte de paquetes de tratamiento mas amplios, como la desensibilizacin sistemtica.

2. Desensibilizacin sistemtica (DS):

Creado por Wolpe (1958).

Se expone al sujeto, cuando se encuentra en estado de relajacin profunda, gradualmente y en la imaginacin, a las situaciones temidas.

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Consta de 4 pasos:

Entrenamiento en el empleo de la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (EUSA), para que el cliente aprenda a referir con precisin, la magnitud de su respuesta de ansiedad. Escala de 0 a 100. Completo anlisis conductual y desarrollo de una jerarqua de miedos (lista de estmulos evocadores de ansiedad, relacionados y ordenados de menor a mayor). Se construyen atendiendo a una dimensin estimular (temporal o espacial). Suelen constar de entre 10-20 escenas, ordenadas en una escala de 10 puntos en cuanto a la ansiedad que provocan. Entrenamiento en relajacin: Generalmente, se utiliza el mtodo de relajacin progresiva. Las sesiones de sensibilizacin sistemtica: En estado de relajacin profunda, se presentan, en la imaginacin, las escenas de la jerarqua.

Se presenta la primera escena (menor ansiedad):

Si el cliente experimenta alguna ansiedad debe indicarlo, y se le pide que se detenga en la imaginacin de tal escena, y retorne a una escena relajante.

Si no muestra ansiedad, debe seguir imaginando la escena durante 10 segundos, y, si sigue sin mostrar ansiedad, se repite la escena 2 veces ms y se procede de igual modo con la siguientes escena de la jerarqua.

Las sesiones suelen durar entre 15-30 minutos.

Cuando la desensibilizacin de una ansiedad ha concluido con xito, se recomienda al cliente que compruebe su eficacia en situaciones in vivo, con aproximaciones graduales y sucesivas.

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La DS se ha aplicado con xito a: Miedo y ansiedad ante situaciones sociales, enfermedades, muerte, animales y relaciones sexuales, pesadillas, anorexia, obsesiones y compulsiones, depresiones, accesos epilpticos y tartamudez.

Se han desarrollado variaciones de la tcnica original:

Desensibilizacin in vivo. Desensibilizacin automatizada: El cliente escucha las escenas en una grabacin. Desensibilizacin por autocontrol: Se utiliza la desensibilizacin como una estrategia de afrontamiento que el cliente puede autoadministrarse.

Los mecanismos por los cuales funciona la DS, han sido un tema muy controvertido:

- Wolpe: La relajacin muscular reduce la ansiedad por medio del mecanismo que hace que el sistema parasimptico inhiba al sistema simptico (actualmente cuestionada).

- Marks (1981): El elemento clave reside en la exposicin al estmulo temido.

- Rachman (1980): La desensibilizacin facilita un procesamiento emocional que permite al sujeto integrar los estmulos temidos.

3. El entrenamiento asertivo:

Desarrollada por Wolpe (1973), Rimm y Masters (1974), y Goldfried y Davison (1976).

Indicada para tratar las fobias sociales.

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Conducta asertiva: "Expresin adecuada de cualquier emocin distinta a la ansiedad hacia otra persona".

Wolpe considera que la asertividad y la ansiedad son respuestas incompatibles por medio del entrenamiento asertivo se puede recondicionar la ansiedad ante situaciones sociales.

Antes de iniciar el entrenamiento, hay que evaluar el nivel de asertividad del cliente.

Procedimiento: Una vez que se ha determinado la necesidad de un entrenamiento asertivo, se elaboran situaciones en las que el cliente tiene dificultades para ser asertivo. Se realizan ensayos de conducta sobre dichas situaciones, en los que interviene el modelado (el terapeuta) y la retroalimentacin del terapeuta, y se acaba con la prescripcin de tareas en el contexto real del cliente.

4. Tcnicas de implosin e inundacin:

La tcnica de implosin fue creada por Stampfl (1961), siguiendo las ideas de Mowrer.

Procedimiento: Antes de llevarlo a cabo, es necesario evaluar las situaciones temidas y elaborar, una jerarqua de claves de evitacin.

El terapeuta expone al cliente de un modo continuo y repetido a los estmulos temidos (en vivo o imaginariamente), con el fin de producir una respuesta emocional intensa, y facilitar el proceso de extincin (la respuesta de ansiedad desaparecer con la exposicin repetida del EC sin que vaya seguido del EI).

La tcnica de inundacin: Presentar los estmulos temidos, durante largos periodos de tiempo, mientras se impide la respuesta de evitacin. Las escenas suelen ser menos exageradas.

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Estas tcnicas se han utilizado con xito para el tratamiento de la ansiedad y las fobias a las situaciones sociales, las heridas, animales, la agorafobia, las obsesiones, las compulsiones y la ansiedad generalizada.

5. Prctica masiva:

Consiste en la repeticin continuada de un hbito involuntario y persistente, hasta lograr un nivel de agotamiento.

Se utiliza para eliminar tics involuntarios.

6. Terapia aversiva:

Consiste en la utilizacin de estmulos aversivos para la modificacin de la conducta.

Se ha utilizado:

- Desde el CC: Se empareja un estmulo cuyo valor positivo se quiere reducir con un estmulo aversivo (ingesta de alcohol seguida de induccin de vmitos y nauseas).

- Desde el CO: Se utiliza la presentacin o terminacin de los acontecimientos aversivos de forma contingente con la conducta.

Se utiliza para el tto de: tabaquismo, abuso de comida, alcoholismo y la inclinacin sexual hacia estmulos no apropiados (fetichismo).

Tcnicas Operantes:

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Objetivos:

Desarrollo y establecimiento de una conducta. Fortalecimiento de una conducta. Eliminacin de una conducta.

Pasos de los programas de intervencin:

Plantear el problema en trminos conductuales: Planteamientos como "mi hijo se porta mal", "es desordenado"no estn definidos en trminos conductuales, y resultan vagos e imprecisos. Las definiciones conductuales deben ser los ms especficas posible, tienen que especificar las condiciones bajo las cuales sepamos que la conducta se ha cumplido, como "mi hijo le grita a su hermana cuando entra en la habitacin" o "no responde cuando le pido que baje a la tienda". Identificar los objetivos conductuales. Desarrollar medidas conductuales y tomar medidas de la lnea base. Observar al cliente en su ambiente para determinar las contingencias y refuerzos eficaces para l. Especificar las condiciones bajo las cuales de introducir el tratamiento. Revisar los resultados comparando los ndices de respuesta actuales con las medidas de la lnea base, para determinar la eficacia de la intervencin.

TCNICAS PARA ESTABLECER CONDUCTAS:

Se han creado procedimientos que se apoyan en las respuestas ya existentes para crear otras nuevas.

a) El moldeado ( mtodo de las aproximaciones sucesivas):

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Consiste en reforzar las conductas que ms se aproximan a la conducta deseada a lo largo de un continuo de aproximacin, hasta que el cliente realiza la conducta deseada (se escoge un nivel de variacin de una respuesta ya existente y se refuerza a la vez que se elimina el refuerzo a otros niveles).

Se utiliza para establecer conductas sencillas: vestirse, asearse, etc.

Lovaas (1977) la ha utilizado para establecer repertorios de conductas con nios deficientes.

b) El encadenamiento:

Se utiliza cuando la conducta que se desea alcanzar se compone de una secuencia repetitiva o cadena de estmulos y respuestas (secuencia de levantarse y asearse por la maana).

El encadenamiento puede ser hacia delante (se comienza reforzando el primer componente) o hacia atrs (se comienza reforzando el ltimo componente).

TCNICAS PARA INCREMENTAR CONDUCTAS

Son las ms conocidas y se utilizan, adems de en el mbito clnico, en el educativo y social.

a) Refuerzo positivo:

Es ms eficaz si se administra de modo contingente con la conducta e inmediatamente despus de producirse sta.

Antes de administrarlo, es necesario identificar los reforzadores ms tiles.

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El refuerzo general, ms comnmente utilizado es el refuerzo social.

b) Control del estmulo:

Consiste en el control de las condiciones antecedentes de una conducta reforzada, para incrementar su probabilidad de aparicin.

Los antecedentes pueden ser: La instruccin verbal sobre las reglas que se han seguido para obtener el refuerzo, los estmulos facilitadores, y los estmulos discriminativos, que han estado asociados a la respuesta reforzada.

c) El contrato de contingencias:

Se establece entre dos partes (madre/hijo, pareja, terapeuta/cliente) para controlar las consecuencias de la conducta. En l se especifican las conductas deseadas y los refuerzos mutuos que se dispensarn.

d) La economa de fichas:

Ayllon y Azrin (1968) utilizaron por primera vez para motivar a pacientes mentales, con objeto de que actuaran de modo ms competente.

Las fichas se administran como refuerzo inmediato y contingente a la realizacin de las conductas deseadas y, posteriormente, se cambian por refuerzos "reales". Pueden acumularse para obtener un refuerzo ms valioso.

Para que sta tcnica resulte eficaz en un contexto institucional, es importante que todo el personal implicado en le trato con el cliente, cooperen con el terapeuta Se fomenta la figura del co-terapeuta.

TCNICAS PARA DISMINUIR UNA CONDUCTA

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a) La extincin:

Dejar de reforzar la conducta que se desea disminuir (retirar el refuerzo (la atencin) a un nio que ha aprendido a llorar para obtener la atencin de los padres).

A la hora de aplicar un programa basado en la extincin, es conveniente reforzar a la vez respuestas deseables alternativas.

b) El castigo:

Administrar estimulacin aversiva de modo contingente a la aparicin de una respuesta.

Se considera que solo debe utilizarse cuando se trata de conductas que suponen un peligro fsico para el sujeto o para otras personas de su medio, y que no pueden modificarse por medio del control de claves antecedentes o de las consecuencias reforzantes.

Utilizado con xito para eliminar el consumo de alcohol.

c) El coste de la respuesta:

Es una forma de castigo en la cual se pierden refuerzos previamente adquiridos, de modo contingente con la realizacin de una respuesta.

Es conveniente reforzar conductas apropiadas alternativas.

d) El tiempo fuera de reforzamiento:

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Consiste en eliminar las oportunidades de obtener refuerzos positivos de modo contingente a la realizacin de una conducta (Ej: aislando al sujeto durante un tiempo en una habitacin vaca).

Se utilizan para reducir conductas de alteracin del orden.

Est indicado que se combine con el refuerzo de las conductas deseadas.

e) Reforzamiento de conductas incompatibles:

Disminuir la frecuencia de la aparicin de la conducta objeto de tratamiento, a partir del refuerzo de conductas incompatibles con ella.

f) El condicionamiento encubierto:

Tcnicas desarrolladas por Cautela (1972), a partir de la idea de que los acontecimientos imaginados ejercen un control sobre la conducta manifiesta similar a los acontecimientos reales.

Se instruye a laos pacientes a imaginar que realizan determinadas acciones y que reciben determinados efectos a causa de ellas.

Ej: Sensibilizacin encubierta, refuerzo en cubierto, etc.

Util para el tratamiento de: fobias, tabaquismo, comer en exceso.

Sus fundamentos conceptuales permanecen inciertos.

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Tcnicas de modelado:

Para disear un programa de modelado, es importante diferenciar entre la fase de adquisicin de las conductas y la fase de ejecucin (Bandura).

Factores que mejoran la adquisicin de las conductas:

1. Caractersticas del modelo:

Semejanza (edad, sexo, raza o actitudes). Prestigio. Competencia. Cordialidad.

2. Caractersticas del observado:

Capacidad para retener y procesar informacin. Incertidumbre: Cuando el observador no est seguro de que su conducta sea adecuada, es ms probable que atienda al modelo. Nivel de ansiedad: Si la ansiedad es muy elevada, dificulta la observacin. Otros factores de personalidad: rigidez, autoestima, impulsividad.

3. Caractersticas del formato de presentacin:

Modelo real o simblico (permite el control de los detalles importantes). Varios modelos, que pueden variar en su nivel de semejanza con el observador. Este procedimiento facilita la generalizacin de las conductas aprendidas. Modelo de habilidades progresivas.

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Procedimientos graduados. Instrucciones: Facilitan que el observador centre su atencin en los aspectos ms relevantes. Comentario de caractersticas y reglas. Resumen realizado por el observador. Ensayo de la conducta por parte del observador, mientras lo est realizando el modelo. Minimizacin de los estmulos distractores.

Factores que mejoran la ejecucin de la conducta:

1. Factores que suponen incentivo: Motivan al observador a que ponga en prctica la conducta.

Reforzamiento vicario: Reforzar al modelo. Extincin vicaria del miedo a responder: No proporcionar consecuencias negativas al modelo. Reforzamiento directo: Se le refuerza por imitar la conducta del modelo.

2. Factores que afectan la calidad de la puesta en prctica de la conducta:

Imitacin. Ensayo de conducta: Da la oportunidad de comparar su conducta con la del modelo para mejorar su calidad. Modelo participativo: Despus de demostrar la conducta deseada, el modelo gua al observador, ofreciendo incluso ayuda fsica.

3. Factores que facilitan el transfer y la generalizacin, es decir, que las conductas aprendidas van a ponerse en prctica en el contexto real de la vida del cliente.

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Semejanza entre la situacin de entrenamiento y el medio natural cotidiano. Prctica repetida que afecta a la jerarqua de respuestas. Incentivos en el medio natural. Principios de aprendizaje que gobiernan una clase de conductas. Variaciones en la situacin de entrenamiento.

INDICACIN DEL TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE XITO TERAPUTICO

Desde el modelo conductual, las conductas concretas que se evalan como anormales, se adquieren igual que las normales: mediante las leyes de condicionamiento.

Tal y como se adquieren, se pueden modificar, extinguir o sustituir, a partir del manejo de las mismas leyes.

Sin embargo, no toda la patologa fenomnicamente conductual, es reductible a ste modelo. Su alcance se reducira a los trastornos neurticos y psicopticos (carecen de races orgnicas).

La terapia de la conducta se ha demostrado eficaz para modificar conductas en pacientes psicticos y deficientes mentales.

Los problemas de ansiedad han recibido una atencin especial: Los terapeutas de la conducta consideran que los sntomas especficos son producto de ansiedades especficas a estmulos especficos El xito del tratamiento depende de la eliminacin de todas las ansiedades especficas.

Los terapeutas de conducta no son partidarios de ningn criterio de xito teraputico que no posea un referente conductual especfico, y que no est evaluado por procedimientos objetivos, aunque, en los ltimos aos, hay una

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mayor consideracin por otras variables, como el grado de satisfaccin y bienestar del cliente.

Esta orientacin, ha contribuido, ms que ningn otro modelo teraputico, a la gnesis de instrumentos de evaluacin objetivos.

Las tcnicas de modificacin de la conductas, han sido aplicadas tambin en el mbito educativo, en el rea de reinsercin social, en el diseo de ambientes ecolgicos, en el desarrollo de hbitos de limpieza ciudadana y ahorro de energa, en la actividad laboral y el desempleo.

Forman parte de la tecnologa para mejorar la calidad de vida.

DESARROLLOS ACTUALES

Hacia los aos 70, la terapia de la conducta se halla consolidada y entra en una fase de expansin y crecimiento.

Se produce un inters en el perfeccionamiento de las tcnicas.

Este inters se manifiesta en diversos aspectos:

Se potencia la investigacin encaminada a descubrir los ingredientes teraputicos, responsables de la eficacia de una tcnica determinada. Aparecen varias obras que intentan sistematizar el cuerpo de conocimientos alcanzados: manual practico de Wolpe (1969) y la obra de Bandura (1969). Se supera el determinismo ambiental de los primeros modelos, aunque stos siguen gozando de buena salud.

Planteamientos fieles a los enfoques ms clsicos:

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- "Anlisis aplicado de la conducta" (1968), desarrollado en torno al Journal of Applied Behavoir Analysis, con el propsito de estudiar conductas de relevancia social.

Este enfoque es heredero del paradigma del CO, y en l, se evitan las referencias a los acontecimientos privados (no observables).

Utiliza las tcnicas operantes, y requiere la formacin de paraprofesionales.

- Enfoque mediacional, que enfatiza el emparejamiento, por contigidad entre estmulos y respuestas, siguiendo los principios del CC.

Otorga importancia a los constructos mediacionales hipotetizados, que se vinculan con los estmulos y las respuestas.

Utiliza la tcnica de DS y la inundacin.

Pelechano resume las caractersticas de stas posiciones:

Toman como fundamento y punto de partida la psicologa animal y de laboratorio. Defienden un isomorfismo entre los procesos psicolgicos internos y los procesos motores directamente observables. Defienden la equifuncionalidad de las leyes que rigen los procesos perceptuales, de aprendizaje, de pensamiento y de interaccin social. Intentan captar el mundo interior del sujeto a partir de un modelo funcional con los datos del mundo directamente observables.

Este ambientalismo, se pone en entredicho.

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Aparece la nocin de autocontrol (introducida por Skinner en 1953, como una forma de conducta: "Tipo de conducta que el sujeto debe emitir para controlar otra conducta". El autocontrol se produce, cuando existe un conflicto en la emisin de un comportamiento, debido a que el sujeto recibe consecuencias negativas y positivas por un mismo comportamiento (jugar cuando tiene que estudiar: jugar es reforzante pero puede ser castigado).

En general, las estrategias de autocontrol establecen 3 momentos importantes: la autoobservacin, la autoevaluacin y el autorrefuerzo. Se introducen los procesos cognitivos como puente entre la conducta y las consecuencias diferidas.

Progresivamente, el estudio del autocontrol se ira alejando del modelo operante, para ir introduciendo cada vez ms variables de tipo cognitivo, especialmente las procedentes de los procesos de atribucin.

Florecen los enfoques sobre el autocontrol:

Kanfer (1970): Autocontrol como un caso especial de autorregulacin, entre las variables externas del sujeto, las interpersonales y las biolgicas. Goldfried y Merbaum (1973): Lo entienden como una estrategia de afrontamiento. Mahoney (1974): Partiendo del estudio experimental del autocontrol, sienta las bases de la modificacin cognitiva de la conducta. DZurilla y Goldfried (1971): Desarrollan las bases del entrenamiento en la solucin de problemas como una forma de aumentar la autonoma del sujeto y sus posibilidades de autodireccin. Meichenbaum (1977): Desarrolla el aprendizaje autoinstruccional (instrucciones verbales que el sujeto se da a s mismo). Bandura (1976): Nocin de determinismo recproco: el funcionamiento psicolgico es fruto de una interaccin recproca y continua entre determinantes personales, conductuales y ambientales. Formula la teora de la autoeficacia percibida.

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La nota ms caracterstica de los desarrollos ms recientes es la diversidad. Desde sus orgenes, la terapia de la conducta ha sido una posicin no uniforme, y, para proporcionar unidad al campo, se pasaron por alto las diferencias y se enfatizaron las similitudes (adopcin de la psicologa del aprendizaje como fundamento y adopcin de los mtodos experimentales de investigacin).

Esta diversidad se manifiesta claramente en el mbito tcnico.

Mayor y Labrador (1984) distinguen entre 7 tipos de intervenciones teraputicas:

Encaminadas a la reduccin de la ansiedad. Operantes. Aversivas. Cognitivas y de autocontrol. Biofeedback. Asertividad. Habilidades sociales.

Otra nota caracterstica: tendencia a la interdisciplinariedad (Franks).

Esta tendencia reside en:

1. La investigacin de las relaciones entre la psicologa de la personalidad y el tratamiento conductual:

Estudios de Brengelmann (1977) sobre el efecto diferencial de una misma terapia en funcin de distintos factores de personalidad. Pelechano (1980): relacin entre el nivel de reactividad situacional y el xito de los programas de modificacin de la conducta (Anlisis de Botella).

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2. Incorporacin de la terapia de la conducta al rea de la salud: Sus orgenes se remontan a la gnesis del biofeedback (se le administra informacin al sujeto sobre sus propias respuestas psicofisiolgicas, por medio de aparatos electrnicos, para que aprenda a regular stas respuestas).

- Labrador (1984): Revisin de las tcnicas de biofeedback, en las que propone distinguir entre los efectos debidos al biofeedback y los debidos a otras variables, as como la necesidad de prestar ms atencin a los efectos de la generalizacin de stas intervenciones.

Al aplicar el biofeedback a la medicina, Birk acu el trmino de medicina comportamental: Se trata de un rea caracterizada por la interdisciplinariedad sistemtica, y orientada al tratamiento y prevencin de la enfermedad, as como a la promocin de la salud.

Reig, resume las reas ms importantes de intervencin de la medicina comportamental:

Intervenciones encaminadas a modificar conductas observables o respuestas fisiolgicas que en s mismas constituyen problemas. Desarrollo de procedimientos para facilitar la adherencia al tratamiento prescrito. Intervenciones encaminadas a mejorar las prestaciones asistenciales, prevenir la enfermedad y promover cambios en los estilos de vida.

Como una subespecialidad de la medicina comportamental, Taylor considera la salud comportamental (1986), centrada en el mantenimiento de la salud y la prevencin de la enfermedad en personas sanas.

En los aos 80 nace la psicologa de la salud (sustituyendo a la medicina comportamental).

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Toma como punto de partida el modelo biopsicosocial: tanto la salud como la enfermedad suponen relaciones complejas entre factores biolgicos, psicolgicos y sociales.

Trabajos genricos y sobre obesidad de Saldaa (1984). Salvador y Puente sobre cefaleas (1988). Ibaez y Bays sobre psicologa oncolgica. Vidal y Tous sobre psicoinmunologa y Pelechano sobre enfermedad crnica.

FORMACIN DEL TERAPEUTA

Desde los aos 60 han florecido los programas de formacin en tcnicas conductuales, las asociaciones profesionales, las conferencias y congresos, y las revistas especializadas.

La mayor parte de los que ejercen la terapia de la conducta son psiclogos, aunque tambin acceden mdicos y asistentes sociales.

Es posible obtener una formacin en terapia de la conducta a travs de programas universitarios de postgrado. Sin embargo, no son estrictamente conductuales, sino que incluyen tambin entrenamiento en procedimientos cognitivo-conductuales u otras tcnicas (Es posible acceder a una formacin estrictamente conductual en centros privados, vinculados con las asociaciones profesionales (AABT y EABT).

Se entiende la formacin del terapeuta, como una formacin tcnica, que abarca tanto el diagnstico como las tcnicas de tratamiento.

La aplicacin de las tcnicas conductuales requiere la colaboracin de otros trabajadores, como asistentes sociales, maestros o enfermeros psiquitricos (co-terapeutas).

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INVESTIGACIN TERAPUTICA

El caudal de investigacin que genera la terapia de la conducta es muy notable.

En terapia de la conducta, el tratamiento est intrnsecamente unido al diagnstico y a la evaluacin de la conducta.

El diagnstico conductual: Se centra en las conductas especficas y en las condiciones en las que se realizan, de modo que sea directamente til para la eleccin de un tratamiento.

Kanfer y Saslow incluyen las siguientes categoras del sistema diagnstico conductual:

Anlisis inicial de la situacin problemtica, en el que se especifiquen las conductas del cliente. Clarificacin de la situacin problemtica en el que se especifiquen los factores ambientales. Anlisis motivacional que identifique los estmulos asertivos y los refuerzos positivos para el cliente. Anlisis evolutivo, en el que se identifiquen los cambios biolgicos, sociolgicos y conductuales del cliente. Anlisis del autocontrol, en el que se identifiquen las situaciones y conductas que el individuo puede controlar. Anlisis de las situaciones sociales, que especifiquen las relaciones del individuo con otras personas de su ambiente y sus cualidades aversivas o reforzantes. Anlisis del ambiente fsico-socio-cultural, que especifique los criterios normativos de conducta del cliente y las facilidades y limitaciones para llevarlos a cabo.

La evaluacin conductual: Recurre principalmente a la observacin directa.

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Los mtodos de observacin varan:

En situaciones estructuradas para ese fin: pidindole al cliente que realice una serie de tareas o que escenifique una situacin. En el ambiente natural: introduciendo procedimientos de heteroobservacin. Se puede instar al cliente a que observe y registre sucesos privados (autoobservacin). Se utilizan medidas de autoinforme y registros psicofisiolgicos.

A partir de la evaluacin se establecen los objetivos del tratamiento, en funcin de los cuales se va a juzgar la eficacia del mismo.

Necesidad de someter los tratamientos a la validacin emprica (demostrar empricamente la relacin entre el cambio de la conducta "x" y la tcnica utilizada "y").

Obra de Rachman y Wilson: "La eficacia de la psicoterapia".

En cuanto a los aspectos metodolgicos, la aportacin ms destacada de la modificacin de conducta a la investigacin teraputica, reside en los

diseos N = 1: Se realiza una medicin repetida y continuada de las VDs. Antes de iniciar el tto hay que establecer la lnea base. Despus se introduce la VI (tto) y se contina registrando la conducta. A continuacin, se observan las diferencias entre los registros antes y despus del tto. Por ltimo, se procede a la replicacin de los efectos del tratamiento, para asegurarse de que provienen de la intervencin.

VALORACIN CRTICA

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La terapia de la conducta ha sido el modelo que ms ha contribuido a la gnesis de la psicoterapia cientfica. Ha favorecido el desarrollo de una concepcin "optimista" de los problemas psicolgicos, frente a la concepcin "pesimista" que se derivaba del modelo intrapsquico. Durante las ltimas dcadas, la creencia en el poder explicativo de sus paradigmas clsicos de condicionamiento, se han debilitado. Junto al eclecticismo tcnico, parece necesaria una clarificacin conceptual sobre los rasgos especficos del modelo conductual. Modelos Cognitivos Factores que han contribuido al auge de las terapias cognitivas:

Convergencia de las terapias cognitivas con la orientacin cognitivoconductual. "Cognitivizacin" de la psicoterapia (Villegas: "No existe psicoterapia en la actualidad, que no postule, de forma directa o indirecta, alguna modalidad de cambio cognitivo").

Rasgos ms destacables de los modelos cognitivos:

Importancia que otorgan a las cogniciones, tanto en la gnesis de los trastornos, como en el proceso de cambio teraputico. Enfasis en el mtodo cientfico, que no slo est presente en la investigacin sobre procesos teraputicos, sino tambin en los modelos tericos propuestos en psicopatologa y psicoterapia. Alto nivel de sistematizacin, lo que contribuye a acercar la investigacin psicoteraputica a la psicologa cientfica.

DESARROLLO HISTRICO

Antecedentes filosficos:

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Principal referente histrico: el estoicismo (destaca el lado subjetivo de la realidad y el papel del pensamiento en las "pasiones"). Ms tarde, Hume y Spinoza, sealaron la primaca del pensamiento sobre las emociones. Kant, sostuvo que lo caracterstico de los trastornos mentales es la prdida del sentido comn y el desarrollo de un "sentido privado". Otros: Vico, Vaihinger, y, con reservas, la concepcin fenomnico-existencial.

Dentro del contexto de la psicologa:

1. La aparicin del conductismo mediacional o covariante:

- En sus inicios, el enfoque cognitivo, constituye un desarrollo del modelo S-OR de Woodworth (la "O" de organismo se interpreta en trminos cognitivos), pero cuneta sobre todo con los desarrollos de Homme, Tolman y Osgood.

- Homme (1965): Los contenidos mentales deben considerarse conductas encubiertas que siguen los mismos principios del aprendizaje que operan en la conducta manifiesta. Un mismo estmulo, puede provocar 2 respuestas distintas, una encubierta y otra manifiesta, que covaran (los contenidos mentales tambin tienen una relacin de contingencia con los estmulos y las conductas).

La conducta anormal se da cuando la conducta y el pensamiento, no cumplen una misma y nica funcin adaptativa.

- Muchos proponen el aprendizaje social de Rotter como un predecesor de las terapias cognitivas.

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2. El descontento existente con los tratamientos, tanto conductuales (limitado a trastornos con notables correlatos conductuales) como psicoanalticos (dificultad de contrastacin).

3. La emergencia de la psicologa cognitiva como paradigma, y el progresivo desarrollo de los modelos clnicos sobre procesamiento de la informacin.

LA APARICIN DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS

3 orgenes principales de las terapias cognitivas:

1. Kelly (1955):

- Se le considera el primer terico que presenta una teora de la personalidad, y un enfoque de la clnica y de la terapia de corte cognitivo.

- Postulado principal: La anticipacin es la principal responsable de los procesos psicolgicos del individuo.

- El cambio psicolgico resulta de la adopcin de una construccin alternativa de las estructuras de significado del individuo, que aporta un nuevo sentido al s mismo y al mundo.

- En la ltima dcada, se ha considerado a la terapia de los constructos personales, como uno de los enfoques ms originales y caractersticos de la reciente orientacin cognitivo-constructivista: Se trata de la terapia cognitiva ms antigua, y una de las que presenta ms retos en la actualidad.

2. Albert Ellis y Aaron Beck:

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Principales representantes de las terapias cognitivas. Ambos se formaron en el psicoanlisis, pero rechazaron tanto sus conceptos como su falta de eficacia y evidencia emprica.

Ellis (1962):

- Reemplaz la escucha pasiva por una actitud activa y directiva.

- Su enfoque se basa en la creencia de que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros ms razonables.

Beck (1967):

- En sus investigaciones sobre los sueos de sus pacientes depresivos, obtuvo hallazgos discrepantes con los postulados freudianos: sus pacientes se vean como personas derrotadas, frustradas, desvaloradas.

- Su enfoque supone que el depresivo tiene pensamientos depresivos acerca de s mismo, del mundo y del futuro (triada cognitiva de la depresin).

3. Varios lderes en la terapia de la conducta, desarrollaron sus modelos hasta hacerlos cognitivos (terapias "cognitivo-conductuales").

Bandura (1969):

Iniciador de la tendencia cognitiva dentro del enfoque conductual:

- Aceptacin de un determinismo recproco entre el organismo y su entorno (no determinismo ambiental de los conductistas clsicos).

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- Postulacin de procesos bsicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales de tipo cognitivo-simblico.

- Reafirm la importancia de la expectativa de refuerzo (concepto claramente cognitivo para el control de la conducta).

Mahoney (1974) y Meichenbaum (1969) (influido por los psiclogos soviticos (Vigotsky: papel autorregulador del lenguaje):

- Otorgaron un papel determinante al autocontrol.

Lazarus (1971):

- Importancia de los componentes cognitivos e imaginativos en la desensibilizacin sistemtica (DS).

Guidano y Liotti (dcada de los 80):

- Orientacin constructivista de las terapias cognitivas.

CONCEPTOS BSICOS

Aunque las psicoterapias cognitivas no surgieron de la psicologa cognitiva, se puede establecer una progresiva vinculacin entre ciencia y tcnicas cognitivas.

Ingram y Kendall (1986): Proponen un sistema taxonmico de los distintos aspectos cognitivos, que sirve para aglutinar los conceptos bsicos de los modelos cognitivos:

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ESQUEMAS: ESTRUCTURA Y PROPOSICIONES COGNITIVAS

- Orgenes de la nocin de esquema: Aos 20-30, en escritos de Head, Piaget y Barlett: " Organizacin activa de reacciones y experiencias pasadas".

- Actualmente, esquema: "Estructura cognitiva, abstraccin fruto de la experiencia previa".

Neisser: El esquema es el responsable de los mecanismos que guan la atencin selectiva y la percepcin.

El procesamiento de la informacin depende del esquema que se haya activado.

- Ingram y Kendall (1986), esquema: Se refiere a la estructura (arquitectura del sistema) y las proposiciones cognitivas (contenido de la informacin).

Las estructuras cognitivas establecen las prioridades del procesamiento de la informacin: Los esquemas permiten al perceptor identificar y categorizar los acontecimientos rpidamente, y seleccionas estrategias para obtener nueva informacin.

Los individuos poseen esquemas diferentes para distintas reas: Esquemas sociales, esquemas sobre el self, y otros.

Los esquemas sobre el self son los que resultan ms relevantes para la psicoterapia. Son generalizaciones cognitivas, relativamente estables, que filtran la informacin.

El procesamiento de la informacin basado en stos esquemas, abstrae su significado y lo integra en los conocimientos almacenados en el self, en un proceso interpretativo.

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Estos esquemas, definen nuestro sentido de identidad, por lo que tienen un peso importante en la personalidad y los procesos interpersonales.

Dan lugar al "procesamiento autorreferencial": procesamiento relevante para el self que rigen estos esquemas. Es ms rpido y consistente que el no autorreferente.

- El modelo de Beck, identifica el papel de los esquemas en la formacin y mantenimiento de algunos trastornos.

En la depresin, el contenido de los esquemas que ms se activan refleja la informacin negativa acerca del self.

DeRubies y Beck (1988): Los esquemas estn en el ncleo del trastorno cognitivo y pueden llamarse tambin "creencias nucleares". Sin embargo, no consideran que el predominio en la activacin de determinados esquemas, sea "la causa" del trastorno psicopatolgico, sino un estado de predisposicin.

- El modelo de Ellis, contiene elementos referidos a los esquemas, aunque no de forma tan explcita.

Su terapia racional-emotiva considera que en la mayora de los trastornos cognitivos se da la tendencia humana al pensamiento irracional: Los acontecimientos (A) se interpretan de acuerdo con un conjunto de creencias irracionales (B). Las consecuencias (C) de ste pensamiento, dependen del grado de racionalidad de las creencias. Estas creencias son proposiciones cognitivas arraigadas en la estructura cognitiva del sujeto. (Tabla 1.3: Lista de ideas irracionales. Pg, 217).

En Espaa, ste enfoque racionalista, ha sido cultivado por Caro (1990), que ha recurrido al enfoque de la Semntica General de Korzybski, para encontrar anclajes tericos.

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- En enfoque de los constructos personales de Kelly (1955), contiene nociones equivalentes al de esquema cognitivo.

Segn l, el conocimiento se organiza jerrquicamente en un sistema de constructos personales o estructura cognitiva global. En los niveles jerrquicos ms supraordenados (ms invariantes y resistentes al cambio), se hallan los esquemas nucleares que definen la identidad de la persona. Se trata de constructos centrales del self, que gobiernan el proceso de lar sentido a los acontecimientos.

Las proposiciones cognitivas, se corresponderan con los constructos particulares.

Esta concepcin jerrquica de los esquemas, que distingue entre las estructuras nucleares y las ms perifricas, ha sido apoyada por varios estudios cognitivos:

Meichenbaum y Gilmore (1984), proponen la existencia de estructuras nucleares, que proporcionan una unidad temtica al individuo.

Otros representantes de la perspectiva constructivista, Liotti, Guidano y Mahoney, se basan sta visin jerrquica del sistema cognitivo.

La nocin de esquema sirve como marco de referencia terico para los modelo cognitivos.

Propuesta de las estructuras cognitivas de Biran (1988):

Profunda: Concepciones nucleares tcitas sobre el self. Teoras implcitas de la identidad y la realidad que se derivan y mantienen como concepciones nucleares. Perifrica: Creencias irracionales que no son centrales a la identidad.

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Superficial: Creencias irracionales e irrealistas de superficie que se desarrollan en respuesta a una situacin de crisis y que mantienen los sntomas. General: Creencias que se mantienen en varias situaciones. Especfica: Creencias limitadas a situaciones especficas. Irreal: Creencias que son posibles pero altamente improbables. Irracional: Creencias dogmticas, absolutistas, no verificables, que son verdad pro definicin.

OPERACIONES COGNITIVAS

Son los procesos en los que los diferentes componentes del sistema cognitivo, operan de forma interactiva, para procesar la informacin. Son las responsables de la manipulacin de los datos sensoriales.

Estos procesos estn gobernados por las estructuras cognitivas y, a su vez, influyen en ellas (Turk y Salovey).

Beck: Los pacientes depresivos se caracterizan por una forma particular de operaciones cognitivas "procesamiento automtico".

A la forma de procesamiento caracterstica de stos pacientes, se le denomina "errores cognitivos":

Pensamiento absolutista del tipo "todo o nada": Tendencia a ver todas las experiencias segn 2 posibilidades opuestas. Sobregeneralizacin: Establecer una regla o conclusin general a partir de detalles que no la justifican, por tratarse de hechos aislados. Filtro mental: Filtrar la experiencia de modo que se atiende slo a un detalle de la situacin. Descalificacin de lo positivo: Se rechazan las experiencias positivas, insistiendo en que "no cuentan" (se mantienen creencias negativas a pesar de las experiencias positivas).

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Sacar conclusiones precipitadas, sin disponer de datos suficientes que las apoyen: Lectura de pensamiento: Se presume la capacidad de saber lo que el otro est pensando sin molestarse en comprobarlo. Rueda de la fortuna: Se considera que algo va a salir mal antes de que haya indicios para pensarlo. Engrandecer o minimizar: Exagerar la importancia de unos acontecimientos en detrimento de otros. Deberes e imperativos: Autoimposiciones que nos hacemos, generalmente no realistas. Personalizacin: Atribuirse a uno mismo la responsabilidad de errores o hechos externos aunque no haya base para ello.

- Ingram y Kendall (1986): El aspecto esencial de la depresin es un proceso automtico repetitivo de procesamiento, que el sujeto vive como un continuo de pensamientos y recuerdos negativos.

Seligman: Naturaleza automtica de las atribuciones de los pacientes depresivos.

Rehm: Proceso automtico de autoobservacin negativa en la informacin relativa al self.

- En el caso de los trastornos de ansiedad, el tipo de informacin que se distorsiona es la relativa a los estmulos potencialmente peligrosos.

Esto ocurre en conexin con un esquema del self, segn el cual el individuo, se ve vulnerable e incapaz de hacer frente al supuesto peligro.

- En los trastornos fbicos, el procesamiento automtico desvirta una situacin u objeto especfico.

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A partir de la terapia racional-emotiva (Ellis), se reconoce la existencia de un procesamiento automtico, aunque se atribuye a las propias creencias irracionales.

En cuanto al proceso de construccin, autores posteriores a Kelly, formalizan stas operaciones como "ciclo de experiencia": La persona pone a prueba hiptesis mediante su conducta. Segn sta metfora, la experiencia es un proceso de construccin y revisin de significado, donde la hiptesis que ha construido el sujeto sobre s mismo, se ve validada o invalidada.

La conducta no se concibe como una reaccin sino como una accin que forma parte del proceso de dar significado.

Este proceso dar lugar a emociones distintas si la accin da lugar a validacin o a invalidacin.

PRODUCTOS COGNITIVOS

Son los pensamientos, autoafirmaciones, imgenes, atribuciones, etc., que resultan de las operaciones cognitivas.

En el proceso de creacin y renovacin del conocimiento no se distingue una secuencia clara entre estructuras, operaciones y productos cognitivos, pues se dan de forma simultnea.

Beck atribuye a los distintos trastornos psicolgicos un procesamiento automtico distorsionado, pero lo caracterstico de cada trastorno, es el producto de esos procesos, es decir, los pensamientos automticos.

Meichenbaum resalta el papel que tienen los mensajes que nos decimos a nosotros mismos, en la generacin y el mantenimiento de los problemas psicolgicos. En un estudio usando autoinstrucciones positivas en pacientes esquizofrnicos mediante CO, observ mejoras y las relacion con la importancia del lenguaje en la regulacin de la conducta (Luria y Vigotsky).

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Propone ste aprendizaje autoinstruccional para el tratamiento de los nios impulsivos, y para la inoculacin del estrs.

Para Kelly, los productos cognitivos son los constructos personales. Estos constructos son dicotmicos (cada producto cognitivo supone a la vez la negacin de su opuesto) e idiosincrsicos.

MODELOS BASADOS EN EL RAZONAMIENTO Y SOLUCIN DE PROBLEMAS

El razonamiento y la solucin de problemas son procesos ms globales, en los que entran en una interaccin compleja, los diferentes componentes del sistema cognitivo.

En los 70, aparecen modelos que relacionan la efectividad de la persona para enfrentarse al mundo, con la habilidad para el uso adecuado del razonamiento y solucin de problemas No concibe los problemas desde el punto de vista patolgico, sino como situaciones vitales que requieren una solucin.

MODELOS BASADOS EN LAS TEORAS EVOLUCIONISTAS Y MOTRICES DE LA MENTE

Otros modelos de la terapia cognitiva parten de la epistemologa evolutiva (no del procesamiento de la informacin).

Modelo de Guidano, Liotti y Mahoney:

Su referente conceptual psicolgico son las teoras motrices de la mente de Hayek y Weimer: Organismos como sistemas de conocimiento, que son a la vez, creadores (perciben y actan imponiendo reglas tcitas abstractas sobre la informacin no psicolgica del ambiente) y productos de su ambiente (esas

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reglas tcitas son producto de la evolucin biolgica y social y del su desarrollo ontognico).

El nfasis en la actividad del organismo implica que los procesos psicolgicos (percepcin, comprensin) y la accin no son funcionalmente distintos: La percepcin en s misma se considera accin.

Nuestra experiencia, por tanto, no refleja las propiedades intrnsecas de los objetos, sino que refleja la actividad clasificatoria, autorreferencial de la mente humana.

La actividad mental se concibe como una construccin de modelos estructurales tanto de la realidad externa como interna.

Para Guidano, la identidad personal tiene un papel central.

Distingue entre:

El nivel de conocimiento tcito o profundo: Representa las estructuras profundas de autoconocimiento que se van desarrollando desde el nacimiento. Proporciona el "marco de coordenadas" que establece los lmites del conocimiento explcito. El nivel de conocimiento explcito estructural: Se desarrolla con el lenguaje y supone la construccin de modelos representacionales de la realidad.

Las emociones son indicadoras de cambios cualitativos en las estructuras tcitas.

Para explicar el desarrollo del autoconocimiento, Guidano y Liotti, destacan el papel de la vinculacin temprana con una figura de apego. Este marco proporciona una estructura, unos esquemas interpersonales tempranos, que permiten la integracin de su experiencia (de otro modo resultara fragmentaria).

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MTODO TERAPUTICO

- Las psicoterapias cognitivas son procedimientos activos, directivos, estructurados y de breve duracin.

- Proponen una colaboracin abierta con el cliente para afrontar su problema, planteando un modelo explicativo simple, y sugiriendo estrategias especficas para su resolucin.

- El objetivo de los tratamientos cognitivos es el cambio de las estructuras que dificultan el buen funcionamiento psicolgico del sujeto. Para ello, se sirven de procedimientos, propuestos originalmente por cada modelo, o adaptados de la terapia de la conducta.

LA RELACIN TERAPUTICA

La psicoterapia se entiende como un esfuerzo de colaboracin mutua entre cliente y terapeuta.

- Los pensamientos del cliente se consideran hiptesis a verificar.

- Cliente y terapeuta examinan la evidencia disponible, y la analizan lgicamente para apoyar o refutar las cogniciones del cliente.

- El terapeuta no tiene que "persuadir" al paciente de que sus puntos de vista son ilgicos o incoherentes, sino que es el propio cliente el que tiene que "descubrir" esas incoherencias.

Esta forma de colaboracin cuasicientfica entre terapeuta y cliente, es definida por Young y Beck como "empirismo colaborativo" (mimetiza la elaboracin de Kelly de la metfora del hombre como cientfico).

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Los modelos cognitivos difieren en el papel que otorgan al terapeuta en esa colaboracin:

- Enfoques racionalistas (Ellis): El terapeuta asume un liderazgo caracterstico del enseante o entrenador, y ejerce la instruccin terica y tcnica caracterstica de su rol de orientador y gua.

- Enfoques constructivistas: La relacin se concibe como un contexto seguro, que facilita la exploracin del cliente de nuevas posibilidades.

La relacin misma se ve como un "campo de pruebas" para los experimentos relacionales del cliente.

Se propone el modelo de la relacin de experto a experto, ampliando la propuesta rogersiana de la relacin persona a persona: El cliente es experto en su mundo personal, y el terapeuta es experto en las relaciones humanas y en el funcionamiento de los sistemas de construccin.

Kelly: La propia relacin teraputica es una experiencia que es a la vez inevitable y generadora potencial de cambio.

El cliente ve al terapeuta con sus constructos, fruto de su experiencia pasada, y, el terapeuta, acta como agente validador para aquellos constructos que son tiles e invalidador de los que resultan problemticos.

El terapeuta acompaa al cliente tras la invalidacin y el proceso de reconstruccin que conlleva.

Para Guidano y Liotti (representantes constructivistas), la relacin teraputica constituye un instrumento fundamental, que pretende ser un vnculo restitutivo que permita un estilo relacional ms sano en el paciente.

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Proponen diversas formas de relacin teraputica segn el problema especfico que tenga el cliente (En pacientes agorafbicos, donde el tema de control predomina en sus esquemas, el terapeuta permite en las fases iniciales, que el paciente ejerza cierto control que le de seguridad).

Los modelos cognitivos coinciden en suscribir las actitudes del terapeuta propuestas por Rogers como necesarias, pero rechazan su carcter de suficientes.

RECURSOS TCNICOS

Aunque existen diversos modelos cognitivos, la mayora de ellos utilizan procedimientos originados en los otros enfoques adems de los suyos propios.

Existe un patrimonio tcnico comn entre las terapias cognitivas.

Vamos a comenzar con los procedimientos originados en la modificacin de la conducta, hasta llegar a los ms caractersticamente cognitivos.

Las tcnicas conductuales se emplean en stos modelos con una finalidad cognitiva, es decir, para producir un cambio en el sistema cognitivo del cliente (para el terapeuta de conducta, la modificacin de la conducta es un fin en s misma).

1. Asignacin gradual de tareas:

Asignar de forma controlada la ejecucin de ciertas conductas. La ventaja cognitiva: contrarrestar la idea del paciente de que no podra llevarlas a cabo.

2. Tcnicas de distraccin:

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Actividades agradables o entretenidas para el individuo, en momentos de depresin o ansiedad, para dirigir los procesos de atencin hacia otros estmulos y generar procesos cognitivos ms adaptativos.

3. Relajacin:

Ventaja cognitiva: Incrementar la percepcin de autocontrol del sujeto, lo que mejorar su autoimagen.

4. Programacin de actividades:

Ventaja cognitiva: Evitar la inercia, la dificultad de tomar decisiones y la rumiacin excesivas. Incrementa la posibilidad de que determinadas conductas se lleven a cabo. Beck lo recomienda para casos de depresivos moderados o graves.

5. Valoracin del dominio y agrado:

Pedir al cliente que registre, mediante una escala de 1 a 5, el nivel de agrado o dominio que realiza en sus actividades diarias. Permite valorar xitos parciales y niveles bajos de agrado, contrarrestando as el pensamiento absolutista de "todo o nada".

6. Autoobservacin (self-monitoring):

Equivale a la lnea de base conductista. Permite obtener informacin sobre las actividades del cliente y su estado de nimo. Proporciona una evaluacin conductual y permite iniciar otras intervenciones destinadas a cuestionar su procesamiento de la informacin.

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7. Uso de autoaserciones:

Preparacin de mensajes de enfrentamiento adaptativos que debe repetir antes, durante y despus de situaciones estresantes Ocupa la mente con un material preprogramado que compite con un procesamiento negativo de la informacin (inoculacin del estrs de Meichenbaum).

8. Entrenamiento en habilidades especficas:

Cuando la evaluacin identifica dficits especficos, el entrenamiento introduce un sentimiento de confianza, y puede modificar el esquema del self hacia una imagen ms positiva y competente.

9. Ensayo conductual y role playing:

Su funcin es practicar en la consulta conductas que deber realizar en su contexto. Permite activar esquemas anticipatorios y proporcionar pruebas favorables sobre su ejecucin.

10. Ensayo cognitivo:

Pedirle al cliente que imagine los pasos que componen la ejecucin de una tarea, lo que le lleva a fijar su atencin en los detalles potencialmente problemticos y evitar la divagacin.

11. Explicacin del fundamento terico al cliente:

La exposicin del modelo cognitivo ("El estado de nimo se ve ms afectado pro nuestra interpretacin o pensamiento, que por los acontecimientos mismos"), proporciona un marco claro y esperanzador, donde el problema queda explicado.

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12. Identificacin de pensamientos disfuncionales:

Permite al terapeuta involucrar al paciente en la tarea de combatirlos. Su deteccin, permite el empleo de los siguientes procedimientos.

13. Registro diario de pensamientos disfuncionales:

Beck (1979), constituye la esencia de la terapia de la depresin, aunque puede aplicarse a otros trastornos.

Se puede aplicar gradualmente de 2, 3, a 5 columnas.

2 columnas: se corresponde con la autoobservacin (situaciones y emociones que suscitan). 3 columnas: la tercera es para el registro de los pensamientos automticos. 4 columnas: la cuarta fase supone una respuesta racional al pensamiento automtico. 5 columnas: la quinta registra la emocin resultante de la intervencin.

Se aplica primero en la consulta y, posteriormente como tarea en su casa, hasta que se realiza en la vida cotidiana.

14. Identificacin de errores cognitivos:

Ensea al paciente a reconocer sus errores cognitivos. Es un paso previo fundamental para el cuestionamiento de sus pensamientos automticos.

15. Comprobacin de hiptesis que el cliente tiene sobre s mismo:

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Kelly (1955). Se puede llevar a cabo de diversas formas:

Usando la informacin disponible para el cliente sobre l mismo o sobre cualquier acontecimiento conocido. Proporcionando datos por parte del terapeuta. Diseando un experimento que implique la puesta en juego de la hiptesis del cliente. Recuperacin de datos existentes en la propia historia del sujeto. Guidano y Liotti proponen realizar un "anlisis evolutivo" a travs de la historia vnculoafectiva del sujeto, para comprender su evolucin cognitiva.

16. Disputa racional:

Principal instrumento de la terapia racional-emotiva.

Consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente (Es racional creer esto?).

El terapeuta utiliza argumentos para demostrar la irracionalidad de las creencias del cliente.

Dryden y Ellis: "El terapeuta persiste hasta que el cliente reconoce la falsedad de su creencia irracional y reconoce la verdad de su alternativa racional".

17. Anlisis de costes y beneficios:

Plasmar en papel un anlisis de las ventajas y desventajas de recurrir a una determinado pensamiento automtico o de realizar una determinada conducta.

18. Tcnicas de reatribucin:

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Anlisis detallado, sobre papel, de las suposiciones del paciente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos. Se pretende una atribucin ms realista de responsabilidades. Indicado en casos de sentimientos de culpabilidad.

19. Trabajo con imgenes:

Muchos clientes evocan imgenes (en lugar de pensamientos) ante situaciones ansiosas. El trabajo con imgenes de enfrentamiento o con la evocacin voluntaria de otras ms placenteras, puede tener efecto positivo.

20. Bsqueda de soluciones alternativas:

Es caracterstica de la mayora de modelos cognitivos. Elemento muy importante de la resolucin de problemas. Se anima al cliente a "inventar" nuevas soluciones suspendiendo el juicio crtico durante el ejercicio. Despus, analizan juntos las soluciones anotadas.

21. Identificacin de esquemas:

Despus de la deteccin y discusin de cierto nmero de pensamientos automticos, se observa el predominio de ciertos temas que reflejan el control de determinados esquemas. Tales esquemas se ponen en tela de juicio.

22. Tcnica de rol fijo:

Kelly (1955).

El cliente escribe una descripcin de s mismo (autocaracterizacin), y luego, el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploracin de otros esquemas alternativos. Se pide al sujeto que ejecute el nuevo rol en su vida cotidiana

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durante 2 semanas. Permite que el cliente, con la ayuda del terapeuta, reestructure algunos de sus viejos esquemas supraordenados.

23. Biblioterapia:

Algunos modelos (Beck y terapia racional-emotiva) recomiendan la lectura de textos especficos que refuercen el conocimiento cognitivo del problema por parte del cliente.

Ninguna de stas tcnicas suele aplicarse indiscriminadamente a todos los pacientes ni en cualquier situacin.

EL PROCESO TERAPUTICO

Cada modelo se caracteriza por una propuesta de proceso teraputico, e incluso, dentro de cada modelo, existen diversos procesos.

Vamos a expones algunos ejemplos.

Entrenamiento en inoculacin de estrs (Meichenbaum y Cameron)

Primera fase: Conceptualizacin

A. Recogida de datos

B. Entrenamiento en habilidades de evaluacin.

Segunda fase: Entrenamiento y ensayo en habilidades

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A. Entrenamiento en habilidades

B. Ensayo de habilidades.

Tercera fase: Aplicacin y seguimiento

A. Inducir la aplicacin de las habilidades.

B. Mantenimiento y generalizacin.

Terapia cognitiva para la depresin (Beck)

Inicial: Evaluacin. Presentacin del modelo cognitivo sobre la depresin y explicacin del fundamento terico de sus problemas y de la terapia. Media: Uso de tcnicas de identificacin y modificacin de pensamientos automticos. Final: Prevencin de recadas, facilitacin de la comprensin del procedimiento seguido, acuerdo sobre sesiones y apoyo.

Tratamiento cognitivo de los trastornos de angustia (Beck y Emery)

Inicial: Evaluacin. Presentacin de un "cursillo" sobre trastornos de angustia. Media: Centramiento en la interpretacin alternativa de las manifestaciones somticas de la ansiedad. Avanzada: Exploracin de los pensamientos ms especficamente aterrorizantes. Reinterpretacin. Uso de relajacin. Uso de tcnicas de distraccin. Induccin de mini-crisis. Exposicin gradual a estmulos temidos. Final: Prevencin de recadas, facilitacin de la comprensin

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El proceso teraputico como proceso de construccin (Epting). Propone una visin del proceso teraputico paralela a las fases del ciclo de experiencia kelliano.

Anticipacin. Fase de contrastacin inicial y elaboracin de las expectativas que el cliente ha puesto en la terapia. Implicacin: Se refiere al grado de involucracin o adherencia al tratamiento. Encuentro: Fase ms tcnica de la terapia. Confirmacin/desconfirmacin: se elaboran los resultados de las fases anteriores. Revisin constructiva del sistema: El resultado de la fase anterior conlleva la modificacin de algunas estructuras, en el sistema del cliente y en la propuesta de la terapia.

Pasos bsicos de la terapia cognitivo-evolutiva de Mahoney

Contacto inicial. Evaluacin. Trabajo inicial. Trabajo intermedio. Revisin y eleccin. Evaluacin. Terminacin.

INDICACIN DE TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE XITO TERAPUTICO

Beck, amplia su modelo, inicialmente concebido para la depresin, a otro tipo de trastornos.

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En los enfoques de Beck y Ellis, la actitud teraputica no sufre variaciones en funcin del tipo de trastorno que se est tratando.

Estas terapias cognitivas no constituyen una psicoterapia diferencial.

Se postula que, lo que vara de un tipo de trastorno a otro, es el contenido cognitivo que se distorsiona o que resulta irracional.

Ni su gnesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del cliente, resultan importantes para enfocar el tratamiento.

El modelo de terapia cognitiva de Guidano y Liotti, aborda explcitamente el problema de la gnesis y posible valor funcional de las distorsiones cognitivas.

Es un modelo evolutivo y estructural del cual se deriva una psicoterapia diferencial.

Consideran que, para fomentar una buena relacin teraputica, el terapeuta debe tener en cuenta, los estilos interpersonales que acompaan a los distintos sndromes clnicos.

En cuanto a los criterios de xito teraputico, prestan atencin a la eliminacin de los sntomas, que puede evaluarse mediante las listas de sntomas.

Guidano y Liotti hablan de cambios profundos en los que estaran comprendidos aspectos ms centrales de la personalidad del sujeto. La evaluacin de stos cambios presenta aspectos difciles de operacionalizar.

PERSPECTIVAS ACTUALES

Actualmente, existen diversos tipos de terapias cognitivas.

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Una de las primeras clasificaciones, la realizaron Mahoney y Arnkoff (1978), subdividiendo las terapias de aprendizaje cognitivo en:

Reestructuracin cognitiva. Habilidades de afrontamiento. Resolucin de problemas.

Sin embargo, existen terapias que no se ajustan a esa clasificacin general (Guidano y Liotti). Por ello, Mahoney y Gabriel (1987) realizan otra clasificacin entre:

Terapias cognitivas racionalistas. Terapias cognitivas constructivistas.

Terapias cognitivas racionalistas

Adoptan los supuestos epistemolgicos racionalistas/objetivistas. Parten de la supremaca causal de lo cognitivo sobre lo emocional y conductual (de la razn sobre la sensacin). Habla de pensamientos "realistas" y "racionales" en contraste con los "errneos", "distorsionados" o "irracionales". Funcin del sistema nervioso: Proporcionar representaciones mentales fidedignas de la realidad. Nocin de representacin mental: Las representaciones cognitivas se corresponden con la realidad (salvo alteracin patolgica), y se codifican y almacenan en la memoria. Se concibe la cognicin "desde fuera hacia dentro", como estructuradora de la informacin sensorial. Prctica clnica: Este enfoque tiene un componente psicoeducativo importante: instruyendo al cliente en las habilidades para enfrentarse a los problemas, o, corrigiendo las cogniciones distorsionadas.

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Propicia en el cliente el autocontrol.

Terapias cognitivas constructivistas:

Adoptan los supuestos epistemolgicos constructivistas. No reconocen la supremaca de la cognicin sobre la accin o la emocin. La realidad no se nos presenta directamente sino a travs de un proceso de construccin en el que el sujeto tiene gran responsabilidad. Funcin del sistema nervioso: La estructuracin idiosincrsica (o construccin) de a experiencia de forma que se adapte al patrn evolutivo del sujeto. Nocin de representacin mental: En esta visin constructivista de las teoras motrices de la mente, el sujeto proyecta sus estructuras tcitas y abstractas sobre el orden sensorial. La actividad motriz se concibe a la vez como resultado y como antecedente que controla la percepcin. Weimer: "la mente es intrnsecamente un sistema motor". En ste modelo adquieren gran valor las estructuras tcitas o procesos abstractos que Hayek denomina "supraconsciente", sugiriendo una supremaca de lo abstracto en el orden mental. Este enfoque concibe la cognicin de forma mas holista. El enfoque constructivista sugiere que: La distincin entre cognicin, emocin y conducta proviene ms bien de nuestro legado fiosfico-cultural. La distincin entre procesos sensoriales y motores es cuestionable. Propone contemplar los fenmenos cognitivos, emocionales y conductuales como "expresiones de procesos holsticos y sistmicos". Las emociones, incluso las extremas, no se ven como algo trastornado que hay que eliminar, sino como formas primitivas y poderosas de conocimiento que indican estados importantes de transicin de la estructura holstica del self. Prctica clnica: La perspectiva constructivista concibe el problema como un exponente de una transicin en el proceso de reconstruccin del sistema cognitivo del cliente, por lo que se propone acompaar al cliente, de forma efectiva, en esa reconstruccin.

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Los constructivistas se centran en el desarrollo del sistema cognitivo de la persona (aunque para ello empleen puntualmente tcnicas de autocontrol).

LA FORMACIN DEL TERAPEUTA

El modelo cognitivo es el que presenta menos particularidades que precisen extensin en cuanto a la formacin.

La formacin del terapeuta cognitivo, aunque pretende ser rigurosa y sistemtica, no sigue un programa preestablecido, ni depende de forma exclusiva de ciertas instituciones internacionales, sino que va en funcin de la realidad de cada mbito geogrfico.

INVESTIGACIN TERAPUTICA

La tradicin investigadora de las terapias cognitivas es notoria:

1. Desarrollo de instrumentos de evaluacin cognitiva: Han aparecido cuestionarios que pretenden operacionalizar aspectos tericos del modelo del que se derivan: DAS, CBQ, ATQ, CRT, etc.

Su fiabilidad y validez es variable, por lo que se va a proceder a una seleccin de los ms adecuados, tanto terica como psicomtricamente.

2. La investigacin de resultados ha sido relativamente abundante. Destaca la inclusin de la terapia cognitiva en el proyecto colaborativo de la depresin del NIMH.

Algunos estudios parecan indicar una cierta ventaja de los tratamientos cognitivos en la depresin, pero no se ha mantenido al controlar la variable de la orientacin del investigador.

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3. La investigacin de procesos. Estudio de Safran (1986): destinado a facilitar una orientacin acerca de los objetivos cognitivos a seleccionar para la intervencin de acuerdo con el nivel de estructura cognitiva afectada. Llegan a proponer un modelo jerrquico de la estructura cognitiva, de gran utilidad tcnica.

VALORACIN CRTICA

Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos ms notables de la psicoterapia contempornea. No obstante, presentan algunas insuficiencias que constituyen tendencias para la investigacin futura:

Mayor vinculacin entre las terapias cognitivas y la psicologa cognitiva. Esto permitira elaborar hiptesis sobre la gnesis y valor de los contenidos cognitivos distorsionados. Necesidad de prestar mayor atencin a los factores emocionales y motivacionales: Beck y Ellis asumen la primaca de la cognicin sobre el afecto y la conducta. En la actualidad, sta visin es insuficiente. Necesidad de mejorar los procedimientos de evaluacin cognitiva. Los ms utilizados consisten en autoinformes del sujeto y tienen carcter limitado. Sera interesante contar con medidas de observacin objetiva, pues facilitara el estudio del proceso teraputico en la terapia cognitiva. Necesidad de clarificar la diversidad de terapias cognitivas. Necesidad de superar en nfasis restrictivo en los individual. El cariz marcadamente individualista de las terapias cognitivas, sugieren la imagen del ser humano como una "entidad altamente autnoma, centralizada, autosuficiente y siempre en control". Se olvidan los aspectos interpersonales en la gnesis de los trastornos psicolgicos. Necesidad de una mayor corroboracin emprica de la eficacia de las terapias cognitivas.

La mayor parte de las insuficiencias sealadas pueden retrotraerse a un aspecto bsico: la necesidad de una clarificacin del concepto de cognicin en

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el marco de una teora integradora del afecto, la cognicin y la conducta, es decir, de la aportacin del constructivismo. Greenberg (1988): "Esperamos que la terapia cognitiva se vea impelidas a volverse ms constructivista en su visin de la cognicin y a desarrollar mtodos teraputicos consistentes en esa perspectiva". Modelos Sistmicos Los modelos revisados hasta ahora, tenan en cuenta el ambiente intersubjetivo en el que el hombre vive. Sin embargo, ninguno de ellos, centra sus objetivos teraputicos especficamente en la modificacin de patrones de interaccin personal. Esta es la principal aportacin de los modelos sistmicos.

El desarrollo de los modelo sistmicos, ha estado unido a la evolucin de la terapia familiar, pero, actualmente, su mbito de aplicacin es mucho ms amplio.

Sus aportaciones son numerosas:

Punto de vista tcnico: Trabajo sobre patrones de interaccin que ha supuesto introducir a los otros significativos en el mbito teraputico. Desde el punto de vista terico: Concepto de sistema, como oposicin al reduccionismo, o, nfasis en las propiedades supersumativas (el todo es ms que la suma de sus partes).

Los modelos sistmicos representan el marco conceptualmente ms provocador y tecnolgicamente ms innovador de la psicoterapia actual.

DESARROLLO HISTRICO

A principios de siglo, existan ya formas de consejo matrimonial y orientacin infantil, que incluan a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la comprensin del problema del individuo y facilitar su tratamiento.

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A final de los 30 se crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares (actualmente existen como AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy).

La importancia de las relaciones familiares en la gnesis de los conflictos neurticos, se haba puesto de manifiesto en el enfoque psicoanaltico, pero, con un planteamiento teraputico exclusivamente intrapsquico (individual). Incluso Freud haba desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de abstinencia).

A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que public un artculo ("La familia como unidad social y emocional") que suele citarse como precursor de la tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los sntomas de uno de los miembros.

As, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanaltico.

La psicologa social populariz la "teora del interaccionismo simblico": Los neopsicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la gnesis de la neurosis.

Las aportaciones mas influyentes para la terapia familiar fueron:

Fromm-Reichman (1948): concepto de "madre esquizofrengena". Rosen (1953): concepto de "madre perversa".

Igualmente, durante los 50, Whitaker haba trabajado con esquizofrnicos en el seno de la familia, igual que Bowen, Boszormenyi-Nagy y Framo (todos con orgenes psicoanalticos.

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Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell: Empez a utilizar las entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un xito considerable.

Pero, los inicios ms serios de la terapia familiar se atribuyen al antroplogo Bateson et al (Hospital de Palo Alto): Investigacin sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia: Teora del doble vnculo: Propone una visin de la comunicacin esquizofrnica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes: Se realiza el paso del sntoma individual al sistema.

El valor histrico de sta teora es el haber facilitado la adopcin de la Teora General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvi de fundamento para el desarrollo de la comunicacin humana.

La dcada de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistmico:

- Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process".

- Jackson crea el MRI (Mental Research Institute): primer centro que present programas de formacin en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la moderna hipnoterapia.

- Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigacin con familias de bajo nivel social (emigrados puertorriqueos) Permiti el desarrollo de un estilo particular de hacer la terapia familiar, actualmente conocido como la escuela estructural.

- Watzlawick, Beavin y Jackson (1967): primera obra que articula conceptualmente la prctica clnica de la terapia familiar con la TGS y la pragmtica de la comunicacin.

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- En Europa, comienzan a establecerse diversas lneas de investigacin en terapia familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania).

Aportacin ms importante: La de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco Cacchin y Giuliana Parata (grupo de Miln), que ponen en marcha un centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3 escuela en importancia.

En la dcada de los 70, el enfoque sistmico se ha consolidado. Comienza la fase de proliferacin de escuelas, de recoleccin de anomalas y limitaciones. A finales, se inicia una fase de cuestionamiento epistemolgico.

CONCEPTOS BSICOS

El concepto bsico es el concepto de sistema.

La TGS surgi en los 40 para abarcar fenmenos que los planteamientos reduccionistas no podan explicar.

Este planteamiento tuvo gran repercusin en las ciencias naturales, pero tambin en las sociales: Bertalanffy fue nombrado en 1967 miembro de honor del APA.

Sistema: Conjunto de elementos dinmicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos pro separado.

En la TGS se distingue entre:

Suprasistema: medio en el que el sistema se desenvuelve. Subsistemas: Componentes del sistema.

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Sistemas cerrados: Sus componentes no intercambian informacin, materia, energa con el medio externo. Sistemas abiertos: Sus elementos intercambian informacin, materia, energa, con su medio externo y muestran la capacidad de adaptarse al medio.

Los sistemas tienen la propiedad de autoregularse a travs de mecanismos de feedback y feedforward (antero-retroalimentacin), que mantiene sus parmetros bsicos en funcionamiento.

Conceptualizacin de la familia como un sistema abierto, con sus propiedades sistmicas:

Totalidad: El cambio en un miembro afecta a los otros. Lmites: Entre los subsistemas con permeabilidad variable (difusos, claros, rgidos). Jerarqua. Retroalimentacin: La conducta de cada uno influye sobre los dems mediante feedback positivo (favorecedor) o negativo (corrector). Equifinalidad: Se puede llegar a una misma pauta de interaccin a travs de caminos diversos. Tendencia a estados constantes: La necesidad de economizar favorece la aparicin de redundancias comunicacionales, que con el tiempo dan lugar a reglas interaccionales que pueden llegar a convertirse en parmetros del sistema.

LOS CONCEPTOS COMUNICACIONALES

Los principios tericos bsicos de los modelos sistmicos en psicoterapia, se formularon en el marco de una teora clnica de la comunicacin humana, obra de Watzlawick, Beavin y Jackson (1967) (Escuela de Palo Alto).

4 principios bsicos:

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1. Es imposible no comunicar.

No puede haber una situacin de no comunicacin. Incluso el silencio es comunicacin (comunica un "no quiero entrar en interaccin").

Pueden existir situaciones en las que se intente evitar el compromiso inherente a toda comunicacin. Estas situaciones pueden dar lugar a la utilizacin de un amplio rango de tcnicas de descalificacin y a la utilizacin del denominado "el sntoma como comunicacin".

2. En toda comunicacin cabe distinguir entre aspectos de contenido (nivel digital) y aspectos relacionales (nivel analgico).

Los aspectos de contenido se expresan por medio de un cdigo lingstico, abstracto y capaz de transmitir informacin de forma muy precisa, similar a los cdigos digitales de los ordenadores.

Los aspectos relacionales obedecen a un cdigo, mucho ms antiguo filogenticamente, y mucho ms impreciso, similar a los cdigos analgicos del lenguaje computacional.

Casi siempre, es a travs del lenguaje no-verbal o paraverbal, como se define la relacin.

A veces, es la propia situacin en la que se da el mensaje, la que define de antemano la relacin (mdico/enfermo).

La definicin de la relacin se puede hacer tambin verbalmente: Se considera que la capacidad de metacomunicarse adecuadamente (hablar acerca de la relacin), constituye una condicin para la comunicacin eficaz, y sta ntimamente relacionada, con el problema de la percepcin de s mismo (toda

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definicin de una relacin lleva consigo una definicin de s mismo (es como si estuviera diciendo "as es como me veo en relacin con usted").

3. La incongruencia entre los dos niveles de la comunicacin da lugar a mensajes paradjicos.

Bateson, aplic la teora de los tipos lgicos (Whitehead y Russell) al anlisis de la comunicacin, y sugirieron que, el nivel de relacin (clase) supone un orden superior al nivel de contenido (miembro).

Cuando un miembro de una clase asevera algo acerca de la clase, se produce una paradoja de autorreferencia: Incongruencia entre el nivel lgico de la clase (sentencias) y el de los miembros (una sentencia concreta).

Estas paradojas, se diferencian de las simples contradicciones, del tipo "A y no A" en que representan incongruencias al mismo nivel lgico. Adems las contradicciones simples, son fcilmente detectables, y no generan confusin ni conflictos de autorreferencia.

Cualquier contenido digital incongruente con la definicin de la relacin que transmite el nivel analgico/contextual, constituye una paradoja pragmtica (una madre dice "te quiero" a un nio, pero lo abraza con rudeza y frialdad).

Es una incongruencia entre el contenido verbal y el no-verbal.

Estas paradojas estn en la base de la teora del doble vnculo (Bateson), puesto que la confusin que generan, se hipotetiza como generadora de trastornos esquizofrnicos. (Actualmente no se sostiene como hiptesis).

4. La definicin de una interaccin est condicionada por las puntuaciones que introduce el participante.

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Para los participantes en la interaccin, la secuencia tiene un principio y un final.

Se denomina "puntuacin" a la forma de organizar los hechos para que formen una secuencia ordenada.

La falta de acuerdo respecto a la manera de puntuar los hechos, es la causa de numerosos conflictos en las relaciones.

Los casos ms frecuentes de puntuacin discrepante suelen estar centrados en intentar decidir cul es la causa y cul es el efecto.

Sin embargo, ninguno de stos conceptos resulta aplicable debido a la circularidad de la interaccin (no tiene un principio y un final, sino que constituye un proceso recurrente).

Nocin de causalidad circular.

Desde el punto de vista clnico se distinguen 2 formas de relacin interpersonal didica:

Relaciones simtricas: Se caracterizan por la igualdad en la conducta recproca. Este tipo de relaciones, tienden a ser competitivas. Relaciones complementarias: Se da un mximo de diferencia en la conducta recproca (padres e hijos, maestro y alumno). Uno siempre est en una posicin superior respecto del otro.

Desde el pinto de vista clnico, muchos conflictos relacionales tienen su origen en el hecho de que un participante no acepta la propuesta de definicin de relacin que hace el otro.

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Las relaciones no son rgidas sino cambiantes, en funcin de los contextos y de la evolucin personal.

MTODO TERAPUTICO

Se denomina paciente identificado al miembro de la familia que presenta el sntoma o problema.

La solucin del problema se encuentra supeditada al cambio en los patrones disfuncionales de interaccin familiar.

Los procedimientos utilizados son muy diversos y varan en funcin de las escuelas.

PRINCIPALES ESCUELAS SISTMICAS

3 escuelas predominantes:

1. La escuela internacional del MRI (Mental Research Institute) (Palo Alto):

- Su orientacin y su propuesta sistematizada de terapia breve, estn recogida en "Cambio" de Watzlawick, Weakland y Fisch.

- El cambio teraputico no es esencialmente distinto de las continuas transformaciones que sufren los sistemas en su evolucin.

Mxima: "La solucin es el problema".

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Los problemas que llegan a la consulta, son el resultado de una dificultad y la aplicacin de su supuesta solucin, que no ha servido para resolverlo, pero que ha obstaculizado el proceso normal de transformaciones de la persona.

- Su intervencin se dirige a investigar la funcionalidad de la conducta problema, para cortocircuitar el proceso ciberntico de feedback del que forma parte (se intenta neutralizar la solucin aplicada, por parte de la familia).

- Los cambios I, son los cambios que no suponen una modificacin de la estructura del sistema y de su funcionamiento. Son las soluciones aplicadas por la familia. Frecuentemente, adoptan la forma de intentar hacer lo contrario de aquello en lo que consiste el sntoma (se rigen por el sentido comn).

- Los cambios II, son aquellos que afectan a los parmetros del sistema y suponen una resolucin.

Para lograrlos, los terapeutas emplean intervenciones paradjicas que contradicen el sentido comn, pero los producen en periodos breves de tiempo.

El MRI, resalta la necesidad de proponer ste tipo de prescripciones con una racionalidad definida: "La tctica elegida ha de traducirse al propio lenguaje de la persona". Esto supone una reestructuracin cognitiva que a veces acompaa a la prescripcin paradjica (la intervencin semntica se incluye como acompaamiento necesario para el cumplimiento de una tarea, ms que como eje de intervencin en s mismo).

- La escuela MRI se conoce dentro del campo de las terapias breves, por plantearse su trabajo en 10 sesiones, con cierta independencia del tipo de trastorno.

2. La escuela estructural/estratgica (triada social):

- Agrupa las aportaciones de Jay Haley y Salvador Minuchin.

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- Consideran la dinmica interaccional que se da en los sistemas tridicos (3 o ms miembros).

- Postulan que los sistemas se organizan en forma de alianzas y coaliciones.

La alianza supone la proximidad de 2 ms miembros. Cuando sta proximidad se constituye en contra de un tercero, se considera coalicin.

Haley habla de tringulos perversos para referirse a coaliciones entre miembros de distinta generacin (padre e hijo contra madre), lo que dificulta el crecimiento del hijo.

Las coaliciones, por ser negadas, son ms difciles de detectar que las alianzas.

- Para Minuchin, los subsistemas familiares tienen lmites interiores, y a su vez la familia tiene sus fronteras con el exterior (pueden ser difusos, rgidos o claros).

Las familias aglutinadas tienen lmites muy difusos y fronteras ms bien rgidas Es difcil mantener la individualidad dentro de la familia y difcil comprometerse con el exterior.

Las familias desligadas tienen lmites y fronteras rgidas Existe excesiva individualidad y, a veces, algunas necesidades afectivas quedan sin satisfacer.

Minuchin dibuja los mapas estructurales de la familia, que delinean los lmites de los miembros, dibujndose las alianzas y las coaliciones.

- Tcnicas utilizadas:

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En una primera fase hay que conseguir "entrar" en el sistema mediante la unin y la acomodacin: Procedimientos de rastreo (recogida de informacin interaccional), mantenimiento (respeto de las reglas actuales del sistema) y mimetismo (potenciacin de algunos elementos de similitud entre el terapeuta y la familia). Una vez que el terapeuta ha entrado, puede utilizar tcnicas de reestructuracin: Redefinicin positiva del sntoma: Intenta proporcionar una lectura relacional distinta de los hechos, que ponga en duda las estructuras del sistema (Ej: nio de 3 aos que empieza a llorar durante la sesin). Prescripcin de tareas conjuntas para varios miembros de la familia: Promueva alianzas alternativas a las existentes (reelaboracin de lmites). Desequilibracin: requiere que el terapeuta forme una alianza intensa con un subsistema de la familia para obligar a una reestructuracin de lmites.

Haley y Madanes aaden las intervenciones paradjicas.

- Aplicacin del enfoque estratgico de Haley con los trastornos de la adolescencia (esquizofrenia incipiente, delincuencia y drogadiccin).

- La escuela estructural es efectiva en el campo de los trastornos infantiles en general, y en los psicosomticos en particular.

3. Escuela de Milan (escuela sistmica):

- Mara Selvini-Palazoli, "Paradoja y contraparadoja".

- Su punto de partida son los trabajos de Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su enfoque comunicacional ciberntico Familia como un sistema ciberntico autorregulado, en el que todos sus elementos estn interconectados y donde el problema que se presenta cumple una determinada funcin, dentro de la lgica interna del sistema.

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- Este equipo, se ha definido ms como un centro de investigacin del proceso teraputico (caso nico), que como un centro teraputico.

- La principal caracterstica de sta escuela es su adecuacin para el tratamiento de familias con organizacin muy rgida ("transaccin psictica").

La aplicacin de sus tratamientos se ha dado sobre todo en 2 trastornos: la anorexia y los trastornos psicticos.

Inters en el estudio de los derivantes y de su vinculacin con el sistema.

- Terapia:

Desde el mismo contacto para la peticin de consulta, se comienza a recoger informacin para elaborar una hiptesis circular, que contiene informacin de la funcin, que para cada miembro de la familia, cumple el sntoma del paciente.

Esta hiptesis inicial se revisa en el transcurso de la sesin: las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmar o refutar la hiptesis inicial.

El uso del espejo unidireccional permite asegurar la neutralidad del terapeuta respecto de la familia, adems de suponer el mantenimiento de una "metaposicin" con respecto a la familia (posicin de experto).

Una de las intervenciones que siguen a la pausa de la sesin es la de la connotacin positiva del sntoma y del contexto relacional sonde adquiere su funcionalidad. Esta intervencin sienta las bases para la prescripcin paradjica:

Si lo que est pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no cambiar y persistir con los sntomas.

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Puesto que la familia se siente mal con el sntoma, se encuentra con el dilema de confirmar la visin del terapeuta y no cambiar, o descalificarlo cambiando.

Esta modalidad de terapia trabaja con un contrato de 10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input provocativo del equipo.

- Este equipo, posteriormente, experiment con la prescripcin invariable (un programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de transaccin rgida): los resultados permitieron un anlisis de la reaccin caracterstica que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron la formulacin de los juegos psicticos (SelviniPalazzoli).

Aunque stas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuacin diferentes, se han producido trasvases de un modelo a otro. La escuela de Miln, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar muevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos.

Las intervenciones sistmicas, no pretenden modificar directamente las conductas problemticas, sino los parmetros de los cuales, la conducta disfuncional es parte integrante, por lo que, la evaluacin de stos parmetros es crucial.

La evaluacin parte del supuesto de que la conducta disfuncional es un expresin de patrones de interaccin interpersonal disfuncionales.

Para conocer stos patrones, confan ms en la formulacin de hiptesis iniciales y su puesta a prueba en el transcurso de la intervencin teraputica, que en la utilizacin de los instrumentos tradicionales de evaluacin psicolgica. por varias razones de no utilizar los instrumentos tradicionales de evaluacin psicolgica:

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- La propia bsqueda de un diagnstico formal suele ser una forma en la que la familia intenta confirmar el carcter desviado del paciente identificado, legitimando oficialmente su desviacin (Los terapeutas sistmicos nunca preguntan "Cuando se convirti Pepa en anorxica", sino "Cuando decidi Pepa comenzar su huelga de hambre": Es una forma de no contribuir a la reificacin de entidades).

- La suposicin de que las relacione se manifiestan en el aqu y ahora: La relacin que hay entre A y B la van a poder ver en la realidad, en el transcurso de la sesin. Por sta razn, los terapeutas familiares han creado procedimientos de evaluacin in situ.

Los terapeuta familiares han introducido el uso del espejo unidireccional: Uno o dos terapeutas entrevistan a la familia y, en la sala contigua, tras el espejo, se halla un equipo, que puede hablar con el terapeuta a travs del intercomunicador. Este formato permite que el equipo alcance una distancia suficiente respecto a la familia, que el terapeuta se mantenga en su rol de experto, y la revisin in situ de las hiptesis circulares.

En general, estos tratamientos suelen tener un nmero reducido y limitado de sesiones: no suelen ser ms de 20 y su frecuencia es variable. La duracin global del tratamiento no suele exceder los 2 aos.

Los problemas clsicos de la relacin teraputica (ej: relaciones transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el contexto de la familia.

RECURSOS TCNICOS

En ste enfoque no se enfatizan las tcnicas per se, sino la estrategia a la cual sirven.

La reformulacin:

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Puede adquirir muchas formas concretas: redefinicin, connotacin positiva, reestructuracin, etc.

