GUIAS DE PRACTICA CLINICA Y GUIAS DE PROCEDIMIENTOS

Departamento de Ginecologa
2009
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Mdicos Gineco Obstetras que participaron en la elaboracin de las Guas: Carpio Guzmn, Luis Carranza Asmat Csar Cueva Paredes, Csar Fernandini Artola, Jorge Izaguirre Lucano Humberto Mattos Caldern Jaime Muoz Silva Ricardo Murga Lopez Agustin Perez Velcamiche, Marco. Porles Blas Margarita Shimabukuro Morikone Jos

Comit Editor: Dr. Agustn Murga Lpez Dr. Humberto Izaguirre Lucano Dr. Ricardo Muoz Apoyo Secretarial Marisol Hidalgo Castillo

INTRODUCCIN
El Departamento de Ginecologa del Instituto Nacional Materno Perinatal, luego de haber cumplido con las etapas de revisin de los temas basados en la RM N 422-2005/MINSA que aprueba la Norma Tcnica N 027-MINSA/DGSP-V 01 Norma Tcnica para la Elaboracin de Guas de Prctica Clnica y Directiva N 061-DG-INMP-08 para Normalizar Procedimientos Clnicos en el INMP, pone a disposicin a los profesionales de nuestra Institu cin las Guas Clnicas y de Procedimientos en Ginecologa Su elaboracin ha sido el resultado del compromiso de la mayora de los Mdicos Asistentes y Mdicos Residentes de tercer ao para llevar a la modernidad y excelencia al Departamento de Ginecologa y cumplir con los objetivos, metas y fines establecidos en el Plan Estratgico Multianual 2007 2011. La metodologa consisti en la revisin actualizada de los temas para luego ser aprobados en sesiones con participacin mayoritaria de los Mdicos Asistentes. Este instrumento tcnico sirve para estandarizar criterios en el diagnstico y tratamiento de las patologas ms frecuentes y principales que se presentan en la prctica ginecolgica. Somos conscientes del avance cientfico y del desarrollo de nuevas tecnologas, que hacen que estas herramientas de trabajo sean mejorables y susceptibles de cambio en el tiempo, pero creemos que hemos dado un paso importante para consolidar al Departamento de Ginecologa del Instituto Nacional Materno Perinatal en vanguardia de los servicios especializados de salud en el pas. Estamos seguros que este esfuerzo contribuir a optimizar la calidad de atencin a las pacientes ginecolgicas que acuden a nuestra Institucin.

INDICE
I. GUIAS CLINICAS: 1. Hemorragia Uterina Anormal. Hemorragia Uterina Disfuncional 2. Leiomioma Uterino 3. Sndrome de Disfuncin de Piso Plvico. 4. Tumores Benignos de Ovario. Masa Anexial 5. Infeccin del Tracto Urinario 6. Embarazo Ectpico 7. Infecciones Cervico Vaginales 8. Enfermedad Inflamatoria Plvica 9. Dolor Plvico Crnico 10. Infecciones de Transmisin Sexual 11. Sndrome de Ovarios Poliquticos 12. Endometriosis 13. Amenorrea 14. Evaluacin de la pareja infrtil 15. Climaterio 16. Tumores Benignos de Mamas 17. Complicaciones de la Ciruga Ginecolgica

II. GUIA DE PROCEDIMIENTOS 1. Evaluacin Pre operatoria 2. Manejo Pos operatorio 3. Histerectoma Abdominal. Anexectona 4. Histerectoma vaginal 5. Colporrafia anterior y posterior 6. Cura quirrgica de I.U.E. 7. Histeroscopa 8. Laparoscopia 9. Histectoma Laparoscopica, HVT Asistida. 10. Quistectoma Laparoscopica

GUIA CLINICAS

I. III. II.

NOMBRE Y CODIGO HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA). CIE: N 93 DEFINICION El sangrado menstrual normal se define como la menstruacin cclica cada 21 a 35 das que dura menos de 8 das, con una prdida sangunea de 20 a 80ml. Por lo tanto, puede considerarse como una HUA a todos aquellos sangrados que se encuentren fuera de estos rangos de normalidad. Caracterstica Duracin del ciclo (frecuencia) Duracin del sangrado Cantidad de sangrado Promedio Rango Anormalidad 28 das 21 35 das Menor de 21 das y mayor de 35 das 4 das 35 ml 1-8 das 20-80 ml. Mayor de 8 das Mayor de 80 ml.

* Br. J Obstet Gynaecol 87: 603-609, 1980. El establecer la cantidad de sangrado es sumamente difcil en
la practica clnica pero se logra establecer un estimado de acuerdo con el nmero de toallas sanitarias utilizadas

PATRONES DE SANGRADO DE LA HUA SON LOS SIGUIENTES: PATRON DE SANGRADO DESCRIPCION Metrorragia Sangrados a intervalos irrregulares de cantidad variable pero no excesivo. Menometrorragia Sangrado prolongado o excesivo a intervalos irregulares. Menorragia Sangrado excesivo o prolongado a intervalos regulares. Oligomenorrea Sangrado a intervalos mayores de 35 das. Polimenorrea Sangrados a intervalos menores de 21 das. Sangrado intermenstrual Sangrado que ocurre entre ciclos normales. Sangrado post- Sangrado que ocurre despus de 1 ao de la menopausia. menopausico a. Clasificacin: La HUA se clasifica en 2 grandes categoras: Ovulatoria: que es el sangrado excesivo asociado a la cada de progesterona que se produce a intervalos predecibles entre 21 a 35 das, pero generalmente es abundante. Por lo general se acompaa de dismenorrea y sndrome de tensin premenstrual y puede ser producido por una causa anatmica. Los tipos de patrn ms frecuentes son: menorragia, sangrado intermenstrual y polimenorrea Anovulatoria: o Hemorragia uterina disfuncional (HUD) es aquel que ocurre en ausencia de la produccin de progesterona por el ovario y por lo tanto es un sangrado errtico, donde se mezcla la oligomenorrea y hemorragias irregulares en cantidad y frecuencia. Los tipos de patrn ms frecuentes son: oligomenorreas, menorragias y menometrorragias.

III.

FRECUENCIA La HUA es uno de los problemas ms frecuentes en la consulta ginecolgica. Se estima que ste problema es responsable del 15% de las consultas y que al menos el 25% de todas las histerectomas realizadas a nivel mundial son por problemas de HUA. Constituye el 3.86% de los egresos del Servicio de Hospitalizacin de Ginecologa del INMP (36). ETIOLOGIA Existen mltiples causas de la HUA, para un mejor entendimiento es preferible dividir sus causas por grupo etreo: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Es importante recalcar que en la edad reproductiva se debe tener presente los problemas relacionados con el embarazo, inclusive con antecedente de bloqueo tubrico bilateral (BTB). La incidencia de problemas anatmicos como causas de HUA se incrementan con la edad. 67% de las histeroscopas muestran hallazgos anormales en mujeres mayores de 60 aos, en comparacin del 37% en mujeres menores de 30 aos. CUADRO CLINICO Para la evaluacin de toda mujer con HUA es necesario: a. Reconocer el patrn menstrual previo al problema, determinar el patrn de la HUA, para tratar de determinar el tipo de HUA (ovulatoria o anovulatoria), cuantificar el nmero de toallas sanitarias utilizadas por da y si la hemorragia interfiere con el desempeo de sus actividades. b. En mujeres en edad reproductiva descartar gestacin. Determinar causas iatrognicas (anticonceptivos, anticoagulantes, antipsicticos, antidepresivos, corticoides, medicacin hormonal, fitoestrgenos, etc). Averiguar por patologas asociadas: problemas tiroideos, coagulopatas, enfermedades hepticas, etc. Obesidad, acn, hirsutismo y acantosis nigricans pueden ser signos de sindrome de ovarios poliqusticos o diabetes mellitus. c. Patologas orgnicas del tracto genital se asocian con intermenstrual, postcoital y sangrado menstrual abundante d. Determinar el padecimiento de enfermedades que limitaran el uso de medicamentos estrognicos en el tratamiento: Hipertensin arterial descompensada, diabetes mellitus no controlada, presencia de vrices Grado II-III, antecedentes de problemas tromboemblicas, enfermedades hepticas en los ltimos 6 meses, etc. e. Durante la exploracin fsica se debe determinar la estabilidad hemodinmica, si hay presencia de abdomen agudo quirrgico, evaluar la intensidad y el origen del sangrado. f. La HUD es un diagnstico de exclusin. EXAMENES AUXILIARES a. Laboratorio: Hemoglobina y Hematocrito para cuantificar la cantidad del sangrado. En edad reproductiva: Test de embarazo. Perfil de coagulacin, si se sospecha de discrasias sanguneas. Perfiles hepticos y tiroideos. En mujeres perimenopusicas: FSH, Estradiol.

IV.

V.

VI.

VII.

b. Imgenes: - Ecografa: de preferencia transvaginal, para evaluar la presencia de trastornos benignos como leiomiomas, plipos, gestacin intrauterina o ectpica, medicin de grosor endometrial y visualizar otras masas plvicas. Se recomienda realizar en la 1ra semana de la regla y si se encuentra un endometrio mayor de 5 mm., sospechar de patologa endometrial (plipos, leiomiomas, hiperplasia). - Histerosonografa: mtodo no invasivo de mayor sensibilidad para el diagnstico de plipos endometriales y miomas submucosos. Sensibilidad del 85% y especificidad del 95% (similar a la histeroscopa). - TAC y RMN: ante sospecha de tumores malignos, para evaluar la localizacin y extensin de la enfermedad. c. Anatoma patolgica: Casi nunca es necesaria una evaluacin histolgica del endometrio en mujeres menores de 30 aos. Puede estar indicado en mujeres entre 30 y 40 aos con factores de riesgo para carcinoma (obesidad, DM, anovulacin, terapia estrognica sin oposicin). Recomendable en mujeres mayores de 40 aos con HUA. Papanicolaou (Pap), para descartar displasias o neoplasias cervicales. Se debe considerar que el 31% de los AGUS del Pap tiene origen endometrial. VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Trastornos Benignos: Complicaciones del embarazo: En pacientes con -HCG positiva con sangrado profuso y hemodinmicamente inestable requerirn una intervencin quirrgica: legrado uterino (casos de gestacin intrauterina precoz) o ciruga abdominal (en casos de embarazo ectpico). Ver Gua de manejo Leiomiomas: Ver Gua de manejo para esta patologa Plipos: Aparecen en el 2% de las mujeres premenopusicas que se someten a legrado. Los plipos cervicales se encuentran hasta en el 4% de las mujeres en la exploracin habitual con espculo. Se los trata mediante polipectoma simple, preferible con histeroscopa. La hipermenorrea asociada puede responder a manejo hormonal. Infeccin: Ni la endometritis ni la cervicitis suelen debutar con HUA. En casos de producirse, en la endometritis suele ser intermenstrual y en la cervicitis postcoital. El tratamiento se basa con el uso de antibiticos. Ver Gua de manejo Hiperplasia endometrial tpica (HET): Si no se desea gestacin se puede administrar en forma mensual cclica progesterona o ACOs. Se debe repetir el estudio endometrial si persiste el sangrado o reaparece tras el tratamiento. El tratamiento debe mantenerse por 4 a 6 meses, pasados los cuales debe repetirse la biopsia para asegurar la regresin de la HET. Hiperplasia endometrial atpica (HEA): Siempre se debe tratar, el 25% de stas terminan en carcinoma. La histerectoma es un tratamiento de 1ra lnea aceptable. Casi el 25% de las piezas de histerectomas obtenidas del tratamiento de la HEA presentan focos ocultos de carcinomas bien diferenciados. En pacientes que deseen su capacidad reproductiva se puede manejar con progestgenos. Acetato de megestrol 20 a 40 mg dos veces al da en rgimen continuo; el tratamiento se mantiene por 6 meses, realizando biopsias a los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento. b. Trastornos Malignos Carcinoma endometrial: Ver Gua de manejo

Carcinoma cervical: Ver Gua de manejo Carcinoma ovrico: Ver Gua de manejo c. Enfermedades Sistmicas Discrasias sanguneas: Las coagulopatas pueden producir HUA, generalmente se exacerban con una patologa subyacente (p.e. leiomiomas). No son una causa frecuente de HUA. Se deben considerar: Enfermedad de von Willebrand (1 cada 1000), prpura trombocitopnica idioptica, hiperesplenismo y leucemias. El tratamiento implica el de la causa subyacente. Endocrinopatas: La anovulacin produce un ambiente sin oposicin a los estrgenos, lo cual puede llevar a una hiperplasia. Tanto el hipotiroidismo como la hiperprolactinemia producen anovulacin. El hipotiroidismo se trata con sustitucin hormonal y la hiperprolactinemia con bromocriptina, cabergolina o reseccin quirrgica de un macroadenoma. Insuficiencia heptica: La disminucin del metabolismo de los estrgenos y de la sntesis de los factores de la coagulacin pueden producir HUA. El tratamiento se basa en la causa subyacente. Si existe coagulopata y hemorragia se deben utilizar hemoderivados. d. Alteraciones Farmacolgicas Frmacos psicotrpicos: El uso de antidepresivos y antipsicticos pueden producir anovulacin e interferir en el ciclo menstrual normal, pues afectan el eje Tratamientos hormonales: - Implantes de levonorgestrel: Entre el 60 y 80% de las pacientes presentan HUA durante el 1er ao de tratamiento. - Acetato de medroxiprogesterona: Aproximadamente el 30% presentan HUA durante el 1er ao de tratamiento. Despus el 75% presenta amenorrea. - ACOs: La HUA intermenstrual aparece en 10 a 20% de las pacientes durante el 1er mes y entre el 1 al 10% en los meses siguientes. - Progestgenos: Los progestgenos en altas dosis puede producir atrofia endometrial y ello producir un sangrado irregular Anticoagulantes: Si existe sobredosificacin puede producir HUA. Otros frmacos que pueden producir HUA son la digoxina, la fenitona y los corticoides. e. Dispositivos Intrauterinos (DIU) Los DIU con frecuencia producen sangrado profuso secundario a inflamacin local y aumento de la actividad fibrinoltica endometrial. Se trata con AINES. IX. REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA No aplica.

X.

FLUXOGRAMA: DIAGNOSTICO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA Y EN EDAD REPRODUCTIVA

HUA

Embaraz o

No

Causas
iatrognicas

No

Enfermedad sistmica

No

Patologa del tracto genital

No

HUD Tomar Bx endometrio si hay factores de riesgo *

Si Manejo por obstetricia

Si Modificar tratamiento Manejo mdico

Si

Si

Displasia cervical

Plipos cervicales y/o endometriales

Leiomioma y/o tumor anexial

Injuria traumtica

Cervicitis y/o endometritis

Colposcopia

Polipectoma

Evaluar posibilidad de ciruga

Tratamiento especializado Servicio social

Tratamiento antibitico

*Factores de riesgo: Obesidad, DM, Anovulacin crnica TRH con estrgenos solos.

10

DIAGNOSTICO DE LA HUA EN LA POSTMENOPAUSIA

HUA postmenopusica

Causa anatmica

No

Tratar patologa

Si No

Endometrio > 5 mm.

Eco Tv cada 3 meses

Si No
Descarta malignidad

Bx de endometrio positivo

Si

Manejo mdico

Confirma malignidad

Manejo por oncologa

11

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Achiron A, Gornish M, Melamed E: Cerebral sinus thrombosis as a potential hazard of antifibrinolytic treatment in menorrhagia. Stroke 21:817, 1990. 2. Akkad AA, Habiba MA, Isamil N, et al: Abnormal uterine bleeding on hormone replacement: The importance of intrauterine structural abnormalities . Obstet Gynecol 86:330-334, 1995. 3. American College of Obstetric and Gynecology. Clinical management of Abnormal Uterine Bleeding Clarke A, Black N, Rowe P, et al: Indications for and outcome of total abdominal hysterectomy for benign disease: A prospective cohort study. Br J Obstet Gynaecol 102:611-620, 1995. 4. Baughan DM. Challenges in the management of the patient with dysfunctional uterine bleeding. Family Practice Recertification 1993;15:68-78. 5. Bernard JP, Rizk E, Camatte S, et al. Saline contrast sonohysterography in the preoperative assessment of benign intrauterine disorders. 6. Bradley LD, Andrews BJ: Saline infusion sonohysterography for endometrial evaluation. Female Patient 23:12-41, 1998. 7. Carlson KJ, Nichols DH, Schiff I: Indications for hysterectomy. N Engl J Med 328:856860, 1993. 8. Chuong CJ, Brenner PF. Management of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996;175(3 pt 2):787-92. 9. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1995;333:853-61 [Published erratum in N Engl J Med 1995;333:1435]. 10. Grimes DA. Diagnostic dilation and curettage: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1982;142:1-6. 11. Indman PD: Abnormal uterine bleeding: Accuracy of vaginal probe ultrasound in predicting abnormal hysteroscopic findings. J Reprod Med 40:545-548, 1995. 12. Langer RD, Pierce JJ, O'Hanlan KA, Johnson SR, Espeland MA, Trabal JF, et al. Transvaginal ultrasonography compared with endometrial biopsy for the detection of endometrial disease. N Engl J Med 1997;337:1792-8. 13. ShwayderJames M. Pathophysiology of abnormal uterine bleeding Obstetrics and Gynecology ClinicsVolume 27 Number 2 June 2000. 14. Speroff L, Glass RH, Kase NG, eds. Dysfunctional uterine bleeding. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994:53146. 15. Rimsza Mary E. Dysfunctional Uterine Bleeding Pediatrics in Review Volume 23 Number 7 July 2002 16. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:145-9. DeVore GR, Owens O, Kase N: Use of intravenous premarin in the treatment of dysfunctional uterine bleeding: A double-blind randomized control study. J Obstet Gynecol 59:258-291, 1982. 17. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 18. Lethaby A, Irvine G, Cameron I Cyclical progestogens for heavy menstrul bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 19. Beaumont H, Augood C, Duckit k, Lethaby A. Danazol for heavy menstryak bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd.

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20. Lethaby A, Hickey M Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 21. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 22. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 23. Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 24. Sowter MC, Lethaby A. Singla AA Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 25. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 26. Hickey M, Highman J, Fraser IS. Progestogens versus oestrogens and progestogens for irregular uterine bleeding associated with anovulation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 27. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons. Ltd. 28. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schultz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 29. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schultz KF. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 30. Hiller JE, Griffith E, Jenner F. Education for contraceptive use by women after childbirth. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus triphasic oral contraceptives for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 31. OBrien PA, Marfleet C. Frameless versus classical intrauterine device for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 32. Gallo MF, Grimes DA, Shulz KF. Nonlatex male condoms for contraception. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. 33. Grimes DA, Schulz FK. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. 34. Gallo MF, Grimes DA, Shulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraveptives: effects on weight. (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. 35. Tuitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schuls KF. Combined hormonla vesus nonhormonal versus progestin-only contraception in lactaTion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Oxford: Update Software. 36. Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica del INMP 2008.

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XII.

ANEXOS HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD) CIE: N 939 Se define como una hemorragia uterina sin causa orgnica demostrable y se encuentra en 1/3 de las pacientes examinadas El tratamiento tiene bsicamente 2 objetivos: Controlar el sangrado agudo Prevenir las recurrencias Existen diferentes esquemas de manejo de la hemorragia aguda, el de la dosis alta de estrgenos es el que ha demostrado mayor efectividad y ser especialmente til en adolescentes y mujeres jvenes. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE LA HUD AGUDA a. Tratamiento con estrgenos: Estrgenos conjugados de origen equino orales 2.5 mg cada 6 horas por 3 das y luego 1.25 mg cada da por 21 das + acetato de medroxiprogesterona 10mg/da por 10 das del da 12 al 21 de los estrgenos conjugados. Los estrgenos a altas dosis tendrn una efectividad de hasta el 71%. La incidencia de efectos secundarios principalmente son nuseas y cefalea. No debe utilizarse en casos de contraindicacin para el uso de estrgenos y se deber utilizarse en casos que exista un sangrado abundante y/o se acompae de anemia. b. Tratamiento con anticonceptivos orales (ACO): Se pueden utilizar anticonceptivos orales que contengan dosis de 30 a 50 ug de etinilestradiol, en dosis de 1 tableta cada 8 horas por 3 a 5 das, hasta que cese el sangrado y luego 1 tableta cada da por 21 das ms. Tienen una efectividad del 50% y una mayor incidencia de efectos secundarios, es importante dar un tratamiento por un mes, pues de lo contrario si se suspende el tratamiento el sangrado agudo reaparecer por la deprivacin hormonal. Con ambos tratamientos al completar el tratamiento del mes y al dejar de tomar los ACOs o los estrgenos conjugados se puede presentar un sangrado abundante por lo que deber ser evitado dando el tratamiento a largo plazo de la HUD. En el manejo de la HUD aguda no debe utilizarse progestinas de depsito como la Depoprovera. c. Acetato de medroxiprogesterona: Si existe contraindicacin para los estrgenos puede utilizarse dosis altas de acetato de medroxiprogesterona oral 20mg cada 12 horas hasta parar el sangrado y luego continuarlo a dosis de 10

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mg cada da por 21 das ms. La efectividad de ste tratamiento es mucho menor que con el uso de ACOs o estrgenos conjugados. d. Anlogos de la GnRH: En los casos de HUA por leiomiomatosis puede utilizarse anlogos de la GnRH, los cuales pararn el sangrado por el pico inicial de estrgenos que producen secundaria a la liberacin de FSH y LH por la hipfisis. El danazol es igualmente til en stos casos pero a dosis alta de 800 mg/da y posteriormente reducir la dosis a 200 mg/da para mantener la amenorrea. e. AINES: tienen una efectividad relativamente baja para el control de la HUD de alrededor del 30 al 50%, pero ser tiles en los casos en que la HUD se acompae de dismenorrea. MANEJO A LARGO PLAZO DE LA HUD Debemos considerar la edad reproductiva de la mujer y las necesidades particulares de ella, as como el tipo de HUA que padece: Edad reproductiva: ACOs de baja dosis (<35 ug.) hasta que desee dejar la planificacin familiar Citrato de clomifeno 50 a 150 mg/da si desea embarazo. Provera 10 mg/da por 10 das, iniciar el da 12o hasta el 21o del ciclo si desea slo controlar el sangrado, mantenerlo hasta corregir la causa de la anovulacin. Perimenopausia: ACOs combinados de baja dosis (20 ug.) hasta que desee dejar de planificar. Provera 10 mg/da por 10 das hasta dejar de ver regla. Terapia de reemplazo hormonal (TRH). Postmenopausia con TRH: Si es continua aumentar la dosis de estrgenos por 1 a 3 meses. Si es cclica aumentar la dosis de progestgenos. Postmenopausia sin TRH: Cncer del rea de ginecologa referir a oncologa. Si hay sangrado persistente considerar histerectoma.

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I.

NOMBRE Y CODIGO:

LEIOMIOMA DEL TERO

CIE 10: D25 II. DEFINICION Tumor benigno que se forma a nivel del tero. Conformado por fibras musculares lisas y tejido conectivo. Usualmente mltiples. Presentan una pseudocpsula Clasificacin: - Leiomioma Submucoso (15-25%) (mas sntomas) - Leiomioma Intramurales (60-70%) - Leiomioma Subseroso (10%) - Leiomioma sin otra especificacin D25.0 D25.1 D25.2 D25.9

Clasificacin Histeroscpica de los miomas submucosos (WAMSTEKER) - Tipo 0 - Con desarrollo 100% en cavidad uterina, pediculado o con base ssil de implantacin. - Tipo I - Componente endocavitario > 50%. - Tipo II - Componente endocavitario < 50%.

III.

FRECUENCIA Tumor slido ms comn de la pelvis (se presenta en un 25 a 50% en mujeres en edad reproductiva Frecuentemente asintomticos Constituye el 2.55% de la Consulta Externa y el 21.14 % de los egresos hospitalarios del Departamento de Ginecologa del INMP (16). ETIOLOGA
Expresin de genes

IV.

Subgrupo t (12;14): 20% Subgrupo Del 7qt (12;14): 17% Subgrupo Reestructurado 6p21: 10% Subgrupo Reestructurado Cromosoma 1 Trisomas 12

Estrgenos y progesterona

Factores de crecimiento y citoquinas

Acumulo de matriz extracelular

Proliferacin celular

MIOMA

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V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Predisposicin tnica, gemelos, agregacin familiar, asociacin con enfermedades genticas. Primer grado: 2.5 veces mas riesgo Raza: Afroamericanas: RR 9.4 comparado con mujeres blancas. Hispanas y asiticas riesgo similar que las blancas. Edad: Incidencia y tamao se incrementa con la edad - 25 a 35 aos: 0.31 por 1000 mujeres - 45 a 50 aos: 6.2 por 1000 (20 veces) Mayor incidencia en perimenopusicas Uso de Anticonceptivos orales: Disminuye el riesgo. RR 0.2 (efecto protector). La mitad si se usa por > 145 meses. Obesidad: Incrementa el riesgo en 18% por cada 10 kg. de aumento de peso. Fumar: 1 paquete diario RR 0.7 2 paquetes diarios disminuyen riesgo en 18% Embarazo: Efecto protector: paridad disminuye el riesgo de miomas 5 veces Hipertensin Aumento en 10 mmHg en la presin diastlica el riesgo de fibromas se incrementa en 8 a 10%. Mayor riesgo a mayor duracin de la hipertensin Cafena No cambia el riesgo Cerveza Tomar 7 vasos por semana RR 1.57 Dieta - Dieta rica en vegetales RR 0.5 - Dieta rica en carnes RR 1.7 - Estilo de vida puede afectar en la incidencia CUADRO CLINICO a. Datos clnicos: La mayora son asintomticos 80% Se correlaciona con la localizacin, nmero, tamao o cambios degenerativos. Hemorragia uterina anormal: - Hipermenorrea, menometrorragia. - Anemia. Masa plvica. Presin plvica: - Frecuencia urinaria - Incontinencia urinaria - Hidronefrosis - Constipacin - Tenesmo - Presin rectal Dolor plvico

VI.

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 Disfuncin reproductiva: Infertilidad (se asocia en un 5 a 10% de los casos). Malignidad: Extremadamente rara : 0.13 - 0.29% . Hasta el 2% en postmenopusicas.

b. Diagnstico diferencial: Plipos endometriales. Hiperplasia o carcinoma endometrial. Adenomiosis. Hemorragia uterina disfuncional. Endometriosis. Tumores ovricos. Enfermedad inflamatoria plvica. Lesiones cervicales (plipos, neoplasias). Patologas de vas urinarias (neoplasias de vejiga). Patologas gastrointestinales (dolor abdominal, constipacin). Patologas musculoesquelticas (dolor plvico crnico de pared abdominal). VII. EXAMENES AUXILIARES Ecografa Transvaginal (Eco TV) - El gold standard para imgenes de la pelvis femenina. - Eficacia depende del operador: 65 al 99%. - Histerosonografia (HSG) mejora la sensibilidad para detectar miomas submucosos. Sensibilidad : 70% Con HSG : 90% Especificidad : 93% 96% TAC No tienen rol para diagnstico de miomas.

Resonancia Magntica Nuclear - Resolucin espacial y da informacin de subtipos morfolgicos. - La ms exacta para el diagnstico, mapeo y caracterizacin de los miomas. - 70% exactitud en el diagnstico de subtipos histolgicos de miomas.

VIII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Conducta expectante Leiomiomas pequeos y asintomticos. Slo si diagnstico es seguro, permanezcan asintomticos, controles peridicos ( 3-6 meses), debiendo salir de actitud expectante si mioma crece o se vuelve sintomtico. La proximidad de la menopausia para miomas pequeos y asintomticos. Durante la gestacin. Excepto en mioma pediculado con signos de abdomen agudo (Laparotoma Exploratoria y miomectoma). b. Tratamiento Mdico Terapia combinada con estrgenos y progestgenos. - Tratamiento de 1 lnea para pacientes con Hemorragia uterina anormal (HUA). - Atrofia endometrial: controla sangrado e incrementa la hemoglobina. - Debe usarse en pacientes sintomticos.

18

 Terapia con progestgenos Existe poca evidencia que soporte el tratamiento con progestgenos. Tericamente disminuiran el crecimiento de los miomas, pero no existen estudios controlados que avalen tal prctica. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) No son efectivos en mujeres con miomatosis uterina. Se los utiliza en el manejo de la Hemorragia uterina disfuncional (HUD). Inhibidores de la sntesis de esteroides - Agonistas de la GnRH (LEUPROLIDE) - Terapia ms exitosa. - Disminucin del tamao mioma 35 a 65%. - Efectos adversos por estado de hipoestrogenismo: Cefalea, bochornos, sequedad vaginal, depresin, desmineralizacin - Se recomienda un tratamiento mximo por 6 meses por los efectos secundarios que produce. - Luego del cese del tratamiento los miomas recurren a su tamao inicial y vuelven los sntomas, motivo por el cual no se recomienda como tratamiento nico. - GnRH preoperatorio: incrementa el hematorcito prequirrgico, reduce el tamao mioma, permite una incision transversa, permite histerectomia vaginal, reduce el sangrado intraoperatorio. Terapia andrognica - DANAZOL : Dosificacin - Inhibe la secrecin de la gonadotropina pituitaria. - Disminuye efectivamente el volumen mioma e incrementa la impedancia en la arteria uterina. - Efectos adversos: aumento de peso, edema, disminucin tamao mamas, acne, piel grasa, hirsutismo, voz gruesa, cefalea, alteracin libido. DIU con progestgeno (levonogestrel) Reduccin en el sangrado. Estudios sealan que disminuye el tamao de los miomas luego de 6 a 18 meses de uso, pero faltan mayores estudios controlados. tero miomatoso con distorsin en la cavidad es una contraindicacin. c. Tratamiento Quirrgico 1. Conservador Miomectoma abdominal - El ms comn. - Tamao > 10 cm, sopesar Histerectoma. - Riesgo de recurrencia: 50% mioma eco TV a los 5 aos. Sintomatologa 15 a 30% a los 10 aos. 10% requiri nueva ciruga. - Predictores de recurrencia: mltiples miomas y nuliparidad - Comparacin con histerectoma = tasa de morbilidad perioperatoria y tasa de fiebre a las 48 horas.

19

2.