Se trata de cambiar el marco conceptual o emocional en el que se produce la situacin, introducir un nuevo contexto en el que los hechos puedan explicarse de modo alternativo.

Para que sea eficaz, hay que tener en cuenta las expectativas y motivos de los actores, por lo que a veces se utiliza el lenguaje del paciente.

Reestructuracin como intento de cambiar la pertenencia de un objeto a una clase (Bateson).

El uso de la resistencia al cambio:

Proviene de la hipnoterapia de M. Erikson.

Algunas personas acuden a un psicoterapeuta, no para solucionar su problema, sino para mostrarse a s mismos que pueden "derrotar" al experto, y que su problema es tan especial que no tiene solucin. As, adems de su problema, tiene que soportar el no recibir ayuda lo suficientemente buena.

Desde el punto de vista teraputico, ste circulo vicioso puede ser puesto en tela de juicio cuando el terapeuta plantea la pregunta "por qu tiene usted que cambiar?".

El juego del paciente tiene como premisa fundamental que la labor del terapeuta es atender a las demandas de sus clientes y solucionarles los problemas si quiere conservar su autoestima profesional.

Cuando el psicoterapeuta cuestiona esa premisa, se comporta de un modo que no entra en las reglas del juego del paciente.

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Es una forma de utilizar la propia resistencia del paciente.

Desde el punto de vista terico, el tema de la resistencia apunta hacia el problema de conocer el posible valor funcional del sntoma en el contexto de la vida del paciente (la satisfaccin de haber "vencido" a un experto, puede ser ms "vital" para el funcionamiento de su sistema, que el cambio de unos patrones de comportamiento).

Tcnicamente, ste tipo de reflexiones dan lugar a la intervencin paradjica: El "experto" prescribe de modo controlado y especfico aquello mismo que constituye el problema.

Varias formas:

Peticin de cambio lento: El terapeuta sugiere que son ms convenientes los cambios pequeos que los grandes (ms peligrosos). Prescripcin de no-cambio: La situacin es aceptable tal como est y no precisa aplicar ninguna solucin especial. Prescripcin del sntoma: Instruccin de que se desarrolle el sntoma en una coordenadas situacionales determinadas (se logra que el sntoma se juzgue desde parmetros distintos de los habituales).

Los orgenes de sta tcnica se remontan a Adler y Frankl, pero su utilizacin en el seno de la terapia sistmica se justifica en base a los presupuestos comunicacionales: La paradoja teraputica (el mensaje "no cambie" dicho por un agente de cambio), como respuesta a la comunicacin paradjica de la demanda teraputica ("aydeme a cambiar pero no cambie nada").

Se trata de un procedimiento que puede ser muy beneficioso, pero tambin muy perjudicial. No debe utilizarse sin haber realizado un minucioso anlisis del valor funcional de los procesos de resistencia.

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La prescripcin de tareas, que la familia debe seguir:

Tiene varias finalidades teraputicas:

Intentar que los miembros de la familia se comporten de un modo diferente. Intensificar la relacin entre el terapeuta y la familia. Obtener informacin.

Las directrices que utilizan los terapeutas se dividen en 2 tipos:

Las que indican a los clientes lo que deben hacer esperando que lo cumplan. Las que indican a los clientes lo que deben hacer con el propsito de que no lo cumplan (cambio por la va de la rebelin).

Otra distincin:

Que el terapeuta pida al cliente que deje de hacer algo. Que el terapeuta pida al cliente que haga algo diferente.

Ilusin de alternativas:

Tambin proviene de la hipnoterapia de M. Erickson.

Surge de la observacin de la interaccin entre los miembros de familias esquizofrnicas.

Tcnicamente, se produce una ilusin de alternativas cuando se dan a elegir 2 posibilidades, sugiriendo que no son posibles otras alternativas.

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En terapia se puede dar a elegir al paciente el momento en que va a contar un hecho traumtico. "Usted puede elegir entre contrmelo ahora o contrmelo despus".

El uso de analogas:

Orgenes en la obre de Erickson.

El terapeuta elige hablar de un problema que tiene una similitud metafrica con el problema presentado por los clientes, idntico en su secuenciacin.

Se trata de una forma indirecta de abordar la resistencia.

Cuestionamiento circular:

Punto de partida: Nocin de Bateson de que "la informacin es una diferencia que produce una diferencia": La informacin slo puede generarse por medio de un proceso de diferenciacin.

El terapeuta adopta una forma de preguntar en la que selecciona ciertos fenmenos, los pone en relacin unos con otros, los compara y los distingue.

Es necesario que las preguntas sean muy precisas, que estn basadas en la comprensin de la dinmica familiar, y que se realicen en el momento oportuno.

Ejemplos de preguntas circulares:

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Preguntas sobre rasgos distintivos: Ante la aparicin de un rasgo distintivo en la descripcin de la conducta, se puede preguntar por su opuesto. Qu es lo que le hace notar que X no le est desafiando?. Situar los rasgos en "movimiento": Situar los rasgos individuales, percibidos como estables y permanentes, en movimiento. Cmo tiene que comportarse X para que su padre piense que es tonta?. Contextualizacin: Preguntas que pretenden mostrar que la conducta es dependiente del contexto. En qu situaciones se observa la conducta Y?. Revelacin de condicionamientos mutuos por medio de descripciones dobles: El objetivo es que todos los participantes se definan como contribuyentes a la situacin, de modo que la divisin entre vctimas y opresores no pueda producirse. "X imagina que quieres que tu hermano se preocupe ms por ti Qu haras?". Introduccin de la dimensin temporal en caractersticas percibidas como estables: Aportar una perspectiva temporal contribuye a relativizar los hechos. Hasta cuando va X a posponer la realizacin de sus propias metas?. Introduccin de patrones diferenciales en la relacin: Pueden referirse a diferencias entre pasado y presente, en cantidad (ms o menos), o en calidad (mejor o peor). Quin puede hacer que X se lleve mejor con su hermana?. Escalamientos: Preguntas sobre diferencias cuantitativas en actitudes o conductas. Quin es e que est ms preocupado por la enfermedad de X?. Preguntas tridicas: Preguntar a una persona sobre la relacin existente entre otras dos. Cmo ve la relacin entre su marido y su madre?. Peticiones de acuerdo: Preguntar a un miembro de la familia si est de acuerdo o no con lo que otro ha dicho. Crees que X est ms de acuerdo con la evaluacin hecha por tu padre o con la hecha por tu madre?. Preguntas sobre cambios en las relaciones: Se intenta poner en relacin cambios en las relaciones con sucesos especficos. Cmo afect a las relaciones el hecho de que X se marchara de casa?. Preguntas sobre las explicaciones familiares: Preguntas sobre los significados individuales y/o colectivos que funcionan en la familia como explicacin de los sntomas. Qu explicacin encuentra para que su padre desarrollara sus problemas cardacos exactamente cuando lo hizo?. Preguntas sobre los valores individuales y familiares: Quin est mas cerca de compartir la idea de que hay que sacrificarse por los dems?.

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Preguntas que enfaticen los recursos: Preguntas encaminadas a demostrar que existen otros modos de conducta disponibles en la situacin. Cmo reaccionara su padre si en el futuro su madre dejara de ocultar su inteligencia?. Preguntas hipotticas: Intentan ofrecer realidades alternativas. Qu pasara si en 5 aos todo permanece como est?.

DESARROLLOS ACTUALES

A finales de los 60, aparece un inters en el campo de la terapia familiar por la epistemologa propiciado por:

Escritos de Bateson. Influencia de los epistemlogos constructivistas Maturana, Varela, von Forester y von Glasersfeld.

Desde los inicios del pensamiento sintmico, las ciencias sistmicas o cognitivas (ciberntica, teora del autmata, teora de la comunicacin, teora de la informacin y teora de los juegos), se han desarrollado considerablemente.

Los autores sistmicos, han contribuido a una nueva concepcin epistmica entre lo observado y el observador:

Observado: La realidad se concibe como un conjunto de procesos interconectados y multidireccionales que simultneamente se encuentran articulados en distintos niveles de interaccin y son mutuamente irreductibles entre s. Observador: Ente que, con su misma observacin, introduce un orden pro medio del cual las mltiples y simultneas interacciones adquieren, ante sus ojos, un carcter inequvoco.

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Esta "revolucin metodolgica" es retomada con fuerza por el nuevo aire constructivista:

Esfuerzo por contrarrestar la reificacin de entidades, implicada en la utilizacin comn del verbo "ser":

Para decir que Pepa es anorxica hace falta que sucedan 2 cosas:

Que Pepa se comporte de cierta forma. Que esa forma de comportarse sea etiquetada como anorexia.

Los terapeutas sistmicos distinguen entre stos 2 niveles de anlisis e intentar "disolver" las propiedades individuales en un proceso circular e interaccional en el que existen tanto expresiones conductuales como etiquetas de esas expresiones, vinculadas a un contexto de interaccin.

En sntesis,

El mayor cambio producido por la adopcin del constructivismo, ha sido dejar el nfasis previo en las secuencias de conductas y centrarse en la atribucin de significados compartidos por la familia ("atreverse a entrar en la caja negra"). Considerar como tarea central, la exploracin de premisas, mitos y creencias como exponentes de esos significados compartidos.

Bateson se interes por el estudio de las premisas implcitas que guan la adquisicin del conocimiento y nuestra conducta.

(Premisa: Principio o idea abstracta que supone una programacin a nivel profundo, fuera del alcance de la conciencia, que gua la conducta de la familia o pareja).

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Ejemplo (Bateson): La premisa del alcohlico "yo controlo la conducta" y la conducta de beber como una forma de ponerla a prueba.

Cecchin: "Los mayores cambios en la terapia familiar vienen cuando consigues operar al nivel de las premisas profundas".

Penn: Tambin las considera centrales para generar el cambio.

Por eso, muchos de los procedimientos empleados, se plantean como formas de hacer explcitas y cuestionar las premisas familiares.

Todas las variedades de terapia se basan en la modificacin de esos constructos:

Anderson y Goolishian: El cambio implica una reconstruccin de la historia que el sistema ha creado alrededor del problema. As, la conversacin se mantiene hasta que se crea una nueva "narrativa".

Aportacin de Procter: Extensin de la teora de los constructos personales de Kelly al mbito familiar.

Cada familia debe construir una realidad comn, que Procter denomina "Sistema de Constructos Familiares" (SCF).

La formacin del SFC se inicia en la negociacin que permite a una pareja vivir juntos.

Los conflictos familiares se ven como trastornos de negociacin.

El propsito de la terapia es ayudar a la familia a hacer una nueva construccin de los acontecimientos.

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Su aportacin no es solo terica y teraputica, sino que incluye un modelo de evaluacin familiar, basado en un diseo especfico de la tcnica de rejilla.

Sin embargo, no todos los terapeutas familiares han seguido la tendencia constructivista.

El modelo sistmico sea en su vertiente constructivista (sistemas de creencia compartido en el cual tiene sentido el sntoma) o pragmtica (Organizacin familiar en trminos de alianza de poder y conductas encadenadas funcionalmente), ha tenido un desarrollo tremendamente expansivo en los ltimos aos.

A menudo, se le considera como alternativa cuando tratamientos individuales o de grupo han fracasado.

FORMACIN DEL TERAPEUTA

Actualmente, existe una gran variedad de centros especficos para la formacin de terapeutas sistmicos (Miln, Palo Alto, Roma, Heildelberg).

Existe una tendencia a incorporar stos enfoques al mbito universitario (En nuestro pas: Mster de la Universidad Autnoma de Barcelona, de la Universidad de Salamanca, y de la Universidad de Santiago de Compostela).

En general, la formacin en terapia familiar se plantea en base al estudio de las teoras y de la prctica supervisada que, en ste caso, se beneficia del apoyo audiovisual y/o espejo unidireccional (el supervisor/formador, observa la terapeuta en formacin detrs de un espejo o cmara de vdeo, con la posibilidad de llamarlo a consultar o de enviarle un mensaje por el intercomunicador).

INVESTIGACIN TERAPUTICA

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Desde sus inicios, la terapia familiar ha estado estrechamente vinculada a la investigacin: Los estudios acerca de las pautas de comunicacin de las familias de los esquizofrnicos, propulsaron un nuevo enfoque de la psicoterapia, estrechamente ligado al a investigacin.

La forma en que se realizaba la psicoterapia (uso del espejo unidireccional, grabacin de sesiones), permita la observacin y el estudio sistematizado del proceso teraputico.

Se adaptaron varios procedimientos de observacin derivados de la investigacin de grupos en psicologa social, y se desarrollaron varios sistemas de codificacin especficos para la pareja y la familia.

El paso de formulaciones intrapsquicas a interacciones familiares, permiti el anlisis del proceso teraputico. Pareca una oportunidad nica para reconciliar la investigacin y la prctica, tan alejadas en muchos mbitos de la psicologa.

q En los 60, las investigaciones progresaron y se afrontaron las dificultades metodolgicas que suponen la investigacin observacional de la interaccin familiar, pero, los practicantes de la terapia familiar, no esperaron a tener stas cuestiones resueltas, para basar en ellas sus propuestas teraputicas.

Gutierrez y Escudero: "La desvinculacin entre terapia e investigacin se produjo debido a la escasez de resultados claros aportados por el movimiento de la investigacin sobre la interaccin familiar".

A la vez que el movimiento de la terapia familiar creca, disminua dramticamente el nmero de investigadores familiares.

La investigacin en cuanto a la eficacia de los modelos sistmicos, ofrece unos resultados similares a los otros tratamientos disponibles en psicoterapia. Ninguna escuela ha mostrado ser claramente superior a las dems.

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Gurman y Kniskern:

Los resultados positivos tienden a darse en tratamientos limitados cuyo nmero de sesiones no excede las 20. La edad del paciente no parece incidir en los resultados. La posibilidad de resultados positivos se incrementa, si los dos miembros de la pareja participan en el tratamiento.

En una revisin posterior, intentan relacionar los resultados con el tipo de trastorno tratado, pero, debido a la tendencia a no reificar entidades, ste enfoque resulta limitado.

Recientemente, intento de clasificar las disfunciones familiares.

El enfoque sistmico, a pesar de su transparencia por la observacin directa, implica ms variables y complejidad que los tratamientos individuales.

Esto hace que, la matriz "tratamiento x problema" presente una dificultad adicional, puesto que, el problema que presenta el paciente identificado, no es indicador de la disfuncin del sistema familiar (se tendra que estudiar la matriz "tratamiento x tipo de disfuncin familiar").

VALORACIN CRTICA

Los modelos sistmicos presentaron la aportacin ms innovadora de la actual psicoterapia, la adopcin de la TGS y ciberntica como modelos de conceptualizacin. Dado el alto nivel de abstraccin de los conceptos se evita entrar en planteamientos reduccionistas.

Problemas:

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La propia definicin de sistema: Se ha tendido a ver a la familia como una unidad de funcionamiento totalmente autnoma, aunque, en realidad, la familia est insertada en sistemas ms amplios como comunidad, ciudad, etc. La actuacin sobre los patrones de comunicacin no es suficiente en muchos casos. Perspectivas como la sistmica y la cognitiva son complementarias y compatibles.

La Observacin Conductual INTRODUCCIN

La observacin sistemtica de los hechos, ha tenido una importancia desigual a lo largo de la historia de la Psicologa: No tuvo gran desarrollo hasta que la psicologa comenz a considerarse como "ciencia de la conducta", y, alcanz un gran auge en los 50, con el florecimiento de la modificacin de la conducta.

Constituye un mtodo directo de recogida de informacin, centrado en las conductas externas y que permite recoger esa informacin en el medio natural del cliente. Esto tiene su importancia, tanto para la realizacin del anlisis funcional previo a la intervencin, como para la evaluacin de su eficacia.

Kent y Foster comparan la observacin conductual con una fotografa (ambos son fieles reflejos de la realidad, pero solo una opcin entre las muchas posibles que hay de reflejarla) El procedimiento utilizado en la observacin (parmetros, momento), determinar el tipo de realidad conductual que se refleja.

CMO DESARROLLAR EL MTODO DE OBSERVACIN

DEFINICIN DE LA CONDUCTA OBJETIVO

El punto inicial de la observacin es la definicin de la conducta a observar.

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La DEFINICIN tiene que ser:

Vlida (validez convergente): La definicin debe coincidir con la conducta tal y como la define el paciente, o con la que proporcionan los expertos. Objetiva: Hace referencia solamente a las caractersticas observables de inters. Clara: Se comprende fcilmente y no presenta ambigedades. Para ello, es imprescindible que sea descriptiva y se refiera a respuestas concretas y observables (No "nerviosismo" sino "morderse las uas", "levantarse con frecuencia", etc.). Completa: Incluye los lmites en los que la conducta se encierra, de modo que se pueda diferenciar de otras conductas afines. Las definiciones completas incluyen: Un nombre descriptivo. Una definicin general. Una elaboracin que describa las partes fundamentales de la conducta. Unos ejemplos caractersticos. Unos ejemplos discutibles.

Las CATEGORAS DE RESPUESTA utilizadas al definir la conducta pueden ser:

Moleculares: Se utilizan cuando la conducta a observar constituye una respuesta especfica o concreta (insultar, llorar, escribir). Estas categoras presentan menos problemas a la hora de ser observadas. Molares: Se refieren a unidades ms amplias de conducta (conducta asertiva, conducta agresiva). Incluyen mltiples respuestas discretas o moleculares.

Utilizar unas u otras depende del tipo de respuesta objetivo y de la finalidad de la observacin.

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CLASES DE DEFINICIONES:

Topogrficas: Se refieren a las caractersticas fsicas, a los movimientos que implica la respuesta, haciendo hincapi en el modo en que se ejecuta. Ejemplo: Conducta de fumar: "Ponerse el cigarrillo en los labios y aspirar el humo". Funcionales: Se define por sus efectos en el ambiente. Ejemplo: Conducta de fumar: "Aspirar el humo hasta consumir el 50% de ste".

La eleccin de un tipo u otro depende de las caractersticas de la conducta a observar.

ELECCIN DEL MTODO DE MEDICIN

Los mtodos de medicin a parmetros ms utilizados son:

Frecuencias. Duracin. Intervalos.

Una misma conducta puede ser medida de mltiples formas. Se debe elegir un nivel de medicin til, considerando precisin y costos.

a) PRODUCTOS PERMANENTES: Ciertos comportamientos dejan evidencia fsica en forma de un producto duradero (n de cristales rotos, n de pelos arrancados). Su ocurrencia puede medirse a travs del n de productos a los que da lugar.

Ventaja: No es necesaria la presencia del observador en el momento en que se produce la conducta.

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Sin embargo, la mayor parte de las conductas no generan productos permanentes.

b) MTODO DE FRECUENCIAS: Consiste en registrar el nmero de veces que aparece una conducta en un intervalo de tiempo.

Es adecuado cuando se trata de conductas discretas (se puede determinar fcilmente cuando empiezan y cuando terminan).

c) MTODO DE DURACIN: La observacin se centra en el tiempo total que dura la conducta. Se utiliza en conductas discretas cuando interesa su duracin o en conductas cuya duracin es variable (tiempo que dedica un nio al estudio).

d) MTODO DE INTERVALOS: Se divide el tiempo total de observacin en periodos o intervalos temporales iguales. En cada intervalo, el observador solo seala la presencia o ausencia de la conducta, independientemente de las veces que aparezca, utilizando un cdigo binario (S/No).

Es til en conductas no discretas (difcil determinar cuando empieza y ciando termina) o en conductas con una tasa muy alta de emisin.

Variaciones:

Muestreo de intervalo completo: Se requiere que la respuesta se emita en todo el intervalo de completo para que su respuesta se registre. Se utiliza en conductas que interesa que persistan durante un periodo de tiempo (atencin de un nio en clase). Se aconseja utilizarlo cuando lo que se busca con el tratamiento es un incremento en la conducta. Muestreo de intervalo parcial: Se requiere que la conducta aparezca al menos una vez a lo largo del intervalo. Apropiado para conductas breves pero frecuentes (emitir palabrotas, gestos). Muestreo de intervalo momentneo: Se necesita que la conducta ocurra en el momento en que termina el intervalo. Apropiado para conductas que persisten

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durante un periodo largo de tiempo (chuparse el dedo). Es ms sencillo pues el observador solo tiene que estar atento al final del intervalo.

IDENTIFICACIN DE ESTMULOS ANTECEDENTES Y CONSECUENTES

ESTMULOS ANTECEDENTES: Estmulos que estn presentes cuando aparece la conducta y que guardan una relacin funcional con ella, es decir,

Tienen capacidad para provocar dicha respuesta (E. Condicionado). Su presencia aumenta o disminuye la probabilidad de emisin de la conducta (E. Discriminativo y E. Delta).

ESTMULOS CONSECUENTES: Estmulos que siguen a la emisin de la conducta y que hacen que la probabilidad de sta aumente o disminuya (refuerzos y castigos).

La informacin sobre los antecedentes y consecuentes es esencial para el anlisis funcional de la conducta, por eso, el REGISTRO DE SECUENCIAS, ha alcanzado gran desarrollo (Bakeman y Brownlee: Estudio sobre el juego infantil en el que definieron 3 categoras funcionales: juego solitario, juego paralelo y juego en grupo).

Los sistemas secuenciales de registro requieren que, el principio y final de la conducta a observar, sean fcilmente discriminables, para poder establecer claramente el orden de las conductas (los registros de intervalos no son adecuados).

Lo ms adecuado es un registro de frecuencias o de frecuencias y duracin combinados.

Para este tipo de registro, es til definir en categoras separadas los distintos antecedentes y consecuentes ms probables, y, conviene observar la conducta en las diversas situaciones ambientales en las que se manifiesta.

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CONFECCIN DE LAS FICHAS DE REGISTRO

Para facilitar la recogida de informacin, es necesario crear hojas de registro que variarn en funcin de la conducta objetivo y de los parmetros elegidos para medirla.

En ellas, debe aparecer una definicin de las diferentes conductas a observar y una especificacin de los cdigos que se van a utilizar para cada conducta (Tabla 4.3, pg 124-125).

PERIODOS DE REGISTRO

Se recomienda registrar durante periodos cortos de tiempo (10-15 minutos) y varias veces al da (3-4 veces), para conseguir una muestra de datos significativa de la conducta del sujeto.

En cuanto al tiempo total que debe durar la observacin de cara a la obtencin de la lnea de base previa al tratamiento, depende de la regularidad y estabilidad de la conducta: En conductas muy estables se requiere menos tiempo que en las inestables.

Frmula propuesta por Gelfand y Hanman:

10 (TA-TB)

Nmero de das = 3 + TA

TA: Tasa alta. Tasa ms elevada que presenta la conducta durante los 3 primeros das de registro.

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TB: Tasa baja. Tasa ms baja que presenta la conducta durante los 3 primeros das de registro.

Es aconsejable no interrumpir la observacin si la conducta ha experimentado en las ltimas sesiones un incremento o decremento significativo.

ELECCIN DE LOS OBSERVADORES

De cara a la fiabilidad de los registros (grado en que medidas independientes de la misma conducta proporcionan datos parecidos) se recomienda que la observacin se lleve a cabo por ms de un observador independiente, que estn entrenados y que no estn en contacto entre s cuando desarrollan la observacin, ni interaccionen con el sujeto observado durante la misma.

Debido a los problemas que en muchas ocasiones plantea el que una persona ajena observe la conducta, lo ms adecuado es que lo hagan personas cercanas al individuo.

Forehand y McMahon proponen un programa de entrenamiento con las siguientes fases:

Familiarizar a los observadores con las conductas a observar. Entrenar por separado cada una de las categoras de conducta a observar. Realizar ejercicios escritos con el fin de que los observadores tomen decisiones sobre cmo discriminar entre categoras de conductas limtrofes. Observar conductas reales grabadas en vdeo.

Segn ellos, los observadores han de ser entrenados hasta que alcancen un nivel de fiabilidad del 0,80, respecto a una grabacin de 10 minutos, previamente codificada por el entrenador.

Se aconsejan sesiones de entrenamiento frecuentes (2 -3 veces por semana).

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FIABILIDAD DE LOS REGISTROS

La presencia de ms de un observador independiente nos permite conocer el grado de fiabilidad interobservador (nivel de acuerdo entre 2 observadores que registran las mismas conductas, en la misma situacin y con la misma tcnica de medida).

Para evaluar la fiabilidad de unos datos de observacin hay que tomar previamente 3 DECISIONES BSICAS:

Especificar la unidad de medida sobre la que se va a evaluar la fiabilidad: Cuando se trata de una respuesta molar (serie de conductas moleculares), hay que decidir si se calcula la fiabilidad para la conducta global o para cada categora. Depende de los objetivos de la intervencin (inters en la modificacin global de la conducta o en ver como evoluciona cada componente). Lapso de tiempo sobre el que se calcular la fiabilidad: Cuando se utilizan mtodos de registro de frecuencia o duracin, se suele dividir el tiempo total en intervalos ms pequeos. Se puede calcular la fiabilidad sobre cada uno de los intervalos de registro que componen una sesin fiabilidad de ensayo (ms utilizada por dar ms informacin), o calcular la fiabilidad sobre las puntuaciones totales de cada sesin fiabilidad de sesin. Si la fiabilidad de ensayo es aceptable tambin lo ser la fiabilidad de sesin. Procedimiento estadstico que utilizaremos para calcular la fiabilidad: Depende del tipo de datos de que dispongamos.

Registro de productos permanente, de frecuencia y de duracin:

- Si no hemos dividido el tiempo total de duracin en intervalos ms pequeos:

Menor nmero de observaciones (observador x)

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Mayor nmero de observaciones (observador y)

- Si se ha dividido el periodo total en intervalos ms pequeos (8 10), se utiliza el coeficiente de correlacin de Pearson (rO1O2).

Oscila entre -1 (cuando un observador registra una puntuacin alta el otro tiende a una baja) y +1 (las puntuaciones de un observador pueden predecirse a partir de las puntuaciones del otro observador).

Si r=0: los observadores son muy variables.

Registro de muestreo temporal de intervalo: Estos registros proporcionan datos dicotmicos (la conducta aparece o no aparece).

Nmero de acuerdos

Acuerdo porcentual = Nmero total de observaciones

Inconvenientes:

1. Proporcionar un ndice de fiabilidad alto pero basado en la no ocurrencia de la conducta, por lo que se aconseja no utilizarlo si la conducta tiene lugar en menos del 40% de los intervalos.

Otros, eliminan ste sesgo calculando el grado de acuerdos, basndose slo en el ndice de acuerdos de la ocurrencia de la conducta, dividido entre acuerdos y desacuerdos (desestimando los acuerdos en no ocurrencia).

2. Sobrevalorar la calidad de la observacin de los observadores, ya que no tiene en cuenta los acuerdos que se producen por azar. En ste caso se puede utilizar el ndice kappa de Cohen.

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Oscila entre -1 (desacuerdo sistemtico entre observadores) y +1 (acuerdo sistemtico entre ellos). Kappa = 0: la concordancia entre observadores es igual que la obtendramos por azar.

Es difcil determinar el nivel adecuado de fiabilidad. Se sugiere:

Entre 0,70-0,90 cuando se trata de porcentaje de acuerdo. Entre 0,60-0,75 con ndice kappa u otro estadstico correlacional.

Consideraciones prcticas para maximizar la fiabilidad:

Comprobar que los 2 observadores estn familiarizados con la definicin de la conducta, la hoja de respuesta y el uso de cualquier instrumento de medicin del tiempo que se utilice. Conviene que cada observador compruebe las hojas de datos del otro inmediatamente despus de terminar el periodo de observacin.

PROBLEMAS METODOLGICOS

PROBLEMAS DEL PROCEDIMIENTO

Prdida de informacin al utilizar las fichas de registro: Riesgo de que las conductas no previstas de antemano se pierdan. Conviene incluir en la hoja de registro, una columna para hacer anotaciones al margen. Representatividad de la muestra de datos registrada: Para asegurarla se recomienda que los periodos de registro sean cortos y numerosos a lo largo del da, y, observar la conducta en todas las posibles situaciones en las que sta aparece.

PROBLEMAS DEL OBSERVADOR

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Adiestramiento del observador: El entrenamiento de los observadores incrementa la fiabilidad de la observacin. 3 factores determinantes: El tiempo de entrenamiento. El feedback que recibe el observador durante el periodo de entrenamiento. El conocimiento que el observador tenga de ser observado y de que estn comprobando los datos obtenidos por l. Tendencia a la parcialidad o efecto halo: Se aconseja que el observador se mantenga ciego sobre los sujetos observados y sobre las manipulaciones a las que se les somete. Cuando el observador es una persona allegada al sujeto, se recomienda tratar de no contaminarlo con las expectativas del observador. La deriva del observador: Cambios graduales que los observadores van haciendo en las definiciones de la conducta, a la hora de puntuar las respuestas, como consecuencia de la familiarizacin del observador con la respuesta ("habla ininteligible", es posible que a lo largo de la observacin, el observador comience a comprenderla mejor). Se puede evitar controlando de forma peridica las observaciones del observador. PROBLEMAS DEL SUJETO OBSERVADO La propia observacin puede modificar el fenmeno que se trata de observar, debido a la reactividad del sujeto observado. Sin embargo, cuando los sujetos son sometidos a habituacin, la conducta a examen se restablece en su criterio previo. El tiempo del periodo de adaptacin, a pesar de su importancia, no ha podido establecerse an. La Aproximacin Metodolgica La aplicacin de la metodologa cientfica a la psicoterapia, presenta gran complejidad.

El control experimental es difcil de alcanzar, por diversos MOTIVOS:

El gran nmero de variables que intervienen: Adems de las del terapeuta y las del cliente, existen las de interaccin y, especialmente, las derivadas del mtodo teraputico.

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En cuanto a la respuesta (VD), es complejo dilucidar qu tipo de variables son las ms relevantes para evaluar el cambio teraputico (difiere segn los modelos). Una vez definidas las VIs, su manipulacin resulta dificultosa, adoptndose a menudo procedimientos de asignacin. La operacionalizacin y cuantificacin de las variables tambin supone un problema.

Ante tales dificultades, surgen 2 GRANDES LNEAS DE INVESTIGACIN:

La investigacin de resultados: derivada del mtodo cientfico, que intenta responder a las preguntas sobre la efectividad teraputica, y llevar a cabo estudios comparativos. Considera VDs referidas al resultado de la psicoterapia. La investigacin de procesos: Pretende responder a qu es lo especficamente teraputico de la psicoterapia?, mediante el anlisis de los elementos que se dan en el contacto teraputico. Se trata de un estudio de los microprocesos implicados en una sesin teraputica.

ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN DE RESULTADOS

Valorar los resultados de los mtodos teraputicos es difcil por varias razones:

Muchas terapias son de larga duracin, complicadas y variables. El coste y el esfuerzo que conlleva.

Frente a stas dificultades se realizan diseos experimentales para objetivar al mximo las investigaciones teraputicas, el desarrollo de la terapia y su eficacia, y se utilizan otras estrategias para maximizar el poder de stos diseos.

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Kazdin, seala la utilidad de los estudios de caso para generar hiptesis de tratamiento, valorar fenmenos poco frecuentes, ilustrar nuevas aplicaciones de tratamientos ya conocidos, informar de nuevos procedimientos, etc.

Su utilidad no es slo heurstica, sino tambin formativa (valor ilustrativo para el terapeuta principiante).

DISEOS DE INVESTIGACIN

2 GRANDES GRUPOS de diseos de investigacin de resultados teraputicos:

Los diseos intrasujeto (caso nico). Menos utilizados, y, generalmente, por representantes del modelo conductista. Los diseos entresujetos (de grupos). Ms utilizados y con mltiples variantes.

DISEOS DE CASO NICO

Estudian los efectos de un intervencin (tratamiento), sobre un sujeto o un grupo (homogneo) de sujetos.

PRINCIPALES DISEOS INTRASUJETO (Campbell y Stanley):

O: Observacin, medicin o evaluacin. X: Intervencin o tratamiento.

Slo postest: XO. Slo se efecta una medicin sobre la VD (O) despus de la intervencin (X). No permite extraer inferencias. Pretest-Postest: OXO. Mediciones antes y despus de la intervencin. No ofrece garantas para afirmar razonablemente que los cambios se debieron a la intervencin.

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De inversin: OXOXO. Las intervenciones, son precedidas y seguidas de mediciones de la VD. Este diseo permite una replicacin del efecto estudiado. Las conclusiones se limitan al grupo (o sujeto) estudiado. La reversin del efecto puede plantear problemas ticos. Muestras equivalentes de tiempo: OXOXOXOXOX. Es una extensin del diseo anterior. Se replica sucesivamente el efecto estudiado y permite el control de factores temporales. Tiene el peligro de que los efectos de la intervencin cambien debido a su presentacin y manipulacin repetida. Problemas ticos. Lnea de base mltiple: OXOOO//OOXOO//OOOXO. La secuenciacin de la intervencin se vara a travs de diferentes conductas o situaciones. Es un diseo moderadamente adecuado que incluye la rplica y el control parcial de los efectos temporales. Series temporales: OOOXOOO. Se mide la estabilidad de la VD (se utilizan las desviaciones de la estabilidad para inferir una posible relacin causal). No se eliminan los posibles factores que cambiaron simultneamente con la intervencin y no incluye la replicacin del efecto. Criterio mudable: OX1 OX2 OX3. Semejante al diseo de muestras equivalentes de tiempo, pero se altera sistemticamente el valor de la VI; si los cambios en la VD covaran sistemticamente con las intervenciones, se puede inferir razonablemente, una relacin causal. Es un diseo moderadamente adecuado, pero puede resultar problemtico el cambio de criterio.

Para hacer inferencias razonables, se recomienda:

Especificar claramente los objetivos teraputicos. Recogida sistemtica de datos relevantes. Repeticin de las evaluaciones a lo largo del tratamiento. Diversificacin de las medidas sobre los efectos del tratamiento.

Estos estudios se consideran cuasiexperimentales.

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En general, stos diseos son apropiados en las fases iniciales de la investigacin, debido a la flexibilidad y a la oportunidad que ofrecen para estudiar la variabilidad intraindividual.

Ventaja: Permiten observar el efecto de la VI en distintos momentos.

Dificultad de su generalizacin.

LOS DISEOS DE GRUPOS

Estudian los efectos de una intervencin, sometiendo a distintos grupos de sujetos a diferentes condiciones de intervencin.

Su forma ms simple: 2 grupos homogneos respecto a la VD (grupo experimental y grupo control).

En ambos grupos se realizan evaluaciones en la VD, antes y despus de la intervencin, de modo que, si existen diferencias significativas entre ambos grupos, se puede suponer la existencia de un efecto por parte del tratamiento.

Principales problemas:

Representatividad: Es esencial que la muestra empleada sea representativa de la poblacin, por lo que se suele indicar la forma de reclutamiento de la muestra. Tamao de la muestra: En la mayora de los estudios el tamao de la muestra es insuficiente, lo que limita su validez. Se consideran aceptables muestras que empleen un mnimo de 30 sujetos por grupo. Distribucin en grupos: Peligro de que los grupos no sean homogneos en cuanto a las variables que afectan al resultado. Es preciso que esas variables se hallen apareadas en cada grupo. En cuanto alas que se desconoce su

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posible efecto, es preciso aleatorizarlas (no es efectivo si la muestra es pequea).

A pesar de las dificultades metodolgicas, los diseos de grupos han incorporado estrategias que permiten investigar cuestiones ms especficas y con una mayor precisin.

ESTRATEGIAS:

Inclusin de la condicin "placebo"

Aunque el uso de un grupo control de no tratamiento ("placebo") permite estudiar la efectividad de un tratamiento en relacin con la remisin espontnea, tambin incluye otros factores implcitos en una relacin teraputica.

Problemas terminolgicos o conceptuales:

En medicina, se entiende por placebo a la medicacin que puede paliar la enfermedad por sus efectos psicolgicos, pero que no trata la base real (somtica) del problema.

Parloff: "El tratamiento activo es en s mismo tambin psicolgico. Es difcil traducir a la psicoterapia la distincin mdica entre aspectos somticos centrales y aspectos psicolgicos perifricos".

Es preferible definir la investigacin con trminos menos engaosos que el de "placebo", por ejemplo, comparar ingredientes especficos vs inespecficos, o 2 formas de psicoterapia distintas.

Parloff: El estndar cientfico de la eficacia slo precisa que los efectos de un determinado tratamiento sean mejores que la condicin de no-tratamiento, de

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hecho, la inclusin de una condicin de tratamiento placebo no aade nada nuevo al respecto.

Realiza una serie de recomendaciones, para investigar los ingredientes activos responsables del cambio teraputico, y distinguir entre diferentes fuentes de efectos en un tratamiento Recomienda abandonar la idea de comparar un tratamiento con una condicin placebo a favor de comparar mtodos teraputicos distintos (cada uno hace de placebo para el otro).

La comparacin de tratamientos

Trata de comparar 2 procedimientos teraputicos, para un mismo tipo de problema, para ver cul es ms eficaz.

Se utiliza tambin para contrastar la validez de un tratamiento nuevo con otro ya establecido.

Un ejemplo paradigmtico: El estudio de Temple (Sloane)

Limitaciones de ste estudio:

Inespecificidad de las categoras diagnsticas utilizadas (neurosis y trastornos de la personalidad). Inespecificidad de los tratamientos (orientacin psicoanaltica y conductual son demasiado genricas). Ausencia total de control de los efectos del experimentador (los terapeutas conocan los objetivos de la investigacin).

Especificacin de ingredientes activos

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Existen estrategias alternativas que permiten analizar los componentes de un "paquete" de tratamiento (con la validacin de "paquetes", el tratamiento se evaluaba de modo global).

Estrategia de desmantelar el tratamiento:

Consiste en aplicar todos los componentes del tratamiento en una condicin experimental, y en la otra, eliminar el componente que se quiere investigar, para precisar su contribucin a los efectos finales.

Tambin se pueden estudiar combinaciones particulares de ingredientes.

Permiten indagar la utilidad de componentes especficos.

Construir el tratamiento: Es el camino inverso de la estrategia anterior: llegar a establecer un "paquete" de tratamiento, aadiendo componentes que contribuyan a mejorar los resultados.

Tratamiento paramtrico: Ir alterando aspectos especficos de la administracin del tratamiento hasta conseguir la mxima eficacia.

En ste caso, los ingredientes del tratamiento no varan; lo que vara es su cuanta.

Kazdin: Estas estrategias contribuyen a determinar los componentes necesarios y suficientes para lograr el cambio teraputico. Sin embargo, parten de la premisa de que el cambio teraputico, ocurre como adicin de elementos tcnicos especficos.

La estandarizacin de tratamientos mediante el uso de manuales

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Una crtica a los estudios comparativos se refiere al problema de la operacionalizacin de las variables de los tratamientos.

Es el mismo tratamiento psicoanaltico el que practica el psicoanalista A y el psicoanalista B, aun siendo de la misma tendencia o escuela?.

La elaboracin de manuales teraputicos se ha hecho indispensable en los estudios de efectividad teraputica: exponen los procedimientos y la operacionalizacin que realizan de los conceptos tericos.

Se pretende la aplicacin estricta de un procedimiento teraputico, siguiendo las reglas de un manual. Para ello:

El manual debe escribirse de forma que especifique claramente las tcnicas que se han de usar y su modo de aplicacin. Formar a un grupo de terapeutas de acuerdo con los principios gua del manual. Evaluar la competencia de los terapeutas a travs del anlisis de videograbaciones.

Recientemente, han aparecido manuales psicoanalticos, cognitivos y experienciales, que se suman a los conductuales existentes, y, en un nivel ms especfico, procedimientos para la solucin de problemas especficos como el estrs (Meichenbaum).

Aunque el uso de manuales ha evidenciado que existen diferencias sistemticas en las conductas de los terapeutas de distintas tendencias, no se ha demostrado que esas conductas especficas sean ingredientes activos, ni que los aspectos no especificados en el manual, no contribuyan al resultado teraputico.

Antes de "manualizar" un tratamiento, es necesario explicar sus fundamentos tericos y comprobar empricamente sus componentes activos, para poder

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delimitar las condiciones necesarias y suficientes para que el programa sea eficaz.

La "manualizacin" corre el peligro de promover la ortodoxia, creando nuevas "biblias" y convirtiendo al terapeuta en mero "ingeniero tcnico" (se limita a aplicar las soluciones prescritas), en vez de "arquitecto" (estudia el problema presente y aplica la mejor solucin).

La investigacin de anlogos

El grupo de Lang es pionero en ste tipo de estudios.

Consiste en utilizar sujetos que tengan un problema que no requiera tratamiento, pero que sea similar a los problemas clnicos (fobia a las serpientes).

Permite estudiar gran nmero de sujetos y desarrollar procedimientos de intervencin breves y replicables.

Problemas:

Establecer hasta qu punto la fobia a las serpientes no incapacitante, es generalizable a una fobia incapacitante. La caracterstica del sujeto voluntario difiere de la del cliente (motivacin, expectativas).

Kazdin responde a stas crticas: Tambin las investigaciones realizadas en el mbito clnico presentan constricciones que las hacen distinta de la situacin "natural". Por tanto, la cuestin estriba en determinar el grado en que el estudio se parece a la situacin natural a la que se desean generalizar los resultados en una serie de dimensiones (tipo de problema, caractersticas de la situacin, seleccin y encuadre del tratamiento, variaciones en el tratamiento y

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procedimientos de evaluacin empleados). Asimismo, propone investigar las implicaciones de generalizabilidad de cada dimensin.

Principal ventaja: Posibilidad de mejorar el control experimental (validez interna).

Principal desventaja: Dificultad para generalizar los resultados (validez externa).

La diversificacin de las medidas de cambio

Desacuerdo en cuanto a las medidas a utilizar para evaluar el cambio teraputico (En un principio, ste se evaluaba en funcin de las impresiones del terapeuta).

Lambert: "Las diferencias entre las puntuaciones de resultado positivo, estn ms en funcin de la aplicacin de distintas definiciones de xito, que de los distintos tratamientos utilizados".

Knight (1941), propuso una primera sistematizacin de los resultados mediante una escala de 5 puntos.

Poco despus aparecen las medidas basadas en el autoinforme del cliente (abarcan tests estructurados de personalidad que se administran antes y despus del tratamiento).

Para paliar los sesgos de los datos autoinformados, se incluyen los juicios de los expertos (ciegos), adems de la evaluacin directa del cambio conductual.

Tambin se han empleado ndices fisiolgicos de mejora y datos procedentes de la historia natural del cliente.

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La orientacin terica del investigador, desempea un papel importante, aunque recientemente, han proliferado instrumentos de medida atericos: medidas de ejecucin del rol, listas de conductas y sntomas, y medidas de observacin directa.

No existen criterios definitivos. Adems, las medidas de resultados concordantes con la finalidad del tratamiento, muestran efectos de mejora ms notables estadsticamente.

Lambert, Shapiro y Bergin, llegan a las siguientes conclusiones:

El cambio es multidimensional: Existen distintos aspectos a evaluar, algunos de los cuales reflejan cambios y otros no. Se precisa de un marco conceptual sistematizador. Seran deseables criterios de resultado individualizados, pero esto provoca problemas metodolgicos a menudo determinantes. Las medidas de evaluacin del resultado deberan proporcionar datos clnicamente relevantes.

El metaanlisis o revisin sistematizada de resultados

Carcter contradictorio de los trabajos tradicionales de revisin de resultados que utilizan el mtodo narrativo (comparacin cualitativa entre estudios):

Metodologa muy limitada que careca de frmulas precisas a partir de las cuales comparar los distintos estudios. Falta de precisin al ponderar la magnitud global del efecto de un estudio o variables sobre otra.

El METAANLISIS o revisin sistematizada de resultados, intenta paliar sta situacin, ofreciendo una metodologa precisa para revisar los estudios a partir del establecimiento de una mtrica comn.

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- El metaanlisis considera el conjunto de los estudios a investigar como si fuera una poblacin (cada estudio como si fuera un sujeto).

- Las VIs que se extraen del estudio son:

Sustantivas: tipos de sujetos, experiencia de los terapeutas, tratamiento utilizado, tipo de evaluacin, etc. Metodolgicas: forma de asignacin de los sujetos a los grupos, fiabilidad de los instrumentos y validez del estudio.

- La VD ms utilizada es la magnitud o tamao del efecto (medida tipificada).

VENTAJAS:

Posibilidad de combinar ponderadamente los distintos estudios para llegar a conclusiones de ndole general. Los efectos producidos por azar, o los sesgos que varan de estudio a estudio, se promedian entre ellos, proporcionando una estimacin adecuada. Son revisiones replicables por investigadores independientes.

CRTICAS:

El esfuerzo para evaluar globalmente terapias, problemas, pacientes y medidas, puede oscurecer importantes diferencias. Pueden existir problemas de representatividad de los estudios. En relacin con los pacientes, las categoras ms frecuentes de problemas (depresin alcoholismo) se hallan poco representadas, mientras que las fobias lo estn en exceso.

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En cuanto a las terapias, no todos los modelos tienen la misma propensin a realizar estudios comparativos y a formalizar sus mtodos para someterlos a investigacin. Crticas a los estadsticos: No llegan a un acuerdo sobre los procedimientos adecuados para derivar, combinar e interpretar los tamaos de efecto estudiados.

En suma, el metaanlisis resulta un avance metodolgico notable aunque no definitivo.

El paradigma matricial

Kiesler (1966), atac el "mito de la uniformidad" (supuesto implcito de que las terapias, clientes y mtodos son intercambiables entre s).

Dio pie a la formulacin o letana de Paul: "Qu tratamientos, administrados por quien y en qu circunstancias, son mas beneficiosos para qu clientes y con qu problemas", lo que llev al PARADIGMA MATRICIAL, al pretender una matriz compleja de resultados ("tratamiento x terapeuta x cliente x problema x situacin").

La respuesta del paradigma matricial a la paradoja de la equivalencia, es que la investigacin no ha identificado an la zona especfica de mxima efectividad para cada terapia. La homogeneidad aparente de los efectos, refleja meramente el reparto proporcional de los resultados de cada terapia con clientes, terapeutas y situaciones homogneas. Posteriormente, se han utilizado otras variables del cliente como son las caractersticas de personalidad y demogrficas.

Esta solucin, ofrece la posibilidad de "recetas" a medida, para trastornos especficos.

Schlte, plantea que para que ste paradigma de la indicacin diferencial fuera til, se debera llegar a un acuerdo sobre cmo apreciar la VD "efecto de la

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terapia", concretar variables relevantes del paciente y trabajar con VIs ms concretas, operativas y generalizables (no ceidas a los modelos tericos).

Problema: Inabarcable variedad de variables existentes.

Para simplificar nos podemos preguntar cuales son las variables que se pueden solapar las distinciones ms relevantes que se pueden hacer entre los modelos teraputicos y los terapeutas: Permitira reducir el nmero de variables a un tamao ms razonable.

Por ejemplo, ciertas variables demogrficas del cliente, la severidad del problema y la motivacin, afectan al resultado; Las actitudes de respeto y atencin, disminuyen la desmoralizacin (Frank); Las psicoterapias difieren en directividad, foco interno vs externo, el uso de ciertos procedimientos especficos.

Eysenck, reduca las variables del cliente a las ms significativas en trminos de varianza explicada.

Esta es la lnea seguida por los defensores de la integracin tcnica sistemtica (Beutler y Clarkin).

PRINCIPALES HALLAZGOS DE LA INVESTIGACIN DE RESULTADOS

A partir de los 80, se considera probado que la psicoterapia es superior al no tratamiento. Al mismo tiempo, se va desvaneciendo la posibilidad de mostrar empricamente, la superioridad de un tratamiento por encima de los dems.

Los primeros hallazgos: el inicio de una controversia

Eysenck compar la psicoterapia con la remisin espontnea de los sntomas en pacientes neurticos.

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PARA CUANTIFICAR STA CURACIN ESPONTNEA, en ausencia de tratamiento, Eysenck se bas en 2 estudios:

Denker: Pacientes de hospitales mentales y el criterio de mejora utilizado fue el alta. Landis: Utiliz criterios de mejora ms completos (juicio del mdico, vuelta al trabajo, no quejas posteriores), en pacientes que haban cursado baja laboral por "psiconeurosis" y tratados por su mdico de cabecera.

Ambos estudios llegan a la conclusin de que las tasas de remisin espontnea son superiores al 70%, al cabo de 2 aos.

En cuanto a los ESTUDIOS DE PSICOTERAPIA REVISADOS, 5 correspondan a tratamiento psicoanaltico y 19 a enfoques eclcticos.

Las curaciones o mejoras con psicoanlisis promedian un 44%.

Las de los enfoques eclcticos, un 64%.

A partir de entonces hubo una gran presin para demostrar la eficacia de la psicoterapia (en detrimento del estudio de los componentes y el proceso de cambio).

Se inicia una fase de CRTICAS y contrarrplicas:

- Se critica la asuncin de homogeneidad de las muestras empleadas en ambos tipos de estudios.

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- Rosenzweig y Lambert cuestionan que, en la breve atencin recibida por parte de los pacientes "espontneamente curados" (en Landis "tratamiento de rutina" y en Denker "medicacin, afirmacin, apoyo y sugestin"), no existieran ya componentes curativos.

- Imprecisin en el criterio de mejora.

- El periodo escogido para la comparacin (2 aos), es desfavorable para la psicoterapia (algunos pacientes mejoran mucho antes).

- Variabilidad mucho mayor en los pacientes tratados, tanto en el sentido de mejoras como de empeoramientos.

- Bergin y Lambert piensan que Eysenck dispuso los datos de modo que aportaran los menores porcentajes de mejora para la psicoterapia y los mayores para la remisin espontnea.

Actualmente, Lambert sita la tasa de remisin espontnea en menos de 2/3 de la apreciacin inicial de Eysenck. Mediana en un 43%, pero con amplio abanico de variabilidad.

- Influye el tipo de neurosis: Se podra situar un continuo que va desde la depresin neurtica (tasas ms altas de remisin espontnea), seguida de los trastornos de ansiedad, las fobias, los trastornos obsesivo-compulsivos y las hipocondras (tasas ms bajas).

- Tambin influye la cronicidad: Las tasa ms altas de remisin espontnea se dan en los 3 primeros aos, pasados los cuales ya no se incrementan ms.

- Estos pacientes, aunque no se hallen en tratamiento psicoteraputico, visitan con ms frecuencia los centros de salud, en los que se proporciona atencin que colabora al cambio.

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Hay acuerdo en que el fenmeno de remisin espontnea necesita ms investigacin.

Pelechano y Botella: "No es el mero paso del tiempo lo que provoca mejora en las neurosis, sino los sucesos que ocurren en ese periodo y que exigen que se determine su influencia relativa con el fin de fomentar su eficacia".

La eficacia de la psicoterapia

Actualmente, existe un convencimiento general de que la psicoterapia es ms efectiva y rpida que los cambios naturales del cliente sin tratamiento (media de los tamaos del efecto de 0,85). Sin embargo, se ha constatado tambin, que unos pocos clientes, pueden verse perjudicados por la psicoterapia (no suficientemente estudiado).

Hay autores que han estudiado la efectividad de la psicoterapia comparndola con "tratamientos placebo". Los efectos positivos conseguidos por los tratamientos placebo se deben a la manipulacin de las expectativas, que es, en s mismo, un mecanismo psicolgico (mejores resultados que los no tratados).

Adems, hay que considerar el mantenimiento del cambio despus de la finalizacin de la psicoterapia En la mayora de los trastornos, la psicoterapia mantiene sus efectos positivos durante largos periodos de tiempo, aun cuando exista historia previa de problemas recurrentes (excepcin de trastornos especficos como los psicticos, los adictivos, la personalidad antisocial, la obesidad y loa depresin).

Lambert: Existe una fuerte evidencia a favor de la eficacia de la psicoterapia, pero, en la prctica, se promueven nuevas psicoterapias sin tener en cuenta su validez emprica, lo que nos lleva a estudiar "qu psicoterapias son ms efectivas".

La eficacia diferencial de las psicoterapias

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Las revisiones de los estudios comparativos sugieren que no es posible determinar empricamente la superioridad de un enfoque con relacin a los dems en trminos generales (revisin metaanaltica de Smith).

Sin embargo, predomina la idea de que para determinados trastornos, s es posible determinar la mayor eficacia de una psicoterapia por encima de otras, pe, la superioridad de la terapia cognitiva para la depresin (estudio metaanaltico de Dobson); Aunque, estudios posteriores, no permiten sostener sta conclusin. En particular, Robinson, Berman y Neimeyer, concluyen en su revisin que, si se controla la orientacin del investigador se desvanece esa supuesta superioridad.

Factores que contribuyen al cambio teraputico

Estudios como el de Lambert, tambin permiten una primera aproximacin a los factores que afectan al resultado de la psicoterapia y su contribucin relativa.

- El nfasis otorgado tradicionalmente a las diferentes tcnicas psicoteraputicas, contrasta con su limitada contribucin al cambio teraputico (menor de un 10%). Esto ha contribuido a reorientar la atencin hacia los factores que parecen ser ms responsables del cambio teraputico.

- Es el cliente quien realiza la mayor contribucin al xito teraputico: Si se suman los factores relativos a la remisin espontnea (proceso natural del cliente) y las expectativas, hallamos una proporcin mayor (55%) que los factores que dependen del tratamiento (factores comunes y tcnicas, 45%).

VARIABLES DEL CLIENTE

Garfield (1986): Revisin de la investigacin sobre los atributos del cliente y su influencia en el resultado teraputico, permanencia en la terapia y conducta en la sesin.

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Las variables consideradas:

Demogrficas (sexo, edad, raza, etc). Trastorno o motivo de la consulta. Variables de personalidad.

- Los clientes ms beneficiados de la psicoterapia son los YAVIS (joven, atractivo, verbal, inteligente y exitoso), de raza blanca, y los de nivel sociocultural medio y alto.

- No diferencias en sexo ni edad (en periodo de adultez).

En cuanto a las diferencias entre modelos:

Estudio de Kadushin: Clase social como elemento distintivo de los clientes de cada modelo ("cuanto ms afiliado es un servicio teraputico al psicoanlisis ortodoxo, ms alto ser el nivel de la clase social de sus clientes"). Los clientes con recursos ms limitados tienden a recibir tratamientos ms breves, grupales o farmacolgicos. Los modelos que tienen el insight como elemento fundamental, precisan de clientes con mayor nivel cultural. Los modelos conductuales y sistmico-familiares, acceden a amplias capas de la poblacin.

La mayor parte de los estudios trata sobre el diagnostico del cliente (indicaciones de la psicoterapia):

La categora general de neurosis es la ms comnmente aceptada en psicoterapia (conclusin general e inespecfica).

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Estos estudios responden a la aspiracin eclctico-empiricista de poder seleccionar tratamiento de acuerdo con el trastorno, aspiracin en la que no se puede confiar por varios motivos:

Garfield: La investigacin no se ha desarrollado suficientemente, como para poder portar datos concluyentes. Las conclusiones sobre la equivalencia de las psicoterapias en general, se repiten para la mayora de los trastornos especficos a medida que se perfeccionan los mtodos de investigacin. Se cuestiona la validez de las clasificaciones psiquitrico-nosolgicas para la prediccin de la efectividad psicoteraputica, y, por tanto, para la seleccin del tratamiento.

Uno de los pocos resultados que parece dibujarse, aunque con reservas metodolgicas, es que los niveles bajos de patologa, y especialmente la ausencia de rasgos psicticos, contribuyen a cierto porcentaje de varianza del xito teraputico.

Aportaciones de Botella, Pelechano y Tous, acerca de las VARIABLES DE PERSONALIDAD del cliente:

Su mayor ventaja estriba en su potencial para la vinculacin de la psicoterapia con la psicologa cientfica, concretamente con la psicologa de la personalidad y de las diferencias individuales.

- Pelechano, destaca el valor conceptual y prctico del estudio de las variables de personalidad para la comprensin del cambio psicolgico.

- Tous, seala el papel de la personalidad como constructo hipottico relacional que media entre la VD y la VI.

- Sealan, no slo las diferencias interindividuales (diagnstico), sino tambin las intraindividuales para la comprensin de un paciente concreto, necesaria para la intervencin (evaluacin y prediccin).

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- Pelechano, destaca la utilidad de estudiar las diferencias interindividuales en cuanto a consistencia y estabilidad temporal, pues la comprensin de la dinmica permanencia-cambio, debe ocupar un lugar destacado en la psicoterapia.

- Botella, seala el papel de las variables de personalidad como moduladoras del proceso de cambio, y que, algunas tcnicas pueden ser inadecuadas, e incluso dainas, para sujetos con determinadas caractersticas de personalidad.

3 LNEAS DE INVESTIGACIN:

a) La primera se refiere a la variable lugar de control, que interacta, no slo con la mejora teraputica sino con la autoatribucin de la mejora Los sujetos con lugar de control interno alcanzan mejores resultados teraputicos, atribuyndolos a su propio esfuerzo.

b) Expectativas, tanto de autoeficacia como de resultado.

Bandura: Esta variable es fundamental para la produccin del cambio psicolgico. Propone como uno de los ingredientes activos comunes a las psicoterapias, el aumento de sensacin de autoeficacia, dominio u autocontrol.

"La anticipacin que hace el sujeto de su capacidad para acercarse al objeto temido, para el fbico, es un pronosticador bsico de la ejecucin conductual".

Con ste tema est relacionado el tema de la demanda que formula el paciente al acudir a la psicoterapia, aunque ha recibido poca atencin.

c) La tercera lnea ha utilizado la tcnica de la rejilla.

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Muestra que, los clientes que experimentan ms mejora se construyen a s mismos de forma ms negativa al inicio de la terapia, lo que puede interpretarse como mayor motivacin para el cambio.

Otros estudios de pacientes anorxicos o agorafbicos sugieren que, un pronosticador del cambio psicoteraputico es la diferencia existente antes del tratamiento entre los elementos del "self actual" y "self antes de la aparicin del sntoma", y, en particular, la existencia de correlacin positiva entre el "self antes de la aparicin del sntoma" y el "self ideal".

El paciente mejorar ms si tiente a su alcance una construccin positiva alternativa al self, basada en su experiencia previa.

VARIABLES DEL TERAPEUTA

Son las ms estudiadas.

CLASIFICACIN de Beutler, Crago y Arizmendi:

Extrateraputicas externas: Edad, sexo, raza y status socioeconmico. Extrateraputicas internas: Personalidad, bienestar emocional y valores. Teraputicas internas: Actitudes, influencias social y expectativas. Terapeticas externas: Experiencia y formacin, estilo teraputico e intervenciones terapeticas.

Variables extrateraputicas (personales) y externas:

Edad: Presenta varios problemas metodolgicos (puede estar contaminada por la experiencia y, su efecto puede no ser unidireccional). Efectos poco importantes.

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Sexo: Las mujeres resultan ms favorecidas. En segundo lugar, la coincidencia de sexo entre cliente y terapeuta. Raza: La coincidencia no ejerce tanta influencia positiva como una actitud racial comn. Status socioeconmico: No suficientes estudios.

Variables extrateraputicas internas: Sofisticacin metodolgica.

Personalidad: Resultados no concluyentes o contradictorios. Bienestar emocional: Clara influencia positiva en el resultado teraputico. En la medida en que la psicoterapia personal funcione, mejora la autoestima y la confianza en s mismo del terapeuta, pero, tambin hay estudios que revelan efectos negativos como resultado de la psicoterapia personal del terapeuta. Valores: Son importantes porque pueden influir en el sistema de creencias de los clientes. Sin embargo, la imprecisin cientfica, hace difcil su evaluacin. Se observa una tendencia a que las dadas exitosas sean aquellas en las que el cliente adopta ciertos valores del terapeuta, especialmente si al inicio exista cierta discrepancia.

Variables teraputicas internas (inespecficas o factores comunes de la psicoterapia).

Actitudes teraputicas: Se aceptan como relevantes por la mayora de las escuelas teraputicas, pero, no existe apoyo emprico debido a: Beutler: La medida de esas actitudes es realizada a menudo por observadores externos a veces con baja fiabilidad. Gurman: Lo importante no son las actitudes en s sino como las recibe el cliente (influencia positiva). Se tiende a pensar que tales actitudes no son una cualidad intrnseca del terapeuta, sino que el cliente participa tambin en su activacin Habra que estudiarlos como interaccin cliente-terapeuta. Influencia social: Se trata de una variable difcil de operacionalizar para la investigacin teraputica.

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Frank: Psicoterapia como un proceso de influencia social a travs de la credibilidad y prestigio del terapeuta.

Se ha demostrado el papel positivo del papel de la capacidad de influencia social del terapeuta en el resultado de la terapia, siendo la caracterstica especfica de "expertitud" la mas potente.

Expectativas del terapeuta: Beutler: "Hay mejora teraputica en la medida en que las expectativas del terapeuta reflejan una informacin precisa acerca de la conducta del cliente, y son lo suficientemente flexibles como para acomodar nueva informacin en el curso del tratamiento".

Variables externas teraputicas:

Experiencia y formacin:

Se compone de 3 aspectos: experiencia, nivel y tipo de formacin. Los terapeutas expertos presentan mayor tolerancia hacia las expresiones de emociones negativas que los principiantes. Estas variables influyen ms en los resultados de casos especialmente graves o complicados, en las mejoras en las fases tempranas de la terapia, y en una menor tasa de abandonos.

Estilo teraputico:

Se refiere a las conductas automticas del terapeuta que no se derivan directamente del modelo terico al que se adscribe.

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Aspectos verbales: Los estudios sobre la directividad del terapeuta no aportan un valor predictivo claro, cuando se considera como efecto unidireccional, sino que interacciona con algunas variables del cliente. Aspectos personales: Resultados diversos (positivos en estudios con anlogos y mixtos en casos clnicos reales). Ciertas miradas y expresiones paralingsticas facilitan la persuasin. Ciertas expresiones faciales, determinado contacto ocular y asentir con la cabeza, refuerzan lo que el paciente est expresando y lo animan. El atuendo del terapeuta y al decoracin, influyen slo en las primera sesiones.

Intervenciones teraputicas (y procedimientos tcnicos empleados):

Estn muy relacionadas con el modelo terico del terapeuta y corresponden a la parte mas intencional de su actividad.

Son las que han sido ms investigadas en los estudios comparativos de resultados.

- Procedimientos que confrontan al paciente con sus emociones y activan su arousal emocional: influencia positiva.

- Competencia (habilidad o adecuacin con la que el terapeuta aplica los procedimientos teraputicos): Los pocos estudios existentes muestran un a relacin positiva entre sta y el xito teraputico.

En resumen:

Las variables del terapeuta contribuyen, en alguna medida, al xito teraputico, aunque se requiere ms investigacin. Muchas de stas variables deberan estudiarse en el contexto de la interaccin con las variables del cliente.

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VARIABLES DE LA INTERACCIN TERAPUTICA

Son las menos estudiadas, pero las ms prometedoras para la prediccin de los resultados teraputicos.

Se refieren, tanto a la interaccin entre variables del cliente y del terapeuta, como a aspectos de la relacin teraputica.

La calidad de la alianza teraputica se relaciona positivamente con el buen resultados de la psicoterapia.

Necesidad de contemplar las actitudes del terapeuta con las variables del cliente, por ejemplo, pacientes sensibles, susceptibles, poco motivados y que reaccionan ante la autoridad, avanzan poco con los terapeutas que son muy empticos, congruentes y los que los aceptan incondicionalmente (actitudes consideradas universalmente adecuadas para un terapeuta).

Estudio de Landfield:

- Las dadas que muestran la menor congruencia entre el contenido de los constructos (ms evidente si se consideran slo los constructos supraordenados), y las que muestran discrepancia en la estructura del sistema de constructos, presentan una tendencia estadsticamente significativa a terminar la terapia de forma prematura.

- En los casos en los que se observ mejora, se dio una convergencia progresiva entre la estructura de los sistemas del cliente y del terapeuta.

El estudio del proceso teraputico de Takens se sum a stos resultados: La compatibilidad de contenido y de organizacin en el sistema de construccin, es esencial al progreso de la psicoterapia, aun cuando ambos miembros (cliente y terapeuta) no se describan a s mismos como similares.

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Estudio de Caine: Mediante la tcnica de rejilla, se estudi la mejora de pacientes neurticos, tratados con terapia individual o con terapia de grupo:

- Los pacientes que mejoraron en la condicin de terapia de grupo, tenan un importante porcentaje de varianza del elemento "self" (interpretado como autoconciencia o autorrelevancia), en el primer componentes de la rejilla. Adems, sus rejillas indicaban baja autoestima, lo que puede ser motivacin para el cambio.

- En los que mejoraron en la condicin de terapia de la conducta individual, gran parte de la varianza se explicaba por constructos relacionados con el sntoma.

"Si el sntoma ocupa una posicin central y supraordenada en el sistema de constructos del cliente, un enfoque de terapia que no se centre en los sntomas, es posible que no sea efectivo".

Estudio de Beutler: Las variables del terapeuta analizadas, no demostraron un efecto unidireccional relevante, pero sugeran importante efectos interactivos (la variable directividad teraputica est modulada pro ciertas caractersticas del cliente: clientes con personalidad agresiva o defensiva, aumentan su agresividad en relacin con terapeutas directivos, mientras que stos obtienen mejores resultados con clientes con atribucin externa de control).

En una revisin de estudios comparativos entre psicoterapias, analizados segn las caractersticas de los clientes, Beutler concluye que:

La terapia de tipo experimental (humanista) resulta ms adecuada para clientes que emplean la actuacin externa como recurso. Procedimientos de apoyo, producen efectos moderadamente positivos entre clientes muy trastornados, mientras que procedimientos de expresin emocional pueden deteriorarlos, y la terapia de conducta aporta resultados similares a la de grupo.

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Algunos comentarios crticos a la investigacin de resultados

3 PROBLEMAS METODOLGICOS

1. Problemas de la muestra:

No emplean muestras ni homogneas ni representativas.

Ante stos, los investigadores realizan pruebas estadsticas univariadas para demostrar la uniformidad de las muestras. Cuando aparecen diferencias, descalifican su importancia o las hacen covariar en el anlisis final de los datos.

Estas estrategias adolecen de varios problemas:

El poder de las pruebas univariadas disminuye por el tamao reducido de la muestra, y por el numero de grupos comparados. La ausencia de diferencias estadsticamente significativas no garantiza que stas diferencias no interacten con el tratamiento. El camino a seguir no es la probatura de la ausencia de diferencias, sino la representatividad de la muestra respecto de la poblacin. Pocos estudios comparan las muestras empleadas con la poblacin de la que se extraen. El procedimiento de inclusin de sujetos.

2. Problemas de los instrumentos de evaluacin:

Tienen poca base psicomtrica en cuanto a fiabilidad y validez. A menudo los estudios comparativos emplean por primera vez un instrumento, y pretenden que el propio estudio sirva para su validacin (no sabemos si es el instrumento o el tratamiento el que produce los efectos).

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3. La orientacin del investigador influye en los resultados:

El tamao del efecto de los estudios resulta mucho mayor cuando el investigador participa de la orientacin de una de las tcnicas comparadas.

Sesgo en cuanto al investigador: Slo realizan estudios aquellos que creen que pueden probar empricamente la efectividad de sus propuestas.

- Algunos enfoques humanistas no han generado investigacin por ste motivo, por lo que es difcil estimar su eficacia.

- Los enfoque conductuales y cognitivos han sido especialmente prolficos.

La influencia del observador en el fenmeno tiene fuertes repercusiones epistemolgicas, as como otras relativas a la tica del investigador.

Los requerimientos de homogeneidad de la muestra y estandarizacin del tratamiento (imprescindible para detectar los efectos principales de los tratamientos), aun cuando se cumplen escrupulosamente, impiden captar las interacciones que podran resultar relevantes.

Ejemplo: Investigacin del NIMH sobre la depresin, diseado para comparar la terapia cognitiva con el enfoque dinmico-interpersonal, un tratamiento farmacolgico y un tratamiento placebo.

Esta metodologa, aunque es correcta para captar la efectividad diferencial de los distintos tratamientos, impide elucidar los efectos interactivos, por diferentes motivos:

Debido a la ausencia de un marco terico, los tratamientos y las caractersticas del cliente se han elegido por motivos prcticos.

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La seleccin de los pacientes de acuerdo con una categora diagnstica, impide valorar si las terapias tienen un efecto diferencial en otras dimensiones del cliente. Manualizar las terapias olvida el principio de la especificidad de la terapia (una psicoterapia adecuada debera ser flexible).

Schlte: Una investigacin ms minuciosa y especfica permitira, no solo averiguar qu tcnica es la ms apropiada para determinado fin dadas una condiciones particulares, sino tambin precisar las "variables que deben concurrir para que un mtodo alcance realmente el efecto deseado".

EL ESTUDIO DEL PROCESO TERAPETICO

Su investigacin cientfica es reciente (30 aos).

En los primeros estudios, la investigacin se diriga a la descripcin del curso de la terapia. Estos intentos, derivaban de estudios narrativos de casos clnicos, que se encontraban cerca de la prctica clnica pero muy alejados de la mentalidad de la investigacin emprica.

Por eso, cuando sobrevino la crisis de legitimidad de la psicoterapia (aos 50), los investigadores quisieron alejarse de los estudios anteriores.

Durante los 60 y 70, se produjo cierta escisin entre la investigacin de resultados y la investigacin sobre el proceso teraputico, as como un alejamiento entre los intereses de la investigacin teraputica, y los del clnico aplicado.

La investigacin sobre el proceso teraputico fue hacindose cada vez ms emprica:

Aos 70:

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- Se desarrollaron los primeros mtodos para medir las condiciones "necesarias y suficientes" para el xito de la psicoterapia (Rogers).

- Los nuevos mtodos de registro (vdeo y audio), permitieron la gnesis de instrumentos de medida para estudiar la comunicacin verbal y no verbal en el seno de la sesin teraputica.

- Aparece el primer manual dedicado a la investigacin cientfica sobre el proceso teraputico (Kiesler).

A partir de los 80:

- Creciente inters por investigar el proceso psicoteraputico.

- Esfuerzos por integrar la investigacin de procesos y resultados.

Bastine: Factores responsables del resurgir del proceso teraputico:

Mayor dependencia entre la investigacin de procesos y la de resultados, debido al a necesidad de conseguir una visin contextualizada del cambio teraputico. Visin del proceso teraputico como algo no necesariamente homogneo y subdivisible en unidades ms pequeas o episodios. Existencia de nuevos procedimientos diagnsticos que permiten la consideracin diferencial de factores verbales, paraverbales, gestuales, etc. El perfeccionamiento de los recursos tcnicos para el registro de las sesiones de terapia y su evaluacin.

APROXIMACIONES A UNA DEFINICIN DE LA INVESTIGACIN SOBRE EL PROCESO PSICOTERAPUTICO

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Actualmente, se habla de 2 GENERACIOENS DE INVESTIGADORES:

La "primera generacin": Representada por el manual de Kiesler "El proceso de la psicoterapia", que se desarrolla hasta los 70 (1973). La "segunda generacin": Representada por la obra de Greenberg y Pinsof "El proceso psicoteraputico: Un manual de investigacin" (1986).

KIESLER:

Entiende por investigacin de proceso "cualquier investigacin que contenga como datos cualquier medida, directa o indirecta de la conducta del paciente, del terapeuta o de la dada (interaccin) en la entrevista teraputica".

Esta definicin:

Restringe la investigacin del proceso a lo que ocurre dentro de la sesin teraputica. Es operativa (delimitacin precisa del rea), pero, resulta insuficiente. Perpeta la dicotoma entre procesos y resultados, porque entiende que la investigacin del proceso tiene que ver con lo que ocurre dentro de la sesin teraputica, y la de resultados, con los cambios que ocurren en el paciente, fuera de la sesin y al terminar el tratamiento.

GREENBERG y PINSOF:

Proporcionan una nueva perspectiva: La definicin de la investigacin de proceso, ya no se fundamenta en la distincin entre "dentro y fuera" de la sesin teraputica, sino en el estudio del proceso de cambio producido por el tratamiento psicolgico.

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Investigacin de proceso "Es el estudio de la interaccin entre los sistemas del paciente y del terapeuta. Su objetivo es identificar los procesos de cambio que tienen lugar en la interaccin entre esos sistemas".

Esta definicin:

Es conceptual y define un objetivo especfico ("Identificar los procesos de cambio"). El tratamiento se ve como interrelacin de 2 sistemas: el del paciente y el del terapeuta. Constituye un puente entre la investigacin teraputica y la prctica de la psicoterapia.

LA COMPLEMENTARIEDAD ENTRE PROCESOS Y RESULTADOS

Actualmente, la dicotoma entre investigacin de procesos y de resultados se explica por razones histricas inherentes a la evolucin de la investigacin cientfica en psicoterapia.

Ha habido muchos esfuerzos por integrar ambas tradiciones de investigacin:

Bergin y Lambert "decir que un tratamiento es mejor que otro no resulta muy informativo si no se especifica tambin qu es lo que funcion en el tratamiento" La investigacin de resultados necesita complementarse con la de procesos y viceversa.

Aunque a nivel conceptual la complementariedad entre ambos parece obvia, el problema a nivel metodolgico es Cmo relacionar procesos y resultados?.

La forma cmo abordar sta pregunta, es lo que marca la diferencia entre la "primera" y la "segunda" generacin de investigadores del proceso teraputico:

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a) La perspectiva tradicional (Kiesler), buscaba establecer relaciones significativas entre algunas variables del proceso intrasesin, aisladas de su contexto, y la cantidad de cambio observado en el paciente al finalizar el tratamiento o durante el seguimiento.

Dos tipos de estrategias:

Relacionar variables de proceso, medidas en algn punto del tratamiento, con los resultados obtenidos al finalizar el mismo. Promediar las medidas de las variables del proceso en el curso de la terapia, y stos promedios, relacionarlos con el resultado intrasesin.

Los resultados de ambas estrategias fueron desalentadores.

Problemas:

- La mayora de los estudios utilizaban unidades de anlisis muy especficas, lo que dificultaba su comparabilidad.

- Los supuestos de los que partan:

Las unidades de anlisis eran variables aisladas de su contexto. Suponer que las variables eran homogneas durante el tratamiento y dentro de una sesin. Suponer que el resultado era algo simple y esttico que se consigue al finalizar el tratamiento. Sin embargo, el resultado puede concebirse como algo relativo. De hecho hay que distinguir entre resultado inmediato o impacto (cambio que se produce en la sesin), intermedio (fuera de la sesin durante el tratamiento y como resultado del mismo) y ltimos o finales (cambio en las actitudes y conductas objetivo del tratamiento).

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b) La perspectiva actual (Greenberg), se centra en el estudio de los mecanismos de cambio. Al estudiar el cambio, el proceso se vincula inherentemente a algn tipo de resultado.

Supuestos:

Frente al estudio de las variables individuales, se propone el estudio de patrones especficos de variables con significacin clnica. Frente al estudio de variables aisladas, se propone la contextualizacin de las variables por medio de sistemas de anlisis jerrquicos. Frente al supuesto de homogeneidad de los procesos en y entre las sesiones, se asume la variablidad de los mismos. Frente a la bsqueda de vnculos con los resultados finales, se busca establecer vnculos con los resultados intermedios.

En resumen, para estudiar le proceso psicoteraputico, actualmente se tiende a aislar pequeos segmentos de dicho proceso en los que se manifiesta el cambio en el cliente.

LA INVESTIGACIN DEL PROCESO TERAPUTICO MEDIANTE EL ANLISIS DE CONTENIDO

Se trata de una lnea clsica que supone la aplicacin del anlisis del contenido al discurso del cliente (y del terapeuta).

Permite hacer inferencias de tipo psicolgico a partir de la identificacin sistemtica de determinadas caractersticas de la conducta verbal de los participantes.

Esta lnea de trabajo no es independiente del inters reciente en el campo de la personalidad por el anlisis de las narrativas personales, la psicobiografa y la psicohistoria.

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Un precursor es Gordon Allport: posibilidad de analizar material producido espontneamente pro el sujeto para relatar su experiencia privada (cartas, diarios, autobiografas, memorias). Tuvo poca resonancia.

Stone et al: Desarrollaron el primer mtodo de anlisis de contenido informatizado.

Posteriormente, Gottschalk, desarroll un sistema de mayor potencial teraputico.

En relacin con la psicoterapia, el mtodo desarrollado por Mergenthaler.

Este mtodo se compar con el de Gottschalk, proporcionando un grado razonable de consistencia entre ambos procedimientos.

Feixas y Villegas: Mtodo de anlisis de contenido basado en suscitar y analizar constructos personales, que se ha aplicado ya a la investigacin psicoteraputica en grupos de ancianos.

EL ESTUDIO DE LAS CONDICIONES FACILITADORAS

Los primeros intentos por medir la relacin teraputica, surgieron en el marco de la terapia del cliente, a partir de las condiciones necesarias y suficientes para la psicoterapia con xito (Rogers). Por medio de la heteroobservacin (acuerdo entre jueces).

Pero, las escalas de valoracin presentan problemas metodolgicos:

Valoran ms un factor global del tipo "buena persona" que actitudes concretas en la terapia.

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Las condiciones descritas son efectivas slo en la terapia centrada en el cliente. Solo son tiles en casos de poca gravedad. Deben considerarse condiciones facilitadoras necesarias pero no suficientes.

Ms recientemente, Barret-Lennard, ha utilizado medidas de autoinforme considerando que "nicamente el cliente puede evaluar su vivencia con respecto al terapeuta". Esta medida se ha correlacionado positivamente con el xito del tratamiento.

EL ESTUDIO DE LA IMPLICACIN DEL CLIENTE

La participacin del cliente, su optimismo, la relevancia percibida de la tarea y su responsabilidad, estn relacionadas con el cambio.

El grado de implicacin del cliente es una dimensin relacionada con la calidad de la relacin y del proceso teraputico (aunque parece una variable del cliente).

Dentro de la terapia rogeriana, se han diseado instrumentos para medir el grado de implicacin del cliente:

"The Experiencing Scale": evaluacin que realizan los jueces entrenados al escuchar las cintas de la sesin. Se maneja el constructo de "profundidad de la experiencia", que se mide por medio de las caractersticas cualitativas del discurso del cliente (el discurso impersonal indica poca implicacin, mientras que el personal se asocia a mayor implicacin). "Client Vocal Quality": Se clasifican las afirmaciones del cliente en 4 categoras (focalizadas, emocionales, externas o limitadas), a partir de las cualidades de su voz (energa, tono, timbre, etc). Correlacionan positivamente con la autoexploracin, el insight, la ausencia de resistencias, la asociacin libre de alta calidad y el resultado de la terapia.

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Greenberg y Pinsof proponen que la investigacin futura se centre en la posibilidad de utilizar una medida general de implicacin del cliente (pe "Participation Scale"), y una medida especfica del tipo de enfoque utilizado (pe, en la terapia cognitiva la "inspeccin de la evidencia").

EL ESTUDIO DE LA ALIANZA TERAPUTICA

Bordin, ofreci una conceptualizacin integradora de la relacin teraputica, que ha facilitado su estudio emprico: Relacin formada por 2 dimensiones:

Relacional o general: vnculo que se establece entre el cliente y el terapeuta. Tcnica o especfica: tareas y metas de la terapia.

Junto con la concepcin de Bordin, varios grupos de investigadores, han construido escalas para medir la relacin teraputica, que, en la mayora de los casos, correlacionan positivamente con el xito del tratamiento:

- Luborsky: "Helping Alliance Scale", a partir de la cual se distinguieron 2 tipos de alianza correlacionadas entre s:

Tipo 1: Percepcin que el cliente tiene del terapeuta como una persona que le ayuda y que le ofrece apoyo. Tipo 2: Experiencia del cliente de trabajar conjuntamente con el terapeuta para superare las dificultades.

Correlacin del 0,58 entre ambas escalas y el xito del tratamiento.

- Hovarth: "Working Alliance Inventory": Se administra tanto a clientes como a terapeutas y a jueces-observadores.

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El metaanlisis muestra una relacin fiable y positiva, aunque moderada, entre la alianza teraputica y el resultado positivo de la psicoterapia. Ms clara si consideramos las puntuaciones del cliente.

LA CONTEXTUALIZACIN DE LAS UNIDADES DE ANLISIS

Importancia de centrarse en el anlisis intensivo de unidades pequeas pero con significacin clnica.