- Tasa de embarazos 50% aprox. - Riesgo de rotura uterina 0.002% a 5%. Miomectoma laparoscpica - Ms rpida recuperacin. No existe mayor diferencia en cuanto al tiempo, sangrado, y complicaciones postoperatorias con respecto a la ciruga abierta. - Tasa de embarazo es similar a la ciruga abierta. Se describe una mayor incidencia de rotura uterina durante el embarazo. No se recomienda en miomas mayores de 6 cm. de dimetro. Miomectoma histeroscpica - Si el mioma est predominantemente en la cavidad uterina. Se puede realizar reseccin de los miomas o ablacin endometrial Se recomienda en miomas menores de 4 cm. - El 79% de las mujeres luego de una miomectoma histeroscpica no necesita un nuevo tratamiento quirrgico en los prximos 4 aos Posibilidad de perforacin inadvertida, sangrado, infeccin y adhesiones intracavitarias. - Reseccin de miomas submucosos incrementa la fertilidad. Miolisis Laparoscpicamente por energa lser o crioterapia (nitrgeno lquido). Embolizacin a travs de la arteria uterina Radiologa intervencionista

Histerectoma Recomendable en mujeres con tero miomatoso mayores a un tamao de 12 semanas de gestacin sin deseo de fertilidad futura.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA No aplica.

20

X.

FLUXOGRAMA
Mujer con sospecha de miomatosis uterina

Diagnstico con ecografa transvaginal y/o plvica

Sintomtico (1)
SI

NO

Tamao > de 12 sem. de gestacin

NO

Revisar slo si sntomas aparecen

SI
Evaluar posibilidad de Histerectoma (4)

Infertilidad > de 12 meses

Hemorragia uterina anormal

Presin plvica Dolor

Referencia a Infertilidad

Evaluar tratamiento mdico (3)

Discutir opciones quirrgicas (4)

Tto. satisfactorio

NO

Histerosonografa (2)

SI
Continuar con el tratamiento

Mioma intramural o subseroso

Mioma sumucoso

Discutir opciones quirrgicas (4)

Histeroscopa

21

NOTAS DEL FLUXOGRAMA Nota 1: En mujeres asintomticas con tamao uterino menor a 12 semanas de gestacin y sin evidencia de otras masas plvicas. No necesitan mayores estudios, excepto si aparecen sntomas. Nivel de evidencia D. En mujeres asintomticas con tamao uterino mayor a 12 semanas de gestacin se recomienda tratamiento quirrgico. Nivel de evidencia D. Se recomienda la histerosonografa en mujeres con sospecha de miomas submucosos y/o plipos endometriales; puesto que con ello se evita en un 40% el diagnstico por histeroscopa. Nivel de evidencia A La resonancia magntica nuclear puede ser considerada en mujeres en las cuales la ecografas transvaginal y/o la histerosonografa no puede determinar la localizacin o naturaleza de los miomas. Nivel de evidencia D Tratamiento Mdico: Nivel de Mejoramiento Disminucin Duracin de evidencia de sntomas del mioma Tto mximo AOC (HUA ) 2 + Danazol Gestrinona Anlogos de GnRH DIU con LNG Mifepristone RU486 21+ 1+ 2+ 2+ Si No estudiado No estudiado Si No estudiado No estudiado No 0.57 15 - 36% 35 65% Ilimitado 6 meses 6 meses 6 meses Efectos secundarios Nuseas, cefalea mastodinea Efectos andrognicos Efectos andrognicos Efectos andrognicos Menstruacin irregular, perforacin, expulsin No estudiado

Nota 2:

Nota 3:

No estudiado 5 aos 0.49 No investigado

Leyenda AOC= Anticonceptivo oral combinado; HUA = Hemorragia uterina anormal abundante DIU CON LNG=Dispositivo intrauterino con levonorgestrel Nota 4: La decisin de una histerectoma o de una miomectoma depende de las preferencias de la paciente, de la edad, del deseo de fertilidad futura, del nmero y ubicacin de los miomas. Nivel de evidencia D. Se debe tener presente que a los 6 meses del tratamiento mdico, los miomas vuelven a presentar su tamao original. Nivel de evidencia D. La administracin de anlogos de GnRH se recomienda en mujeres con teros mayores a 18 semanas de embarazo o ante la presencia de anemia preoperatoria. Nivel de evidencia B.

22

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. Grant JM, Hussein IY. An audit of abdominal hysterectomy over a decade in a district hospital. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91:73-7. 2. Clarke A, Black N, Rowe P et al. Indications for and outcome of total abdominal hysterectomy for bening disease: a prospective cohort study. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:611-20. 3. Farquhar CM, Sadler L, Harvey S et al. A longitudinal case control study of premenopausal women undergoing hysterectomy. 2000 (In preparation). 4. Paul C, Skegg D, Smeijers G. Contraceptive practice in New Zealand. N Z Med J 1988; 101:809-13. 5. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative gonadotropin-releasing hormone analogue before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software. 6. Vollenhoven B. Introduction: the epidemiology of uterine leiomyomas. Baillires Clin Obstet Gynaecol 1998; 12:169-76. 7. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyomas. Am J Clin Pathol 1990; 94: 435-8. 8. Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal sonography with and without saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre and post menopausal women with abdormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9:53-8. 9. Dijkhuizen FP, Brolmann HA, Potters AE et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol 1996; 87:345-9. 10. Fedele L, Bianchi S, Dorta M et al. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous fibroids. Obstet Gynecol 1991; 77:745-9. 11. Towbin N, Gviazda I, March C. Office hysteroscopy versus transvaginal ultrasonography in the evaluation of women with excessive uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1678-82. 12. Vercellini P, Cortesi I, Oldani S er al. The role of transvaginal ultrasonography and outpatient diagnostic hysteroscopy in the evaluation of women with menorragia. Hum Reprod 1997; 12:1767-71. 13. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 1981; 36:433-445. 14. Cramer DW. Epidemiology of myomas.- Sem Reprod Endocrinol 1992; 10:320-4. 15. Cooper JM, Houck RM, Rigberg HJ. The incidence of intrauterine abnormalities found at hysteroscopy in women undergoing elective hysteroscopic sterilization. J Reprod Med 1983; 28:659-61. 16. Ross RK, Pyke MC, Vessey MP et al. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptive. Br Med J 1986; 293: 359-62. 17. Agency for Health Care Policy and Research Healthcare cost and utilisation project database. AHCPR Pub No 99-0046 September 1999. 18. Fuente Oficina de Estadstica del INMP. Ao 2008.

23

I.

NOMBRE Y CODIGO

DISFUNCION DEL PISO PLVICO DISTOPIA GENITAL

CIE N81 II.

DEFINICIN: Es el descenso de un rgano (tero, vejiga, intestino y el recto) a travs de canal vaginal, debido a un relajamiento de las estructuras de soporte del suelo pelviano. Corresponde a una de las 5 patologas de la DIFUNCION DEL PISO PELVICO Clasificacin Estandarizacin de la Terminologa de Gradacin del POPQ Baden en 1967 introdujo la terminologa usada hasta hoy. POPQ: Estandarizacin formalmente adoptada por: ICS Octubre 1995 AUS Enero 1996 SGS Marzo 1996 Julio 1996 se publica proponindose su uso entre mdicos e investigadores.
Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (1): 10-17

GRADACION ORDINAL DEL GRADO DE PROLAPSO Grado O Sin prolapso. Aa, Ba, Ap y Bp tienen un valor de 3. C y D tienen un valor que va de (T vl) a (Tvl-2). Grado I La porcin ms distal del prolapso est a ms de 1 cm. por sobre el himen. Grado II La porcin mas distal del prolapso est entre 1 y + 1 cm. con respecto al himen. Grado III La porcin ms distal del prolapso est a menos de 2 cm. sobre el largo vaginal total (LVT-2). Grado IV Procidencia genital. La porcin ms distal est a ms de 2 cm. sobre el largo vaginal total (LVT-2). Cada etapa se sub agrupa segn la porcin genital que ms protuyente y se la designa con letras: a= pared vaginal anterior p= pared vagina posterior C= Cpula Cx= Cervix Aa, Ba, Ap, BP.D = Ya definidos III. FRECUENCIA 1. 33% de mujeres sufren de DPP y el 33.5% de ellas se les realizar una intervencin quirrgica. 2. 11% de la poblacin mayor 45 aos , tiene incontinencia anal ( epidemiologa Francia). 3. 35% de la poblacin sufre de estreimiento. 4. 11% de las mujeres (EE.UU.) tienen prolapso de pared anterior, el riesgo se duplica en cada dcada de la vida, 2.9 millones de mujeres desarrollarn cistoceles grado III y IV. 5. El POP constituye el 13% de todas las histerectomas en todos los grupos de edad. 6. Constituye el 7.64 % de egresos del Servicio de Hospitalizacin de Ginecologa.

24

IV.

ETIOLOGIA Entre los determinantes del riesgo de prolapso genital, los ms comunes son: edad, multiparidad y sobrepeso. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Multiparidad. Distocias de parto. Obesidad. Estreimiento. Procesos bronquiales crnicos. Sedentarismo. Calidad de los tejidos. Climaterio. Hbitos. CUADRO CLINICO Sntomas Urinarios - Incontinencia de stress. - Frecuencia ( diurna y nocturna ). - Urgencia e incontinencia de esfuerzo. - Flujo urinario pobre o prolongado. - Sensacin de evacuacin incompleta. - Reduccin manual para originar evacuacion completa. - Cambios posicionales para originar evacuacion completa. - Tenesmo. Sntomas Intestinales - Dificultad en la defecacin - Incontinencia de flatos ,excremento lquido o slido. - Urgencia de defecacin. - Sensacin de defecacin incompleta. - Protrusin rectal durante o despus de la defecacin ( prolapso rectal ). - Manipulacin de la vagina ,perineo o el ano para completar la defecacin. Sntomas Sexuales - Dificultad para tener coito, o coito infrecuente. - Dispareunia. - Falta de satisfaccin u orgasmo. - Incontinencia durante actividad sexual. Otros Sntomas - Sensacin de presin o pesadez en la vagina. - Dolor en la vagina o perineo. - Sensacin de protusin o tensin vaginal. - Dolor bajo de espalda, que se produce al acostarse. - Presin o dolor abdominal. - Manchas de sangre y descarga purulenta.

V.

VI.

VII.

EXAMENES AUXILIARES

25

Laboratorio: Hemograma, Grupo y Rh, Glicemia, Urea y Creatinina., Sedimiento Urinario y Urocultivo . Pre quirrgicos: segn gua de procedimientos del INMP. Imgenes: - Ecografa vesical evaluar capacidad vesical grosor de la vejiga y residuo post miccional - Ecografa renal en caso de grandes distopias con dificultad para miccionar o residuo vesical aumentado. - Urografias excretorias en caso de sospecha de tumores que obstruyan la via urinaria

VIII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Mdico: Esta indicado cuando la distopa es de primer grado, no hay perdida de orina y es asintomtico, y consistir en lo siguiente; Cambios en el estilo de vida (evitar esfuerzos fsicos, combatir el estreimiento, etc). Rgimen higinico diettico, especialmente protenas. Estrogenoterapia. Ejercicios de Kegel.

2.

Tratamiento Quirrgico: Sin histercele: colporrafa anterior y/o posterior Con histercele: HVT mas Colporrafa antero posterior. Con IUE: uretroplasta

IX.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIAS No aplica.

26

X.

FLUXOGRAMA

DISTOPIA GENITAL

Posterior

Anterior

Histerocel e

Factores de Riesgo Grado I

No IUE

No

Cura Quirrgica
Si

Si

Tratamie nto Mdico Cura Quirrgica

Tratamiento Quirrgico

TOT

HVT

CAP COP

27

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. HERZOG, A.R. and FULTS, N.H. Prevalence and incidence of urinary incontinence in comunity dwelling populations. J. Am. Geriatr. Soc. No. 38. P. 273-281. 1990. 2. Dr. Jacinto Snchez Anganita Profesor Asociado. Departamento Ginecologa y Obstetricia.Valor de la historia clnica con relacin a la urodinamia en el diagnstico de la incontinencia urinaria femenina 3. Doctor Hugo E. Escobar y cols Correlacin clnico-urodinmica de la incontinencia urinaria en mujeres Revista de Urologa. Volumen XI No. 2 Julio 2002 Publicacin de la Sociedad Colombiana de Urologa 4. Reena C, Kebre AN, Kebre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2007 Apr;97(1):31-4. 5. Ramis M,Moreno R, Roig C M, Lizarbe R, Martn AUnida de Salud de la Mujer, Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca, Necesidad De La Evaluacin Preoperatoria De La Incontinencia Urinaria Oculta. 6. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol. 1997;32(suppl 2): 312. 7. Kinchen K, et al. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community- dwelling women. Eur Urol. 2002; (Suppl 1): 85. 8. Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, et al. Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2002;13:256260;discussion 260. 9. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:13321337; discussion 1337-8. 10. Olsen AL, y col. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6. 11. Samuelsson EC,y col. Signs ofgenital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:299205. 12. BMJ 2002 ;324:1258-62.

28

XII.

ANEXOS ESTANDARIZACION DE LA TERMINOLOGIA DE GRADACION DEL POPQ

Definicin De Referencias Anatmicas. Punto fijo de referencia: Himen - Proximal : Nmeros negativos. - Distal : Nmeros positivos. Puntos definidos: Nueve medidas. La distancia en cm. con respecto al himen: - 2 en pared anterior (Aa, Ba ). - 2 en fondo de saco vaginal (C, D). - 2 en pared posterior (Ap, Bp ). - 3 mediciones perineales.

29

I.

NOMBRE Y CODIGO:

TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO. MASA ANEXIAL

CIE: D27 y D28.2 II. DEFINICION El ovario, la trompa de Falopio, el ligamento ancho y estructuras en el ligamento ancho formadas de restos embriolgicos, conforman el anexo uterino. Neoplasias no malignas que se originan en el anexo. FRECUENCIA Las neoplasias del ovario son comunes en la mujer de todas las edades. La Prevalencia de las masas anexiales en la poblacin general es de 0.17% al 5.9% en la mujer asintomtica y del 7.1% al 12% en la mujer sintomtica. Aproximadamente del 5% la 10% de las mujeres en los EEUU se someter a un procedimiento quirrgico por una masa anexial en algn momento de sus vidas y de ellas del 79 al 87% sern benignas. El 80% de las masas ovricas en la mujer menor de 55 aos son hormono dependientes (quistes funcionales o endometriomas), mientras que el 8% son neoplasias ovricas benignas (teratomas, cistadenomas, o leiomiomas) y slo el 0.4% son carcinomas, y para otros, en las mujeres premenopusicas la incidencia de malignidad es del 1.4%. En una postmenopusica (la cual es la poblacin de despistaje de alto riesgo), la prevalencia de cncer de ovario es 0.1%, y la prevalencia de masas benignas probadas por patologa est entre el 0.8% a 1.8%. En estudios de despistaje (screening) con ecografa para cancer de ovario evidencian que de todas las mujeres postmenopusicas asintomticas, 3% al 18% tendrn una masa anexial. En mujeres postmenopusicas asintomticas, el 3.2% tiene tumores de ovario complejos detectados por despistaje (screening) con ecografa. En mujeres asintomticas de 50 ms aos, 18% tiene quistes uniloculares simples- (<10 cm). De ellos el 69.4% se resolver espontneamente y el 29.1% persistir o se convertir en quiste complejo. El riesgo de malignidad en mujeres con quistes simples es de 0.1%. Ms de la mitad de los quistes se resolvern espontneamente en 60 das; la frecuencia de malignidad en pacientes con tumores de ovario complejos que persisten es del 6.1%. Algunos autores mencionan una frecuencia de malignidad del 39% en mujeres postmenopusicas con masas anexiales complejas. De todos los cnceres de ovario, menos del 15% ocurren en mujeres menores de los 50 aos. Solo el 42% al 48% de las pacientes con cncer de ovario son referidas al gineclogo onclogo. ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA. El agrandamiento qustico fisiolgico del ovario puede ocurrir como: - Secuela de la falla de la ruptura folicular, - Secuela de la falla en la regresin del cuerpo lteo (sndrome de Halban), tambin asociado al sndrome del folculo luteinizado no roto, en el cual se piensa puede ocurrir ovulacin intraovrica.