Objetivo: Captar los procesos de cambio momento a momento.

El significado depende del contexto, por lo que antes habr que solucionar el problema de la contextualizacin de las unidades de anlisis.

Greenberg: Sistema jerrquico de anlisis, formado por 4 niveles o categoras:

Contenido: Contenido real de lo hablado. Actos de habla: Influencia que ejercen las personas a travs de los que dicen o que hacen (aconsejar, informar, discutir). Episodios: Unidades significativas de interaccin teraputica diseadas para conseguir un objetivo teraputico intermedio. Nivel de relacin: Cualidades particulares que se atribuyen a la relacin.

Idea central: Cada nivel sirve de contexto para el anterior.

El nivel de categorizacin episdico es la unidad de mayor significacin clnica.

EL ESTUDIO DE LOS ACONTECIMIENTOS DE CAMBIO TERAPUTICO Y EL ANLISIS DE TAREAS

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El estudio de acontecimientos de cambio, constituye un ejemplo especfico de una metodologa de anlisis centrada en el nivel episdico.

Enfoque desarrollado por Greenberg y Rice que pretende conocer qu intervenciones producen qu tipo de impacto en qu ,momentos particulares de la terapia.

Un acontecimiento de cambio es un episodio que consta de 4 componentes:

Una seal del paciente: afirmacin o grupo de afirmaciones que indican al terapeuta que el cliente se encuentra en ese momento frente a una problema susceptible de intervencin. Estas seales pueden ser fiablemente identificadas pro jueces entrenados. La operacin del terapeuta: Intervencin realizada por l para facilitar la resolucin de problemas. La actuacin del cliente: Respuesta del cliente a la intervencin teraputica. Resultado intrasesin: En funcin de la teora, puede ser la reorganizacin cognitiva, la resolucin de un conflicto, el abandono de una idea irracional, etc.

Teniendo en cuenta stos componentes, el terapeuta plantea distintas preguntas.

Para identificar los estados del cliente que se manifiestan en terapia se necesita desarrollar medidas de diagnstico de procesos: definicin de los estados de interaccin persona-situacin en terapia que son problemticos y necesitan intervencin.

Con el desarrollo de stas medidas de diagnstico de proceso en la sesin, se facilita la investigacin del efecto de intervenciones especficas para estados especficos (pe, Greenberg y Dompierre mostraron que la tcnica guestltica del dilogo de las 2 sillas es ms eficaz para resolver manifestaciones intrasesin de conflicto intrapsquico que el reflejo emptico).

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El estudio de acontecimientos de cambio necesita que se desarrollen teoras clnicas (o microteoras), adaptadas a contextos especficos, a partir de las cuales el clnico tenga unas bases para buscar elementos especficos en puntos concretos de la terapia.

Este objetivo se ha visto fortalecido pro el desarrollo del anlisis de tareas.

Rice y Greenberg han adaptado el enfoque del anlisis de tareas, utilizado en la psicologa cognitivo-evolutiva (Pascual Leone), a la investigacin sobre el acontecimiento de cambio. El anlisis de tareas supone una gua emprica y racional que stos autores resumen en varios pasos:

Pasos orientados al descubrimiento:

Explicar el mapa implcito del clnico experto. Seleccionar y describir la tarea y el ambiente de la tarea. Verificar el significado de la tarea. Anlisis racional de la realizacin real. Comparacin de realizaciones reales y posibles (construir un modelo especfico).

Pasos orientados a la verificacin:

Validacin del modelo. Relacionar procesos complejos de resultados.

En resumen: El estudio de acontecimientos de cambio ha resultado ser una va til para establecer las relaciones causales entre procesos psicoteraputicos especficos que conducen a cambios teraputicos especficos. Pero, los cambios intrasesin, deben vincularse a los cambios extrasesin en la vida del cliente y con el resultado global del tratamiento.

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LA BSQUEDA DE VARIABLES INTEGRADORAS: EL MODELO GENRICO

Ante la gran variedad de variables utilizadas pro enfoques teraputicos distintos, los investigadores han visto la necesidad de desarrollar constructos integradores de variables generales y especficas.

Modelo genrico de Orlinsky y Howard: Intentan ofrecer una sistematizacin de las variables del proceso teraputico, que denominan "modelo genrico de la psicoterapia": bsqueda de variables genricas e integradoras que vayan mas all de las variables especficas postuladas por un modelo concreto, y que muestren una relacin significativa con los resultados de la terapia.

El modelo sistematiza las variables del proceso a partir de 5 elementos conceptuales:

El contrato teraputico. Las intervenciones teraputicas. El vnculo teraputico, que consta de 3 elementos: los roles diferentes del paciente y terapeuta, la resonancia emptica que les permite funcionar en la misma onda y la afirmacin mutua que implica el mutuo respeto y el deseo de bienestar del otro. La autorreferencialidad del cliente: relacin del cliente consigo mismo, su estado afectivo, ideacional, etc. La realizacin teraputica: El efecto que va teniendo sobre el cliente.

La operativizacin de stos conceptos genricos resulta complicada, por lo que, el modelo genrico, ofrece poco ms que una gua orientativa.

En suma:

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- La investigacin de procesos es un campo muy interesante, especialmente para el desarrollo de la teora sobre el cambio y la psicoterapia.

Goldfried: Contribuye a una mayor especificacin psicolgica de los problemas que se esconden debajo de la etiqueta diagnstica.

Arkowitz: El conocimiento del problema psicopatolgico aporta informacin sobre qu es lo que anda mal, pero, slo una comprensin adecuada del proceso teraputico no podr indicar como producir el cambio.

- Las medidas del proceso teraputico tambin resultan idneas para identificar relaciones esenciales entre la intervencin y el resultado y para operacionalizar constructos tericos.

Sin embargo:

El conjunto tan diverso de procedimientos, objetivos y variables, incluidos en los estudios, la falta de articulacin entre unos y otros, y la ausencia de un marco terico integrador, dificultan el avance.

INVESTIGACIN PSICOTERAPUTICA Y PRCTICA CLNICA

La relacin entre la investigacin psicoteraputica y prctica clnica no ha sido tan fluida como hubiera sido deseable.

Actualmente, sta relacin se encuentra alejada del modelo de "cientficopracticante" que se instaur en Boulder.

De hecho, varios estudios han mostrado que la investigacin psicoteraputica, influye muy poco en la prctica clnica, y, los clnicos, han denunciado repetidamente la irrelevancia clnica de gran parte de la investigacin.

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Sin embargo, existen indicios visibles en la actualidad, que indican que la actitud de los psiclogos acadmicos est cambiando.

Goldfried "Si en lugar de acadmicos los investigadores fueran altos ejecutivos de una empresa, ya habran analizado minuciosamente sus errores, para saber por qu sus productos no se venden".

Por otro lado, recientemente, en el seno de la APA, se ha producido una importante escisin entre los psiclogos acadmico-cientficos y los psiclogos clnico-practicantes (en 1988, 90000 afiliados, rechazaron un plan para terminar con el divorcio entre investigadores y practicantes).

Los psiclogos acadmicos abandonaron el APA y crearon la American Psychological Society, asociacin expresamente dedicada a preservar los fundamentos cientficos de la investigacin psicolgica.

Una de las razones que contribuye a explicar sta escisin reside en el "cientismo": considerar que el objeto de estudio de la psicoterapia es simple, tanto como los fenmenos que estudia la fsica clsica Conduce a construir modelos que no alcanzan a ser ni una caricatura de la realidad a la que se enfrenta el terapeuta en la prctica clnica.

Hill y Gronsky, proponen premisas para hacer la investigacin cientficas en psicoterapia ms relevante:

En lugar de una "verdad", existen mltiples realidades dependiendo del punto de vista del observador. Los fenmenos clnicos son difcilmente definibles, a la vez que reactivos y difciles de cambiar. Los seres humanos deberan ser estudiados holsticamente en lugar de parcelarse. Los modelos sistmicos o circulares de causalidad pueden resultar ms tiles que los basados en la causalidad lineal.

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Adems, sta actitud "cientista" ha favorecido la concepcin de la psicoterapia como un campo aplicado, completamente distinto de la investigacin bsica (la primera tratara con los "hechos", mientras que la segunda quedara reservada a la "teora"). Favorece la identificacin de la terapia con la tcnica. La Autoobservacin INTRODUCCIN, DEFINICIN Y MBITO DE APLICACIN

La utilizacin de la observacin de la propia conducta, a partir de los 70 (explosin de las tcnicas de autocontrol), se hizo cada vez ms frecuente dentro del mbito de la modificacin de la conducta.

Consiste en tratar de atender deliberadamente a la emisin de la propia conducta y registrar esa emisin a travs de algn procedimiento previamente establecido.

Implica dos procesos separados:

Discriminar la presencia o ausencia de la conducta objetivo (la respuesta puede ser fisiolgica, cognitiva o motora). Registrar la emisin de la conducta.

En medios clnicos, la autoobservacin es un procedimiento muy utilizado. Esto es as por varias razones (Bornstein, Hamilton):

Es un procedimiento que enfatiza, implcitamente, el control del individuo sobre su propia conducta. Facilita que el paciente tenga un feedback continuo de los cambios de su conducta. Se puede llevar a todos los sitios: buena relacin ganancia/costo.

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Puede suministrar una completa y minuciosa informacin acerca de la conducta problema, en condiciones que resultara difcil obtenerla. Se elimina el sesgo derivado de la presencia de un observador externo. Permite acceder a datos que seran inaccesibles al modificador de la conducta (pensamientos, sensaciones).

Por todo esto, la autoobservacin es una tcnica especialmente adecuada cuando:

No es posible disponer de otros observadores. Se trata de conductas no observables externamente. Se trata de respuestas ntimas o privadas. En conductas de alta frecuencia y alta variabilidad en funcin de los diversos ambientes (beber, fumar, morderse las uas). En respuestas desencadenadas por estmulos internos (comer).

La autoobservacin puede ser utilizada con dos finalidades:

Como estrategia de evaluacin. Como estrategia de tratamiento (como factor motivacional y como componente activo del tratamiento, a veces til en s mismo).

CMO DESARROLLAR EL MTODO DE AUTOOBSERVACIN

PRESENTACIN DE LA TCNICA

- Presentar al paciente la tcnica haciendo hincapi en la importancia de hacer un registro preciso (datos concretos y no estimaciones globales).

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- Enfatizar la utilidad de los datos recogidos para el desarrollo del programa teraputico y para la evaluacin de la eficacia del mismo.

- Insistir en la limitacin de la memoria para recordar aspectos concretos de la conducta.

DEFINICIN DE LA CONDUCTA OBJETIVO

Hay que proporcionar al paciente una definicin clara y operativa de la conducta problema, discutiendo diferentes ejemplos para delimitar qu conductas deben ser incluidas y cuales excluidas.

ENTRENAR AL SUJETO PARA QUE PRESTE ATENCIN A LA APARICIN DE LAS RESPUESTAS PROBLEMA

Muchas de las conductas que pueden ser objeto de autoobservacin son conductas automticas. El paciente debe aprender a discriminar la conducta problema; para ello, debe identificar qu acciones la preceden, que actuarn como estmulos seal de que la conducta se va a emitir.

SELECCIN DEL MTODO DE MEDICIN Y DEL INSTRUMENTO DE REGISTRO

El mtodo de medicin depende de las caractersticas de la conducta objetivo, y de la cantidad de informacin que se necesite obtener.

Se debe insistir en la importancia de observar y registrar, no slo la conducta problema sino los estmulos antecedentes y consecuentes (externos e internos).

Ciminero, Nelson y Lipinski: Un buen instrumento de medida debe cumplir las siguientes condiciones:

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Debe permitir registrar la conducta tan pronto como ocurra. Debe ser fcil de usar. Debe ser lo suficientemente llamativo (para recordarle al paciente que tiene que registrar), aunque sin que llame mucho la atencin a los otros. No debe ser caro.

CLASES DE REGISTROS ms usados: De papel y lpiz, de tiempo, mecnicos y electrnicos.

1. De papel y lpiz: Son los ms utilizados.

Lo ms conveniente es proporcionar las hojas de registro ya confeccionadas.

Otras veces, se utilizan fichas ms sencillas, en las que el sujeto simplemente tiene que valorar, por ejemplo, la intensidad de la conducta valindose de una escala numrica (de 0 a 5 de 0 a 10) o analgica visual (en una escala grfica sealar el punto donde se encuentra).

Otra forma es, por ejemplo, pedirle al paciente que haga una marca en la casilla correspondiente cuando la conducta ocurra.

La eleccin de una hojas frente a otras se hace en funcin del tipo de informacin que se desee obtener, del nivel sociocultural del paciente (en sujetos con bajo nivel de alfabetizacin o nios, se recomiendan los registros grficos o escalas analgica visuales), de la frecuencia de la conducta, etc.

Se debe intentar el equilibrio entre la cantidad de informacin proporcionada por el autorregistro y su simplicidad: Las hojas de registro en las que se pide completar una gran cantidad de informacin son especialmente tiles en las primeras etapas de la evaluacin.

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2. Dispositivos mecnicos:

Mtodo en el que el cliente manipula un objeto fsico con el fin de contar la ocurrencia de una conducta especfica.

Se recomienda para casos en los que interesa la frecuencia de la conducta.

Entre ellos se encuentran los minibacos, los contadores de mueca. Tambin pueden usarse garbanzos o similares, para, posteriormente hacer un recuento y trasladar los datos a un registro grfico.

Cuando se utilizan procedimientos de intervalos como mtodo, es til proveer al sujeto de un cronmetro, reloj de pulsera programado a intervalos temporales, reloj de arena, etc., para facilitarle la tarea.

3. Procedimientos electrnicos: Magnetfonos, vdeos, etc.

Tienen la ventaja de que el sujeto puede registrar la emisin de la conducta con posterioridad a su ocurrencia.

Los aparatos porttiles de biofeedback han sido muy utilizados en los ltimos aos.

ENSEAR AL CLIENTE A REGISTRAR GRFICAMENTE LO ANOTADO

El paciente debe aprender a trasladar los datos recogidos a una grfica.

La REPRESENTACIN GRFICA cumple 3 funciones fundamentales:

Resume la ejecucin del sujeto de modo ms preciso y fcil de comprender.

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Proporciona informacin sobre la tendencia de la conducta (importante para evaluar los efectos de la intervencin). Tiene un valor teraputico potencial, dado que la informacin grfica proporciona feedback (al individuo y otras personas cercanas) sobre la evolucin de la conducta, lo que puede tener efectos de refuerzo o castigo sobre la misma.

ENTRENAR Y ENSAYAR LA SECUENCIA TOTAL DE REGISTRO

Mace y Kratochwill proponen unos pasos a seguir para facilitar el entrenamiento del cliente:

Suministrar una definicin clara y sencilla de la conducta objetivo (por escrito o por representacin grfica). Dar instrucciones precisas sobre cmo y cuando autoobservar y autorregistrar (por escrito o representadas grficamente). Hacer una demostracin prctica utilizando el instrumento de autorregistro que se entregar al paciente. Pedir al cliente que repita la definicin de la conducta problema y las instrucciones de autoobservacin. Preguntarle si tiene dudas. Evaluar la habilidad de autoobservacin del sujeto ensayando en una situacin real o anloga. Especificar el criterio de ejecucin adecuado y corregir y ensayar de nuevo. Suministrar al cliente refuerzo social o tangible, segn proceda, para promocionar el desarrollo y mantenimiento de la autoobservacin.

ASEGURAR LA COOPERACIN DEL PACIENTE

Una de las principales dificultades es el olvido por parte de los pacientes de realizar los registros. Por ello se recomienda:

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Pedir al principio demandas mnimas, y, a medida que el cliente se hace experto, ir pidiendo informacin adicional (Mahoney). Puede ser til como tcnica de control, hacer las sesiones de terapia contingentes con las de autoobservacin. Avia: plantearse como primer objetivo de la terapia, la realizacin de las tareas de autoobservacin, mediante contratos conductuales que incluyan la meta general a conseguir (hacer el autorregistro), la especificacin de los criterios de conducta a observar (qu conductas hay que registrar), el intervalo de observacin (durante cunto tiempo), y un refuerzo contingente a la realizacin o consecuencia aversiva en el caso de no realizacin. Para evitar e que el paciente rellene los datos justo antes de acudir a la consulta, recordarle la necesidad de registrarla lo antes posible tras su ocurrencia.

PROBLEMAS METODOLGICOS

LA REACTIVIDAD DE LA AUTOOBSERVACIN

El simple hecho de autoobservarse produce una modificacin del comportamiento en la direccin deseada, dada la implicacin del sujeto con el feedback procedente de la observacin.

Aunque stos efectos pueden ser positivos desde el punto de vista teraputico (la mayora evalan stos efectos teraputicos como transitorios, ya que, generalmente, la reactividad desaparece al dejar de autorregistrar la conducta), plantean problemas respecto a la fiabilidad y validez de la autoobservacin como instrumento de evaluacin.

Las investigaciones desarrolladas, ponen de manifiesto que, determinados FACTORES (tanto del sujeto como de la propia situacin experimental), INFLUYEN EN LA APARICIN DE LA REACTIVIDAD, su alcance y duracin:

Motivacin del sujeto

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La reactividad es mayor, cuanto mayor es el grado de motivacin del paciente por cambiar sus conductas.

Cuando los sujetos tienen un bajo nivel de motivacin hacia el cambio, se produce ms reactividad si la tarea de autorregistro es fcil que si es compleja.

Valoracin de la conducta problema

La valoracin positiva o negativa de la conducta problema, afecta la direccin de la reactividad.

Cuando se autoobservan conductas socialmente deseables, el autorregistro tiende a aumentar su frecuencia, y al revs.

Slo cuando la tarea objetivo es en exceso sencilla, registrar los xitos parece producir un mayor cambio que registrar los fracasos.

Parece ms adecuado pedirle al sujeto que registre los aspectos positivos de su conducta, que los negativos. Litrownik y Freitas, estudio con adolescentes con retraso mental moderado, cuya conducta objetivo era hacer la cama en un tiempo establecido su actuacin fue mejor cuando tenan que registrar el aspecto positivo de su conducta (conseguirlo), que cuando tenan que registrar el aspecto negativo (las veces que no lo conseguan).

Esto sucede porque, fijarse en los aspectos positivos, refuerza la conducta del sujeto y produce una tonalidad afectiva favorable.

Cuando se pide al sujeto que registre los aspectos negativos, la precisin del registro es mucho ms baja y, con frecuencia, abandonan la tarea.

La naturaleza de la conducta problema

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Ciertas conductas son ms reactivas que otras.

Las conductas no verbales son ms reactivas que las verbales.

En trabajos relacionados con el control de la obesidad, ponen de manifiesto que, cuando se le pide al sujeto que autorregistre las caloras consumidas al da, se produce una reduccin de peso mayor como consecuencia del autorregistro (no ocurre cuando se le pide que autorregistre su peso diario.

En cuanto a la conducta de fumar, se encontr mayor reduccin del consumo de cigarrillos, cuando la tarea consista en registrar las veces que declinaba el deseo de fumar (no cuando se le peda que registrara el nmero de cigarrillos fumados).

Los pacientes depresivos presentaban mayor mejora cuando deba anotar el nmero de actividades placenteras que realizaba, que cuando registraba su estado de nimo.

La reactividad del autorregistro es mayor cuando ste se centra en los estmulos discriminativos directamente relacionados con la conducta problema.

Momento en que se registra

La reactividad tambin depende del momento en que se registra en relacin con la ocurrencia de la conducta problema.

Registrar antes de que la conducta ocurra, provoca mayor reactividad (puede romper ms fcilmente la cadena conductual que lleva a la conducta problema).

Es posible que el propio hecho de registrar pueda actuar como estmulo discriminativo para no poner en marcha la conducta problema (registrar la

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ingesta de comida antes de que la conducta ocurra, produce mayor prdida de peso que registrarla una vez consumida).

Nmero de conductas que se autoobservan

Se produce mayor reactividad cuando se autoobserva slo una conducta que cuando se observan varias a la vez.

Programa y frecuencia de autorregistro

En el registro inmediato y continuo (en conductas de alta frecuencia para facilitar su discriminacin), se produce ms reactividad.

Las conductas de baja frecuencia pueden ser reactivas aunque no se registren de forma continua.

Mahoney: Los sujetos mejoraban su precisin en la realizacin de problemas, cuando registraban las respuestas correctas problema a problema, que cuando lo hacan cada 3 problemas.

Naturaleza del instrumento de registro

La reactividad es mayor cuanto ms llamativo es el instrumento de registro utilizado (funciona como estmulo discriminativo de la conducta a registrar).

LA PRECISIN DE LA AUTOOBSERVACIN

Aunque la precisin no es un requisito indispensable se cara al cambio conductual, si lo es cuando se utiliza como instrumento de evaluacin.

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Nelson: La precisin de al autoobservacin se calcula, normalmente, correlacionando los datos del autorregistro con:

Datos obtenidos por un observador externo. Datos obtenidos por un dispositivo mecnico. Productos permanentes de la conducta.

Cuando se trata de conductas internas (pensamientos), es difcil establecer un criterio con el que comparar los datos obtenidos.

McFall y Nelson: Factores que afectan a la precisin y validez de la autoobservacin:

El entrenamiento: Aquellos pacientes que han sido entrenados previamente, presentan datos ms precisos. Administracin de refuerzo contingente a la observacin precisa: Aumenta la precisin. Naturaleza de la conducta problema: Mayor precisin en el registro de conductas motoras que verbales, y, cuando la conducta a observar tiene una valoracin positiva. La complejidad del autorregistro: Cuanto ms compleja es la tarea que se le pide al sujeto y ms esfuerzo requiere, la precisin es menor. El programa de registro: La contigidad entre la ocurrencia de la conducta y el momento en que se registra, favorece la precisin. La duracin del autorregistro: Los registros que duran mucho tiempo producen un descenso de la precisin debido a la fatiga. La presencia de tareas competitivas: La ejecucin de otra tarea durante el autorregistro, reduce la precisin del mismo. La presencia simultnea de un observador independiente: mejora la precisin.

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El modificador deber decidir si conviene potenciar la precisin o la reactividad de la autoobservacin, segn su aplicacin como tcnica de evaluacin (la precisin), o como estrategia de tratamiento (la reactividad).

El Reto De La Integracin La mayora de los psicoterapeutas indican su adhesin a un enfoque determinado, lo que tiene grandes ventajas para el practicante de la psicoterapia. Un modelo terico, no slo proporciona una visin determinada de los problemas y de cmo intervenir, sino tambin un lenguaje y una estructura cientfico-social de apoyo (congresos, revistas, etc.) que ejerce un importante rol confirmador en le desarrollo profesional del psicoterapeuta.

Sin embargo, hay muchos que prefieren no identificarse plenamente con una escuela (eclcticos).

Esta pluralidad, no slo de enfoques puros, sino de maneras de hacer eclecticismo, refleja la diversidad actual de la psicoterapia.

RETO: Evolucionar desde la pluralidad hacia la exploracin de un avance comn, lo que implica una transicin desde las posturas eclcticas hacia el movimiento integrador de la psicoterapia.

El MOVIMIENTO INTEGRADOR pretende fomentar un marco de dilogo que sustituya la "lucha de escuelas", por un contexto cooperativo que permita encontrar propuestas integradoras ms evolucionadas.

Norcross: "La comunidad psicoteraputica ha ido evolucionando de un simplismo absolutista y dogmtico ("mi enfoque es el mejor, y los dems estn equivocados"), hacia un relativismo ("los enfoques funcionan segn los casos"), con la esperanza de llegar a un compromiso tico con un enfoque desde el que evolucionar de forma no dogmtica (eleccin personal y comprometida con su perfeccionamiento)".

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Una alternativa: Buscar soluciones ms abarcadoras y evolucionadas, que intenten integrar aspectos de distintos enfoques.

Actualmente, el movimiento en psicoterapia que refleja mejor ste espritu es la SEIP-Sociedad Espaola para la Integracin de la Psicoterapia.

Arkowitz en su escrito inaugural del Journal of Psycotherapy Integration apunta que el MOVIMIENTO INTEGRADOR aglutina esfuerzos en 3 grandes reas de trabajo:

La integracin tcnica (eclecticismo tcnico). La integracin terica (eclecticismo sinttico). Los factores comunes.

FACTORES INFLUYENTES EN LA CREACIN DEL MOVIMIENTO INTEGRADOR

El fenmeno del eclecticismo como hecho diferencial en psicoterapia se ubica en los 70.

El movimiento integrador no se forma hasta los 80.

Factores que han propiciado ste fenmeno segn Norcross:

1. Proliferacin de enfoques psicoteraputicos:

Nocin kelliana de "fragmentalismo acumulativo": La psicoterapia ha avanzado "descubriendo" fragmentos de conocimiento parcialmente tiles y vlidos, que se han desarrollado de forma independiente y compitiendo entre s, sin un marco que los hiciera compatibles.

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Actualmente contamos con ms de 400 formas de psicoterapia.

En contraste con el fragmentalismo acumulativo, el alternativismo constructivo de Kelly sugiere abogar por construcciones alternativas ms amplias y evolucionadas, que no supongan un "modelo ms" a acumular.

2. Una forma de psicoterapia no puede ser adecuada para todos:

El motor que ha generado tantos nuevos enfoques es la insatisfaccin con los modelos existentes, la conciencia sobre su inadecuacin para determinados casos.

Este es el mismo motor que mueve los esfuerzos eclcticos e integradores, pero con una direccin diferente.

Una posibilidad es la de explorar la integracin de los conocimientos y tcnicas ya disponibles.

Otra idea es la de fomentar la flexibilidad terica y tcnica para adaptarse al caso concreto en detrimento de la adhesin rgida a un modelo.

Esta flexibilizacin que conllevan los modelos eclcticos e integradores, tendra que reportar, una mayor adaptacin del proceder teraputico a las particularidades del cliente.

3. Ausencia de eficacia diferencial entre psicoterapias:

Aunque los enfoques estudiados pretenden ser muy distintos, conducen a los mismos resultados.

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La resolucin pasa por la integracin, tanto en lo que respecta a la identificacin de los factores que afectan al xito teraputico, como a la complementacin de la validez de unos enfoques con la de otros, en un esfuerzo de integracin terica y tcnica.

4. Reconocimiento de la existencia de factores comunes a las distintas psicoterapias:

Cada vez se va extendiendo ms la actitud de buscar los ingredientes comunes en los enfoques en lugar de centrarse en las diferencias.

Frank (1961): "Los mtodos actuales de psicoterapia representan actualizaciones de procedimientos muy antiguos de curacin psicolgica".

Pero, las psicoterapias contemporneas enfatizan sus diferencias para hacerse ms competitivas (contexto socioeconmico mercantilista y liberal).

Actualmente, se reconoce que los factores comunes explican hasta un 30% del porcentaje de la varianza de xito teraputico.

5. Enfasis en las caractersticas del paciente y de la relacin teraputica como principales ingredientes de cambio:

No parece muy inteligente dedicar la mayor parte de nuestros esfuerzos al desarrollo tecnolgico, cuando ste factor explica tan slo entre el 10-15% del xito teraputico.

Son mucho ms lgicos los esfuerzos de sistematizacin que permitan adaptar los recursos disponibles a las necesidades del cliente.

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Hay que tener en cuenta preferentemente las cuestiones relativas al cliente: tipo de demanda, estilo interpersonal, disposicin al cambio, red social y afectiva, y otras variables relacionadas.

6. Factores sociopolticos y econmicos:

Influyen de forma especial en EEUU, donde la psicoterapia es financiada en parte por entidades aseguradoras, y existe una gran presin para mejorar la calidad y duracin de los tratamientos.

LA INTEGRACIN TCNICA

Se centra en la seleccin de tcnicas y procedimientos teraputicos con independencia de la teora en la que se han originado.

Fue Lazarus quien formul primero sta posicin, pero, a partir de los 70 varios enfoques han seguido sta filosofa.

Lazarus, ve en la integracin terica una esfuerzo inabarcable e intil. El nfasis desorbitado en las teoras ha conducido a una proliferacin catica de enfoques que, con la integracin terica, ha empeorado, por lo que "necesitamos menos teoras y ms hechos".

La estrategia de ste tipo de integracin consiste en seleccionar la tcnica que se cree que funcionar mejor con un cliente concreto.

La cuestin clave es saber cules son los criterios que deciden cul es la tcnica oportuna con un cliente determinado:

La postura del eclecticismo intuitivo (hasta los 70) consiste en seleccionar tcnicas de forma idiosincrtica (la decisin de qu tcnica emplear radica en la atraccin subjetiva, vivencia o creatividad del terapeuta).

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Eysenck ha criticado sta prctica catica, de hecho, ste tipo de eclecticismo no se considera parte del movimiento integrador.

La integracin tcnica se distingue del eclecticismo intuitivo por seleccionar las tcnicas en base a algn criterio definido. Existen 3 FORMAS DE INTEGRACIN TCNICA:

1. LA INTEGRACIN TCNICA PRAGMTICA: EL CASO DE LA MODIFICACIN DE LA CONDUCTA

Selecciona las tcnicas teniendo como criterio esencial y exclusivo el nivel de eficacia demostrado en su contratacin emprica. Su orientacin es fuertemente emprica.

El modelo que ms representa sta aspiracin (paradigma matricial) es el de la modificacin o terapia de la conducta moderna.

Existen manuales de tcnicas de terapia y modificacin de la conducta que incluyen, junto a las tradicionales tcnicas basadas en el CC y CO, la intencin paradjica, la terapia racional-emotiva, la cognitivo-estructural de Guidano y Liotti, la hipnoterapia y la silla vaca.

2. LA INTEGRACIN TCNICA TERICA: EL CASO DE LA TERAPIA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES

Se seleccionan las tcnicas de acuerdo a los criterios que se establecen desde una teora concreta.

Aunque en sta forma de integracin la teora tiene un papel determinante, no es a nivel conceptual donde se da la integracin, ni tampoco es la eficacia emprica demostrada por la tcnica, sino que, se trata de un eclecticismo al nivel de las tcnicas guiado por la coherencia con una teora concreta.

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Para que ste tipo de integracin pueda darse, la teora en cuestin debe tener un alto nivel de abstraccin y dejar abiertas muchas posibilidades tcnicas, como la terapia de los constructos cognitivos de Kelly.

La formulacin de ste modelo teraputico no implica el uso de ninguna tcnica especfica, sino que se centra en la conceptualizacin de los procesos de construccin del cliente.

Las tcnicas se escogen en funcin de estrategias de cambio que se derivan de la conceptualizacin clnica de los procesos de construccin de la persona. Lgicamente, sta conceptualizacin, se basa en la teora de los constructos personales, que a su vez, se inspira en la epistemologa constructivista, de forma que, la seleccin de las tcnicas viene determinada jerrquicamente por cuestiones clnicas, tericas y, en ltima instancia, epistemolgicas.

Feixas y Villegas (1990) han propuesto los mecanismos de cambio como modelo integrador. Desarrollan las estrategias teraputicas como elementos integradores de varias tcnicas y procedimientos teraputicos (Tabla 23, pg 363).

3. LA INTEGRACIN TCNICA SISTEMTICA: LA SELECCIN SISTEMTICA DEL TRATAMIENTO

Seleccionan las tcnicas de acuerdo con la lgica sistemtica o esquema bsico que indica cules emplear en funcin del tipo de clientes. Se trata de una integracin de tcnicas, pero guiada por unos esquemas conceptuales de carcter general, acerca de la naturaleza del cambio y de cmo producirlo teraputicamente.

La eleccin se hace en funcin del tipo de cliente, y la clasificacin, requiere una cierta elaboracin terica. El resultado es un esquema conceptual que indica el tratamiento a elegir segn el caso.

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Larry Beutler: 3 ingredientes sobre las variables influyentes en el xito teraputico:

1. Organizacin de los enfoques teraputicos en ejes bipolares:

- Los tratamientos psicolgicos varan en el grado de directividad.

- Tambin varan en el foco (desde terapias centradas en los sntomas a las centradas en el conflicto).

La terapia cognitiva de Beck: directiva y centrada en el sntoma.

La psicoterapia expresiva focalizada (versin moderna de la guestltica): directiva y centrada en el conflicto.

Terapia de apoyo autodirigida: No directiva y centrada en el conflicto.

2. Seleccin de variables del cliente que determinarn el tratamiento:

Beutler piensa que las variables diagnsticas son poco relevantes.

Segn Beutler y Clarkin, las variables potencialmente mas pertinentes para predecir el cambio producido por los tratamientos psicolgicos son: el estrs motivacional, el estilo de afrontamiento, la reactancia, y la gravedad del problema.

- Estilo de afrontamiento (maniobras defensivas conscientes que realiza el sujeto frente a la ansiedad): Va desde el estilo "internalizador" hasta el "externalizador". Utilizan el MMPI para detectar stos patrones defensivos.

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- La reactancia (tendencia del sujeto a resistir a la influencia interpersonal): los individuos con alta reactancia tienden a no cumplir las directivas, mientras que los de baja reactancia s lo hacen. Escalas de MMPI.

3. Emparejamiento de variables del cliente con modalidades teraputicas:

Constituye el paso final y eje central de la propuesta.

Sirve para vincular reas alejadas como son variables de personalidad y tcnicas psicoteraputicas.

Los sujetos con alta reactancia obtienen mejores resultados con enfoques no directivos.

Enfoque de Lazarus: Su terapia multimodal se basa en la identificacin y el tratamiento de las modalidades bsicas del ser humano, llamadas BASIC I.D. (conducta, afecto, sensacin, imgenes, cognicin, aspectos interpersonales y medicacin/aspectos biolgicos).

Enfoque transteortico de Prochaska y DiClimente:

3 ingredientes:

Procesos de cambio: contracondicionamiento, control de estmulos, aumento de conciencia, etc. Estadios de cambio: Pre-contemplacin, contemplacin, accin, mantenimiento. Niveles de cambio: Sintomtico, cognitivo, interpersonal, etc.

Se propone as la estimulacin de un mecanismo de cambio determinado, en funcin del estadio de cambio del cliente, y del nivel al que se quiera incidir.

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La integracin tcnica sistemtica ha generado propuestas muy interesantes y fructferas. Especialmente interesante es su potencial para incorporar los conocimientos empricos disponibles para potenciar nueva investigacin.

LA INTEGRACIN TERICA

Se integran 2 o ms psicoterapias (fundamentalmente sus conceptos tericos), con la esperanza de que el resultado de sta "fusin" resulte mejor que cada una de las terapias por separado.

Desde sus inicios, los intentos se han centrado en la combinacin de los enfoques psicoanaltico y conductual.

Aos 50:

Con el acercamiento de psiclogos acadmicos de Yale al psicoanlisis, se da la primera aportacin significativa en sta lnea.

Dollard y Miller "Personalidad y psicoterapia: un anlisis en trminos de aprendizaje, pensamiento y cultura": Intento de sintetizar ambas teoras en cuanto a su concepcin de la neurosis y de la psicoterapia.

Explican el principio del placer en trminos de refuerzo y la represin en trminos de inhibicin de respuesta.

Adems, formulan una amplia teora acerca de la dinmica del conflicto y la ansiedad en la neurosis.

El Zeitgeist de la poca no permiti que se le diera una buena acogida. Aunque Dollard y Miller se encontraron con una psicoanlisis ya bastante desarrollado, la terapia de la conducta an estaba forjndose.

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Aos 60-70:

Gran desarrollo de la tecnologa conductual, y clima de lucha que enfatizaba las diferencias en lugar de buscar los puntos de integracin.

Pero, a pesar del clima poco favorables, se formularon propuestas integradoras.

London: distingui las terapias existentes entre aquellas centradas en la accin y las centradas en el insight, y sugiri que un sistema capaz de articular ambos aspectos sera mucho ms til.

Aos 70-80:

1. LA INTEGRACIN TERICA HBRIDA: LA PSICODINMICA CCLICA

Integracin de las teoras y prcticas correspondientes a 2 enfoques teraputicos ya establecidos y que se consideran complementarios.

TERAPIA PSICODINMICA CCLICA DE PAUL WACHTEL:

Considera que la perspectiva psicodinmica y su nfasis en el insight como mecanismo de cambio, es insuficiente, y que hay que prestar atencin los componentes actuales del conflicto que favorecen las fantasas y los conflictos inconscientes.

En contraste con la visin clsica psicodinmica, su visin acerca del valor causal de los conflictos infantiles es cclica (los problemas y los sntomas son el resultado de crculos viciosos que se mantienen en la situacin actual). Aunque reconoce que la experiencia temprana favorece determinada predisposicin, se centra en los aspectos actuales del crculo vicioso. Las experiencias pasadas,

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nos llevan a crear las condiciones actuales que perpetan el problema (la gente que escogemos y nuestras relaciones actuales, pueden confirmar nuestras fantasas y visin del mundo que arrastramos desde la infancia).

La identidad que va adquiriendo la persona es una especie de hbito o aprendizaje que incluye temer determinadas experiencias, y que, por tanto, limita el repertorio de conductas desde la infancia. Constituye una forma de adaptacin evitativa pero reforzante (evita conflicto y reduce la ansiedad).

Se tiende a evitar las relaciones con personas con las que existira una mayor probabilidad de generar cambio Perpetuacin de los patrones de interaccin El neurtico se encuentra con una serie de experiencias que confirman sus predicciones, su visin del mundo y de s mismo.

Desde sta visin cclica del problema, es lgico pensar que conviene intervenir primero sobre los factores actuales que lo mantienen para producir el cambio, y, por otro lado, promover la comprensin de la persona acerca de su conflicto.

El mrito de sta propuesta teraputica no radica slo en combinar tcnicas de accin con tcnicas de insight, sino en postular los procedimientos conductuales como fuente de nuevos insights, a la vez que stos pueden generar nuevas conductas.

Esta propuesta toma lo mejor de los dos enfoques:

Del dinmico: los procesos y los conflictos inconscientes, as como la importancia de las fantasas. Del conductual: la importancia del contexto en el que ocurre el problema y su arsenal tcnico para modificarlo.

Desde los 70, adems de la propuesta de Wachtel, han aparecido otras propuestas hbridas que integran tambin la terapia psicoanaltica con la cognitiva, la cognitiva con la sistmica, la humanista con la conductual (entre

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los humanistas es frecuente combinar dos enfoques, por ejemplo, el anlisis transaccional y la terapia guestltica).

2. LA INTEGRACIN TERICA AMPLIA: EL ENFOQUE INTEGRADOR DE FERNNDEZ LVAREZ

Esta integracin articula distintos aspectos del funcionamiento humano, como los cognitivos, emocionales, conductuales e interpersonales, y se nutren de las aportaciones de muchas psicoterapias.

Muy a menudo, se basan en la psicologa cognitiva y social, lo que mejora la conexin entre la psicologa acadmica y la psicoterapia.

PROPUESTA DE FERNNDEZ LVAREZ:

Toma como punto de referencia la psicologa cognitiva en su doble vertiente:

Procesos humanos como procesamiento de la informacin. Ser humano como agente (pro)activo en la construccin del significado (vertiente constructivista o cognitivo-social).

Articula las aportaciones constructivistas de Feixas, Villegas, Guidano y Mahoney, con el saber psicodinmico sobre el inconsciente, y con el procesamiento emocional, a la vez que contempla distintos aspectos interaccionales.

Describe la experiencia como una construccin en la que se elaboran una serie de estructuras de significado, que evolucionan con el tiempo y reciben influencias circunstanciales en sta evolucin (el nio se inserta dentro de un guin paterno, y slo posteriormente, construye su propio guin personal (idea de Adler y existencialistas)).

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Las estructuras de significado se van organizando jerrquicamente y se distinguen por su grado de rigidez o flexibilidad, y por su grado de desarrollo hacia la complejidad (Kelly).

La cuestin evolutiva es central: Presenta un esquema evolutivo de los niveles de complejidad del self. Destaca el potencial de ste esquema para conceptualizar los problemas clnicos.

Describe distintas modalidades de cambio, dentro de una ptica evolucionista.

Todo ello, le permite adentrarse en la comprensin de la vivencia del sufrimiento que tiene el paciente y en los mecanismos que le llevan a demandar una psicoterapia Dependiendo de la demanda y del tipo de problema, se propone un tratamiento breve, intermedio o sin lmite de tiempo, y se selecciona un determinado tipo de tcnicas.

3. LA INTEGRACIN METATERICA: EL CASO DEL INTEGRACIONISMO TERICO PROGRESIVO

Articulan diferentes teoras psicoteraputicas bajo un marco comn metaterico.

INTEGRACIONISMO TERICO PROGRESIVO (ITP) DE NEYMEYER Y FEIXAS:

Pretende superar las contradicciones de la integracin terica (hbrida y/o amplia), al combinar enfoques radicalmente opuestos en muchos aspectos.

Propone limitar la sntesis terica y tcnica a aquellos enfoques que sean epistemolgicamente compatibles Se restringe el intercambio y sntesis conceptual a los sistemas que tienen axiomas filosficos compatibles.

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Sostienen que la epistemologa constructivista puede ser un marco metaterico idneo para realizar sta integracin, por varios motivos:

Se puede observar una cierta tendencia constructivista en distintos modelos (cognitivo, sistmico y otros). Alto grado de abstraccin y flexibilidad. Carcter multidisciplinar (aportaciones de bilogos, biocibernticos, filsofos de la ciencia, adems de los psiclogos).

Sin embargo, Neymeyer reconoce que el ITP puede llevarse acabo desde otras epistemologas:

- Meyer propone una "integracin evolutiva o asimilativa" a partir del contexto psicodinmico.

LOS FACTORES COMUNES

Supone la identificacin de aquellos ingredientes que comparten la mayora de las psicoterapias: Se centra en las similitudes entre los distintos modelos, tanto clnicas como tericas.

Sus defensores sostienen que las aparentes diferencias, esconden similitudes esenciales.

Su finalidad principal: Identificar los factores o combinacin de ingredientes, que resulten mejores pronosticadores del cambio teraputico; Una vez hallados, podran servir como punto de partida para la elaboracin terica (los factores comunes pueden explicar el doble de varianza (30%) que las tcnicas teraputicas).

En los aos 30, se encuentran ya propuestas de factores comunes, pero, no ser hasta los 70-80, que aparezcan contribuciones sistemticas y numerosas.

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- Uno de los primeros artculos sobre los factores comunes fue el de Rosenzweig (1936): sealaba que algunos factores podan explicar la efectividad de distintas psicoterapias: la capacidad del terapeuta para inspirar esperanza y para proporcionar una visin alternativa del self y del mundo.

- Alexander y French (1946): Proponen la "experiencia emocional correctiva" como un proceso comn de las psicoterapias. Consiste en "reexponer al paciente, en circunstancias ms favorables, a situaciones emocionales que no pudo manejar en el pasado; El paciente debe experimentar una experiencia emocional correctiva adecuada para poder reparar la influencia traumtica de las experiencias previas".

- Estudios de Fiedler (1950): Se pidi a terapeutas de distintas escuelas y niveles de experiencia que describieran los componentes que consideraban ideales para una relacin teraputica (las psicoterapias estudiadas fueron slo las psicoanaltica, la adleriana y la no directiva) Los terapeutas expertos, de distintas orientaciones, coincidieron mas entre s que los principiantes de su propia escuela.

- Carl Rogers (1957) contribuy tambin a defender que la psicoterapia era efectiva, no tanto por el empleo de tcnicas, sino por el tipo particular de relacin humana que se establece con el cliente.

- En los 60 aparecen varias obras que proponen la psicoterapia como un proceso de influencia social y de persuasin genrico, en contraste con las creencias que enfatizaban los efectos tcnicos especficos. La ms influyente es la:

APORTACIN DE FRANK:

Frank, en su obra "Persuasin y curacin" (1961), realiza una primera formulacin de sus factores comunes en base al anlisis de las similitudes existentes en varios procesos de influencia: la psicoterapia, los efectos placebo en medicina, el lavado de cerebro y la curacin por la fe en diferentes culturas.

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Su tesis es que la psicoterapia es esencialmente una forma de influencia social y su aspecto central es su capacidad para reducir la desmoralizacin (incompetencia subjetiva, prdida de autoestima, alienacin, desesperanza).

Sugiere que todas las psicoterapias pueden ser igualmente efectivas, aunque lo hagan de formas distintas.

Postulo 6 FACTORES COMUNES a todas las psicoterapias:

Una relacin de confianza de cierta carga emotiva (el paciente se ve afectado por algn trastorno o malestar y, a veces, busca la ayuda desesperadamente) con el profesional de ayuda. Para que la psicoterapia funcione, el cliente debe exponer sus problemas, sentimientos y fantasas, y se debe sentir seguro de que todo lo que revele va a ser confidencial. Una explicacin racional que da cuenta de los problemas del cliente y de los mtodos de tratamiento para su solucin. La explicacin que proporciona el terapeuta contribuye a reducir el sufrimiento del cliente. Paradjicamente, el contenido de esa explicacin no suele ser crucial: Es ms importante la confianza que muestra el terapeuta en lo que dice y hace que sus formulaciones tericas o los procedimientos empleados, as como la aceptacin por parte del cliente de la explicacin, si sta ayuda a dar sentido a su "desorden interior". El proporcionar nueva informacin acerca del origen y la naturaleza de los problemas del cliente y de las formas de tratarlo. En algunas escuelas se aprende mediante el autodescubrimiento, en stos casos, el terapeuta acta como facilitador; En otros enfoques, el terapeuta asume un rol pedaggico ms estricto. La esperanza del cliente de encontrar ayuda en el terapeuta. La eleccin de un profesional no es accidental. Sus caractersticas personales tambin cuentan. El terapeuta que transmite un sentido de optimismo, a menudo, contagia a su cliente. El mero hecho de que el terapeuta acepta al cliente para el tratamiento, indica que tiene confianza de que la mejora es posible. Una oportunidad para tener una experiencia de xito en el curso de la terapia y en consecuencia, fortalecer la sensacin de dominio.

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La facilitacin de la activacin emocional. A travs de la activacin del arousal emocional, el cliente descubre los sentimientos que son centrales para comprender su experiencia en relacin a sus problemas.

El enfoque de los factores comunes ha recibido mucha atencin en las 2 ltimas dcadas, pero el trabajo de Frank permanece como su punto de referencia.

Otras aportaciones:

- Obra de Marvin Goldfried (1982): Sugiere que, donde resulta ms prometedora la bsqueda de factores comunes, es a un nivel intermedio entre la teora y la prctica, al nivel de las estrategias utilizadas por terapeutas de distintas orientaciones.

Las propuestas de integracin a partir de los factores comunes han recibido crticas.

Haaga (1986) examina algunas de ellas y sugiere que cada modelo estudie la utilidad de otras tcnicas para enriquecerse, fomentando as el desarrollo "intraescuela".

LA CUESTIN DE LA FORMACIN DEL TERAPEUTA INTEGRADOR

Actualmente, nos encontramos con situaciones muy diversas y con variaciones importantes segn los pases: Hay centros que imparten formacin psicoteraputica "integradora", en una modalidad especfica de integracin (generalmente en integracin terica hbrida o amplia) Esta formacin se diferencia de otras formaciones nicamente en el tipo de psicoterapia impartida, lo que no supone un salto cualitativo en el planteamiento de la formacin.

La sensibilidad hacia la integracin debera ser un componente de la formacin de los terapeutas de distintas escuelas: formar con espritu no dogmtico.

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Adems, cursos generales acerca de las propuestas y opciones de integracin existentes, lo que permite situar las opciones personales con ms claridad.

Esta visin no normativa de la formacin del terapeuta integrador (no programa de psicoterapia integradora como si fuera un modelo ms), es coherente con la postura adoptada por la SEPI y SEIP: fomentan el dilogo entre profesionales de distintas psicoterapias y promueven el espritu integrador entre psicoterapeutas ya formados, o en formacin, en alguna escuela reconocida.

INVESTIGACIN TERAPUTICA E INTEGRACIN

Puesto que los planteamientos integradores surgen como respuesta a la inefectividad teraputica de los distintos modelos, deberan ser ms eficaces, pero sta mayor validez no se ha podido demostrar.

Lambert reconoce que los distintos enfoques integradores, conllevan una mayor flexibilidad en la aplicacin de las tcnicas, lo que redunda en un incremento de la eficacia (aunque no de haya podido demostrar empricamente).

La orientacin emprica de las distintas propuestas integradoras es muy desigual (Beutler, por ejemplo, se basa sobre todo en los resultados acumulados de investigacin teraputica y que han sometido su modelo a contrastacin).

La mayora de los intentos de integracin recientes, se han formulado teniendo en cuenta teoras aceptadas dentro de la psicologa cognitiva acadmica (integracin amplia de Fernndez).

En 1986, el NIHM de EEUU, financi un congreso dedicado monogrficamente a ste tema -> lista de recomendaciones para la investigacin de la integracin de las psicoterapias (Tabla 25 pg 381), publicadas en el artculo inaugural del Journal of Psychotherapy Integration.

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Estas recomendaciones van ms orientadas a descubrir los agentes y mecanismos de cambio teraputico, que al mero estudio de la efectividad. Van dirigidas a programas de investigacin a largo plazo (demasiado recientes para disponer de datos). La misma existencia de stas recomendaciones implica un grado de institucionalizacin de la investigacin psicoteraputica que nunca se haba alcanzado.

Tcnicas Operantes Para El Desarrollo De Conductas INTRODUCCIN

Una de las tareas ms usuales en las ayudas psicolgicas, es la promocin de nuevas formas de comportamiento.

El desarrollo de conductas es natural: A escala cultural, el proceso de civilizacin, y, a escala biogrfica, los procesos de educacin, socializacin o desarrollo psicolgico, constituyen los antecedentes informales de las tcnicas para el desarrollo de nuevas conductas.

Hay 2 tipos de procederes bsicos para el desarrollo de nuevas conductas (de acuerdo con la lgica operante):

Moldeamiento: desarrollo gradual. Encadenamiento: combinacin de conductas ya tenidas.

Antecedentes formales de stos procedimientos:

El dilogo socrtico: Como forma de moldeamiento. El desarrollo del conocimiento por aproximaciones sucesivas sabiamente moldeadas.

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El arte de la retrica (Cicern): Como ejemplo de encadenamiento. El encadenamiento de la argumentacin y del estilo, son decisivos para el efecto que se trate de conseguir.

BASES TERICAS

El desarrollo de conductas, constituye el motivo principal del anlisis experimental de la conducta: Esta orientacin cientfica se ocupa en la constitucin de "la conducta de los organismos" (Skinner). (Ejemplo: rata o paloma en la caja de Skinner).

- La funcin de la conducta va perfeccionando su forma. Para ello, requiere de algn movimiento, aunque sea amorfo, sobre el que construir las formas de conducta ("operante libre"), y, la accin selectiva del medio, que "refuerce" la operante que mejor cumpla la funcin de logro.

El anlisis experimental de la conducta ha dado pie al anlisis aplicado, donde el MOLDEAMIENTO se ha constituido en tcnica profesional.

- Respecto a la creacin de nuevas conductas, se trata de disponer las contingencias de reforzamiento, de forma que la conducta deseada sea reforzada en presencia de ciertas condiciones discriminativas, contando de entrada con alguna "materia conductual informe" u operante libre y con estmulos motivantes o reforzadores. Consistira en un proceso de causacin final.

La lgica operante es inherente a la conducta humana y se caracteriza por la causacin final: La conducta operante incorpora el propsito y la intencin. La conducta operante es final porque es funcin de sus fines, est causada por el logro resultante, y no por alguna estimulacin antecedente. El estmulo que mueve la conducta, es un efecto de sta. La unidad es el par conducta/efecto (sujeto/objeto), no la conducta meramente por su forma topogrfica.. Lo que importa es la funcin, la relacin.

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- Respecto a las "bases tericas" del ENCADENAMIENTO: Nocin de autonoma funcional: Conducta previas, adquiridas para ciertos propsitos, pueden convertirse en otras funciones diferentes a las originarias (nuevas circunstancias contextualizan antiguas funciones).

Encadenamiento como un conjunto de operaciones conductuales orientadas hacia un fin. Constituye una ceremonia en su sentido tcnico antropolgico.

PROCEDIMIENTOS BSICOS

MOLDEAMIENTO

DEFINICIN

- Es un procedimiento en el que se refuerzan las aproximaciones sucesivas a una conducta meta. Para que el reforzamiento tenga lugar es necesaria la ocurrencia de alguna conducta previa. Lo que har el reforzamiento es fortalecer la probabilidad de ocurrencia de la conducta que refuerza. La conducta es una operante cuya consecuencia es el refuerzo.

- El reforzamiento es selectivo respecto al repertorio disponible: Se empezarn a fortalecer aquellas conductas que ms se asemejen topogrfica y funcionalmente, a la que se pretende conseguir. Sucesivamente, se har ms exigente El moldeamiento resulta un proceso dinmico en el que se van transformando conjugadamente la conducta y sus consecuencias.

PASOS A SEGUIR

El procedimiento de moldeamiento se configura en una estructura compuesta por 3 elementos:

1. LA ESPECIFICACIN DE UNA META o de la conducta terminal:

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Criterio sobre el que estimar la efectividad o el xito.

La especificacin de una meta tiene una doble dificultad: clnica y tcnica: La responsabilidad clnica relativa a convenir y proponer una meta razonable, relevante para los intereses del cliente, y que no exceda las posibilidades de ayuda profesional tcnicamente viable. El terapeuta debe contemplar a la vez las circunstancias del cliente, las posibilidades razonables de logro dado el punto en el que est, y la confianza que le merezcan sus propias tcnicas.

Eventualmente, la meta puede tener que ser variada, de resultas del progreso habido y de acuerdo con los recursos disponibles (rebajar o elevar las pretensiones).

2. ESTABLECIMIENTO DEL PUNTO DE PARTIDA "lnea base":

Necesario para calibrar la meta y para empezar la construccin de la nueva conducta (material de origen).

Se requiere conocer (mediante alguna tcnica de evaluacin conductual) el repertorio actual del sujeto en relacin al desarrollo que se trata de promover, se decir, reconocer conductas que sean semejantes a las finales que se desea (ms el aspecto funcional de la semejanza que el topogrfico).

Es aconsejable realizar un test conductual: Prueba en la que se exponga al sujeto al comportamiento de que es capaz en orden al objetivo establecido. Este test cumplir 2 requisitos:

Ser una muestra representativa de la "poblacin" comportamental posible (repertorio disponible). Averiguar el lmite mximo al que funciona el sujeto ("potencial de aprendizaje").

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Este segundo paso dar cuenta tambin de los incentivos o motivadores que muevan al sujeto a hacer algo, es decir, los reforzadores que se pueden manejar.

3. PLANIFICACIN DE LAS APROXIMACIONES SUCESIVAS:

Las preguntas decisivas son: Qu tamao tendr cada paso y cunto tiempo ocupar.

Si se dispone del test conductual, ya se tendrn las "aproximaciones" por las que empezar. Las primeras etapas suelen ser ms lentas por requerir ms prctica que las siguientes (el aprendizaje previo facilita el siguiente).

El terapeuta ha de garantizar el xito al sujeto, es decir, una disposicin de las aproximaciones en las que el reforzamiento positivo tenga ocasin, debido a la probabilidad de la conducta adecuada. Al comienzo, el reforzamiento ser ms frecuente y el nivel de exigencia ms bajo.

El reforzamiento positivo supone, al mismo tiempo, el uso sistemtico de la extincin para las conductas irrelevantes y perturbadoras.

TCNICAS ADICIONALES

USO DE ESTMULOS DISCRIMINATIVOS:

Aunque stos estmulos no dan lugar al a conducta, son convenientes para ayudar a ocasionar aproximaciones a la conducta final. Cualquier cosa cuya presencia facilite cierta conducta aproximativa, es til al proceso (preguntas tentadoras de respuesta, una frase o actividad incipiente, anotaciones, etc.). En general, cualquier disposicin ambiental que "seleccione" las conductas apropiadas tendr el carcter discriminativo.

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Una vez conseguido el apoyo que proporcionen los estmulos discriminativos, conviene prescindir de ellos, en un proceso de retirada gradual, de modo que la conducta bajo su control pueda mantenerse sin su presencia "Desvanecimiento del estmulo".

Un supuesto especial de desvanecimiento combinado con moldeamiento es la transferencia de control de un estmulo a otro.

LA IMITACIN O MODELADO:

(En rigor, es un tipo de estmulo discriminativo).

En vez de esperar, se propone un modelo de lo que se quiere (si se trata de moldear una realizacin motora, se muestra un movimiento incipiente).

Los criterios de desvanecimiento rigen tambin en stos supuestos.

LA GUA FSICA:

Recurso empleado para lograr aproximaciones hacia habilidades motoras. Consiste en "moldear" mediante constricciones fsicas, los movimientos constitutivos de una funcin motora.

Pueden consistir tambin en "moldes" u "ortopedias" (dispositivos fsicos), que guen el movimiento.

Una vez lograda la conducta terminal, se necesita su fortalecimiento, para lo que se incorporan tcnicas formales de reforzamiento (sistema de fichas o contrato de contingencias).

INSTRUCCIOJNES VERBALES:

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Tambin se emplean como coadyuvantes del moldeamiento.

"Mandos": relativas a la conducta que hacer. "Tactos": clarificadoras de la tarea. "Autoclticas": referidas al control de la propia conducta verbal.

2 variantes

AUTOMOLDEAMIENTO

Variante donde, el propio individuo lleva por s mismo el proceso de aproximaciones sucesivas conducentes a un logro determinado.

Cuando uno se atiene a las circunstancias, est en disposicin de ser moldeado por ellas. Se trata de dejarse llevar por los estmulos discriminativos como proceso de moldeamiento.

MOLDEAMIENTO DE UN GRUPO

El supuesto ms elemental ser el ajuste que se d entre dos personas. Sera el caso de una mutua aproximacin sucesiva, resultante en logro conjunto (cliente/terapeuta).

Una tcnica con entidad propia

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

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Aproximaciones sucesivas a un logro terminal, y, en cuanto al reforzamiento, el terapeuta apoya "sistemticamente" los pasos en la direccin deseada, de modo que se desarrollan nuevas conductas.

No sera tanto quitar el miedo que inhibe, como crear un comportamiento positivo, incluyendo la relajacin, si la "desensibilizacin" se basa en ella.

Algunos procedimientos de modelado (observacional), y, precisamente los ms efectivos (participativo con reproduccin forzada y el de accin gradual), se ofreceran con (ms) rigor en trminos de moldeamiento (Pelechano).

MBITOS DE APLICACIN Y EJEMPLOS

1. La educacin especial: Se ofrece, no solo como tcnica particular, sino como criterio general de actuacin.

Aplicaciones en el autismo y en la deficiencia mental.

Autismo: Trabajo de Lovaas: Plan de educacin dirigido al lenguaje, constituido por 3 etapas:

Construccin de las primera palabras o "rtulos". Construccin de trminos abstractos. Elaboracin de un lenguaje social.

Tanto el plan total como los programas particulares, se atienen a la lgica del moldeamiento, utilizando "tcnicas adicionales".

Deficiencia mental: Programas diseados por Galindo, Bernal, Hinojosa:

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4 mbitos de desarrollo considerados:

La autonoma personal. Lenguaje. Social. Instruccin acadmica.

Estos mbitos, estn estructurados en programas especficos.

Ejemplo: desarrollo de la diccin de fonemas inarticulados ("s", "t", y "r").

Un programa concreto dispone de 5 pasos:

Entrenamiento en discriminacin auditiva. Entrenamiento motor de las distintas formas del aparato fonador. Ejercicios de los sonidos a convenir, donde cualquier aproximacin es reforzada. Prctica de decir el nombre de objetos conocidos que contengan el sonido. Se entrenan los fonemas de conformidad con una secuencia verbal.

2. Rehabilitacin de funciones motoras: Resulta un proceso de moldeamiento, al menos cuando se usa algn procedimiento de biofeedback.

Rehabilitacin de la parlisis facial, de Carrobles y Godoy.

Se trata de recuperar la motilidad funcional de determinados msculos, supuesta una inervacin de base, aunque daada.

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Se requiere un reaprendizaje de ciertas "expresiones" perdidas por incapacidad motora. Se ocupa sucesivamente de 3 grupos de msculos, practicando movimientos reforzados por la actividad mioelctrica convertida en seal auditiva (o visual) ampliada:

Msculo frontal: arrugar la frente y elevar las cejas. Msculo orbicular de los prpados: cerrando los ojos. Msculo orbicular de la boca: apretando los labios.

3. Instruccin acadmica: Tcnicas de eleccin para el retraso escolar y para la optimizacin del rendimiento.

Enseanza, tanto de contenidos instrumentales (aprendizaje de la lectura), como de contenidos acadmicos.

Una de las formas ms eficaces para aprender a leer consiste en la disposicin gradual de la tarea: de la letra al a palabra, de la palabra a la frase y de la frase al texto.

Clebre leccin de geometra de Scrates, en trminos de enseanza programada, siguiendo criterios skinnerianos: Cohen, reelabora el mtodo socrtico de una manera que el profesor "ensea" menos y exige ms al alumno. Dispone la tarea tal que pide respuestas que se satisfacen con explicaciones ya dadas, pero al mismo tiempo sitan ante nuevo conocimiento.

4. Disfunciones sexuales: Tcnicas para el desarrollo de la ereccin masculina y de la capacidad orgsmica femenina.

Programa de masturbacin para el desarrollo del orgasmo femenino (LoPiccollo y Lobitz): lo permite su caracterizacin como moldeamiento, no es la mera enumeracin de etapas cada vez ms comprometidas, sino el proceso de desarrollar respuestas fisiolgicas conducentes a una respuesta final diferenciada que requiere la participacin de los anteriores.

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5. Otros:

Desarrollo de discriminaciones perceptivas: odo musical, deteccin de seales visuales, etc. Desarrollos de habilidades motoras: entrenamiento deportivo o baile.

Con inters clnico:

Superacin del miedo por medio de ciertas aplicaciones de desensibilizacin sistemtica y del modelado participativo de reproduccin forzada. Restauracin del habla en el mutismo selectivo (comunicacin no verbal: sonidos bucales: comunicacin verbal). Este procedimiento tambin se podra reivindicar como ejemplo de encadenamiento.

ENCADENAMIENTO

DEFINICIN

Formacin de una conducta compuesta, a partir de otras ms sencillas que figuran en el repertorio del individuo, mediante el reforzamiento de sus combinaciones.

En trminos tcnicos, cada conducta del complejo resultante, tiene una doble funcin como estmulo:

Estmulo discriminativo para la siguiente. Estmulo reforzante de la anterior.

PASOS A SEGUIR

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Analizar la ceremonia que se trata de conseguir: Precisar el resultado que se pretende lograr y las suboperaciones que conducen a l. Evaluacin conductual de los repertorios disponibles del sujeto: Saber con qu fragmentos se cuenta cara a su (re)combinacin funcional (una misma conducta final puede obtenerse mediante distintas conductas intermediarias. Inicio del encadenamiento: Se empieza generalmente, por uno de los extremos.

Si se empieza por el final (encadenamiento en retroceso), se tiene el resultado y se instauran los pasos inmediatamente anteriores, y as sucesivamente.

El encadenamiento hacia delante, se atiene al orden de operaciones de principio a final. Resulta el proceder ms obvio en la enseanza y es de hecho la forma ms practicada, por lo que es el mtodo de eleccin.

TCNICAS ADICIONALES

Uso de instrucciones verbales: Decir la manera cmo se hace algo, de acuerdo con las posibilidades que se conozcan del individuo en tal sentido. Pueden ser tambin instrucciones escritas o incluso, gestos y sealizaciones de otro tipo.

Si el encadenamiento ya incorpora de suyo estmulos discriminativos, stas tcnicas adicionales se ofrecen como una suerte de estmulos discriminativos suplementarios. Pueden tomar la forma de reglas que "regulen" toda la secuencia de operaciones.

Pueden ser indicaciones nicamente presentadas al principio o intercaladas en puntos crticos.

Uso de modelos: Mostrar como se hace la tarea que se trata de ensear. Pueden mostrarse todas las operaciones en su conjunto, o aspectos parciales.

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Las instrucciones y la imitacin se entienden como ayudas protsicas, a prescindir de ellas una vez facilitado el proceso: Desvanecimiento estimular.

El moldeamiento de ciertos eslabones de la cadena conductual, puede ser conveniente, cuando ciertas operaciones no figuren en el repertorio del individuo o sean deficientes.

De hecho, el moldeamiento y el encadenamiento, son procederes conjugados ms que alternativos.

El encadenado conductual as logrado necesita su reforzamiento, al menos en la fase inicial, sin perjuicio de su atenuacin progresiva.

Variantes:

Recondicionamiento orgsmico: Conseguir que cierta respuesta sexual pase a estar controlada por nuevos estmulos (Ejemplo: individuo cuya ereccin solo se consigue con estmulos fetichistas). Haciendo el cambio de estmulo cada vez ms pronto en el curso de la respuesta, se logra el recondicionamiento: el nuevo estmulo adquirir las funciones del antiguo mediante un desencadenamiento, donde la respuesta se "engancha" a un eslabn que ha sustituido a otro, y en definitiva a toda otra "cadena".

Ciertas prcticas del condicionamiento encubierto: Consisten en la recomposicin de un ceremonia imaginaria. Ejemplo: Condicionamiento aversivo del alcohol: de (la imagen de) una respuesta vomitiva al tomar una bebida alcohlica, se cambia a una de alivio al apartarse de ella.

Otro ejemplo: Entrenamiento en habilidades sociales, donde uno se ve actuando de manera exitosa.

Se trata de ligar fragmentos que constituyen una ceremonia apropiada para una determinada persona.

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Realizacin de tareas que requieren la cooperacin entre varias personas: Se habla de "trabajo en cadena". Los fragmentos de la realizacin final son conductas de cada persona implicada.

MBITOS DE APLICACIN Y EJEMPLOS

La aplicacin tiene inters en el supuesto de que se disponga de los fragmentos para la nueva unidad conductual deseada.

Desarrollo de habilidades de autonoma domstica: vestirse, comer, limpieza personal, etc. El individuo, quiz puede realizar muchas subunidades de esas prcticas, pero no coordinadas como requiere la tarea efectiva. Lo que falta es su conjuntacin. Desarrollo de la fluidez verbal: En la educacin especial del lenguaje, cuando se trata de conseguir una diccin integrada de los sonidos. Ciertas formas de ayuda en el aprendizaje de la lectura, se trata de disponer del contenido del texto de manera que su discurso se atenga a la lgica. Tratamiento de la tartamudez, cuando se disponen de ciertas secuencias verbales de modo que faciliten ciertas dicciones dificultosas (una palabra que resulte problemtica se encadenara a una secuencia tal que las palabras anteriores y las siguientes modulen su pronunciacin). La instruccin acadmica: Organizacin de un discurso (escrito o hablado) en funcin de los efectos que se pretendan. El encadenamiento de los argumentos es importante. Escribir una carta o mantener una conversacin en la que haya que introducir cierto tema delicado, requieren algn cuidado en el encadenamiento del discurso. Un supuesto formal es la "composicin" de un artculo de un revista cientfica, o de un captulo de un libro. Se trata de una serie de contenidos que se han de organizar segn un esquema. La composicin consiste en distribuir el contenido en sus partes y en conectarlas de acuerdo con el esquema. Miscelnea: Estrategia seguida a veces en el mutismo selectivo, al menos cuando se hayan creado secuencias de comunicacin no verbal en las que se intercale el habla en un momento dado.

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Rehabilitacin de la memoria en una persona que haya sufrido daos neurolgicos: Se trata de aliviar los problemas debidos al deterioro de la memoria, ms que su restauracin. Por ejemplo, organizando el ambiente y practicando ciertas actividades, de manera que construyan (encadenen) una ceremonia, simplificada pero significativa de la vida diaria. El ambiente regularizado, junto con los ensayos de la tarea, reconstruirn una "memoria motrica".

EVALUACIN CRTICA

Estas tcnicas son unas de las ms slidas en modificacin de la conducta, y, por tanto, resistentes a las crticas.

OBSERVACIONES SOBRE 3 ASPECTOS CRTICOS relativos a su aplicacin profesional:

1. Su aplicacin quiz resulta demasiado formalizada, debido a que su uso profesional se ha tomado como una extensin del laboratorio, es decir, que el anlisis aplicado ha heredado los rigores del anlisis experimental.

El problema surge cuando son paraprofesionales los encargados de aplicar el procedimiento, y surge la dificultad de proporcionar una formacin slida en los procedimientos operantes, lo que a veces no es posible y hay que atenerse a las prcticas mundanas.

En consecuencia, no sera tanto llevar el laboratorio al sitio aplicado, como (re)construir las tcnicas a escala del contexto en que se presenta el problema.

El riesgo: vulgarizacin de procedimiento.

2. La definicin operativa de los trminos: Lo decisivo es la funcin ms que propiamente la forma de la conducta, y puede ocurrir, que la definicin operativa recaiga sobre la forma en detrimento de la funcin.

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3. El reforzamiento en la vida cotidiana: Habra que disear un programa de reforzamiento que fuera compatible con los usos cotidianos. Se necesitara conocer mejor (investigar ms) las "leyes" del reforzamiento en los contextos sociales ordinarios

La Comunicacin en la Entrevista Teraputica Entrevista teraputica: Tipo de interaccin que se produce a travs de la comunicacin que se establece entre un paciente y un terapeuta.

Ruesch: La comunicacin capaz de producir un efecto teraputico, no difiere bsicamente de la que se produce en la vida cotidiana. Se caracteriza por la motivacin que mueve al entrevistador: influir sobre su interlocutor con objeto de ayudarle a resolver sus dificultades, de ndole psicolgica, sin abusar del propio poder ni obtener ms ventajas personales que las debidas a los honorarios.

3 formas prototpicas de comunicacin teraputica segn Havens:

Originada en la prctica psiquitrica clsica (adoptada despus por los entrevistadores de orientacin conductual): Se caracteriza por la bsqueda de la objetividad. Introduce objetos de registro o una simple mesa de despacho, que alude a su cualificacin como experto ("Yo experto te pregunto a ti paciente"). Propuesta por el psicoanlisis: Todo el contexto tiende a favorecer la libre asociacin: El paciente se tumba en un divn y el terapeuta se sita a su espalda. El analista tiende a emplear la 1 persona del plural para referirse a lo que el paciente v relata, lo que refuerza la alianza teraputica ("Diga todo lo que le venga a la mente"). Representada pro la orientacin fenomenolgica y existencial: La comunicacin se apoya en recursos retricos que facilitan la empata. Predominio de la 3 persona del singular con funcin impersonal ("Es terrible", "Eso es gozoso no?"). La distancia psicolgica que se pretende establecer entre los comunicantes es mnima.

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La comunicacin teraputica puede ser considerada, tanto un instrumento de la interaccin como una de sus consecuencias, pues se basa en el fenmeno de comunicacin e interaccin (Danziger): Dos personas pueden hablar entre s sin que ninguna transmita una informacin relevante sobre la realidad que les circunda, pero no es posible que hablen sin que estn afirmando algo sobre la clase de relacin que mantienen en sta situacin.

UNA TEORA CLNICA DE LA COMUNICACIN HUMANA

Los fenmenos interactivos y comunicativos en el contexto clnico, han sido estudiados por el grupo de Palo Alto (Jakson, Haley y Weakland, agrupados alrededor de Bateson).

Realizaron un estudio sistemtico de la comunicacin humana, a partir de algunos principios elementales de la ciberntica y de la Teora General de Sistemas.

Basndose en un anlisis de los esquizofrnicos y, abordando la comunicacin como forma ms que como contenido, Watzlawick, Beavin y Jakson, establecieron los axiomas bsicos de la comunicacin:

No es posible no comunicarse. Toda comunicacin tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional. La naturaleza de la relacin depende de las secuencias de puntuacin de las comunicaciones establecidas entre los participantes. Los seres humanos se comunican tanto digital como analgicamente. Todos los intercambios comunicativos son simtricos o complementarios, segn estn basados en la igualdad o la diferencia.

Los conceptos digital y analgico provienen de la Ciberntica en donde se refieren a 2 tipos de computadoras:

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Digitales: Trabajan con dgitos, utilizando el principio de "todo o nada". La correspondencia entre la informacin y su expresin digital es arbitraria. Analgicas: Manejan cantidades discretas, siempre positivas. Los caracteres que procesan guardan cierta relacin con la naturaleza de los datos.

En el lenguaje natural , la relacin entre expresin y contenido es arbitraria, por eso, se denomina digital. En cambio, en la comunicacin no verbal hay algo similar a lo que se trata de comunicar, por lo que se denomina analgica.

El grupo de Palo Alto demostr que:

Los aspectos de contenido de una comunicacin (informacin relativa al mundo), se transmiten de forma digital, mientras que, los aspectos relacionales de la comunicacin (informacin que concierne al tipo de relacin que mantienen dos interlocutores), se transmiten de forma analgica. Los niveles analgicos de una comunicacin, carecen de una estructura lgica capaz de explicitar relaciones del tipo "siluego", "oo", "no", y las relaciones temporales de presente, pasado y futuro.

Dos consecuencias:

a) Existe una gran dificultad para traducir un mensaje analgico a un cdigo digital y viceversa. Una traduccin supone siempre una prdida de informacin importante.

b) En el contexto interactivo, los niveles analgicos y digitales, mantienen entre s, una relacin que se llama puntuacin.

- La puntuacin es congruente, cuando las informaciones que transmiten ambos niveles no entre en conflicto (decir "si" subiendo y bajando la cabeza).

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- La puntuacin es incongruente, cuando la informacin transmitida en un nivel entra en conflicto con la transmitida en el otro (Decir "estoy muy enfadado" acompaado de una sonrisa). Se denomina descalificacin.

Cuando 2 personas entran en contacto, van definiendo progresivamente su relacin, a travs del tipo de conducta comunicativa que se establece entre ambos: Cada mensaje intercambiado es, o un refuerzo del tipo de relacin que se ha establecido, o una propuesta par modificarla.

El acuerdo sobre la relacin nunca se establece de manera definitiva, sino que se desarrolla paulatinamente, de acuerdo con las preguntas que realizan los interlocutores, con la forma en que reaccionan ante ellas, y con las variaciones del medio ambiente que influyen sobre su conducta.

La comunicacin que se establece entre dos personas incluye los siguientes canales:

El contexto en que tiene lugar. Los mensajes verbales. Las pautas paralingsticas. Los movimientos del cuerpo.

As, la relacin que se establece, se define, tanto por la cualidad de la informacin que se transmite a travs de los canales citados, como por la presencia o ausencia de informacin procedente de ellos.

Si las puntuaciones que se establecen entre los niveles analgico y digital fueran siempre congruentes, las relaciones entre las personas seran claras y simples.

Es preciso conocer las relaciones que se establecen entre los niveles analgicos y digitales de la comunicacin en la situacin teraputica.

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MTODOS DE INVESTIGACIN DE LA COMUNICACIN TERAPUTICA

Los estudios ms frecuentes son los que abordan, de manera aislada, algunas de las variables intervinientes en los procesos de comunicacin teraputica.

Se agrupan:

Segn su mtodo: clnicos y experimentales.

Segn su contenido: relativos a la comunicacin verbal o no verbal.

1. Investigaciones clnicas: Grabacin (cintas o vdeos), de entrevistas reales, que despus son analizadas.

Pertenecen a sta clase dos de los estudios ms clsicos:

- El anlisis de pautas lingsticas y paralingsticas de los 5 primeros minutos de una entrevista psiquitrica (Pittenger).

- El anlisis de la estructura pragmtica de una entrevista teraputica completa (Labov y Fanshel).

As como:

- Trabajos sobre los efectos diferenciales que ejercen 2 o ms tcnicas de intervencin verbal sobre un mismo paciente, cuando el terapeuta se adscribe a una orientacin terica especfica.

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- Investigaciones sobre el efecto de la conducta no verbal del terapeuta en la conducta verbal del paciente.

Caractersticas de stas investigaciones:

- Nivel alto de fidelidad en el registro.

- Escaso valor predictivo (muchos resultados varan con el cambio de cliente, de entrevistador o de orientacin terica).

- Variables extraas.

- Utiles para aprender a manejar situaciones de interaccin teraputica similares.

2. Investigaciones experimentales: Siguen la pauta de la psicologa experimental y han abordado el anlisis de variables, tanto analgicas como digitales.

Caractersticas:

- Gran control.

- Escaso valor ecolgico.

Ambas clases de investigacin son necesarias.

COMUNICACIN NO VERBAL

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Knapp define la comunicacin no verbal: clase de eventos comunicativos que trascienden la palabra hablada o escrita.

Dos dimensiones:

El tipo o cualidad de la informacin que transmiten. La cantidad de informacin que pueden cursar (segn Birdwhistell, la comunicacin no verbal constituye el 65% del total de la informacin transmitida en una conversacin cotidiana).

3 categoras:

Kinsica: Todo tipo de movimientos corporales (gestos, expresiones faciales, contacto ocular y posturas). Tambin se incluyen en sta categora aspectos ms estables (aspecto fsico, altura, peso o aspecto general), por crear expectativas sobre la clase de persona que es el interlocutor. Paralingstica: Conductas relacionadas con los aspectos vocales no lingsticos de un mensaje (calidad de la voz, vocalizaciones, silencios, fluidez de la pronunciacin o errores en el habla). Proxmica: Conductas ligadas al uso del espacio personal y social (distancia interpersonal, manera de sentarse, forma de disponer una habitacin).

Segn Knapp, las relaciones entre la conducta no verbal y la verbal son 6:

Repeticin: El mensaje verbal y no verbal transmiten idntica informacin (movimiento de la cabeza de arriba abajo acompaado de la palabra "s"). Contradiccin: El mensaje no verbal se opone al no verbal. La mayora de los comunicantes tienden a tomar como vlido el no verbal (palabras de bienvenida acompaadas de un gesto adusto). Sustitucin: Una conducta no verbal ocupa el lugar de un mensaje lingstico (sonrer para indicar conformidad).

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Complementacin: Una conducta no verbal complementa una conducta cuando la modifica, termina o elabora de algn modo (dice que ha abandonado un proyecto y se encoge de hombros). Acentuacin: Utilizar mensajes o verbales para enfatizar los mensajes verbales. Las emociones que acompaan a las palabras se expresan a travs de la cara, mientras que su intensidad se expresa a travs del resto del cuerpo. Regulacin: La conducta no verbal contribuye a la regulacin del flujo de la conversacin (el turno de intervencin suele expresarse mediante un movimiento de cejas y barbilla).

Cormier y Cormier: La conducta verbal de un paciente, forma parte de la expresin de s mismo. Cobra especial inters cuando el paciente no tiene conciencia de su conducta no verbal. La conducta no verbal es ms espontnea, ms difcil de controlar conscientemente. Puede facilitar al terapeuta la identificacin de un conflicto.

Diversos autores piensan que, un elevado nmero de descalificaciones, constituyen un claro indicio de conflicto o falta de integracin de la personalidad.

Passons (1975): Posibles reacciones, explcitas o implcitas, del terapeuta ante la conducta no verbal del paciente:

1. Averiguar la validez o congruencia entre la conducta verbal y no verbal del paciente.

2. Registrar y responder a las descalificaciones o incongruencias que se establezcan, de 3 maneras distintas:

a) Mediante registro encubierto que no se notifica al paciente.

b) Descripcin verbal de la discrepancia observada, mediante una confrontacin.

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c) Preguntando directamente al paciente qu significa esa conducta.

3. Responder a, o anotar la conducta no verbal que acompaa a los silencios del paciente, de 3 maneras:

a) Registrar mentalmente la conducta no verbal.

b) Describir el silencio del cliente a partir de la conducta no verbal que lo acompaa.

c) Preguntar al paciente sobre el significado del silencio en cuestin.

4. Distraer o interrumpir al cliente, dirigiendo la atencin y el tema de conversacin hacia la conducta no verbal. Es til cuando el cliente evita sistemticamente ciertos temas. Slo da buenos resultados cuando se refiere al "aqu - ahora" de la conducta no verbal (contraproducente cuando se interrumpe el flujo de la interaccin, para examinar una conducta no verbal de un momento ya pasado).

5. Tener en cuenta los cambios que se producen en la conducta no verbal del paciente a lo largo de una entrevista (las modificaciones suelen indicar cambio de actitud), o serie de ellas (cuando la tnica general se inclina hacia la relajacin y la asertividad, es un indicio de mejora, bien de la relacin teraputica o de la problemtica del paciente).

La manera concreta en que el terapeuta responder a la conducta no verbal del paciente, est en funcin de factores como:

Tipo de cliente y problemtica especfica. Calidad de la relacin teraputica.

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Tema de debate o la forma en que anteriormente el terapeuta ha manejado la informacin procedente de los canales no verbales.

En la relacin teraputica, el entrevistador debe estar atento a los mensajes no verbales que l mismo enva a su paciente, porque de ellos va a depender el grado de colaboracin que obtenga.

Las incongruencias en los mensajes del entrevistador, pueden producir en el cliente confusin, rechazo, o prdida de confianza en la efectividad del tratamiento.

Cormier y Cormier, destacan las conductas no verbales del terapeuta que producen un efecto ms pernicioso en la interaccin teraputica:

Contacto ocular infrecuente. Posicin del cuerpo en ngulo de 45 en relacin con el cliente. Mantener echado el cuerpo hacia atrs. Cruzar las piernas en direccin opuesta al paciente. Cruzar los brazos sobre el pecho.

Aunque resulta indiscutible la incidencia de la conducta no verbal, en aspectos centrales de la entrevista teraputica (manifestacin de la intimidad, regulacin de la interaccin y manejo del control social), con frecuencia, el significado de las conductas no verbales, ha sido generalizado y considerado de manera aislada. Esto constituye una importante fuente de errores en la prctica clnica.

Conviene tener en cuenta las siguientes restricciones:

El significado de un conducta no verbal vara de una persona a otra. El significado de una conducta no verbal vara de una cultura a otra (diferencias importantes en lo concerniente al contacto ocular, fsico y distancia interpersonal).

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El control de la conducta no verbal, durante la entrevista teraputica, necesita formacin terica, numerosos ejercicios de ensayo conductual y muchas horas de prctica profesional supervisada.

COMUNICACIN VERBAL

La comunicacin verbal que se desarrolla durante una entrevista teraputica, difiere de las pautas habituales en una conversacin cotidiana, especialmente la conducta verbal del terapeuta: A mayor similitud existe menor experiencia del terapeuta.

Segn Cormier y Cormier, el entrevistador novato, desconoce formas distintas de comunicacin distintas a las de la conversacin espontnea.

Es fundamental identificar las formas de comunicacin verbal que resultan contraproducentes, durante una entrevista teraputica, por inhibir al paciente respecto a la comunicacin de sus propias dificultades:

Chchara: Deben evitarse temas de conversacin intrascendentes (tiempo, poltica, deportes). Manifestaciones que impliquen juicios, acusaciones, crticas o insultos. Sermoneo: Evitar expresiones que conlleven consejos ("Usted debera"). Expresiones de comadreo y manifestaciones de simpata ("Me apena muchsimo eso que dices"). Presionar, amenazar o discutir (No te lo dije yo?"). Expresiones de intolerancia y rigidez ("La nica manera de solucionar tu problema es"). Hiperanlisis, hiperinterpretacin o intelectualizacin ("Sus actuales dificultades provienen de que usted nunca se preocup por su desarrollo personal"). Bombardear al paciente con varias preguntas seguidas.

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Autorevelaciones extensas. Especialmente contraindicadas las relativas a las dificultades del terapeuta ("Yo tambin siento lo mismo cuando").

Cada participante influye en su interlocutor: La conducta verbal del terapeuta es un medio de control de las verbalizaciones del paciente.

Yvey y Gluskstern: 6 conjuntos temticos (primera dimensin) que caracterizan el asunto del que trata una determinada intervencin teraputica:

Enfoque en el paciente: Las intervenciones del entrevistador incluyen o comienzan por los trminos t o usted. Enfoque en el terapeuta: Sus frases contienen el trmino Yo. Enfoque en terceros: Enunciados del tipo Ello, y los que contienen el nombre propio de terceras personas ajenas a la entrevista. Enfoque en las relaciones o el grupo: Trmino nosotros. Enfoque en un tema: El trmino fundamental suele ser un sustantivo del tipo felicidad, familia, sntomas, etc. Enfoque en el contexto socio-cultural: Trminos ligados a los conceptos de ambiente, medio social, cultura, nivel de vida, etc.

El enfoque de la conducta verbal, tambin puede ser estudiado en funcin de las tres reas comportamentales (segunda dimensin), que viene sealado por la naturaleza semntica del verbo principal del enunciado:

Afectividad: estar triste, enfadarse, etc. Cognicin: pensar, creer, decirse a s mismo, etc. Comportamientos: hacer, actuar, comportarse, ect.

La tercera dimensin del enfoque de la conducta verbal, viene expresada por el tiempo verbal que caracteriza a los enunciados:

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Presente. Pasado. Futuro.

Analizar el enfoque de una entrevista, mediante las 3 dimensiones:

Permite identificar cul ha sido su tnica dominante, y facilita la planificacin de la siguiente entrevista. Ayuda a corregir ciertas deficiencias del desarrollo de la entrevista como la rigidez (manifestada por el inmovilismo), o la ausencia de direccin (manifestada por la continua oscilacin). Durante una entrevista, existe una relacin funcional entre la conducta del terapeuta y del paciente. Diversos autores, consideran la relacin teraputica como una cadena (cada eslabn est formado por un mensaje del terapeuta, que es seguido por un mensaje del paciente) La influencia de una conducta verbal se extiende, tanto hacia la informacin precedente (se reconsidera bajo la nueva informacin), como hacia la que le sigue.

Cada conducta verbal ejerce una de stas 3 clases de influencia:

Refuerzo: La intervencin del terapeuta mantiene o incrementa ciertas conductas comunicativas del paciente. Castigo: Si ciertas conductas comunicativas del cliente decrecen o desaparecen. Discriminacin: Cuando la intervencin teraputica permite predecir el tipo de respuesta que elicitar en el paciente.

Pero, la relacin que se establece entre los eslabones de la cadena es biunvoca.

Para Cormier y Cormier, las dos implicaciones ms importantes de ste fenmeno son:

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a) Durante una entrevista, las intervenciones verbales del entrevistador deben ceirse al empleo de tcnicas especficas, que se diferencian entre s, por los objetivos que permiten alcanzar y por las respuestas que promueven.

b) Ya que las conductas del terapeuta y del paciente no son independientes, las intervenciones del terapeuta tendrn dos tipos de efectos, inmediato y a medio o largo plazo. El empleo adecuado de ciertas tcnicas, slo es posible, cuando el entrevistador ha aprendido a discriminar entre ambos tipos de efectos.

DESARROLLO DE LA COMUNICACIN TERAPUTICA: AUTOREVELACIN Y RESISTENCIA

La tarea de aprender a detectar los fenmenos significativos de la comunicacin teraputica, requiere un entrenamiento especfico y pausado.

El entrevistador debe desarrollar la capacidad de percibir a su interlocutor lo ms objetivamente posible. Esto slo pueden lograrse con la neutralizacin de los diversos sesgos que pueden recaer sobre los procesos de percepcin e inferencia de la informacin transmitida.

Esta habilidad interpersonal se adquiere, atendiendo al mximo a las peculiaridades y matices de la comunicacin, especialmente al modo en que los diversos niveles del discurso se puntan entre s

- Alta velocidad de emisin (puede deberse a la ansiedad).

- Identificacin de las variaciones de estilo y de las perturbaciones de la pronunciacin, cuando el cliente pasa de un tema a otro.

- Resulta muy til que el terapeuta sea consciente del nivel de ansiedad evocado por el contenido de las preguntas.

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Estudio de Bradburn y Sudman:

Entrevistaron a 800 sujetos, que fueron clasificados segn su nivel de ansiedad crnica en 3 categoras (baja, media y alta).

Los temas a tratar se categorizaron de acuerdo a su potencial evocador de ansiedad (las preguntas altamente amenazadoras se referan a conductas ilegales o socialmente indeseables).

Resultados:

El grado de distorsin de la informacin contenida en las respuestas, fue mayor para los temas ms amenazantes, y menor, cuando los temas no comprometan la imagen del entrevistado aunque contestara con sinceridad. Los sujetos con un nivel de ansiedad crnica intermedia, tienden a distorsionar sus respuestas ante preguntas amenazantes ms que los entrevistados con ansiedad baja o alta.

La clase de informacin que interesa a un entrevistador concreto, depende de sus orientaciones tericas. Pero, todo terapeuta debe aprender a captar cualquier clase de informacin que ofrezca el interlocutor.

Pese a la influencia de la orientacin terica, y de las expectativas y atribuciones del entrevistador sobre lo que considera informacin relevante, existe un acuerdo general sobre la importancia de 2 fenmenos: (revisiones de Pope)

1. AUTOREVELACIN:

Se trata de un fenmeno vinculado al buen desarrollo de una entrevista y al xito del tratamiento.

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Los entrevistadores clnicos comparten entre s una clara preferencia por las informaciones autorreferidas de sus pacientes (se trata de una de las fuentes de informacin ms importantes cara al diagnstico, y de un medio insustituible para el desarrollo del tratamiento).

Numerosas investigaciones sealan que:

La capacidad para autorevelarse del paciente y del terapeuta se relacionan directamente con el xito de la terapia. Dos categoras temticas: la exploracin interna de la propia experiencia y su comunicacin al interlocutor.

La autorevelacin del entrevistado es un fenmeno ligado a algunas caractersticas de la relacin que mantiene con el entrevistador:

La autorevelacin se produce con frecuencia cuando el entrevistado se siente personalmente acogido por el entrevistador y cuando el entrevistador es capaz de hablar libremente de s mismo. La autorevelacin del paciente se produce ms cuando el terapeuta ha desarrollado un estilo abierto y personal de dirigirse al cliente. La autorevelacin del paciente es reforzada por el hecho de que su participacin en la entrevista sea voluntaria y no forzada. La autorevelacin es estimulada por la creencia del paciente en la naturaleza confidencial de la entrevista. La autorevelacin del paciente es reforzada por la autorevelacin del terapeuta (sin embargo, el terapeuta nunca debe acaparar el centro de la comunicacin).

Restricciones que afectan a la autorevelacin como variable facilitadora de la comunicacin teraputica:

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a) La autorevelacin excesiva del terapeuta puede ser considerada pro el cliente como fuera de lugar y producir un efecto inhibitorio.

b) La autorevelacin del terapeuta resulta efectiva para evocar la autorevelacin del cliente, slo si el paciente considera a su interlocutor como un amigo (influencia de la calidad del rapport).

c) Las diferencias extremas en las edades de los interlocutores, debilitan el efecto facilitador de la autorevelacin del terapeuta sobre la autorevelacin del cliente.

2. RESISTENCIA:

Fenmeno que dificulta la consecucin de los objetivos clnicos.

Es una manifestacin de la ansiedad que experimenta el entrevistado, ante la posibilidad de revelar a otra persona, ciertos aspectos de su intimidad.

Segn Pope, la resistencia se manifiesta en la comunicacin verbal mediante una de stas 3 formas:

El entrevistado permanece bloqueado y guarda un silencio completo. El entrevistado habla de manera fluida, pero sus temas se reducen a aspectos banales. El entrevistado descalifica su discurso a travs de la emisin de mensajes incongruentes. Esto se expresa verbalmente con las rectificaciones y lapsus, y, no verbalmente, en el empleo de la expresividad facial y los movimientos de los pies.

De los 3 tipos de resistencia, ste ltimo es el menos estable, porque, aunque denota una ansiedad mas intensa, sta est ms localizada, por lo que resulta ms fcil de tratar que las respuestas de evitacin generalizada.

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CONTROL DEL CONTENIDO DE LA COMUNICACIN VERBAL

No se ha establecido cual es el mtodo ms eficaz para controlar el contenido de la comunicacin verbal, durante una entrevista teraputica.

Para algunos autores, los 3 mtodos ms efectivos son:

1. INSTRUCCIONES:

Constituyen una tcnica de intervencin teraputica de uso frecuente en la entrevista inicial o durante una serie de entrevistas teraputicas.

Cuando se emplea al inicio de la entrevista, es un medio de control de la comunicacin verbal.

Unas intrucciones efectivas:

Ajustan las expectativas de los interlocutores, reduciendo al mnimo la desorientacin y la incertidumbre del paciente. Inducen a la adopcin, por parte del paciente, del rol complementario al rol del terapeuta Mejora de la fluidez y profundidad de la comunicacin entre ambos.

2. MODELADO:

Consiste en ofrecer al cliente una demostracin del tipo de cosas que se espera que haga, mediante, cinta magnetofnica, favoreciendo la observacin o realizando una demostracin mediante un role-playing.

Con frecuencia se convierte en un complemento de las instrucciones.

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Cuando se utiliza durante los primeros momentos de la entrevista, el modelado ofrece resultados muy positivos en el ajuste o mejora de la comunicacin teraputica:

Aumenta la autorevelacin del paciente. Potencia la libertad con que se expresa. Inhibe sus resistencia para tratar temas conflictivos (especialmente cuando en la demostracin se incluye el reforzamiento vicario).

Es un mtodo de control ms disruptivo de la interaccin teraputica, que las instrucciones de corte clsico.

3. CONDICIONAMIENTO VERBAL:

Consiste en la emisin voluntaria o involuntaria, por parte del terapeuta, de conductas que promueven en el paciente un tipo de respuestas.

Los resultados de las investigaciones demostraron que:

Las conductas verbales del paciente ms susceptibles al condicionamiento son:

Las manifestaciones de afecto. Las autoreferencias positivas y negativas. Las expresiones de hostilidad. El recuerdo de los acontecimientos de la infancia.

Las clases de conductas que actan como reforzadores, se dividen en 2 categoras:

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1. Indicios lingsticos y paralingsticos mnimos (si, ya, bien, mm-hmm), y conductas no verbales reguladoras de la interaccin (sonrisa o ligeros movimientos de asentimiento).

El tipo de interaccin y de resultados que promueven se conoce como efecto Greenspoon.

2. Intervenciones verbales complejas y estructuradas de acuerdo con objetos especficos. Intervenciones teraputicas no directivas (clarificacin, parfrasis, reflejo, resumen y autorevelacin del terapeuta).

El condicionamiento verbal se hace ms especfico cuando el curso de la entrevista se desarrolla en la ambigedad, con abundantes silencios o pasividad por parte del entrevistador el impacto de los reforzadores se hace ms intenso.

El xito en la seleccin de los reforzadores est en funcin del contexto, as como de la conciencia del entrevistador de que la conducta que emite es un reforzador cuyo efectos se harn sentir (no actividad inocua).

El entrevistador novato debe estar atento respecto a la influencia que ejercen en sus respuestas, las sutiles manipulaciones de algunos pacientes que han llegado a ser especialistas del condicionamiento verbal (larga experiencia en entrevistas teraputicas o debido al carcter de sus dificultades (necesidad de aprobacin, sociopata)).

ESTILO DE LA COMUNICACIN TERAPUTICA

Estilo: Carcter expresivo que adquiere un mensaje en funcin de la forma en que es construido y emitido.

Los marcadores de estilo ms frecuentes son:

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La seleccin lxica. El tipo de construccin gramatical. La velocidad y duracin de las emisiones. Los errores de pronunciacin ms o menos sistemticos. La expresividad facial. La postura. La orientacin del cuerpo. Los gestos y la motilidad general del cuerpo.

En definitiva "todas aquellas conductas, verbales o no verbales, que califican emocionalmente la individualidad de un mensaje".

Cada una de las dimensiones del estilo comunicativo, as como sus distintos polos, se ajusta al momento interactivo especfico de los interlocutores; por tanto, su empleo ptimo debe regirse por su adecuacin al contexto comunicativo y a la concretitud de los objetivos que pretende alcanzar.

DIMENSIONES DEL ESTILO

DIRECTIVIDAD/NO DIRECTIVIDAD

Se refiere al grado de estructuracin que introduce el terapeuta durante una entrevista, es decir, al grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los del paciente.

Los resultados de las investigaciones son controvertidos, pero, en general:

- Las tcnicas no directivas favorecen el insight y la autoexplotacin (ms que las directivas).

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- Pope: El grado de directividad/no directividad adoptado por el terapeuta, afecta de manera diferente a # pacientes:

Los clientes que se muestran reacios a la entrevista, aumentan sus resistencias ante un terapeuta directivo, mientras que las disminuyen ante uno no directivo. Los clientes con locus de control externo responden mejor a un terapeuta directivo, mientras que los de locus de control interno, lo hacen mejor a una terapeuta no directivo.

En definitiva, la adecuacin de las intervenciones teraputicas directivas o no directivas dependen en gran medida de la capacidad del entrevistador para adecuarse a las caractersticas personales de sus pacientes (los entrevistadores tienden a ser directivos con clientes dependientes y no directivos con clientes dominantes).

Frecuentemente, la polmica directividad/no directividad se ha centrado en un tipo de intervencin, la interpretacin: intervencin verbal del terapeuta en la que ste relaciona o explica algunas conductas del paciente. Cognitivamente, se trata de una inferencia que realiza el entrevistador a partir de informaciones proporcionadas por el paciente (se establece una relacin entre 2 elementos que previamente permanecan cognitivamente desvinculados), que ofrece al paciente una manera diferente de considerar sus dificultades (presenta al paciente aspectos que se negaba a reconocer por la ansiedad que le provocaban).

El grado en que la inferencia del terapeuta difiere de la conciencia que tiene el paciente respecto al contenido de la interpretacin se denomina, profundidad de la interpretacin (una interpretacin es ms profunda cuanto ms se aleja de la forma habitual del paciente de considerar su interpretacin) Las interpretaciones ms profundas tienden a ser rechazadas, por resultar distantes y poco plausibles para los pacientes.

El concepto de interpretacin naci vinculado al psicoanlisis, y posteriormente fue aceptado por otras escuelas, excepto por los promotores de la terapia centrada en el cliente, que la consideran una tcnica inefectiva.

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Principal argumento en contra de la interpretacin: La productividad verbal del paciente tiende a reducirse (indicio de resistencia). Sin embargo, las interpretaciones son las aportaciones del terapeuta que mejor recuerdan los clientes despus de finalizada la entrevista.

En conclusin: Se aconseja que el entrevistador evite la interpretacin durante el primer encuentro con el paciente, pero que recurra moderadamente a ella, siempre que la productividad del cliente no sea vital y, en cambio, resulte indispensable favorecer su autocomprensin.

NIVEL DE ACTIVIDAD

Se refiere al grado de productividad lingstica de los participantes o nivel de participacin en el proceso comunicativo.

Resultados de las investigaciones:

- Los pacientes prefieren terapeutas activos (que hablan con frecuencia), porque la participacin del terapeuta es vivida por los paciente como un refuerzo.

- Un nivel moderado o alto de actividad se relaciona con el hecho de que el terapeuta sea percibido como una persona clida y emptica (datos contrarios a los criterios del psicoanlisis y a la terapia centrada en el cliente, que limitan a priori el nivel de actividad de los entrevistadores).

Uno de los fenmenos estudiados en relacin con la actividad del terapeuta es la sincrona: Existe una relacin de sincrona entre paciente y terapeuta cuando la duracin de las intervenciones del terapeuta controla la duracin de las intervenciones del paciente, de modo que ambos hablan durante un tiempo similar.

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Estudio de Matarazzo (1963): Dividieron las entrevistas en 3 etapas caracterizadas por el uso de la palabra por parte del entrevistador, durante tiempos distintos (series de 10-5-5 y de 10-5-10 seg respectivamente.

Resultados: La duracin de las intervenciones del entrevistado se ajustaban a la secuencia seguida por el entrevistador.

Sin embargo, la sincrona es una variable reguladora de la comunicacin ms en el caso de anlogos experimentales que en la entrevista real.

Durante una serie de entrevistas teraputicas (psicoterapia), la sincrona tiende a desaparecer hasta que se da una relacin inversa entre la duracin de las intervenciones de los participantes (cuanto ms habla el terapeuta menos habla el paciente, y viceversa).

Adems, el estatus de los interlocutores afecta a la sincrona de las intervenciones la sincrona se da cuando los participantes tienen un estatus similar.

Conclusin:

El entrevistador debe aprender a controlar su nivel de actividad de acuerdo a las circunstancias concretas de la entrevista.

Durante el primer encuentro, el incremento en su actividad aumentar la productividad del paciente. Despus, deber decrecer segn se afiance la relacin teraputica.

ESPECIFICIDAD/AMBIGEDAD

Se refiere al grado de concretitud de los mensajes verbales, mediante los que el terapeuta controla el curso de una entrevista (una intervencin verbal es

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especfica cuando su valor informativo es alto y, por tanto, impone una clara limitacin a las posibles respuestas).

Resultado de las investigaciones:

- Relacin directa entre la ambigedad de la intervencin y el grado de productividad del paciente (una pregunta general tiende a provocar una larga respuesta, mientras que una especfica elicita respuestas breves y concisas) Conveniencia de empezar las entrevistas con preguntas ambiguas (las especficas conllevaran prdida de informacin).

- El grado de especificidad de una pregunta tiene efectos diversos sobre el contenido de la respuesta de los entrevistados. Bradburn y Sudman, preguntaban a clientes con # grados de ansiedad crnica, sobre sus hbitos en el consumo de alcohol.

Las preguntas largas (30 palabras) y abiertas se mostraron ms efectivas que las cortas y cerradas, a la hora de tratar temas susceptibles de provocar ansiedad.

- Las preguntas ambiguas son particularmente efectivas en 2 situaciones:

1. Cuando el paciente mantiene de forma espontnea un ritmo de participacin fluido.

2. Cuando el entrevistador comienza la sesin o empieza a tratar un tema antes inexplorado.

- La ambigedad est contraindicada:

Cuando el nivel de productividad del paciente languidece. Cuando el terapeuta necesita obtener un dato concreto.

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Cuando el paciente permanece en silencio ante preguntas abiertas y de tipo general.

En resumen: El grado de ambigedad o especificidad empleado por el terapeuta, estar en funcin, tanto de sus objetivos inmediatos, como de su sensibilidad para captar, cundo la ambigedad, desencadena un nivel de ansiedad e incertidumbre perturbadores en su cliente.

COMUNICACIN DE LAS EMOCIONES

En trminos general, la expresividad emocional suele vincularse con el colorido de las intervenciones, el poder para atraer o mantener al atencin del interlocutor o su valor como reforzante generalizado.

En cambio, es mucho ms fcil identificar la comunicacin de emociones concretas (ansiedad, disgusto o ternura).

Las emociones concretas y el tono emocional de una intervencin, pueden vehiculizarse a travs de cualquier canal comunicativo, aunque los ms frecuentes son los kinsicos y los paralingsticos.

Resultados de las investigaciones:

- Relacin positiva entre la expresividad general del terapeuta y el grado de significacin o relevancia de las intervenciones del paciente.

Dos trabajos:

Duncan: Compar las horas ms productivas con las menos productivas realizadas por los mismo terapeutas. Resultados: Durante las horas productivas, las intervenciones del terapeuta posean cadencia, inflexiones, buena vocalizacin, escasos titubeos y repeticiones: Una voz que transmite

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seriedad, calidez y relajacin, est asociada a la buena marcha de la entrevista. Rice: Encontr resultados que asociaban el xito de la psicoterapia con un lenguaje teraputico fresco, rico en connotaciones, y centrado en la exploracin de la experiencia interna. En cambio, el estilo del paciente era enrgico, abierto y directo.

- Es importante, en la formacin del terapeuta, el control que es capaz de imprimir, no solo sobre los contenidos, sino sobre la expresividad vocal de sus intervenciones un incremento intencional de la expresividad emocional del lenguaje del terapeuta suele ser suficiente para provocar el incremento de la expresividad emocional del paciente, cuando su discurso de hace apagado.

- En cuando a la comunicacin de emociones especficas, las investigaciones se dividen en 2 grupos:

a) Comunicacin de emociones penosas (ansiedad o depresin).

b) Comunicacin de emociones gratas (cercana emocional, aprecio, calidez y aprobacin).

COMUNICACIN DE EMOCIONES PENOSAS

Los estudios se han centrado mas sobre el paciente que sobre el entrevistador.

La ANSIEDAD es una de las emociones ms relevantes en el estudio de la personalidad y la comunicacin.

Su manifestacin abarca canales distintos:

a) Contenido lingstico: Gottschalk y Gleser, examinaron el contenido lxico en busca de indicios de ansiedad y encontraron frecuentes referencias a la

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muerte, la mutilacin, los defectos corporales, la inseguridad asociada a la separacin de familiares, a la culpa, a la anticipacin del castigo y a la vivencia de ansiedad difusa y no especfica.

b) El tono y tasa de emisiones: Pope y Siegman examinaron las pautas paralingsticas que denotan ansiedad, y destacaron un incremento en la velocidad de las verbalizaciones, reduccin del tiempo de reaccin, el habla entrecortada y con errores de pronunciacin.

c) Gestos: Sainsbury, tras observar la conducta kinsica, destac un incremento brusco de la movilidad general del cuerpo, gestos faciales de desagrado, y posturas rgidas (brazos cados y apretados a lo largo del cuerpo, piernas cerradas y rgidas y cuerpo muy estirado).

La DEPRESIN se manifiesta por un descenso en la tasa del habla y un aumento de la tasa y duracin de los silencios. Sensacin de carga que transmite el habla lenta, la monotona del contenido y la uniformidad del tono del paciente. Tono de voz bajo y pronunciacin poco clara y prolongada. Posturas y gestos del tipo ojos bajos, cabeza y brazos cados u hombros hundidos.

En conclusin, para poder identificar la emocin dominante, el terapeuta debe atender a los diferentes canales de la comunicacin, especialmente a los no verbales.

COMUNICACIN DE EMOCIONES GRATAS

Los estudios se han centrado sobre todo en el terapeuta.

Explicacin (Pope): El entrevistador tiende a hacer de soporte del paciente y, para ello, recurre a la expresin de sentimientos agradables, especialmente la calidez personal.

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Los canales por los que se transmiten las emociones gratas son similares a los utilizados para las emociones penosas: cara, pautas paralingsticas y el contenido verbal.

El APRECIO de un interlocutor a otro (cercana emocional), se manifiesta a travs de:

- Expresiones verbales directas.

- Contacto ocular.

- Cercana fsica o psicolgica.

- Direccin que adopta la inclinacin del cuerpo.

Pero, el aprecio y la aprobacin, tambin son emociones que una persona puede provocar en otra, mediante el hbil manejo de ciertos recursos comunicativos.

Rosenfeld: Una persona que desea obtener al aprobacin de otra debe sonrer, mover afirmativamente la cabeza y hablar libremente.

Este estilo comunicativo se opone al promovido por ciertas escuelas de psicoterapia (orientacin psicoanaltica), as como a los resultados obtenidos por otros.

Lennard, Bernstein y Jourard: Con independencia de la escuela terica del terapeuta, sus pacientes responden ms libremente, cuanto mas libremente se expresa l.

Papel de la CALIDEZ del entrevistador.

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Tradicionalmente (influjo de la terapia centrada en el cliente) se ha pensado que la calidez del entrevistador afianza la interaccin teraputica, incidiendo de manera positiva sobre el nivel de productividad del paciente y el grado de autorevelacin.

Pero existen dificultades en la definicin operativa del concepto que han provocado resultados dispares. Los ms relevantes son los de Heller: diferentes grupos de entrevistados respondieron de # manera a la calidez del mismo entrevistador:

- Frebntye a un entrevistador fro, un grupo de estudiantes se mostr ms productivo y tendente a la autorevelacin que un grupo de internos psiquitricos.

- Frente a un entrevistador clido, los pacientes psiquitricos (no los estudiantes) aumentaron su autorevelacin y productividad.

En resumen: La calidez del entrevistador tiene un tipo de efecto u toro dependiendo de la situacin concreta: El terapeuta, antes de mostrarse clido o fro, debe realizar una evaluacin de la clase de persona que es su cliente. Tcnicas Para La Reduccin De Conductas Operantes Introduccion

En muchas ocasiones, se hace necesario se hace necesaria una intervencin dirigida a eliminar o reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden, el desarrollo de conductas adaptativas.

Los procedimientos para la reduccin de conductas, consideran de manera separada:

- Los que utilizan la presentacin de estmulos aversivos (procesos de CC y de CO).

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- Los que se centran en controlar la presencia de estmulos reforzadores (basados en procesos de CO).

En lneas generales, los que basan su actuacin en el control de estmulos reforzadores, son tan eficaces como los que utilizan estmulos aversivos, pero generan menos respuestas emocionales y de contracontrol. Como norma, por lo tanto, se preferirn los procedimientos menos aversivos, aunque producen efectos menos inmediatos.

Segn Ollendick y Cerny, , Cooper, Heron y Heward, el orden que debe elegirse en las tcnicas de reduccin de conductas es:

Extincin. Enfoques positivos de reforzamientos diferencial. Costo de respuesta. Tiempo fuera. Saciacin. Sobrecorreccin.

Cuando stas tcnicas no sean adecuadas, se pasar a utilizar procedimientos aversivos.

EXTINCIN

Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada (dejar de atender al nio cada vez que llora).

Atencin, aprobacin, reforzadores materiales, dejan de seguir contingentemente a la conducta que se desea reducir.

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Es un procedimiento eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, pero, es ms lento que otros, por lo que no puede aplicarse cuando se quiere que la conducta desaparezca de forma inmediata. Incluso, puede producir un incremento inicial de la conducta, as como variaciones en su topografa.

CARACTERSITVCAS DE LA TCNICA DE EXTINCIN

1. Es un procedimiento de reduccin gradual que depende de:

a) La historia y el programa de reforzamiento de la conducta desadaptada: La extincin es mucho ms lenta cuando la conducta tiene una larga historia de ocurrencia, est bien consolidada, y/o est bajo reforzamiento intermitente/parcial. Ms rpida cuando el origen es reciente y est bajo reforzamiento continuo.

b) El nivel de privacin del individuo, de los refuerzos que eran contingentes a la conducta indeseable y de su intensidad: La extincin requiere ms tiempo cuanto mayor sea el intervalo temporal que el sujeto ha pasado sin recibir reforzamiento, as como cuanto mayor el reforzador utilizado.

c) El esfuerzo necesario para emitir la respuesta: Cuanto ms esfuerzo requiera, ms fcil ser de extinguir.

d) El uso combinado de procedimientos de refuerzo de conductas alternativas, harn que la reduccin sea mucho ms rpida.

2. La aplicacin de la extincin produce un incremento en la frecuencia e intensidad de la respuesta en los primeros momentos de aplicacin, as como variaciones importantes en su topografa: Se denomina "estallido de extincin". Es importante persistir en la aplicacin de la extincin, pues asegura su efectividad.

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3. Posible aumento de comportamientos agresivos o emocionales al implantar el procedimiento: "agresin inducida por la extincin".

4. Recuperacin espontnea: La respuesta puede reaparecer tras un lapso de tiempo en el que la conducta bajo extincin haba desaparecido. Manteniendo la extincin, acabar por desaparecer definitivamente.

REGLAS DE APLICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE EXTINCIN

1. Utilizar junto a la extincin de la conducta inadecuada, el reforzamiento de conductas alternativas, si es posible, incompatibles con la que se desea eliminar.

2. Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta. Si no es posible, es desaconsejable la aplicacin de la extincin como nica tcnica.

3. Poder controlar la presentacin de los reforzadores. Para lograrlo, hay que tratar de integrar en el programa a las personas del ambiente en el que se emiten las conductas (familiares, maestros, amigos, etc.) para que no refuercen las conductas. En ocasiones, no es posible controlarlos, por lo que se deber recurrir a otro mtodo.

4. La extincin debe ser constante, pues si se usa de forma intermitente equivale a reforzarla de forma intermitente.

5. Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extincin.

6. Prevenir a las personas implicadas en el programa de extincin respecto al incremento inicial de la respuesta indeseable, las posibles respuestas agresivas al no recibir la recompensa esperada y los efectos de recuperacin espontnea.

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7. No utilizar la extincin como nica tcnica si se desea un cese inmediato de la emisin de la conducta.

PROCEDIMIENTOS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL

Estos procedimientos utilizan el reforzamiento positivo, bien para mantener la conducta en niveles moderados o para la emisin de otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar.

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RDTB)

Se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta ms baja que la observada en la lnea base. Es aplicable cuando lo que se desea es reducir ciertos comportamientos, pero no eliminarlos.

Es un enfoque positivo, los sujetos pueden seguir recibiendo reforzamiento por la emisin de la conducta en una tasa apropiada. Constituye adems un enfoque tolerante ("Lo que hace est bien siempre que no se haga en exceso").

Dado que su objetivo es moderar conductas, puede ser til para el desarrollo del autocontrol en conductas como fumar, beber alcohol, comer en exceso, etc.

Puede aplicarse de 2 formas:

1. Mtodo de intervalo: Establecer un intervalo temporal en el que se permite un cierto nmero de respuestas (El intervalo temporal se va aumentando). El refuerzo solo aparece si la conducta se da con menor frecuencia, ms espaciada en el tiempo. Es el que produce efectos ms rpidos de los 2 mtodos.

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2. Mtodo de sesin completa: Se mantiene constante el intervalo temporal y se va reduciendo el nmero de respuestas que se permiten para recibir el reforzamiento (el fumador que consume 40 cigarros, si consume 30 recibe reforzamiento).

Este procedimiento resulta efectivo produciendo una reduccin progresiva en la tasa de respuesta.

Desventajas:

a) Requiere mucho tiempo para ser efectivo.

b) Se focaliza sobre la conducta indeseable (las conductas adecuadas que se emiten en el intervalo temporal pueden pasar desapercibidas).

c) Puede dar lugar a que el sujeto considere que una conducta desadaptada es apropiada, emitindola en tasas bajas Restringir el mtodo para conductas que son excesivas pero aceptables, y no aplicarlo en comportamientos autolesivos, agresivos o peligrosos.

Una variante de RDTB: El Juego de portarse bien (dos o ms grupos de nios compiten para ver cual de ellos es el que menos incumple las normas).

Reglas de aplicacin:

1. Seleccionar reforzadores apropiados y efectivos para el sujeto.

2. Los reforzadores habrn de aplicarse de forma inmediata tan pronto como sea posible, al cumplirse los intervalos prefijados y slo cuando la conducta se haya mantenido en la tasa adecuada. No emitir el

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reforzamiento de forma que coincida con la emisin de la conducta desadaptada, si esto ocurre al terminar el intervalo (esperar a que est emitiendo una conducta adaptada).

3. El reforzamiento deber combinarse con estmulos discriminativos que sealen cuando estar disponible. El modificador de la conducta y el sujeto pueden acordar reglas que sirvan como estmulos discriminativos (la maestra puede anotar una raya en la pizarra cada vez que el nio habla en clase, o bien un reloj que sea visible para l).

4. A medida que comienza a consolidarse la emisin de la conducta a una tasa ms baja, el reforzamiento debe suministrarse con menor frecuencia.

5. Se ha de tomar como referencia la tasa de respuesta en la lnea de base para fijar el intervalo en el que se emitir el refuerzo, de forma que en principio, el sujeto pueda obtener el reforzamiento con alta probabilidad. Fijar el criterio de conducta meta y los criterios intermedios.

6. Los intervalos se han de ir incrementando de forma gradual y despacio (La conducta del sujeto debe marcar la pauta).

7. Se puede combinar con otros procedimientos (costo de respuesta).

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS entrenamiento de omisin

El reforzador sigue a cualquier conducta que emite el individuo con la excepcin de la conducta inapropiada que queremos eliminar. Se refuerza la ausencia de conducta inapropiada durante un periodo de tiempo, es decir, se pone bajo extincin, mientras que se refuerza cualquier conducta alternativa.

Se trata de un enfoque positivo.

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Es posible encontrar personas que realicen una conducta problemtica a una tasa tan alta que no sea probable que ocurran otras conductas (balanceo de un nio autista).

Reglas de aplicacin:

1. El RDO es un mtodo de reforzamiento diferencial: habr que seleccionar reforzadores especficos y potentes para el sujeto en cuestin.

2. Se tiene que disear el programa para reforzarla emisin de la conducta indeseable con antelacin.

El mtodo ms usual es establecer un intervalo temporal en el que, si el sujeto no emite la respuesta indeseable, obtiene refuerzo. Al principio, la duracin del intervalo ser breve (para que gane reforzamiento con frecuencia). Despus, los intervalos pueden agrandarse poco a poco. El intervalo inicial depende de la frecuencia de la conducta objetivo (se recomienda: de 5-10 seg con conductas muy frecuentes, de 1--10 min con conductas de frecuencia moderada, y hasta 30 min con las de baja frecuencia).

Otra forma: retrasar temporalmente la emisin de refuerzo si el sujeto ha emitido la conducta desadaptativa (en conductas de alta frecuencia o cuando no responde al mtodo anterior).

3. Es mejor usar programas de intervalo variable que intervalo fijo (el intervalo fijo es menos resistente a la extincin y ms difcil de generalizar).

4. Utilizar un cronmetro con seal audible, para no olvidar reforzar en los momentos apropiados.

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5. Ir incrementando gradualmente el intervalo temporal y suprimiendo la contingencia RDO sin que el sujeto pierda la cantidad de reforzamiento neto. Se debe incrementar rpidamente la distancia entre los intervalos RDO, despus de 2 3 intervalos reforzados.

6. Informar al sujeto de la contingencia DRO (los que comprenden las instrucciones, pueden someterse a bajas tasas de refuerzo desde el principio).

7. No debe aplicarse como procedimiento nico si la respuesta es peligrosa o debe suprimirse rpidamente.

8. Debe aplicarse en tantos contextos como aparezca la conducta.

9. No reforzar otras conductas que sean desadaptativas.

Desventajas de la RDO:

- Se pueden reforzar conductas tan indeseables o ms que la que se trata de eliminar.

- Contraste conductual: Si una conducta tratada con RDO se coloca bajo control de estmulos discriminativos, la tasa de conducta disminuir bajo la condicin apareada a RDO, pero aumentar bajo otras condiciones (Tratar las rabietas de un nio en el colegio mediante RDO, pero no en casa).

Ventajas:

- Produce cambios de forma relativamente rpida y duradera.

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REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS INCOMPATIBLES O ALTERNATIVAS (RDI)

Es un caso especial de RDO, que consiste en reforzar una conducta que es incompatible o no puede hacerse al mismo tiempo que la conducta que se desea eliminar.

Si la conducta incompatible queda bien establecida, es decir, se da a una tasa alta y es lo suficientemente estable, la conducta desadaptativa ser eliminada. Es un enfoque positivo, los sujetos reciben reforzamiento, y adems pueden aprender comportamientos nuevos.

REGLAS DE APLICACIN DEL RDI

1. Identificar y seleccionar una o varias conductas incompatibles con la conducta que se trata de eliminar. Es preferible elegir una conducta que ya est en el repertorio del sujeto, que pueda mantenerse en el ambiente habitual y que tenga utilidad para el sujeto.

Si las conductas alternativas no estn en el repertorio del sujeto, se har uso del moldeamiento o encadenamiento para implantarlas.

2. Seleccionar reforzadores adecuados para su aplicacin contingente a la emisin de la conducta incompatible. Inicialmente de forma continua y posteriormente de forma intermitente.

3. Eliminar el reforzamiento de la conducta indeseable, dejndola bajo extincin.

4. Hacer que el sujeto ejecute la conducta alternativa en todos los contextos habituales.

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Desventajas:

- Lleva cierto tiempo conseguir resultados (hasta que la conducta incompatible alcanza una tasa adecuada).

- Dificultades para la seleccin y definicin de la conducta incompatible.

- Para obtener efectos ms rpidos, debe combinarse el RDI con otros procedimientos como tiempo fuera, sobrecorreccin o castigo.

El entrenamiento en reaccin de competencia (Azrin y Nunn), para el tratamiento de hbitos nerviosos (tics, morderse las uas, arrancarse el pelo, tartamudez, etc), se basa en principios similares al RDI, pues se trata de que el sujeto realice respuestas competidoras que impidan empezar y mantener el hbito (en los que se muerden las uas, colocarse guantes).

Caractersticas adecuadas de las respuestas competidoras eficaces:

a) Deben impedir la realizacin de la conducta antes de que sta se lleve a cabo.

b) Debe ser posible mantener la respuesta competidora durante varios minutos sin que parezca rara a algn posible espectador.

c) La respuesta competidora no debe obstaculizar las actividades normales.

d) La respuesta competidora debe hacer consciente al sujeto de la ausencia de la conducta inadecuada.

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e) Los sujetos deben efectuar la reaccin de competencia tan pronto como sientan impulsos de incurrir en la conducta inadecuada, siempre que se encuentren en una situacin que la incite o incluso cuando ya ha empezado.

f) Debe realizarse durante un periodo suficientemente amplio como para que disminuya el impulso. Transcurrido ste tiempo, el sujeto se ha de autorreforzar por haber realizado la conducta incompatible y no la adecuada.

La tcnica de la tortuga de Schneider y Robin, es un mtodo de aprendizaje de respuestas alternativas para eliminar respuestas agresivas y rabietas en los nios con problemas.

Consta de 4 fases:

1. Se le narra al nio el cuento de la tortuga.

2. Se realiza una sesin prctica en la cual se ensea a que imite la respuesta de la tortuga.

3. La maestra hace que el nio practique la tcnica a varias situaciones simuladas que causan frustracin.

4. Se lleva un registro diario y se refuerzan positivamente las actuaciones correctas.

Diferencias entre RDI y RDO:

- La RDO es ms fcil de aplicar y produce efectos ms rpidos. Tiene el inconveniente de reforzar conductas negativas diferentes de la conducta objetivo (habr que combinarlo con otros procedimientos o RDI).

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- Si las conductas incompatibles estn bien instauradas, la RDI produce mejores efectos que la RDO, incluso recibiendo menos reforzamiento bajo sta condicin.

COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO

Consiste en retirar algn reforzador positivo de manera contingente a la emisin de una conducta, es decir, se pierden cantidades especficas de un reforzador previamente adquirido por emitir una conducta inadecuada (multas de trfico).

Si no se ha identificado un reforzador que pueda ser retirado, se puede dar al sujeto un reforzador adicional que se le retirar cuando emita la conducta inadecuada (Baer: para controlar la conducta de chuparse el dedo de unos nios, les pona una pelcula (reforzador adicional) que se detena cuando se chupaban el dedo).

Est especialmente indicado en programas operantes, en los que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos), y en los contratos conductuales, en los que se especificar la prdida de los reforzadores por la no emisin de las conductas adecuadas.

Ventajas: Produce una reduccin de la conducta relativamente rpida y eficaz, con efectos duraderos (= que el castigo), pero, a diferencia del castigo, aqu no se presentan estmulos aversivos para reducir la emisin de la conducta, por los que se producen menos respuestas emocionales y se evita los posibles efectos negativos.

REGLAS DE APLICACIN:

1. Antes de aplicarlo, considerar si procedimientos menos aversivos (extincin, RDI RDO) pueden ser eficaces.

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2. Usar el costo de respuesta en conjuncin con reforzamiento positivo de la conducta deseada y de conductas incompatibles.

3. Comprobar que los estmulos que se van a retirar, son eficaces como reforzadores.

4. Permitir que el individuo acumule una reserva de reforzadores, lo que implica que, al menos en los primeros momentos, la persona pueda conseguir un nmero importante de reforzadores.

5. La eficacia del costo de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Para fijar la cuanta, se ensayan varias magnitudes hasta que se logre la supresin de la conducta con fiabilidad. No conviene aumentar el costo de respuesta de forma gradual (rpida adaptacin del sujeto). Es preferible regresar a las condiciones de la lnea de base, y pasar a aplicar un costo mucho ms fuerte de repente.

6. Cuidar que la persona bajo costo de respuesta no pierda todos los reforzadores (no se podra controlar el que siguiera emitiendo respuestas inadaptativas, pues no supondran costos adicionales), ni tenga "saldos negativos" (trabajar para compensar las prdidas hace que se pierda la motivacin). Los costos muy altos no solo pueden suprimir la conducta de inters, sino otras adaptativas.

7. Se debe informar verbalmente sobre las contingencias especficas del costo de respuesta. Es necesario que hay un feedback constante de puntos ganados y perdidos (llevar una hoja de registro).

8. El costo de respuesta ha de aplicarse tan rpidamente como sea posible tras la emisin de la conducta problema.

9. No aplicar la contingencia de costo de respuesta a otras conductas no especificadas anteriormente, aunque sean muy inadecuadas.

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10. Preparar las condiciones para que la prdida o costo de respuesta no pueda ser fcilmente reemplazada.

11. Ir disminuyendo gradualmente las contingencias de costo de respuesta, conforme las conductas deseables se vaya haciendo habituales.

Desventajas:

Al ser un procedimiento aversivo, puede generar conductas de evitacin y agresin.

Las diferencias en el historial de reforzamiento son importantes (sujetos acostumbrados a multas altas no funcionarn bien con multas bajas).

TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TIME OUT)

Consiste en retirar las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento, o sacar a la persona de stas, durante un determinado periodo, de manera contingente a la emisin de la conducta desadaptada (si un nio pega a otro en el aula porque los dems se ren y le atienden, sacar al nio del aula).

Es una tcnica efectiva que ha sido aplicada desde nios de un ao y medio, hasta adultos con retraso mental o trastornos psicticos.

Eficaz en rabietas, peleas en la mesa, robo de comida, conductas destructivas y agresivas, negativismo y desobediencia, problemas de pareja, tics, consumo de alcohol en exceso, etc.

REGLAS DE APLICACIN:

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1. Antes de aplicarla, considerar el uso de otras tcnicas de reduccin de conducta (extincin, RDO o RDI).

2. Asegurarse de que el sujeto puede realizar una conducta alternativa apropiada (en caso negativo, usar tcnicas de moldeamiento o modelado).

3. Utilizar el tiempo fuera de reforzamiento junto con reforzamiento positivo de conductas alternativas.

4. La aplicacin del tiempo fuera debe ser contingente slo sobre la conducta objetivo, no sobre otras no especificadas previamente (Su utilizacin excesiva es innecesariamente aversiva para el sujeto y le confunde).

5. El tiempo fuera se tiene que aplicar de forma consistente, aunque la persona se queje, se resista o prometa comportarse bien. Sin embargo, hay evidencia de que sta tcnica puede ser eficaz aplicada intermitentemente, aunque no ha de ser as desde el principio.

6. Arreglar un rea para que el sujeto pueda ser aislado sin posibilidad de entretenerse o realizar otras conductas que le resulten atractivas, Modificar el ambiente para que facilite la emisin de conductas apropiadas.

7. La zona de aislamiento tiene que estar lo suficientemente prxima como para poder aplicar el tiempo fuera de forma inmediata a la emisin de la conducta inadecuada.

8. No siempre es necesario el aislamiento.

Sulzer-Azaroff y Mayer: procedimiento de observacin contingente: Cuando en un grupo de nios que trabajan juntos, uno de ellos emite conductas desadaptadas, se le coloca a unos metros de distancia.

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Otra alternativa: Colocar al nio un collar o cinta.

Siempre que se puedan aplicar procedimientos que no impliquen el aislamiento, se debe optar por ellos.

9. Cuando ste procedimiento se utiliza con nios, debe ser de duracin moderada (@ 4 minutos, no ms de 1 minuto por cada ao del nio).

Se debe comenzar por periodos breves, e ir incrementndolos.

El uso de periodos largos desde el principio impide que, posteriormente, puedan utilizarse con eficacia periodos de duracin ms corta. Adems, impiden el aprendizaje y la emisin de conductas adecuadas.

10. Conviene dar un aviso previo a la aplicacin del tiempo fuera, que conviene que no sea verbal (gesto o ruido).

11. Si el nio no obedece al aviso, se le ha de llevar al lugar del tiempo fuera sin prestarle atencin. Si no se puede llevar a cabo inmediatamente, se puede marcar la mano del nio y administrarlo en el tiempo de recreo.

12. Es til el uso de un cronmetro para asegurarse de no olvidar el fin del tiempo fuera. Sin embargo, si el sujeto est emitiendo conductas desadaptativas, el salir del tiempo fuera, podra reforzarlas (el sujeto tiene que portarse bien en los ltimos 15 seg). Si el sujeto ha desordenado o estropeado la habitacin, deber arreglarla y limpiarla lo mejor posible.

13. Evitar aplicar el tiempo fuera en caso de que sirva para evitar situaciones aversivas o desagradables (si al nio no le gusta la clase de mates, podra utilizarlo para librarse de ella).

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14. No es conveniente colocar en tiempo fuera a sujetos que emiten conductas autoestimulatorias, pues se producira una oportunidad para el autorreforzamiento.

Desventajas:

- Implica una contingencia negativa, por lo que los agentes que lo aplican, pueden convertirse en estmulos condicionados aversivos, sobre todo si no emiten reforzamiento positivo por otros comportamientos.

- El tiempo fuera impide el aprendizaje y la oportunidad de practicar conductas adecuadas.

- No es el procedimiento adecuado cuando el objetivo es la reduccin inmediata de la conducta.

Lutzker: Mtodo de la "pantalla facial": Eficaz para conductas autolesivas (cuando se adverta que el nio hacia una conducta de ste tipo, se le gritaba "No" y se le colocaba una pantalla tapndole la cara y la cabeza entre 3-5 seg).

SACIACIN

Consiste en la presentacin de un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor.

Se puede llevar a cabo de 2 FORMAS:

1. Haciendo que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva (saciacin de respuesta, prctica negativa, o prctica masiva).

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2. Proporcionando el refuerzo que mantiene la conducta en tan gran cantidad que pierda su valor recompensante (saciacin del estmulo).

La prctica negativa fue desarrollada por Dunlap: aplicacin en tics, tartamudeo, conductas de atesoramiento, o encender cerilla en nios pequeos.

Para aplicar la tcnica hay que conocer la topografa y la frecuencia de la conducta, para disear sesiones masivas en las que el sujeto practique la conducta un gran nmero de veces, sin descanso, hasta que la conducta tenga un valor aversivo.

La saciacin del estmulo est diseada para reducir el atractivo de estmulos que promueven conductas de observar, tocar, o tener esos estmulos.

Ayllon: programa de saciacin con una paciente psictica que acumulaba toallas en su habitacin. La paciente lleg a tener hasta 625 toallas, lo que le exiga pasarse todo el da doblndolas y colocndolas.

Las tcnicas de fumar rpido, retener el humo, o la saciacin del gusto, que se han desarrollado para el tabaquismo, se fundamentan en ste principio.

Para aplicar la saciacin, es necesario identificar y controlar el reforzador que mantiene dicha conducta.

No se puede aplicar:

- Si el comportamiento est controlado por reforzadores mltiples, o stos son de tipo social.

- Si la conducta a reducir es peligrosa (conductas autolesivas o agresivas).

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Ha de combinarse con la implantacin o fortalecimiento de conductas alternativas, ya que su aplicacin aislada, solo lleva a la eliminacin de conductas, que si no son sustituidas por otras, pueden volver a aparecer.

SOBRECORRECCIN

Desarrollado por Foxx y Azrin.

Idea central: Compensar en exceso las consecuencias de la conducta inadecuada o sobrecorregir.

Se puede aplicar de DOS FORMAS:

1. Sobrecorreccin restitutiva Requiere que el sujeto restaure el dao que hay producido y sobrecorrija o mejore el estado original anterior al acto (al nio que se ha hecho pis en el suelo, se le pide que se cambie de ropa, lleve la ropa sucia a la lavadora, y que limpie el sujeto en una superficie mayor que la ensuciada).

2. Sobrecorreccin de prctica positiva Emisin repetida de una conducta positiva. Algunas conductas no daan a otras personas (tics, estereotipias, autoestimulacin). Aqu, la restitucin no es posible, pero s la prctica de una conducta deseable e incompatible fsicamente con las indeseables.

Foz y Azrin: Controlaron la rotacin autoestimulatoria de una nia retrasada haciendo que repitiera 3 ejercicios, durante 20 minutos, cada vez que realizaba el movimiento de la cabeza.

REGLAS DE APLICACIN:

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1. Considerar antes la utilizacin de otros procedimientos. Antes de aplicar la sobrecorreccin, probar a dar rdenes que incluyan el rechazo de la conducta indeseable, que escriban la conducta incorrecta o que establezcan una norma de conducta.

2. Cuando el sujeto inicia la conducta indeseable, dar un aviso verbal para cortar la cadena; Si continua, aplicar la sobrecorreccin de forma consistente e inmediata (contribuye a la extincin por no dar tiempo a que los sujetos sean reforzados por la conducta indeseable).

3. Procurar que la duracin de la sobrecorreccin sea moderada. La duracin debe prolongarse durante cierto tiempo despus de reinstaurado el ambiente.

4. Debe evitarse la atencin, la alabanza o aprobacin, manteniendo el reforzamiento al mnimo. Solo se permiten las instrucciones verbales y la gua fsica.

5. Si es posible, utilizar una sobrecorreccin de prctica positiva para identificar el aspecto educativo de los procedimientos.

6. Combinar el tratamiento con un programa de reforzamiento positivo de la conducta adecuada o conductas alternativas.

7. Programar la sobrecorreccin en distintas situaciones y con diferentes educadores, pues si no es as, no se pueden esperar efectos generalizados.

8. Informar a los cuidadores de las posibles dificultades implicadas en la aplicacin de la sobrecorreccin y comprometerse en estrategias para superar stos problemas (prepararse para soportar gritos, protestas, patadas).

9. Comprobar los efectos indirectos de la sobrecorreccin: incremento o disminucin de conductas apropiadas o inapropiadas, eliminacin por modelado de conductas indeseables similares en los compaeros de clase del nio.

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Ventajas:

a) Reduce al mximo las desventajas del castigo, ya que tiene menos probabilidades de producir agresin o generalizacin negativa excesiva.

b) Ensea al sujeto conductas apropiadas ( del tiempo fuera, extincin, saciacin o costo de respuesta). Azrin le llama "castigo educativo".

c) La prctica positiva sirve de modelo en aprendizaje vicario para los observadores.

Segn Fox y Azrin, la sobrecorreccin debe:

a) Seguir inmediatamente a la mala conducta.

b) Ser realizada activamente, de modo que el trabajo y el esfuerzo sirvan de freno a la conducta inapropiada.

c) Estar topogrficamente relacionada con la mala conducta (para no perder el efecto educativo).

Limitaciones:

1. En la prctica, se invierte mucho tiempo en identificar las actividades restitutivas de procedimientos complejos de sobrecorreccin.

Mtodos como hacer que cada alumno que cometa un fallo ortogrfico lo escriba 20 veces bien, que le sirve para memorizarlo, habra que llamarlo de "prctica dirigida" para diferenciarlos de la sobrecorreccin.

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2. La tcnica requiere empleo de tiempo (puede provocar que quien la aplica acabe renunciando o actuando de forma agresiva con el nio).

3. Es difcil predecir cunto tiempo hay que realizar cada ejercicio. Pero, los procedimientos de sobrecorreccin, cuando son eficaces, cambian drsticamente la conducta del cliente con rapidez.

Eficacia de la sobrecorreccin:

- Reduccin rpida de conductas autoestimulatorias en nios psicticos o retrasados, control de la agresividad, conductas de rumiacin y otras conductas destructivas.

- Menos eficaz en: tratamiento de conductas autolesivas. Los efectos son ms permanentes en nios que en adultos. La Interaccin Durante La Entrevista Teraputica Las personas definimos nuestras relaciones desde los mensajes que transmitimos (o no transmitimos). Estas propuestas son aceptadas o rechazadas por el otro, bien con mensajes o bien con su silencio.

CONTROL Y EVITACIN DEL CONTROL EN UNA RELACIN

Concepto de control en las relaciones personales: Se refiere a las continuas negociaciones, que se establecen entre 2 individuos, para determinar la clase de conductas que tendrn lugar entre ellos.

El receptor de un mensaje, tiene 3 tipos de opciones:

Aceptar la propuesta de relacin tal y como es presentada pro el emisor.

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Contradecir dicha propuesta presentando una alternativa ms o menos similar. Aceptar la definicin de la relacin propuesta por el emisor, a travs de un mensaje que indica que permite la maniobra de control, a pesar de que tiene capacidad para impedirla.

Siempre que una persona propone una definicin de una relacin est tratando de controlarla, y la otra parte, que puede aceptarla o rechazarla, se hace depositaria de ese control.

Es imposible que alguien conceda a otra persona toda la iniciativa en la definicin de una relacin, puesto que su inhibicin indica que es el otro quien debe determinar la clase de conductas que regirn esa relacin.

Paradoja de la relacin de dos personas: Especialmente evidente en los casos en los que el desamparo es incluso ms efectivo que el autoritarismo en el control de una relacin. Ejemplo: "Estoy tan confuso que no puedo decidir. Dgame usted lo que debo de hacer y yo lo har" (el paciente est ofreciendo al terapeuta el control de la relacin, pero tambin le est indicando el tipo de conducta que debe adoptar).

Pero, existe una forma de escapar a la paradoja de la relacin con otro, evitando con ello la definicin de esa relacin.

Consiste en definir la relacin a travs de un mensaje que se descalifica a s mismo Cuando un mensaje es incongruente, la definicin de la relacin propuesta por ese mensaje queda invalidada.

Formalmente, cualquier mensaje puede descomponerse en 4 elementos (Haley), y, mediante la descalificacin de cualquiera de ellos, el emisor invalida su propia definicin de la relacin propuesta por ese mismo mensaje.

Yo (identidad del emisor): Quien quiera lograr la descalificacin de la identidad del emisor, puede lograrlo:

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Amparado en un seudnimo. Explicitando que no hable a ttulo personal. Indicando que tan slo es un mensajero. Afirmando que su mensaje es emitido bajo el influjo de una fuerza incontrolable. Digo algo (contenido del mensaje): Su descalificacin puede lograrse: A travs de indicios de amnesia (No me acuerdo). Afirmando que el mensaje ha sido mal interpretado. Emitiendo acto seguido un mensaje que contradiga el primero. Afirmando que es una broma. Transmitiendo la informacin en un idioma que el receptor no comprende. A usted (identidad del receptor): El emisor puede negar que u mensaje est dirigido a su interlocutor, haciendo que habla para s mismo en un aparte. Dirigindose al otro en funcin de su status o poder de representacin (no como persona). Afirmando que su interlocutor tiene una identidad distinta a la que manifiesta. En sta situacin (situacin espacio-temporal): Especificar el contexto como no actual (T antes me caas mal y puede que en adelante me caigas mal). En resumen: La incongruencia de los mensajes que se descalifican a s mismos, puede tener lugar:

En el nivel digital. Mediante dos enunciados consecutivos. Mediante la dislocacin de los planos digital y analgico de la comunicacin.

INTERACCIN Y PERCEPCIN INTERPERSONAL

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Cuando 2 personas entran en relacin, es imposible que no propongan un tipo de interaccin, pues, aunque sus mensajes resultaran incongruentes, quien descalifica un mensaje est definiendo su relacin con el otro, como una relacin que se niega a definir o a permitir que el otro defina.

Es el caso de los esquizofrnicos (evitacin sistemtica del control y del control del control).

El factor que ms influye en el tipo de relacin que uno propone a otro es la PERCEPCIN INTERPERSONAL: Forma en que las personas reaccionan y responden a los otros en pensamiento, el sentimiento y la accin (Cook).

La percepcin interpersonal se cimenta en los juicios u opiniones, relativos a los dems, que implcita o explcitamente, inciden en la evaluacin de los otros.

Como proceso, se organiza a travs de la integracin de diversos criterios, de los que los ms relevantes en el contexto teraputico son:

La autoimagen del terapeuta. Las expectativas de ambos. Los valores de ambos.

Estos 3 elementos en el terapeuta, son el punto de origen del estilo interactivo que pondr en juego el terapeuta como profesional de la psicoterapia.

AUTOIMAGEN:

Los sentimientos, ideas y expectativas que uno tiene de s mismo, influyen en la manera de comportarse (profeca autocumplida).

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Los aspectos de la conducta del terapeuta que influyen ms directamente en la entrevista, abarcan 3 reas:

Competencia: La actitud del terapeuta hacia su competencia es perjudicial para su trabajo, si cursa con sentimientos de inadecuacin, miedo al xito o al fracaso. Poder: Su actitud respecto al poder se determinante cuando el terapeuta tiene conflictos relacionados con la impotencia, el control, la pasividad, la dependencia o la contradependencia. Intimidad: Interfiere cuando la aceptacin o el rechazo resultan extraordinariamente penosos.

EXPECTATIVAS:

Lo que alguien espera de una relacin determinada, y la actitud que desarrolla hacia esa relacin, est ntimamente ligado a lo que cada miembro de esa relacin espera del otro, durante los primeros momentos de su encuentro.

Conviene que el terapeuta identifique, cuanto antes, cules son las expectativas del paciente hacia la entrevista (dependen de su grupo social de referencia), porque la congruencia o incongruencia de esas expectativas con las suyas propias influye directamente sobre el pronstico.

La falta de congruencia entre ambos, aumenta la tensin de la entrevista.

Pope: Los pacientes que abandonan el tratamiento antes del final, suelen esperar del terapeuta consejos concretos para abordar sus dificultades, as como medicacin para su sintomatologa.

Este tipo de pacientes adoptan una actitud pasiva.

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La congruencia entre ambos hace que el paciente conciba la entrevista como una oportunidad para hablar abiertamente de s mismo y de sus dificultades.

Estos pacientes aceptan una parte de la responsabilidad en el xito del tratamiento.

Para mitigar las posibles incongruencias, el terapeuta debe sondear, de qu forma y a travs de qu referencias ha llegado el paciente a su consulta (las referencias previas al encuentro teraputico juegan siempre un papel favorable o desfavorable).

A partir de la informacin que obtenga, el entrevistador evaluar hasta qu punto coinciden las expectativas del paciente con su propia forma de entender la psicoterapia, y, en caso de desacuerdo, realizar las intervenciones oportunas.

En general, el mayor grado de desacuerdo en las expectativas, se produce cuando el paciente pertenece a la clase social trabajadora, y, la mayor congruencia, con clientes de la clase media (misma clase social que su entrevistador).

Goldstein, demostr que los terapeutas sienten una marcada predileccin por pacientes jvenes, atractivos, que se expresan verbalmente con facilidad y que tienen xito.

Pero, el pronstico de un paciente, no slo depende de sus expectativas, sino que tambin depende de las expectativas del terapeuta en relacin con el xito del tratamiento.

Un pronstico favorable influye sobre el xito del tratamiento y sobre el incremento de la productividad verbal del paciente, sentimientos positivos del terapeuta hacia su cliente y tendencia a rebajar el grado de perturbacin de ste.

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Los estereotipos son juicios sobre la clase de persona que es y el tipo de conducta que caracterizar a un individuo, en una situacin dada (Cook).

Se elaboran en base a la edad, la ocupacin, el sexo o la apariencia del individuo.

Son muy peligrosos en un terapeuta, pues se desencadenan a partir de las primeras impresiones.

La influencia perturbadora de los estereotipos sobre la entrevista teraputica, no implica que ciertas primeras impresiones no sean adecuadas, aunque con frecuencia son errneas (Sullivan).

El mejor antdoto contra la influencia de los estereotipos es la experiencia profesional.

El entrevistador con escasa experiencia profesional, debe tener en cuenta que, cuando sus expectativas se inclinan hacia una ocultacin de datos relevantes por parte del paciente, dicha ocultacin tiende a producirse con ms frecuencia que si sus expectativas son neutras o con un alto nivel de autorevelacin.

Bradburn y Sudman: Las expectativas del entrevistador respecto a una baja tasa de conductas reportadas, afectaron moderadamente a las respuestas en casi todos los temas tratados (profeca autocumplida).

Los estereotipos y las expectativas en general, pueden ser fcilmente manipulados.

Este hecho se demuestra en 2 clases de experimentos:

Se peda a 2 grupos de sujetos que dieran su opinin sobre una persona ficticia o real. A un grupo se les present una lista de adjetivos entre los que se

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encontraba "clido", mientras que la lista del otro grupo contena "fro": Los resultados fueron significativamente distintos, tanto si el personaje era real como ficticio. Evaluacin, por parte de profesionales de la psicoterapia, del grado de perturbacin mental de un individuo que protagonizaba una entrevista, en vdeo o cinta: Cuando el individuo fue presentado como alguien que buscaba trabajo, se le percibi significativamente ms sano e integrado, que cuando se le presentaba como enfermo mental.

En resumen: El entrevistador debe desarrollar al mximo su capacidad para identificar si sus expectativas son congruentes con las del paciente. En caso negativo, debe aprender a mitigare su influencia sobre la entrevista o el tratamiento, de 2 maneras:

Dando al paciente la informacin necesaria para que su colaboracin activa se incremente. Adoptando una actitud crtica ante sus propias impresiones y juicios sobre el cliente y su pronstico.

VALORES:

La congruencia de las expectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en funcin de los valores asumidos por cada uno de ellos.

A travs de los valores se establece una vinculacin entre la clase social y el pronstico de la psicoterapia.

El sistema de valores de un individuo se desarrolla con el proceso de socializacin, durante su infancia y su adolescencia (estn fuertemente circunscritos dentro de cada clase social):

Cuando una entrevista teraputica es dirigida por un profesional que pertenece a la clase media, si el paciente procede de la clase trabajadora, es probable que se presenten dificultades, debido al choque entre dos sistemas de valores.

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Los valores con que se desarrolla una entrevista teraputica son los de la clase media. Cuando el cliente pertenece a la clase trabajadora, se siente incomprendido y presionado, lo que potencia la interrupcin prematura del tratamiento, el fracaso y el desentendimiento, durante la entrevista.

El conocimiento de la clase social del cliente constituye una informacin muy importante, pues, puede evitar que el terapeuta confunda la enfermedad mental con la asuncin de unos valores distintos de los suyos, y la salud, con la adecuacin a su personal sistema de referencia.

Una de las consecuencias del contraste de valores entre la clase media y la clase trabajadora, es que el terapeuta considere (errneamente) la menor comunicacin verbal de su cliente, como un indicio de resistencia y como un factor de deterioro de la interaccin teraputica.

Los trabajos sociolingsticos de Bernstein han demostrado que, entre la clase media y la clase trabajadora, existen en el manejo de la comunicacin, diferencias especficas:

El lenguaje de la clase media y alta es un cdigo ampliado: permite expresar los matices de las experiencias internas, los sentimientos y las particularidades del pensamiento introspectivo, y la comunicacin de mensajes altamente idiosincrticos. El lenguaje de la clase trabajadora se expresa en un cdigo restringido: carece de finas discriminaciones del significado, enfatiza los referentes externos, y es altamente dependiente del contexto fsico en que tiene lugar la comunicacin.

El cdigo ampliado es ms adecuado para la comunicacin de contenidos autoreferidos, pero, pese a stas diferencias, el terapeuta tiene a su alcance MEDIOS para evitar el colapso durante una entrevista con un cliente humilde:

El ms efectivo: La modificacin del contenido de la comunicacin del entrevistador, para facilitar la interaccin y reducir la distancia social.

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Medios especficos segn Pope:

Empleo temprano del encuadre de la entrevista: El entrevistador deber insistir en la influencia facilitadora de la comunicacin, hasta que el paciente adopte una actitud colaborativa. El entrevistador deber estar sensibilizado con el lenguaje y el estilo ms apropiado para relacionarse con clientes de clase trabajadora (mayor flexibilidad del cdigo ampliado del terapeuta); Pero, deber abstenerse de simular o imitar un pseudocdigo restringido. El entrevistador deber mitigar los aspectos ms ambiguos de la entrevista, hablando directamente, de forma especfica, concreta y activa, es decir, elaborando sus intervenciones de acuerdo con los atributos del cdigo restringido, y favoreciendo el libre movimiento fsico durante la comunicacin.

Otra tcnica: Promocionar la comprensin y adaptacin del entrevistado, mediante el desarrollo de preentrevistas o encuentros previos a la entrevista o el tratamiento propiamente dichos.

Las preentrevistas actan de manera similar a un largo periodo de instrucciones, ya que permiten al paciente entrenarse.

Se ha comprobado que el empleo de sta tcnica:

Reducen la tensin de la interaccin. Eleva la regularidad de la asistencia durante el tratamiento. Facilita la colaboracin durante los ejercicios de modificacin de la conducta. Agiliza las relaciones paciente/terapeuta. Aumenta el grado de mejora experimentada al terminar el tratamiento.

Existen otras ocasiones en las que no es posible reducir la distancia social entre los interlocutores (sus microculturas son de origen muy distinto). En stos

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casos, suele tener xito el tratamiento realizado por paraprofesionales especializados en tareas muy concretas, y cuyo patrn de socializacin, es similar al del paciente.

INFLUENCIA DEL SEXO Y LA RAZA EN LA PERCEPCIN INTERPERSONAL

Influencia del sexo: Las investigaciones se han centrado en la comparacin de entrevistas cuyos protagonistas coinciden o difieren en sexo.

Las mujeres, cuando son entrevistadas pro un hombre clido, hablan menos que cuando lo son por un hombre fro (perciben la calidez del entrevistador varn como un indicio de seduccin, lo que produce un efecto inhibidor sobre su conducta). Pero, en trminos generales, la mujer entrevistada habla ms acerca de s misma que el hombre.

Las mujeres no se sienten cmodas cuando el entrevistador no est frente a ellas. Este efecto es ms pronunciado cuando el comunicante es una mujer. Esto es debido a que las mujeres valoran ms el feedback visual, con independencia del sexo del interlocutor. Este criterio parece descansar sobre su mayor necesidad de afecto y aprobacin respecto de los hombres. Las mujeres son ms sensibles a la comunicacin no verbal: prestan ms atencin que los hombres a la expresin facial de las emociones, a los registros del tono de voz y a los movimientos del cuerpo. La distancia interpersonal en la que las mujeres se sientes cmodas es ms corta que la introducida por los hombres, tanto si su interlocutor es de su mismo sexo o del sexo contrario.

En resumen: El entrevistador debe estar sensibilizado ante los posibles efectos distorsionantes de la variables sexo sobre el desarrollo de la entrevista.

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Influencia de la raza: Numerosos estudios han puesto de manifiesto las diferencias interaciales en los patrones interactivos y en el estilo comunicativo predominante.

El entrevistador que conversa con un cliente de distinta raza deber estar especialmente atento a las actitudes, prejuicios y estereotipos contaminantes de la percepcin de su interlocutor como individuo aislado. Sobre todo deber evitar reproducir en la entrevista, a nivel individual, el tipo de relacin caracterstica entre las etnias a las que pertenecen l y su cliente (si el cliente es negro, el entrevistador deber evitar toda conducta suya que tienda a definir al relacin entre ambos como paternalista o de dominancia/sumisin).

ESTILO DE LA INTERACCIN TERAPUTICA

Una interaccin didica puede ser estudiada, agrupando sus atributos en dos dimensiones:

Eje afectivo: Abarca la calidez, la empata y la autenticidad. Eje jerrquico: Status, competencia profesional, control, dominio y poder.

La relacin que se establece entre stas variables determina la profundidad que alcanza la interaccin y el grado de reciprocidad y compatibilidad que vincula a los participantes.

DIMENSIN AFECTIVA DE LA INTERACCIN TERAPUTICA

Los atributos que configuran la dimensin afectiva se consideran las pautas del estilo interactivo de un entrevistador, que contribuyen ms directamente al xito del tratamiento (influencia de Rogers).

Calidez o aceptacin incondicional

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La mayora de los profesionales de la psicoterapia identifican la calidez interactiva con la aceptacin incondicional del paciente, y la consiguiente actitud de permisividad hacia l.

Aceptacin incondicional: Constancia de los sentimientos del entrevistador hacia su cliente, con independencia de las actitudes, sentimientos o acciones concretas, que el cliente pueda manifestar.

Cormier y Cormier: La aceptacin incondicional se manifiesta en cierta clase de sentimientos e ideas que el terapeuta experimenta hacia su cliente ("Me siento bien cuando estoy con sta persona". "Esta persona me gusta").

Esto no implica que el terapeuta deba sentir siempre afectos positivos por sus clientes. Pueden presentarse situaciones que el entrevistador no desea, si que por ello cambie su consideracin del cliente como persona.

Es importante, para el terapeuta, la toma de conciencia y la pronta identificacin de la clase de sentimientos que despierta en l su interlocutor, pues, con frecuencia, los sentimientos negativos hacia un cliente pueden bloquear o viciar la interaccin, por lo que el terapeuta deber abordarlos directamente con su cliente o en una supervisin, y, si no llegaran a desaparecer, deber renunciar a continuar el caso.

La aceptacin incondicional y la actitud de permisividad del terapeuta, se manifiestan a travs de la evitacin de juicios de valor relativos al contenido de la comunicacin del cliente, a travs de la escucha atenta y de un trato personalizado.

Pero, sobre todo, la calidez de la interaccin se manifiesta en la calidez de la comunicacin: tono de voz, postura, distancia interpersonal o emisin de refuerzos verbales del tipo "Me agrad conversar con usted".

Ciertos profesionales piensan que la calidez tiene que ser espontnea para ser efectiva (la calidez aprendida sera una impostura que no podra llegar a confundir la intuicin del paciente). Sin embargo, la calidez puede ser

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considerada como una habilidad social, que los entrevistadores deben aprender a desarrollar, sin que presuponga ningn fingimiento.

La razn de la conveniencia de ste tipo de entrenamiento se justifica por los beneficios que un estilo clido de interaccin aporta:

Reduccin de la ansiedad y la tensin del entrevistado (medida a travs de la respuesta psicogalvnica y los errores de pronunciacin). Aumentos de la productividad verbal. Incremento generalizado del grado de mejora alcanzado.

Empata

Cormier y Cormier: Capacidad de comprender a las personas desde su marco de referencia. Capacidad de un individuo para identificarse con otro.

Algunos han destacado la base cognitiva de sta habilidad, pero, la clase particular de comprensin que conlleva la empata, compromete a aspectos perceptuales, valorativos y emocionales: Se manifiesta igual en la forma de escuchar, sentir, percibir o responder al cliente.

Resulta difcil hablar de empata en trminos operativos.

Carkahuff y Pierce han construido el Inventario de Discriminacin de la Empata: Distingue 5 niveles o grados de comunicacin emptica.

Nivel 1: Consiste en una pregunta, un comentario tranquilizador, una negacin o una advertencia. Nivel 2: Las intervenciones en ste nivel recogen slo el contenido o la parte cognitiva del mensaje del cliente. Los sentimientos se ignoran (parfrasis).

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Nivel 3: Consiste en elaborar un reflejo de los sentimientos y de la situacin, a partir del contenido del mensaje del cliente. Muestra la comprensin del tema que tiene el terapeuta, pero implica una intervencin no directiva ("Ests desanimado porque no encuentras trabajo"). Nivel 4: No slo se reflejan los sentimientos del cliente sino tambin los dficits que implican. Este nivel manifiesta comprensin, pero es parcialmente directivo ("Te sientes desanimado porque no consigues acercarte a tu padre. Te gustara que l diera el primer paso"). Nivel 5: Se aade un paso conductual que se propone al paciente para superar su dficit y acercarse a la meta propuesta. Es un nivel claramente directivo. ("Te sientes desanimado. Te gustara que el, pero puedes hacerlo t si comienzas por expresarle tus sentimientos").

Consideran que, en la situacin teraputica, el grado de empata no debe ser inferior a 3. Proponen los niveles 4 y 5 como los ms adecuados para las verbalizaciones del entrevistador.

Las manifestaciones del terapeuta mantienen su empata fundamentalmente a travs de un estilo comunicativo e interactivo flexibles, activos y expresivos.

Pope: Los pacientes identifican la empata del terapeuta con un alto nivel de productividad y expresividad verbal. Tambin se asocia a su capacidad para atender y permanecer concentrado ante los mensajes del paciente.

La ausencia con el silencio, los tiempos de reaccin lentos y las interrupciones innecesarias del discurso.

Los clientes slo consideran que el terapeuta escucha de manera emptica si reciben indicios del tipo mm-hmm, intervenciones no directivas como parfrasis, clarificaciones o resmenes (la atencin emptica debe ser expresada a travs de la comunicacin, pues de lo contrario, el paciente tiende a considerar que no se le comprende).

Puesto que la atencin constituye una clase de refuerzo, el entrevistador deber entrenarse en sta habilidad, sin caer en la tentacin de utilizar los

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indicios no verbales propios de la atencin emptica, como una pantalla encubridora de su aburrimiento.

Los beneficios de la conducta emptica del terapeuta:

Incremento de la productividad verbal del paciente. Descenso de las latencias previas a sus respuestas.

Ambos estn directamente vinculados al xito del tratamiento.

Autenticidad

Consiste en ser l mismo durante la entrevista. Comportarse de forma espontnea, no defensiva y abierta, sin necesidad de ser insincero o de representar un papel. Pero, sobre todo, obliga al entrevistador a ser congruente (que sus palabras y conductas no verbales coincidan con sus sentimientos).

El grado de autenticidad necesario durante una entrevista teraputica, est constreido por las restricciones propias de la situacin: el entrevistador que no representa ningn papel, es consciente de sus sentimientos hacia el paciente y adems, los expresa adecuadamente a travs de los registros verbales y no verbales de la comunicacin.

Rogers: Ser genuino no significa verbalizar todo lo que se piensa o se siente en relacin con el paciente, sino poseer la capacidad de expresar los sentimientos negativos hacia l, siempre que no amenacen con interrumpir la comunicacin emptica o la aceptacin incondicional.

La tcnica de intervencin verbal denomina inmediatez es una de las ms adecuadas para comunicar autenticidad.

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Pope vincula la autenticidad del terapeuta con:

Flexibilizacin de la comunicacin del paciente. Incremento de su mejora psicolgica. Aumento de la autorevelacin del paciente. Profundidad de su autoexploracin.

En resumen: La calidez, la empata y la autenticidad del terapeuta, cuando concurren conjuntamente y de manera prolongada, durante una serie de entrevistas, contribuyen a la mejora del paciente, gracias a la reduccin de su ansiedad.

PROFUNDIDAD DE LA INTERACCIN TERAPUTICA

TRADICIONALMENTE, la profundidad de una relacin teraputica, ha estado ligada a las nociones de rapport, transferencia y contratransferencia.

RAPPORT: Proceso de integracin de una relacin que se establece entre 2 personas, durante los primeros momentos de su encuentro.

La instalacin y mantenimiento de un rapport positivo tiene una influencia capital en la entrevista teraputica.

Para facilitar el establecimiento del rapport, cada entrevistador debe desarrollar sus estrategias particulares.

TRANSFERENCIA: Freud: Reactualizacin focalizada de un conflicto psquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalizacin y, por tanto, a la conciencia del paciente.

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Actualmente, Roji: Establecimiento de una relacin en base a algunas actitudes interpersonales, adquiridas por el paciente en una poca muy temprana de su vida.

Una relacin transferencia no debe entenderse como una repeticin de experiencias previas. Sino como el establecimiento de un vnculo anteriormente existente en el repertorio del paciente: Este percibe a su interlocutor (terapeuta) como si se tratara de alguna de las personas ms significativas de su infancia.

Es un tipo particular de distorsin introducida por el paciente en la relacin teraputica.

CONTRATRANSFERENCIA: Freud: Conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente y para emplear las tcnicas de intervencin de manera adecuada.

Es una distorsin introducida por el terapeuta.

Actualmente: Dificultades del entrevistador para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del cliente que activan sus propios conflictos.

Bandura: Los terapeutas especialmente ansiosos respecto a la hostilidad interpersonal, suelen tener dificultades para enfrentarse a la hostilidad manifestada por sus clientes.

Pope:

Un entrevistador distorsiona el recuerdo de los mensajes del paciente que inciden en sus propios conflictos (no los tiene en cuenta).

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El terapeuta tiende a responder tiende a responder de forma reorientada o defensiva, ante las comunicaciones del paciente que inciden en sus problemas personales.

ACTUALMENTE: Se han desarrollado investigaciones basadas en el grado de reciprocidad y complementariedad que alcanza la relacin paciente/terapeuta, y en la influencia de las caractersticas personales del terapeuta, especialmente de su estilo perceptual.

La relacin teraputica tambin puede ser entendida como un tipo de interaccin en la que los participantes interactan de manera recproca.