III.

IV.

30

 En general, los quistes de ovario funcionales regresionan espontneamente. Pueden persistir y llegar a ser sintomticos, alcanzando dimensiones tan grandes como de 10 cm. de dimetro. V. VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Desconocidos. CUADRO CLINICO a. Diagnstico : a. Criterios de Diagnstico: No existe prueba o serie de pruebas que puedan diferenciar en forma absoluta si la masa anexial es benigna o maligna. Deben considerarse muchos factores que ayudan a ello. Estos factores incluyen: Edad de la paciente: - Premenopusica: Mayor probabilidad de benignidad. - Postmenopusica: mayor probabilidad de malignidad. Sintomatologa Historia mdica: - No contributoria Hallazgos del examen fsico: - De masa anexial benigna. Estudios por imgenes: - Con criterios de benignidad. b. Sntomas La gran mayora: asintomticos, detectados en un chequeo. Dolor plvico, abdominal, o lumbar. Los quistes sin embargo, pueden dar dolor plvico repetitivo, o pueden adherirse a la hoja posterior del ligamento ancho, originando sntomas persistentes. Ms de la mitad de los quistes se resolvern espontneamente en 60 das Hemorragia uterina disfuncional Anemia Aumento del tamao abdominal: sensacin de bulto que inici en hemiabdomen inferior y que luego puede ocupar todo el abdomen. Frecuencia urinaria por presin plvica. Siempre existe la posibilidad de torsin anexial con un ovario qustico, o de rotura del mismo, presentndose como un cuadro de abdomen agudo. Mltiples sntomas Sntomas persistentes c. Examen Fsico Incluyendo el tacto rectal inclusive bajo anestesia, el examen tiene limitada capacidad para identificar una masa anexial, ms an en obesas (IMC > 30). BENIGNA
o o o o o o Masa regular, lisa Consistencia renitente Masa mvil Masa unilateral Masa pequea o mediana No Ascitis

vs.
o o o o o o

MALIGNA
Masa irregular, nodular Consistencia slida Masa fija Masa bilateral Masa grande Ascitis

31

b. Diagnostico Diferencial A pesar que la mayora de masas anexiales son benignas, el objetivo de la evaluacin diagnstica es excluir malignidad. a. Diagnstico Diferencial de la Masa Anexial Ginecolgicas Benignas: - Quiste Functional - Quiste del Cuerpo luteo - Quiste hemorrgico - Quiste Teca-lutenico. - Masas paraovricas: Quistes paraovricos Quistes de inclusin peritoneal - Hidrosalpinx - Abscesos tuboovricos - Embarazo ectpico - Masas ovricas benignas: Masas anexiales qusticas: Teratoma qustico maduro (quiste dermoide) Endometrioma Masa anexial slida: Fibrotecoma Leiomioma uterino pediculado Tumor de Brenner Masas ovricas benignas slido-quisticas: Cistoadenoma seroso Cistoadenoma mucinoso Cistoadenofibroma Malignas Tumor de las clulas germinales Tumor de los cordones sexuales o del estroma Carcinoma epithelial

No ginecolgicas Benignas - Diverticulos abscedados - Absceso apendicular o mucocele - Tumor de la vaina neural - Divertculo ureteral - Rin plvico - Quistes paratubarios - Divertculo de la vejiga Malignas Cncer gastrointestinal Sarcoma retroperitoneal Metstasis (de mama, clon, o estmago).

32

VII.

EXAMENES AUXILIARES Exmenes Auxiliares Una prueba con 99% de especificidad y 100% de sensibilidad podra tener un valor predictivo positive de 4.8%, lo que significara que 1 en 21 mujeres con una prueba de screening positiva podra tener cncer de ovario. Ultrasonido: Ecografa Transvaginal, modalidad primaria de imagen para la evaluacin de la masa anexial (es barata, bien aceptada y de fcil disponibilidad). Tiene en la actualidad, alta sensibilidad y especificidad. Su informacin DEBE INCLUIR: - Tamao de la masa - Consistencia de la masa (qustica, slida, o mixta) - Unilateral o bilateral - Ausencia o presencia de septos (tabiques) - Grosor de los septos - Grosor de la pared si es qustico o mixto. - Carencia de seal Doppler color en la ecografa TV. - Ausencia o presencia de Ndulos murales - Ausencia o presencia de Excrescencias papilares (papilas) - Ausencia o presencia de Lquido libre en la pelvis (ascitis) Tomografa Computarizada: frecuentemente detecta masas anexiales en forma incidental, sobre todo cuando se estudia el dolor abdominal. La ACOG no la recomienda para la evaluacin inicial de la masa anexial. Resonancia Magntica: puede dar informacin anatmica importante y mejora el diagnstico caracterizando a estas lesiones como benignas (da excelente contraste tisular). La ACOG no la recomienda para la evaluacin inicial de la masa anexial. TC y RM se reservan para casos especiales Marcadores Tumorales: el objetivo es descartar malignidad CA 125: til en pacientes postmenoipusicas. Est elevado en el 80% de todas las pacientes con cncer de ovario epitelial. Est elevado en slo el 50% de cncer de ovario Estadio I. Sensibilidad: 61-90% Especificidad: 71-93% V.P.Positivo: 35 -91% V.P.Negativo: 67-90% BHCG: Elevado en algunos tumores de las clulas germinales. DHL: Elevado en algunos tumores de las clulas germinales AFP: Elevado en algunos tumores de las clulas germinales INNHIBINA A y B: Elevado en algunos tumores de las clulas de la granulosa.

33

VIII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Plan de Trabajo: Teraputica.- Toda masa anexial presumiblemente benigna puede y debe ser manejada en el Instituto Nacional Materno Perinatal. Historia Clnica Completa. Examen Fsico. Exmenes auxiliares. - Ecografa Plvica y Transvaginal Doppler color. - Marcador tumoral: o En post-menopusicas: CA 125 o En pre-menopusicas: CA 125 o Menores de 35-40a: adems B-HCG y AFP Para el tratamiento quirrgico: Exmenes preoperatorios de acuerdo a las guas del manejo preoperatorio del INMP. b. Lugar y Forma de Atencin El Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) Ambulatoria: Consultorios de ginecologa general, infertilidad, climaterio, y ginecologa oncolgica del INMP, donde se realizar la historia clnica, el examen fsico y la solicitud de los exmenes y rdenes preoperatorios. Emergencia: Manejo y tratamiento efectuados en el servicio de emergencia, por el equipo de gineco-obstetras de guardia del INMP, incluyendo el manejo prehospitalario y manejo quirrgico, slo en los casos de abdomen agudo quirrgico. Hospitalizacin: Manejo y tratamiento efectuados en el servicio de hospitalizacin de ginecologa. Algunos casos en la unidad de Cuidados Intensivos, y en los servicios de Obstetricia. c. Tratamiento Convencional Masa anexial qustica de aspecto benigno menor de 8-10cm: - Lo obvio y ms factible es la observacin, debido a que la mayora de los quistes se autolimitan, entre 2 a 8 semanas o hasta 60 das - Pasado el tiempo lmite, si persistiera la masa o hubiera crecido, procede el manejo quirrgico laparoscpico o por laparotoma. Masa anexial qustica mayor de 8-10cm, o masa slida: - Manejo quirrgico: Laparoscopa o Laparotoma. La extensin de la ciruga est en funcin de: - Diagnstico. - Edad de la paciente. - Deseo de la paciente de tener funcin ovrica o fertilidad en un futuro. En la mujer premenopusica, de eleccin: - Quistectoma Cuando est fcil En la mayora de teratomas maduros Muchos endometriomas Muchos cistoadenomas.

34

Cuando el tejido ovrico no puede ser preservado est indicado: - Ooforectoma unilateral o salpingooforectoma unilateral. Se debe avisar a la paciente de la probable bilateralidad de su patologa: - Tumor seroso benigno: 25% - Teratoma benigno 15% - Tumor mucinoso benigno 2-3% No se recomienda biopsia en cua del otro ovario si mecroscpicamente est sano. d. Tratamiento Alternativo: Manejo conservador, con observacin estricta, teniendo controles con ultrasonido. e. Tratamiento Coadyuvante: Manejo del dolor Uso de anticonceptivos orales f. IX. Criterios de Alta: Con el diagnstico definitivo y/o resuelto la patologa anexial que presentaba la paciente.

REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA El gineclogo obstetra, debe referir a la Unidad de Ginecologa Oncolgica, una paciente con masa anexial con criterios que sugieren patologa no benigna, a pesar de: o El firme deseo de la paciente de continuar con su mdico. o Aumento del nivel de ansiedad de la paciente o Aumento de la ansiedad de la familia. o Estar en la lista de espera para ver al especialista. Derivar a centro especializado para tratamiento de cncer avanzado (INEN).

35

X.

FLUXOGRAMAS

Masa Anexial en Pre Menopausia

Historia Clnica Examen Fsico Eco transvaginal/Doppler

Ascitis Sospecha de metastasis Antecedente familiar Ca de mama Ovario

No

Sintomtica
Si

No

Quiste unilocular (no neoplsico Tumor complejo No neoplasico

Control en 8 semanas con Eco TV/Doppler

Si

EPI Absceso Tubo Ovrico

Embarazo Ectpico

Quiste a pdiculo torcido

Tumor complejo (Neoplsico)

No
Persiste y/o > 8 cm Se hace complejo Sospecha de malignidad

Desaparece

Alta

Manejo segn Guas INMP

Manejo segn Guas INMP

Abdomen agudo quirrgico

No

Marcador Tumoral: HCG, AFP, DHL, CA 125 <70 UI/ml

Si

Referir a Ginecologa Oncolgica

Si No

Ciruga con congelacin

Resultados positivos
Si

36

Masa Anexial Post Menopausica

Historia Clnica Examen Fsico Eco transvaginal/Doppler

Ascitis Masa fija Sospecha de metastasis Antecedente familiar Ca de mama Ovario

No

Quiste unilocular

No

Quiste Complejo Tumor slido

Si No Referir a Ginecologa Oncolgica

Si CA 125 CA 125 < 35 UI/ml

Si
-

Control en 8 semanas con nueva Eco TV Doppler

Ciruga + congelacin

Anatomia patolgica postivo

Solicitar apoyo intra SOP de Ginecologa Oncologica

Persitencia o se hace complejo

37

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. ACOG Practice Bulletin. Management of Adnexal Masses. Clinical Management Guidelines For ObstetricianGynecologists. Obstetrics & Gynecology. Number 83, 2007;110 (1):201-214. 2. Gostout R, Brewer M. Guidelines for Referral of the Patient With an Adnexal Mass. Clinical Obstetrics And Gynecology. 2006;49 (3):448458 3. Hilger W, et al. Laparoscopic Management of the Adnexal Mass. Clinical Obstetrics And Gynecology. 2006;49 (3):535548. 4. Imaging Of Benign Adnexal Masses; Characteristic Presentations On Ultrasound, Computed Tomography, And Magnetic Resonance Imaging. Clinical Obstetrics And Gynecology. 2009; 52 (1):2139. 5. ACOG Committee on Gynecologic Practice. The role of the generalist obstetriciangynecologist in the early detection of ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2002;87:237 239. 6. Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses. Obstet Gynecol. 2000;96:593598. 7. Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Limitations of the pelvic examination for evaluation of the female pelvic organs. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:84 8. (Level II3) 8. Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR, et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol. 2003;102:594 599. 9. Roman LD. Small cystic pelvic masses in older women: is surgical removal necessary? Gynecol Oncol. 1998;69:12. 10. van Nagell JR, DePriest PD. Management of adnexal masses in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:3035. 11. Bailey CL, Ueland FR, Land GL, et al. Malignant potential of small cystic ovarian tumors in women over 50 years of age. Gynecol Oncol. 1998;69:37. 12. Fishman DA, Cohen LS. Is transvaginal ultrasound effective for screening asymptomatic women for the detection of early-stage epithelial ovarian carcinoma? Gynecol Oncol. 2000;77: 347349. 13. Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:228. (Level III) 14. Parker WH, Broder MS, Liu Z, Shoupe D, Farquhar C, Berek JS. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2005;106: 219 26. (Level II-2) 15. Im S, et al.Validation of Referral Guidelines for Women With Pelvic Masses. Obstet Gynecol 2005; 105:35 41. 16. How Relevant Are ACOG and SGO Guidelines for Referral of Adnexal Mass? Obstet Gynecol 2007;110:8418. (Level Of Evidence: II)

38

XII.

ANEXOS: GUIAS DE MANEJO DE LA MASA ANEXIAL La Junta de Opinin de la ACOG/SGO recomienda referir una paciente al gineclogo onclogo para su manejo bajo las siguientes circunstancias: 1. Paciente premenopusica con masa plvica con sospecha de malignidad por tener al menos uno de los siguientes indicadores: CA 125 muy elevado (ej. > 200 U/ml). Ascitis. Evidencia de metastasis abdominal o a distancia. Antecedentes familiares de uno o ms parientes de primer grado con cncer de ovario o de mama. 2. Paciente postmenopusica con masa plvica con sospecha de malignidad por tener al menos uno de los siguientes indicadores: CA 125 elevado. Ascitis. Masa plvica nodular o fija. Evidencia de metastasis abdominal o a distancia. Antecedentes familiares de uno o ms parientes de primer grado con cncer de ovario o de mama. Recomendaciones de las Guas de la Junta de Opinin del Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras / y de la Sociedad de Gineclogos Onclogos (ACOG/SGO). a. Debemos basarnos en: - Examen fsico. - Estudios por imgenes: Ultrasonido TV Doppler color/ Plvico-abdominal. - Antecedentes familiares. - Determinacin del CA125. b. En especial, debe referirse una paciente al Gineclogo Onclogo cuando: - Paciente postmenopusica con CA 125 elevado (> 35U/ml). - Paciente con masa plvica nodular o fija. - Paciente con evidencia de enfermedad metastsica. - Paciente con ascitis. - Paciente con antecedentes familiares de cncer de mama o cncer de ovario. - Paciente premenopusica con CA125 mayor de 67 200U/ml.

39

I.