Pope: El curso de una relacin teraputica depende de la clase de correlacin que se establece entre las actitudes de los interlocutores (retroalimentacin).

La RECIPROCIDAD constituye una de las claves de toda interaccin teraputica que avanza progresivamente hacia la cooperacin, ya que su presencia es vivida como una confirmacin y su ausencia como un indicio de rechazo.

La reciprocidad tiene 2 vertientes:

La complementariedad: Facilita el manejo de la ansiedad generada por la entrevista, sobre todo en la dimensin jerrquica (ajuste de los roles: paciente sumiso con terapeuta dominante, o a la inversa). La simetra: Similaridad de rasgos o actitudes respecto al eje afectivo de la relacin (Cuando un interlocutor se muestra clido, el otro tiende a comportarse igual).

En resumen: El grado de profundidad que llega a alcanzar una relacin teraputica depende de 2 factores bsicos:

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Grado en que los interlocutores se complementan respecto a los atributos del eje jerrquico de la interaccin. Grado en que ambos participantes experimentan y comunican un mismo atributo del eje afectivo.

Investigacin del grado de reciprocidad entre paciente y terapeuta en funcin del tipo de problema del paciente y de las CARACTERSITCAS PERSONALES DEL TERAPEUTA:

Los terapeutas del tipo A son ms eficaces en la psicoterapia de los pacientes psicticos. Los entrevistadores del grupo B son ms eficaces en el tratamiento de los neurticos.

Los terapeutas del grupo A y B se diferencian fundamentalmente en su estilo perceptual y en su conducta interactiva:

ESTILO PERCEPTUAL:

Grupo A: Poco disciplinado, escasamente sujeto al control direccional de los objetivos trazados, ms vulnerables ante los inputs aleatorios cuando el ambiente cambia, y, con frecuencia, actan en funcin de presentimientos e intuiciones. Grupo B: Actividad cognitiva ms ligada a la realidad externa y a las estrategias de tipo lgico durante la resolucin de problemas.

CONDUCTA INTERACTIVA:

Grupo A: Relacin ms activa y estructurante que B. Se aproximan ms a sus pacientes. Emplean mas tiempo en sus intervenciones verbales, manifestando una mayor aceptacin y empata, y tendiendo a permanecer clidos ante las respuestas de evitacin del paciente.

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Se complementa con la tendencia pasiva, la confusin y la desorganizacin d e los paciente psicticos.

Grupo B: Sus pautas comportamentales se adecuan mejor a las necesidades de los paciente neurticos, quienes poseen mayor nivel de organizacin y motivacin. Sistemas De Organizacin De Contingencias: Economa De Fichas Y Contratos Conductuales ECONOMA DE FICHAS

INTRODUCCIN

Son procedimientos dirigidos a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, para controlar las conductas de una persona o grupo.

Se introduce, en el medio del paciente, un reforzador artificial generalizado, intercambiable por los reforzadores naturales. Este reforzador es generalizado, potente y completamente controlable.

La emisin del reforzador est controlada por el modificador de la conducta y es contingente a la emisin de la conducta que se desea incrementar o mantener.

La utilizacin del sistema de economa de fichas PERMITE:

Introducir una o varias conductas. Alterar la frecuencia con que las conductas se emiten. Eliminar conductas desadaptativas. Controlar las conductas de una sola persona o las de un grupo.

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Los programas de economa de fichas son de uso corriente en nuestra sociedad.

CONSIDERACIONES BSICAS

Aunque los sistemas de economa de fichas suelen ser programas poderosos en la implantacin, modificacin o eliminacin de conductas, las dificultades de implantacin y planificacin hacen aconsejable considerar antes otros mtodos.

CARACTERSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ECONOMA DE FICHAS

Es posible aplicar un reforzador de forma inmediata tras la emisin de la conducta(s) deseada(s) (incrementa la potencia del reforzador), y hacerlo sin interrumpir las cadenas conductuales en curso. El reforzador, de base fsica, est presente hasta que el sujeto lo cambia por el reforzador final. Permite cuantificar la entrega de los reforzadores, la emisin de las conductas adecuadas y la seleccin de los reforzadores finales por parte del sujeto. Dado que el sujeto puede cambiar las fichas por un importante nmero de reforzadores distintos, se obvia el problema de determinar si un reforzador es o no eficaz, as como problemas de saciacin de los estmulos reforzadores. Permite estandarizar una unidad de funcionamiento o un ambiente determinado, con costos reducidos y posibilitando una reorganizacin constante segn la evolucin.

CARACTERSTICAS DE LAS FICHAS

El trmino fichas no hace referencia a una realidad nica, sino a una forma de operar por medio de objetos, que se utilizan como reforzadores artificiales, de caractersticas fsicas relativamente similares entre ellos (fichas de plstico, estrellitas de papel, puntos en un cuaderno).

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En los programas dirigidos a adultos, suelen utilizarse puntos, billetes de papel, fichas de algunos juegos, etc.

En general, la ficha debe ser apropiada a la poblacin que va a utilizarla: nios, adolescentes o adultos (con o sin dficits).

Las fichas deben ser fcilmente manipulables, permitiendo que el sujeto pueda estar en contacto con ellas, desde que se le entregan hasta que las intercambia por los reforzadores deseados. Las fichas han de poder ser aplicables en todo momento sin romper las cadenas conductuales en curso y funcionar como puente temporal entre la emisin de la conducta deseada y el momento de entrega del verdadero estmulo reforzador (se obvia el lapso temporal entre conductas emitidas hace tiempo y la entrega del refuerzo). El valor de las fichas depender de la magnitud de los estmulos reforzadores a los que se ha asociado. El tipo de sucesos reforzantes por los que puede cambiarse la ficha es muy variado, dependiendo de los ambientes en que se aplique el programa. Cuanto ms variados sean, ms difcil es que se produzcan efectos de saciacin. Los reforzadores por los que pueden cambiarse las fichas, deben estar a la vista de los sujetos, no han de ser un secreto.

FASES EN EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ECONOMA DE FICHAS

1. FASE DE MUESTREO O ESTABLECIMIENTO DE LA FICHA COMO REFORZADOR GENERALIZADO

Ha de establecerse la ficha como refuerzo generalizado y remarcarse el valor que tiene como objeto de intercambio.

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Las explicaciones verbales pueden ser suficientes en algunos casos, pero, cuando se trabaja con personas con dficits o limitaciones intelectuales, se hace necesario el muestreo de la ficha: Pueden entregarse fichas a los sujetos en diversas ocasiones y de forma gratuita, con independencia de sus conductas, y cambiarse inmediatamente por alguno de los reforzadores.

Es importante que se cambien por distintos reforzadores y no solo por uno.

A la hora de cambiar, remarcar explcitamente el valor del intercambio de las fichas ("la ficha la puedes cambiar por").

Estos periodos de muestreo de las fichas pueden hacerse constantes en el tiempo, o desarrollarse en determinados intervalos temporales.

2. FASE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA

El PROCEDIMIENTO a seguir es:

Descripcin de la(s) conducta(s) en trminos claros y comprensibles, de forma observable y registrable. Las conductas particulares objetivo de intervencin, se tienen que especificar de manera concreta y precisa (No "hacer bien los deberes" sino "hacer los ejercicios de mates con, al menos, el 80% de respuestas correctas"). Determinacin de la cantidad de fichas que se obtendrn por realizar dicha(s) conducta(s), en los momentos indicados. Aclarar de antemano al sujeto el por qu se le entrega la ficha, facilita su efecto. Bsqueda de los reforzadores adecuados. Conviene que los pacientes tengan una copia de la lista de los reforzadores, con su valor en fichas, o que puedan acceder a ella fcilmente. Cuando los pacientes no saben leer, se dibuja el reforzador, seguido del dibujo de las fichas que se requieren. Los pacientes pueden ir pegando sus fichas sobre esos dibujos. Establecimiento del sistema de fichas: determinar los momentos y frecuencia de entrega de fichas, quien va a encargarse de ello y dnde se llevaran a cabo.

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Establecimiento del sistema de cambio de fichas por los reforzadores: momentos, frecuencia y lugar de intercambio. Establecimiento de un sistema de registro que permita conocer la tasa de emisin de conductas deseadas, la cantidad de fichas ganadas y gastadas, en qu reforzadores los emplea.

Entrega de fichas:

Al principio del programa, es necesario que la entrega de fichas sea muy abundante y con un valor elevado, para conseguir que el sujeto se motive (que participar en el programa le produzca ms ventajas o reforzamiento que no hacerlo).

El programa de entrega de fichas, ha de ser continuo (cada conducta ha de ir seguida por las fichas).

Cuando el programa haya avanzado, el objetivo es aproximarse a las condiciones de control de las conductas en la vida ordinaria, para lo que se pasar a ndices de refuerzo intermitente.

A la vez que se introduce un retraso entre la emisin de la conducta y la entrega de la fichas, tambin se cambia el criterio en la obtencin de las fichas: si al principio se exiga una escasa emisin de conductas para su obtencin, posteriormente, cada vez ser necesario emitir ms conductas y ms fichas para lograr el mismo reforzador.

La economa de fichas, requiere el control sobre la administracin del reforzamiento. El reforzamiento slo se entregar a cambio de fichas, que slo se conseguirn con las conductas establecidas. Es necesario que todo el personal integrado en el programa reciba una adecuada formacin para la entrega contingente de los refuerzos (incluso de los sociales, ms difciles de controlar).

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Dnde deben entregarse las fichas: En cualquier ambiente o situacin en el que pueda llevarse a cabo la conducta que deseamos desarrollar. Posteriormente, conviene establecer un lugar nico en el que se puedan recoger y en periodos fijos (al principio lo ms prximo a la realizacin de la conducta, y, despus, establecer una demora progresiva).

Aunque en general, la economa de fichas da ms importancia al entrenamiento positivo (aumentar la tasa de conductas adecuadas), en ocasiones, se pueden incluir procedimientos de control de conductas desadaptativas como, el costo de respuesta (en fichas), el tiempo fuera de ganancia de fichas y tiempo fuera de intercambio de fichas.

Parece que, la utilizacin del costo de respuesta por conductas desadaptativas, facilita el mantenimiento de las conductas objetivo durante la fase de desvanecimiento del programa.

En algunos casos, es posible reformular las conductas desadaptativas y sus contingencias negativas, con el fin de que tengan una apariencia ms positiva y menos sancionadora Si todas las instrucciones estn formuladas de manera positiva, es ms fcil establecer lo que se gana por realizar las conductas deseadas, que insistir en lo que se pierde por conductas no deseadas ("Pide permiso cuando quieras dejar tu sitio", "trabaja en silencio").

Agentes de entrega de fichas:

Es importante que la entrega de fichas NO se lleve a cabo slo por una persona, para que no se convierta en estmulo discriminativo de la entrega. Adems, as se facilita el acercamiento a las condiciones de control de la vida real.

Intercambio de fichas por reforzadores:

Hay que establecer cules van a ser los reforzadores por los que se pueden cambiar las fichas, mediante el uso de escalas de identificacin de

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reforzadores, de la observacin de las personas o, utilizando el principio de Premack.

En ltima instancia ser el propio sujeto el que decida qu reforzadores le resultan ms interesantes, por lo que se podrn incluir reforzadores que no hayan sido probados (la eleccin o no por parte de los sujetos, determinar su vala real).

Importante evitar reforzadores que el paciente pueda obtener fuera del sistema (taza de caf), pues tendr un efecto muy limitado.

Los reforzadores deben establecerse en trminos objetivos y precisos, especialmente los que no consistan en objetos fsicos (dar un paseo). En stos casos, si no es posible ofrecer los reforzadores de actividad de forma inmediata, se pueden cambiar las fichas por vales ("vale por un paseo de media hora por los jardines del hospital, a partir de las seis de la tarde").

Hay que determinar el precio de los reforzadores (su valor en fichas). Se puede hacer segn diversos criterios:

Segn su disponibilidad: Si slo hay 1 pista de tenis, el derecho a jugar ser alto. El precio real de los objetos y actividades: se puede abaratar el coste "alquilndolos", utilizando reforzadores de segunda mano, o reforzadores que puedan dividirse en partes. Las leyes de la oferta y la demanda. La economa de fichas requiere que la demanda se mantenga alta. Para potenciar los refuerzos se propone que slo estn disponibles algunos artculos a la vez: el cambio, la novedad, la sorpresa y la disponibilidad limitada, influyen positiva y poderosamente en la deseabilidad de un reforzador.

Para atender a la ley de la oferta y la demanda y "ajustar el mercado", es necesario llevar un cmputo completo del nmero de fichas entregado y el nmero de reforzadores solicitado Permite conocer y controlar los "ahorros"

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de fichas de los pacientes e indica cuando comenzar a desvanecer el programa.

La planificacin cuidadosa deber asegurar que los reforzadores de apoyo se entregan en la cantidad suficiente para mantener el rendimiento.

Un sistema que puede ayudar a impedir la acumulacin de fichas y la reduccin de la emisin de la conducta, es dividir las fichas en dos tipos:

Las que se administran para la obtencin de reforzadores a corto plazo (tomar caf, refrescos, etc.), que requieren pocas fichas (de 1-10). Las destinadas a la obtencin de refuerzos a largo plazo (salir de excursin) que requieren ms fichas (500).

Se puede proceder a las devaluaciones peridicas de las fichas, para evitar problemas de atesoramiento.

Tambin hay que evitar las "deudas" (cuando el programa incluye costo de respuesta). No deben generarse deudas por entrega de reforzadores "a cuenta".

Los sistemas de contingencia pueden establecerse de manera individual o para un grupo (igual para todos).

La contingencia de grupo es ms fcil de administrar, aunque su efectividad puede ser reducida para algunos, en cuyo caso se pueden aadir contingencias individuales.

El momento de llevar a cabo el intercambio:

Al principio, una vez que el sujeto ha conseguido las fichas.

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Posteriormente, se ha de ir prolongando el tiempo de forma que se aproxime a las condiciones de la vida cotidiana.

Tener en cuenta, sobre todo en pacientes con dficits intelectuales, que si se alarga mucho el tiempo entre la ganancia y el intercambio, pueden producirse efectos de abulia (dejan de emitir la conducta).

Lugar del intercambio: Es conveniente establecer un lugar nico.

Ayllon y Azrin: sus pacientes psiquitricos podan intercambiar las fichas en una "tienda" especial y el puesto de enfermeras.

Para algunos, el momento de intercambio de fichas es muy excitante y se producen alborotos, por lo que Sulzer-Azaroff y Meyer proponen como solucin las hojas de pedido, que, adems, facilitan el sistema de registro.

3. FINALIZACIN DEL PROGRAMA:

Una vez que la aparicin y consolidacin de determinadas conductas se ha dado, hay que poner esas conductas bajo control de las condiciones habituales "normales" en que acta el sujeto.

Si dejan de reforzarse de manera abrupta, retirando las fichas de manera repentina, las conductas desaparecern.

Se hace necesario un programa de retirada progresiva de las fichas, a la vez que se van sustituyendo por otros tipos de reforzadores disponibles en el medio en que la conducta debe mantenerse.

Durante todo el programa, se debe ir acompaando a las fichas de reforzadores sociales (alabanzas, reconocimiento verbal), de forma que stos puedan servir como reforzadores generalizados que sustituyan, al menos

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parcialmente, a las fichas. Al ir apareados a las fichas, el feedback social positivo, se vuelve reforzante en s mismo; Adems, la entrega de la ficha le sirve al personal implicado como estmulo discriminativo para dar un feedback ms frecuente.

Los reforzadores de actividad, que suelen ser reforzadores en el medio natural del paciente, juegan aqu un importante papel (determinadas materias escolares).

Si se estn aplicando las fichas bajo programa de refuerzo intermitente, es ms fcil establecer la sustitucin.

Adems, el paso a programas intermitentes evitar el que no se extingan muchas de las conductas instaladas al no ser reforzadas contingentemente en el medio habitual.

Un sistema que se puede utilizar, es establecer diferentes niveles de contingencias que van evolucionando progresivamente a condiciones cada vez ms similares a las de la vida cotidiana:

Primer nivel: Cada conducta adecuada recibe fichas y por cada reforzador, debe pagar fichas. Cuando el sujeto alcanza un nivel de realizacin conductual establecido, puede progresar al segundo nivel. Segundo nivel: La mayora de las conductas son recompensadas con fichas, y la mayora de los reforzadores cuestan fichas, pero, algunas conductas no reciben fichas y por algunos reforzadores no se exigen fichas. Tercer nivel: La mayora de las conductas ya no obtienen fichas, y la mayora de los reforzadores pueden conseguirse sin pagar fichas. Cuarto nivel: El sujeto pasa parte del tiempo fuera de la institucin, en un piso "protegido", o por salir a trabajar o a realizar tareas. Las conductas en el piso seguiran un control similar al del tercer nivel, y las conductas realizadas en el medio, bajo el control de los reforzadores habituales en el medio (pagas por el trabajo, aprobacin y atencin social). Alcanzado un determinado estndar de comportamiento, el sujeto podra pasar a integrarse de manera completa al ambiente natural.

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Es frecuente que haya diferencias importantes en el mantenimiento de las conductas de los pacientes en la fase de desvanecimiento del programa.

Las causas pueden ser diversas:

Sullivan y OLeary: la inclusin del costo de respuestas mejora la actuacin durante el desvanecimiento. Liberman: El refuerzo social inherente al programa es el responsable del cambio conductual en mayor medida que los refuerzos tangibles. Woods: La actuacin de algunos pacientes se mantiene por refuerzo social. Turner y Luber: Es el feedback que reciben los pacientes acerca de su actuacin lo ms importante.

CONSIDERACIONES FINALES

La tcnica es eficaz y aplicable a gran nmero de problemas y poblaciones. Sin embargo, su aplicacin presenta DIFICULTADES:

Es necesario que exista un estricto control sobre las conductas emitidas por los pacientes, las fichas entregadas, las canjeadas, los refuerzos dispensados, etc. Supone el entrenamiento y la capacitacin del personal a cargo del programa. Hay que reforzar el desempeo adecuado de ste personal, pues supone para ellos un esfuerzo extra. La economa de fichas puede resultar un programa caro. A veces los gerentes se muestran remisos a su realizacin. Posibles soluciones para abaratar: "alquilar" los refuerzos, refuerzos de segunda mano, solicitar a almacenes e industrias los objetos rechazados, utilizar artculos coleccionables o que puedan dividirse en partes. Restricciones legales y ticas con las que se tropieza a veces el programa. Pos ejemplo, el uso de reforzadores comestibles, algunos reforzadores de actividad, son considerados por la ley derechos de los pacientes, no privilegios que pueden obtenerse Hace que hay menor nmero de refuerzos disponibles y

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que los encargados del programa tengan que ser mucho ms creativos en su bsqueda. Para aquellos que siguen el sistema de fichas fuera de la institucin, es un problema la posibilidad de obtener refuerzos de manera no contingente a la emisin de la conducta. Es conveniente obtener la aprobacin de los pacientes, padres o tutores, personal y direccin de los centros donde se realice el programa, y, siempre que sea posible, su colaboracin activa.

A la vista que puede plantear ste programa, sera deseable conocer de antemano qu pacientes pueden beneficiarse ms.

Sullivan y OLeary, sealan que con nios hiperactivos y agresivos, es conveniente introducir tambin un costo de respuesta. Woods: Cambios conductuales rpidos son predictores del mantenimiento de la mejora.

CONTRATOS CONDUCTUALES

CONSIDERACIONES BSICAS

Constituyen una alternativa cuando se trata de reorganizar las contingencias ambientales y, o no se tiene un control tan extenso del medio, o se trabaja con personas "normales", y se desean modificar solamente algunas conductas concretas.

Lo mismo que en el caso de la economa de fichas, se trata de controlar las consecuencias de las conductas, a fin de que no se produzcan refuerzos inadecuados para conductas incorrectas, o falta de refuerzo para las deseadas.

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Contrato conductual o contrato de contingencias: Documento escrito que explicita las acciones que el cliente est de acuerdo en realizar, y establece las consecuencias del cumplimiento o no cumplimiento de tal acuerdo.

La mayora de nuestras conductas, estn reguladas por contratos.

El problema se presenta en los casos en los que no est claro qu consecuencias se derivarn para la persona, por no cumplir un contrato. Es decir, cuando existe un cierto contrato "implcito", pero no estn explicitadas claramente, ni las conductas a realizar ni sus consecuencias.

Es posible que sta falta de precisin explcita, permita el que una persona desarrolle conductas poco adaptativas a su medio (llegar todos los das tarde a casa).

Los contratos son especialmente tiles para personas con escasa capacidad de autoreforzamiento.

En un contrato conductual, deben especificarse:

La conducta o conductas que se espera que emita cada una de las personas implicadas. Las consecuencias que obtendrn caso de realizar esas conductas. Las consecuencias que obtendrn caso de no realizar esas conductas.

Eventualmente, pueden incluirse dos elementos ms:

Una clusula de bonificacin por largos periodos de cumplimiento. Un sistema de registro que permita controlar las conductas emitidas y los reforzamientos recibidos.

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CONDICIONES GENERALES QUE DEBE REUNIR UN CONTRATO

Debe incluir un enunciado detallado de la conducta o conductas especficas que se desean modificar o controlar. Deben establecerse criterios sobre la frecuencia de las conductas especificadas y el lmite de tiempo en que deben llevarse a cabo, para cumplir los objetivos del contrato. Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de llevar a cabo las conductas sealadas como objetivo. Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de no llevarse a cabo las conductas objetivo, bien por fallos en la frecuencia, en la intensidad y en el tiempo. Conviene incluir bonificaciones adicionales si la(s) persona(s) implicada(s) exceden los requisitos mnimos del programa, a fin de que sea ms ventajosos procurar las mejores realizaciones posibles. Deben especificarse cmo van a ser observadas y medidas las conductas para establecer si se cumplen o no los criterios establecidos (Ha de hacerse sobre conductas observables y medibles). Las contingencias especificadas, tanto las positivas como las negativas, deben seguir con la mayor rapidez posible a la emisin o no emisin de las conductas, especialmente en los primeros momentos de vigencia. Posteriormente, es posible establecer una demora mayor. Los contratos iniciales deben buscar y recompensar pequeas aproximaciones al rendimiento deseado: Se deben maximizar las posibilidades de xito del contrato inicial, de modo que ambas partes se animen a intensificar sus exigencias en contratos futuros. Como en todas las tcnicas operantes, los contratos conductuales deben hacer especial hincapi en las consecuencias positivas, frente a las negativas. Conviene que, en los primeros momentos, el contrato provea de consecuencias ms positivas a la persona implicada que las que obtendra al no implicarse. Las condiciones del contrato deben establecerse por acuerdo entre las distintas partes implicadas. El contrato se debe plasmar fsicamente. Se debe establecer por escrito y las personas implicadas deben firmarlo.

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CONSIDERACIONES ADICIONALES

Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona (entre el psiclogo y una persona), o multilaterales, cuando implican a ms de una persona (adems del psiclogo). Las multilaterales son ms deseables, dado que, las distintas personas implicadas, funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las otras. Una vez que se han corregido las conductas, deben ser descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de forma completa a las condiciones habituales del medio. Las indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la descontinuacin de los contratos.

Areas de aplicacin de los contratos:

Prcticamente en todo el programa de modificacin de la conducta: En la fase de recogida de informacin, para favorecer el que se lleven a cabo las tareas encomendadas. En la fase de intervencin, para controlar la realizacin de cualquier tipo de conducta operante. Especialmente interesante es su uso en problemas interpersonales, especialmente de pareja.

Los contratos son una alternativa ms til, rpida y econmica que los programas de economa de fichas, en especial si las personas no presentan limitaciones intelectuales y no se precisa una reestructuracin completa de las contingencias del medio.

CONTRATOS DE PAREJA

En stos casos, los contratos tienen ventajas adicionales: el mutuo reforzamiento que la pareja autoadministra, lo que supone una importante mejora en la relacin interpersonal Se consiguen resultados estables y adherencia al tratamiento.

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Un problema: Cmo presentar la tcnica a los pacientes (los pacientes se niegan a "amarse pro contrato").

Es conveniente explicarles que una relacin mutuamente reforzante, parte de la premisa de "dar para recibir", que los sentimientos surgen de una relacin satisfactoria para ambos, y que, si el contrato consigue que se den relaciones ms placenteras con el otro, resurgir el amor.

A veces, la especificacin de las conductas a modificar resulta problemtica (muchas y muy vagas). Si es imposible, puede redactarse un contrato en trminos generales, en el que el mutuo reforzamiento se dispensa a criterio de cada uno de los miembros de la pareja.

CONTRATOS CONDUCTUALES CON NIOS

Homme, seala 10 REGLAS BSICAS:

La conducta exigida debe ser sencilla, fcil y expuesta de manera comprensible, y la recompensa debe ser inmediata (cuanto ms pequeo sea el nio, menor y menos simblico debe ser el refuerzo). La conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino que debe dividirse en pequeas partes y debe trabajarse sobre cada una de ellas incremento progresivo de exigencias. Las recompensas por cumplir el contrato deben ser muy frecuentes, aunque sean pequeas. Adems, deben tener el valor de informar de los adecuado o no de la realizacin, y de reforzarla. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social (al principio pueden aparearse). El contrato debe especificar las conductas por cuyo cumplimiento se recompensar y no establecer contratos basados en categoras o vaguedades como "ser ms obediente", o "estudiar ms". Debe recompensarse el comportamiento adecuado despus de que ste ocurra, nunca antes. El contrato debe ser razonable, es determinante que el nio lo acepte, lo que implica que debe haber un cierto equilibrio entre la conducta exigida y los

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reforzadores. Un contrato injusto para una de las partes, genera tensin y agresividad. Un contrato impuesto, dificulta la autorregulacin de las conductas por parte del nio y, por tanto, la retirada del programa. Los trminos del contrato deben estar claros: qu debe hacerse y cuntas veces. El contrato debe ser honesto. No basta con que los padres lo refuercen al principio. Debe ser cumplido de manera constante y no descontinuarlo, alegando que el nio slo hace lo que debe hacer. El contrato debe ser positivo. Es importante que le produzca consecuencias positivas y no una retirada del castigo: Tareas aprendidas se aparean a situaciones agradables, favorecindose la motivacin intrnseca. Debe ser usado de manera sistemtica y no slo en ocasiones o periodos de tiempo aislados.

Una ltima regla: El contrato debe recompensar a nio por su iniciativa en la emisin de conductas meta, ms que por obedecer. Esto facilita el mantenimiento de la conducta tras la retirada del programa (Si Pablo pone la mesa sin que nadie se lo pida, podr jugar 15 min (en vez de 10) con los soldaditos).

Peridicamente, el contrato debe revisarse para evaluar su cumplimiento e introducir modificaciones entre las partes.

La Entrevista Como Proceso

La entrevista teraputica es una situacin interactiva en la que los participantes ajustan sus repertorios conductuales en funcin de la meta que se han propuesto alcanzar.

CONCEPTO DE ESTRUCTURA EN LA ENTREVISTA TERAPUTICA

Estructura de una entrevista: Grado en que el entrevistador determina el contenido y el curso de la comunicacin que establece con su interlocutor.

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Puede variar a lo largo de su desarrollo temporal.

Se extiende desde un grado mximo de estructuracin o directividad, a un grado mnimo de estructuracin o no directividad.

Silva y Pelechano: La nocin de estructura alcanza aspectos muy variados de la entrevista, entre los que destacan:

Las intervenciones del entrevistador. Las respuestas ofrecidas por el cliente. La tctica general o estilo de la entrevista. La recogida y formalizacin de la informacin obtenida.

Cuando el objetivo de la entrevista es recopilar la mayor cantidad de informacin especfica, el proceso tiene a organizarse de forma altamente estructurada.

Cuando el objetivo consiste en potenciar la comodidad y disponibilidad del paciente, el terapeuta se esfuerza por interferir lo menos posible en la secuencia comunicativa propuesta por su cliente Carencia relativa de estructuracin, que se acerca al extremo de no directividad.

Peligro de una entrevista altamente directiva:

Puede convertirse en una especie de interrogatorio: El rapport tiende a disminuir considerablemente. El entrevistador puede incurrir en sesgos al elegir los temas a tratar o de ofrecer alternativas: El tratamiento entero puede resultar inefectivo por su falta inicial de relevancia.

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Peligro de las entrevistas caramente no directivas:

La comunicacin puede derivar en una conversacin trivial. Los encuentros teraputicos se tornan inefectivos al diluirse la informacin pertinente y la responsabilidad ante el cambio.

Factores que inciden en el grado de estructuracin de la entrevista:

El objetivo general de la entrevista. La orientacin terica. El grado de entrenamiento del terapeuta. Las preferencias personales del entrevistador.

DIRECTIVIDAD VS NO DIRECTIVIDAD

Caractersticas de las entrevistas teraputicas directivas:

El entrevistador tiende a llevar buena parte de la conversacin, realizando preguntas especficas sobre temas elegidos por l, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el cliente. El entrevistador intenta favorecer los cambios en la conducta del paciente proponiendo acciones concretas que ste debera realizar. Para lograr sus objetivos teraputicos, el entrevistador recurre tanto a tcnicas que explicitan el contenido de las verbalizaciones del paciente, como a datos de observacin o a la influencia que su prestigio personal pueda ejercer sobre su interlocutor.

Caractersticas de las entrevistas no directivas:

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Las verbalizaciones del paciente son ms extensas y numerosas que las del terapeuta. El terapeuta interviene cuando desea mostrar al paciente que le acepta como persona y que comprende sus sentimientos, actitudes y conductas, al tiempo que refuerza las verbalizaciones del cliente que tocan esos temas.

TCNICAS DIRECTIVAS MS EMPLEADAS, segn el estudio de Porter:

El terapeuta define la situacin de acuerdo con los mtodos de diagnstico y tratamiento ("No s que puede pasarte, pero lo averiguaremos a travs de las pruebas que realices y por medio de las entrevistas"). El terapeuta indica el tema a tratar, pero permite que el paciente lo desarrolle a su manera ("Te importara contarme ms acerca de tus dificultades para dormir?"). El terapeuta, adems de elegir el tema, lo encauza, con objeto de tener una confirmacin, una negacin o simplemente ms informacin especfica ("Con cuanta frecuenta te sucede? Te sucede cuando ests solo?"). El terapeuta identifica un problema, una fuente de dificultades, una actitud que sera beneficioso modificar, etc., apoyndose en instrumentos diagnsticos o en presupuestos tericos ("Una de tus dificultades radica en que no has tenido oportunidad de comparar tu habilidad con la de otras personas"). Interpreta los resultados de diversas pruebas psicolgicas, sin afirmar ni negar que existan dificultades concomitantes ("Tu perfil, segn el cuestionario de Cattel,"). El terapeuta expresa acuerdo o desacuerdo, o cualquier otra reaccin personal, ante el discurso o la conducta del paciente ("As se habla!") El terapeuta explica, comenta o da informacin sobre el tema que se est tratando ("Bueno, una razn podra ser que t te sientes demasiado inseguro para lograrlo"). El terapeuta propone o instruye al paciente para que realice alguna actividad concreta, que l considera que le resultar beneficiosa ("La prctica continuada de la relajacin puede ayudarle"). El terapeuta trata de influir en la decisin o conducta que adoptar el cliente ("Me gustara que lo intentara otra vez").

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10. El terapeuta refuerza explcitamente o infunde confianza al paciente ("No quiero que te desanimes, S que si perseveras lo conseguirs").

TCNICAS NO DIRECTIVAS:

Definir la situacin teraputica en trminos de responsabilidad del paciente para dirigir la entrevista, tomar decisiones, etc ("A veces, contar los propios problemas nos ayuda a ver con claridad"). Indicar que se ha comprendido la expresin de un sentimiento o actitud, manifestado en la anterior verbalizacin del cliente ("Usted se siente muy afectado, claro"). Interpretar o responder a aquellos sentimientos o actitudes del paciente que hayan sido expresados de manera implcita o muy sutil ("Supongo que hubiera preferido no venir").

TCNICAS IGUALMENTE FRECUENTES EN ENTREVISTAS DIRECTIVAS Y NO DIRECTIVAS

Preguntar de manera que el paciente tenga que elegir o desarrollar un tema ("En qu has estado pensando hoy?"). Indicar, que, en efecto, se ha comprendido el discurso del paciente ("Uhm, te vas de vacaciones"). Indicar al paciente que la decisin la debe tomar l ("Eso depende de ti"). Expresar acuerdo o desacuerdo con la decisin tomada por el paciente ("Me parece una postura acertada").

Una entrevista de orientacin requerir ms estructuracin que entrevistas dedicadas a la identificacin de un problema.

Una entrevista que se realiza en una situacin de crisis, requiere ms estructuracin que una que forma parte del periodo intermedio de un tratamiento largo.

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Criterios para determinar el grado de estructuracin de una entrevista (Rogers):

La entrevista es decididamente directiva cuando las intervenciones del terapeuta son suficientes, por s mismas, para mostrar la pauta general que sigue el proceso. La entrevista es altamente no directiva cuando, atendiendo exclusivamente a las verbalizaciones del paciente, podemos establecer las pautas que ha seguido el proceso. La entrevista es semidirectiva cuando, a partir de las verbalizaciones de uno solo de los participantes, es imposible establecer una pauta o tnica que caracterice el proceso.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA TERAPUTICA

Durante una entrevista teraputica, pueden distinguirse 3 etapas, que, segn su funcin, suelen tener # grados de estructuracin, aunque, como conjunto, puede ser considerada como ms o menos directiva.

PRIMERA ETAPA O FASE INICIAL:

Objetivo: Lograr que el paciente se sienta cmodo en presencia del terapeuta, y dispuesto a hablar sin inhibiciones.

El establecimiento de esa clase de relacin de trabajo se conoce como rapport, y puede lograrse por medios habituales a otras formas de interaccin social:

Expresiones no verbales: sonrisa, apretn de manos, invitacin a tomar asiento, etc. Caractersticas fsicas del lugar: deben favorecer al mximo la confianza, la sensacin del paciente de estar adecuadamente atendido y asegurarle la confidencialidad.

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Resultados del trabajo de Fiedler: Los terapeutas ms experimentados de las diversas tendencias tericas, consideraron los siguientes rasgos como los ms destacables para una relacin teraputica eficaz:

Los comentarios del terapeuta se mantienen en la misma lnea de pensamiento que la desarrollada por el paciente. El terapeuta es totalmente apto para comprender los sentimientos del paciente. El terapeuta intenta comprender los sentimientos del paciente. El tono de voz del terapeuta expresa su capacidad para compartir los sentimientos del paciente. El terapeuta considera al paciente como su colaborador en la resolucin de un problema comn. El terapeuta trata a su paciente como a un igual.

Rasgos ms disfuncionales para una relacin teraputica:

El terapeuta se presenta de forma que es vivido por el paciente como un castigo. El terapeuta provoca en su paciente el sentimiento de ser rechazado. La relacin interpersonal que se establece es fra. El terapeuta pone al paciente en su sitio, con cierta frecuencia. El terapeuta busca el favor del paciente. El terapeuta busca impresionar al paciente haciendo alarde de su capacidad o conocimientos. El terapeuta trata al paciente como si fuera un nio.

En definitiva, en la medida en que el terapeuta se esfuerza por crear un clima cmodo y de colaboracin, la relacin que establece con su paciente tiende a basarse en tcnicas no directivas.

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Pero, en un momento dado pueden ser aconsejables intervenciones ms activas. El clima de colaboracin se ve favorecido por el empleo de una tcnica directiva: el encuadre: Presentar o definir la situacin de entrevista, mediante la especificacin de los objetivos de la interaccin teraputica y de las fases y tcnicas generales de que consta el tratamiento.

El encuadre:

Disminuye la ansiedad del paciente al proporcionarle puntos de referencia se produce un incremento de la motivacin para permanecer en el tratamiento. Ofrece al terapeuta la oportunidad de establecer hiptesis sobre la forma en que l, y sobre todo sus expresiones y actitudes menos controlables conscientemente, influyen sobre el paciente. Da al terapeuta la oportunidad de establecer una primera hiptesis sobre la clase de persona que es su paciente.

Duracin de la primera etapa:

Oscila entre 10 minutos (primera y nica entrevista) y de 12-15 horas repartidas en varias sesiones (cuando es preciso realizar un detallado historial clnico.

Sullivan: El final de la primera etapa tiene lugar, cuando el paciente ha transmitido suficiente informacin sobre sus dificultades, como para que su interlocutor haya podido establecer, una primera hiptesis muy general, sobre la clase de problema que motiva la necesidad de tratamiento.

Se aconseja finalizar la etapa con un resumen, lo que facilita una transicin pausada a la siguiente etapa. Adems, da al paciente la oportunidad de corregir posibles malas interpretaciones.

SEGUNDA ETAPA O FASE INTERMEDIA:

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La transicin entre la primera y segunda etapa debe realizarse de la manera menos brusca posible.

La fase intermedia, cuando la meta es un logro teraputico, puede subdividirse en las siguientes etapas:

Identificacin del problema. Elaboracin de hiptesis. Propuesta de solucin. Ejecucin del tratamiento.

Aunque es durante el periodo de tratamiento donde ms se hace notar la influencia del modelo terico, es frecuente que su objetivo general se aborde mediante una combinacin de tcnicas directivas y no directivas.

La consecucin de los objetivos generales de la fase intermedia, requiere que el terapeuta desarrolle 3 clases de habilidades:

1. Saber escuchar activamente sin interrumpir a su paciente:

Si el entrevistador no sabe escuchar puede provocar:

Por parte del paciente:

El abandono de la autoexploracin. El descenso de la motivacin. Fallos de atencin.

Por parte del terapeuta:

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Riesgo de comprender errneamente las dificultades del paciente. Seleccionar una estrategia de intervencin inadecuada.

Junto con las tcnicas no directivas, son respuestas que denotan atencin y escucha los ligeros movimientos de cabeza, los refuerzos del tipo uhmuhm, las exclamaciones ya, ya, comprendo, si, etc.

La utilidad de stos indicios que revelan el inters del entrevistador, puede categorizarse en 3 puntos:

Actan como un poderoso refuerzo que incide en el deseo del paciente de hablar de s mismo y de sus problemas: efecto Greenspoon. Su ausencia puede provocar una actitud negativista en el paciente. Favorecen la adecuada formulacin de los problemas del paciente, potenciando la identificacin del ncleo de los mismos. Animan al paciente a asumir la responsabilidad de seleccionar el tema y el tono que desea imprimir a la entrevista.

Obstculos que tiene que superar el entrevistador para mantener su atencin y desarrollar su capacidad de escuchar al paciente, segn Cormier y Cormier:

Tendencia a juzgar y evaluar los mensajes del cliente. Tendencia a distraerse por factores como el ruido, las presiones del horario o el tema de la entrevista. Tentacin de responder a las piezas de informacin ausente haciendo preguntas precipitadas. Tentacin de proponerse a uno mismo como fuente de solucin de problemas. Preocupacin por lo bien o mal que uno mismo se desenvuelve como profesional.

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2. Elaboracin de hiptesis:

Para poder elaborar hiptesis sobre la clase de problemas o dificultades del cliente, es necesario:

1. Saber observar lo que sucede durante la entrevista:

Nahoum recomienda tanto la autoobservacin, como la observacin de los niveles de conducta del cliente.

Autoobservacin: El terapeuta debe vigilar sus reacciones, esforzndose por no hacer interpretaciones inmediatas.

Este autocontrol tiene 2 objetivos:

Desarrollar la actitud psicolgica de objetividad que es necesario mantener durante la entrevista (tomar partido, a favor o en contra, conllevara la adopcin de conductas que el paciente capta con facilidad). Mantener la libertad de espritu que necesita para evaluar correctamente. Aunque, el hecho de que deba rechazar las primeras interpretaciones, no significa que no deba anotarlas, pues, en su momento, puede ser informacin valiosa.

Observacin de los niveles de conducta del cliente:

Nahoum recomienda observar 2 niveles:

El lenguaje y los conceptos utilizados: Ofrecen informacin sobre el medio social del cliente (En caso de que se autodefina con conceptos como tmido, nervioso, etc, se le pedir que de ejemplos de su conducta, y probablemente stas nociones tengan un significado # al otorgado pro el terapeuta). Las caractersticas de sintaxis empleadas, suelen manifestar el caudal cultural

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asimilado, mientras que la pronunciacin, la elocucin y las distorsiones de pronunciacin o el ritmo, revelan sus sentimientos y actitudes (con frecuencia, stos aspectos suelen estar en contradiccin con el contenido semntico). La comunicacin no verbal y la expresividad general: El rostro vehiculiza la informacin relativa a los sentimientos y emociones. Tambin es conveniente, prestar atencin a las manos y a los movimientos corporales, pues tienden a expresar la intensidad de las emociones.

2. Deslindar la informacin objetiva de las informaciones que tienden a enmascararla:

Hay que tener presente que, cualquier persona, cuando habla de s mismo y de sus actuaciones anteriores, tiende a minimizar los aspectos desfavorables para ofrece la mejor imagen posible.

Sullivan, piensa que el mvil de sta manera de actuar es la ansiedad (del terapeuta).

Para poder objetivar la informacin que ofrece un cliente es necesario:

Identificar los efectos de la ansiedad del cliente sobre la interaccin y la comunicacin, de modo que, su inseguridad respecto a la opinin del entrevistador sobre lo que l cuenta, afecte lo menos posible a la evaluacin de lo hechos. Controlar su propia ansiedad para que no desemboque en interpretaciones precipitadas o en la autodefensa del rol del experto.

3. Saber abordar las fluctuaciones de la comunicacin y de la interaccin, tal como se van presentando a lo largo de la entrevista:

La capacidad para adecuar las tcnicas a las fluctuaciones de la comunicacin y de la interaccin, se halla ntimamente ligada a la identificacin de las distorsiones, que introduce la ansiedad de los participantes en la relacin teraputica.

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Sullivan: En la entrevista, los cambios en la actitud del entrevistado, deben entenderse como respuestas a los cambios de actitud del entrevistador (cuando un terapeuta observa una clara modificacin de la actitud inicial del paciente, debe cuestionarse la clave bajo la cual est funcionando a percepcin interpersonal en esa situacin concreta).

Cuando la actitud fundamental de los participantes en una entrevista teraputica, consiste en el autorespeto y en el respeto hacia el otro, no es previsible que existan esas fluctuaciones (a menos que las expectativas del cliente hacia el terapeuta se vean frustradas).

Cuando la interaccin y la comunicacin fluctan durante la entrevista, las variaciones pueden seguir 2 direcciones (Sullivan):

Mejora: Supone que el paciente, en ese momento ha experimentado un alivio de la sensacin de que causara una mala impresin. Deterioro: El paciente comienza a comportarse como si dudara de la vala del entrevistador. El requisito fundamental: que el terapeuta controle su ansiedad, esforzndose por identificar retrospectivamente, los factores que han provocado el deterioro.

En sta situacin de deterioro, Sullivan recomienda revisar 3 tipos de datos:

Conjunto de hechos que definen la situacin: Establecer si el proceso se ha desarrollado de forma insidiosa o si el cambio se ha instalado a partir de un momento determinado. Factores que hayan podido contribuir al desaliento del paciente respecto a los resultados de la entrevista. Relacin que establece entre la situacin actual y la conducta del entrevistador hacia ese paciente, remontndose a los primeros momentos de la interaccin (verificar hasta qu punto el paciente provoc desagrado al entrar en la consulta).

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Conductas que indican que la entrevista comienza a deteriorarse (tanto la comunicacin como la interaccin):

Cambios en la actitud del entrevistado que se expresan en bruscas manifestaciones de aburrimiento, irritacin, enojo o diversin.

En el entrevistador: El ms pernicioso es la inseguridad del terapeuta respecto a su vala que con frecuencia se expresa mediante una falta de atencin, menosprecio, lo que hace que la ansiedad inicial del cliente se agrave, que adopte una actitud sumisa para tranquilizar al terapeuta o que la comunicacin se rompa.

Es posible trabajar en una situacin comunicativa deteriorante, siempre que sta no conlleve la desintegracin de la interaccin: Cuando, ante una situacin de deterioro, el terapeuta est alerta respecto a su propia ansiedad, atendiendo especialmente a la irritacin (deber identificar su causa para preguntarse de qu manera su ansiedad se relaciona con sus expectativas de xito y con las intervenciones concretas ya realizadas).

El entrevistador establece sus hiptesis, a partir de sus impresiones y de la informacin de que dispone, pero, debe esforzarse por falsearlas.

2 estilos diferentes:

Terapeuta o estilo intuitivo No formula explcitamente las hiptesis que va elaborando sobre el problema de su paciente, sino que, establece masivamente inferencias inadvertidas que regulan sus intervenciones posteriores. Esta forma de abordar la entrevista resulta especialmente rica en espontaneidad, y, por ello, peligrosa (la conduccin del proceso se independiza de los datos concretos). Convierte la interaccin teraputica en un proceso poco controlado y menos controlable an con el paso del tiempo.

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Terapeuta o estilo explorativo Formula explcitamente las hiptesis que maneja en relacin con su cliente, al tiempo que trata de identificar los pasos que le han llevado a relacionar ciertas apreciaciones con ciertas hiptesis. Se esfuerza por probar las hiptesis mediante intervenciones explorativas. Peridicamente dirigen a sus cliente preguntas crticas, cuya respuesta confirmar o indicar que la hiptesis de be ser rechazada y sustituida. Aplica en su trabajo el mtodo hipottico-deductivo. 3. Saber preguntar (capacidad de controlar las pautas enunciativas susceptibles de sesgar las respuestas de su interlocutor).

No preguntar nada al cliente sin que se pueda justificar porqu se ha demandado esa informacin concreta, en ese preciso momento.

Saber preguntar implica tener en cierta las siguientes consideraciones:

Las preguntas dirigidas personalmente al sujeto, empleando el vocativo t, usted o llamndolo por su nombre, tienden a generar respuestas ms fiables que si la pregunta se formula de manera abstracta (Mara, usted vio? En lugar de Se vea?). Se recomiendan las formulaciones en afirmativo en vez de en negativo, y las frases carentes de artculos definidos respecto a las que los incluyen. Este fenmeno se relaciona directamente con el efecto halo o sesgo introducido por el entrevistador ("Encontr usted en lugar de No encontr usted?). El enunciado de una pregunta debe evitar sugerir la respuesta. As mismo, se deben evitar formulaciones que puedan dar lugar a condicionamiento semntico (Cmo son las relaciones con su esposa? En lugar de A usted le gusta maltratar a su esposa verdad?"). El enunciado de una pregunta no debe contener alternativas cerradas de tipo disyuntivo, ni categoras que conlleven una implicacin ("El era o era?, no Ella estaba?"). Las preguntas deben enunciarse de manera que su respuesta no haya de ser obligatoriamente prolija. En caso de que la informacin que se busca sea extensa o compleja, formular las preguntas escalonadamente, recurriendo a

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varias interrogaciones independientes entre s (no bombardear con varias preguntas a la vez). Antes de formular una pregunta es necesario evaluar las posibilidades de que el sujeto tenga conocimientos necesarios para responderla. El enunciado de una pregunta no debe ser, ni tan especfico que pueda dar lugar a una respuesta irrelevante, ni tan general que promueva una respuesta estereotipada. Prestar atencin al marco de referencia implicado por el enunciado de una pregunta (que quede explicitado y no hay de ser inferido por el cliente). Antes de formular una pregunta, conviene evaluar hasta qu punto sta provocar en el paciente una especial tensin, que le lleve a ponerse a la defensiva, o una distensin que le oriente hacia la divagacin. El orden de una serie de preguntas resulta ms efectivo cuando sigue un criterio psicolgico (motivacin, expectativas), que cuando el criterio estructurante es de naturaleza lgica (particular, general). Es aconsejable disponer de enunciados alternativos para cada cuestin, y emplearlos siempre que el paciente d muestras de no captar el sentido de la pregunta. La estructura sintctica y la seleccin lxica de una pregunta deben realizarse buscando la sencillez, la claridad, eligiendo voces activas en vez de pasivas, y cuidando las implicaciones emocionales de los trminos elegidos.

TERCERA ETAPA, FASE FINAL O CIERRE DE LA ENTREVISTA O TRATAMIENTO

Objetivo fundamental: Consolidar los logros alcanzados durante las etapas anteriores del proceso.

Se inicia con la suave indicacin del entrevistador respecto a que se acerca el final, seguida por un resumen de los contenidos tratados.

Con el empleo de sta tcnica se persiguen 2 objetivos:

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La oportunidad de aclarar posibles malentendidos. Posibilidad de comunicar cualquier informacin que hubiera quedado retenida por diversos motivos (Es posible que el cliente, en ste momento, ofrezca informacin relevante, especialmente, aquellos que no desean que se acabe la entrevista y que tratan de prolongarla, o, en pacientes que dejan de temer las consecuencias de revelar una informacin que ellos consideraban perturbadora).

El siguiente tipo de intervencin en sta fase son las prescripciones.

Segn los modelos tericos adoptados, pueden consistir en:

Tareas para casa. Recomendaciones acerca del manejo de futuros problemas. Reasegurar al paciente respecto a su capacidad de manejarse slo. Potenciar su motivacin en los temas tratados sugiriendo como podra abordarse la sesin prxima. Especificar como se realizar el seguimiento.

En cualquier caso, consiste en atar los cabos sueltos, insistiendo en los aspectos potenciadores de la comprensin del paciente respecto de sus dificulat4ades, y en su esperanza y autoconfianza frente al futuro.

Esta etapa culmina con la despedida formal, que consiste en los rituales sociales habituales de una despedida. Se recomienda que sea breve y respetuosa, pero clida.

La transicin entre el tratamiento y el post tratamiento se realizar de la forma ms suave y productiva posible. Tcnicas De Modelado INTRODUCCIN

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El modelado es un proceso de aprendizaje observacional, en el que la conducta de un individuo o un grupo (el modelo), acta como estmulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes, en otras personas que observan la actuacin del modelo.

Bandura: "Todos los aprendizajes que son resultado de la experiencia directa, pueden ocurrir de forma vicaria".

La presentacin de modelos incluye tambin la exposicin a seales y situaciones que rodean a la conducta modelada (contexto situacional) Las tcnicas de modelado tratan de ensear los principios o reglas que deben guiar la conducta en contextos determinados, ms que respuestas imitativas simples.

FUNCIONES del modelado:

Adquisicin de nuevos repertorios de conductas o habilidades (lenguaje, higiene), habilidades de interaccin social, y de afrontamiento ante el estrs, entre otras. Inhibicin o desinhibicin de conductas que ya posea el sujeto (trastornos fbicos: desinhibicin de conductas de acercamiento a los objetos temidos, , inhibir o eliminar conductas desadaptadas con la exposicin de modelos que reciben consecuencias negativas, al realizar esas conductas). Facilitacin de conductas que no se emiten por falta de estmulos inductores (cuando en una fiesta alguien observa a otro mirar el reloj y recuerda que tiene que marcharse). Incremento de la estimulacin ambiental: La conducta de los modelos puede hacer que aumente la atencin de los observadores a estmulos o sucesos concretos (si se muestra un modelo de xito deportivo a unos estudiantes, es posible que reclamen ms informacin sobre ese deporte). Cambios en activacin emocional y valencia afectiva: La observacin de modelos que exhiben respuestas emocionales, provocan un nivel de activacin emocional similar en el observador. La asociacin vicaria de stas emociones,

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con determinadas situaciones o estmulos inicialmente neutros, puede hacer que dichas reacciones emocionales se produzcan ante ellos.

FACTORES QUE AFECTAN AL MODELADO

Bandura: El modelado supone los siguientes subprocesos:

La atencin a las conductas del modelo. La retencin en memoria de las conductas observadas. La reproduccin para mejorar la calidad de la actuacin. La motivacin para emitir los patrones de conducta adquiridos en las situaciones apropiadas.

FACTORES QUE AFECTAN A LA ADQUISICIN

PROCESO DE ATENCIN

Se aprende mejor si:

La exhibicin tiene componentes que ya han sido entrenados, son sencillos, se presenta la secuencia lo suficientemente despacio, exagerando la conducta, utilizando estmulos reforzantes o sealizadores asociados. Se dan instrucciones especficas de los aspectos bsicos en que se ha fijar el sujeto durante la exhibicin (el modelado masivo sin gua, sobrecarga al sujeto). Subrayar la utilidad funcional para el sujeto de la conducta que est siendo entrenada, intentando provocar una actitud activa en los sujetos (preguntarles para qu es importante). Aplicar reforzamiento contingente al mantenimiento de la atencin. Es ms adecuado realizar presentaciones cortas del modelo, y que el sujeto haga una

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observacin activa durante la presentacin (pedir a los sujetos que sealen y describan conductas).

CARACTERSTICAS DEL MODELO

Los modelos que son ms activamente imitados son aquellos que:

Son parecidos o similares al observador, en sexo, edad, actitudes, etc. Sin embargo, grupos demasiado homogneos limitan la generalizacin. Tienen prestigio para el observador, aunque no de un estatus demasiado superior al del sujeto. Son eficaces al realizar la conducta objetivo (que muestre un nivel de habilidad 1 2 pasos por encima del observador). El modelo es ms eficaz si tiene valor afectivo para el observador.

CARACTERSTICAS DEL OBSERVADOR

Las habilidades que van a ser modeladas se tienen que presentar de manera ajustada a las capacidades de procesamiento y competencias previas del observador, que han de ser evaluadas previamente (Si el nio presenta un dficit atencional, habr que simplificar la presentacin estimular). En general, se tiende a imitar la conducta de los otros, en situaciones nuevas, en aquellas en que el sujeto ha tenido errores anteriores, y en las que los observadores manifiestan incertidumbre o inseguridad. Los niveles de ansiedad del sujeto determinan la atencin y retencin de las conductas modeladas. Aplicar tcnicas de relajacin previa.

MTODOS DE PRESENTACIN DEL MODELO

La demostracin en vivo (de forma directa):

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Ventaja: ms fcil de focalizar y sostener la atencin, y el modelo puede simplificarse o hacer variaciones rpidamente.

Problema: La conducta del modelo y las circunstancias no pueden predecirse de manera exacta. Los modelos filmados (en vdeo o pelculas):

Ventaja: Se puede controlar su repeticin varias veces, y hacer ms salientes las caractersticas bsicas. Facilita la aplicacin grupal.

Adems, el vdeo permite dar informacin y mostrar situaciones diversas que no podran ser modeladas de forma directa (entrenar conductas de interaccin sexual).

De forma similar, se han utilizado de caracteres imaginarios: a) marionetas o muecos, b)dibujos animados, o c)dibujos en forma de tebeo.

Presentacin verbal de los modelos mediante instrucciones acerca de los comportamientos adecuados que han de seguir los clientes.

Presentacin del modelo de forma encubierta: El terapeuta describe e instruye al cliente a observar la situacin de aprendizaje. Se puede hacer que el cliente imagine que otra persona, el modelo, realiza dichas conductas, o que el sujeto se imagine a s mismo llevando a cabo con xito las conductas.

El presentar modelos mltiples, promueve la generalizacin del entrenamiento (muestra como distintas personas pueden realizar las conductas con xito, y exhiben formas variables de realizarlas). Pero, si los comportamientos de los modelos son inconsistentes, los efectos de esas presentaciones sern contraproducentes.

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Los modelos de afrontamiento (ante las dificultades muestra la misma competencia que el observador y mejora gradualmente hasta obtener los resultados deseados) son ms eficaces que los de maestra.

El modelo puede mostrar autoverbalizaciones o respuestas de ansiedad sustituidas por autoinstrucciones que guan la accin positivamente, y la aplicacin de estrategias que controlan la ansiedad.

Aplicacin: Preparar a los nios para intervenciones quirrgicas o dentales.

El modelado contrastado: Se exponen escenas que ejemplifican las conductas adecuadas, y otras en las que aparecen conductas inadecuadas en la misma situacin. Aparecen los efectos diferentes de los distintos comportamientos.

Ejemplo: Programa de entrenamiento de padres en tcnicas educativas, se pueden ilustrar los efectos de:

Un modelo que utiliza amenazas y castigo. Un modelo pasivo. Un modelo que utiliza reforzamiento positivo contingente a la conducta adecuada.

PROCESOS DE RETENCIN

Para que se mejore la retencin conviene:

Dar instrucciones precisas de los aspectos que han de observarse, haciendo nfasis en los aspectos esenciales y las reglas que guan la conducta. Hacer que el sujeto adopte un papel activo durante la observacin: que seale los efectos ms caractersticos o que repita las mismas conductas que el modelo al tiempo que observa.

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Segn Bandura, los observadores que transforman las habilidades modeladas en cdigos verbales concisos, aprenden y retienen mejor: Para ello, se le puede pedir que resuma lo acontecido y los resultados o que indique otros ejemplos alternativos. La prctica del material entrenado facilita la retencin. La prctica real es el mtodo ms comn, pero tambin se utiliza la prctica imaginada. El ensayo congnitivo o la prctica imaginada (repetir mentalmente las secuencias de conductas) contribuyen a automatizar los comportamientos. Las conductas complejas se benefician ms de sta repeticin. Adems, mejora la percepcin de autoeficacia del sujeto, es efectivo para disminuir posibles respuestas de ansiedad (exponen al sujeto a stas situaciones repetidamente al tiempo que da respuestas incompatibles con la ansiedad).

Una de sus principales ventajas es que es fcilmente accesible al sujeto y lo puede realizar en cualquier momento.

FACTORES QUE AUMENTAN LA ACTUACIN

Las habilidades complejas han de entrenarse de manera gradual, comenzando con los subcomponentes bsicos, y progresando a niveles complejos. La adquisicin estar ms consolidada y la calidad ser mayor, cuanto mayor sea la prctica.

Cuanto ms compleja sea la habilidad, ms errores habr en las actuaciones iniciales; El feedback correctivo y el reensayo contribuirn a eliminarlos.

Este feedback, para ser eficaz, ha de seguir las siguientes reglas:

Debe aplicarse lo ms inmediatamente posible a la ejecucin de la conducta. Debe referirse de forma clara y especfica a los componentes que estn siendo o han sido entrenados. Debe comenzar indicando las conductas o componentes que el sujeto ha hecho correctamente, acompaado de refuerzo positivo, para despus sealar los aspectos negativos, explicando cmo se puede mejorar.

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En un entrenamiento grupal, el feedback de sus miembros puede ser muy til, siempre que el terapeuta instruya bien a los sujetos.

Durante las primeras actuaciones, el terapeuta puede ofrecer guas o ayudas, que irn desvanecindose paulatinamente, hasta que el sujeto sea capaz de realizar las conductas por s solo.

REFUERZOS E INCENTIVOS PARA LA ACTUACIN

Las consecuencias de las conductas del modelo influyen en el comportamiento del observador.

- Cuando se quieren entrenar conductas que requieren esfuerzo o que son difciles, es necesario establecer incentivos para el modelo.

Estos incentivos vicarios se pueden administrar al modelo de forma extrnseca (tangibles, sociales o de actividad), o haciendo que el modelo se autorrefuerce positivamente (de forma material o verbal-simblica); Esta ltima, tiene la ventaja de ensear autocontrol al observador.

- Si se desea reducir una conducta de forma vicaria se pueden programar castigos o sanciones, sobre las conductas inadaptadas del modelo. Sin embargo, esto no resulta muy efectivo. Para ser efectivo, habr que aplicar el castigo con alta intensidad en todos los ejemplos de conducta y al tiempo modelar conductas alternativas para obtener reforzamiento.

Problema: El castigo, al ser aplicado, hace que los observadores atiendan a la conducta emitida, lo que favorece su adquisicin.

Hay que distinguir las consecuencias vicarias de las implcitas, que se producen en el caso de que varias personas que realizan la misma conducta obtienen reforzamiento y otras no (si a unos alumnos se les ignoran sus esfuerzos y a otros se les recompensan contingentemente, sta contingencia funcionara como un castigo implcito para el grupo que no recibe recompensa).

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En la forma implcita, las consecuencias se convierten en castigos o refuerzos por comparacin.

Este efecto se ha de prevenir dando explicaciones verbales de las razones o estableciendo contingencias grupales.

REFUERZO VICARIO

Funciones del refuerzo vicario:

INFORMATIVA: Ofrecen informacin sobre las conductas que tendrn xito y las que no. Hace que se aumente la atencin y retencin por parte del observador. MOTIVACIONAL: La observacin de las recompensas obtenidas por otros, establece incentivos para la ejecucin de dichas conductas. Para ser efectivos, los refuerzos han de ser atractivos y administrarse de forma intermitente o parcial, as como mantener la similitud entre el modelo y el observador. EMOTIVA: Las consecuencias vicarias asociadas a situaciones y conductas, pueden servir para que stos acontecimientos susciten estados de activacin o desactivacin emocional. VALORATIVA: Las consecuencias vicarias pueden servir para modificar valores y criterios del observador.

REFORZAMIENTO DIRECTO

El reforzamiento directo del observador tras la ejecucin de la conducta, aumenta la probabilidad de que la conducta se repita con mayor frecuencia.

El refuerzo directo es ms efectivo que el vicario cuando se trata de mantener una conducta a largo plazo (el vicario slo aumenta temporalmente la motivacin para ejecutar la conducta).

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Se puede utilizar el modelado para crear reforzadores o cambiar el poder de un reforzador: el sujeto debe estar moderadamente relajado mientras observa cmo los modelos reciben y disfrutan de los reforzadores.

TRANSFERENCIA Y GENERALIZACIN

El entrenamiento mediante modelado debe incluir estrategias para que los aprendizajes adquiridos, se transfieran y persistan en el ambiente habitual de los clientes.

ESTRATEGIAS activas que facilitan la generalizacin:

Proveer de principios generales que gobiernan la actuacin correcta o eficaz. Llevar a cabo un sobreaprendizaje ms all de lo necesario para producir cambios iniciales en la conducta. Esto har que las habilidades se automaticen y sean ms accesibles en la jerarqua de respuesta. Para ello, con los componentes de cada una de las habilidades habr que: Modelarlos varias veces. Practicarlos en role-playing. Observar las actuaciones de otros miembros del grupo en role-playing. Exponerlos a la vista del cliente en una pizarra o tarjeta. Practicarlos en ambientes reales 1 o ms veces como parte de las tareas para casa del cliente. Elementos idnticos: Cuanto ms semejantes sean los estmulos fsicos e interpersonales del contexto de entrenamiento, a los de la vida real, mayor ser el efecto de generalizacin. Para ello: Disear las escenas de modelado muy parecidas a las situaciones de la vida cotidiana. Disear role-playing similares a las situaciones de la vida real (uso de accesorios, disposicin fsica del contexto, y eleccin de coactores realistas).

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Dirigir el role-playing de forma que sea sensible a los estmulos interpersonales de la vida real. Ensayar cada habilidad como el cliente planea usarla. Asignar tareas para casa. Variabilidad estimular: Utilizar varios modelos, cambiar los contextos y graduar el orden de dificultad. Reforzamiento en la vida real: Asegurar que existen contingencias de reforzamiento en el medio habitual del sujeto. Ensear al sujeto estrategias de autocontrol que le capaciten para autorreforzarse, en presencia de contingencias adversas. Las tareas para casa son especialmente adecuada, pues tienen elementos idnticos, hay variabilidad estimular y dificultad creciente. Aplicar reforzamiento por el cumplimiento de esas tareas y exponer los resultados en sesiones grupales. Estas tareas suponen: Que las conductas componentes han de modelarse previamente. La identificacin de las conductas que habrn de ser realizadas, as como la situacin. El diseo de una hoja de autorregistro en el que el sujeto anote la realizacin de la tarea. Entrenar la prevencin de recadas y hacer frente a posibles fracasos.

PROCEDIMIENTO GENERAL

Previamente a la aplicacin de cualquier mtodo de intervencin, se ha de llevar a cabo la evaluacin conductual, que definir las metas a corto y largo plazo. Las sesiones de modelado se planificaran yendo de las ms sencillas a las ms complejas. Cada sesin, entrenar componentes de una habilidad o su ejercicio en situaciones concretas.

PASOS A SEGUIR:

El terapeuta explica la conducta o habilidad que va a ser entrenada: en qu consiste, su utilidad y los efectos que tiene en un contexto determinado.

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El paciente ha de estar moderadamente relajado. Si manifiesta ansiedad (en concertacin de citas e interacciones con el sexo opuesto, hablar en pblico, etc. ), se aplicar relajacin o desensibilizacin sistemtica para su control. Las creencias errneas del cliente han de ser modificadas antes del inicio del procedimiento (pueden obstaculizar el entrenamiento). El terapeuta aportar instrucciones acerca de los aspectos a los que ha de atender el cliente: a) Los estmulos situacionales presentes, b) Los aspectos relevantes de la conducta del modelo, c) Las consecuencias de dicha conducta. La observacin ha de ser activa. El modelo debe demostrar las acciones deseadas y describir verbalmente lo que est haciendo y las consecuencias anticipadas. En algunos casos, se aumentar el aprendizaje usando un procedimiento de modelado contrastado (comportamientos correctos frente a incorrectos, por ejemplo: 3 modelos de conducta, pasivo, agresivo y asertivo). De forma inmediata a la presentacin de la secuencia modelada, el terapeuta debe pedir al cliente que describa la conducta del modelo, sus antecedentes y sus consecuentes, para estar seguro de que el cliente ha entendido las reglas que gobiernan esa conducta. El terapeuta instruye al cliente para que lleve a cabo la prctica de lo observado en la sesin (se simular una situacin igual a la modelada). En los primeros ensayos, el terapeuta ayudar al cliente. Las ayudas irn desvanecindose posteriormente. Tras el ensayo de conductas, el terapeuta debe dar feedback positivo que sea: a) especfico (referido a conductas concretas), b) referido a conductas entrenadas, c) indicar las conductas positivamente realizadas y reforzarlas, y d) sealar cmo mejorar la actuacin o solucionar posibles errores. Si el entrenamiento es de grupo puede pedir a sus miembros que hablen de los aspectos positivos de la conducta del modelo. Se debe llevar a cabo varios ensayos, utilizando modelo mltiples. Es conveniente entrenar el modelado encubierto, ya que facilita el recuerdo, disminuye la ansiedad, y aumenta la autoeficiacia del sujeto. Se deben disear tareas caseras para practicar las habilidades entrenadas, con autorregistro por parte del cliente. Se deben establecer contingencias de reforzamiento en el medio natural del cliente, para mantener los efectos del entrenamiento y/o entrenar autorreforzamiento.

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Se deben entrenar habilidades en orden de dificultad progresiva, y estrategias para hacer frente a los obstculos o variaciones.

TCNICAS ESPECFICAS DE MODELADO

MODELADO PARTICIPANTE

Tambin se denomina "modelado y prctica guiada" o "desensibilizacin de contacto".

Tcnica altamente rpida y eficaz para la eliminacin de miedos y fobias.

Es preferible a la desensibilizacin sistemtica cuando, adems de eliminar la ansiedad, se desea que el sujeto adquiera habilidades para afrontar las situaciones que teme (no slo que estar en la piscina le deje de producir miedo, sino que aprenda a nadar o flotar).

FASES:

Construccin de una jerarqua de situaciones temidas, ordenadas en unidades subjetivas de ansiedad (USAs). Exponer y demostrar el comportamiento adecuado en cada tem de la jerarqua, demostrando que no ocurren consecuencias negativas, hasta que disminuya el nivel de ansiedad (menos de 15 USAs). La utilizacin de modelos diferentes es mas eficaz. El terapeuta pide al cliente que haga lo mismo que l ha hecho, ofrecindole instrucciones verbales y ayuda fsica si requiere, y reforzando posteriormente al sujeto. Las ayudas irn desvanecindose progresivamente. Fomentar la generalizacin diseando tareas caseras de dificultad progresiva, desvaneciendo las ayudas, sustituyendo al terapeuta por coterapeutas, introduciendo otros modelos.

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FACTORES QUE APORTAN EFECTIVIDAD A LA TCNICA:

Extincin vicaria: Observacin del modelo expuesto a la situacin temida sin que sucedan consecuencias aversivas. Adquisicin de conocimientos tcnicos e informacin (aprender a nadar). Adquisicin de habilidades motoras por medio de la prctica. Habituacin de los niveles de ansiedad por experiencia directa.

LA PRESENCIA DEL TERAPEUTA ES IMPORTANTE POR 3 RAZONES:

Proporciona apoyo emocional y fsico durante la fase de participacin. Facilita el reforzamiento social despus de cada xito en la exposicin. Reduce o evita problemas durante la exposicin.

Cuanto mayor es la interaccin entre terapeuta y cliente, mayor es la efectividad del tratamiento.

APLICACIN

La tcnica se puede aplicar individualmente y en grupo (los ms avanzados ejecutarn primero las tareas, con lo que proporcionarn modelos mltiples a los ms retrasados).

Eliminacin de fobias simples. Relaciones interpersonales. Estrategias para hacer frente el asma. Especialmente til para apoyar el inicio en los tratamientos en exposicin e inundacin en casos de trastornos de ansiedad (en caso de obsesiones de

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contagio y de limpieza, exponer al sujeto a que tome la taza del water con las manos y se restriegue la cara). Amplia aplicacin en la preparacin para hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas y/o dentales.

En ste caso se requieren las siguientes condiciones:

La exposicin en vdeo debe contener todas las fases por las que ha de pasar el sujeto (la exposicin exageradamente optimista, tiene efectos muy negativos). El modelo, ha de ser similar a los sujetos y debe ejemplificar cmo afrontar cada una de las dificultades, dndose autoinstrucciones positivas (voz de fondo), y aplicando tcnicas de control de la ansiedad. Los sujetos han de ensayar activamente las conductas emitidas por el modelo.

Estas demostraciones servirn para los pacientes que nunca lo han experimentado, no para los que ya han pasado por esa situacin, que ya saben lo que les espera.

Esta tcnica se ha de aplicar conjuntamente con otros componentes de educacin/formacin y control del estrs.

Desventaja: Es difcil disear escenarios apropiados.

MODELADO ENCUBIERTO

Se presentan los componentes de la conducta modelada de forma imaginaria.

A veces, se requiere un entrenamiento previo en imaginacin de escenas neutras.

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Se trata de imaginar la escena vvidamente. Se puede empezar imaginando a otras personas enfrentndose de forma correcta a la situacin, para que en escenas posteriores, sea el propio sujeto el protagonista.

El terapeuta debe hablar lentamente, dejando unos segundos entre frases, para que el cliente visualice los componentes de la escena. Despus, pedir al cliente que complete la secuencia por s mismo. El cliente debe verbalizar en voz alta las escenas, para que el terapeuta determine si las est imaginando correctamente. La dificultad de las conductas modeladas, aumenta a travs de las sesiones. El paciente debe practicar en la vida real las respuestas que se estn modelando y las escenas simblicas deben incluir los reforzadores positivos que recibe.

AUTOMODELADO

En sta tcnica, el sujeto aprende o modifica patrones comportamentales por medio de la observacin de su propia conducta.

PASOS A SEGUIR:

Grabar en vdeo las conductas objetivo en condiciones naturales o arregladas. Editar o llevar a cabo un montaje tal que slo queden las conductas deseables y eliminar los aspectos indeseables. Instruir al sujeto y hacer que observe las secuencias. Pedir al sujeto que ensaye las conductas modeladas.

Ventajas: Especialmente til para mejorar la autoeficacia personal y hacer que el sujeto atienda con mayor inters.

Para ser mximamente eficaz, el montaje de vdeo se ha de arreglar para:

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Que se d una fuerte proporcin de xito (se pueden eliminar los errores). Eliminar testimonios de falta de confianza, vacilaciones o muestras de impaciencia. Utilizar los mejores efectos de cmara; expresiones y caras de satisfaccin. Visin a intervalos regulares para prevenir el aburrimiento y la aminoracin de efectos. Las escenas han de ser crebles y los modelos accesibles.

Hay que diferenciarlo de la autoconfrontacin: Utiliza ejemplos muy negativos de conducta, exponiendo al sujeto a sus propios errores. Es peligroso por elevar el nivel de ansiedad del sujeto y la aversividad de la tcnica.

MODELADO DE AUTOINSTRUCCIONES

Entrenar a los clientes a darse autoinstrucciones que guen sus acciones.

Mtodo de Meichenbaum:

El experimentador modela una tarea hablando en alto, mientras el sujeto observa. El sujeto ejecuta la misma tarea mientras el terapeuta le instruye en voz alta. El sujeto ejecuta la tarea mientras se instruye a s mismo en voz alta. El sujeto ejecuta la tarea y se da a s mismo autoinstrucciones en voz baja. El sujeto realiza la tarea de forma encubierta (sin movimiento de labios).

TERAPIA DE ROL FIJO

Consiste en que el terapeuta le pide al cliente que juegue el rol de una persona ficticia cuya conducta es consistente con un sistema de constructos beneficioso para el cliente.

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Se deben ensayar acciones concretas para hacer frente a situaciones de la vida cotidiana bajo el nuevo papel. El terapeuta y el cliente se alternan en la representacin del rol (inversin de roles), que sirve para que el cliente a prenda la conducta adecuada y adems, le ensea como afectan esas conductas a la gente.

Entrenamiento del rol exagerado: Es una tcnica parecida. El cliente adopta un rol en una situacin determinada para hacer frente a una situacin problemtica.

Estas tcnicas son tiles para modificar aspectos cognitivos, pero, sin el modelamiento de las habilidades necesarias para su desempeo, carecer de utilidad en la mayora de los casos.

LA ADQUISICIN DE LA CONDUCTA IMITATIVA

Las conductas imitativas se adquieren mediante aprendizaje. La imitacin es una clase de respuesta generalizada.

Cuando un nmero suficiente de imitaciones ha quedado instaurado por reforzamiento contingente, se imitarn nuevas respuestas sin entrenamiento directo.

Caractersticas que permiten describir la imitacin como una clase de respuesta funcional:

Las imitaciones no reforzadas se mantienen en la medida en que se refuerzan otras imitaciones, pero disminuyen si no se da refuerzo contingente a otras imitaciones. Las imitaciones no reforzadas persisten a pesar del continuo reforzamiento diferencial (reforzamiento de unas imitaciones y de otras no).

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La precisin de las imitaciones no reforzadas aumentan en el curso del desarrollo de habilidades de imitacin generalizada (la precisin para imitar palabras en ingls aumenta la precisin en la imitacin de palabras en espaol).

La imitacin se generaliza, dentro de los lmites de respuestas topogrficamente similares, cuando se comienza a instaurar estos repertorios: Las respuestas pueden ser motoras gruesas, finas y vocales. Inicialmente la imitacin de una conducta motora gruesa se generalizara a otras similares, pero no a las imitaciones finas o vocales. Sin embargo, una vez desarrollada la habilidad imitativa, su mantenimiento es independiente de la topografa de las respuestas entrenadas.

PROCEDIMIENTO PARA EL ENTRENAMIENTO EN IMITACIN:

Se ha de comenzar por la imitacin de acciones sencillas, movimientos motores gruesos, pasar despus a los finos y luego a imitacin vocal e imitacin verbal. Se presupone que el nio tiene algunos repertorios bsicos: sentarse, escuchar, trabajar en alguna tarea, etc. El momento de la sesin se escoger de modo que siga a una actividad favorita del nio, siguiendo el principio de Premack: la imitacin debe convertirse en un juego que puede continuar cuando se est fuera de la sesin.

Pasos a seguir:

Esperar que el nio mire directamente o indicarle que mire o presentarle un reforzador. El terapeuta dice Haz esto, al tiempo que golpea la mesa y dice levanta los brazos, si el nio no lo hace se proceder al paso 3. Ayuda: se repite la orden verbal Haz esto, levanta los brazos, al tiempo que se le coge la mano y se hace que levante los brazos. Aplicar reforzamiento social en forma de sonrisa y elogio y material en el momento en que hace la conducta.

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Desvanecer ayudas en ensayos sucesivos. Se puede hacer: a) reduciendo la ayuda fsica, b) disminuyendo la fuerza con que se presta la ayuda, o, c) aumentando el intervalo temporal en el que se presenta la ayuda. Una vez adquirida la conducta, slo se refuerza cuando sus imitaciones son mejores. (Las imitaciones imperfectas, slo han de recibir refuerzo social, mientras que las imitaciones buenas deben recibir reforzamiento material y social). Cuando es capaz de realizar la conducta 9 de 10 veces se introduce una conducta muy diferente de la anterior para que se pueda discriminar fcilmente. Una vez bien asentada esa respuesta se rotan aleatoriamente los modelos de imitacin de la primera y la segunda respuestas, pues es posible que el nio est aprendiendo a emitir una conducta a la que le sigue reforzamiento, independientemente del modelo presentado (si al presentarle el modelo de levantar las manos, se tocara la nariz, no se ha de emitir reforzamiento en ese ensayo). Se introducen nuevas respuestas de imitacin para rotarlas con las anteriores. El refuerzo debe hacerse intermitente y parcial. Las personas del medio del nio deben funcionar como seales de imitacin.

Para entrenar la imitacin del lenguaje:

Aumentar las vocalizaciones mediante reforzamiento contingente, empleando ayudas fsicas mediante cosquillas, caricias y actividades corporales. Someter las vocalizaciones a un control temporal (se ensea a vocalizar dentro de un espacio de 3 5 seg). Abordar la imitacin de sonidos, se comienza a entrenar los sonidos ms fciles.

Pasos a seguir:

Ponerse cara a cara. Producir un sonido fcil de ver y percibir, como aaa.

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Reforzar cualquier sonido que diga el nio en los 3 seg. siguientes. Presentar ayudas a la produccin del sonido. Ir reforzando vocalizaciones ms parecidas. El segundo sonido ha de ser muy distinto del primero, para que se pueda discriminar. Alternar de forma aleatoria la imitacin de los sonidos aprendidos. Cuando se han dominado unos 10 sonidos, se puede comenzar el entrenamiento en imitacin de palabras, intercalndolo con la imitacin de slabas, comenzando por palabras cortas, compuestas de los sonidos ya entrenados.

PRINCIPALES REAS DE APLICACIN

Se pueden dividir en tres:

Preventiva: Promocin de prcticas de mantenimiento de la salud, mejora del cuidado personal y de las personas allegadas. Tratamiento de problemas ya desarrollados (fobias, ansiedad, etc.). Educacin / entrenamiento de los agentes teraputicos, cnyuges, padres, directivos o el propio cliente. Tcnicas De Biofeedback INTRODUCCIN

Si se sabe qu efecto especifico produce una conducta, de forma inmediata y precisa (feedback), ser ms factible aprender a emitirla en el momento adecuado Se facilitar el aprendizaje y se posibilitar su control voluntario.

Las conductas que disponen de un feedback no identificable de forma consciente (respuestas autonmicas), funcionan de forma automtica sin que sea necesario prestarles atencin; Pero, si estn mal automatizadas, resulta especialmente difcil controlarlas voluntariamente.

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El objetivo de las tcnicas de biofeedback (BF) es proveer de la informacin de los resultados o efectos de una conducta.

Tcnica de biofeedback: cualquier tcnica que utilice instrumentacin para proveer informacin inmediata, precisa y directa a una persona, sobre la actividad de sus funciones fisiolgicas, facilitando la percepcin de stas y el someterlas a control voluntario. Posteriormente, no se utilizar instrumentacin. Puede considerarse como un procedimiento de autocontrol.

OBJETIVOS Y CARACTERSITCAS DE LAS TCNICAS DE BIOFEEDBACK

Objetivo del entrenamiento en BF: Que la persona consiga el control voluntario de una respuesta fisiolgica, relacionada con un problema especfico, de manera rpida y adecuada, y que sea capaz de poner en prctica ste control, en las condiciones habituales en las que le sea til.

Objetivo final: Resolver un problema o prevenir su aparicin.

Para ello, se requiere de un programa de intervencin, en el que el BF es slo una parte.

Los efectos del entrenamiento no se limitan al control de la respuesta fisiolgica entrenada, sino que pueden afectar a otras variables implicadas en el desarrollo del problema, y en el proceso de intervencin y modificacin de la conducta.

Vallejo y Daz consideran 3 aspectos asociados al uso del BF, como responsables del cambio producido por su utilizacin:

El control sobre la respuesta fisiolgica objeto de entrenamiento:

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Es el elemento o factor especfico del entrenamiento en BF. Los posibles cambios generados por el control adquirido sobre esa respuesta: El control sobre una respuesta fisiolgica, puede producir a su vez efectos sobre otras conductas, fisiolgicas, cognitivas o motoras. Conseguir una respuesta de ereccin adecuada facilita animarse a llevar a cabo conductas de cortejo. Y, la reduccin en la ansiedad ante situaciones de interaccin, colaborar a la desaparicin de los problemas de ereccin, y provocar cambios en la autoestima. Los efectos producidos por el entrenamiento en BF, globalmente considerados: Adems de los efectos especficos, el entrenamiento incluye otros elementos que influyen en la evolucin del problema: relacin cliente/psiclogo, sistema de reforzamientos por conseguir (o no) el control de la respuesta, sesiones en las que el cliente trabaja de forma activa para controlar su problema, etc.

A stos dos ltimos efectos se les ha considerado como inespecficos, y con frecuencia se les ha olvidado o despreciado.

Trabajo de Vallejo y Labrador: Consiguieron resultados similares en la reduccin de los dolores de cabeza con BF especfico y con BF inespecfico, si bien, esto lo consiguieron, a travs de procesos diferentes: Caso de BF especfico: los clientes aprendieron a controlar la respuesta de la tensin muscular frontal (control de la respuesta EMG).

Los procesos de BF deben considerarse siempre dentro de un proceso de intervencin global, y, an cuando el control voluntario de una respuesta fisiolgica pueda ser un objetivo especfico, rara vez ser el nico en un proceso de intervencin, siendo necesario considerar otros posibles factores implicados.

VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MEDIANTE TCNICAS DE BF

FORMA DE PRESENTACIN DE LA SEAL DE FEEDBACK

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Las modalidades habituales de presentacin son la auditiva y la visual (la tctil escasamente utilizada).

En la modalidad auditiva, se utilizan cambios en frecuencia (tono), y cambios en intensidad (volumen).

En entrenamientos que impliquen una disminucin en la activacin: feedback auditivo de la respuesta dermoelctrica (RDE) para disminuir la activacin (relajacin).

En la modalidad visual se utilizan una amplia gama de presentaciones: Registros de polgrafos y medidores de aguja (tipos vmetros), contadores digitales, columnas o lneas de luces (LEDs), diagramas de barras, y, ms recientemente, grficos a travs de ordenador y juegos (en nios).

En muchos casos es mejor una informacin que permita una interpretacin ms intuitiva (columna de luces que suben conforme sube la respuesta), que informacin ms precisa pero menos intuitiva (cambio en el valor de los nmeros).

Especialmente en nios, es importante implicar aspectos que mejoren su motivacin (presentacin de la seal mediante modificacin de algn aspecto de un juego de ordenador).

Se utiliza en entrenamientos que impliquen una activacin: feedback visual para aumentar el valor de la contraccin de un msculo, en un proceso de recuperacin muscular.

Forma de presentacin de la informacin: Depende del curso del entrenamiento y de las caractersticas del paciente.

Forma proporcional: La seal vara de forma constante conforme va variando la respuesta fisiolgica. Es preferible por dar una informacin ms completa.

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Forma binaria: La seal slo vara en 2 posiciones: presente-ausente.

Duracin de la presentacin de la seal:

Seal continua: La seal se presenta durante todo el tiempo que dura la respuesta. Es preferible por proveer de ms informacin. Seal discontinua: La seal se presenta slo en determinados intervalos temporales.

DURACIN DEL ENTRENAMIENTO

TRES ASPECTOS:

Nmero de sesiones: En general, se constata una escasa duracin del tratamiento. La duracin es importante pues, cuanto mayor es la prctica, mejores resultados se obtienen. Depende del tipo de respuesta a aprender (control de la respuesta de tensin muscular frontal, 10-12 sesiones, control de la frecuencia cardiaca, alrededor de 47 sesiones). Nmero de ensayos: Se aconsejan varios en cada sesin. Depende del tipo de respuesta a controlar (respuesta fsica, en muchos ensayos). Es importante que haya algn ensayo sin feedback externo para identificar hasta qu punto se aprende a controlar la respuesta. Duracin de los ensayos: En funcin de la respuesta entrenada y el objetivo. En general, para respuestas en las que existe peor percepcin consciente (dermoelctrica, temperatura, frecuencia cardiaca), se necesitan ensayos ms largos (10).

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En general, lo ideal es una sesin de BF no superior a 45, y, a ser posible, con 30 de entrenamiento activo en BF.

INSTRUCCIONES

Dos tipos:

Instrucciones activas: Se le indica al cliente lo que debe hacer para conseguir cambios en sus respuestas fisiolgicas. Instrucciones pasivas: No se le indica.

Lacroix: Es conveniente usar ambos tipos de instrucciones dependiendo de la disponibilidad de estrategias pro parte del cliente (si dispone de estrategias (algn tipo de relajacin): instrucciones activas; si no dispone: intrucciones pasivas).

Si el entrenamiento en BF implica un proceso de aprendizaje, cuanta ms informacin haya, ms fcil ser el proceso.

Labrador: La informacin que se facilite al sujeto debe incluir:

Exposicin de un modelo que explique el trastorno que presenta. Sealar la posibilidad de control de la respuesta alterada, a travs del entrenamiento directo en su control o de modificar aspectos cognitivos. Explicar qu es y cmo funciona el BF. Aclarar el papel que desempean los distintos instrumentos. Determinar cul es el objetivo ltimo del tratamiento. Explicar cul es la tarea del cliente y qu es lo que debe realizar a lo largo de las sesiones.

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TIPOS DE BIOFEEDBACK

1. BF EMG (electromiogrfica):

Provee informacin de la actividad del grupo muscular o msculo sobre el que estn colocados los electrodos (de superficie).

Para aprender a controlar una respuesta muscular especfica, aumentando o disminuyendo la tensin del msculo.

No es til para modificar respuestas generalizadas (entrenamiento de relajacin general), pues NO existen "msculos llave".

Indicaciones:

Trastornos que implican un exceso de tensin muscular (lumbalgias, cefaleas, escoliosis, bruxismo, etc). Trastornos que implican u dficit de tensin muscular (parlisis cerebral, hipotonas musculares, hemiplejas, pie cado, etc).

2. BF de RDE (electrodrmica):

Provee informacin de la respuesta de conductancia de la zona de la piel donde estn colocados los electrodos (falanges 1 y 2 de los dedos ndice y corazn). Los valores, dependen del nivel de activacin de SN simptico Permite identificar el nivel general de activacin y entrenar para controlarlo.

Indicaciones:

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Trastornos asociados a un nivel elevado de activacin simptica o aquellos en las que la reduccin de la actividad tendr efectos beneficiosos: asma, insomnio, disfunciones sexuales, cefaleas, taquicardias. Trastornos de hipertensin y ansiedad y como entrenamiento en relajacin.

3. BF de temperatura:

Informa de la temperatura perifrica de la zona del cuerpo en la que est ubicado el sensor. La temperatura de la piel depende del riego sanguneo de la zona subyacente, por lo que se ha utilizado como estimacin indirecta de la circulacin perifrica, aplicndose para el control de problemas circulatorios.

Ya que la circulacin perifrica depende del nivel de activacin simptica (a mayor activacin, mayor vasoconstriccin y menor temperatura), se ha utilizado para ayudar al entrenamiento en relajacin (entrenarse en incrementar la temperatura perifrica).

Indicaciones: Trastornos vasomotores: cefaleas migraosas, impotencia, Raynaud, dermatitis, asma.

4. BF EEG (electroencefalograma):

Informa sobre la actividad elctrica de la corteza cerebral. Es un mtodo cuestionado, salvo en el caso de la epilepsia (EEG de ritmo sensotriomotor). Es poco utilizado en la clnica habitual.

5. BF de frecuencia cardaca:

Informa del nmero de latidos cardacos por unidad de tiempo, permitiendo identificar tanto la frecuencia como la regularidad del latido.

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Indicaciones: Control de taquicardias (raro en bradicardias). Ayuda en el entrenamiento de relajacin.

6. BF de volumen sanguneo:

Informa de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o, alternativamente de la dilatacin que alcanza ste.

Fotoplestimografa.

Indicaciones: Trastornos vasculares como cefaleas, Raynaud, hipertensin.

7. BF de presin sangunea:

Uno de los ms se ha utilizado. Sus resultados son modestos.

Diferentes subtipos:

BF de presin sistlica medida por esfingomanmetro: El ms tradicional. Se infla el manguito hasta una presin que slo deja pasar la sangre en el 50% de las fases sistlicas. Problemas: Tcnicos, feedback no continuo, ni proporcional. El sujeto debe entrenarse en disminuir la presin arterial. Resultados modestos. BF de velocidad de onda de pulso: informa del tiempo que tarda en recorrer cada pulso sanguneo el espacio entre dos sensores de presin colocados en la arteria humeral el primero y en la radial el segundo. Se ha tomado esta medida como indicacin indirecta de la presin arterial. El sujeto debe entrenarse en disminuir la velocidad de la onda de pulso. Problemas tcnicos: la deformacin que produce en la onda de pulso el primer sensor de presin. Problemas tericos: Slo evala uno de los componentes de la PA (vasoconstriccion perifrica).

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BF de tiempo de trnsito del pulso: Mide la velocidad del pulso sanguneo. La primera medida es la onda R del electrocardiograma y la segunda la presin del pulso en la arteria radial. Supone una estimacin del valor sistlico de la presin arterial, no el diastlico. Permite solucionar el problema tcnico de la velocidad de la onda de pulso (no el problema terico).

8. BF electrokinesiolgico:

Informa acerca de un determinado movimiento. Es til en procedimientos de rehabilitacin muscular, constituyendo una alternativa o un complemento al BF EMG. Su so se ha incrementado al mbito deportivo y al laboral.

Indicaciones: Trastornos en los que se ve afectado algn movimiento: Pie cado y pie equinovaro.

9. BF de presin:

Informa de la presin que se ejerce por parte de determinada zona del cuerpo sobre un artilugio preparado a tal efecto (globos hinchados).

Campo de la salud: Informacin que ejerce el esfnter anal (incontinencia fecal) o msculos del cuello del tero de la vagina. Rehabilitacin.

mbito deportivo: Mejora de movimientos (presionar firmemente la raqueta de tenis).

10. Otros tipos: BF de nivel de PH estomacal (lceras gstricas), BF de volumen respiratorio (asma).

PROCEDIMIENTO DE APLICACIN

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El punto de partida es la evaluacin psicofisiolgica del problema: identificar una alteracin especfica de alguna respuesta fisiolgica concreta, en situaciones tambin especficas.

El criterio inicial: Constatar la existencia de nexos concretos entre estmulos y cambios en una respuesta fisiolgica. Este requisito fundamental, debe verse matizado por las caractersticas del problema.

OBJETIVOS

Los objetivos deben ser flexibles.

Magnitud del cambio a conseguir. Establecer la duracin del entrenamiento: En funcin del tipo de BF, del sujeto, del problema, etc., objetivar el nmero mximo de sesiones a alcanzar.

SESIN INICIAL DE DEMOSTRACIN

Es el momento y lugar adecuado para explicar y ensear al cliente cmo se lleva a cabo el entrenamiento: facilitacin con ejemplos prcticos y reproduccin de una sesin de entrenamiento tipo.

Aspectos ligados a la prctica concreta de as sesiones de entrenamiento:

1. Explicacin de la regulacin psicofisiolgica:

Recalcar el papel de los sucesos ambientales en la respuesta fisiolgica y reproducir la respuesta mediante stos estmulos, que pueden ser: sonidos, conversacin con el psiclogo, actividades del sujeto, pensamientos o imgenes.

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2. Informacin concreta sobre la respuesta fisiolgica que va a ser entrenada:

Especialmente cuando sta respuesta es compleja (Fc, PA DRE).

3. Informacin de la respuesta en trminos de sus caractersticas y variaciones de utilidad: No exagerar el papel que el control de la respuesta especfica tenga para al resolucin del problema.

4. Ejemplificacin del entrenamiento:

Pasos a seguir segn Vallejo y Diaz

Operaciones de preparacin y colocacin del aparato (piel y electrodos). Explicar las caractersticas generales del aparato (simplemente capta una seal fisiolgica, no produce estimulacin, es pasivo). Explicacin del feedback visual del aparato. Explicacin del feedback auditivo. Colocacin correcta del sujeto segn requerimientos (postura, movimientos). Realizacin de actividades en las que el sujeto pueda observar la variacin contingente de la seal con sus respuestas (en EMG: contraccin muscular, en RED: contener la respiracin).

5. Instrucciones de entrenamiento: Indicar al sujeto qu debe hacer durante las sesiones.

SESIONES DE ENTRENAMIENTO

Es difcil hablar de una sesin de entrenamiento tipo, sin considerar el tipo de sujeto, respuesta y objetivos.

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Elementos bsicos segn Vallejo y Diaz:

La duracin debe estar en torno a los 30-40 min. Ha de permitir al menos 2 ensayos de entrenamiento cuya duracin depender del tipo de respuesta. La estructura de las sesiones se ir adaptando gradualmente a los progresos del sujeto (segn aumente el control sobre la respuesta, se podr reducir la duracin del ensayo: mayor nmero de ensayos/sesin. El feedback facilitado debe ser graduado a lo largo de las sesiones de entrenamiento. Feedback auditivo: ha de estar presente en aproximadamente el 80-90% de la sesin. Conforme avanzan las sesiones, puede irse introduciendo un feedback de menor capacidad informativa (facilita la generalizacin). Incluir ensayos sin feedback. Al finalizar la sesin, informar al sujeto del grado de control alcanzado y de su evolucin. Las instrucciones a facilitar antes de comenzar el entrenamiento pueden ser de diferentes tipos: Pasivas: Cuando no existen estrategias previas de control.

Ejemplo: Usted debe intentar que el sonido disminuya lo ms posible. Para conseguirlo no ha de hacer nada en especial, simplemente atender al sonido. Activas/discriminativas: Cuando existen estrategias previas y ajuste de stas. Ejemplo: Debe aprender a identificar las respuestas que se producen en su organismo ayudado por los cambios en el sonido del aparato. As identificar como determinados pensamientos, sensaciones o estmulos facilitan cambios en su organismo. Una vez que aprenda a identificar esas respuestas, le ser ms fcil poder controlarlas. Activo/integrador: Cuando incluye un conjunto ms amplio de estrategias de control. Ejemplo: El objetivo es que usted aprenda a identificar las respuestas a travs de los cambios en el sonido del aparato. Despus de identificar los estmulos que provocan cambios en la respuesta, los utilizar para producir los cambios

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deseados y controlar la respuesta. Puede utilizar otras estrategias como la relajacin o imaginacin de situaciones agradables; Entrene las que le resulten ms eficaces". Polmica acerca de si el psiclogo debe o no estar presente durante la sesin. Se recomienda que est presente en la totalidad de las primeras sesiones, para, ms adelante, dejar al sujeto slo durante breves periodos de tiempo.

FINALIZACIN DEL ENTRENAMIENTO

El entrenamiento finalizar una vez conseguido el objetivo.

Criterio indicativo de xito: Adquisicin del control voluntario de la respuesta (No basta con el cambio a nivel basal de la respuesta), junto con una mejora clnica (si no hay mejora a pesar de conseguir el control de la respuesta, no se debe insistir en el BF).

A veces, cuando el paciente nota una mejora clnica, pide la suspensin del entrenamiento. En stos casos, conviene prolongarlo durante un tiempo limitado y, si tras ese periodo de ganancia teraputica sigue mantenindose, se dar por concluido el tratamiento.

MBITOS DE APLICACIN DEL BIOFEEDBACK

Dos tipos de usos del BF:

Uso directo: se basa en el supuesto de la especificidad: Un trastorno especfico est asociado a una disfuncin fisiolgica especfica (En el caso de tensin muscular excesiva en los msculos que provoca la lumbalgia, entrenar al sujeto en la disminucin de esa tensin, debera modificar el problema). Uso indirecto: se basa en el supuesto de generalidad: Los trastornos especficos tienen factores comunes subyacentes (ansiedad).

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El uso directo es el ms utilizado, mientras que el indirecto, es bastante cuestionado.

MODELOS EXPLICATIVOS DE LA EFICACIA DEL BF

La eficacia prctica del BF no est en entredicho; Lo que s se discute es el proceso a travs del cual se consigue la eficacia.

2 trabajos:

Otis (1974): Aplicando BF EMG a sujetos con cefalea, inicialmente, debido a un fallo del aparato, se da una informacin contraria a la que se considera correcta (aumento en vez de disminucin de la tensin EMG), obtenindose resultados positivos (disminucin de las cefaleas). Se intent replicar el trabajo, sabiendo ahora el experimentador que la seal era incorrecta, y no se consiguieron resultados positivos. Vallejo y Labrador (1985): A 2 grupos de sujetos con cefaleas, real y placebo (sonido previamente grabado), se les da BF EMG frontal, obtenindose en ambos grupos, resultados positivos similares y mantenidos al menos 6 meses.

La explicacin inicial de que el BF era eficaz debido a su capacidad para desarrollar el control voluntario de una respuesta fisiolgica especfica no es suficiente.

Se han propuesto mltiples modelos explicativos:

White y Tursky, proponen:

Condicionamiento operante. Aprendizaje de respuestas (CC). Biociberntica.

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Control/discriminacin de respuestas. Aprendizaje y rehabilitacin motora. Desorganizacin del sistema. Terapia multimodal, cambio del estilo de vida. Terapia de relajacin. Efecto de las instrucciones. Efecto placebo: Cambio de las entradas (inputs) sensoriales. Creencia/fe en el procedimiento/aparato. Proceso espontneo de recuperacin (historia natural). Influencias interpersonales.

Simn (1991) propone:

Modelo operante. Modelo de mediacin somtico muscular. Modelo de mediacin cognitiva. Modelo de aprendizaje de habilidades motoras. Modelo de aproximacin ciberntica o de sistemas de control autorregulado. Modelo de discriminacin. Modelo de dos procesos de Lacroix (1981).

Posiblemente, estn actuando distintos procesos en diferentes aplicaciones, e incluso, en una misma aplicacin.

SHELLENBERGER y GREEN: A la hora de la practica real, se pueden destacar DOS MODELOS:

MODELO DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE:

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El BF es un proceso de condicionamiento operante para lograr un mejor aprendizaje hay que tener en cuenta, estmulos discriminativos y reforzadores, contingencias E-E y E-R, etc. MODELO DE DROGAS: Considera al BF (aparato o procedimiento), como una droga, que tiene efectos especficos en s que son los que le hacen eficaz, aunque a veces se den tambin efectos no especficos.

La doctrina oficial supone la combinacin de ambos modelos: operante y droga Conceptualizacin del "FANTASMA EN LA MQUINA" (ghost in the box).

Esta conceptualizacin, implica 2 errores categoriales bsicos:

Error 1: Que el BF (aparato o procedimiento) tiene en s un poder inherente con efectos especficos (como una droga, un estmulo condicionado o un reforzador). Error 2: Igualar el aprendizaje humano con el aprendizaje animal, no considerando aspectos como: objetivos, procesos cognitivos, emocionales, lenguaje, etc y las variables ambientales no controladas.

Por tanto, adoptar ste modelo, con stos dos errores bsicos, limita y distorsiona las posibilidades de intervencin y la propia investigacin.

Shellenberger y Green, sealan los siguientes ERRORES O FALLOS METODOLGICOS en la forma de aplicar las tcnicas de BF:

Nmero insuficiente de sesiones de entrenamiento y de su duracin. Hacer depender el perodo de entrenamiento de un criterio temporal, y no del desarrollo del aprendizaje del sujeto. No llevar a cabo los ejercicios (habilidades) aprendidos en la sesiones de BF en la vida ordinaria.

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Fracaso en maximizar el locus de control interno. Se supone que la conducta est bajo el control de las caractersticas del BF (estmulos, contingencias, etc.), no de la propia persona. En los trabajos de aprendizaje animal el locus es de control externo.

No se aporta un adecuado apoyo cognitivo (razones, instrucciones). El aprendizaje por ensayo y error es suficiente, lo mismo que con el animal de laboratorio. No se consideran aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos. Uso de diseos de doble ciego para mostrar la eficacia real del BF (cegar al entrenador y al sujeto, retirndoles la informacin del BF). Se supone que el BF tiene efectos tan poderosos que stos pueden demostrarse aun retirando aspectos cognitivos del entrenador y el sujeto. Usar un grupo control de relajacin para contrastar los efectos del BF. Es un error pues no son tcnicas alternativas, sino complementarias. No establecer la fiabilidad de los ndices fisiolgicos e intervalos de confianza en las mediciones de stos (Se supone que los valores fisiolgicos son constantes, independientemente de variables ambientales, temporales o personales, pero realmente la estabilidad y la fiabilidad, inter e intrasesiones, de stas medidas, a veces es muy baja). Fallo en entrenar en dominio de la respuesta.

Todos stos fallos han supuesto una demora en el desarrollo del BF, por dificultar el conocimiento de la capacidad real del BF ( en muchos casos, los fallos encontrados pueden deberse a errores metodolgicos). Adems, no es correcto hablar de fallos en los procedimientos de BF (ni de xitos), sino que los fallos estarn en el programa utilizado para cambiar las conductas, uno de los cuales puede ser el BF, pero no el BF en s (salvo en casos en que no provea de informacin relevante y adecuada: informar de la tensin en la frente si se quiere controlar la ansiedad generalizada).

Lo ideal ser disear un programa de intervencin lo suficientemente amplio, como para incluir todas las variables que puedan incidir en el problema.

Dado que se mezclan gran cantidad de variables, resulta difcil identificar la eficacia real de cada componente.

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Cuando las variables relevantes, sean predominantemente psicofisiolgicas, es cuando estar especialmente indicado el uso del BF, y donde tendr su aportacin especfica.

Shellenberger y Green usan el trmino de AUTORREGULACIN FISIOLGICA, en vez de BF.

Un buen modelo de referencia a la hora de llevar a la prctica las tcnicas del BF es el MODELO DE DOMINIO DE LA RESPUESTA FISIOLGICA de Shellenberg y Green (tabla 23.4 pg 650).

Lo que permite determinar si el entrenamiento en BF es eficaz o no, es el objetivo fijado. El objetivo debe ser el control voluntario de los procesos psicofisiolgicos para conseguir una reduccin de los sntomas. La VI es la autorregulacin fisiolgica y la VD el cambio en los sntomas o problemas.

CONSIDERACIONES FINALES

El lugar del BF debe estar en un PROGRAMA DE TRATAMIENTO GLOBAL. Debe incluir:

Una evaluacin conductual. Objetivos precisos y jerarquizados. Un programa de intervencin multicomponentes. Interaccin del experto con el cliente. Un protocolo flexible que permita identificar los cambios de la persona. El entrenamiento en BF de acuerdo con el modelo de dominio. El desarrollo de un programa para que se generalicen los cambios conseguidos a la vida ordinaria.

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Cmo funciona el BF?. Deben integrarse acercamientos propios de la psicofisiologa y de perspectivas ms clnicas, entrados en las variables congnitivas, expectativas ligadas al entrenamiento, etc.

Dos trabajos que permiten clarificar ambas estrategias:

1. Dentro del campo de estudio y tratamiento de la enfermedad de Raynaud.

Objetivo teraputico: Aumentar la temperatura perifrica.

Se puede hacer mediante 2 procedimientos: Relajacin (generalmente entrenamiento autgeno) y BF de temperatura.

La relajacin opera disminuyendo la actividad alfa adrenrgica, lo que supone una disminucin general de actividad que incluye disminucin de tensin muscular, bradicardia y una vasodilatacin digital menor en magnitud y estabilidad que el BF de temperatura.

El BF de temperatura acta directamente posibilitando la vasodilatacin por aumento de la actividad beta adrenrgica y sin producir disminucin en la actividad muscular y vascular.

El tratamiento de eleccin es el BF de temperatura.

2. En el tratamiento de la lumbalgia.

Dos procedimientos: BF EMG y Terapia cognitiva conductual (informacin sobre el problema, relajacin, distraccin, resolucin de problemas, etc.).

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Slo el grupo de BF obtuvo una mejora con respecto a la lnea base, en comparacin con el de terapia cognitiva conductual y un grupo de control con tratamiento mdico, quienes no difirieron entre s.

La explicacin es que tal vez la duracin del tratamiento (8 sesiones) fuera corta para un tratamiento de corte cognitivo conductual. Otra explicacin es que dado que el entrenamiento en BF est directamente centrado en el problema: msculos paravertebrales, pudiera ser ms creble para stos pacientes.

Tcnicas De Intervencin Verbal Durante La Entrevista Las tcnicas de intervencin verbal, se diferencian por el objetivo que pretenden alcanzar, as como por el tipo de estructura enunciativa que requieren.

Pueden clasificarse de acuerdo con las categoras de directividad/no directividad.

TCNICAS NO DIRECTIVAS

Todas ellas denotan que el terapeuta est escuchando atentamente el discurso del paciente, y que presta la debida atencin al proceso de interaccin que mantiene con l.

Sus enunciados se construyen en funcin del sistema de referencia del paciente.

CLARIFICACIN

Pregunta que el entrevistador dirige al cliente para alcanzar alguno de stos objetivos:

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Promover la elaboracin que ha de realizar el paciente sobre los contenidos de los que estaba hablando. Comprobar que se han comprendido correctamente las palabras del cliente.

La forma enunciativa consiste en una pregunta del tipo: "Quieres decir que?", o, "Lo que tratas de decirme es que?".

La clarificacin trata de hacer totalmente explcito el mensaje del paciente Su empleo se aconseja siempre que no estemos seguros de haber captado el sentido del mensaje, y que deseemos evitar el riesgo de formular hiptesis basadas en presuposiciones errneas.

Su uso frecuente se aconseja durante las primeras entrevistas y cuando sea necesario identificar un problema.

PARFRASIS

Enunciado que repite, con palabras del terapeuta, el contenido cognitivo del mensaje del paciente (deslindndolo de los aspectos emocionales).

Objetivos:

Ayudar al paciente a centrar su atencin en el contenido conceptual de su mensaje. Destacar los contenidos cognitivos del mensaje, cuando se considera prematura o inadecuada la atencin directa sobre los sentimientos.

Su empleo se aconseja: Siempre que el terapeuta desee evitar que el paciente se vea desbordado pro la expresin de sus sentimientos.

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Es una tcnica efectiva cuando el entrevistador desea ayudar al paciente a pensar con claridad sobre un problema concreto, ya que sta tcnica favorece la ordenacin y sistematizacin del pensamiento.

REFLEJO

Intervenciones en las que el terapeuta recoge la parte afectiva del mensaje del paciente, incluyendo el tono emocional empleado por ste durante su emisin.

Funciones:

Animar al paciente a que exprese sus sentimientos Refuerza la expresin emocional. Intensificar la experiencia del paciente respecto a sus propios sentimientos. Favorecer la toma de conciencia del cliente, en relacin con la naturaleza de los sentimientos que le dominan o son ms frecuentes en l.

Es importante elaborar el enunciado seleccionando trminos que aludan a los sentimientos del paciente con la misma amplitud e igual profundidad que la expresada por l. Resulta til elaborar una escala semntica de trminos con valor afectivo o emocional, en funcin de 3 grandes categoras: odio, amor y miedo. (Ver tabla 4.1, pg 122).

La mayor dificultad que implica su uso es saber identificar el momento adecuado para su empleo (antes de devolver a un paciente su propio estado emocional es conveniente que el entrevistador se pregunta si le resultar beneficioso o si agudizar su problema).

RESUMEN

Elaborar y transmitir al paciente 2 ms parfrasis y/o reflejos, en los que se condensen algunos de sus mensajes. Aglutina los temas, las reiteraciones o a

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las inconsistencias de la comunicacin del paciente, y, adems, acta como un feedback que tiende a estructurar los mensajes imprecisos o ambiguos.

Puede referirse tanto a lo cognitivo como a lo emocional. Sus contenidos pueden tener por objeto toda una entrevista, una serie de ellas o algn miembro concreto. Sintetizan la informacin transmitida por el cliente, travs de los canales verbales y no verbales.

Objetivos:

Enlazar diversos elementos dispersos a lo largo de las comunicaciones del paciente. Identificar un tema o estructura comn a una serie de enunciados. Interrumpir una divagacin excesivamente larga.

Funciones: Se aconseja emplearlo:

Para cerrar una etapa de la entrevista o el tratamiento. Para comprobar que una larga exposicin del cliente ha sido comprendida (funcin prxima a la clarificacin). Para introducir un tema que slo antes slo se haba manifestado de forma latente o tangencial.

ATUROREVELACIN

Enunciado a travs del cual el terapeuta comunica al paciente, de manera intencional, informacin sobre s mismo. El contenido oscila de lo personal (no ntimo) a lo ms privado, y de los aspectos positivos a los negativos.

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Objetivos:

Facilitar el establecimiento de un clima de interaccin relajado, abierto y propicio para la colaboracin. Favorecer que el paciente perciba al terapeuta como un ser humano, reduciendo as la distancia que conlleva el rol del experto. Incrementar el nivel de autorevelacin del paciente (modelado). Influir sobre las posibilidades de cambio conductual del paciente.

Restricciones para su empleo, segn Cormier y Cormier:

Una tasa moderada de autorevelaciones producen ms efecto que una tasa alta o baja. La autorevelacin del entrevistador potencia la autorevelacin del paciente, siempre que su extensin no resulte, ni excesivamente larga ni excesivamente corta. El grado de intimidad de las autorevelaciones del entrevistador nunca debe exceder, a los contenidos o emociones expresados por el paciente. La autorevelacin slo debe hacerse cuando el terapeuta puede explicar de forma precisa, la manera en que esa intervencin concreta puede ayudar al paciente.

La autorevelacin vara con las caractersticas personales del terapeuta y con la situacin interactiva especfica de los participantes en la entrevista.

Para emplear correctamente la autorevelacin es preciso aprender a discriminar la cantidad y el tipo de informacin a revelar, as como el momento apropiado para hacerlo.

INMEDIATEZ

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Observaciones y/o sentimientos concretos que experimenta el terapeuta en relacin consigo mismo, con el paciente y/o con los problemas de la relacin entre ambos, tal y como se presentan en el momento de realizar la intervencin.

Objetivos:

Discutir con el paciente los sentimientos relativos a la interaccin, que hasta ese momento haban permanecido implcitos. Proporcionar al paciente un feedback inmediato sobre un momento concreto de la entrevista.

Funciones:

Sirve para desenmascarar los juegos con los que el paciente suele eludir los conflictos. Integracin de los sentimientos que surgen en la relacin teraputica (stos sentimientos resultan peligrosos si inhiben, la comunicacin y la confianza).

Rogers, aconseja limitar su uso a casos crticos en los que de no hacerse, acabara por envenenar la interaccin y por hacer inefectivo el tratamiento.

Recomendaciones para su empleo:

Debe limitarse al aqu-ahora (mezclarlo con lo percibido en otro momento, reduce el efecto). Debe formularse como una constatacin (nunca como origen de una discusin). Debe realizarse en presente de indicativo y explicitando el sujeto (yo, el terapeuta): Intensifica la receptividad del paciente. Antes, evaluar si el paciente est capacitado para afrontar el contenido del enunciado y elegir el momento adecuado.

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Aunque la inmediatez no debe emplearse con frecuencia, su evitacin puede significar que el terapeuta soslaya los problemas incmodos: la entrevista y el tratamiento podran resultar demasiado superficiales.

TCNICAS DIRECTIVAS

Intervenciones verbales en las que el mensaje est organizado en funcin del sistema de referencia del terapeuta, y no de acuerdo con el sistema de referencia del paciente.

Su utilizacin requiere una habilidad mayor que la exigida por las tcnicas no directivas, pues, si el entrevistador no sabe elegir el momento adecuado para realizar la intervencin, puede suponer que el paciente obstaculice o incluso abandone el proceso teraputico Su empleo inadecuado puede fomentar resistencias ms intensas que las provocadas por una utilizacin deficiente de las tcnicas no directivas.

SONDEO

Pregunta que se refiere directamente a los problemas del paciente.

Suele contener la partcula qu, cmo, cundo, dnde o quin.

Adopta la modalidad abierta: ofrece al paciente la posibilidad de responder de acuerdo con sus categoras y valores.

Objetivos:

Comenzar la entrevista. Animar al paciente a revelar o elaborar informacin.

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Demandar la expresin de los sentimientos u opiniones del paciente. Promover ejemplos concretos sobre la conducta, las ideas o los sentimientos del paciente, explicitando as las condiciones que inciden sobre el problema.

Es la tcnica privilegiada por el anlisis funcional de la conducta, pero su empleo se recomienda siempre que el objetivo fundamental sea identificar en qu consiste el problema.

Restriccin importante:

Evitar la pregunta Por qu?: Suele hace que el paciente se ponga a la defensiva. Sustituirla por la partcula qu.

AFIRMACIN DE LA CAPACIDAD

El entrevistador pone de manifiesto, a travs de un enunciado verbal, la capacidad habitual del paciente para realizar una actividad concreta.

Objetivos:

Animar al paciente a realizar algo en los casos en los que carece de confianza o iniciativa. Ampliar la conciencia del paciente respecto a sus capacidades o habilidades. Poner en primer plano la accin potencialmente beneficiosa para el paciente.

Restricciones:

Slo debe realizarse despus de que el paciente haya manifestado expresamente su deseo y su decisin de pasar a la accin.

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Slo debe emplearse cuando el terapeuta haya observado o evaluado hechos de los que pueda inferir, que el paciente tiene la capacidad que l le atribuye (sinceridad). Contraindicada cuando los pacientes tienen una imagen de s mismos, tan negativa, que descuentan el feedback positivo.

CONFRONTACIN

Intervencin verbal, mediante la que el terapeuta describe algunas discrepancias o distorsiones que aparecen en los mensajes y/o conductas del paciente, mediante la descripcin de la contradiccin o incongruencia.

Objetivos:

Identificar las descalificaciones que emite el paciente de manera habitual. Explorar otras formas en que el paciente puede percibir una situacin o concepcin de s mismo.

Las incongruencias se pueden clasificar en 4 categoras:

Entre la conducta verbal y la no verbal. Entra la conducta y su descripcin verbal. Entre 2 mensajes verbales. Entre 2 mensajes no verbales.

Forma enunciativa de la confrontacin de las descalificaciones: "Dices quepero,".

La confron6tacin de un mensaje o conducta distorsionados se realiza describiendo el proceso de distorsin o indicando alternativas para que el paciente reconsidere la situacin.

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Restricciones:

Debe describir y no juzgar o evaluar los mensajes o conductas del paciente. Nunca debe ser formulada como una inferencia vaga, sino que, conviene que incluya una conducta concreta. El momento para realizarla debe ser elegido cuidadosamente, teniendo en cuenta, el nivel de atencin, de ansiedad, de deseo de cambio y de habilidad para escuchar del paciente, as como la confianza que demuestra tener en el terapeuta (cuanto mayor sea, ms receptivo estar): La confrontacin est contraindicada cuando no existe un buen rapport. El momento adecuado es aquel en el que el paciente demuestra tener la capacidad necesaria para actuar efectivamente en relacin con los contenidos confrontados. Cuando la confrontacin se refiere a hechos muy complejos, debe enunciarse de forma escalonada.

Posibles reacciones de un paciente ante una confrontacin:

Negacin o rechazo de la incongruencia a la que se enfrenta: verbalmente, desacreditando al terapeuta, etc Confusin: Si la confusin es autntica, indica que la confrontacin ha sido realizada de forma incorrecta (especificacin insuficiente). Falsa aceptacin: Revela que el cliente no estaba suficientemente preparado. Aceptacin autntica: El paciente responde a la confrontacin con un verdadero deseo de examinar y modificar su conducta.

Especialmente si la aceptacin no ha sido autntica, se recomienda emplear tcnicas no directivas (parfrasis o reflejo), para potenciar la toma de conciencia del cliente respecto a su reaccin.

INTERPRETACIN

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Emisin verbal en la que el terapeuta ofrece al cliente una forma distinta de concebir el problema o una explicacin de sus conductas y actitudes.

Se diferencia de otras tcnicas de la entrevista en que recoge los aspectos implcitos de los mensajes o conductas del paciente.

Objetivos:

Identificar y mostrar las relaciones implcitas entre los mensajes y la conducta. Ofrecer una explicacin alternativa de la conducta del paciente. Ampliar la autocomprensin del paciente cuando sta le va a ayudar a superar las dificultades.

Consideraciones:

Momento en que se ofrece: Nunca antes de que el cliente haya adquirido cierto grado de conciencia y comprensin sobre el tema a interpretar, o, cuando existan indicios de que le puede causar ansiedad o dolor. Resulta ms til cuando se ofrece en la fase intermedia de la entrevista, pues as, el paciente tiene la oportunidad de reaccionar. Adems, el conoci9miento de esa reaccin, resulta muy valioso para el terapeuta. Siempre debe basarse en los mensajes emitidos por el paciente. Los datos en los que se apoya deben ser suficientes y representativos. El enunciado debe adoptar la forma de una tentativa o posibilidad: "Me pregunto siEs posible queQuizPudiera ser que". Despus de una interpretacin se aconseja comprobar qu piensa y siente el paciente sobre la nueva perspectiva que se le ha ofrecido (la clarificacin es altamente recomendable en esa circunstancia).

Las reacciones de los pacientes pueden oscilar desde la aceptacin al ms violento rechazo.

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Recordar que:

El hecho de que un paciente proteste ante una interpretacin, no significa, necesariamente, que la interpretacin sea errnea. En caso de que el cliente proteste, es til emplear un reflejo y reiterar la interpretacin (siempre que el entrevistador est seguro de su adecuacin). Pero, conviene reconsiderar su formulacin y la validez de los hechos en los que se apoya. En ocasiones, la aceptacin de la interpretacin puede no ser autntica (el paciente asiente slo para no desagradar al terapeuta). La aceptacin autntica se reconoce por el hecho de que el paciente muestra que ha asumido, integrado o aprendido algo sobre lo interpretado, mediante algn cambio o indicio.

INSTRUCCIONES

Uno o ms enunciados a travs de los cuales el terapeuta pretende instruir, dirigir o indicar al paciente, cmo debe de hacer algo.

Las instrucciones pueden estar dirigidas a algo que el paciente puede realizar durante la entrevista o fuera de ella.

Su contenido puede referirse a las ideas, los sentimientos o a las conductas observadas.

Es conveniente enunciar las instrucciones manteniendo la siguiente estructura:

Especificacin del objetivo a alcanzar. Exposicin de los pasos que permitirn alcanzar esos objetivos.

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Especificar lo que se debe de hacer y lo que se debe evitar durante la ejecucin.

Objetivos:

Influir o ayudar al paciente para que se comporte de una manera determinada. Proporcionarle la informacin necesaria para que le sea posible adquirir, mantener o eliminar una conducta concreta.

Importante: Comprobar que el paciente ha entendido las instrucciones. Se le puede preguntar de manera directa o pidindole que las repita.

Tener en cuenta:

Los pacientes siguen mejor las instrucciones cuando se hayan asociadas a consecuencias positivas (refuerzos). Los refuerzos utilizados son movimientos de cabeza en sentido afirmativo, sonrisa, etc. Las instrucciones son ms efectivas si se enuncian como una sugerencia y no como una orden "Me gustara que". Las instrucciones se comprenden mejor si antes de enunciarlas el entrevistador solicita explcitamente su atencin, con formulas del tipo "Ahora voy a decirle algo que eme gustara que hiciera. Por favor, preste mucha atencin".

ENCUADRE

Intervencin con la que el entrevistador trata de predisponer al paciente para que considere una situacin o suceso desde una perspectiva determinada.

En la prctica los contenidos se restringen a la nocin de psicoterapia y a las etapas del proceso teraputico.

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Su tono ha de ser moderadamente optimista, pues se trata de expresar ideas positivas respecto al cambio, a las posibilidades concretas que tiene el paciente de cambiar o a la forma en que puede lograrlo.

Objetivos:

Motivar al paciente para que permanezca en la situacin de entrevista o en el tratamiento. Ayudarle para que comprenda los objetivos generales y especficos del tratamiento.

La motivacin del paciente, su grado de compromiso y la evitacin de los sentimientos negativos durante la psicoterapia, dependen de sus expectativas Su colaboracin aumenta cuando se especifican las caractersticas y objetivos del tto, sobre todo durante la fase inicial.

El terapeuta debe comprobar que el paciente ha comprendido su mensaje: puede pedirle que describa sus expectativas en funcin del contenido del encuadre.

INFORMACIN

Consiste en transmitir al paciente datos referidos a hechos, experiencias, sucesos, alternativas o personas con objeto de:

Identificar alternativas. Evaluar alternativas. Disipar mitos.

La importancia de sta tcnica es mayor cuando se trata de nios perturbados, pacientes que han permanecido mucho tiempo hospitalizados, etc., pues, muchas de sus deficiencias provienen de la carencia de informacin.

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Tener en cuenta que:

La informacin debe ser considerada como un instrumento teraputico, no como un fin en s mismo (solo cuando es relevante). Debe ofrecerse slo en el caos de que el paciente no posea los datos precisos. Ha de ser enunciada de forma comprensible, para que el paciente la pueda asimilar y aplicar (evitar redundancias que aburrirn al paciente y sobrecarga informativa que le abrumar). La informacin ha de ser enunciada organizadamente y de forma secuencial.

Solo se emplear en caso de que el paciente sea receptivo a sus contenidos. Debe ofrecerse de manera objetiva, sin ocultar aspectos desagradables o comprometedores. Cuando la informacin ofrecida suponga al paciente sobrecarga emocional, conviene que explore sus sentimientos o actitudes. Nunca se debe ofrecer informacin de la que no est completamente seguro (remitir al paciente a otra fuente). Nunca debe dar ms informacin que la estrictamente necesaria (la combinacin de unas informacin pertinente con otra que no lo es puede paralizar a un paciente que estaba preparado para la accin).

Entrenamiento En Habilidades Sociales INTRODUCCIN

La importancia de las habilidades sociales (HS), se reconoce en los aos 30 (estudios centrados en la socializacin infantil).

Aos 60

Se realizan investigaciones sistemticas, y la configuracin del procedimiento de entrenamiento en habilidades sociales (EHS).

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Hechos que contribuyen a esto:

Desarrollo de mtodos para el aprendizaje de respuestas emocionales y sociales que permiten a los sujetos superar determinados problemas (Salter: tcnicas de autoexpresin, Wolpe: entrenamiento de respuestas incompatibles, Skinner). Realizacin de investigaciones sobre problemas psiquitricos, en los que se establece una relacin directa entre la competencia social de los pacientes y su sintomatologa patolgica, as como con su posterior proceso de rehabilitacin. La elaboracin de un modelo terico explicativo del funcionamiento de las HS, tomando como analoga el modelo ergonmico aplicado a destrezas motoras. El desarrollo de los principios del aprendizaje social de Bandura.

2 Orientaciones de estudio e intervencin:

Norteamericanos: Caracterizados por el enfoque clnico, el empleo del entrenamiento asertivo, preocupacin por cuestiones metodolgicas, e inters por variables situacionales. Europeos (grupo de Oxford): Enfoque psicosocial, empleo de EHS, preocupacin terica centrada en el modelo, e inters por el contexto situacional, social y cultural.

Aos 70

Aparecen numerosos textos divulgativos de los EHS, y se desarrollan numerosas investigaciones centradas en su validacin.

El inters de los especialistas, va variando progresivamente:

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Del tratamiento individual, al entrenamiento en grupo. Del tratamiento de casos clnicos al entrenamiento de otras conductas sociales problemticas (alcoholismo, drogadiccin). Desarrollo de programas centrados en la formacin de habilidades de distintos profesionales. Variaciones en el enfoque: reconocimiento de la especificidad situacional de las HS e integracin de habilidades y procedimientos cognitivos. La efectividad de los EHS se hace incuestionable. Razones que llevaron a la "conversin" de Goldstein: simplicidad, brevedad, versatilidad y amplitud de aplicaciones, sin limitacin de problemas ni de clientes. Otras razones: Mejora de la calidad de vida, ajuste social, reduccin de la severidad de los sntomas y de la probabilidad de recadas, evitacin de situaciones estresantes. La consideracin de los EHS como mtodos psicoeducativos, en lugar de teraputicos, amplia sus horizontes. Creciente inters por stas tcnicas en Espaa.

BASES TERICO-EXPERIMENTALES

APROXIMACIN CONCEPTUAL

CARACTERSTICAS aceptadas por las distintas definiciones:

Conductas manifiestas: Las HS comprenden conjuntos de capacidades de actuacin aprendidas y que se manifiestan en situaciones de interaccin social. Orientacin a objetivos: Las HS se orientan a determinados objetivos o reforzamientos, del ambiente (materiales y/o sociales), y personales (autorreforzamiento, autoestima). Especificidad situacional: Estn determinadas pro el contexto socio-cultural y la situacin particular en que tienen lugar. Componentes de las habilidades:

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En funcin del grado de inferencia y especificidad que se adopte:

Nivel Molar (habilidad de autoafirmacin). Nivel Intermedio (decir no). Nivel molecular (establecer contacto ocular).

Comprenden:

Componentes conductuales (elementos verbales, no verbales y paralingsticos). Componentes cognitivos y fisiolgicos.

CARACTERSITCAS DE LOS EHS

Los EHS se fundamentan en los principios del aprendizaje.

Los HS se aprenden. Papel fundamental de los factores intrnsecos a la persona y de los factores ambientales.

CARACTERSTICAS:

El modelo de adquisicin de conductas en el que se basan: se orientan al desarrollo de habilidades nuevas o conductas alternativas, ampliando el repertorio de conductas adaptativas. Consideracin de los sujetos como agentes activos de cambio: Intencin de cambio, aceptacin y comprensin del procedimiento, y participacin activa en el proceso de aprender. Consideracin de los EHS como procedimientos psicoeducativos de formacin (en lugar de tcnicas psicoteraputicas).

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Ventajas: Resultan familiares a los sujetos. Duracin breve. Terminologa simple y sencilla. Permiten gran flexibilidad y versatilidad (adaptacin a distintas necesidades), y estn estructurados (permiten ser aplicados por distintos miembros del equipo). La formacin de los entrenadores es breve y sencilla. Amplia evidencia sobre su eficacia (sobre todo en adquisicin de conductas; esfuerzos para aumentar la generalizacin).

MODELO EXPLICATIVO DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS HS

El modelo est basado en los trabajos realizados en el marco de la Psicologa social: Analoga del modelo ergonmico aplicado al sistema "hombre-mquina", a la interaccin "hombre-hombre".

PROCESOS:

Percepcin de las seales sociales de los dems. Traduccin del significado de esas seales. Planificacin: bsqueda de posibles alternativas de actuacin. Actuacin: Ejecucin de la alternativa considerada ms adecuada. Esta ejecucin, acta a su vez como seal social para los dems Repeticin del proceso.

La conducta resultante, acta como una seal de retroalimentacin, cerrando el circuito. Cualquier fallo en los procesos, provocara un "cortocircuito", con el consiguiente comportamiento incompetente.

Se han elaborado otros modelos interactivos ms complejos que enfatizan la interaccin entre la persona y la situacin.

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En ste modelo, se considera que el comportamiento hbil viene determinado por las circunstancias relativas a la situacin, y por los factores personales, entendiendo la situacin como el factor que determina la probabilidad de xito/fracaso de una interaccin, y a la persona como el factor que determina la tendencia a triunfar o fracasar (en funcin de que posea o no las habilidades necesarias para la situacin).

Variables personales: Factores ideogrficos (edad/sexo), factores referentes a categoras sociales (raza, etnia, religin, grupos de pertenencia), factores fisiolgicos y cognitivos (expectativas, evaluacin de resultados, atribuciones de causalidad, habilidades de empata, etc.).

Variables situacionales:

Estructura de la meta: motivos, necesidades y objetivos del sujeto respecto a la situacin. Reglas y normas: que orientan los comportamientos. Secuencias de conductas: orden en que se espera que transcurra la interaccin. Conceptos: vocabulario con un significado especial y compartido, para determinada situacin. Repertorio de elementos: Que deben mostrarse en cada situacin (acciones, palabras, sentimientos), y otros componentes (determinantes fsicos del ambiente).

APLICACIN DE LOS EHS

EHS: Conjunto de tcnicas cuya aplicacin se orienta a la adquisicin de las habilidades, que permitan a los sujetos mantener interacciones sociales satisfactorias, en su mbito real de actuaciones.

Tcnicas de EHS:

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Instrucciones y modelado. Objetivo: Informar y hacer demostraciones de las conductas adecuadas. Ensayo conductual. Objetivo: Que el sujeto reproduzca y practique esas conductas. Retroalimentacin y refuerzo. Objetivo: Moldear y perfeccionar las conductas exhibidas pro el sujeto. Conjunto de estrategias y tcnicas (en contexto del entrenamiento o fuera de l). Objetivo: Facilitar el mantenimiento y generalizacin de las conductas aprendidas.

Existe un incremento de la eficacia de las tcnicas, cuando su aplicacin se realiza de forma coordinada e integrada, formando parte de los EHS.

PREPARACIN DE LOS EHS

Entrevista inicial entre entrenador y sujeto, cuyos objetivos son:

Comprensin de los objetivos que guan los EHS y cada una de las tcnicas. Acuerdo en participar y deseo de adquirir nuevas formas de comportamiento, considerando sus ventajas. Participacin activa en todo el procesos de aprendizaje. Implicacin activa en el entrenamiento de otros sujetos (caso de grupos).

Evaluacin y diagnstico: anlisis de las situaciones sociales que el sujeto debe afrontar en su vida real.

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TCNICAS

INSTRUCCIONES

Explicaciones claras y concisas sobre las conductas a entrenar en cada sesin, que incluye:

Informacin especfica sobre las respuestas y las conductas adecuadas. Ejemplos concretos de esas conductas. Razones que justifican la importancia de esas conductas.

OBJETIVO: Guiar al sujeto para identificar (al observar al modelo) y ejecutar (en el ensayo), las conductas que van a ser objeto de evaluacin y que deber practicar en su vida real.

La informacin debe ser breve, con frases cortas y conceptos sencillos, reiterando los ms destacados.

Las instrucciones se emplean durante todo el entrenamiento, aunque principalmente, al inicio de cada sesin, salvo para conductas complejas en cuyo caso de realizar junto a la observacin de las conductas.

MODELADO

Exhibicin por parte de un modelo de las conductas objetivo, en presencia del sujeto que va a ser entrenado.

La observacin tiene 3 EFECTOS:

Adquisicin de conductas nuevas.

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Inhibicin y desinhibicin de conductas existentes. Facilitacin de determinadas conductas.

CRITERIOS A CONSIDERAR:

1. Personas propuestas como modelos: Es recomendable:

Que exista similitud entre modelo y observador. Presentar un modelo de coping (titubeo inicial y esfuerzo progresivo para resolver la situacin satisfactoriamente), en vez de un modelo de master. El entrenador debe hacer algn comentario acerca de la similitud. Que el modelo se muestre amistoso, cercano y agradable, y que su actuacin vaya seguida de consecuencias agradables. Que se muestren distintos modelos, lo que permite identificar distintas formas de afrontar la situacin.

2. Forma de presentacin del modelo: El modelo puede ser real (est presente fsicamente) o simblico (grabacin o filmacin).

En cualquiera de las 2 modalidades:

La conducta se debe mostrar de forma clara y precisa. La presentacin debe ser de menor a mayor dificultad. Que queden enmarcadas dentro de una secuencia de interaccin que tenga sentido propio (duracin entre 1-3 minutos).

3. Percepcin por parte del observador:

Modelado manifiesto: Observar el comportamiento del modelo (real o simblico).

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Modelado encubierto: Imaginarlo.

ES IMPORTANTE:

Preparar y predisponer favorablemente al sujeto para la observacin. Presentar la conducta del modelo como una alternativa posible para abordar la situacin (no como el comportamiento correcto). Controlar, durante la observacin, las condiciones fsico-ambientales (visibilidad, acstica, etc.). Favorecer las condiciones de sobreaprendizaje: Repetir la exhibicin, ensayar y practicar de forma inmediata a la observacin.

Se trata de una tcnica muy utilizada. Especialmente til para abordar conductas no verbales, paralingsticas, y comportamientos complejos, as como para facilitar un rpido aprendizaje.

ENSAYO CONDUCTUAL

Tambin se conoce como "role-playing".

2 MODALIDADES:

Ensayo conductual real: Es la modalidad ms empleada, pues permite la supervisin del entrenador. Ensayo conductual encubierto: Se aconseja su utilizacin conjunta con el anterior, debido a sus ventajas (acceso a situaciones heterogneas, reales o de carcter personal o ntimo).

SECUENCIA DE APLICACIN RECOMENDABLE:

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El sujeto imagina cmo se ve realizando cierta conducta, lo que le permite analizar y afrontar anticipadamente, posibles consecuencias negativas inesperadas. El sujeto ejercita de forma real la conducta, en la situacin de laboratorio, hasta conseguir un nivel de dominio y ejecucin adecuado. El sujeto se imagina de nuevo realizando esa conducta en situaciones de su vida real, lo que favorece su generalizacin.

PARA INCREMENTAR SU EFICACIA:

Otorgar al sujeto un papel activo. Centrar el ensayo sobre un objetivo concreto, controlable y fcil de abarcar. Planificar progresivamente de menor a mayor dificultad, las situaciones a las que el sujeto debe enfrentarse y las conductas que debe exhibir. Progresar de situaciones planificadas (guin preestablecido) a situaciones improvisadas y reales. Pasar de representaciones estructuradas (control mximo por parte del entrenador), a semiestructuradas, hasta acabar con representaciones no estructuradas (totalmente improvisadas). Llevar a cabo ensayos reales, en los que la conducta sea manifiesta y publica (en presencia del entrenador y de los miembros del grupo). Reiterar los ensayos para dominar la conducta, evitando factores que interfieran negativamente en el aprendizaje (cansancio, aburrimiento). Emplear contextos, situaciones e interlocutores variados y heterogneos (fomenta la generalizacin).

Esta tcnica constituye el ncleo central alrededor del cual se articula la aplicacin de las otras tcnicas.

Su empleo es esencial, pero su eficacia depende de la aplicacin conjunta de las otras tcnicas.

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Para controlar inhibiciones y resistencias, es importante facilitar la participacin inicial del sujeto, son papeles fciles o auxiliares, para que vaya familiarizndose con la tcnica.

RETROALIMENTACIN

Proporciona informacin al sujeto sobre las conductas objetivo exhibidas en el ensayo conductual previo, para moldearlas y conseguir, progresivamente, un nivel de ejecucin idneo.

2 FORMAS:

De forma visual: Observacin de una filmacin de la actuacin del sujeto. Ventaja: Objetividad, fiabilidad y precisin de la informacin. Es necesario acompaar el visionado con comentarios de algn miembro del equipo de entrenamiento, para centrarlo en las conductas objetivo, contrastar percepciones del sujeto, reducir la ansiedad y evitar la tendencia general a fijarse en los aspecto negativos. De forma verbal: Comentarios realizados por los sujetos presentes, que pueden ser: El entrenador o algn miembro de su equipo: Comentarios tcnicos para describir, comentar, justificar las conductas, y/o corregir, completar o ratificar los comentarios de otros. Los restantes sujetos del grupo de entrenamiento: Sus comentarios constituyen un "marco social de referencia". Su relevancia est en emplear lenguaje y criterios de comparacin similares o cercanos al sujeto, adems de proporcionar puntos de vista heterogneos. El propio sujeto: Debe ir desarrollando poco a poco su capacidad de autoobservacin y evaluacin, adecuando sus criterios de evaluacin a otros ms objetivos y relevantes socialmente.

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PARA INCREMENTAR LA EFICACIA DE LA RETROALIMENTACIN, se aconseja que, una vez finalizado el ensayo, el sujeto comente su actuacin; posteriormente, se solicita el comentario de los otros miembros del grupo; se realiza el visionado del vdeo; se efecta el comentario de los expertos, y, finalmente, se solicita de nuevo al sujeto que analice su actuacin.

Asimismo:

Aplicarla inmediatamente despus de los ensayos. Centrarlo en conductas concretas y en un nmero limitado cada vez. Que se refiera a las conductas objetivo de los entrenamientos. Que se centre en conductas sobre las que el sujeto tiene control. En cuanto los comentarios verbales:

Emplear un lenguaje comprensible (evitando tecnicismos). Indicar el impacto personal que ha tenido la conducta. Que se hagan de forma personalizada y como una impresin personal (no como un juicio objetivo). Que se identifiquen las conductas eficaces e ineficaces.

La aplicacin de sta tcnica es fundamental para perfeccionar las conductas, pero, su empleo, requiere que los que participan, posean unas capacidades bsicas, como son: Que sepan identificar las conductas objetivo y evaluar en qu medida son ejecutadas por el sujeto (requiere entrenamiento complementario en habilidades de comunicacin).

La aplicacin de retroalimentacin entre los miembros del grupo produce beneficios: incremento del aprendizaje observacional, implicacin activa de los sujetos en el entrenamiento e incremento de la interaccin entre ellos, as como una mayor integracin.

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REFUERZO

El OBJETIVO de sta tcnica es contribuir al moldeamiento de las conductas, as como al mantenimiento de las mismas.

El TIPO HABITUAL DE REFUERZO en los EHS es el refuerzo social de tipo verbal y en algunos casos los refuerzos materiales.

Los refuerzos sociales pueden ser aplicados tanto por el entrenador como por los restantes miembros del grupo (especialmente eficaces).

CRITERIOS GENERALES DE APLICACIN:

Su valor funcional; su aplicacin inmediata y contingente a la conducta; el uso de programas sistemticos de refuerzo; el paso de refuerzos continuos a intermitentes. Disear programas de reforzamiento ambiental, para favorecer el mantenimiento y generalizacin de las conductas. Desarrollar en el sujeto la capacidad de autorrefuerzo (especialmente importante al afrontar situaciones que conllevan consecuencias negativas).

La aplicacin en grupo implica que todos los sujetos posean las habilidades tanto para dispensar refuerzos como para recibirlos, lo que hace necesario el entrenamiento en esas habilidades.

Al establecer tareas para casa, hay que seleccionar conductas que el sujeto pueda ejecutar sin dificultad y que posean una alta probabilidad de ser reforzadas en el ambiente.

ESTRATEGIAS DE GENERALIZACIN

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Exhibicin de las HS en condiciones distintas a las que guiaron el aprendizaje inicial.

Pueden hacer referencia:

Al tiempo: manifestacin de la conducta en momentos posteriores al entrenamiento (mantenimiento). Al contexto: manifestacin de la conducta en la vida real (transferencia). A las situaciones interpersonales: manifestacin de la conducta en situaciones distintas a las entrenadas. A las respuestas: manifestacin de la conducta que, si bien no se han entrenado, s son similares a otras que s lo han sido. A las personas: manifestacin de la conducta como respuesta a otros interlocutores distintos a aquellos con los que se entren.

ESTRATEGIAS Y TCNICAS:

1. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL LABORATORIO: Se programan para formar parte de los entrenamientos y ser aplicadas en el mismo contexto.

Realizar ensayos reiterados para lograr sobreaprendizaje. Afrontar situaciones mltiples, variadas, y lo ms relevantes posible. Interlocutores diferentes. Condiciones de entrenamiento variadas y lo ms similares a la vida real. Entrenamientos en grupo: permite tener ms variedad de interlocutores, exige la sujeto mayor capacidad de improvisacin y adaptacin. Planificar la adquisicin de las HS: identificarlas y clasificarlas por grupos, para determinar el orden. Ensear conductas relevantes y funcionales. Ensear estrategias generales, formas diversas de actuar y conductas flexibles y adaptables a las diferentes situaciones sociales.

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Desarrollar capacidades cognitivas, que permitan al sujeto discriminar entre seales sociales y estmulos ambientales, as como conocer cmo, cuando y donde emplear una HS en situacin real. Aplicar, complementariamente, distintas tcnicas cognitivas (autoinstrucciones, autocontrol, etc.). Disear tratamientos individualizados. Implicar progresivamente al sujeto en el entrenamiento de otros, dndole as un papel activo. Programar sesiones regulares de apoyo, una vez acabado el entrenamiento.

2. ESTRATEGIAS APLICADAS EN EL AMBIENTE REAL: La principal estrategia son las tareas para casa. Estas tareas estn programadas, y al sujeto se le presta ayuda para analizar el resultado y realizar los entrenamientos de apoyo necesarios.

Recomendaciones para aumentar la eficacia de sta tcnica:

Elaborarlas con la colaboracin del sujeto. Identificar las situaciones y analizar sus consecuencias, para poder predecir las reacciones de los dems en la vida real. Abordar situaciones con elevada probabilidad de xito (el sujeto las domina y que tienen consecuencias gratificantes): Motivante. Emplear hojas de registro que permitan identificar las situaciones. Reforzar a los sujetos cuando hayan realizado las tareas.

Tambin resulta importante:

Facilitar el acceso del sujeto a los contextos en los que puedan practicar las nuevas HS (sobre todo en sujetos internados). Ensear a discriminar contextos y buscar ambientes de apoyo que faciliten y refuercen la ejecucin de las nuevas HS.

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Implicar a personas significativas del ambiente real del sujeto: supervisan, apoyan y refuerzan. Analizar el posible impacto de las nuevas HS en aquellos grupos del ambiente natural en los que el sujeto deba integrarse de forma necesaria.

VARIACIONES EN LA APLICACIN DE LOS EHS

OTRAS TCNICAS EMPLEADAS

Empleo de otras tcnicas diferentes de forma conjunta y complementaria a los EHS. Estas tcnicas estn orientadas al control de los factores que interfieren negativamente la exhibicin de las conductas competentes.

Destacan:

Tcnicas de control de la ansiedad. Reestructuracin cognitiva. Tcnicas de solucin de problemas.

Motivo de la aplicacin de estas tcnicas:

Como tcnica empleada para afrontar problemas concretos de determinadas personas. Como procedimiento adicional a los EHS, para contribuir a la generalizacin de conductas. Como tcnicas integradas en los EHS, al entender stos como procedimientos multimodales.

Existe evidencia contrastada de que, la aplicacin de determinadas tcnicas cognitivas, incrementan notablemente la eficacia de los EHS, sobre todo en cuanto a la generalizacin de conductas.

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ENTRENAMIENTOS INDIVIDUALES VERSUS GRUPALES

Los EHS pueden aplicarse de forma individual o grupal.

La FORMA GRUPAL resulta la ms frecuente y la potencialmente mas eficaz debido a que:

Los grupos constituyen un marco de referencia y comparacin social. El contexto grupal proporciona unas condiciones idneas de aprendizaje. El entrenamiento grupal permite la participacin de sujetos ya entrenados a lo largo de todo el proceso. Estos sujetos proporcionan ayuda, y aparte les aporta a ellos mismos un beneficio teraputico complementario al permitirles practicar HS anteriormente adquiridas. Hay razones de tiempo, coste, personal, etc.

RECOMENDACIONES GENERALES EN LA APLICACIN DE LOS EHS GRUPALES:

Nmero de sujetos entre 4 y 12. Cierta homogeneidad en el tipo de dficit que presentan los sujetos (no con respecto al nivel de funcionamiento).

Los EHS INDIVIDUALES permiten disear programas a la medida del sujeto, trabajar en un contexto de entrenamiento ms controlado, etc.

La combinacin de ambas modalidades constituira un entrenamiento mixto, muy recomendable.

CRITERIOS DE APLICACIN DE LOS EHS

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TRATAMIENTO NICO VERSUS PROGRAMA INTEGRADO

El EHS puede aplicarse como tratamiento nico o formando parte de un programa comprehensivo que incluye otras tcnicas.

POR EJEMPLO: El proceso de rehabilitacin psiquitrica puede representarse como una figura tridimensional ("cubo complejo") delimitada por 3 factores:

El tipo y el estadio del problema. Los procedimientos de tratamiento y rehabilitacin (Los EHS formaran parte de stos, junto con, terapias familiares, rehabilitacin vocacional, psicoterapia de apoyo, terapia cognitiva y frmacos). Los programas de apoyo comunitario.

CONDICIONES DE APLICACIN

Aunque no hay datos concretos sobre las condiciones optimas de aplicacin, se pueden establecer algunas CONSIDERACIONES GENERALES:

a) PLANIFICACIN: Considerar:

La complejidad de la HS objetivo y el nmero de componentes que la integran. Qu dficits muestra el sujeto. La modalidad del entrenamiento (grupal, individual, mixto). Cuestiones prcticas: medios y recursos.

b) PUESTA EN PRCTICA: Considerar:

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Nmero de sesiones: oscilar entre 3 y 15. Conviene incluir alguna sesin adicional de apoyo una vez terminados los entrenamientos. Duracin de las sesiones: debe permitir aplicar las tcnicas del entrenamiento, pero evitando los factores que incidan negativamente (cansancio, aburrimiento). Duracin aconsejable entre 45 y 90 min. Intervalo entre sesiones: intervalo entre sesiones entre 1 y 4 das.

REQUISITOS PARA LA PARTICIPACIN DE LOS SUJETOS

Hay que asegurarse del funcionamiento adecuado de ciertas CAPACIDADES, cuya limitacin constituira un serio impedimento en la aplicacin de los EHS:

Seguir instrucciones y prestar atencin a un proceso de aprendizaje estructurado en el tiempo. Comprender al terapeuta y hacerse entender por l. MCP. Control de los desrdenes de pensamientos. Sntomas psicticos. Motivacin necesaria.

Deben tenerse en cuenta los efectos sedativos de ciertos frmacos.

En personas con dificultades de atencin o problemas cognitivos, deben realizarse entrenamientos ms intensivos.

Es fundamental motivar la participacin, buscando incentivos o metas.

En personas con retraso mental, hay que asegurar que las respuestas que se entrenen sean breves y los trminos fciles de pronunciar y comprender. A veces habr que usar refuerzos tangibles.

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MBITOS DE APLICACIN DE LOS EHS

Aplicaciones ms relevantes:

PSICOSOCIALES: Va desde el entrenamiento de las "habilidades prosociales", fasta aquella centradas en las relaciones familiares, habilidades para afrontar diferentes ciclos de la vida, problemas de determinados grupos sociales. CLNICAS: Para facilitar el ajuste de los sujetos a si contexto real. Problemas de ansiedad social, timidez, soledad. Problemas relacionados con el consumo de alcohol y drogas, con interacciones sexuales inadecuadas, impedimentos fsicos y mentales, depresin, esquizofrenia, autismo, etc. MBITO EDUCATIVO: Para desarrollar habilidades bsicas, mejorar las relaciones entre profesores y alumnos, como mtodo preventivo de consumo de txicos, aislamiento social, conducta agresiva, etc. FORMACIN DE PROFESIONALES: Son procedimientos eficaces de formacin de recursos humanos: a profesionales de enseanza, directivos y mandos intermedios, supervisores de instituciones y empresas, lderes polticos, profesionales de la salud, educadores sociales, animadores, etc.

VALORACIN CRTICA Y CONCLUSIONES

FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A LA EXPANSIN DE LOS EHS:

Simplicidad conceptual. Atractivo y similitud con el aprendizaje de otro tipo de competencias. Pueden ser llevados a cabo por sujetos no especialistas, aunque son los psiclogos los ms indicados.

Abuso de los EHS: se ha producido una utilizacin indiscriminada del trmino, para incluir en ocasiones, todo tipo de terapias de forma poco rigurosa.

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Tres Modelos De Entrevista Teraputica Los modelos tericos influyen sobre los elementos definitorios de la entrevista teraputica:

De manera general: Delimitacin de los objetivos, ya que, un cuerpo terico se comporta como un sistema de referencia. De manera especfica: Estilo comunicativo e interactivo del entrevistador, y manera en que se estructura el proceso de las entrevista con predominio de una tcnicas sobre otras.

Los modelos tericos que han tenido mayor repercusin en el campo de la psicoterapia son:

El psicoanlisis. La fenomenologa. La teora del aprendizaje.

Bajo su influencia se han constituido 3 modos de intervencin teraputica.

LA ENTREVISTA PSICOANALTICA

Los profesionales que trabajan bajo una orientacin psicodinmica distinguen entre:

Psicoanlisis. Psicoterapia de orientacin psicoanaltica.

El criterio ms aceptado para establecer esa diferencia es el encuadre en que se desarrolla la interaccin.

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Encuadre en la entrevista propiamente psicoanaltica:

Eliminacin de la influencia del mundo exterior, mediante la introduccin del divn, y el hecho de que el terapeuta se site a la espalda del paciente Esto provoca un contexto comunicativo peculiar.

Los canales comunicativos privilegiados son el verbal y el paralingstico (la mirada, el rostro y la movilidad del cuerpo quedan excluidos).

Estos hechos, favorecen la emergencia de fantasas inconscientes

Cuando el paciente tolera mal la ansiedad que le provoca la desaparicin del interlocutor de su campo visual, sta forma de interaccin se sustituye por la entrevista cara a cara psicoterapia de orientacin psicoanalista.

Pero, el objetivo general de ambas clases de entrevista es comn:

Mejorar la capacidad adaptativa del paciente, a travs del desarrollo de su capacidad para comprenderse a s mismo.

Segn la teora psicoanaltica, el origen de las dificultades del paciente consiste en un conflicto inconsciente. Para resolverlo, los trminos tienen que ser previamente integrados en la conciencia, mediante el reconocimiento intelectual de los contenidos que, poco a poco, va rescatando de su inconsciente, y la emocionalizacin de los sentimientos que arrastran.

La tarea del entrevistador es facilitar el proceso.

Por tanto, los objetivos especficos de la entrevista psicoanaltica son:

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Captacin emocional e intelectual del conflicto.

Elaboracin de las implicaciones que provocan los contenidos inconscientes, sobre las distintas esferas de la conducta del pa9coente.

La estructura de la entrevista de inspiracin psicoanaltica tiende a ser directiva, aunque, el nivel de directividad depende de:

Las preferencias personales del entrevistador.

Las exigencias de cada etapa del tratamiento.

Del estado ms o menos organizado de las funciones yoicas del paciente.

De hecho, el entrevistador, establece sus hiptesis y selecciona sus tcnicas, en base a la informacin que posee sobre la organizacin yoica de su interlocutor.

Mackinnon: Los datos concernientes a la ORGANIZACIN YOICA se distribuyen en las siguientes CATEGORAS:

Formacin de defensas

Resolucin de conflictos:

Defensas que tienen xito en la mediacin entre los conflictos del ello y del supery Producen gratificaciones.

Defensas que fallan en la mediacin: Producen inhibicin y funcionamiento restringido.

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Defensas que median sin xito: Producen sntomas o rasgos patolgicos.

Tipos de defensa:

Defensas maduras: represin, racionalizacin, desplazamiento, identificacin, simbolizacin, formacin reactiva, sublimacin.

Defensas primitivas: Negacin, proyeccin, introyeccin, disociacin, aislamiento, regresin, conversin, evitacin.

Regulacin y control de tendencias, afectos e impulsos

Capacidad para posponer la gratificacin y consiguiente capacidad para tolerar la tensin y la frustracin.

Control apropiado de la descarga directa, manteniendo un grado de satisfaccin adecuado (capacidad sublimatoria).

Relacin con los otros:

Capacidad para subordinar las elecciones narcisistas o simbiticas; fusin de las imgenes buenas y malas, experiencia de los otros como un todo separado de uno mismo.

Capacidad para lamentar la prdida y establecer nuevas relaciones.

Profundidad de las relaciones, capacidad emptica.

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Estabilidad y duracin de las relaciones.

Autorepresentacin

Competencia en el manejo del ambiente tal y como es percibida por los otros y contrastada con la percepcin de la propia competencia.

Relacin entre autoimagen y yo ideal.

Capacidad para fundir las autoimgenes positivas y negativas.

Funcionamiento integrativo sinttico

Pensamiento, memoria, lenguaje, funciones visuales y motoras, concentracin y atencin.

Anticipacin y aprendizaje, incluyendo los aspectos cognitivos y la planificacin de la fantasa.

Capacidad de jucio: requiere el empleo analtico y sinttico de los componentes anteriores.

Capacidad para integrar nuevas experiencias mediante la reconciliacin de las inconsistencias.

Integracin ejecutiva con el ambiente: requiere el empleo de todos los componentes anteriores, para alcanzar la capacidad de seleccionar, controlar e integrar los sistemas de actividad mental, en orden a gratificar las necesidades y a afirmar la seguridad mediante la adaptacin al mundo externo.

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Regulacin de estmulos

Umbral pasivo del exceso de estimulacin interna y externa (sustrato neurofisiolgico del yo).

Manejo activo del exceso de estimulacin (incluye atencin selectiva).

Mantenimiento de un nivel estimular adecuado (homeostasis tnica).

Regresin adaptativa al servicio del yo

Capacidad para reflejar regresivamente la agudeza perceptual y cognitiva necesaria para el disfrute emocional del sexo, la msica, el arte, la comidas, la literatura, el teatro, el sueo, la imaginacin creativa y el enamoramiento.

Apertura a experiencias nuevas en stas reas.

Prueba de realidad y sentido de la realidad

Percepcin de si el estmulo se genera fuera o dentro del organismo.

Precisin de la percepcin (objetividad sobre la percepcin sesgada del deseo).

Atencin selectiva como un proceso organizativo.

Chequeo de la realidad interna: conciencia reflexiva, autoconocimiento, apertura del self.

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Sentido de realidad. Depende de la claridad de la frontera entre el yo y el mundo. Despersonalizacin o desrealizacin.

Segn la teora psicoanaltica, los sentimientos, fantasas, actitudes y deseos de mayor incidencia en la conducta son de naturaleza inconsciente, y estn separados de la conciencia por la accin de diversos mecanismos de defensa.

La manifestacin de estos mecanismos durante la entrevista se conoce como resistencias.

Las resistencias son combatidas durante la entrevista mediante el empleo de diversas tcnicas:

La regla fundamental: Enuncia la tcnica de la asociacin libre. Consiste en pedirle al cliente que verbalice el contenido que pase por su mente.

Para facilitarlo, el terapeuta puede ofrecer instrucciones breves, durante las primeras sesiones, para que el paciente se familiarice con el rol y comience a asociar libremente, sin necesidad de ser motivado externamente.

Ciertos contenidos privilegiados son: El relato de los sueos, los "lapsus linguae", y, en general, todo tipo de paraprxis.

Principio de abstinencia: Es el principio al que debe someterse la conducta del terapeuta. El terapeuta debe mantenerse en estado de atencin flotante, frente al discurso de su cliente, evitando al expresin de sus emociones y los juicios de valor.

Una de las funciones del entrevistador es hacer de espejo, de modo que, el paciente solo pueda ver en l el contenido de sus propias proyecciones y no los rasgos de la persona que efectivamente es su interlocutor.

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La transferencia y la contratransferencia: Anlisis de las conductas del paciente y de las suyas propias, en relacin con los constructos de la teora que le sirve como punto de referencia.

El manejo de la interpretacin: La forma en que el psicoanalista verbaliza las hiptesis que va elaborando a partir de los anlisis, sobre las relaciones cognicin-emocin. Conflicto del paciente.

Slo se diferencia de otra clase de interpretacin por el marco terico en el que se apoya.

A diferencia de otras formas de psicoterapia, el psicoanlisis propone la entrevista como instrumento teraputico nico.

LA ENTREVISTA FENOMENOLGICA

Carl Rogers, propuso como mtodo clnico la terapia centrada en el cliente, a partir de una concepcin del hombre y de la naturaleza de sus problemas muy influenciada por la fenomenologa.

Para stos terapeutas, las dificultades psicolgicas proceden de un desarrollo personal insuficiente.

Objetivo: Promocionar al mximo el crecimiento psicolgico de los pacientes.

Los terapeutas fenomenolgicos se esfuerzan por promover la autoconciencia y el desarrollo del potencial humano individual de sus clientes.

La entrevista fenomenolgica est concebida como una relacin interpersonal real.

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El objetivo es que el paciente comience a percibirse a s mismo de una manera mas positiva y que llegue a asumir al terapeuta como una persona que le brinda una experiencia nica.

Los contenidos que prevalecen en la entrevista son los referidos al presente: aqu y ahora de la experiencia interpersonal.

El cliente no es percibido como un enfermo sino como alguien que desconoce como su manera peculiar de percibir la realidad, afecta a sus conductas especficas.

Por eso, los temas privilegiados son los referidos a la forma en que el paciente experimenta emocional y conceptualmente su vida cotidiana.

Rogers considera que uno de los factores que influye ms en el proceso de detencin del desarrollo personal son los juicios y evaluaciones de los dems. Por eso, el entrevistador debe evitar al mximo este tipo de presiones.

Segn Rogers, para que la relacin entre entrevistador y cliente resulte teraputicamente til, el vnculo tiene que ser real (no simulado) y debe estar enmarcado por 3 actitudes del terapeuta:

Aceptacin incondicional. Implica evitar juicios o interpretaciones. Los consejos estn fuera de lugar, aunque el paciente los pida con insistencia. Empata. Percibir la experiencia del cliente desde su marco de referencia. La tcnica que potencia al mximo la empata del entrevistador es el reflejo de los sentimientos. El empleo del reflejo en la entrevista fenomenolgica ha sido muy criticado. Sin embargo, esta tcnica no es nada fcil ya que no se trata de una mera repeticin de palabras, sino que implica una actividad cognitiva muy compleja, pues exige el establecimiento de inferencias a un tiempo sutiles y persistentes. Aunque, su empleo masivo es de utilidad dudosa. Congruencia. Ni ser paternalista, ni tener actitudes de superioridad. Se expresa a travs de la consistencia interna de los sentimientos y conductas del terapeuta.

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Para Rogers, la congruencia es la nica forma de establecer, al mismo tiempo, una relacin humana real y una relacin teraputica efectiva.

La tcnica que mejor traduce la congruencia es la inmediatez.

La manifestacin de la congruencia implica a todos los registros de la comunicacin (opuesto al encuadre psicoanaltico, donde el terapeuta acta como si fuera un espejo).

Se trata de una entrevista no directiva, en la que el reflejo y la inmediatez son formas de intervencin especialmente frecuentes.

La entrevista fenomenolgica estructura el CAMBIO en 7 ETAPAS:

Los contenidos de los mensajes se refieren a cosas externas. Falta voluntad de comunicar el self. Los sentimientos y significados personales no son concebidos como tales ni como propios. Los constructos son muy rgidos. Las relaciones cercanas son vividas como peligrosas. Algunas veces se describen los sentimientos, pero como objetos del pasado externos al self. Son frecuentes las descripciones de sentimientos y significados no actuales, que son considerados como malos o inaceptables. Aparece un sentimiento incipiente de que algunos de los problemas son internos al individuo. Los sentimientos y significados personales son descritos como objetos actuales propiedad del self (ablandamiento incipiente de los constructos personales). Alguna expresin de autoresponsabilidad ante las dificultades. Se hace frecuente la expresin de sentimientos en el momento en que ocurren. Estos sentimiento se hacen propios o se aceptan. Se cuestiona la validez de muchos constructos personales. El paciente asume la responsabilidad ante sus propios problemas. Los sentimientos negados previamente ahora son experimentados con aceptacin y de forma inmediata.

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El individuo vive cmodamente en el proceso cambiante de su experiencia. Experimenta nuevos sentimientos con riqueza e inmediacin y sta experiencia interna es un referente claro para su conducta. La incongruencia es mnima y temporal. El cambio teraputico se identifica con una mejora generalizada del funcionamiento psicosocial del cliente, concretamente en: el incremento en el nivel de conciencia, autoaceptacin, comodidad interpersonal, flexibilidad cognoscitiva y autoconfianza.

Pero, el proceso de entrevista y la interaccin que en l se establece tiene sus restricciones:

La entrevista ha de estar bien estructurada. Claros lmites en lo que respecta a su duracin. Lmites en el alcance de las relaciones de dependencia. Lmites en las manifestaciones agresivas del cliente. Lmites en el grado de responsabilidad por la conducta del paciente que el entrevistador se impone a s mismo.

Algunos terapeutas fenomenolgicos han recogido otras aportaciones tericas, como al teora de la gestalt (Perls), y han introducido variaciones en las tcnicas de intervencin verbal de la entrevista. Una de las ms importantes son los dilogos, que, en un momento concreto de la sesin, mantiene el paciente con interlocutores imaginarios.