NOMBRE Y CODIGO:

INFECCION DE VIAS URINARIAS ( ITU )

CIE 10: N39.0 II. DEFINICION Son infecciones bacterianas del tracto urinario y pueden involucrar el tracto urinario inferior, superior o ambos. a. La Bacteriuria Asintomtica se refiere a la bacteriuria significativa en una mujer sin sntomas. Es frecuente en gestantes y diabticas. b. La Cistitis ocurre cuando la infeccin urinaria esta limitada al tracto urinario inferior y ocurre con sntomas como disuria, frecuencia y urgencia urinaria y, sensibilidad supra pbica. c. Uretritis son infecciones de la uretra que causan disuria en la mujer y pueden estar asociados a flujo vaginal o sangrado relacionado a cervicitis. d. Pielonefritis aguda se define como la infeccin del parnquima y del sistema pielo calicial renal acompaada por bacteriuria significativa, frecuentemente asociada a fiebre, nauseas y vmitos, dolor en los flancos y fosas renales. La ITU Recurrente cuando hay mas de tres episodios por ao y puede ser por recada o reinfeccin. La recada se produce luego de una terapia adecuada aislndose el mismo micro organismo en el urocultivo dentro de las dos semanas siguientes a la finalizacin del tratamiento. La reinfeccin suele estar producida por un microorganismo diferente a la que causo el primer episodio.Ocurre dos semanas despus de haber acabado el tratamiento antibitico con urocultivo de control negativo y en general varios meses despus. ITU nosocomial es la aparicin de infeccin urinaria a partir de las 48 horas de la hospitalizacin de un paciente sin evidencia de infeccin, asociada a algn procedimiento invasivo, en especial, colocacin de un catter urinario(22).

III.

FRECUENCIA - En el Per se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que sean similares a las de EE UU (25). - Segn ACOG, Aproximadamente 50.8 millones de mujeres mayores de 20 aos presentaron al menos un episodio de ITU o cistitis (3), - Mas de la mitad de las mujeres tienen al menos un episodio de ITU durante su vida(1) y 3-5% de todas las mujeres tienen mltiples recurrencias(4). - La prevalencia de la bacteriuria asintomtica tambin es alta, 5-6% en mujeres no embarazadas, jvenes y sexualmente activas. - La prevalencia se incrementa a 20 % en mujeres mayores de 60 aos(5). - Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales(32-36); en general, 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 das) y 15% de los cateterizados por ms de 7 das desarrollan infeccin(17,18), con un riesgo diario de 5%(30). - La ITU es la causa ms frecuente de sepsis por gran negativos (34). - Constituye el 4.09% de las consultas en Ginecologa del INMP.(58).

40

IV.

ETIOLOGIA La mayora de los casos son producidos por infeccin ascendente de la uretra a la vejiga. La uretra femenina es corta y el tercio externo esta frecuentemente colonizado por patgenos de la flora vaginal normal y la flora entrica. En ms del 95% de los casos, un nico microorganismo es el responsable de la ITU. El agente etiolgico ms frecuente de ITU en ambos sexos es la Escherichia coli, responsable del 80 a 90% de casos predominantemente serotipos antignicos O,K y H) (1,4-6). TABLA 1. Etiologa de patgenos mas comunes en pacientes con cistitis aguda no complicada. Bacteria patgena Gram Negativo Echerichia coli Klebsiella Proteus Enterobacter Morganella Gram Positivo Enterococcus Estafilococos Saprofhyticus Estreptococo grupo B Williams Gynecolgy 2008 % 50 80 6 12 46 16 3-4 2 - 12 5 15 2- 5

V.

FACTORES DE RIESGO: Los factores de riesgo para ITUs en mujeres, varia de acuerdo a los diferentes grupos etareos. En mujeres de edad escolar, los factores de riesgo comunes son las anormalidades congnitas y el inicio de las relaciones sexuales. Los factores de riesgo para premenopusicas y posmenopusicas son listadas en el siguiente cuadro. Con el avance de la edad, la tasa de ITUs se incrementa, debido al estado hipoestrogenico, y la atrofia del epitelio vaginal, y cambios en la higiene 7,9). Una historia de ITUs tambin es un importante predictor en ITUs en mujeres postmenopausicas(10). Factores de riesgo en mujeres premenopausicas Historia de ITUs Actividad sexual frecuente o reciente Uso de Diafragma Uso de espermicidas Paridad aumentada Diabetes mellitus Obesidad Sickle cell anemia Anormalidades anatomicas congnitas Urolitiasis Desordenes neurolgicos o condiciones medicas que requieran cateterizacin frecuente.

41

Factores de riesgo en mujeres posmenopusicas Atrofia vaginal Vaciamiento vesical incompleto Pobre higiene perineal Rectocele, cistocele, uretrocele, o prolapso uterovaginal Historia frecuentes de ITUs.

VI.

CUADRO CLINICO: Diagnostico Criterios diagnsticos: a. Bacteriuria sintomtica de las vas urinarias Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios: Presencia de uno de los siguientes signos o sntomas: fiebre (> 38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico y cultivo de orina con 105 UFC/mL con no ms de dos especies de organismos. Presencia de dos de los siguientes signos o sntomas: fiebre (> 38C), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapbico, ms cualquiera de los siguientes: - Nitratos o leucocito-estearasa positivo. - Piuria > 10 leucocitos/mL. - Visualizacin de microorganismos en la tincin de Gram. - Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. - Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo patgeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada. b. Bacteriuria asintomtica de las vas urinarias Paciente asintomtico (ausencia de fiebre, tenesmo, polaquiuria, disuria y dolor suprapbico) Se detecta una concentracin bacteriana 105 UFC/mL con no ms de una o dos especies de microorganismos.(6,19,20) c. Infeccin de otras regiones del tracto urinario Fiebre (> 38C), dolor o hipersensibilidad local (puo percusin lumbar). Aislamiento por cultivo o visualizacin por tincin Gram de microorganismos a partir de biopsias o aspirados. La cistitis bacteriana aguda usualmente se presenta con disuria, frecuencia y urgencia urinaria, secundaria a la irritacin de la mucosa uretral y vesical, tambin pueden experimentar dolor supra pbico y rara vez hematuria. La fiebre no es frecuente en ITUs bajas no complicadas. La uretritis aguda secundaria a infeccin por Neisseria gonorreae y Clamidia tracomatis o dolor secundario a herpes simple tipo 1 y 2, pueden tener sntomas similares y deben ser descartados. La pielonefritis aguda, frecuentemente presenta fiebre y escalofros, dolor en flancos y fosas renales, y grados variados de disuria, urgencia y frecuencia urinaria. Un dolor intenso en flancos irradiado a la ingle es indicativo de calculo renal. Ocasionalmente el dolor renal puede irradiarse a otras reas abdominales, necesitando evaluacin para descartar colelitiasis, colecistitis, enfermedad inflamatoria plvica, ulcera gstrica y apendicitis.

Mujeres de edad avanzada con ITUs pueden ser asintomticas, presentarse con urosepsis, tener sntomas solo de incontinencia urinaria, o una combinacin de estas.

42

VII.

EXAMENES AUXILIARES: Mtodo de recoleccin de orina: - Chorro medio - Cateterizacin y - Aspiracin suprapbica Mtodos diagnsticos: - Cultivo de orina. Es el gold estndar para el diagnostico de ITU. La bacteriuria ha sido definida como un urocultivo con mas de 105 cfu/ml. - Microscopa Permite la identificacin de la piuria y bacterias. Coloracin de Gram que permite identificar una concentracin de 10 5 cfu/ml. - Estearasa leucocitaria Mide la Estearasa leucocitaria encontrada en los leucocitos urinarios y enzima liberada de especimenes mal conservados, tiene un alto VPN. - Nitritos Las bacterias producen nitritos de los nitratos. La bacteria mas frecuente observada es el Enterobacter. Esta prueba no identifica los patgenos gram positivos como estafilococos, estreptococos, enterecocos o pseudomonas. Si se combina los nitritos con estearasa leucocitaria de una muestra no contaminada la especificidad de tests positivos llega al 100% con conteos de 105 cfu/ml. - Imgenes Rayos X, Ecografa de rin, urter y vejiga. - Cistoscopia Esta indicado a mujeres con factores de riesgo con ITU recurrente: Infeccin con bacterias divisorias de urea, clculos, hematuria, sntomas obstructivos o pielonefritis.

43

VIII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD O CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TABLA 2. Tratamiento del tracto urinario Categora de la Infeccin Regmenes antimicrobianos Cistitis no complicada Oral por tres das E. Coli resistente < 20% Trimetropim Sulfametoxazol DS (160/800 mg) 2 veces al da. - Ciprofloxacino 250 mg. 2 veces al da, o E. Coli resistente 20% - Norfloxacino 400 mg. 2 veces al da, o - Levofloxacino 250 mg. diario, o - Gatifloxacino 400 mg. diario. Cistitis recurrente complicada Algunas veces es necesario el cultivo y sensibilidad Post coital Oral por nica vez - Trimetroprim Sulfametoxazol SS (80/400 mg) 0.5 a 1 tableta, - Ciprofloxacino 250 mg. - Norfloxacino 250 mg. - Levofloxacino 250 mg. - Gatifloxacino 400 mg. . Intermitente con inicio de Igual que una cistitis aguda no complicada. sntomas Pielonefritis moderada Oral de 07 a 14 das Gram negativos - Ciprofloxacino 500 mg. 2 veces al da, o - Norfloxacino 400 mg. 2 veces al da, o - Levofloxacino 250 mg. diario Gram positivos Amoxicilina/cido clavulnico 875/125 mg. 2 veces al dia. Pielonefritis severa Intravenoso hasta afebril de 24 a 48 horas, luego completar tratamiento oral de 7 a 14 das. Gram negativos - Ciprofloxacino 400 mg. 2 veces al da, o - Levofloxacino 500 mg. diario, o - Gatifloxacino 400 mg. diario con o sin - Gentacimicina 3 a 5 mg/kg/diarios, - Cefoxitine 2 g cada 8 horas con o sin aminoglucosidos, - Cefotaxime 1 a 2 g. 2 a 4 veces diarios con o sin aminoglucosidos Gram positivos - Ampicilina 3 g. Cada 6 horas, - Piperacilina/tazobactam 3.375 g. cada 6 horas, - Ampicilina/sulbactam 3/1.2 g cada 6 horas. Williams Gynecolgy 2008. Adoptado de Warren 1999, y Fihn, 2003. Infeccin Urinaria Recurrente Para mujeres con frecuentes recurrencias, la profilaxis continua con una dosis diaria de nitrofurantoina, norfloxacino, ciprofloxacino, trimetropin, TMP-SMX, han demostrado disminuir el riesgo de recurrencia en un 95% (4). Mujeres post menopausicas con frecuentes reinfecciones. La terapia hormonal o tpica usando cremas de estrgenos, tiene actividad profilctica antimicrobiana y es de ayuda en estos pacientes. (Berek& Nobaks Gynecology, 14ava. Edicin.)

44

IX. X.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA No aplica. FLUXOGRAMAS a. ITU BAJA NO COMPLICADA

SIGNOS Y SINTOMAS DE ITU Disuria Urgencia Polaquiuria Dolor supra pbico Fiebre Dolor en flancos o lumbar

No mas de 2 Tira reactiva

No

Tratamiento emprico

Si

Mas de 2

Tratamiento segn tabla

Fiebre y dolor lumbar

No

Probable ITU

Resolucin de sntomas

No

Urocultivo

Si

Si
I.

Considerar ITU Alto

Curacin

Tratamiento segn antibiograma

45

b. ITU RECURRENTE
ITU RECURRENTE EN MUJER JOVEN

Urocultivo y Sedimento

Recaida

Re infeccin

Tratamiento 10-15 das

Menos de 3 infecciones al ao

Mas de 3 infecciones al ao

Tratamiento segn antibiograma

Tratamiento segn antibiograma

Evaluacin urolgica

46

c. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Pielonefritis aguda no complicada

Urocultivo, Iniciar tratamiento

Respuesta a las 72 horas

No

Valorar ingreso hospitalario

Si

Urocultivo positivo de control a los 7 das de finalizado el tratamiento

No

Curacin

Si No

Mismo germen

Tratamiento como re infeccin, estudio urolgico

Si

Tratamiento 4-6 semanas, estudio urolgico

47

XI.

BIBLIOGRAFA
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23.
24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

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49

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45.

46. 47. 48.

49. 50. 51.

52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

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50

XII.

ANEXOS RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES: NIVEL A ( basadas en buena y consistente evidencia cientfica): - El screening para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en mujeres pre menopusicas no gestantes no se recomienda - Las tasas de resistencia altas como 15-20% necesitan cambio en la terapia antibitica. - En todos los casos de PNA, la terapia antibitica debe completar los 14 dias de tratamiento. - Un rgimen de 3 dias de terapia antibitica es el tratamiento de eleccin para mujeres con cistitis aguda no complicada, incluso mujeres mayores de 65 aos. NIVEL B ( basada en evidencia inconsistente o limitada): - El tratamiento inicial de la ITU baja con piuria o bacteriuria o ambas no requiere urocultivo. NIVEL C ( basada en consensos y opiniones de expertos) - Las Beta lactamasas como las cefalosporinas de primera generacin y amoxicilina son menos efectivas en el tratamiento de cistitis aguda no complicada que los antibioticos de la Tabla 2.

51

I.

NOMBRE Y CODIGO:

EMBARAZO ECTOPICO
CODIGO CIE: O00 II. DEFINICIN: Es aquel embarazo que se implanta fuera de la cavidad uterina. 1. Clasificacin: a. Por su localizacin: - Tubrico: 95% o Ampolla 70% o Istmico, 12% o Fimbria 11.1% o Cornual o intersticial 2.4% - Ovrico. 3.2% - Cervical. 1% - Abdominal. 1.3% b. Por su evolucin - Complicado: si se ha roto y produce hemorragia intra abdominal. - No complicado: No roto. FRECUENCIA Representa el 2% del total de embarazos Constituye el 8.18% de egresos del Servicio de Hospitalizacin de Ginecologa (3). ETIOLOGIA Es multifactorial: Se reconoce que es debido a una lesin tubrica secundaria a inflamacin. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
FACTORES DE ALTO RIESGO Embarazo ectpico previo OR 95% CI 6.6, 5.2-8.1 OR 95% CI 2.9; 1.9-4.7 (Si hay >2 embarazos ectpicos: 16.0; 5.4-47.7) No reportado No reportado No reportado No reportado 1.5; 1.1-2.1 No reportado No reportado --------------1.22; 0.6-2.6 No reportado No reportado 1.1; 0.6-1.9 0.99; 0.6-1.8 0.95; 0.67-1.4 No reportado

IV.

V. III.

Ciruga tubrica previa 4.7; 2.4-9.5 Historia de ligadura tubrica 9.3; 4.9-18.0 Exposicin intrauterina al DES 5.6; 2.4-13.0 Uso de DIU 4.2-45.0 FACTORES DE RIESGO MODERADO Historia de EPI 2.5; 2.1-3.0 Historia de infertilidad 2.5-21.0 Hbito nocivo: Fumar 2.5; 1.8-3.4 Historia de Gonorrea 2.9; 1.9-4.4 Historia de Clamidia 2.8;2.0-4.0 FACTORES DE RIESGO LEVES O NO ASOCIADOS Tratamiento ambulatorio de No reportado Clamidia/Gonorrea Parejas sexuales >1 2.1; 1.4-4.8 Menores de 18 aos 1.6; 1.1-2.5 Antecedente de uso de DIU 1.6; 1.4-1.8 Historia de LTB 1.6; 1.1-2.6 Ciruga tubrica 1.5; 1.1-2.6 Antecedente de cesrea 0.56; 0.3-1.1

52

VI.