LA ENTREVISTA CONDUCTUAL

Objetivo fundamental: Modificacin de aquellas conductas desadaptativas que son especficas y manifiestas, teniendo en cuenta, si fuera necesario, las cogniciones y emociones que las acompaan.

El valor teraputico de esta entrevista radica en dos principios:

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Existen relaciones funcionales entre las verbalizaciones de una persona y su conducta especfica en el medio ambiente. Las verbalizaciones de los sujetos, especialmente las emocionales, se vinculan con los componentes fisiolgicos de las respuestas emocionales.

La entrevista conductual es propuesta como una tcnica auxiliar de los programas de modificacin de la conducta.

Sus funciones son:

Crear un marco de interaccin con el terapeuta. Reunir informacin sobre las pautas de comportamiento del paciente. Evaluar los datos obtenidos para delimitar objetivos y ver las tcnicas a emplear. Evaluar momento a momento los resultados del tratamiento seleccionado. Modificar o mantener determinadas clases de conducta. Los hechos que interesan son: La conducta verbal. La conducta no verbal. Las respuestas fisiolgicas del paciente.

Bajo el prisma de la teora del aprendizaje, la entrevista de evaluacin y la teraputica son difcilmente deslindables.

Sin embargo:

La entrevista de evaluacin est estructurada para recoger datos. Puede realizarse con al ayuda de diversos modelos (Kanfer y Saslow, Lazarus, etc.).

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La entrevista teraputica integra diversas tcnicas de modificacin conductual (condicionamiento verbal, retroalimentacin, modelado, etc.).

Las tcnicas de la entrevista conductual suelen ser:

Condicionamiento verbal. Modelado. Instrucciones.

Instigacin verbal: Presentacin de estmulos verbales que incrementan la posibilidad de emisin de una respuesta, que, en situaciones no teraputicas, suele estar controlada por estmulos menos notorios.

La clase de estmulos empleados son: nombres de objetos, personas o lugares, descripciones de los elementos anteriores, preguntas directas o indirectas, palabras o frases relacionadas con la conducta, etc.

Se dirige a fomentar conductas que el paciente tiende a evitar por haber sido castigadas anteriormente.

Especialmente til en conductas no asertivas, algunas compulsiones y fobias (favorece la instalacin de una conducta antes evitada y la extincin de la ansiedad concomitante).

Ensayo conductual: Emisin de una conducta por parte del cliente, ante una peticin explcita del terapeuta quien, as, tiene la oportunidad de reforzar o extinguir algunas facetas de dicha conducta.

Suele emplearse en relacin con conductas no asertivas, y en general, ante situaciones interactivas en las que el paciente no sabe comportarse con fluidez.

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Retroalimentacin: Consiste en la enunciacin de aquello que el terapeuta considera correcto o incorrecto de la conducta del paciente.

Las retroalimentaciones positivas mantienen e incrementan la frecuencia de la conducta.

Las retroalimentaciones negativas son aquellas que modifican la topografa o la tasa de la conducta.

La retroalimentacin funciona como una seal para acciones posteriores y en esto se diferencia del refuerzo y del castigo.

El contenido de una retroalimentacin puede constituir un poderoso estmulo discriminativo para la emisin de respuestas verbales y no verbales.

Una de las consecuencias de la retroalimentacin consiste en la potenciacin del cambio porque permite al cliente observar y analizar su comportamiento en trminos distintos a los empleados habitualmente.

Los sondeos: permiten buscar informacin en forma activa y directiva.

La entrevista conductual:

Presta una atencin exclusiva a la conducta del paciente tal como se produce en su presente interaccin con el medio. Lo que se quiere es hacer ms adaptativas las respuestas que ya estn en el cliente, favoreciendo el aprendizaje de conductas alternativas y la extincin de comportamientos que tienen una influencia negativa. No concede mucha importancia al estilo interactivo de los entrevistadores, aunque reconoce la influencia positiva de una relacin cordial y relajada. En este sentido, el nfasis siempre ha recado en los aspectos racionales (ms que en los emocionales) de la interaccin.

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Concretamente, Bandura y Walters han criticado duramente la actitud de aceptacin incondicional propuesta por los terapeutas fenomenolgicos. Estos autores afirman que tal actitud refuerza tanto las conductas adecuadas como las inadecuadas, e incluso refuerza las respuestas incompatibles.

Los entrevistadores conductuales se comportan de forma permisiva y acrtica durante las entrevistas iniciales, con objeto de facilitar el rapport, mediante la extincin de la ansiedad del cliente.

Como parte de su actitud permisiva y tranquilizadora, el entrevistador ofrece tres tipos de comentarios:

El primero se refiere a la naturaleza de la enfermedad del paciente. El paciente recibe alivio de los comentarios comprensivos, tolerantes y tranquilizadores de su interlocutor.

El segundo tipo de comentarios ofrecen informacin sobre la gnesis y explicacin de sus dificultades. Su importancia reside, no tanto en las propias explicaciones, sino en la conviccin que expresa el terapeuta.

Por ltimo, el entrevistador conductual previene a sus pacientes en relacin a la inutilidad de los esfuerzos prematuros por vencer sus dificultades. Tcnicas De Control De La Activacin: Relajacin Y Respiracin INTRODUCCIN

Tcnica de relajacin: Cualquier procedimiento cuyo objetivo es, ensear a una persona a controlar su propio nivel de activacin, sin ayuda de recursos externos.

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Lichenstein: Las bases modernas de las tcnicas de relajacin descansan en los procedimientos de meditacin de las religiones orientales, utilizados para conseguir 3 objetivos:

Contemplacin y sabidura. Estados de conciencia alterados. Relajacin.

Las tcnicas de relajacin ms utilizadas en modificacin de la conducta, relajacin progresiva y entrenamiento autgeno, aparecen con 2 obras fundamentales: "Progressive Relaxation" (Jacobson 1929) y "Das Autogene Training" (Schultz 1932).

El inters se ha disparado en los ltimos aos debido a la importancia que se otorga a la "tensin" o "activacin" en el desarrollo de desequilibrios, trastornos o malestar personal, que repercute en mltiples aspectos.

Inicialmente, el inters surgi en el mbito clnico (procedimiento teraputico) como tcnica aislada o como parte de otras (DS). La utilizacin de la relajacin se basaba en considerarla una respuesta incompatible con los efectos fisiolgicos producidos por la ansiedad y la activacin mantenida.

Posteriormente, se ha considerado ms como un procedimiento preventivo o de mejora de la calidad de vida que teraputico.

Las tcnicas de relajacin ms utilizadas actualmente, se derivan de las de Jacobson y Schultz, y son procedimientos abreviados de stas, que permiten un rpido aprendizaje y su inmediato uso.

POSIBILIDADES DE CONTROL DE LA ACTIVACIN

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La tensin o activacin, en especial la activacin emocional, puede estar producida por aspectos muy variados.

Puede provenir de eventos aislados o de eventos mantenidos o situaciones que se repiten sistemticamente.

En contraposicin a los efectos de tensin y/o activacin reiterada, los EFECTOS ESPECFICOS DE LA RELALACIN son:

Disminucin de la tensin muscular tnica. Disminucin de la frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco. Aumento de la vasodilatacin arterial Incremento del riego perifrico y oxigenacin celular. Cambios en la respiracin Disminucin en la frecuencia, aumento de la intensidad y de la regularidad. Disminucin de la actividad simptica. Disminucin en la secrecin de adrenalina y noradrenalina. Disminucin del consumo de oxgeno y eliminacin del CO2, sin cambios en el cociente respiratorio. Reduccin del nivel de cido lctico en la sangre arterial.

CAMBIOS GENERALES:

Disminucin en el metabolismo basal. Disminucin en los ndices de colesterol y cidos grasos en plasma. Incremento del nivel de leucocitos. Incremento en los ritmos alfa y theta cerebrales. Sensacin de confort y tranquilidad.

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La tensin puede controlarse:

1. Modificando directamente la activacin fisiolgica inicial y/o su mantenimiento: Controlando directamente la propia activacin del organismo.

2. Modificando los efectos de los pensamientos, situaciones, conductas, etc.: Reduciendo los agentes que instigan su aparicin.

No son soluciones alternativas sino complementarias.

MECANISMOS FISIOLGICOS DE RELAJACIN

La relajacin puede considerarse como un estado psicolgico de hipoactivacin, facilitado por diversos procedimientos o tcnicas.

La actuacin del SISTEMA LMBICO (SL) es determinante para el control y el desarrollo de la activacin emocional:

- Integra las seales provenientes de la estimulacin externa e interna.

- Interviene en el control de la activacin cortical de corte emocional, y en el desarrollo, mediado hipotalmicamente, de los trastornos psicosomticos.

Es decir, recibe aferencias sensoriales externas e internas, que son integradas y procesadas pro diversas estructuras lmbicas (amgdala, hipocampo), incrementando o disminuyendo sus proyecciones hacia centros superiores, que influyen sobre los procesos neocorticales, hipotalmicos, neuroendocrinos y endocrinos.

PROYECCIONES DEL SL:

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Al sistema activador reticular ascendente (SARA), responsable de la activacin inespecfica del cerebro. Al locus cerleo (LC), liberador del 50-70% de adrenalina, asociada a sentimientos de preocupacin, amenaza o conductas de escape.

Las conexiones recprocas entre el LC con la corteza prefrontal y el SL, sugieren que la actividad cognitiva, afectiva y la actividad del LC, estn ntimamente interconectadas La actuacin conjunta de stas estructuras parece jugar un papel importante en el desarrollo de trastornos emocionales y psicofisiolgicos.

AFERENCIAS del SL:

Sensoriales, sobre todo las provenientes de los msculos estriados. Neocorticales.

Ambas aferencias, colaboran al mantenimiento de la activacin del SL (mantenimiento de la actividad simptica o tono ergotrfico), destacndose el papel del hipotlamo.

Gellhorn (1964), identific las conexiones neocorticales y sistema somtico (muscular) que utilizan el hipotlamo como un centro para las proyecciones aferentes hacia el neocortex y musculatura estriada, as como un blanco de los impulsos eferentes neocorticales, propioceptivos, interoceptivos y del tronco cerebral Permite el automantenimiento de la activacin afectiva y ergotrfica.

La respuesta de ansiedad y de activacin o tensin emocional, puede verse facilitada, segn Everly, por:

Aumento en la actividad de las catecolaminas (especialmente adrenalina). Incremento en la actividad muscular.

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Excitacin cognitiva repetida.

Por tanto, la intervencin teraputica puede dirigirse a stos 3 objetivos.

Segn Gellhorn, las tcnicas de relajacin producen efectos como resultado de una disminucin del tono ergotrfico del hipotlamo, con la consiguiente disminucin de la descarga hipotlamo-cortical La fisiologa de relajacin = fisiologa de hipoactivacin.

Everly, propone una interpretacin alternativa consistente en una "desensibilizacin" del SL o de sus eferentes simpticos, que puede conseguirse:

- Mediante la reduccin de la activacin propioceptiva muscular. - Mediante reduccin de la activacin cognitiva (rumiacin, distorsiones, etc.).

En resumen:

Las posibilidades de alterar los estados indeseables de activacin son variadas.

Es posible que los efectos de las # tcnicas no sean similares, pues depender del factor ms directamente implicado en el desarrollo de respuestas de activacin emocional (factores cognitivos, fisiolgicos, etc.).

Dado que hay una integracin entre los distintos factores o niveles, sea cual sea el componente al que se dirijan las tcnicas de relajacin, es posible que se produzca un estado general de desactivacin o desensibilizacin lmbica (Everly).

Las diferentes tcnicas, tienen factores especficos y factores comunes.

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Principales variables implicadas en la eficacia de los procedimientos de relajacin (Carnwarth y Miller):

Instrucciones administradas por el terapeuta. Elevada motivacin y compromiso del cliente. Sesiones de prctica frecuentes y regulares. Ambiente de calma. Actitud pasiva, receptiva. Limitacin de la atencin sensorial. Limitacin de la actividad corporal. Proporcionar instrucciones sencillas y montonas. Reduccin de la tensin muscular. Aumento de la conciencia corporal. Sugerir la relacin corporal y cognitiva.

RELAJACIN PROGRESIVA O DIFERENCIAL

CONSIDERACIONES BSICAS

El procedimiento fue inicialmente desarrollado por JACOBSON (1929).

Posteriormente, diversos autores (Wolpe, Bernstein, Labrador, etc.), han modificado el procedimiento recortando su duracin.

Objetivo: Conseguir que la persona aprenda a identificar las seales fisiolgicas provenientes de sus msculos cuando estn en tensin, y posteriormente, ponga en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas,

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de forma que modifique la tensin general de su organismo o de una parte especfica de ste.

FORMA DE PROCEDER

INDICACIONES INICIALES:

Se debe comenzar haciendo las siguientes consideraciones al cliente:

La relajacin, se aprende de forma progresiva, en funcin del tiempo que se dedique a su prctica y la calidad de sta prctica. Para conseguir relajarse es necesario conseguir un "abandono activo". No debe tener miedo a perder el control de s mismo, ni a que vaya a hacer algo en contra de su voluntad. El mtodo se basa en recorrer voluntariamente las partes del cuerpo. En el primer momento, el entrenador le indicar qu hacer y en qu tipo de sensaciones fijarse, pero ser usted quien conserve el control en todo momento. Resaltar el valor "activo" de la relajacin: no implica esfuerzo sino aflojarse y abandonarse. El objetivo es ir avanzando progresivamente, mejorando la habilidad paso a paso (no grandes ganancias). Debe concentrarse en las instrucciones y en las sensaciones que experimente, no en cmo lo est haciendo. Para atender mejor a las sensaciones corporales, conviene adoptar una postura cmoda y reducir los estmulos distractores. Conviene tener los ojos cerrados.

CONDICIONES PARA COMENZAR UN ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN:

a) El ambiente debe ser tranquilo, libre de distracciones, con temperatura confortable e iluminacin tenue.

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b) No usar ropa, calzado u otros objetos que opriman o molesten. Es determinante para poder identificar las sensaciones corporales.

c) Si se usan lentes de contacto, conviene quitrselas.

d) Postura: Conviene adoptar posturas que favorecen el desarrollo del entrenamiento (sentado o tumbado).

- Tumbado: Sobre una superficie dura en la que se apoye totalmente el cuerpo, y con una ligera elevacin para el apoyo de la cabeza, a fin de que no quede tensin en el cuello. Los brazos pueden apoyarse sobre el cuerpo, con las muecas en la zona superior de los muslos, o yacer a los lados.

- Sentado: Utilizar un silln envolvente que recoja bien el tronco y permita apoyar la cabeza, y si es posible, los pies. Los brazos pueden apoyarse en los del silln, o sobre los muslos con las palmas de la mano hacia abajo.

- Posicin de cochero (cuando no son posibles las otras posturas): En una silla o banco sin respaldo, postura de sentado con el cuerpo hacia delante, de forma que los antebrazos se apoyen sobre los muslos algo separados y mantengan el peso del tronco. La cabeza cae sobre el pecho.

e) Las instrucciones deben darse con voz pausada, montona y con escaso volumen.

f) Al dar las instrucciones conviene indicar primero de forma detallada qu deber hacer, y luego, sealar el momento en que ha de comenzar a hacerlo.

PROGRAMA DE RELAJACIN

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En plan de entrenamiento se divide en 6 sesiones de una hora, dividido en 4 partes.

4 PARTES:

1. Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con ejercicios de tensin y relajacin.

Este recorrido se divide en 5 partes: relajacin de los brazos, cara, cuello, tronco y piernas.

El tiempo de duracin para cada una de las partes oscila entre 15-20 minutos (la relajacin del cuello es mucho ms breve).

Cada ejercicio debe hacerse 2 3 veces seguidas, alternando los periodos de tensin (@ 10 minutos), con periodos de relajacin (3 veces ms largos que los de tensin).

En los ejercicios del tronco, insistir en los efectos que cada ejercicio tiene sobre la respiracin y cmo, al relajar los msculos, sta se vuelve ms fcil y agradable.

2. Recorrido abreviado, juntando los distintos grupos musculares en 8 ejercicios, con ejercicios de tensin-relajacin, y recorrido mental.

Implica un recorrido ms rpido, no tan pormenorizado, de los grupos musculares ya entrenados.

Mano y antebrazo de ambos brazos. Zonas del brazo y hombro de ambos brazos. Frente, prpados y mejillas.

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Labios, lengua y mandbulas. Hombros, pecho y parte superior de la espalda. Estmago, vientre y parte inferior de la espalda. Ambos muslos. Ambas pantorrillas y pies.

3. Recorrido de grandes partes, juntando los distintos grupos musculares en 4 ejercicios de tensin-relajacin y recorrido mental.

Ambos brazos. Cara. Tronco. Ambas piernas.

4. Ejercicios de generalizacin y relajacin diferencial.

Una vez que el cliente ha aprendido a relajarse, mediante u simple recorrido mental de las distintas partes del cuerpo, en condiciones ptimas, se procede a llevar a cabo esa misma relajacin en condiciones adversas (ojos abiertos, posiciones menos cmodas, mientras se realiza otra actividad, etc.).

Esta parte final se aprovecha para poner de relieve la importancia de relajar aquellas partes no directamente implicadas en su actuacin, es decir, para desarrollar la parte de "relajacin diferencial".

6 SESIONES:

Primera sesin: Parte 1 (brazos y cara).

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Segunda sesin: Parte 1 (cuello, tronco y piernas)

Tercera sesin: Parte 2 (2 recorridos con tensin y relajacin).

Cuarta sesin:

Parte 2 (1 recorrido tensin-relajacin).

Parte 2 (1 recorrido mental).

Parte 3 (1 recorrido tensin- relajacin).

Quinta sesin:

Parte 2 (1 recorrido mental).

Parte 3 (1 recorrido tensin-relajacin).

Parte 3 (2 recorridos mentales).

Sexta sesin: Parte 4.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

a) Durante el entrenamiento se le debe indicar la sujeto, no slo lo que debe hacer, sino cmo debe sentirse o a qu tipo de sensaciones debe dirigir su atencin (ejemplo: ejercicio de tensin de las mejillas: "Mantenga unos momentos ms la tensin a la vez que identifica cmo sta se extiende desde las mejillas a las zonas prximas de las orejas y comienza a ser molesta").

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b) Es importante mantener de forma constante el contacto verbal con el cliente, sin dejar silencios que le desorienten (no importa repetir las orientaciones o sealar aspectos de tipo general).

c) Tras las primeras repeticiones, conviene ir variando los ejercicios, insistiendo ms en el recorrido mental y menos en la tensin de las partes del cuerpo, tratando de relajar aquellas partes que identifique como tensas.

d) La prctica es decisiva en los momentos iniciales: Indicar al cliente que lo repita en su medio habitual, al menos 2 veces/da.

e) Si hay algn msculo lesionado se evitar generar tensin en l.

f) No realizar entrenamientos inmediatamente despus de las comidas (esperar entre 1-2 horas al menos).

g) Tras el dominio de la tcnica en situaciones ptimas, generalizarla a condiciones menos favorables. El objetivo final es conseguir que el cliente logre relajar a voluntad, cualquier parte de su organismo, en no importa qu situacin, en especial en las situaciones ms estresantes.

PROCEDIMIENTO PROPUESTO POR BERNSTEIN Y BORKOVECK

El programa es similar en cuanto a que trata de conseguir, a travs de ejercicios cada vez ms reducidos, una relajacin en un tiempo muy breve.

Pero, los ejercicios son diferentes, el programa es ms largo y no incluye ejercicios de generalizacin.

TEORAS EXPLICATIVAS DE LA RELAJACIN PROGRESIVA

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Jacobson: Existencia de una interpelacin e influencia recproca, entre el cerebro y las estructuras perifricas del cuerpo, en especial del sistema muscular: Las aferencias perifricas (especialmente los msculos), facilitan niveles de activacin neurolgica central comparable; Asimismo, la activacin mental (pensamientos) produce seales eferentes que se reflejan en un incremento de la actividad muscular. Sus trabajos confirman el mutuo control neurolgico-muscular.

Los impulsos propioceptivos son determinantes para el control de la activacin cerebral, y son los principales responsables de la sensacin de ansiedad difusa, y de toda la activacin simptica asociada a situaciones de estrs y ansiedad; Por otro lado, el sistema muscular responde con facilidad al control intencional voluntario Para Jacobson, lo ms eficaz para controlar la activacin cerebral, es dirigir los esfuerzos a reducir la tensin muscular.

Everly, destaca como mecanismos fundamentales en la eficacia de la relajacin progresiva:

- La toma de conciencia de la tensin.

- La importancia del procedimiento de contraer el msculo antes de intentar relajarlo.

ENTRENAMIENTO AUTGENO

CONSIDERACIONES BSICAS

Entrenamiento autgeno (EA): Entrenamiento en relajacin cuyo objetivo es que el propio sujeto sea el que lo genere.

Se basa en la idea de la unidad psicofsica mente-cuerpo, segn la cual, una adecuada representacin mental generar el cambio corporal correspondiente.

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La hipnosis es un claro antecedente del EA.

Objetivo del EA:

Inducir una "desconexin" general del organismo que suponga un determinado cambio de actitud, y en general, un cambio en la forma de afrontar las demandas del medio.

Diferencia con la hipnosis:

- La "desconexin" no es tan profunda.

- Es el propio sujeto el que la autogenera (no el "hipnotizador").

La "desconexin" permite modificar la tensin predominante en la actualidad, facilitando la aparicin de una sensacin de relajacin y tranquilidad. Se consigue por concentracin interna, por "entrega" interior a determinadas "representaciones" preestablecidas a travs de un aprendizaje progresivo.

MODO DE PROCEDER

La prctica del EA implica una serie de ejercicios divididos en 2 CICLOS (el ciclo inferior es el que se realiza en la practica habitual):

1. CICLO INFERIOR:

Preparacin:

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- Control de condiciones ambientales.

- Condiciones del sujeto: no molestias, ropas apretadas, etc.

- Postura adecuada.

- Ojos cerrados.

- Sintonizacin de reposo: La persona debe repetirse, tratando de vivenciarla, la frase "Estoy completamente tranquilo".

Ejercicio I: Peso. "El brazo derecho me pesa mucho" alternndola con "Estoy completamente tranquilo".

Ejercicio II: Calor: "El brazo derecho est caliente" alternndola con las frases anteriores. Despus en los restantes miembros.

Ejercicio III: Regulacin cardiaca. Poner la mano sobre el corazn y repetir "El corazn me late tranquilo y fuerte" (no se debe tratar de enlentecer el ritmo). Alternando con anteriores frases.

Ejercicio IV: Regulacin respiratoria. "La respiracin es tranquila" "Algo respira en m". Alternando con frases anteriores. La tranquilizacin de la respiracin debe resultar como consecuencia de la sintonizacin de reposo.

Ejercicio V: Regulacin de lo rganos abdominales. Concentrarse ene l plexo solar y repetir "El plexo solar irradia calor" alternando con las frases anteriores.

Ejercicio VI: Regulacin de la regin ceflica. El objetivo es que no se produzca una relajacin vascular excesiva en la cabeza, repitiendo "La frente est agradablemente fresca".

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2. CICLO SUPERIOR:

Dirigir los globos oculares al centro de la frente para conseguir concentracin. Hacer surgir en la imaginacin un color. Hacer aparecer en la imaginacin objetos especficos. Contemplar representaciones abstractas. Bsqueda del sentimiento propio. Concentracin: representar una persona. Concentracin: Observarse a s mismo. Exposicin a una vivencia ntima.

FUNDAMENTOS TERICOS DE EFICACIA DEL EA

Segn Luthe, 3 elementos bsicos subyacen a la eficacia del EA:

Reduccin de la estimulacin aferente durante un periodo de tiempo: Esta reduccin es codificada por el tlamo, que acta sobre el hipotlamo reduciendo su actividad simptica (ergotrfica). Esta reduccin propicia la actividad parasimptica (trofotrfica). Repeticin mental de las frases: La repeticin mental de las frases, especialmente de las 2 primeras (peso y calor), trata de mimetizar los efectos producidos por el incremento en la activacin trofotrfica. Los cambios fisiolgicos que se producen, con frecuencia se asemejan a los descritos en las frases, aunque no hay evidencia de que sea el contenido de las frases lo que promueve el cambio (quiz las frases permitan concentrar la atencin, evitando distracciones, independientemente de su contenido). La concentracin pasiva: Al no exigir actividad, colabora a favorecer la desactivacin simptica y el desarrollo de un estado trofotrfico, especialmente, durante los 2 primeros ejercicios.

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CONSIDERACIONES FINALES

Ventajas del EA:

Efectos fisiolgicos:

- Relajacin muscular general.

- Reduccin en la conductancia electrodrmica.

- Disminucin de la motilidad gstrica.

- Aumento de la temperatura perifrica.

- Reduccin de la tasa cardiaca.

Que sea la propia persona quien se los puede inducir a su voluntad.

La sencillez del modo de proceder.

Los efectos de tranquilizacin general (no slo fsica).

Desventajas del EA:

Duracin del entrenamiento: Segn Schultz, 2 aos antes de pasar al 2 ciclo. Linhstein propone formas reducidas de EA. Algunos acortan el procedimiento utilizando slo los 2 primeros ejercicios del ciclo inferior.

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Necesidad de un ambiente especial para llevarlo a cabo.

Diferencias en la autosugestin de las personas: slo es til para algunas personas.

Posibles problemas de imaginacin-representacin.

Implica una relajacin general, por lo que no se puede llevar a cabo cuando se est realizando otra actividad.

TCNICAS DE CONTROL DE LA RESPIRACIN

Es importante insistir en el valor de una respiracin correcta que permita una adecuada oxigenacin del organismo: Los ritmos de vida actuales facilitan patrones de respiracin con ritmo acelerado y una escasa intensidad (respiracin superficial). Slo se utiliza una parte de la capacidad pulmonar (parte superior).

Una respiracin inadecuada provoca:

- Menor oxigenacin en los tejidos.

- Mayor aparicin de ansiedad, depresin.

- Fatiga fsica.

Una respiracin adecuada provoca:

- Mejor oxigenacin con la consiguiente mejora funcional de los tejidos.

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- Menor trabajo cardiaco, dificultando la aparicin de fatiga muscular y las sensaciones de ansiedad.

- Algunos consideran la respiracin adecuada como un antdoto contra el estrs.

Los antecedentes de los ejercicios encaminados a mejorar la respiracin estn en el yoga y budismo Zen.

En el mundo accidental no se le da importancia hasta las dos ltimas dcadas.

Aunque es posible el control voluntario de la respiracin, su regulacin es habitualmente automtica, especialmente en momentos en los que se emiten respuestas emocionales.

El objetivo de las tcnicas de respiracin: Ensear un adecuado control voluntario de la respiracin, para despus automatizar ste control, de forma que su regulacin se mantenga tambin en las situaciones problemticas.

Para ello, se dirige a conseguir una utilizacin ms completa de los pulmones, facilitando una respiracin diafragmtica, que se acompaa de un ritmo ms lento.

Es una tcnica fcil de aprender, en poco tiempo, y que se puede llevar a cabo dentro de la propia actividad laboral aunque sta sea absorbente.

A veces se utiliza como parte de un programa de relajacin.

PROCEDIMIENTO BSICO

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Inicialmente el entrenamiento se llevar a cabo en condiciones similares a las del entrenamiento en relajacin (postura cmoda, ojos cerrados, etc.).

La visualizacin de una escena agradable durante 1-2 minutos puede ser til.

Ejercicio I:

Objetivo: Conseguir que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones.

Procedimiento: Colocar una mano por encima de su vientre (debajo del ombligo) y otra encima del estmago, para percibir mejor los efectos de cada inspiracin/espiracin. La inspiracin debe producir que se mueva la mano del vientre pero no la del estmago (ni el pecho).

Es el ejercicio en el que los clientes encuentran mayor dificultad (aspecto de la respiracin poco utilizado).

Es importante dar feedback y reforzar cada pequeo avance.

Insistir en que no se fuerce la respiracin ni se haga ms rpida.

La duracin del ejercicio suele ser de 2-4 minutos. A continuacin se descansa 2 minutos. Se repite varias veces segn la habilidad desarrollada (3-4 veces).

Ejercicio II:

Objetivo: Que la persona sea capaz de dirigir el aire a la parte inferior y media de sus pulmones.

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Procedimiento: Se le indica que dirija el aire a la zona inferior, como en el ejercicio anterior, y despus, en la misma inspiracin pero marcando un tiempo diferente, que dirija el aire hacia la parte media, notando como se levanta la mano sobre el estmago.

Presenta menor dificultad que el anterior.

Reforzar el que se dirija el aire inicialmente a la parte inferior de los pulmones.

Ejercicio III:

Objetivo: Que la persona sea capaz de llevara cabo una inspiracin completa.

Procedimiento: Dirigir el aire, primero al vientre, despus al estmago, y por ltimo al pecho. Importante hacer 3 tiempos en a inspiracin.

Duracin similar a los anteriores.

Ejercicio IV:

Objetivo: Que el cliente sea capaz de hacer ms completa y regular la espiracin.

Procedimiento: Llevar a acabo la inspiracin como en el ejercicio anterior y despus centrarse en la espiracin, cerrando bastante los labios produciendo un tenue ruido. Ayudndose del feedback que le produce el ruido, regular que su espiracin sea pausada y constante (es til tratar de silbar para forzar la expulsin del aire residual). Elevar los hombros en la parte final de la espiracin, lo que ayuda a remover la parte del aire de la zona superior de los pulmones.

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Ejercicio V:

Objetivo: Establecer una adecuada alternancia respiratoria.

Procedimiento: La inspiracin ya no se hace en 3 tiempo sino en uno continuo. La espiraciones similar a la del ejercicio anterior, eliminando progresivamente el silbar al final y el hacerla ruidosa.

(Seguir atentos a que se siga manteniendo en primer lugar la inspiracin ventral).

Ejercicio VI:

Objetivo: Generalizar la respiracin completa a las condiciones habituales del cliente.

Procedimiento: Repetir el ejercicio V en distintas posiciones y situaciones.

Es importante a los largo de todas las situaciones, que el cliente sea capaz de identificar las sensaciones que experiment, cuando el entrenamiento se llevaba a cabo en condiciones ptimas.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

- La duracin de los ejercicios puede oscilar entre 2-4 minutos, con periodos similares de descanso entre ellos, donde se analiza la evolucin y los problemas.

- Cada ejercicio se repetir las veces necesarias hasta aprender a identificar las sensaciones corporales adecuadas a su realizacin (3-4 veces cada ejercicio).

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- Repeticin en el medio habitual, varias veces al da. No es necesario que los periodos de entrenamiento sean largos (bastan 5 minutos), pero s que sean frecuentes (mnimo de 3 veces al da).

- Una vez que se ha aprendido, aplicar el control a los momentos de la actividad que provocan niveles de activacin ms elevados.

- Durante el entrenamiento, especialmente al principio, puede producirse hiperventilacin, junto con sensacin de mareo y malestar. Dejar el ejercicio.

VARIACIONES

Lichstein seala 2 procedimientos alternativos:

Atencin focalizada en la respiracin: Implica que la persona centre la atencin en su propia respiracin, lo que suele conllevar que la respiracin se haga ms lenta y profunda. Es una tcnica de desactivacion prctica utilizndola 2 veces al da durante 5 minutos. Puede realizarse con la ayuda de un metrnomo (unas 8 inspiraciones por minuto), siendo especialmente til en situaciones de ansiedad.

Respiracin profunda: Adoptar un patrn respiratorio que implica una inspiracin profunda, seguida de un periodo de retencin (5-10 segundos) y, posteriormente una lenta exhalacin del aire.

Permite conseguir un estado de relajacin de forma rpida, aunque no muy profundo. Puede emplearse para intervenir en momentos de crisis.

TEORAS EXPLICATIVAS DE LA EFICACIA DEL CONTROL DE LA RESPIRACIN

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Ballentine distingue 3 tipos de respiracin:

1. Clavicular: Facilita la activacin del SN simptico.

2. Torcica: Facilita la activacin de SN simptico.

3. Diafragmtica: Facilita la activacin del SN parasimptico.

Hirai: Los movimientos del diafragma estimulan el nervio vago activacin parasimptica.

Harvey: La respiracin diafragmtica estimula tanto el plexo solar como el nervio vago derecho: Activacin parasimptica.

Adems la espiracin incrementa el tono parasimptico (la tcnica insiste en prolongar la espiracin).

Lichstein propone una teora alternativa: Los efectos de la respiracin tienen que ver con incrementos en los niveles de CO2 en sangre (hipercapnia), que puede producirse por retencin de la respiracin (disminucin del ritmo respiratorio), o por hipoventilacin disminucin de la tasa cardiaca, vasodilatacin perifrica, estimulacin de la secrecin gstrica, depresin de la actividad cortical y sensacin general de somnolencia.

Hipercapnia ligera: efectos parasimpaticomimticos.

Hipercapnias ms intensas (2 estadio): Activacin simptica.

Aun ms intensas (estadio 3): efectos letales.

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El control voluntario de la respiracin puede ser teraputico desde una perspectiva cognitiva: La concentracin en la respiracin puede evitar el desarrollo y mantenimiento de pensamientos obsesivos, conductas compulsivas, preocupaciones, etc.

Lichstein: "La mayora de los mtodos de relajacin buscan el control de las respuestas autonmicas por vas indirectas (musculatura, imaginacin, etc). La relajacin por medio de la respiracin es el nico punto de entrada directo al SN autnomo".

OTROS PROCEDIMIENTOS PARA DISMINUIR LA ACTIVACIN

TCNICAS DE BIOFEEDBACK: Proporcionan una seal fcilmente identificable, inmediata y precisa de los cambios fisiolgicos que experimenta el organismo.

VISUALIZACIN O RELAJACIN EN IMAGINACIN: Evocar de manera imaginaria una escena que tenga un valor especial para tranquilizar o relajar a la persona. Pueden asociarse determinadas palabras o frases de contenido relajante.

TCNICAS DE MEDITACIN: Procedimientos que tienen como elemento comn una prctica de autosugestin con diferentes tcnicas, que tienen la capacidad de producir relajacin, mediante el uso de una clave estimular repetitiva.

Everly distingue 4 tipos de meditacin, segn el tipo de clave o estmulo repetitivo utilizado:

Repeticin mental de una palabra o frase (mantra). Repeticin fsica (jogging). Contemplacin de un problema (cual es el sonido de un aplauso). Concentracin visual focalizando la atencin en una imagen.

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El ingrediente crtico de las tcnicas de meditacin es el estmulo utilizado para concentrar la atencin. El papel de ste estmulo es permitir al hemisferio derecho (no dominante) intuitivo, no verbal, con perspectiva global e inclinacin artstica, dominar en la conciencia en lugar del izdo (analtico, verbal, etc.), habitualmente predominante. Adems del cambio de dominancia hemisfrica, las tcnicas de meditacin favorecen una disminucin en a actividad cortical.

YOGA

Objetivo: Autodominio y expansin del espritu humano, a travs del equilibrio activo y total, mente y cuerpo, del sujeto.

Se basa en 3 elementos:

a) La respiracin: Pretende controlar el fluido vital y producir un influjo directo sobre la mente.

b) Las posturas: Para lograr un desarrollo corporal armnico, que facilitar la regulacin del funcionamiento de las glndulas internas y permitir el equilibrio corporal (tambin son importantes las posturas mentales).

c) La concentracin: Para ordenar los pensamientos, permitir el control sobre los estmulos externos y facilitar el conocimiento intuitivo.

Es poco til cuando se quieren conseguir efectos rpidos, pues requiere una gran dedicacin.

PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE LA RELAJACIN

Luthe: No est indicada en:

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Estados psicticos. Reacciones disociativas. Ideaciones paranoicas. Condiciones derivadas de una disfuncin tiroidea. Reacciones cardiovasculares desagradables.

Everly, apunta como posibles problemas:

a) Puede incrementar los efectos de prdida de contacto con la realidad, facilitando estados disociativos, alucinaciones, parestesias y delusiones (atencin en pacientes con psicosis afectivas o perturbaciones cognitivas).

b) Puede potenciar los efectos de ciertas drogas o frmacos (insulina, sedantes, hipnticos y medicacin cardiovascular).

c) En estado de pnico son ms aconsejables tcnicas de corte ms fisiolgico (biofeedback o relajacin progresiva) que procedimientos cognitivos. d) Pueden facilitar la recuperacin de reacciones emocionales o pensamientos ocultos que alteren al cliente si no est preparado. e) Puede inducir una desactivacin excesiva con aparicin de hipotensin o hipoglucemia temporales, fatiga, etc.

Desensibilizacin Sistemtica

INTRODUCCIN

La desensibilizacin sistemtica (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958).

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Es una tcnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitacin.

Considera que: La aparicin de determinadas situaciones, genera de forma automtica, respuestas de ansiedad. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque, tambin de manera automtica, la aparicin de respuestas incompatibles con la ansiedad, cuando se presenten esas situaciones, de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitacin.

CONCEPTOS Y COMPONENTES IMPLICADOS

RESPUESTAS INCOMPATIBLES

Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque, cuando a parece una, imposibilita que se lleve a cabo la otra.

JERARQUA DE ESTMULOS

Si una situacin provoca una respuesta de ansiedad, las distintas variaciones de esa situacin, provocarn tambin algn grado de ansiedad. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situacin en funcin de su capacidad para producir ansiedad.

CONTRACONDICIONAMIENTO

Si se quiere asociar a una situacin que antes provocaba ansiedad, una respuesta incompatible con ella (relajacin), ser ms fcil conseguirlo con variaciones de esa situacin que apenas provoquen ansiedad (los estmulos ms bajos en la jerarqua), que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa.

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GENERALIZACIN

Cuando se asocia una respuesta a una determinada situacin, sta asociacin se generalizar a las distintas variaciones de esa situacin, tanto ms cuanto ms similares sean a la inicial.

MODELOS TERICOS EXPLICATIVOS

No est claro el proceso a travs del cual la DS logra sus resultados.

Existen varios modelos tericos explicativos.

INHIBICIN RECPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO

Para Wolpe, los procesos de inhibicin recproca y de contracondicionamiento, son los responsables de los efectos de la DS:

Inhibicin recproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad), el estmulo ansigeno, no puede provocar ansiedad. Contracondicionamiento: El que el estmulo ansigeno se asocie a una respuesta incompatible, facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad, es decir, el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento.

Pero, en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta incompatible o con una muy poco intensa: Necesidad de explicaciones alternativas.

MODELO DE VAN EGEREN

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Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciaran segn su ubicacin respecto a 2 ejes dimensionales:

Si la actuacin tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje). Si la actuacin implica o no inhibicin antagnica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad).

Conviene insistir en una mayor duracin en la presentacin del estmulo para facilitar el desarrollo de los procesos de habituacin y de extincin:

La exposicin ms prolongada facilitara una habituacin ms rpida. Al desarrollarse ms tiempo la habituacin, se facilitara una ms rpida extincin.

ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO

Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que est siendo sensibilizado), colabora y acelera la eficacia de la DS, facilitando el aumento del contacto con el estmulo y reduciendo la respuesta de evitacin.

Adems, produce una "prueba de realidad", por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estmulos consecuencias aversivas, y tambin favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento.

Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que l debe emitir, lo que aumenta la eficacia de la DS.

El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas, tambin contribuye a la eficacia de la DS.

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ASPECTOS COGNITIVOS

Se ha sealado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS:

El curso y la calidad de la imaginacin. Aspectos de condicionamiento semntico. Expectativas de mejora. Posible reestructuracin de las cogniciones de los pacientes. Cambios en los niveles de autoeficacia. Valor de la DS como estrategia de afrontamiento. Efectos placebo de la DS.

Emmelkamp, propone un modelo cognitivo de expectacin, para explicar la importancia de los aspectos cognitivos en la DS, y en los tratamientos de ansiedad en general.

Las 2 variables importantes son:

La autoobservacin de la mejora por el propio cliente. La creacin de expectativas de que va a conseguir ganancias teraputicas.

Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estmulo, se facilita la habituacin Se reduce la ansiedad ante la presentacin imaginaria, lo que facilita la creacin de expectativas de mejora y empuja al paciente a comprobar si stos efectos se dan ante estmulos reales.

Si se constata una disminucin de la ansiedad ante los estmulos reales, se facilita la habituacin in vivo, lo que incrementa los efectos anteriores.

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Adems, la autoobservacin del cambio in vivo, facilita la aparicin de una reestructuracin cognitiva que se traduce en una mejora para afrontar las situaciones problema y una disminucin de las respuestas de ansiedad.

El usar DS en vivo o DS en imaginacin, vendra determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de stos aspectos cognitivos:

DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas). DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuacin.

Todos stos modelos explicativos no son incompatibles sino complementarios. Pero, es posible que en las distintas situaciones se impliquen de manera ms importante unos que otros.

CONDICIONES DE APLICACIN DE LA DS

La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones:

El miedo y la ansiedad del sujeto no estn justificados por creencias o ideas sobrevaloradas, fuertemente asentadas. En stos casos, se han de aplicar tcnicas que modifiquen stas creencias antes de la DS. El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional, ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situacin o no existe objetivamente un peligro. El cliente presenta un nmero de fobias reducido, inferior a 4, as como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pnico), y trastornos obsesivos, la DS no resultar efectiva.

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La DS est fundamentalmente indicada en casos de miedos y trastornos fbicos que supongan la participacin de estmulos condicionados en el mantenimiento del problema, como pueden ser: disfunciones sexuales, parafilias, asma, insomnio, alcoholismo, y otras adicciones, etc.

PROCEDIMIENTO BSICO DE LA DS

PRESENTACIN DE LA TCNICA AL CLIENTE

Una correcta aplicacin de la DS requiere una correcta explicacin para motivar al sujeto, hacerle comprender la estrategia bsica, y los principios de la eficacia de la tcnica.

Aspectos:

a) Explicacin de la lgica y funcionamiento de la tcnica:

Igual que usted aprendi las asociaciones entre aviones y malestar, puede "desaprenderlas".

En primer lugar, tendr que aprender una respuesta antagnica a la ansiedad, pare lo cual, le entrenar en relajacin.

Despus, le ir exponiendo en imaginacin a las situaciones que le provocaban ansiedad, de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja.

Se trata de asociar las situaciones de viajar en avin con la relajacin, en lugar de con las sensaciones de miedo. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar.

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Despus, solo queda que usted imagine vvidamente cada una de las escenas, mientras se encuentra en estado de relajacin (imaginarse vvidamente una escena provoca cambios fisiolgicos de forma semejante a los acontecimientos reales)".

b) Explicacin de su ejecucin en cada fase de la tcnica. Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervencin, y el papel que debe cumplir en cada momento.

Necesidad de practicar la relajacin en casa. Importancia de la creacin de una jerarqua adecuada. Papel esencial de la consecucin de imgenes mentales vvidas y concretas. Esquema de comunicacin con el terapeuta durante la presentacin de los tems (practica con alguno).

ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD

La relajacin progresiva es la respuesta incompatible que con ms frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck, que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesin).

Ventajas:

En el plano fisiolgico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad. Es una respuesta fcil de generar. Puede utilizarse en prcticamente cualquier ambiente o situacin.

Durante la primera semana, conviene darle al sujeto una cinta de relajacin para ayudarse en su prctica.

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En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajacin evocada o inducida (sin los ejercicios de tensin).

Si el sujeto ha sido bien entrenado, en la fase final podr en unos 7-10 minutos.

Los ejercicios de respiracin y las sugestiones hipnticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento.

No es determinante que el sujeto alcance una relajacin muy profunda.

Otros mtodos de relajacin:

Entrenamiento autgeno. Meditacin trascendental. Yoga. Biofeedback electromiogrfico o electrodrmico. Control de la respiracin.

Otras respuestas diferentes de la relajacin como inhibidoras de la ansiedad:

Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en pblico o en problemas de relaciones sociales ms concretos. Respuestas de activacin sexual: En problemas de la inhibicin de la excitacin sexual por ansiedad condicionada. Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajacin por s mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje). Hipnosis: Se utiliza para generar relajacin, pero tambien para la completa utilizacin de la desensibilizacin (variacin de la misma).

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Otras respuestas incompatibles:

Induccin de ira asocindola a los estmulos condicionados de miedo. Imaginacin emotiva. Actividades fsicas, comida, etc.

CONSTRUCCIN DE LA JERARQUA DE ANSIEDAD

Jerarqua de ansiedad: Lista de estmulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temticamente y ordenada segn el nivel de ansiedad que provocan los estmulos.

Los estmulos que componen la jerarqua tienen que ser:

Realistas: Son estmulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder. Concretos, de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena, estn claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar. Debe incluir estmulos relevantes para el problema en cuestin, hayan sido experimentados o no por el sujeto. Los elementos de la jerarqua han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la seleccin o de la graduacin. No de han de ordenar los tems sobre "bases lgicas" sino a criterio del sujeto.

La jerarqua de ansiedad tienen que estar cuantificada; Generalmente, se emplea una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve tambin para llevar a cabo fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajacin).

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Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con nios menores de 9 aos se puede utilizar una escala ordinal).

Una jerarqua adecuada suele tener 10-15 tems.

2 Tipos de jerarquas:

Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son ms fciles de construir porque los estmulos se ordenan por la distancia o cercana temporal a la situacin temida. Temticas (Paul) o idiosincrsicas (Wolpe): Cuando todos los tems estn relacionados con un mismo tema.

Pueden formularse jerarquas combinadas.

Estrategias para la construccin de las jerarquas

Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluacin conductual, se proceder a la construccin de la jerarqua.

Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad, empezando pro el anclaje superior, el inferior y el punto medio. Se continua pidindole que indique situaciones de distintos niveles, hasta disponer de unas 10 situaciones, de modo que no haya escalones de ms de 15 USA.

Si el sujeto se queda bloqueado, el sujeto puede introducir una variacin sobre uno de los tems. A veces es difcil encontrar tems de bajo nivel en la jerarqua (5-10 USAS).

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Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto, ya que se le pueden ocurrir tems de mayor o igual nivel que ellos, y ha de indicarlo al terapeuta.

Tarea para casa: Elaborar escenas o tems de la jerarqua de cuanta diversa, y que no sean todos del mismo nivel. Tendr que anotar cada escena en una tarjeta, anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita.

En la siguiente sesin: Se escogen las tarjetas tiles y se barajan con las de la sesin anterior. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrs. Se le pide que las revise y les d valor. Despus se comparan los valores actuales con los escritos detrs; En caso de concordancia, la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel.

Generalmente, aquellas fobias que son muy especficas requieren pocos tems (miedo a los perros), mientras que las ms complejas, requieren jerarquas ms amplias (miedo a estar solo).

Deben comenzar por un valor dbil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de ms de 10 USA.

Si se dispone de varios tems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escaln.

LA DESENSIBILIZACIN PROPIAMENTE DICHA

Previamente, conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vvidamente las escenas. Puede obtenerse alguna pista de la observacin durante el relato de las secuencias en la entrevista, o durante la creacin de la jerarqua.

Se pueden realizar 2 pruebas:

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1. Con un tem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente.

Su fallo, implicara un entrenamiento en tcnicas de imaginacin y creacin de imgenes mentales, o la utilizacin de una alternativa de presentacin de tems (vdeo, diapositivas, historias contadas).

2. Con un tem que suscite una emocin fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas.

Su fallo, indica una desconexin entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiolgica muy baja, por lo que se deber utilizar una tcnica de intervencin alternativa (DS en vivo u otra tcnica de exposicin).

PROCEDIMIENTO

En primer lugar, el sujeto tiene que relajarse (si carece de prctica suficiente, el terapeuta har una relajacin inducida en unos 15 minutos). Cuando lo haya conseguido, se lo indicar la terapeuta levantando el dedo derecho.

El terapeuta lee de manera pausada el tem correspondiente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginrselo vvidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano derecha. Seguir imaginando el tem durante el tiempo que determine el terapeuta. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA), el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izda. El paciente informar del nivel de ansiedad al finalizar la presentacin del tem.

La primera presentacin es de carcter tentativo. Se har con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad, se puede hacer de 10 seg y despus de 15 seg. Cuanto mayor es el tiempo de exposicin, mayor es la eficacia del procedimiento.

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Se ha de presentar un tem, hasta que 2 veces seguidas, el sujeto informe de 0 USAS, tras lo cual se pasar al siguiente tem. Si tras 3 o 4 presentaciones, el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad, se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que est imaginando. Si no ha introducido ninguna deformacin, convendr hacer un tem intermedio y reformular la jerarqua. En los casos en que el sujeto presenta 2 o ms fobias o miedos, que precisan la aplicacin de 2 o ms jerarquas, se aconseja aplicar ambas jerarquas en la misma sesin. Tras terminar con la presentacin con xito de un tem de una jerarqua, se induce en el sujeto la relajacin, se le expone un tem neutro, y despus se le expone a los tems de la segunda jerarqua. La sesin de DS debe terminar con un tem desensibilizado al nivel de 0, con el objeto de maximizar la expectativa de xito del sujeto (si el sujeto est cansado y no se ha terminado de desensibilizar el tem, se descender al ltimo tem desensibilizado). La siguiente sesin se comenzar por el ltimo tem que fue desensibilizado con xito, ya que as se dar continuidad entre sesiones, y se har frente a una posible recuperacin espontnea de la ansiedad ante el estmulo condicionado que es la escena de la jerarqua. Dentro de cada sesin se suelen trabajas 4 escenas, y la sesin suele tener una duracin de 30-40 minutos (depende del sujeto). En una sesin normal de terapia (@ 1 hora), dar tiempo a: Revisar las tareas realizadas fuera de la sesin. Relajacin inicial y presentacin de los tems. Comentario de la sesin y tareas para casa. Generalmente, se suelen llevar a cabo 1 2 sesiones por semana (segn Wolpe, el espaciamiento entre sesiones es indiferente). Para fomentar la generalizacin, se pueden disear tareas a realizar fuera de la sesin, que impliquen la exposicin a los estmulos ansigenos reales. Pero, el sujeto slo debe exponerse a estmulos de nivel jerrquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesin.

Solo se deben indicar stas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos de DS.

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COMPONENTES DE LA DS

Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentacin gradual de los tems de la jerarqua, y el entrenamiento en respuestas incompatibles.

Presentacin gradual de los tems:

La investigacin (con poblaciones subclnicas o anlogas) ha demostrado que la presentacin de jerarquas descendentes (empezando pro los tems ms altos), tambin produce efectos positivos (Rimm).

Este modo de aplicacin requiere un mayor nmero de sesiones y un mayor nmero de presentaciones de los tems.

Papel de la relajacin:

Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajacin, sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman).

Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajacin y seguir siendo efectivo el procedimiento.

Levin y Gross: La relajacin es necesaria en la DS:

Si se dispone de un nmero de sesiones reducido (la relajacin acelera el proceso y asegura la eficacia). Cuando la presentacin de los tems es corta (sin relajacin se requieren tiempos de exposicin mayores para que se produzca habituacin). Cuando la progresin en la jerarqua est controlada por el terapeuta (no por el sujeto). Cuando el cliente fbico presenta ansiedad alta.

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La relajacin aumenta la vividez de las imgenes mentales Facilita la exposicin del sujeto a los estmulos fbicos.

EFICACIA DE LA DS

Se ha ofrecido evidencia emprica de la eficacia de la DS por 3 vas diferentes:

1. Estudios de casos tratados por medio de DS:

Wolpe (1958), present 210 casos tratados, con un 89,5% de xito.

Aunque la ausencia de controles impide una demostracin de eficacia concluyente, los caos tenan largas historias de trastornos de ansiedad, y haban sido sometidos a otros ttos previamente sin xito.

2. Trabajos experimentales con poblaciones subclnicas o anlogas (estudiantes con miedos a la serpientes, araas):

Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental, aunque carezcan de validez externa y ecolgica, para ser generalizada.

3. Trabajos experimentales con poblaciones clnicas:

Aunque se han realizo con muestras pequeas y con escaso control experimental, los resultados son favorables.

Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente, de forma adecuada, la tcnica ser efectiva.

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Es un mtodo aceptado por los clientes, al contrario que la inundacin o exposicin in vivo, que posee validez aparente y es de coste reducido.

VARIACIONES DE LA DS

Tcnicas que comparten los mismos principios que la desensibilizacin, pero difieren en el modo de aplicacin.

DESENSIBILIZACIN IN VIVO

Exponer gradualmente al sujeto a los estmulos evocadores de ansiedad en la vida real.

El terapeuta acompaa al cliente. Conviene utilizar coterapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estmulo condicionado inhibidor de ansiedad. Conviene dar al sujeto tareas de autoexposicin entre sesiones, para los tems de jerarqua inferior o igual a los tems desensibilizados. No se suele entrenar en relajacin o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda). La DS en vivo es ms eficaz que la aplicada en imaginacin, ya que ofrece mayores posibilidades de generalizacin. Hay estmulos fbicos cuya exposicin es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avin), o difcil de generar (miedo a vomitar), o genera mucha ansiedad. Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginacin y la DS en vivo.

IMAGINACIN EMOTIVA

Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962), para aplicarlo en nios, que en muchas ocasiones, presentan dificultades con el entrenamiento en relajacin y la evocacin y control de imgenes mentales.

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Se utiliza la imaginacin de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad.

Pasos:

Jerarqua de ansiedad. El modificador, hablando o jugando con el nio, identifica los hroes favoritos y las emociones que evocan. Se le pide al nio que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria, en la cual introduce una historia del hroe favorito. Esto suscitar una emocin positiva (se reconocer por pequeos cambios en la expresin facial, respiracin, tensin muscular, etc.). Cuando el nio est bien centrado en a emocin positiva, el modificador introduce, como arte natural de la narracin, el tem ms bajo en la jerarqua. Inmediatamente le dice al nio que si siente miedo levante el dedo. Si indica ansiedad, se retira el estmulo fbico y se vuelve a generar la imagen positiva.

El procedimiento tambin puede aplicarse en vivo.

La tcnica es sencilla, aprovecha la capacidad imaginativa de los nios, y ha demostrado eficacia en estudios en nios fbicos y para reducir el miedo a procedimientos mdicos dolorosos.

DESENSIBILIZACIN POR CONTACTO

Diseado pro Ritter (1968).

Se utiliza principalmente con nios.

Combina la DS con el modelado.

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El terapeuta sirve de modelo exponindose a estmulos ansigenos antes que el sujeto, que lo realizar a continuacin.

El terapeuta debe estimularle, ayudarle y guiarle fsicamente si es necesario, as como recompensar los progresos.

Gradualmente el terapeuta ir retirndose.

DESENSIBILIZACIN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR

Diseado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrs postraumtico.

Implica provocar secuencias de movimientos sacdicos de gran magnitud, mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes.

Identificar las situaciones ansigenas y calificarlas en USAS.

Pedir al cliente que visualice una situacin perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades, verbalizar cualquier pensamiento que la acompae, designar la experiencia emocional, localizarla y dar una estimacin en USA.

Cuando mantiene una imagen clara de la situacin, permanece imaginndola, mientras que, con la cabeza inmvil, traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm de su cara.

El dedo debe moverse rtmicamente de derecha a izda (2 movimientos por segundo). El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40).

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Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacdicos no disminuye la ansiedad, preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen, y, si es as, debe sensibilizarse la intrusin antes de volver al tem inicial.

Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0, asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente, con 1 o + series de movimientos oculares (se evala la verdad subjetiva de ste pensamiento en una escala del 1-7).

Bases tericas: Posiblemente, procesos neurales que resultan de los mov. oculares, interfieran con la conexin entre los estmulos y las respuestas emocionales.

DESENSIBILIZACIN ENRIQUECIDA

Implica introducir estmulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma ms vvida (ruidos, olores), y mejorar as la exposicin a los estmulos de la jerarqua.

DESENSIBILIZACIN AUTOMATIZADA

Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vdeo o cassettes.

Sus resultados son positivos y econmicos.

El mtodo permite la prctica en casa de los realizado en la sesin Demuestra la efectividad de la tcnica por s misma, prescindiendo de las variables del terapeuta.

Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo).

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DESENSIBILZACIN SISTEMTICA EN GRUPO

Tiene las mismas fases que la DS individual.

El grupo tendr entre 4-8 personas como mximo, con el mismo tipo de miedo.

Se construye una jerarqua grupal:

El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los tems. Los sujetos van generando tems, puntundolos en ansiedad, a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarn en la sesin.

La presentacin de los tems y el ritmo de la sesin, habrn de ajustarse a la progresin del ms lento del grupo.

El procedimiento es econmico y eficaz.

Variante: La "desensibilizacin grupal vicaria" (el cliente observa vdeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan.

DESENSIBILIZACIN DE AUTOCONTROL

Se utiliza la Desensibilizacin como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad.

Se entrena al sujeto en relajacin progresiva, insistiendo en la identificacin de las sensaciones musculares.

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La construccin de la jerarqua se hace de forma no temtica.

El cliente imagina que se encuentra en la situacin estresora y, al mismo tiempo, se ve a s mismo relajndose y controlando su ansiedad.

Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situacin estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerrquicos que estn siendo entrenados, llevando un autorregistro de ella. Tcnicas Para La Reduccin De Conductas Operantes Introduccion

En muchas ocasiones, se hace necesario se hace necesaria una intervencin dirigida a eliminar o reducir determinadas conductas que alteran, dificultan o impiden, el desarrollo de conductas adaptativas.

Los procedimientos para la reduccin de conductas, consideran de manera separada:

- Los que utilizan la presentacin de estmulos aversivos (procesos de CC y de CO). - Los que se centran en controlar la presencia de estmulos reforzadores (basados en procesos de CO).

En lneas generales, los que basan su actuacin en el control de estmulos reforzadores, son tan eficaces como los que utilizan estmulos aversivos, pero generan menos respuestas emocionales y de contracontrol. Como norma, por lo tanto, se preferirn los procedimientos menos aversivos, aunque producen efectos menos inmediatos.

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Segn Ollendick y Cerny, , Cooper, Heron y Heward, el orden que debe elegirse en las tcnicas de reduccin de conductas es:

Extincin. Enfoques positivos de reforzamientos diferencial. Costo de respuesta. Tiempo fuera. Saciacin. Sobrecorreccin.

Cuando stas tcnicas no sean adecuadas, se pasar a utilizar procedimientos aversivos.

EXTINCIN

Consiste en suprimir el reforzamiento de una conducta previamente reforzada (dejar de atender al nio cada vez que llora).

Atencin, aprobacin, reforzadores materiales, dejan de seguir contingentemente a la conducta que se desea reducir.

Es un procedimiento eficaz para reducir definitivamente las conductas operantes, pero, es ms lento que otros, por lo que no puede aplicarse cuando se quiere que la conducta desaparezca de forma inmediata. Incluso, puede producir un incremento inicial de la conducta, as como variaciones en su topografa.

CARACTERSITVCAS DE LA TCNICA DE EXTINCIN

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1. Es un procedimiento de reduccin gradual que depende de:

a) La historia y el programa de reforzamiento de la conducta desadaptada: La extincin es mucho ms lenta cuando la conducta tiene una larga historia de ocurrencia, est bien consolidada, y/o est bajo reforzamiento intermitente/parcial. Ms rpida cuando el origen es reciente y est bajo reforzamiento continuo.

b) El nivel de privacin del individuo, de los refuerzos que eran contingentes a la conducta indeseable y de su intensidad: La extincin requiere ms tiempo cuanto mayor sea el intervalo temporal que el sujeto ha pasado sin recibir reforzamiento, as como cuanto mayor el reforzador utilizado.

c) El esfuerzo necesario para emitir la respuesta: Cuanto ms esfuerzo requiera, ms fcil ser de extinguir.

d) El uso combinado de procedimientos de refuerzo de conductas alternativas, harn que la reduccin sea mucho ms rpida.

2. La aplicacin de la extincin produce un incremento en la frecuencia e intensidad de la respuesta en los primeros momentos de aplicacin, as como variaciones importantes en su topografa: Se denomina "estallido de extincin". Es importante persistir en la aplicacin de la extincin, pues asegura su efectividad.

3. Posible aumento de comportamientos agresivos o emocionales al implantar el procedimiento: "agresin inducida por la extincin".

4. Recuperacin espontnea: La respuesta puede reaparecer tras un lapso de tiempo en el que la conducta bajo extincin haba desaparecido. Manteniendo la extincin, acabar por desaparecer definitivamente.

REGLAS DE APLICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE EXTINCIN

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1. Utilizar junto a la extincin de la conducta inadecuada, el reforzamiento de conductas alternativas, si es posible, incompatibles con la que se desea eliminar.

2. Identificar todos los reforzadores que mantienen la conducta. Si no es posible, es desaconsejable la aplicacin de la extincin como nica tcnica.

3. Poder controlar la presentacin de los reforzadores. Para lograrlo, hay que tratar de integrar en el programa a las personas del ambiente en el que se emiten las conductas (familiares, maestros, amigos, etc.) para que no refuercen las conductas. En ocasiones, no es posible controlarlos, por lo que se deber recurrir a otro mtodo.

4. La extincin debe ser constante, pues si se usa de forma intermitente equivale a reforzarla de forma intermitente.

5. Conviene especificar y aclarar verbalmente las condiciones de la extincin.

6. Prevenir a las personas implicadas en el programa de extincin respecto al incremento inicial de la respuesta indeseable, las posibles respuestas agresivas al no recibir la recompensa esperada y los efectos de recuperacin espontnea.

7. No utilizar la extincin como nica tcnica si se desea un cese inmediato de la emisin de la conducta.

PROCEDIMIENTOS DE REFORZAMIENTO DIFERENCIAL

Estos procedimientos utilizan el reforzamiento positivo, bien para mantener la conducta en niveles moderados o para la emisin de otras conductas diferentes o incompatibles con la que se desea eliminar.

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REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE TASAS BAJAS (RDTB)

Se refuerza al sujeto por mantener una tasa de conducta ms baja que la observada en la lnea base. Es aplicable cuando lo que se desea es reducir ciertos comportamientos, pero no eliminarlos.

Es un enfoque positivo, los sujetos pueden seguir recibiendo reforzamiento por la emisin de la conducta en una tasa apropiada. Constituye adems un enfoque tolerante ("Lo que hace est bien siempre que no se haga en exceso").

Dado que su objetivo es moderar conductas, puede ser til para el desarrollo del autocontrol en conductas como fumar, beber alcohol, comer en exceso, etc.

Puede aplicarse de 2 formas:

1. Mtodo de intervalo: Establecer un intervalo temporal en el que se permite un cierto nmero de respuestas (El intervalo temporal se va aumentando). El refuerzo solo aparece si la conducta se da con menor frecuencia, ms espaciada en el tiempo. Es el que produce efectos ms rpidos de los 2 mtodos.

2. Mtodo de sesin completa: Se mantiene constante el intervalo temporal y se va reduciendo el nmero de respuestas que se permiten para recibir el reforzamiento (el fumador que consume 40 cigarros, si consume 30 recibe reforzamiento).

Este procedimiento resulta efectivo produciendo una reduccin progresiva en la tasa de respuesta.

Desventajas:

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a) Requiere mucho tiempo para ser efectivo.

b) Se focaliza sobre la conducta indeseable (las conductas adecuadas que se emiten en el intervalo temporal pueden pasar desapercibidas).

c) Puede dar lugar a que el sujeto considere que una conducta desadaptada es apropiada, emitindola en tasas bajas Restringir el mtodo para conductas que son excesivas pero aceptables, y no aplicarlo en comportamientos autolesivos, agresivos o peligrosos.

Una variante de RDTB: El Juego de portarse bien (dos o ms grupos de nios compiten para ver cual de ellos es el que menos incumple las normas).

Reglas de aplicacin:

1. Seleccionar reforzadores apropiados y efectivos para el sujeto.

2. Los reforzadores habrn de aplicarse de forma inmediata tan pronto como sea posible, al cumplirse los intervalos prefijados y slo cuando la conducta se haya mantenido en la tasa adecuada. No emitir el reforzamiento de forma que coincida con la emisin de la conducta desadaptada, si esto ocurre al terminar el intervalo (esperar a que est emitiendo una conducta adaptada).

3. El reforzamiento deber combinarse con estmulos discriminativos que sealen cuando estar disponible. El modificador de la conducta y el sujeto pueden acordar reglas que sirvan como estmulos discriminativos (la maestra puede anotar una raya en la pizarra cada vez que el nio habla en clase, o bien un reloj que sea visible para l).

4. A medida que comienza a consolidarse la emisin de la conducta a una tasa ms baja, el reforzamiento debe suministrarse con menor frecuencia.

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5. Se ha de tomar como referencia la tasa de respuesta en la lnea de base para fijar el intervalo en el que se emitir el refuerzo, de forma que en principio, el sujeto pueda obtener el reforzamiento con alta probabilidad. Fijar el criterio de conducta meta y los criterios intermedios.

6. Los intervalos se han de ir incrementando de forma gradual y despacio (La conducta del sujeto debe marcar la pauta).

7. Se puede combinar con otros procedimientos (costo de respuesta).

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE OTRAS CONDUCTAS entrenamiento de omisin

El reforzador sigue a cualquier conducta que emite el individuo con la excepcin de la conducta inapropiada que queremos eliminar. Se refuerza la ausencia de conducta inapropiada durante un periodo de tiempo, es decir, se pone bajo extincin, mientras que se refuerza cualquier conducta alternativa.

Se trata de un enfoque positivo.

Es posible encontrar personas que realicen una conducta problemtica a una tasa tan alta que no sea probable que ocurran otras conductas (balanceo de un nio autista).

Reglas de aplicacin:

1. El RDO es un mtodo de reforzamiento diferencial: habr que seleccionar reforzadores especficos y potentes para el sujeto en cuestin.

2. Se tiene que disear el programa para reforzarla emisin de la conducta indeseable con antelacin.

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El mtodo ms usual es establecer un intervalo temporal en el que, si el sujeto no emite la respuesta indeseable, obtiene refuerzo. Al principio, la duracin del intervalo ser breve (para que gane reforzamiento con frecuencia). Despus, los intervalos pueden agrandarse poco a poco. El intervalo inicial depende de la frecuencia de la conducta objetivo (se recomienda: de 5-10 seg con conductas muy frecuentes, de 1--10 min con conductas de frecuencia moderada, y hasta 30 min con las de baja frecuencia).

Otra forma: retrasar temporalmente la emisin de refuerzo si el sujeto ha emitido la conducta desadaptativa (en conductas de alta frecuencia o cuando no responde al mtodo anterior).

3. Es mejor usar programas de intervalo variable que intervalo fijo (el intervalo fijo es menos resistente a la extincin y ms difcil de generalizar).

4. Utilizar un cronmetro con seal audible, para no olvidar reforzar en los momentos apropiados.

5. Ir incrementando gradualmente el intervalo temporal y suprimiendo la contingencia RDO sin que el sujeto pierda la cantidad de reforzamiento neto. Se debe incrementar rpidamente la distancia entre los intervalos RDO, despus de 2 3 intervalos reforzados.

6. Informar al sujeto de la contingencia DRO (los que comprenden las instrucciones, pueden someterse a bajas tasas de refuerzo desde el principio).

7. No debe aplicarse como procedimiento nico si la respuesta es peligrosa o debe suprimirse rpidamente.

8. Debe aplicarse en tantos contextos como aparezca la conducta.

9. No reforzar otras conductas que sean desadaptativas.

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Desventajas de la RDO:

- Se pueden reforzar conductas tan indeseables o ms que la que se trata de eliminar.

- Contraste conductual: Si una conducta tratada con RDO se coloca bajo control de estmulos discriminativos, la tasa de conducta disminuir bajo la condicin apareada a RDO, pero aumentar bajo otras condiciones (Tratar las rabietas de un nio en el colegio mediante RDO, pero no en casa).

Ventajas:

- Produce cambios de forma relativamente rpida y duradera.

REFORZAMIENTO DIFERENCIAL DE CONDUCTAS INCOMPATIBLES O ALTERNATIVAS (RDI)

Es un caso especial de RDO, que consiste en reforzar una conducta que es incompatible o no puede hacerse al mismo tiempo que la conducta que se desea eliminar.

Si la conducta incompatible queda bien establecida, es decir, se da a una tasa alta y es lo suficientemente estable, la conducta desadaptativa ser eliminada. Es un enfoque positivo, los sujetos reciben reforzamiento, y adems pueden aprender comportamientos nuevos.

REGLAS DE APLICACIN DEL RDI

1. Identificar y seleccionar una o varias conductas incompatibles con la conducta que se trata de eliminar. Es preferible elegir una conducta que ya est en el repertorio del sujeto, que pueda mantenerse en el ambiente habitual y que tenga utilidad para el sujeto.

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Si las conductas alternativas no estn en el repertorio del sujeto, se har uso del moldeamiento o encadenamiento para implantarlas.

2. Seleccionar reforzadores adecuados para su aplicacin contingente a la emisin de la conducta incompatible. Inicialmente de forma continua y posteriormente de forma intermitente.

3. Eliminar el reforzamiento de la conducta indeseable, dejndola bajo extincin.

4. Hacer que el sujeto ejecute la conducta alternativa en todos los contextos habituales.

Desventajas:

- Lleva cierto tiempo conseguir resultados (hasta que la conducta incompatible alcanza una tasa adecuada).

- Dificultades para la seleccin y definicin de la conducta incompatible.

- Para obtener efectos ms rpidos, debe combinarse el RDI con otros procedimientos como tiempo fuera, sobrecorreccin o castigo.

El entrenamiento en reaccin de competencia (Azrin y Nunn), para el tratamiento de hbitos nerviosos (tics, morderse las uas, arrancarse el pelo, tartamudez, etc), se basa en principios similares al RDI, pues se trata de que el sujeto realice respuestas competidoras que impidan empezar y mantener el hbito (en los que se muerden las uas, colocarse guantes).

Caractersticas adecuadas de las respuestas competidoras eficaces:

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a) Deben impedir la realizacin de la conducta antes de que sta se lleve a cabo.

b) Debe ser posible mantener la respuesta competidora durante varios minutos sin que parezca rara a algn posible espectador.

c) La respuesta competidora no debe obstaculizar las actividades normales.

d) La respuesta competidora debe hacer consciente al sujeto de la ausencia de la conducta inadecuada.

e) Los sujetos deben efectuar la reaccin de competencia tan pronto como sientan impulsos de incurrir en la conducta inadecuada, siempre que se encuentren en una situacin que la incite o incluso cuando ya ha empezado.

f) Debe realizarse durante un periodo suficientemente amplio como para que disminuya el impulso. Transcurrido ste tiempo, el sujeto se ha de autorreforzar por haber realizado la conducta incompatible y no la adecuada.

La tcnica de la tortuga de Schneider y Robin, es un mtodo de aprendizaje de respuestas alternativas para eliminar respuestas agresivas y rabietas en los nios con problemas.

Consta de 4 fases:

1. Se le narra al nio el cuento de la tortuga.

2. Se realiza una sesin prctica en la cual se ensea a que imite la respuesta de la tortuga.

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3. La maestra hace que el nio practique la tcnica a varias situaciones simuladas que causan frustracin.

4. Se lleva un registro diario y se refuerzan positivamente las actuaciones correctas.

Diferencias entre RDI y RDO:

- La RDO es ms fcil de aplicar y produce efectos ms rpidos. Tiene el inconveniente de reforzar conductas negativas diferentes de la conducta objetivo (habr que combinarlo con otros procedimientos o RDI).

- Si las conductas incompatibles estn bien instauradas, la RDI produce mejores efectos que la RDO, incluso recibiendo menos reforzamiento bajo sta condicin.

COSTO DE RESPUESTA O CASTIGO NEGATIVO

Consiste en retirar algn reforzador positivo de manera contingente a la emisin de una conducta, es decir, se pierden cantidades especficas de un reforzador previamente adquirido por emitir una conducta inadecuada (multas de trfico).

Si no se ha identificado un reforzador que pueda ser retirado, se puede dar al sujeto un reforzador adicional que se le retirar cuando emita la conducta inadecuada (Baer: para controlar la conducta de chuparse el dedo de unos nios, les pona una pelcula (reforzador adicional) que se detena cuando se chupaban el dedo).

Est especialmente indicado en programas operantes, en los que se administran reforzadores cuantificables (fichas, puntos), y en los contratos

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conductuales, en los que se especificar la prdida de los reforzadores por la no emisin de las conductas adecuadas.

Ventajas: Produce una reduccin de la conducta relativamente rpida y eficaz, con efectos duraderos (= que el castigo), pero, a diferencia del castigo, aqu no se presentan estmulos aversivos para reducir la emisin de la conducta, por los que se producen menos respuestas emocionales y se evita los posibles efectos negativos.

REGLAS DE APLICACIN:

1. Antes de aplicarlo, considerar si procedimientos menos aversivos (extincin, RDI RDO) pueden ser eficaces.

2. Usar el costo de respuesta en conjuncin con reforzamiento positivo de la conducta deseada y de conductas incompatibles.

3. Comprobar que los estmulos que se van a retirar, son eficaces como reforzadores.

4. Permitir que el individuo acumule una reserva de reforzadores, lo que implica que, al menos en los primeros momentos, la persona pueda conseguir un nmero importante de reforzadores.

5. La eficacia del costo de respuesta depende de la magnitud del reforzador retirado. Para fijar la cuanta, se ensayan varias magnitudes hasta que se logre la supresin de la conducta con fiabilidad. No conviene aumentar el costo de respuesta de forma gradual (rpida adaptacin del sujeto). Es preferible regresar a las condiciones de la lnea de base, y pasar a aplicar un costo mucho ms fuerte de repente.

6. Cuidar que la persona bajo costo de respuesta no pierda todos los reforzadores (no se podra controlar el que siguiera emitiendo respuestas inadaptativas, pues no supondran costos adicionales), ni tenga "saldos

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negativos" (trabajar para compensar las prdidas hace que se pierda la motivacin). Los costos muy altos no solo pueden suprimir la conducta de inters, sino otras adaptativas.

7. Se debe informar verbalmente sobre las contingencias especficas del costo de respuesta. Es necesario que hay un feedback constante de puntos ganados y perdidos (llevar una hoja de registro).

8. El costo de respuesta ha de aplicarse tan rpidamente como sea posible tras la emisin de la conducta problema.

9. No aplicar la contingencia de costo de respuesta a otras conductas no especificadas anteriormente, aunque sean muy inadecuadas.

10. Preparar las condiciones para que la prdida o costo de respuesta no pueda ser fcilmente reemplazada.

11. Ir disminuyendo gradualmente las contingencias de costo de respuesta, conforme las conductas deseables se vaya haciendo habituales.

Desventajas:

Al ser un procedimiento aversivo, puede generar conductas de evitacin y agresin.

Las diferencias en el historial de reforzamiento son importantes (sujetos acostumbrados a multas altas no funcionarn bien con multas bajas).

TIEMPO FUERA DE REFORZAMIENTO (TIME OUT)

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Consiste en retirar las condiciones del medio que permiten obtener reforzamiento, o sacar a la persona de stas, durante un determinado periodo, de manera contingente a la emisin de la conducta desadaptada (si un nio pega a otro en el aula porque los dems se ren y le atienden, sacar al nio del aula).

Es una tcnica efectiva que ha sido aplicada desde nios de un ao y medio, hasta adultos con retraso mental o trastornos psicticos.

Eficaz en rabietas, peleas en la mesa, robo de comida, conductas destructivas y agresivas, negativismo y desobediencia, problemas de pareja, tics, consumo de alcohol en exceso, etc.

REGLAS DE APLICACIN:

1. Antes de aplicarla, considerar el uso de otras tcnicas de reduccin de conducta (extincin, RDO o RDI).

2. Asegurarse de que el sujeto puede realizar una conducta alternativa apropiada (en caso negativo, usar tcnicas de moldeamiento o modelado).

3. Utilizar el tiempo fuera de reforzamiento junto con reforzamiento positivo de conductas alternativas.

4. La aplicacin del tiempo fuera debe ser contingente slo sobre la conducta objetivo, no sobre otras no especificadas previamente (Su utilizacin excesiva es innecesariamente aversiva para el sujeto y le confunde).

5. El tiempo fuera se tiene que aplicar de forma consistente, aunque la persona se queje, se resista o prometa comportarse bien. Sin embargo, hay evidencia de que sta tcnica puede ser eficaz aplicada intermitentemente, aunque no ha de ser as desde el principio.

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6. Arreglar un rea para que el sujeto pueda ser aislado sin posibilidad de entretenerse o realizar otras conductas que le resulten atractivas, Modificar el ambiente para que facilite la emisin de conductas apropiadas.

7. La zona de aislamiento tiene que estar lo suficientemente prxima como para poder aplicar el tiempo fuera de forma inmediata a la emisin de la conducta inadecuada.

8. No siempre es necesario el aislamiento.

Sulzer-Azaroff y Mayer: procedimiento de observacin contingente: Cuando en un grupo de nios que trabajan juntos, uno de ellos emite conductas desadaptadas, se le coloca a unos metros de distancia.

Otra alternativa: Colocar al nio un collar o cinta.

Siempre que se puedan aplicar procedimientos que no impliquen el aislamiento, se debe optar por ellos.

9. Cuando ste procedimiento se utiliza con nios, debe ser de duracin moderada (@ 4 minutos, no ms de 1 minuto por cada ao del nio).

Se debe comenzar por periodos breves, e ir incrementndolos.

El uso de periodos largos desde el principio impide que, posteriormente, puedan utilizarse con eficacia periodos de duracin ms corta. Adems, impiden el aprendizaje y la emisin de conductas adecuadas.

10. Conviene dar un aviso previo a la aplicacin del tiempo fuera, que conviene que no sea verbal (gesto o ruido).

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11. Si el nio no obedece al aviso, se le ha de llevar al lugar del tiempo fuera sin prestarle atencin. Si no se puede llevar a cabo inmediatamente, se puede marcar la mano del nio y administrarlo en el tiempo de recreo.

12. Es til el uso de un cronmetro para asegurarse de no olvidar el fin del tiempo fuera. Sin embargo, si el sujeto est emitiendo conductas desadaptativas, el salir del tiempo fuera, podra reforzarlas (el sujeto tiene que portarse bien en los ltimos 15 seg). Si el sujeto ha desordenado o estropeado la habitacin, deber arreglarla y limpiarla lo mejor posible.

13. Evitar aplicar el tiempo fuera en caso de que sirva para evitar situaciones aversivas o desagradables (si al nio no le gusta la clase de mates, podra utilizarlo para librarse de ella).

14. No es conveniente colocar en tiempo fuera a sujetos que emiten conductas autoestimulatorias, pues se producira una oportunidad para el autorreforzamiento.

Desventajas:

- Implica una contingencia negativa, por lo que los agentes que lo aplican, pueden convertirse en estmulos condicionados aversivos, sobre todo si no emiten reforzamiento positivo por otros comportamientos.

- El tiempo fuera impide el aprendizaje y la oportunidad de practicar conductas adecuadas.

- No es el procedimiento adecuado cuando el objetivo es la reduccin inmediata de la conducta.

Lutzker: Mtodo de la "pantalla facial": Eficaz para conductas autolesivas (cuando se adverta que el nio hacia una conducta de ste tipo, se le gritaba "No" y se le colocaba una pantalla tapndole la cara y la cabeza entre 3-5 seg).

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SACIACIN

Consiste en la presentacin de un reforzador de forma tan masiva que pierda su valor.

Se puede llevar a cabo de 2 FORMAS:

1. Haciendo que el sujeto emita la conducta que se trata de reducir de forma masiva (saciacin de respuesta, prctica negativa, o prctica masiva).

2. Proporcionando el refuerzo que mantiene la conducta en tan gran cantidad que pierda su valor recompensante (saciacin del estmulo).

La prctica negativa fue desarrollada por Dunlap: aplicacin en tics, tartamudeo, conductas de atesoramiento, o encender cerilla en nios pequeos.

Para aplicar la tcnica hay que conocer la topografa y la frecuencia de la conducta, para disear sesiones masivas en las que el sujeto practique la conducta un gran nmero de veces, sin descanso, hasta que la conducta tenga un valor aversivo.

La saciacin del estmulo est diseada para reducir el atractivo de estmulos que promueven conductas de observar, tocar, o tener esos estmulos.