CUADRO CLINICO a) Diagnstico: 1. Clnico: Triada clsica de los sntomas slo en un 40% Sntomas clsicos - Dolor abdominal 98% - Retraso menstrual 74% - Sangrado vaginal 54% Signos - Masa anexial. 50%. La severidad de los signos y sntomas depende del estadio de la afeccin. 2. Ecogrfico: mediante ecografa transvaginal Hallazgos Uterinos - Sin alteraciones. - Espesor de la decidua densa sin saco gestacional o pseudo saco gestacional. Hallazgos Extrauterinos - Embrin vivo. - Masa anexial que contiene en el saco yema o embrin no viable. - Signo de anillo tubrico. - Fluido libre en fondo de saco. - Masa anexial slida o compleja (no embrin, ni vescula vitelina, ni anillo tubrico). - 1/3 de los exmenes plvicos en pacientes con embarazo ectpico son normales.

3. -HCG Zona discriminatoria: entre1500 a 2500 mIU/ml. Incrementos: duplicacin de -HCG cada 1.4 a 2.1 das. Actualmente se define que el limite inferior para un embarazo normal es de un incremento de 53% en 2 das. b) Signos de alarma Sangrado vaginal. Dolor Plvico y abdominal. Distensin abdominal. Palidez marcada. Desmayos o prdida del conocimiento, en especial en la posicin erguida o al cambiar de posicin. Complicaciones Shock hipovolmico. Fallecimiento. Diagnstico diferencial Aborto incompleto Hemorragia uterina disfuncional (HUD) Enfermedad Trofoblstica

c)

d)

53

IV.

Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) Quiste Anexial complicado. Infeccin urinaria.

EXAMENES AUXILIARES De laboratorio: Hemograma, Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor, perfil de coagulacin, examen orina y otros exmenes pre operatorios de rutina. De imgenes: ecografa transvaginal. Exmenes especializados complementarios: - BHCG cuantitativo (en sangre). - Progesterona: - Progesterona srica < a 5ng/ml es indicativo de embarazo anormal. - Progesterona srica > a 20 ng/ml es indicativo de embarazo normal. - La mayora de EE se encuentra entre 10-20 ng/ml. Otros exmenes: Exmen bajo anestesia (EBA): - Permite la palpacin cuidadosa de tero y anexos. - Se puede realizar dilatacin y legrado bipsico. (AMEU) - Culdocentesis: sirve para identificar la presencia de sangrado. - Laparoscopa, adems de permitir el diagnostico de un embarazo ectpico la laparoscopia permite efectuar un tratamiento quirrgico. MANEJO: a) Expectante: En servicio de hospitalizacin. Slo si se tiene: - Niveles de HCG < a 175 mIU/MI. - Ecografa transvaginal no concluyente - Curva de CG en descenso. b) Mdico: Paciente hospitalizada. 1. Metrotexate: - Dosis nica: Si los valores de HCG son menores de 5000. 2. Criterios para recibir Metrotexate a) Indicaciones Hemodinmicamente estable sin sangrado activo o signos de hemoperitoneo. Paciente con deseos de fertilidad futura. Pacientes con disponibilidad de adherencia al tratamiento y seguimiento. Posibles riesgos por uso de anestesia general. Pacientes sin contraindicaciones al Metrotexate. b) Contraindicaciones Absolutas Lactancia materna. Inmunodeficiencias. Creatinina anormal (>1.3mg/dl). Alcoholismo o enfermedad heptica. Antecedentes de discracias sanguneas. Ulcera pptica. Enfermedad pulmonar activa. 54

V.

c)

Sensibilidad al Metrotexate.

Contraindicaciones Relativas Saco gestacional > 3.5cm. Actividad cardaca fetal.

3.

Protocolos de tratamiento con Metrotexate a) Rgimen de Simple Dosis Simple dosis de Metrotexate 50mg/m2 IM el primer da. Medir niveles de HCG luego del tratamiento el 4 - 7das. Verificar que desciende la HCG en 15% entre los das 4 7das. Medir niveles de HCG semanalmente hasta tener valores no detectables de embarazo. Si resulta el descenso de HCG menos del 15%: Readministrar Metrotexate 50mg/m2 y repetir mediciones de HCG en los das 4 - 7 despus de las segunda dosis. Esto puede repetirse en caso de ser necesario. Si durante los seguimientos los niveles de HCG se 1mantienen o incrementan se proceder a Laparoscopa. b) Quirrgico. 1. Laparoscopa y/o Laparotoma. - Salpinguectoma. - Salpingostoma lineal. La ciruga conservadora se efectuar en el embarazo ectpico no complicado que rena las siguientes condiciones: - Paciente hemodinamicamente estable. - Getacion tubaria integra. - Deseo de futura fertilidad. El tipo de operacin depende de: - Localizacin de la gestacin en la trompa. - Experiencia del cirujano. - Instrumental de que se dispone. Posibilidad De Hat En Casos De Embarazos Ectopicos Cervicales Y/O Cornuales Que No Cede La Hemorragia

55

VI.

FLUXOGRAMA:

Retraso menstrual Sangrado por va vaginal Dolor plvico Tumoracin anexial

- Evaluar estado general - Exmenes auxiliares HCG, - Hemograma completo, Grupo y Rh, perfil de coagulacin - Ecografa plvica

Embarazo Ectpico complicado

No

Tratamiento Mdico: - HCG < 5000 UI - Metrotexate 50 mg/m2

Si

Shock Hipovolmico

No

Laparoscopia Quirrgica.

Si

Laparotoma Exploradora

56

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICA: 1. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, N Am 34(2007) 403-409. Current Mangement of Ectopic Pregnancy, Liberato V. Mukul, MD, Stephanie B. Teal, MD, MPH. 2. Te Linde - Ginecologa Quirrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III, MD 9a. Edicin 2006 Editorial Panamericana. 3. Fuente Oficina de Estadstica e Informtica, Ao 2008. 4. ACOG. Medical Management of Ectopic Pregnancy. NUMBER 94, JUNE 2008. 5. Seeber, et al. Application of redefined human choronic gonadotropin curves for the diagnosis of women ar risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril_2006;86:454-9. 6. Garay, er al. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment pf ectopic pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)( 192, 1844-8. 7. Mukul, et al. Current Mangement of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403-419. 8. Lozeau, et al. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Am Fam Physician 2005; 72:1707-14, 1719-20. 9. Adhikari, et al. Diagnosis and management of ectopic pregnancy using bedside transvaginal ultrasonography in the ED : a 2-yeat experience. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 591-596. 10. Walker, et al. Ectopic Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 50, Number 1, 89-99 2007. 11. Attar, et al. Endocrinology of ectopic pregnancy. Obset Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779-794. 12. Gary, et al. Nonsurgical Treatment of ectopic pregnancuy. Volumen 343 Number 18. Novembrer 2, 2000. 13. Hopkisson, et al. The management of ectopic pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology (2005) 15, 343-347.

57

I.

NOMBRE Y CODIGO

INFECCIONES CERVICO VAGINALES

CIE 10 N72 y N76 II. DEFINICION: Son patologas benignas del tracto genital inferior: vagina, vulva y cervix uterino ocasionada por diversos agentes infecciosos.(1) FRECUENCIA: En nuestro pas no existen estadsticas al respecto. Esta entidad es prevalente en todo el mundo pero se observa con mayor frecuencia en las mujeres que viven en zonas con climas tropicales o subtropicales. En los Estados Unidos la vaginitis moniliasica esta en segundo lugar despus de la gardinella vaginales. Constituye el 13.93% de la Consulta Externa del Departamento de Ginecologa del INMP. (16). ETIOLOGIA: Vaginosis Bacteriana (V.B.): CIE N76.1. Es una infeccin que ocasiona prdida de los lactobacilos y proliferacin de bacterias predominantemente anaerobias. Vaginitis por Trichomonas: CIE: A59.0. Es la Vaginitis causada por el parasito anaerobio Trichomona. Suele asociarse con V.B. hasta en un 60%. Vaginitis Candidiasica: CIE N77.1 Esa la vaginitis por el hongo Candida Albicans en un 85 a 90%, la Candida Glabrata y C tropicales en un 10 a 15%, que son resistentes a los tratamientos comunes. Cervicitis: CIE: N72. Es la Infeccin del cervix con presencia de secrecin endocervical purulenta, edema, eritema y friabilidad de los tejidos. C. Gonococica: A54.0. Esta presente el gonococo en la secrecin purulenta. C. Clamidiasica: A56.0 Presencia de la Chlamydia T. en la secrecin endocervical. En un 50% de la endocervicitis no se identifica causa microbiana. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Edad de la paciente. Nivel socio cultural. PH del moco cervical. Secrecin vaginal producidos durante la actividad sexual. Uso de estrgenos, corticoides, antibiticos. Presencia del semen. Duchas vaginales. Dispositivos intrauterinos. Edad temprana de inicio de relaciones sexuales. Nueva o mltiples parejas sexuales. CUADRO CLINICO Vaginosis bacteriana: Leucorrea blanco griscea, maloliente, densidad homogenea, de olor a pescado, escaso prurito Candidiasis vaginal: El Sntoma principal es el prurito, la leucorrea es de color blanco, como requesn, formacin de pseudomembranas Tricomoniasis vaginal: Leucorrea de baja viscosidad, ligeramente maloliente, homognea, espumosa, blanco amarillenta, espumosa.

III.

IV.

V.

VI.

58

Cervicitis,: presencia de escasos sntomas que pueden dar lugar a infeccin mas altas que alteren la fertilidad, las endocervicitis producen abundante secrecin por las glndulas hipertrofiadas inflamadas.

VII.

EXAMENES AUXILIARES: Analisis de rutina. HIV, VDRL. Examen de la secrecin: en fresco, test de aminas, gram, hematoxilina, cultivo y Antibiograma. Colposcopia. Ecografa transvaginal: evaluacin canal endocervical, parametrios. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA a. Criterios Clnicos para Diagnstico Vaginosis Bacteriana: El PH de la leucorrea es mayor de 4.5, presencia de celulas rellenas de cocobacilos Gramnegativos: Cell Clave o Clue Cells Candidiasis vaginal: El cultivo es el mtodo ms sensible, presencia de Hifas o Pseudohifas es signo de infeccin activa, el PH no se modifica, es normal Tricomoniasis: Examen en fresco de la secrecin demuestran la presencia de protozoo unicelular en forma de pera. Cervicitis se basa en el hallazgo de secrecin endocervical purulenta de color amarillo o verde denominada mucops Adems se encuentran enema, eritema y friabilidad de la zona de ectopia (epitelio glandular) La colocacin Gram del mucops revela aumento de neutrfilos (> 30 campos de alto poder) Presencia de diplococos G-intracelulares endocervicitis gonoccica Coloracin de Gram negativa a los gonococos CMP por Chlamydia Efectuar pruebas para identificar: Gonorrea Cultivo en medio de Thayer-Martin Reaccin en cadena de polimerasa (PCR) Chlamydia Cultivo celular Prueba inmunosorbente ligada a enzimas (ELISA) Chlamydiazime o de anticuerpo fluorescente directo (Micro Trak) PCR No se identifica la causa microbiana de la endocervicitis en cerca de 50% de los casos en los que no se encuentran gonococos o Chlamydia. b. Objetivos Teraputicos Preservar el ecosistema, PH, previniendo el crecimiento de flora vaginal patgena. Curacin sintomtica y etiolgica de la patologa en la paciente y los compaeros sexuales. Disminuir las complicaciones infecciosas durante el parto, post. Parto y ciruga obstetrica/ginecologica. Evitar la cronicidad de las infecciones cervicovaginales.

VIII.

59

c. Tratamiento Medidas Generales: - El tratamiento a la paciente y a las parejas sexuales. - Erradicar la automedicacin y las duchas vaginales. - Control de la diabetes y uso indiscriminado de antibioticoterapias. Medidas Especificas: 1. Tratamiento de la Trichomoniasis vaginal: T.1. Metronidazol 500 mg v.o. BID por siete das Metronidazol 2 g. oral dosis nica Tratar al compaero sexual. 2. Tratamiento de la Vaginosis bacteriana: T.2. Ms efectivo: >85% Metronidazol 500 mg. v.o. BID por siete das . Metronidazol al 0.75% 5 g endovaginal diario por siete das o crema de clindamicina 2 %: 5 g. endovaginal diario por siete das. T.3. Menos efectivo: 50-60% Metronidazol 2 grs v.o. stat. Clindamicina 300 mg v.o. c/12h por siete das Clindamicina ovulos 100 mg c/24h.por tres das. 3. Tratamiento de la Moniliasis vaginal: T.4. Fluconazol 150 mg v.o. en una dosis, en casos sintomaticos graves se repite la dosis a las 72 horas. Se puede aadir hicrocortisona al 1% en forma tpica para aliviar la irritacin vulvar. T.5. Tratamiento tpico: Clotrimazol crema al 1%,5g transvag. x 3 a 7 das., o comprimido vaginal de 100 mg por siete dias, o comprimido vaginal de 500 mg Dosis nica. Miconazol: crema al 2 % 5 g. transvaginal diario X siete das Miconazol: vulo de 200 mg X tres das. Miconazol: vulo 100 mg X siete das. Ticonazol: pomada al 6.5%, 5 g. transvaginal dosis nica. T.6. Tratamiento sistmico: Terbinafina: tab. 250 mg/24h por 12 das. 4. Tratamiento de Endocervicitis por Neisseria gonorrea: T.7. Cefixima: 400 mg via oral dosis unica, o bien: Ceftriaxona 500 mg IM dosis unica, o bien Ciprofloxacina 500 mg v.o. dosis nica, o bien levofloxacina 250 mg dosis unica. 5. Tratamiento de Endocervicitis por Chlamydia trachomatis: T.8. Azitromicina, 1 g. v.o. dosis unica, o bien: doxiciclina 100 mg c/12h x 7 das O bien: levofloxacina 500 mg v.o. x siete das., o bien: Eritromicina 500 mg v.o. c/6h x 7 das. IX. X. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Son pacientes controladas por consultorios externos. FLUXOGRAMA

60

FLUJO VAGINAL ANORMAL

Especuloscopa

Leucorrea blanca

Leucorrea amarillo

Leucorrea griscea

Ph > 4.5

No

Microscopa Hifas

No

Reevaluacin

Si

Si

Test de Aminas

No

Positivo

Reevaluacin

Respuesta al Tratamiento T4

No

Cndida Glabrata Cndida Tropicalis

Si

Si Cndida. Albicans Trichomoniasis

Tratamiento T4 T5 Tratamiento T1

Tratamiento
T6

Clulas Clave

No

> 20 %

Si Gardnerella Vaginales

Tratamiento T2 T3

XI.

BIBLIOGRAFIA:

61

1. OMS: Guias para el tratamiento de las infecciones de trasmisin sexual. OMS 2005.. 2. David E. Soper. Infecciones del Tracto genital superior Capitulo 26.(496-519) Ginecologa de David Copelan. Editorial Panamericana. Edicion 1998. 3. Bereck. Adams. Infecciones Genitourinarias y Enfermedades de Transmisin sexual Capitulo 15 (371-383) Ginecologia de Novak.Editorial. Mc.Graw-Hill.13 Edicin. 2003. 4. Clenney Timoty L. Vaginitis Clinics in family practice Volume 7. N 1. 3/2005. 5. Rodgers RS CA, Beardell AJ: Recurrent vulvovaginal condiad: Why does it ocurr? Int J STD AIDS 10: 435; quiz 1999 6. Reed B, Slatery M, French T, DIET and vaginitis. Fam Pract 1989; 29: 509-15. 7. Egan ME : Diagnosis of Vaginitis Am Fam Physician 2000; 62: 1095. 8. Brook I: Microbiology and manegement of polymicrobial femeale genital tract infections in adolescent. J Pediatr. Adolescent Gynecol 2002; 15 (4) : 217. 9. Eckeert Lo: Lentz GM: Infections of lower genital tract: Comprensive Gynecology 5 th ed. Philadelphia. Pa: Mosby Elsicier; 2007: chap 42. 10. Lobo RA Menopause: Endocrinology: Comprensive Gynecology 5th ed. Philadelphia Pa: Mosby Elsivier; 2007: chap 42. 11. NOVACK . DAVID E. SOPERI Infecciones Genitourinias y Enfermedades de Transmision Sexual. 1998. Cap 15 :429-445. 12. Winefield AD, murphy SA. Bacterial vaginosis: A review Clin Excell Nurse 2002, 212-7. 13. Hoymw UB.Sexually transmitted diseases in adult, nonpregnant women . Curr Opin Obstetet Gynecol 1999; 5:521. 14. Soper DE .Diagnosis and laparoscopic grading of acute salplintis. Am J Obstet Gynecol 1998; 164:1370-6. 15. Huggiins GR, Preti G. Vaginal odors and secretiona. Clin Obstet Gynecol 1998; 24:355-77. 16. Fuente: Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. Ao 2008.

62

I.

NOMBRE Y CODIGO

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

CIE10: N70 II. DEFINICION Proceso infeccioso del tracto genital superior (tero y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacentes, no relacionado con embarazo, parto y puerperio. FRECUENCIA No existen estadsticas elaboradas sobre incidencia de EIP en Per. En USA se estima que cada ao ms de un milln de mujeres son tratadas por EIP, la incidencia es mxima en adolescentes y mujeres menores de 25 aos. Es ms frecuente entre la 2da. y la 3ra. dcadas de la vida con una alta incidencia 25% a 50% en nulparas, cifra que disminuye segn avanza la edad de la mujer reportndose una incidencia de 11% entre los 35 a 39 aos de edad. Constituye el 6.26% de consultas en el INMP (12). ETIOLOGA La mayora de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Otras especies bacterianas Gram positivas, Gram negativas, incluyendo aerobios, anaerobios que han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS - Edad < a 25 aos. - Conductas sexuales de riesgo. - Padecer o antecedente de ITS. - No utilizacin de mtodos de barrera. - Historia previa de EIP. - DIU. - Abortos. - Instrumentacin uterina, ciruga cervical. - Situacin socioeconmica baja. - Bajo nivel educacional. - Vivir en medio urbano. - Duchas vaginales. - Tabaquismo. CUADRO CLINICO El cuadro clnico es muy variado y depender del grado de EIP, segn Monif: 1. I Grado: Salpingitis aguda sin peritonitis, dolor y engrosamiento anexial al examen bimanual. 2. II Grado: Salpingitis aguda con peritonitis: drenaje de pus por fimbrias a cavidad plvica. Signo de rebote localizado. 3. III Grado: Formacin de absceso plvico: piosalpinx: absceso tubo-ovrico o plastrn plvico anexial. Deteccin de masas anexiales. 4. IV Grado: Ruptura de absceso plvico y drenaje a cavidad plvico abdominal. Shock sptico o endotxico.

III.

IV.

V.

VI.

63

VII.

EXAMENES AUXILIARES Hemograma, frotis cervicovaginal, cultivo de secrecin cervicovaginal, cultivo de exudado peritoneal, examen de orina, urocultivo, ecografa transabdominal, ecografa transvaginal, radiografa simple de abdomen, laparoscopia diagnstica, anticuerpos para C. Trachomatis. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: a. Criterios Clnicos para Diagnstico: Dolor abdominal con o sin rebote. Sensibilidad a la movilizacin del crvix. Sensibilidad anexial. Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnstico, con uno o ms de los siguientes: Extendido de Gram de endocrvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares. Temperatura mayor de 38C. Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.) Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia. b. Objetivos Teraputicos: Recuperacin anatmica y funcional de los rganos plvicos femeninos. Prevenir las complicaciones spticas y secuelas. Preservar la vida. c. Tratamiento Ambulatorio: CRITERIOS: T< 38C Leucocitosis mayor de 10000 ml, VS menor de 30 mm Reaccin peritoneal mnima Multparas Facilidad para seguimiento y cultivos Sin antecedentes de EPI a Chlamydia Si hay DIU retirarlo Ausencia de gestacin - Regimen A: Ceftriaxona 250 mg IM(DU) + Doxiciclina 100mg VO(2vd)/2 sem. - Regimen B: Ofloxacino de 400 mg VO c/12 hr/14 das + Clindamicina de 450 mg VO c/6 hr/14 das. - Regimen C: Ciprofloxacino 500 mg. Dosis nica VO + Doxiciclina 100 mg. VO c/12 hr. Por 14d + Metronidazol 500 mg. VO c/12 hr/2 sem. (de distribucin gratuita por MINSA). + Protector gstrico. d. Tratamiento Hospitalario: CRITERIOS: Diagnstico incierto. Emergencia a descartar Apendicitis/Embarazo Ectpico. Sospecha de absceso plvico. Seguimiento inseguro. Pobre tolerancia al tratamiento ambulatorio. Evolucin desfavorable.

VIII.

64

Mujer adolescente. Mujer infectada por VIH. Regimen A Cefoxitina 2g IV/ 6h y Doxiciclina 100mg IV u oral cada 12h. El tratamiento parenteral se puede interrumpir despus de 24 horas de mejora clnica. La doxiciclina se contina hasta completar 14 das. Regimen B Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas ms Gentamicina con dosis inicial de 2mg/K seguido de dosis de mantenimiento con 1.5 mg/K cada 8 horas. Pudindose sustituir por dosis nica diaria. El tratamiento parenteral se puede interrumpir tras 24 horas de mejora clnica y seguir con Doxiciclina 100mg/12 va oral o Clindamicina 450mg/6h hasta completar 14 das. En caso de abscesos igual que en pauta anterior mejor clindamicina que doxiclina.

e. Tratamiento Quirrgico: CRITERIOS: Absceso a tubo-ovrico que no disminuye luego de 72 horas. Absceso tubo-ovrico residual > de 4cm luego de tratamiento mdico. Ruptura del absceso tubo-ovrico. El abordaje puede ser por va laparoscpica o laparatmica, segn la experiencia del cirujano o grado de complicacin. La opcin quirrgica depender de los hallazgos intraoperatorios. (drenaje y aspiracin del(os) absceso(s), Salpinguectoma uni o bilateral, Salpingooforectoma uni o bilateral, Histerectoma + Salpingooforectoma uni o bilateral). IX. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: No aplica.

65

X.

FLUXOGRAMA: Dolor plvico

Realizar Historia Clnica y examinar

Amenorrea o partoaborto, reciente, irritacin peritoneal, hemorragia vaginal

No

T > 38 o dolor de abdomen bajo durante el examen o flujo vaginal anormal

No

Hacer seguimiento o si persiste el dolor

Si Tratamiento etiolgico de acuerdo a los diagnsticos diferenciales

Si

Tratar la EPI Educar Orientar Promover y entregar condones Atender las (s) parejas (s) sexuales (es)

Hacer seguimiento 2-3 das si persiste el dolor

No

Mejor

Si

Hospitalizar para tratamiento EV, evaluar tratamiento quirrgico

Continuar tratamiento

66

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002. MMWR 2002;51(No.RR-6). 2. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR 2005;54(No. RR-16). 3. CDC. Prevention of hepatitis A through active or passive immunizations. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55(No. RR-7). 4. CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 2: immunization of adults. MMWR. In press 2006. 5. Hatcher RA, Trussel TJ, Stewart FH, et al. 18th ed. Contraceptive Technology . New York, NY: Ardent Media; 2004. 6. CDC. Revised guidelines for HIV counseling, testing, and referral and revised recommendations for HIV screening of pregnant women. MMWR 2001;50(No. RR19):1326 Kamb ML, Fishbein M, Douglas JM Jr, et al. 7. Monif GR. Clinical staging of acute bacterial salpingitisand its therapeutic ramifications. Am J Obstet Gynecol 1982;143:489-95. 8. Gynaecologists RoOa. Guideline 32: Management of acute pelvic inflammatory disease. 2003. 9. Morcos R, Frost N, Hnat M, Petrunak A, Caldito G. Laparoscopic versus clinical diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. J Reprod Med 1993;38:53-6. 10. Bevan CD, Johal BJ, Mumtaz G, Ridgway GL, Siddle NC. Clinical, laparoscopic and microbiological findings in acute salpingitis: report on a United Kingdom cohort. 11. B r J Obstet Gynaecol 1995;102:407-14. Ross JD. Outpatient antibiotics for pelvic inflammatory disease. Bmj 2001;322:251-2. 12. Fuente Oficina de Estadstica en Informtica del INMP. Ao 2008.

67

I.

NOMBRE Y CODIGO

DOLOR PELVICO CRONICO.

CIE 10: R 10 II. DEFINICION El Dolor Plvico Crnico (DPC) es aquel que se localiza a nivel de abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses, que se presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo menstrual (1,2). FRECUENCIA - No existe estadsticas precisas sobre DPC en nuestro medio - Segn ACOG, lo presenta entre el 15 a 20 % de mujeres entre los 18 y 45 aos, representa el 10% de las consultas ginecolgicas y ms del 30% de cirugas asociadas a ella.(1,4). Existen estudios que indican una prevalencia del 12 % y una incidencia durante la vida de un 33 % (8). ETIOLOGIA Entre sus principales causas tenemos: a. Orgnicas: - Ginecolgicas: Endometriosis, adherencias plvicas, epi, tumores ovricos, miomatosis, congestin pelviana. - No Ginecolgicas: Urolgicas: Cistitis Intersticial, Sndrome uretral crnico. Gastrointestinales: Sndrome del Colon Irritable. Diverticulitis Osteomusculares b. No Orgnicas: Psicolgicas: Depresin, hipocondra, somatizacin. FACTORES DE RIESGO: - Edad: 20 45 aos - Antecedentes quirrgicos previos - Enfermedad inflamatoria plvica, - Sexualidad insatisfecha, dispareunia - Historia de abuso fsico o sexual CUADRO CLINICO: a. Diagnstico: Para obtener un adecuado diagnstico que permita un tratamiento adecuado, requiere un enfoque multidisciplinario, independientemente de: - Historia clnica minuciosa, con nfasis a las caractersticas del dolor (tipo, ubicacin, irradiacin, cronologa, intensidad, etc), sntomas asociados, y antecedentes mdico quirrgicas. - Exploracin fsica completa. Es muy importante observar al paciente de pie, sentado y caminando, valorar las posibles posturas antlgicos, Se debe hacer una exploracin rectal y plvica. Explorar los genitales externos en bsqueda de neoplasias, infeccin, irritacin o traumatismo. Se debe evaluar masa muscular y/ o contractura plvica. (10 ).

III.

IV.

V.

VI.

68

VII. VIII.

EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina, hemograma, VSG Examen de heces completo. Examen de orina, cultivo. Glucosa, urea cretinita. Ecografa plvica, abdominal. TC o Resonancia magntica y otros ( segn criterio mdico y especialidad) Laparoscopia. TRATAMIENTO: El tratamiento ser dirigido a las enfermedades que causan DPC. Pero como muchas veces la etiologa del dolor no es clara, el tratamiento debe de ser entonces dirigido a aliviar los sntomas a. Opciones teraputicas que soportan evidencias cientficas constantes (recomendacin A), son orientadas a tratar la causa del dolor: - AINES e inhibidores COX.2, para dolor moderado. - ACO, en dismenorrea primaria. - GnRH. Agonistas, en tratamiento de endometriosis y Sd de colon irritable. - Progesterona: Dolor asociado a endometriosis y a Sd. de congestin plvica. - Laparoscopa : til en los estadios I-III de lesiones endometrisicas y Liberacin de adherencias. b. Otras Opciones teraputicas Recomendacin B - Suplementos Vitamnicos ( B1 ) en dismenorrea - TENS (Estimulacin transcutanea del nervio - Antidepresivos. - Histerectoma. (considerada cuando fallan los otros tratamientos y no existen deseos de fertilidad) asociada a salpingooforectomia segn criterio mdico. Recomendacin C: - Reseccin Laparoscpica del Ligamento tero sacro. - Ejercicio. - Neurectomia presacra. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: No Aplica.

IX.

69

X.
II.

FLUXOGRAMA:
DOLOR PLVICO CRNICO

Evaluacin General y preferencial. Exmenes auxiliares

Predominio orgnico

No

III.

Si

Eval Evalu acin Psicolgica

IV. V.

Trata miento Inicial

Mejora

No

Reevaluacin Clnica y Exmenes auxiliares

Si

Control seguimiento ambulatorio

Predominio ginecolgico

No

VI.

Si

Eval Evaluacin por Psiquiatra Urologa Gastroenterologa

Laparoscopia

VII.

Tratamiento: Especfico segn protocolo Mdico paliativo Quirrgico

70

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA: 1. ACOG Issues New Guidelines for Chronic Pelvic Pain CME. Barclay L, Vega Ch. 2. Management of chronic pelvic pain. Iyer, L., Reginald, P. W., Iyer, L CURRENT OBSTETRICS & GYNAECOLOGY. , 10(4):208-213 1999. 3. Interventions for treating chronic pelvic pain in women (Cochrane Review) R W Stones, J Mountfield. COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS (CDSR) , (4):CD000387 2000 . 4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Chronic Pelvic Pain. Practice Bulletin No. 51, March 2004. 5. Steege JF, Stout AL: Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol 165:278, 1999. 6. Stones RW, Mountfield J.. Intervenciones para el tratamiento del dolor plvico crnico en mujeres (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 4, 2007. Oxford, Update Software Ltd. 7. Disponible en: http://www.update-software.com 8. Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, et al: Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet 361:1247, 2003 . 9. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, et al: Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 87:321, 1996 . 10. Williams Gynecology > Section 1 Benign General Gynecology > Chapter 11. Pelvic Pain . Copyright 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. 11. Cid, J; Dolor Plvico crnico. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);1 :29 39 12. Cervero F, Land J. Visceral pain. Lancet 1999; 353:2145-2148.

71

I.