Ayllon: programa de saciacin con una paciente psictica que acumulaba toallas en su habitacin. La paciente lleg a tener hasta 625 toallas, lo que le exiga pasarse todo el da doblndolas y colocndolas.

Las tcnicas de fumar rpido, retener el humo, o la saciacin del gusto, que se han desarrollado para el tabaquismo, se fundamentan en ste principio.

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Para aplicar la saciacin, es necesario identificar y controlar el reforzador que mantiene dicha conducta.

No se puede aplicar:

- Si el comportamiento est controlado por reforzadores mltiples, o stos son de tipo social.

- Si la conducta a reducir es peligrosa (conductas autolesivas o agresivas).

Ha de combinarse con la implantacin o fortalecimiento de conductas alternativas, ya que su aplicacin aislada, solo lleva a la eliminacin de conductas, que si no son sustituidas por otras, pueden volver a aparecer.

SOBRECORRECCIN

Desarrollado por Foxx y Azrin.

Idea central: Compensar en exceso las consecuencias de la conducta inadecuada o sobrecorregir.

Se puede aplicar de DOS FORMAS:

1. Sobrecorreccin restitutiva Requiere que el sujeto restaure el dao que hay producido y sobrecorrija o mejore el estado original anterior al acto (al nio que se ha hecho pis en el suelo, se le pide que se cambie de ropa, lleve la ropa sucia a la lavadora, y que limpie el sujeto en una superficie mayor que la ensuciada).

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2. Sobrecorreccin de prctica positiva Emisin repetida de una conducta positiva. Algunas conductas no daan a otras personas (tics, estereotipias, autoestimulacin). Aqu, la restitucin no es posible, pero s la prctica de una conducta deseable e incompatible fsicamente con las indeseables.

Foz y Azrin: Controlaron la rotacin autoestimulatoria de una nia retrasada haciendo que repitiera 3 ejercicios, durante 20 minutos, cada vez que realizaba el movimiento de la cabeza.

REGLAS DE APLICACIN:

1. Considerar antes la utilizacin de otros procedimientos. Antes de aplicar la sobrecorreccin, probar a dar rdenes que incluyan el rechazo de la conducta indeseable, que escriban la conducta incorrecta o que establezcan una norma de conducta.

2. Cuando el sujeto inicia la conducta indeseable, dar un aviso verbal para cortar la cadena; Si continua, aplicar la sobrecorreccin de forma consistente e inmediata (contribuye a la extincin por no dar tiempo a que los sujetos sean reforzados por la conducta indeseable).

3. Procurar que la duracin de la sobrecorreccin sea moderada. La duracin debe prolongarse durante cierto tiempo despus de reinstaurado el ambiente.

4. Debe evitarse la atencin, la alabanza o aprobacin, manteniendo el reforzamiento al mnimo. Solo se permiten las instrucciones verbales y la gua fsica.

5. Si es posible, utilizar una sobrecorreccin de prctica positiva para identificar el aspecto educativo de los procedimientos.

6. Combinar el tratamiento con un programa de reforzamiento positivo de la conducta adecuada o conductas alternativas.

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7. Programar la sobrecorreccin en distintas situaciones y con diferentes educadores, pues si no es as, no se pueden esperar efectos generalizados.

8. Informar a los cuidadores de las posibles dificultades implicadas en la aplicacin de la sobrecorreccin y comprometerse en estrategias para superar stos problemas (prepararse para soportar gritos, protestas, patadas).

9. Comprobar los efectos indirectos de la sobrecorreccin: incremento o disminucin de conductas apropiadas o inapropiadas, eliminacin por modelado de conductas indeseables similares en los compaeros de clase del nio.

Ventajas:

a) Reduce al mximo las desventajas del castigo, ya que tiene menos probabilidades de producir agresin o generalizacin negativa excesiva.

b) Ensea al sujeto conductas apropiadas ( del tiempo fuera, extincin, saciacin o costo de respuesta). Azrin le llama "castigo educativo".

c) La prctica positiva sirve de modelo en aprendizaje vicario para los observadores.

Segn Fox y Azrin, la sobrecorreccin debe:

a) Seguir inmediatamente a la mala conducta.

b) Ser realizada activamente, de modo que el trabajo y el esfuerzo sirvan de freno a la conducta inapropiada.

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c) Estar topogrficamente relacionada con la mala conducta (para no perder el efecto educativo).

Limitaciones:

1. En la prctica, se invierte mucho tiempo en identificar las actividades restitutivas de procedimientos complejos de sobrecorreccin.

Mtodos como hacer que cada alumno que cometa un fallo ortogrfico lo escriba 20 veces bien, que le sirve para memorizarlo, habra que llamarlo de "prctica dirigida" para diferenciarlos de la sobrecorreccin.

2. La tcnica requiere empleo de tiempo (puede provocar que quien la aplica acabe renunciando o actuando de forma agresiva con el nio).

3. Es difcil predecir cunto tiempo hay que realizar cada ejercicio. Pero, los procedimientos de sobrecorreccin, cuando son eficaces, cambian drsticamente la conducta del cliente con rapidez.

Eficacia de la sobrecorreccin:

- Reduccin rpida de conductas autoestimulatorias en nios psicticos o retrasados, control de la agresividad, conductas de rumiacin y otras conductas destructivas.

- Menos eficaz en: tratamiento de conductas autolesivas. Los efectos son ms permanentes en nios que en adultos. La Interaccin Durante La Entrevista Teraputica Las personas definimos nuestras relaciones desde los mensajes que transmitimos (o no transmitimos). Estas propuestas son aceptadas o rechazadas por el otro, bien con mensajes o bien con su silencio.

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CONTROL Y EVITACIN DEL CONTROL EN UNA RELACIN

Concepto de control en las relaciones personales: Se refiere a las continuas negociaciones, que se establecen entre 2 individuos, para determinar la clase de conductas que tendrn lugar entre ellos.

El receptor de un mensaje, tiene 3 tipos de opciones:

Aceptar la propuesta de relacin tal y como es presentada pro el emisor. Contradecir dicha propuesta presentando una alternativa ms o menos similar. Aceptar la definicin de la relacin propuesta por el emisor, a travs de un mensaje que indica que permite la maniobra de control, a pesar de que tiene capacidad para impedirla.

Siempre que una persona propone una definicin de una relacin est tratando de controlarla, y la otra parte, que puede aceptarla o rechazarla, se hace depositaria de ese control.

Es imposible que alguien conceda a otra persona toda la iniciativa en la definicin de una relacin, puesto que su inhibicin indica que es el otro quien debe determinar la clase de conductas que regirn esa relacin.

Paradoja de la relacin de dos personas: Especialmente evidente en los casos en los que el desamparo es incluso ms efectivo que el autoritarismo en el control de una relacin. Ejemplo: "Estoy tan confuso que no puedo decidir. Dgame usted lo que debo de hacer y yo lo har" (el paciente est ofreciendo al terapeuta el control de la relacin, pero tambin le est indicando el tipo de conducta que debe adoptar).

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Pero, existe una forma de escapar a la paradoja de la relacin con otro, evitando con ello la definicin de esa relacin.

Consiste en definir la relacin a travs de un mensaje que se descalifica a s mismo Cuando un mensaje es incongruente, la definicin de la relacin propuesta por ese mensaje queda invalidada.

Formalmente, cualquier mensaje puede descomponerse en 4 elementos (Haley), y, mediante la descalificacin de cualquiera de ellos, el emisor invalida su propia definicin de la relacin propuesta por ese mismo mensaje.

Yo (identidad del emisor): Quien quiera lograr la descalificacin de la identidad del emisor, puede lograrlo: Amparado en un seudnimo. Explicitando que no hable a ttulo personal. Indicando que tan slo es un mensajero. Afirmando que su mensaje es emitido bajo el influjo de una fuerza incontrolable. Digo algo (contenido del mensaje): Su descalificacin puede lograrse: A travs de indicios de amnesia (No me acuerdo). Afirmando que el mensaje ha sido mal interpretado. Emitiendo acto seguido un mensaje que contradiga el primero. Afirmando que es una broma. Transmitiendo la informacin en un idioma que el receptor no comprende. A usted (identidad del receptor): El emisor puede negar que u mensaje est dirigido a su interlocutor, haciendo que habla para s mismo en un aparte. Dirigindose al otro en funcin de su status o poder de representacin (no como persona). Afirmando que su interlocutor tiene una identidad distinta a la que manifiesta.

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En sta situacin (situacin espacio-temporal): Especificar el contexto como no actual (T antes me caas mal y puede que en adelante me caigas mal). En resumen: La incongruencia de los mensajes que se descalifican a s mismos, puede tener lugar:

En el nivel digital. Mediante dos enunciados consecutivos. Mediante la dislocacin de los planos digital y analgico de la comunicacin.

INTERACCIN Y PERCEPCIN INTERPERSONAL

Cuando 2 personas entran en relacin, es imposible que no propongan un tipo de interaccin, pues, aunque sus mensajes resultaran incongruentes, quien descalifica un mensaje est definiendo su relacin con el otro, como una relacin que se niega a definir o a permitir que el otro defina.

Es el caso de los esquizofrnicos (evitacin sistemtica del control y del control del control).

El factor que ms influye en el tipo de relacin que uno propone a otro es la PERCEPCIN INTERPERSONAL: Forma en que las personas reaccionan y responden a los otros en pensamiento, el sentimiento y la accin (Cook).

La percepcin interpersonal se cimenta en los juicios u opiniones, relativos a los dems, que implcita o explcitamente, inciden en la evaluacin de los otros.

Como proceso, se organiza a travs de la integracin de diversos criterios, de los que los ms relevantes en el contexto teraputico son:

La autoimagen del terapeuta.

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Las expectativas de ambos. Los valores de ambos.

Estos 3 elementos en el terapeuta, son el punto de origen del estilo interactivo que pondr en juego el terapeuta como profesional de la psicoterapia.

AUTOIMAGEN:

Los sentimientos, ideas y expectativas que uno tiene de s mismo, influyen en la manera de comportarse (profeca autocumplida).

Los aspectos de la conducta del terapeuta que influyen ms directamente en la entrevista, abarcan 3 reas:

Competencia: La actitud del terapeuta hacia su competencia es perjudicial para su trabajo, si cursa con sentimientos de inadecuacin, miedo al xito o al fracaso. Poder: Su actitud respecto al poder se determinante cuando el terapeuta tiene conflictos relacionados con la impotencia, el control, la pasividad, la dependencia o la contradependencia. Intimidad: Interfiere cuando la aceptacin o el rechazo resultan extraordinariamente penosos.

EXPECTATIVAS:

Lo que alguien espera de una relacin determinada, y la actitud que desarrolla hacia esa relacin, est ntimamente ligado a lo que cada miembro de esa relacin espera del otro, durante los primeros momentos de su encuentro.

Conviene que el terapeuta identifique, cuanto antes, cules son las expectativas del paciente hacia la entrevista (dependen de su grupo social de

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referencia), porque la congruencia o incongruencia de esas expectativas con las suyas propias influye directamente sobre el pronstico.

La falta de congruencia entre ambos, aumenta la tensin de la entrevista.

Pope: Los pacientes que abandonan el tratamiento antes del final, suelen esperar del terapeuta consejos concretos para abordar sus dificultades, as como medicacin para su sintomatologa.

Este tipo de pacientes adoptan una actitud pasiva.

La congruencia entre ambos hace que el paciente conciba la entrevista como una oportunidad para hablar abiertamente de s mismo y de sus dificultades.

Estos pacientes aceptan una parte de la responsabilidad en el xito del tratamiento.

Para mitigar las posibles incongruencias, el terapeuta debe sondear, de qu forma y a travs de qu referencias ha llegado el paciente a su consulta (las referencias previas al encuentro teraputico juegan siempre un papel favorable o desfavorable).

A partir de la informacin que obtenga, el entrevistador evaluar hasta qu punto coinciden las expectativas del paciente con su propia forma de entender la psicoterapia, y, en caso de desacuerdo, realizar las intervenciones oportunas.

En general, el mayor grado de desacuerdo en las expectativas, se produce cuando el paciente pertenece a la clase social trabajadora, y, la mayor congruencia, con clientes de la clase media (misma clase social que su entrevistador).

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Goldstein, demostr que los terapeutas sienten una marcada predileccin por pacientes jvenes, atractivos, que se expresan verbalmente con facilidad y que tienen xito.

Pero, el pronstico de un paciente, no slo depende de sus expectativas, sino que tambin depende de las expectativas del terapeuta en relacin con el xito del tratamiento.

Un pronstico favorable influye sobre el xito del tratamiento y sobre el incremento de la productividad verbal del paciente, sentimientos positivos del terapeuta hacia su cliente y tendencia a rebajar el grado de perturbacin de ste.

Los estereotipos son juicios sobre la clase de persona que es y el tipo de conducta que caracterizar a un individuo, en una situacin dada (Cook).

Se elaboran en base a la edad, la ocupacin, el sexo o la apariencia del individuo.

Son muy peligrosos en un terapeuta, pues se desencadenan a partir de las primeras impresiones.

La influencia perturbadora de los estereotipos sobre la entrevista teraputica, no implica que ciertas primeras impresiones no sean adecuadas, aunque con frecuencia son errneas (Sullivan).

El mejor antdoto contra la influencia de los estereotipos es la experiencia profesional.

El entrevistador con escasa experiencia profesional, debe tener en cuenta que, cuando sus expectativas se inclinan hacia una ocultacin de datos relevantes por parte del paciente, dicha ocultacin tiende a producirse con ms frecuencia que si sus expectativas son neutras o con un alto nivel de autorevelacin.

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Bradburn y Sudman: Las expectativas del entrevistador respecto a una baja tasa de conductas reportadas, afectaron moderadamente a las respuestas en casi todos los temas tratados (profeca autocumplida).

Los estereotipos y las expectativas en general, pueden ser fcilmente manipulados.

Este hecho se demuestra en 2 clases de experimentos:

Se peda a 2 grupos de sujetos que dieran su opinin sobre una persona ficticia o real. A un grupo se les present una lista de adjetivos entre los que se encontraba "clido", mientras que la lista del otro grupo contena "fro": Los resultados fueron significativamente distintos, tanto si el personaje era real como ficticio. Evaluacin, por parte de profesionales de la psicoterapia, del grado de perturbacin mental de un individuo que protagonizaba una entrevista, en vdeo o cinta: Cuando el individuo fue presentado como alguien que buscaba trabajo, se le percibi significativamente ms sano e integrado, que cuando se le presentaba como enfermo mental.

En resumen: El entrevistador debe desarrollar al mximo su capacidad para identificar si sus expectativas son congruentes con las del paciente. En caso negativo, debe aprender a mitigare su influencia sobre la entrevista o el tratamiento, de 2 maneras:

Dando al paciente la informacin necesaria para que su colaboracin activa se incremente. Adoptando una actitud crtica ante sus propias impresiones y juicios sobre el cliente y su pronstico.

VALORES:

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La congruencia de las expectativas del terapeuta y del paciente se desarrolla en funcin de los valores asumidos por cada uno de ellos.

A travs de los valores se establece una vinculacin entre la clase social y el pronstico de la psicoterapia.

El sistema de valores de un individuo se desarrolla con el proceso de socializacin, durante su infancia y su adolescencia (estn fuertemente circunscritos dentro de cada clase social):

Cuando una entrevista teraputica es dirigida por un profesional que pertenece a la clase media, si el paciente procede de la clase trabajadora, es probable que se presenten dificultades, debido al choque entre dos sistemas de valores.

Los valores con que se desarrolla una entrevista teraputica son los de la clase media. Cuando el cliente pertenece a la clase trabajadora, se siente incomprendido y presionado, lo que potencia la interrupcin prematura del tratamiento, el fracaso y el desentendimiento, durante la entrevista.

El conocimiento de la clase social del cliente constituye una informacin muy importante, pues, puede evitar que el terapeuta confunda la enfermedad mental con la asuncin de unos valores distintos de los suyos, y la salud, con la adecuacin a su personal sistema de referencia.

Una de las consecuencias del contraste de valores entre la clase media y la clase trabajadora, es que el terapeuta considere (errneamente) la menor comunicacin verbal de su cliente, como un indicio de resistencia y como un factor de deterioro de la interaccin teraputica.

Los trabajos sociolingsticos de Bernstein han demostrado que, entre la clase media y la clase trabajadora, existen en el manejo de la comunicacin, diferencias especficas:

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El lenguaje de la clase media y alta es un cdigo ampliado: permite expresar los matices de las experiencias internas, los sentimientos y las particularidades del pensamiento introspectivo, y la comunicacin de mensajes altamente idiosincrticos. El lenguaje de la clase trabajadora se expresa en un cdigo restringido: carece de finas discriminaciones del significado, enfatiza los referentes externos, y es altamente dependiente del contexto fsico en que tiene lugar la comunicacin.

El cdigo ampliado es ms adecuado para la comunicacin de contenidos autoreferidos, pero, pese a stas diferencias, el terapeuta tiene a su alcance MEDIOS para evitar el colapso durante una entrevista con un cliente humilde:

El ms efectivo: La modificacin del contenido de la comunicacin del entrevistador, para facilitar la interaccin y reducir la distancia social.

Medios especficos segn Pope:

Empleo temprano del encuadre de la entrevista: El entrevistador deber insistir en la influencia facilitadora de la comunicacin, hasta que el paciente adopte una actitud colaborativa. El entrevistador deber estar sensibilizado con el lenguaje y el estilo ms apropiado para relacionarse con clientes de clase trabajadora (mayor flexibilidad del cdigo ampliado del terapeuta); Pero, deber abstenerse de simular o imitar un pseudocdigo restringido. El entrevistador deber mitigar los aspectos ms ambiguos de la entrevista, hablando directamente, de forma especfica, concreta y activa, es decir, elaborando sus intervenciones de acuerdo con los atributos del cdigo restringido, y favoreciendo el libre movimiento fsico durante la comunicacin.

Otra tcnica: Promocionar la comprensin y adaptacin del entrevistado, mediante el desarrollo de preentrevistas o encuentros previos a la entrevista o el tratamiento propiamente dichos.

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Las preentrevistas actan de manera similar a un largo periodo de instrucciones, ya que permiten al paciente entrenarse.

Se ha comprobado que el empleo de sta tcnica:

Reducen la tensin de la interaccin. Eleva la regularidad de la asistencia durante el tratamiento. Facilita la colaboracin durante los ejercicios de modificacin de la conducta. Agiliza las relaciones paciente/terapeuta. Aumenta el grado de mejora experimentada al terminar el tratamiento.

Existen otras ocasiones en las que no es posible reducir la distancia social entre los interlocutores (sus microculturas son de origen muy distinto). En stos casos, suele tener xito el tratamiento realizado por paraprofesionales especializados en tareas muy concretas, y cuyo patrn de socializacin, es similar al del paciente.

INFLUENCIA DEL SEXO Y LA RAZA EN LA PERCEPCIN INTERPERSONAL

Influencia del sexo: Las investigaciones se han centrado en la comparacin de entrevistas cuyos protagonistas coinciden o difieren en sexo.

Las mujeres, cuando son entrevistadas pro un hombre clido, hablan menos que cuando lo son por un hombre fro (perciben la calidez del entrevistador varn como un indicio de seduccin, lo que produce un efecto inhibidor sobre su conducta). Pero, en trminos generales, la mujer entrevistada habla ms acerca de s misma que el hombre.

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Las mujeres no se sienten cmodas cuando el entrevistador no est frente a ellas. Este efecto es ms pronunciado cuando el comunicante es una mujer. Esto es debido a que las mujeres valoran ms el feedback visual, con independencia del sexo del interlocutor. Este criterio parece descansar sobre su mayor necesidad de afecto y aprobacin respecto de los hombres. Las mujeres son ms sensibles a la comunicacin no verbal: prestan ms atencin que los hombres a la expresin facial de las emociones, a los registros del tono de voz y a los movimientos del cuerpo. La distancia interpersonal en la que las mujeres se sientes cmodas es ms corta que la introducida por los hombres, tanto si su interlocutor es de su mismo sexo o del sexo contrario.

En resumen: El entrevistador debe estar sensibilizado ante los posibles efectos distorsionantes de la variables sexo sobre el desarrollo de la entrevista.

Influencia de la raza: Numerosos estudios han puesto de manifiesto las diferencias interaciales en los patrones interactivos y en el estilo comunicativo predominante.

El entrevistador que conversa con un cliente de distinta raza deber estar especialmente atento a las actitudes, prejuicios y estereotipos contaminantes de la percepcin de su interlocutor como individuo aislado. Sobre todo deber evitar reproducir en la entrevista, a nivel individual, el tipo de relacin caracterstica entre las etnias a las que pertenecen l y su cliente (si el cliente es negro, el entrevistador deber evitar toda conducta suya que tienda a definir al relacin entre ambos como paternalista o de dominancia/sumisin).

ESTILO DE LA INTERACCIN TERAPUTICA

Una interaccin didica puede ser estudiada, agrupando sus atributos en dos dimensiones:

Eje afectivo: Abarca la calidez, la empata y la autenticidad. Eje jerrquico: Status, competencia profesional, control, dominio y poder.

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La relacin que se establece entre stas variables determina la profundidad que alcanza la interaccin y el grado de reciprocidad y compatibilidad que vincula a los participantes.

DIMENSIN AFECTIVA DE LA INTERACCIN TERAPUTICA

Los atributos que configuran la dimensin afectiva se consideran las pautas del estilo interactivo de un entrevistador, que contribuyen ms directamente al xito del tratamiento (influencia de Rogers).

Calidez o aceptacin incondicional

La mayora de los profesionales de la psicoterapia identifican la calidez interactiva con la aceptacin incondicional del paciente, y la consiguiente actitud de permisividad hacia l.

Aceptacin incondicional: Constancia de los sentimientos del entrevistador hacia su cliente, con independencia de las actitudes, sentimientos o acciones concretas, que el cliente pueda manifestar.

Cormier y Cormier: La aceptacin incondicional se manifiesta en cierta clase de sentimientos e ideas que el terapeuta experimenta hacia su cliente ("Me siento bien cuando estoy con sta persona". "Esta persona me gusta").

Esto no implica que el terapeuta deba sentir siempre afectos positivos por sus clientes. Pueden presentarse situaciones que el entrevistador no desea, si que por ello cambie su consideracin del cliente como persona.

Es importante, para el terapeuta, la toma de conciencia y la pronta identificacin de la clase de sentimientos que despierta en l su interlocutor, pues, con frecuencia, los sentimientos negativos hacia un cliente pueden bloquear o viciar la interaccin, por lo que el terapeuta deber abordarlos

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directamente con su cliente o en una supervisin, y, si no llegaran a desaparecer, deber renunciar a continuar el caso.

La aceptacin incondicional y la actitud de permisividad del terapeuta, se manifiestan a travs de la evitacin de juicios de valor relativos al contenido de la comunicacin del cliente, a travs de la escucha atenta y de un trato personalizado.

Pero, sobre todo, la calidez de la interaccin se manifiesta en la calidez de la comunicacin: tono de voz, postura, distancia interpersonal o emisin de refuerzos verbales del tipo "Me agrad conversar con usted".

Ciertos profesionales piensan que la calidez tiene que ser espontnea para ser efectiva (la calidez aprendida sera una impostura que no podra llegar a confundir la intuicin del paciente). Sin embargo, la calidez puede ser considerada como una habilidad social, que los entrevistadores deben aprender a desarrollar, sin que presuponga ningn fingimiento.

La razn de la conveniencia de ste tipo de entrenamiento se justifica por los beneficios que un estilo clido de interaccin aporta:

Reduccin de la ansiedad y la tensin del entrevistado (medida a travs de la respuesta psicogalvnica y los errores de pronunciacin). Aumentos de la productividad verbal. Incremento generalizado del grado de mejora alcanzado.

Empata

Cormier y Cormier: Capacidad de comprender a las personas desde su marco de referencia. Capacidad de un individuo para identificarse con otro.

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Algunos han destacado la base cognitiva de sta habilidad, pero, la clase particular de comprensin que conlleva la empata, compromete a aspectos perceptuales, valorativos y emocionales: Se manifiesta igual en la forma de escuchar, sentir, percibir o responder al cliente.

Resulta difcil hablar de empata en trminos operativos.

Carkahuff y Pierce han construido el Inventario de Discriminacin de la Empata: Distingue 5 niveles o grados de comunicacin emptica.

Nivel 1: Consiste en una pregunta, un comentario tranquilizador, una negacin o una advertencia. Nivel 2: Las intervenciones en ste nivel recogen slo el contenido o la parte cognitiva del mensaje del cliente. Los sentimientos se ignoran (parfrasis). Nivel 3: Consiste en elaborar un reflejo de los sentimientos y de la situacin, a partir del contenido del mensaje del cliente. Muestra la comprensin del tema que tiene el terapeuta, pero implica una intervencin no directiva ("Ests desanimado porque no encuentras trabajo"). Nivel 4: No slo se reflejan los sentimientos del cliente sino tambin los dficits que implican. Este nivel manifiesta comprensin, pero es parcialmente directivo ("Te sientes desanimado porque no consigues acercarte a tu padre. Te gustara que l diera el primer paso"). Nivel 5: Se aade un paso conductual que se propone al paciente para superar su dficit y acercarse a la meta propuesta. Es un nivel claramente directivo. ("Te sientes desanimado. Te gustara que el, pero puedes hacerlo t si comienzas por expresarle tus sentimientos").

Consideran que, en la situacin teraputica, el grado de empata no debe ser inferior a 3. Proponen los niveles 4 y 5 como los ms adecuados para las verbalizaciones del entrevistador.

Las manifestaciones del terapeuta mantienen su empata fundamentalmente a travs de un estilo comunicativo e interactivo flexibles, activos y expresivos.

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Pope: Los pacientes identifican la empata del terapeuta con un alto nivel de productividad y expresividad verbal. Tambin se asocia a su capacidad para atender y permanecer concentrado ante los mensajes del paciente.

La ausencia con el silencio, los tiempos de reaccin lentos y las interrupciones innecesarias del discurso.

Los clientes slo consideran que el terapeuta escucha de manera emptica si reciben indicios del tipo mm-hmm, intervenciones no directivas como parfrasis, clarificaciones o resmenes (la atencin emptica debe ser expresada a travs de la comunicacin, pues de lo contrario, el paciente tiende a considerar que no se le comprende).

Puesto que la atencin constituye una clase de refuerzo, el entrevistador deber entrenarse en sta habilidad, sin caer en la tentacin de utilizar los indicios no verbales propios de la atencin emptica, como una pantalla encubridora de su aburrimiento.

Los beneficios de la conducta emptica del terapeuta:

Incremento de la productividad verbal del paciente. Descenso de las latencias previas a sus respuestas.

Ambos estn directamente vinculados al xito del tratamiento.

Autenticidad

Consiste en ser l mismo durante la entrevista. Comportarse de forma espontnea, no defensiva y abierta, sin necesidad de ser insincero o de representar un papel. Pero, sobre todo, obliga al entrevistador a ser congruente (que sus palabras y conductas no verbales coincidan con sus sentimientos).

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El grado de autenticidad necesario durante una entrevista teraputica, est constreido por las restricciones propias de la situacin: el entrevistador que no representa ningn papel, es consciente de sus sentimientos hacia el paciente y adems, los expresa adecuadamente a travs de los registros verbales y no verbales de la comunicacin.

Rogers: Ser genuino no significa verbalizar todo lo que se piensa o se siente en relacin con el paciente, sino poseer la capacidad de expresar los sentimientos negativos hacia l, siempre que no amenacen con interrumpir la comunicacin emptica o la aceptacin incondicional.

La tcnica de intervencin verbal denomina inmediatez es una de las ms adecuadas para comunicar autenticidad.

Pope vincula la autenticidad del terapeuta con:

Flexibilizacin de la comunicacin del paciente. Incremento de su mejora psicolgica. Aumento de la autorevelacin del paciente. Profundidad de su autoexploracin.

En resumen: La calidez, la empata y la autenticidad del terapeuta, cuando concurren conjuntamente y de manera prolongada, durante una serie de entrevistas, contribuyen a la mejora del paciente, gracias a la reduccin de su ansiedad.

PROFUNDIDAD DE LA INTERACCIN TERAPUTICA

TRADICIONALMENTE, la profundidad de una relacin teraputica, ha estado ligada a las nociones de rapport, transferencia y contratransferencia.

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RAPPORT: Proceso de integracin de una relacin que se establece entre 2 personas, durante los primeros momentos de su encuentro.

La instalacin y mantenimiento de un rapport positivo tiene una influencia capital en la entrevista teraputica.

Para facilitar el establecimiento del rapport, cada entrevistador debe desarrollar sus estrategias particulares.

TRANSFERENCIA: Freud: Reactualizacin focalizada de un conflicto psquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalizacin y, por tanto, a la conciencia del paciente.

Actualmente, Roji: Establecimiento de una relacin en base a algunas actitudes interpersonales, adquiridas por el paciente en una poca muy temprana de su vida.

Una relacin transferencia no debe entenderse como una repeticin de experiencias previas. Sino como el establecimiento de un vnculo anteriormente existente en el repertorio del paciente: Este percibe a su interlocutor (terapeuta) como si se tratara de alguna de las personas ms significativas de su infancia.

Es un tipo particular de distorsin introducida por el paciente en la relacin teraputica.

CONTRATRANSFERENCIA: Freud: Conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente y para emplear las tcnicas de intervencin de manera adecuada.

Es una distorsin introducida por el terapeuta.

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Actualmente: Dificultades del entrevistador para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del cliente que activan sus propios conflictos.

Bandura: Los terapeutas especialmente ansiosos respecto a la hostilidad interpersonal, suelen tener dificultades para enfrentarse a la hostilidad manifestada por sus clientes.

Pope:

Un entrevistador distorsiona el recuerdo de los mensajes del paciente que inciden en sus propios conflictos (no los tiene en cuenta). El terapeuta tiende a responder tiende a responder de forma reorientada o defensiva, ante las comunicaciones del paciente que inciden en sus problemas personales.

ACTUALMENTE: Se han desarrollado investigaciones basadas en el grado de reciprocidad y complementariedad que alcanza la relacin paciente/terapeuta, y en la influencia de las caractersticas personales del terapeuta, especialmente de su estilo perceptual.

La relacin teraputica tambin puede ser entendida como un tipo de interaccin en la que los participantes interactan de manera recproca.

Pope: El curso de una relacin teraputica depende de la clase de correlacin que se establece entre las actitudes de los interlocutores (retroalimentacin).

La RECIPROCIDAD constituye una de las claves de toda interaccin teraputica que avanza progresivamente hacia la cooperacin, ya que su presencia es vivida como una confirmacin y su ausencia como un indicio de rechazo.

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La reciprocidad tiene 2 vertientes:

La complementariedad: Facilita el manejo de la ansiedad generada por la entrevista, sobre todo en la dimensin jerrquica (ajuste de los roles: paciente sumiso con terapeuta dominante, o a la inversa). La simetra: Similaridad de rasgos o actitudes respecto al eje afectivo de la relacin (Cuando un interlocutor se muestra clido, el otro tiende a comportarse igual).

En resumen: El grado de profundidad que llega a alcanzar una relacin teraputica depende de 2 factores bsicos:

Grado en que los interlocutores se complementan respecto a los atributos del eje jerrquico de la interaccin. Grado en que ambos participantes experimentan y comunican un mismo atributo del eje afectivo.

Investigacin del grado de reciprocidad entre paciente y terapeuta en funcin del tipo de problema del paciente y de las CARACTERSITCAS PERSONALES DEL TERAPEUTA:

Los terapeutas del tipo A son ms eficaces en la psicoterapia de los pacientes psicticos. Los entrevistadores del grupo B son ms eficaces en el tratamiento de los neurticos.

Los terapeutas del grupo A y B se diferencian fundamentalmente en su estilo perceptual y en su conducta interactiva:

ESTILO PERCEPTUAL:

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Grupo A: Poco disciplinado, escasamente sujeto al control direccional de los objetivos trazados, ms vulnerables ante los inputs aleatorios cuando el ambiente cambia, y, con frecuencia, actan en funcin de presentimientos e intuiciones. Grupo B: Actividad cognitiva ms ligada a la realidad externa y a las estrategias de tipo lgico durante la resolucin de problemas.

CONDUCTA INTERACTIVA:

Grupo A: Relacin ms activa y estructurante que B. Se aproximan ms a sus pacientes. Emplean mas tiempo en sus intervenciones verbales, manifestando una mayor aceptacin y empata, y tendiendo a permanecer clidos ante las respuestas de evitacin del paciente.

Se complementa con la tendencia pasiva, la confusin y la desorganizacin d e los paciente psicticos.

Grupo B: Sus pautas comportamentales se adecuan mejor a las necesidades de los paciente neurticos, quienes poseen mayor nivel de organizacin y motivacin.

Sistemas De Organizacin De Contingencias: Economa De Fichas Y Contratos Conductuales ECONOMA DE FICHAS

INTRODUCCIN

Son procedimientos dirigidos a establecer un control estricto sobre un determinado ambiente, para controlar las conductas de una persona o grupo.

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Se introduce, en el medio del paciente, un reforzador artificial generalizado, intercambiable por los reforzadores naturales. Este reforzador es generalizado, potente y completamente controlable.

La emisin del reforzador est controlada por el modificador de la conducta y es contingente a la emisin de la conducta que se desea incrementar o mantener.

La utilizacin del sistema de economa de fichas PERMITE:

Introducir una o varias conductas. Alterar la frecuencia con que las conductas se emiten. Eliminar conductas desadaptativas. Controlar las conductas de una sola persona o las de un grupo.

Los programas de economa de fichas son de uso corriente en nuestra sociedad.

CONSIDERACIONES BSICAS

Aunque los sistemas de economa de fichas suelen ser programas poderosos en la implantacin, modificacin o eliminacin de conductas, las dificultades de implantacin y planificacin hacen aconsejable considerar antes otros mtodos.

CARACTERSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE ECONOMA DE FICHAS

Es posible aplicar un reforzador de forma inmediata tras la emisin de la conducta(s) deseada(s) (incrementa la potencia del reforzador), y hacerlo sin interrumpir las cadenas conductuales en curso.

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El reforzador, de base fsica, est presente hasta que el sujeto lo cambia por el reforzador final. Permite cuantificar la entrega de los reforzadores, la emisin de las conductas adecuadas y la seleccin de los reforzadores finales por parte del sujeto. Dado que el sujeto puede cambiar las fichas por un importante nmero de reforzadores distintos, se obvia el problema de determinar si un reforzador es o no eficaz, as como problemas de saciacin de los estmulos reforzadores. Permite estandarizar una unidad de funcionamiento o un ambiente determinado, con costos reducidos y posibilitando una reorganizacin constante segn la evolucin.

CARACTERSTICAS DE LAS FICHAS

El trmino fichas no hace referencia a una realidad nica, sino a una forma de operar por medio de objetos, que se utilizan como reforzadores artificiales, de caractersticas fsicas relativamente similares entre ellos (fichas de plstico, estrellitas de papel, puntos en un cuaderno).

En los programas dirigidos a adultos, suelen utilizarse puntos, billetes de papel, fichas de algunos juegos, etc.

En general, la ficha debe ser apropiada a la poblacin que va a utilizarla: nios, adolescentes o adultos (con o sin dficits).

Las fichas deben ser fcilmente manipulables, permitiendo que el sujeto pueda estar en contacto con ellas, desde que se le entregan hasta que las intercambia por los reforzadores deseados. Las fichas han de poder ser aplicables en todo momento sin romper las cadenas conductuales en curso y funcionar como puente temporal entre la emisin de la conducta deseada y el momento de entrega del verdadero estmulo reforzador (se obvia el lapso temporal entre conductas emitidas hace tiempo y la entrega del refuerzo). El valor de las fichas depender de la magnitud de los estmulos reforzadores a los que se ha asociado.

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El tipo de sucesos reforzantes por los que puede cambiarse la ficha es muy variado, dependiendo de los ambientes en que se aplique el programa. Cuanto ms variados sean, ms difcil es que se produzcan efectos de saciacin. Los reforzadores por los que pueden cambiarse las fichas, deben estar a la vista de los sujetos, no han de ser un secreto.

FASES EN EL DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE ECONOMA DE FICHAS

1. FASE DE MUESTREO O ESTABLECIMIENTO DE LA FICHA COMO REFORZADOR GENERALIZADO

Ha de establecerse la ficha como refuerzo generalizado y remarcarse el valor que tiene como objeto de intercambio.

Las explicaciones verbales pueden ser suficientes en algunos casos, pero, cuando se trabaja con personas con dficits o limitaciones intelectuales, se hace necesario el muestreo de la ficha: Pueden entregarse fichas a los sujetos en diversas ocasiones y de forma gratuita, con independencia de sus conductas, y cambiarse inmediatamente por alguno de los reforzadores.

Es importante que se cambien por distintos reforzadores y no solo por uno.

A la hora de cambiar, remarcar explcitamente el valor del intercambio de las fichas ("la ficha la puedes cambiar por").

Estos periodos de muestreo de las fichas pueden hacerse constantes en el tiempo, o desarrollarse en determinados intervalos temporales.

2. FASE ESTABLECIMIENTO DEL PROGRAMA

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El PROCEDIMIENTO a seguir es:

Descripcin de la(s) conducta(s) en trminos claros y comprensibles, de forma observable y registrable. Las conductas particulares objetivo de intervencin, se tienen que especificar de manera concreta y precisa (No "hacer bien los deberes" sino "hacer los ejercicios de mates con, al menos, el 80% de respuestas correctas"). Determinacin de la cantidad de fichas que se obtendrn por realizar dicha(s) conducta(s), en los momentos indicados. Aclarar de antemano al sujeto el por qu se le entrega la ficha, facilita su efecto. Bsqueda de los reforzadores adecuados. Conviene que los pacientes tengan una copia de la lista de los reforzadores, con su valor en fichas, o que puedan acceder a ella fcilmente. Cuando los pacientes no saben leer, se dibuja el reforzador, seguido del dibujo de las fichas que se requieren. Los pacientes pueden ir pegando sus fichas sobre esos dibujos. Establecimiento del sistema de fichas: determinar los momentos y frecuencia de entrega de fichas, quien va a encargarse de ello y dnde se llevaran a cabo. Establecimiento del sistema de cambio de fichas por los reforzadores: momentos, frecuencia y lugar de intercambio. Establecimiento de un sistema de registro que permita conocer la tasa de emisin de conductas deseadas, la cantidad de fichas ganadas y gastadas, en qu reforzadores los emplea.

Entrega de fichas:

Al principio del programa, es necesario que la entrega de fichas sea muy abundante y con un valor elevado, para conseguir que el sujeto se motive (que participar en el programa le produzca ms ventajas o reforzamiento que no hacerlo).

El programa de entrega de fichas, ha de ser continuo (cada conducta ha de ir seguida por las fichas).

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Cuando el programa haya avanzado, el objetivo es aproximarse a las condiciones de control de las conductas en la vida ordinaria, para lo que se pasar a ndices de refuerzo intermitente.

A la vez que se introduce un retraso entre la emisin de la conducta y la entrega de la fichas, tambin se cambia el criterio en la obtencin de las fichas: si al principio se exiga una escasa emisin de conductas para su obtencin, posteriormente, cada vez ser necesario emitir ms conductas y ms fichas para lograr el mismo reforzador.

La economa de fichas, requiere el control sobre la administracin del reforzamiento. El reforzamiento slo se entregar a cambio de fichas, que slo se conseguirn con las conductas establecidas. Es necesario que todo el personal integrado en el programa reciba una adecuada formacin para la entrega contingente de los refuerzos (incluso de los sociales, ms difciles de controlar).

Dnde deben entregarse las fichas: En cualquier ambiente o situacin en el que pueda llevarse a cabo la conducta que deseamos desarrollar. Posteriormente, conviene establecer un lugar nico en el que se puedan recoger y en periodos fijos (al principio lo ms prximo a la realizacin de la conducta, y, despus, establecer una demora progresiva).

Aunque en general, la economa de fichas da ms importancia al entrenamiento positivo (aumentar la tasa de conductas adecuadas), en ocasiones, se pueden incluir procedimientos de control de conductas desadaptativas como, el costo de respuesta (en fichas), el tiempo fuera de ganancia de fichas y tiempo fuera de intercambio de fichas.

Parece que, la utilizacin del costo de respuesta por conductas desadaptativas, facilita el mantenimiento de las conductas objetivo durante la fase de desvanecimiento del programa.

En algunos casos, es posible reformular las conductas desadaptativas y sus contingencias negativas, con el fin de que tengan una apariencia ms positiva y menos sancionadora Si todas las instrucciones estn formuladas de manera

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positiva, es ms fcil establecer lo que se gana por realizar las conductas deseadas, que insistir en lo que se pierde por conductas no deseadas ("Pide permiso cuando quieras dejar tu sitio", "trabaja en silencio").

Agentes de entrega de fichas:

Es importante que la entrega de fichas NO se lleve a cabo slo por una persona, para que no se convierta en estmulo discriminativo de la entrega. Adems, as se facilita el acercamiento a las condiciones de control de la vida real.

Intercambio de fichas por reforzadores:

Hay que establecer cules van a ser los reforzadores por los que se pueden cambiar las fichas, mediante el uso de escalas de identificacin de reforzadores, de la observacin de las personas o, utilizando el principio de Premack.

En ltima instancia ser el propio sujeto el que decida qu reforzadores le resultan ms interesantes, por lo que se podrn incluir reforzadores que no hayan sido probados (la eleccin o no por parte de los sujetos, determinar su vala real).

Importante evitar reforzadores que el paciente pueda obtener fuera del sistema (taza de caf), pues tendr un efecto muy limitado.

Los reforzadores deben establecerse en trminos objetivos y precisos, especialmente los que no consistan en objetos fsicos (dar un paseo). En stos casos, si no es posible ofrecer los reforzadores de actividad de forma inmediata, se pueden cambiar las fichas por vales ("vale por un paseo de media hora por los jardines del hospital, a partir de las seis de la tarde").

Hay que determinar el precio de los reforzadores (su valor en fichas). Se puede hacer segn diversos criterios:

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Segn su disponibilidad: Si slo hay 1 pista de tenis, el derecho a jugar ser alto. El precio real de los objetos y actividades: se puede abaratar el coste "alquilndolos", utilizando reforzadores de segunda mano, o reforzadores que puedan dividirse en partes. Las leyes de la oferta y la demanda. La economa de fichas requiere que la demanda se mantenga alta. Para potenciar los refuerzos se propone que slo estn disponibles algunos artculos a la vez: el cambio, la novedad, la sorpresa y la disponibilidad limitada, influyen positiva y poderosamente en la deseabilidad de un reforzador.

Para atender a la ley de la oferta y la demanda y "ajustar el mercado", es necesario llevar un cmputo completo del nmero de fichas entregado y el nmero de reforzadores solicitado Permite conocer y controlar los "ahorros" de fichas de los pacientes e indica cuando comenzar a desvanecer el programa.

La planificacin cuidadosa deber asegurar que los reforzadores de apoyo se entregan en la cantidad suficiente para mantener el rendimiento.

Un sistema que puede ayudar a impedir la acumulacin de fichas y la reduccin de la emisin de la conducta, es dividir las fichas en dos tipos:

Las que se administran para la obtencin de reforzadores a corto plazo (tomar caf, refrescos, etc.), que requieren pocas fichas (de 1-10). Las destinadas a la obtencin de refuerzos a largo plazo (salir de excursin) que requieren ms fichas (500).

Se puede proceder a las devaluaciones peridicas de las fichas, para evitar problemas de atesoramiento.

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Tambin hay que evitar las "deudas" (cuando el programa incluye costo de respuesta). No deben generarse deudas por entrega de reforzadores "a cuenta".

Los sistemas de contingencia pueden establecerse de manera individual o para un grupo (igual para todos).

La contingencia de grupo es ms fcil de administrar, aunque su efectividad puede ser reducida para algunos, en cuyo caso se pueden aadir contingencias individuales.

El momento de llevar a cabo el intercambio:

Al principio, una vez que el sujeto ha conseguido las fichas. Posteriormente, se ha de ir prolongando el tiempo de forma que se aproxime a las condiciones de la vida cotidiana.

Tener en cuenta, sobre todo en pacientes con dficits intelectuales, que si se alarga mucho el tiempo entre la ganancia y el intercambio, pueden producirse efectos de abulia (dejan de emitir la conducta).

Lugar del intercambio: Es conveniente establecer un lugar nico.

Ayllon y Azrin: sus pacientes psiquitricos podan intercambiar las fichas en una "tienda" especial y el puesto de enfermeras.

Para algunos, el momento de intercambio de fichas es muy excitante y se producen alborotos, por lo que Sulzer-Azaroff y Meyer proponen como solucin las hojas de pedido, que, adems, facilitan el sistema de registro.

3. FINALIZACIN DEL PROGRAMA:

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Una vez que la aparicin y consolidacin de determinadas conductas se ha dado, hay que poner esas conductas bajo control de las condiciones habituales "normales" en que acta el sujeto.

Si dejan de reforzarse de manera abrupta, retirando las fichas de manera repentina, las conductas desaparecern.

Se hace necesario un programa de retirada progresiva de las fichas, a la vez que se van sustituyendo por otros tipos de reforzadores disponibles en el medio en que la conducta debe mantenerse.

Durante todo el programa, se debe ir acompaando a las fichas de reforzadores sociales (alabanzas, reconocimiento verbal), de forma que stos puedan servir como reforzadores generalizados que sustituyan, al menos parcialmente, a las fichas. Al ir apareados a las fichas, el feedback social positivo, se vuelve reforzante en s mismo; Adems, la entrega de la ficha le sirve al personal implicado como estmulo discriminativo para dar un feedback ms frecuente.

Los reforzadores de actividad, que suelen ser reforzadores en el medio natural del paciente, juegan aqu un importante papel (determinadas materias escolares).

Si se estn aplicando las fichas bajo programa de refuerzo intermitente, es ms fcil establecer la sustitucin.

Adems, el paso a programas intermitentes evitar el que no se extingan muchas de las conductas instaladas al no ser reforzadas contingentemente en el medio habitual.

Un sistema que se puede utilizar, es establecer diferentes niveles de contingencias que van evolucionando progresivamente a condiciones cada vez ms similares a las de la vida cotidiana:

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Primer nivel: Cada conducta adecuada recibe fichas y por cada reforzador, debe pagar fichas. Cuando el sujeto alcanza un nivel de realizacin conductual establecido, puede progresar al segundo nivel. Segundo nivel: La mayora de las conductas son recompensadas con fichas, y la mayora de los reforzadores cuestan fichas, pero, algunas conductas no reciben fichas y por algunos reforzadores no se exigen fichas. Tercer nivel: La mayora de las conductas ya no obtienen fichas, y la mayora de los reforzadores pueden conseguirse sin pagar fichas. Cuarto nivel: El sujeto pasa parte del tiempo fuera de la institucin, en un piso "protegido", o por salir a trabajar o a realizar tareas. Las conductas en el piso seguiran un control similar al del tercer nivel, y las conductas realizadas en el medio, bajo el control de los reforzadores habituales en el medio (pagas por el trabajo, aprobacin y atencin social). Alcanzado un determinado estndar de comportamiento, el sujeto podra pasar a integrarse de manera completa al ambiente natural.

Es frecuente que haya diferencias importantes en el mantenimiento de las conductas de los pacientes en la fase de desvanecimiento del programa.

Las causas pueden ser diversas:

Sullivan y OLeary: la inclusin del costo de respuestas mejora la actuacin durante el desvanecimiento. Liberman: El refuerzo social inherente al programa es el responsable del cambio conductual en mayor medida que los refuerzos tangibles. Woods: La actuacin de algunos pacientes se mantiene por refuerzo social. Turner y Luber: Es el feedback que reciben los pacientes acerca de su actuacin lo ms importante.

CONSIDERACIONES FINALES

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La tcnica es eficaz y aplicable a gran nmero de problemas y poblaciones. Sin embargo, su aplicacin presenta DIFICULTADES:

Es necesario que exista un estricto control sobre las conductas emitidas por los pacientes, las fichas entregadas, las canjeadas, los refuerzos dispensados, etc. Supone el entrenamiento y la capacitacin del personal a cargo del programa. Hay que reforzar el desempeo adecuado de ste personal, pues supone para ellos un esfuerzo extra. La economa de fichas puede resultar un programa caro. A veces los gerentes se muestran remisos a su realizacin. Posibles soluciones para abaratar: "alquilar" los refuerzos, refuerzos de segunda mano, solicitar a almacenes e industrias los objetos rechazados, utilizar artculos coleccionables o que puedan dividirse en partes. Restricciones legales y ticas con las que se tropieza a veces el programa. Pos ejemplo, el uso de reforzadores comestibles, algunos reforzadores de actividad, son considerados por la ley derechos de los pacientes, no privilegios que pueden obtenerse Hace que hay menor nmero de refuerzos disponibles y que los encargados del programa tengan que ser mucho ms creativos en su bsqueda. Para aquellos que siguen el sistema de fichas fuera de la institucin, es un problema la posibilidad de obtener refuerzos de manera no contingente a la emisin de la conducta. Es conveniente obtener la aprobacin de los pacientes, padres o tutores, personal y direccin de los centros donde se realice el programa, y, siempre que sea posible, su colaboracin activa.

A la vista que puede plantear ste programa, sera deseable conocer de antemano qu pacientes pueden beneficiarse ms.

Sullivan y OLeary, sealan que con nios hiperactivos y agresivos, es conveniente introducir tambin un costo de respuesta. Woods: Cambios conductuales rpidos son predictores del mantenimiento de la mejora.

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CONTRATOS CONDUCTUALES

CONSIDERACIONES BSICAS

Constituyen una alternativa cuando se trata de reorganizar las contingencias ambientales y, o no se tiene un control tan extenso del medio, o se trabaja con personas "normales", y se desean modificar solamente algunas conductas concretas.

Lo mismo que en el caso de la economa de fichas, se trata de controlar las consecuencias de las conductas, a fin de que no se produzcan refuerzos inadecuados para conductas incorrectas, o falta de refuerzo para las deseadas.

Contrato conductual o contrato de contingencias: Documento escrito que explicita las acciones que el cliente est de acuerdo en realizar, y establece las consecuencias del cumplimiento o no cumplimiento de tal acuerdo.

La mayora de nuestras conductas, estn reguladas por contratos.

El problema se presenta en los casos en los que no est claro qu consecuencias se derivarn para la persona, por no cumplir un contrato. Es decir, cuando existe un cierto contrato "implcito", pero no estn explicitadas claramente, ni las conductas a realizar ni sus consecuencias.

Es posible que sta falta de precisin explcita, permita el que una persona desarrolle conductas poco adaptativas a su medio (llegar todos los das tarde a casa).

Los contratos son especialmente tiles para personas con escasa capacidad de autoreforzamiento.

En un contrato conductual, deben especificarse:

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La conducta o conductas que se espera que emita cada una de las personas implicadas. Las consecuencias que obtendrn caso de realizar esas conductas. Las consecuencias que obtendrn caso de no realizar esas conductas.

Eventualmente, pueden incluirse dos elementos ms:

Una clusula de bonificacin por largos periodos de cumplimiento. Un sistema de registro que permita controlar las conductas emitidas y los reforzamientos recibidos.

CONDICIONES GENERALES QUE DEBE REUNIR UN CONTRATO

Debe incluir un enunciado detallado de la conducta o conductas especficas que se desean modificar o controlar. Deben establecerse criterios sobre la frecuencia de las conductas especificadas y el lmite de tiempo en que deben llevarse a cabo, para cumplir los objetivos del contrato. Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de llevar a cabo las conductas sealadas como objetivo. Deben especificarse las contingencias que se derivarn caso de no llevarse a cabo las conductas objetivo, bien por fallos en la frecuencia, en la intensidad y en el tiempo. Conviene incluir bonificaciones adicionales si la(s) persona(s) implicada(s) exceden los requisitos mnimos del programa, a fin de que sea ms ventajosos procurar las mejores realizaciones posibles. Deben especificarse cmo van a ser observadas y medidas las conductas para establecer si se cumplen o no los criterios establecidos (Ha de hacerse sobre conductas observables y medibles). Las contingencias especificadas, tanto las positivas como las negativas, deben seguir con la mayor rapidez posible a la emisin o no emisin de las conductas,

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especialmente en los primeros momentos de vigencia. Posteriormente, es posible establecer una demora mayor. Los contratos iniciales deben buscar y recompensar pequeas aproximaciones al rendimiento deseado: Se deben maximizar las posibilidades de xito del contrato inicial, de modo que ambas partes se animen a intensificar sus exigencias en contratos futuros. Como en todas las tcnicas operantes, los contratos conductuales deben hacer especial hincapi en las consecuencias positivas, frente a las negativas. Conviene que, en los primeros momentos, el contrato provea de consecuencias ms positivas a la persona implicada que las que obtendra al no implicarse. Las condiciones del contrato deben establecerse por acuerdo entre las distintas partes implicadas. El contrato se debe plasmar fsicamente. Se debe establecer por escrito y las personas implicadas deben firmarlo.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

Los contratos pueden ser unilaterales, cuando implican a una sola persona (entre el psiclogo y una persona), o multilaterales, cuando implican a ms de una persona (adems del psiclogo). Las multilaterales son ms deseables, dado que, las distintas personas implicadas, funcionan a la vez como controladores y fuentes de reforzamiento para cada una de las otras. Una vez que se han corregido las conductas, deben ser descontinuadas, pues el objetivo es que la persona se adapte de forma completa a las condiciones habituales del medio. Las indicaciones para desvanecer los programas de fichas valen para la descontinuacin de los contratos.

Areas de aplicacin de los contratos:

Prcticamente en todo el programa de modificacin de la conducta: En la fase de recogida de informacin, para favorecer el que se lleven a cabo las tareas encomendadas. En la fase de intervencin, para controlar la realizacin de cualquier tipo de conducta operante.

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Especialmente interesante es su uso en problemas interpersonales, especialmente de pareja.

Los contratos son una alternativa ms til, rpida y econmica que los programas de economa de fichas, en especial si las personas no presentan limitaciones intelectuales y no se precisa una reestructuracin completa de las contingencias del medio.

CONTRATOS DE PAREJA

En stos casos, los contratos tienen ventajas adicionales: el mutuo reforzamiento que la pareja autoadministra, lo que supone una importante mejora en la relacin interpersonal Se consiguen resultados estables y adherencia al tratamiento.

Un problema: Cmo presentar la tcnica a los pacientes (los pacientes se niegan a "amarse pro contrato").

Es conveniente explicarles que una relacin mutuamente reforzante, parte de la premisa de "dar para recibir", que los sentimientos surgen de una relacin satisfactoria para ambos, y que, si el contrato consigue que se den relaciones ms placenteras con el otro, resurgir el amor.

A veces, la especificacin de las conductas a modificar resulta problemtica (muchas y muy vagas). Si es imposible, puede redactarse un contrato en trminos generales, en el que el mutuo reforzamiento se dispensa a criterio de cada uno de los miembros de la pareja.

CONTRATOS CONDUCTUALES CON NIOS

Homme, seala 10 REGLAS BSICAS:

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La conducta exigida debe ser sencilla, fcil y expuesta de manera comprensible, y la recompensa debe ser inmediata (cuanto ms pequeo sea el nio, menor y menos simblico debe ser el refuerzo). La conducta deseada no debe exigirse de manera inmediata, sino que debe dividirse en pequeas partes y debe trabajarse sobre cada una de ellas incremento progresivo de exigencias. Las recompensas por cumplir el contrato deben ser muy frecuentes, aunque sean pequeas. Adems, deben tener el valor de informar de los adecuado o no de la realizacin, y de reforzarla. Puede pasarse progresivamente del refuerzo material al social (al principio pueden aparearse). El contrato debe especificar las conductas por cuyo cumplimiento se recompensar y no establecer contratos basados en categoras o vaguedades como "ser ms obediente", o "estudiar ms". Debe recompensarse el comportamiento adecuado despus de que ste ocurra, nunca antes. El contrato debe ser razonable, es determinante que el nio lo acepte, lo que implica que debe haber un cierto equilibrio entre la conducta exigida y los reforzadores. Un contrato injusto para una de las partes, genera tensin y agresividad. Un contrato impuesto, dificulta la autorregulacin de las conductas por parte del nio y, por tanto, la retirada del programa. Los trminos del contrato deben estar claros: qu debe hacerse y cuntas veces. El contrato debe ser honesto. No basta con que los padres lo refuercen al principio. Debe ser cumplido de manera constante y no descontinuarlo, alegando que el nio slo hace lo que debe hacer. El contrato debe ser positivo. Es importante que le produzca consecuencias positivas y no una retirada del castigo: Tareas aprendidas se aparean a situaciones agradables, favorecindose la motivacin intrnseca. Debe ser usado de manera sistemtica y no slo en ocasiones o periodos de tiempo aislados.

Una ltima regla: El contrato debe recompensar a nio por su iniciativa en la emisin de conductas meta, ms que por obedecer. Esto facilita el mantenimiento de la conducta tras la retirada del programa (Si Pablo pone la mesa sin que nadie se lo pida, podr jugar 15 min (en vez de 10) con los soldaditos).

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Peridicamente, el contrato debe revisarse para evaluar su cumplimiento e introducir modificaciones entre las partes.

La Entrevista Como Proceso La entrevista teraputica es una situacin interactiva en la que los participantes ajustan sus repertorios conductuales en funcin de la meta que se han propuesto alcanzar.

CONCEPTO DE ESTRUCTURA EN LA ENTREVISTA TERAPUTICA

Estructura de una entrevista: Grado en que el entrevistador determina el contenido y el curso de la comunicacin que establece con su interlocutor.

Puede variar a lo largo de su desarrollo temporal.

Se extiende desde un grado mximo de estructuracin o directividad, a un grado mnimo de estructuracin o no directividad.

Silva y Pelechano: La nocin de estructura alcanza aspectos muy variados de la entrevista, entre los que destacan:

Las intervenciones del entrevistador. Las respuestas ofrecidas por el cliente. La tctica general o estilo de la entrevista. La recogida y formalizacin de la informacin obtenida.

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Cuando el objetivo de la entrevista es recopilar la mayor cantidad de informacin especfica, el proceso tiene a organizarse de forma altamente estructurada.

Cuando el objetivo consiste en potenciar la comodidad y disponibilidad del paciente, el terapeuta se esfuerza por interferir lo menos posible en la secuencia comunicativa propuesta por su cliente Carencia relativa de estructuracin, que se acerca al extremo de no directividad.

Peligro de una entrevista altamente directiva:

Puede convertirse en una especie de interrogatorio: El rapport tiende a disminuir considerablemente. El entrevistador puede incurrir en sesgos al elegir los temas a tratar o de ofrecer alternativas: El tratamiento entero puede resultar inefectivo por su falta inicial de relevancia.

Peligro de las entrevistas caramente no directivas:

La comunicacin puede derivar en una conversacin trivial. Los encuentros teraputicos se tornan inefectivos al diluirse la informacin pertinente y la responsabilidad ante el cambio.

Factores que inciden en el grado de estructuracin de la entrevista:

El objetivo general de la entrevista. La orientacin terica. El grado de entrenamiento del terapeuta. Las preferencias personales del entrevistador.

DIRECTIVIDAD VS NO DIRECTIVIDAD

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Caractersticas de las entrevistas teraputicas directivas:

El entrevistador tiende a llevar buena parte de la conversacin, realizando preguntas especficas sobre temas elegidos por l, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el cliente. El entrevistador intenta favorecer los cambios en la conducta del paciente proponiendo acciones concretas que ste debera realizar. Para lograr sus objetivos teraputicos, el entrevistador recurre tanto a tcnicas que explicitan el contenido de las verbalizaciones del paciente, como a datos de observacin o a la influencia que su prestigio personal pueda ejercer sobre su interlocutor.

Caractersticas de las entrevistas no directivas:

Las verbalizaciones del paciente son ms extensas y numerosas que las del terapeuta. El terapeuta interviene cuando desea mostrar al paciente que le acepta como persona y que comprende sus sentimientos, actitudes y conductas, al tiempo que refuerza las verbalizaciones del cliente que tocan esos temas.

TCNICAS DIRECTIVAS MS EMPLEADAS, segn el estudio de Porter:

El terapeuta define la situacin de acuerdo con los mtodos de diagnstico y tratamiento ("No s que puede pasarte, pero lo averiguaremos a travs de las pruebas que realices y por medio de las entrevistas"). El terapeuta indica el tema a tratar, pero permite que el paciente lo desarrolle a su manera ("Te importara contarme ms acerca de tus dificultades para dormir?"). El terapeuta, adems de elegir el tema, lo encauza, con objeto de tener una confirmacin, una negacin o simplemente ms informacin especfica ("Con cuanta frecuenta te sucede? Te sucede cuando ests solo?").

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El terapeuta identifica un problema, una fuente de dificultades, una actitud que sera beneficioso modificar, etc., apoyndose en instrumentos diagnsticos o en presupuestos tericos ("Una de tus dificultades radica en que no has tenido oportunidad de comparar tu habilidad con la de otras personas"). Interpreta los resultados de diversas pruebas psicolgicas, sin afirmar ni negar que existan dificultades concomitantes ("Tu perfil, segn el cuestionario de Cattel,"). El terapeuta expresa acuerdo o desacuerdo, o cualquier otra reaccin personal, ante el discurso o la conducta del paciente ("As se habla!") El terapeuta explica, comenta o da informacin sobre el tema que se est tratando ("Bueno, una razn podra ser que t te sientes demasiado inseguro para lograrlo"). El terapeuta propone o instruye al paciente para que realice alguna actividad concreta, que l considera que le resultar beneficiosa ("La prctica continuada de la relajacin puede ayudarle"). El terapeuta trata de influir en la decisin o conducta que adoptar el cliente ("Me gustara que lo intentara otra vez"). 10. El terapeuta refuerza explcitamente o infunde confianza al paciente ("No quiero que te desanimes, S que si perseveras lo conseguirs").

TCNICAS NO DIRECTIVAS:

Definir la situacin teraputica en trminos de responsabilidad del paciente para dirigir la entrevista, tomar decisiones, etc ("A veces, contar los propios problemas nos ayuda a ver con claridad"). Indicar que se ha comprendido la expresin de un sentimiento o actitud, manifestado en la anterior verbalizacin del cliente ("Usted se siente muy afectado, claro"). Interpretar o responder a aquellos sentimientos o actitudes del paciente que hayan sido expresados de manera implcita o muy sutil ("Supongo que hubiera preferido no venir").

TCNICAS IGUALMENTE FRECUENTES EN ENTREVISTAS DIRECTIVAS Y NO DIRECTIVAS

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Preguntar de manera que el paciente tenga que elegir o desarrollar un tema ("En qu has estado pensando hoy?"). Indicar, que, en efecto, se ha comprendido el discurso del paciente ("Uhm, te vas de vacaciones"). Indicar al paciente que la decisin la debe tomar l ("Eso depende de ti"). Expresar acuerdo o desacuerdo con la decisin tomada por el paciente ("Me parece una postura acertada").

Una entrevista de orientacin requerir ms estructuracin que entrevistas dedicadas a la identificacin de un problema.

Una entrevista que se realiza en una situacin de crisis, requiere ms estructuracin que una que forma parte del periodo intermedio de un tratamiento largo.

Criterios para determinar el grado de estructuracin de una entrevista (Rogers):

La entrevista es decididamente directiva cuando las intervenciones del terapeuta son suficientes, por s mismas, para mostrar la pauta general que sigue el proceso. La entrevista es altamente no directiva cuando, atendiendo exclusivamente a las verbalizaciones del paciente, podemos establecer las pautas que ha seguido el proceso. La entrevista es semidirectiva cuando, a partir de las verbalizaciones de uno solo de los participantes, es imposible establecer una pauta o tnica que caracterice el proceso.

ETAPAS DE LA ENTREVISTA TERAPUTICA

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Durante una entrevista teraputica, pueden distinguirse 3 etapas, que, segn su funcin, suelen tener # grados de estructuracin, aunque, como conjunto, puede ser considerada como ms o menos directiva.

PRIMERA ETAPA O FASE INICIAL:

Objetivo: Lograr que el paciente se sienta cmodo en presencia del terapeuta, y dispuesto a hablar sin inhibiciones.

El establecimiento de esa clase de relacin de trabajo se conoce como rapport, y puede lograrse por medios habituales a otras formas de interaccin social:

Expresiones no verbales: sonrisa, apretn de manos, invitacin a tomar asiento, etc. Caractersticas fsicas del lugar: deben favorecer al mximo la confianza, la sensacin del paciente de estar adecuadamente atendido y asegurarle la confidencialidad.

Resultados del trabajo de Fiedler: Los terapeutas ms experimentados de las diversas tendencias tericas, consideraron los siguientes rasgos como los ms destacables para una relacin teraputica eficaz:

Los comentarios del terapeuta se mantienen en la misma lnea de pensamiento que la desarrollada por el paciente. El terapeuta es totalmente apto para comprender los sentimientos del paciente. El terapeuta intenta comprender los sentimientos del paciente. El tono de voz del terapeuta expresa su capacidad para compartir los sentimientos del paciente. El terapeuta considera al paciente como su colaborador en la resolucin de un problema comn. El terapeuta trata a su paciente como a un igual.

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Rasgos ms disfuncionales para una relacin teraputica:

El terapeuta se presenta de forma que es vivido por el paciente como un castigo. El terapeuta provoca en su paciente el sentimiento de ser rechazado. La relacin interpersonal que se establece es fra. El terapeuta pone al paciente en su sitio, con cierta frecuencia. El terapeuta busca el favor del paciente. El terapeuta busca impresionar al paciente haciendo alarde de su capacidad o conocimientos. El terapeuta trata al paciente como si fuera un nio.

En definitiva, en la medida en que el terapeuta se esfuerza por crear un clima cmodo y de colaboracin, la relacin que establece con su paciente tiende a basarse en tcnicas no directivas.

Pero, en un momento dado pueden ser aconsejables intervenciones ms activas. El clima de colaboracin se ve favorecido por el empleo de una tcnica directiva: el encuadre: Presentar o definir la situacin de entrevista, mediante la especificacin de los objetivos de la interaccin teraputica y de las fases y tcnicas generales de que consta el tratamiento.

El encuadre:

Disminuye la ansiedad del paciente al proporcionarle puntos de referencia se produce un incremento de la motivacin para permanecer en el tratamiento. Ofrece al terapeuta la oportunidad de establecer hiptesis sobre la forma en que l, y sobre todo sus expresiones y actitudes menos controlables conscientemente, influyen sobre el paciente. Da al terapeuta la oportunidad de establecer una primera hiptesis sobre la clase de persona que es su paciente.

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Duracin de la primera etapa:

Oscila entre 10 minutos (primera y nica entrevista) y de 12-15 horas repartidas en varias sesiones (cuando es preciso realizar un detallado historial clnico.

Sullivan: El final de la primera etapa tiene lugar, cuando el paciente ha transmitido suficiente informacin sobre sus dificultades, como para que su interlocutor haya podido establecer, una primera hiptesis muy general, sobre la clase de problema que motiva la necesidad de tratamiento.

Se aconseja finalizar la etapa con un resumen, lo que facilita una transicin pausada a la siguiente etapa. Adems, da al paciente la oportunidad de corregir posibles malas interpretaciones.

SEGUNDA ETAPA O FASE INTERMEDIA:

La transicin entre la primera y segunda etapa debe realizarse de la manera menos brusca posible.

La fase intermedia, cuando la meta es un logro teraputico, puede subdividirse en las siguientes etapas:

Identificacin del problema. Elaboracin de hiptesis. Propuesta de solucin. Ejecucin del tratamiento.

Aunque es durante el periodo de tratamiento donde ms se hace notar la influencia del modelo terico, es frecuente que su objetivo general se aborde mediante una combinacin de tcnicas directivas y no directivas.

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La consecucin de los objetivos generales de la fase intermedia, requiere que el terapeuta desarrolle 3 clases de habilidades:

1. Saber escuchar activamente sin interrumpir a su paciente:

Si el entrevistador no sabe escuchar puede provocar:

Por parte del paciente:

El abandono de la autoexploracin. El descenso de la motivacin. Fallos de atencin.

Por parte del terapeuta:

Riesgo de comprender errneamente las dificultades del paciente. Seleccionar una estrategia de intervencin inadecuada.

Junto con las tcnicas no directivas, son respuestas que denotan atencin y escucha los ligeros movimientos de cabeza, los refuerzos del tipo uhmuhm, las exclamaciones ya, ya, comprendo, si, etc.

La utilidad de stos indicios que revelan el inters del entrevistador, puede categorizarse en 3 puntos:

Actan como un poderoso refuerzo que incide en el deseo del paciente de hablar de s mismo y de sus problemas: efecto Greenspoon. Su ausencia puede provocar una actitud negativista en el paciente. Favorecen la adecuada formulacin de los problemas del paciente, potenciando la identificacin del ncleo de los mismos.

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Animan al paciente a asumir la responsabilidad de seleccionar el tema y el tono que desea imprimir a la entrevista.

Obstculos que tiene que superar el entrevistador para mantener su atencin y desarrollar su capacidad de escuchar al paciente, segn Cormier y Cormier:

Tendencia a juzgar y evaluar los mensajes del cliente. Tendencia a distraerse por factores como el ruido, las presiones del horario o el tema de la entrevista. Tentacin de responder a las piezas de informacin ausente haciendo preguntas precipitadas. Tentacin de proponerse a uno mismo como fuente de solucin de problemas. Preocupacin por lo bien o mal que uno mismo se desenvuelve como profesional.

2. Elaboracin de hiptesis:

Para poder elaborar hiptesis sobre la clase de problemas o dificultades del cliente, es necesario:

1. Saber observar lo que sucede durante la entrevista:

Nahoum recomienda tanto la autoobservacin, como la observacin de los niveles de conducta del cliente.

Autoobservacin: El terapeuta debe vigilar sus reacciones, esforzndose por no hacer interpretaciones inmediatas.

Este autocontrol tiene 2 objetivos:

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Desarrollar la actitud psicolgica de objetividad que es necesario mantener durante la entrevista (tomar partido, a favor o en contra, conllevara la adopcin de conductas que el paciente capta con facilidad). Mantener la libertad de espritu que necesita para evaluar correctamente. Aunque, el hecho de que deba rechazar las primeras interpretaciones, no significa que no deba anotarlas, pues, en su momento, puede ser informacin valiosa.

Observacin de los niveles de conducta del cliente:

Nahoum recomienda observar 2 niveles:

El lenguaje y los conceptos utilizados: Ofrecen informacin sobre el medio social del cliente (En caso de que se autodefina con conceptos como tmido, nervioso, etc, se le pedir que de ejemplos de su conducta, y probablemente stas nociones tengan un significado # al otorgado pro el terapeuta). Las caractersticas de sintaxis empleadas, suelen manifestar el caudal cultural asimilado, mientras que la pronunciacin, la elocucin y las distorsiones de pronunciacin o el ritmo, revelan sus sentimientos y actitudes (con frecuencia, stos aspectos suelen estar en contradiccin con el contenido semntico). La comunicacin no verbal y la expresividad general: El rostro vehiculiza la informacin relativa a los sentimientos y emociones. Tambin es conveniente, prestar atencin a las manos y a los movimientos corporales, pues tienden a expresar la intensidad de las emociones.

2. Deslindar la informacin objetiva de las informaciones que tienden a enmascararla:

Hay que tener presente que, cualquier persona, cuando habla de s mismo y de sus actuaciones anteriores, tiende a minimizar los aspectos desfavorables para ofrece la mejor imagen posible.

Sullivan, piensa que el mvil de sta manera de actuar es la ansiedad (del terapeuta).

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Para poder objetivar la informacin que ofrece un cliente es necesario:

Identificar los efectos de la ansiedad del cliente sobre la interaccin y la comunicacin, de modo que, su inseguridad respecto a la opinin del entrevistador sobre lo que l cuenta, afecte lo menos posible a la evaluacin de lo hechos. Controlar su propia ansiedad para que no desemboque en interpretaciones precipitadas o en la autodefensa del rol del experto.

3. Saber abordar las fluctuaciones de la comunicacin y de la interaccin, tal como se van presentando a lo largo de la entrevista:

La capacidad para adecuar las tcnicas a las fluctuaciones de la comunicacin y de la interaccin, se halla ntimamente ligada a la identificacin de las distorsiones, que introduce la ansiedad de los participantes en la relacin teraputica.

Sullivan: En la entrevista, los cambios en la actitud del entrevistado, deben entenderse como respuestas a los cambios de actitud del entrevistador (cuando un terapeuta observa una clara modificacin de la actitud inicial del paciente, debe cuestionarse la clave bajo la cual est funcionando a percepcin interpersonal en esa situacin concreta).

Cuando la actitud fundamental de los participantes en una entrevista teraputica, consiste en el autorespeto y en el respeto hacia el otro, no es previsible que existan esas fluctuaciones (a menos que las expectativas del cliente hacia el terapeuta se vean frustradas).

Cuando la interaccin y la comunicacin fluctan durante la entrevista, las variaciones pueden seguir 2 direcciones (Sullivan):

Mejora: Supone que el paciente, en ese momento ha experimentado un alivio de la sensacin de que causara una mala impresin.

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Deterioro: El paciente comienza a comportarse como si dudara de la vala del entrevistador. El requisito fundamental: que el terapeuta controle su ansiedad, esforzndose por identificar retrospectivamente, los factores que han provocado el deterioro.

En sta situacin de deterioro, Sullivan recomienda revisar 3 tipos de datos:

Conjunto de hechos que definen la situacin: Establecer si el proceso se ha desarrollado de forma insidiosa o si el cambio se ha instalado a partir de un momento determinado. Factores que hayan podido contribuir al desaliento del paciente respecto a los resultados de la entrevista. Relacin que establece entre la situacin actual y la conducta del entrevistador hacia ese paciente, remontndose a los primeros momentos de la interaccin (verificar hasta qu punto el paciente provoc desagrado al entrar en la consulta).

Conductas que indican que la entrevista comienza a deteriorarse (tanto la comunicacin como la interaccin):

Cambios en la actitud del entrevistado que se expresan en bruscas manifestaciones de aburrimiento, irritacin, enojo o diversin.

En el entrevistador: El ms pernicioso es la inseguridad del terapeuta respecto a su vala que con frecuencia se expresa mediante una falta de atencin, menosprecio, lo que hace que la ansiedad inicial del cliente se agrave, que adopte una actitud sumisa para tranquilizar al terapeuta o que la comunicacin se rompa.

Es posible trabajar en una situacin comunicativa deteriorante, siempre que sta no conlleve la desintegracin de la interaccin: Cuando, ante una situacin de deterioro, el terapeuta est alerta respecto a su propia ansiedad, atendiendo especialmente a la irritacin (deber identificar su causa para preguntarse de qu manera su ansiedad se relaciona con sus expectativas de xito y con las intervenciones concretas ya realizadas).

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El entrevistador establece sus hiptesis, a partir de sus impresiones y de la informacin de que dispone, pero, debe esforzarse por falsearlas.

2 estilos diferentes:

Terapeuta o estilo intuitivo No formula explcitamente las hiptesis que va elaborando sobre el problema de su paciente, sino que, establece masivamente inferencias inadvertidas que regulan sus intervenciones posteriores. Esta forma de abordar la entrevista resulta especialmente rica en espontaneidad, y, por ello, peligrosa (la conduccin del proceso se independiza de los datos concretos). Convierte la interaccin teraputica en un proceso poco controlado y menos controlable an con el paso del tiempo. Terapeuta o estilo explorativo Formula explcitamente las hiptesis que maneja en relacin con su cliente, al tiempo que trata de identificar los pasos que le han llevado a relacionar ciertas apreciaciones con ciertas hiptesis. Se esfuerza por probar las hiptesis mediante intervenciones explorativas. Peridicamente dirigen a sus cliente preguntas crticas, cuya respuesta confirmar o indicar que la hiptesis de be ser rechazada y sustituida. Aplica en su trabajo el mtodo hipottico-deductivo. 3. Saber preguntar (capacidad de controlar las pautas enunciativas susceptibles de sesgar las respuestas de su interlocutor).

No preguntar nada al cliente sin que se pueda justificar porqu se ha demandado esa informacin concreta, en ese preciso momento.

Saber preguntar implica tener en cierta las siguientes consideraciones:

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Las preguntas dirigidas personalmente al sujeto, empleando el vocativo t, usted o llamndolo por su nombre, tienden a generar respuestas ms fiables que si la pregunta se formula de manera abstracta (Mara, usted vio? En lugar de Se vea?). Se recomiendan las formulaciones en afirmativo en vez de en negativo, y las frases carentes de artculos definidos respecto a las que los incluyen. Este fenmeno se relaciona directamente con el efecto halo o sesgo introducido por el entrevistador ("Encontr usted en lugar de No encontr usted?). El enunciado de una pregunta debe evitar sugerir la respuesta. As mismo, se deben evitar formulaciones que puedan dar lugar a condicionamiento semntico (Cmo son las relaciones con su esposa? En lugar de A usted le gusta maltratar a su esposa verdad?"). El enunciado de una pregunta no debe contener alternativas cerradas de tipo disyuntivo, ni categoras que conlleven una implicacin ("El era o era?, no Ella estaba?"). Las preguntas deben enunciarse de manera que su respuesta no haya de ser obligatoriamente prolija. En caso de que la informacin que se busca sea extensa o compleja, formular las preguntas escalonadamente, recurriendo a varias interrogaciones independientes entre s (no bombardear con varias preguntas a la vez). Antes de formular una pregunta es necesario evaluar las posibilidades de que el sujeto tenga conocimientos necesarios para responderla. El enunciado de una pregunta no debe ser, ni tan especfico que pueda dar lugar a una respuesta irrelevante, ni tan general que promueva una respuesta estereotipada. Prestar atencin al marco de referencia implicado por el enunciado de una pregunta (que quede explicitado y no hay de ser inferido por el cliente). Antes de formular una pregunta, conviene evaluar hasta qu punto sta provocar en el paciente una especial tensin, que le lleve a ponerse a la defensiva, o una distensin que le oriente hacia la divagacin. El orden de una serie de preguntas resulta ms efectivo cuando sigue un criterio psicolgico (motivacin, expectativas), que cuando el criterio estructurante es de naturaleza lgica (particular, general). Es aconsejable disponer de enunciados alternativos para cada cuestin, y emplearlos siempre que el paciente d muestras de no captar el sentido de la pregunta.

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La estructura sintctica y la seleccin lxica de una pregunta deben realizarse buscando la sencillez, la claridad, eligiendo voces activas en vez de pasivas, y cuidando las implicaciones emocionales de los trminos elegidos.

TERCERA ETAPA, FASE FINAL O CIERRE DE LA ENTREVISTA O TRATAMIENTO

Objetivo fundamental: Consolidar los logros alcanzados durante las etapas anteriores del proceso.

Se inicia con la suave indicacin del entrevistador respecto a que se acerca el final, seguida por un resumen de los contenidos tratados.

Con el empleo de sta tcnica se persiguen 2 objetivos:

La oportunidad de aclarar posibles malentendidos. Posibilidad de comunicar cualquier informacin que hubiera quedado retenida por diversos motivos (Es posible que el cliente, en ste momento, ofrezca informacin relevante, especialmente, aquellos que no desean que se acabe la entrevista y que tratan de prolongarla, o, en pacientes que dejan de temer las consecuencias de revelar una informacin que ellos consideraban perturbadora).

El siguiente tipo de intervencin en sta fase son las prescripciones.

Segn los modelos tericos adoptados, pueden consistir en:

Tareas para casa. Recomendaciones acerca del manejo de futuros problemas. Reasegurar al paciente respecto a su capacidad de manejarse slo.

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Potenciar su motivacin en los temas tratados sugiriendo como podra abordarse la sesin prxima. Especificar como se realizar el seguimiento.

En cualquier caso, consiste en atar los cabos sueltos, insistiendo en los aspectos potenciadores de la comprensin del paciente respecto de sus dificulat4ades, y en su esperanza y autoconfianza frente al futuro.

Esta etapa culmina con la despedida formal, que consiste en los rituales sociales habituales de una despedida. Se recomienda que sea breve y respetuosa, pero clida. La transicin entre el tratamiento y el postatamiento se realizar de la forma ms suave y productiva posible.