NOMBRE Y CODIGO: INFECCION DE TRANSMISIN SEXUAL CIE 10: A50 al A64 DEFINICION: Aquella que se transmite a travs del contacto sexual con penetracin a vagina, ano, o cavidad oral. FRECUENCIA: La OMS calcula que cada ao hay en el mundo ms de 340 millones de hombres y mujeres de entre 15 y 49 aos. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son muy frecuentes en nuestro pas, Chlamydia trachomatis 10%, vaginosis bacteriana 30% y la prevalencia de herpes es casi 24%. (MINSA). En el INMP se ha reportado que la prevalencia de ITS es del 30%. ETIOLOGIA: Muchos de los ms de 30 patgenos bacterianos, vricos y parasitarios sexualmente transmisibles, comprendido el VIH, se contagian sobre todo en el curso de relaciones sexuales, pero algunos se transmiten a travs de productos sanguneos, por trasplante de tejidos y de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia. Las ITS ms importantes son: 1. La Gonorrea: Es la ms frecuente en nuestro medio, cuyo agente etiolgico es la Neisseria gonorreae. Ms de la mitad de mujeres infectadas no tienen sntomas, por lo que pasan desapercibidas y por tanto, fcilmente contagiantes. Cuando hay sntomas presentan: flujo vaginal generalmente purulento, dolor al orinar, dolor en abdomen inferior, dispareunia. 2. La Sfilis: El agente etiolgico es el Treponema pallidum. Caracterizado en su fase primaria, por una ulcera indolora de la vulva, cuello uterino, nariz, boca o ano. Tambin puede manifestarse recin por las lesiones secundarias y/o tardas (granulomas o gomas) o por sus complicaciones (parlisis del SNC, aneurisma disecante, cardiopatas). 3. El Chancro Blando: Cuyo agente etiolgico es el Haemophylus ducreyi. Caracterizado por lceras dolorosas de superficie plana y bordes planos, irregulares, en el introito alrededor del ano, flujo vaginal. Puede ser asintomtico. 4. Herpes Genital: Cuyo agente etiolgico es el virus Herpes II. Caracterizado por vesculas y lceras dolorosas en vagina, introito, alrededor del ano muslos. Dolor al orinar y/o flujo vaginal. Puede causar fiebre, dolor de cabeza y malestar general. 5. Tricomoniasis: Producido por la Trichomona vaginalis, caracterizada por flujo vaginal verde o amarillo, abundante, espumoso, con olor ftido, prurito, dolor al orinar, dispareunia. 6. Granuloma Inguinal: cuyo agente implicado es el Calimatobacterium granulomatis. Caracterizado por ndulos subcutneos que se abren a nivel de la vulva y regin perianal formando una lesin carnosa. 7. Infeccin por Chlamydia Trachomatis: Infeccin muy frecuente (ms frecuente en menores de 25 aos). Caracterizada por flujo vaginal, disuria, dolor abdominal bajo, puede ser asintomtica (75%). Si se propaga al tracto genital superior, puede producir EIP.

II.

III.

IV.

72

8. Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana Adquirida: Asintomtica al inicio, posteriormente se puede manifestar por mltiples formas de presentacin que corresponden al Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 9. Papiloma Virus Humano: Entre 30 y 40 tipos se transmiten tpicamente por contacto sexual, infectando la regin anogenital. Algunos tipos de VPH (tipos 6 y 11), pueden causar condilomas y cerca de 13 tipos VPH, llamados de alto riesgo, incluyendo los 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68; que son diferentes de los que causan condilomas pueden favorecer el desarrollo de: NIC neoplasia cervical intraepitelia, neoplasia vulvar intraepitelial. Una infeccin de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cancer cervical. V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Mayor movilidad de la poblacin: Turismo, migracin. Inicio ms temprano de relaciones sexuales. Diversidad de prcticas sexuales: Sodoma, bisexualidad, mltiples parejas sexuales, etc. Relaciones de pareja de corta duracin y consiguiente cambio de compaero/a. Mayor tendencia a mantener relaciones sexuales espordicas. Aumento de abusos sexuales, violaciones y embarazos no deseados. Abuso de alcohol y drogas en ambientes que facilitan la relacin sexual sin proteccin. Falta de informacin, que hacen que se ignoren muchas veces los sntomas. El carcter asintomtico de algunas I.T.S., contribuyen a su propagacin. Preferencia de mtodos anticonceptivos hormonales y D.I.U. Sobre los de barrera. Tendencia al ocultismo, retrasndose el diagnostico y tratamiento adecuado. La automedicacin y manejos inadecuados, apareciendo cepas resistentes y ms virulentas. La existencia de nuevos antibiticos, hacen que se tomen menos precauciones. CUADRO CLINICO: Es muy variado y depender del agente etiolgico. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma, VIH, Pruebas treponmicas, Anfgeno australiano, examen de orina, examen en fresco y cultivo de secreciones, pruebas inmunolgicas especificas para cada agente etiolgico, Pap y colposcopa.

VI. VII.

VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGNCDC 2006. El manejo sobre la base de sndromes apoyada por la OMS y OPS, busca dotar de una herramienta til para la toma de decisiones que: - Sean apropiadas para el nivel de complejidad de cada establecimiento de salud. - Que sean de uso fcil por todo el equipo de salud. - Que garanticen un inmediato tratamiento durante la primera atencin a fin de interrumpir la cadena de transmisin de las ITS. a. Sndrome de Descarga Uretral Agentes etiolgicos: - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis - Uretritis no gonococica / no clamidia: ureaplasma urealyticum, mycoplasma genitalium, t. vaginalis, vhs, adenovirus.

73

Tratamiento: - Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) + Azitromicina 1gr VO(DU). - Ciprofloxacino 500 mg VO(DU) + Doxiciclina 100 mg VO(2vd) por una semana. Uretritis no gonoccica: - Eritromicina 500 mg VO(4vd) por una semana. - Levofloxacino 500 mg VO(1vd) por una semana. - Ofloxacino 300mg VO(2vd) por una semana. Uretritis persistente y recurrente: - Metronidazol 2 gr VO(DU). - Tinidazol 2 gr VO(DU).

b. Sndrome de Ulcera Genital Agentes etiolgicos: - Virus herpes simple - Treponema pallidum - Haemophilus ducreyi Tratamiento: Herpes genital: - Acyclovir 400mg 3v/d x 7-10d - Acyclovir 200mg 5v/d x 7-10d - Famciclovir 250 mg tid por 7 a 10 d - Valacyclovir 1 gr bid por 7 a 10 d Recurrencia: - Acyclovir 400mg 3v/d x 5d - Acyclovir 200mg 5v/d x 5d. Sfilis: - S. primaria, secundaria y latente precoz: Penicilina Benzatinica 2,4 IM du - S. latente tarda y terciaria: Penicilina Benzatinica 2,4 IM x 3 dosis(una semanal). - Neurosifilis: Penicilina G sdica 18 a 24 millones EV/d / 10-14d. - (Alergias penicilina: eritromicina). Haemophilus ducreyi - Azitromicina 1 gr vo du. - Ceftriaxona 250 mg IM du. - Ciprofloxacino 500 mg vo bid por 3 das. - Eritromicina 500 mg vo tid por 7 das - Pacientes con chancroide deben ser evaluados para detectar VIH y Sfilis. - Contactos sexuales deben ser evaluados y tratados (con contacto sexual 10 das antes de aparicin de sntomas).

74

c. Sndrome de Flujo Vaginal (Ver Infecciones cervicovaginales). d. Sndrome de Dolor Abdominal Bajo (Ver EPI). e. Sndrome de Bubon Inguinal Agente etiolgico: - Linfogranuloma venereo( c,trachomatis serotipo L1-L2-L3). IX. Tratamiento: Doxiciclina 100 mg vo 2vd/ 3 semanas alternativo: eritromicina 500mg por vo cada 6 horas por 3 semanas.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exmenes especializados en otras patologas diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados. FLUXOGRAMAS: 10.1 DESCARGA URETAL: Flujo Uretral

X.

Examinar uretra

Se confirma Flujo?

No

Hay lceras?

No

Si Tratar la Gonorrea y Clamidia. Educar Orientar Promover y entregar condones Atender a l(s) pareja(s) sexual(es) Indicar la consulta en 7 das.

Si

Educar Orientar Buscar otras patologas Promover y entregar condones.

Utilizar el fluxograma de lcera genital

75

10.2

ULCERA GENITAL:

Ulcera Genital

Examinar
Educar Orientar Buscar otras patologas Promover y entregar condones.

Hay lceras?

No

Hay lesin(es) vesiculares?

No

Si

Si

Tratar la Sfilis y Chancroide. Educar Orientar Promover y entregar condones Atender a la(s) pareja(s) sexual(es) Indicar la consulta en 7 das.

Dar atencin para Herpes Genital Educar Orientar Promover y entregar condones.

10.3 10.4

FLUJO VAGINAL: Ver fluxograma de infecciones Cervico vaginales. DOLOR ABDOMINAL BAJO: Ver fluxograma EPI.

76

10.5

BUBON INGUINAL:

Tumoracin dolorosa de la Ingle

Realizar historia clnica y Examinar

Tiene ganglios linfticos inguinales hinchados y dolorosos?

No

Educar Orientar Buscar otras patologas Promover y entregar condones.

Si

Tiene lcera(s)? No

Si

Tratar el Linfogranuloma venreo. Educar Orientar Promover y entregar condones Atender a la(s) pareja(s) sexual(es) Indicar la consulta en 7 das.

Utilizar el fluxograma para lcera genital

77

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. United Nations Programme on HIV/AIDS. UNAIDS/WHO AIDS epidemic update: Special report on HIV prevention [documento en internet]. Geneva: UNAIDS; 2006. [fecha de acceso: junio 2007] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/ EpiReport/2006/2006_EpiUpdate_en.pdf. 2. Montano SM, Sanchez JL, Laguna-Torres A, Cuchi P, Avila MM, Weissenbacher M, et al. Prevalences, genotypes, andrisk factors for HIV transmission in South America. J Acquir. Immune Defic Syndr. 2005; 40(1): 57-64. 3. Bautista CT, Sanchez JL, Montano SM, Laguna-Torres VA, Lama JR, Sanchez JL, et al. Seroprevalence of and risk factors for HIV-1 infection among South American men who have sex with men. Sex Transm Infect. 2004; 80(6): 498-504. 4. Per, Ministerio de Salud. Situacin del VIH/SIDA en el Per [documento en internet]. Lima: Direccin General de Epidemiologa, MINSA; 2007. [Fecha de acceso: junio 2007]. 5. Disponible en: http://www.oge.sld.pe/vigilancia/vih/Boletin_ 2007/abril.pdf 6. Kusunoki L, Guanira J, Navarro C, Velsquez C. Report of monitoring the declaration of commitment on HIV/AIDS[documento en internet]. Lima: UNAIDS; 2005. [fecha de acceso: junio 2007] Disponible en: http://data.unaids.org/pub/ Report/2006/2006_country_progress_report_peru_en.pdf 7. Carcamo P, Garcia P, Campos P, Hughes J, Garnett G, Holmes KK, et al. Sex and STDs in Peru: a nation-wide general population-based survey of urban young adults. In: Eighth World STI/AIDS Congress, 40th IUSTI World General Assembly, and XIV Pan American STI/AIDS Conference. Punta del Este: International Union against Sexually Transmitted Infection; 2003. 8. Sanchez J, Lama JR, Kusunoki L, Manrique H, Goicochea P, Lucchetti A, et al. HIV-1, sexually transmitted infections, and sexual behavior trends among men who have sex with men in Lima, Peru. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 44(5): 578-85 9. McCarthy MC, Wignall FS, Sanchez J, Gotuzzo E, Alarcon J, Phillips I, et al. The epidemiology of HIV-1 infection in Peru, 1986-1990. AIDS. 1996; 10(10): 1141-45. 10. Ghee AE, Sanchez S, Ravines ZE, Pun M, Sanchez JS. An epidemiological profile of high-risk clandestine sex workers in Lima, Peru: experience with a satellite study complementing the Peruvian national STI/HIV surveillance system. Int Conf AIDS. 2004; 11. 15: abstract N WePeC6253. 10. Sanchez J, Volquez C, Totten PA, Campos PE, Ryan C, 12. Catlin M, et al. The etiology and management of genital ulcers in the Dominican Republic and Peru. Sex Transm Dis. 2002; 29(10): 559-67. 13. Carcamo C, Hughes J, Garcia P, Campos P, Garnett G, White P, et al. Sexually transmitted disease (STD). prevalences from the 2002 National Household-Based General Population Survey of young urban adults in Peru. In: 15th ISSTDR Congress. Otawa: International Society of Sexually Transmitted Diseases 14. Research; 2003. Abstract 0589. 15. Auvert B, Taljaard D, Lagarde E, Sobngwi-Tambekou J, Sitta R, Puren A. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med. 2005; 2(11): e298. 16. Bailey RC, Moses S, Parker CB, Agot K, Maclean I, Krieger JN, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369: 643-56.

78

17. Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, Makumbi F, Watya S, Nalugoda F, et al. Male circumcision for HIV prevention in men inRakai, Uganda: a randomised trial. Lancet. 2007; 369: 657-66. 18. [not authors listed]. WHO/UNAIDS announce recommendations about male circumcision as HIV prevention. Strategy should be employed with care. AIDS Alert. 2007; 22(6): 66-67. 19. Arendt V, Ndimubanzi P, Vyankandondera J, Ndayisaba G, Muganda J, Courteille O, et al. AMATA study: effectiveness of antiretroviral therapy in breastfeeding mothers to prevent postnatal vertical transmission in Rwanda. In: 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney:International AIDS Society; 2007. AbstractN.TUAX102. 20. Van Damme L, Govinden R, Mirembe F, Guedou F, Solomon S, Becker ML, et al. Phase III trial of 6% cellulose sulfate (CS) gel for the prevention of HIV transmission. In: 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney: International AIDS Society; 2007. Abstract N. WESS301 21. Halpern V, Wang L, Obunge O, Ogunsola F, Mehta N, Onyejepu N, et al. Effectiveness of cellulose sulfate gel for prevention of HIV: results of the phase III trial in Nigeria. In: 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention. Sydney: International AIDS Society; 2007. Abstract N. WESS302 22. [not authors listed]. HIV vaccine failure prompts Merck to halt trial. Nature. 2007; 449: 390. 20. FUTURE II Study Group. Prophylactic efficacy of a quadrivalent human papillomavirus (HPV) vaccine in women with virological evidence of HPV Infection. J Infect Dis. 2007; 196(10): 1438-4.

79

I.

NOMBRE Y CODIGO

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

CODIGO CIE: E28.2 II. DEFINICION Trastorno endocrino mas frecuente en la mujer en edad reproductiva caracterizado por oligo y anovulacion, hiperandrogenismo e infertilidad (1,2,3). FRECUENCIA Endocrinopatia ms comn 5 a 10% de las mujeres. Se pueden encontrar ovarios poliqusticos ecograficamente aproximadamente en 20% de la poblacin femenina y no estar necesariamente asociados con los tpicos sntomas (6). ETIOLOGIA La exacta etiologa de sndrome de ovario poliqustico es desconocida Se han identificado aproximadamente 50 genes relacionados a esta condicin (4). FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Obesidad, en 50% se asocia a sobrepeso (IMC > 25) y obesidad (IMC > 30). Resistencia a la insulina. Diabetes tipo 1 y 2. Infertilidad Sindrome metabolico CUADRO CLINICO 1. Criterios diagnosticos: La ESHRE / ASRM en el consenso de Rotterdam (2003) propuso la siguiente: definicin de sndrome de ovario poliqustico (2,3): Oligo o anovulacin Hiperandrogenismo (bioqumico o clnico), Criterios ecograficos de ovarios poliqusticos Dos de los tres son suficientes para confirmar el diagnstico. Exclusin de otras causas de hiperandrogenismo. 2. Clnica Oligomenorrea se define como ciclo menstruales con una duracin mayor de 35 das. Hiperandrogenismo; incluyen hirsutismo, acn, alopecia, seborrea (patrn masculino de Balding) y franca virilizacin. Criterio Ecografico: Presencia de 12 o ms folculos en por lo menos un ovario, de 2-9 mm de dimetro y / o volumen ovrico > 10 cc. 3. Diagnostico diferencial Sndrome de hiperplasia suprarenal. Tumores secretores de andrgenos. Prolactinoma. Sndrome de Cushing Hipotiroidismo.

III.

IV.

V.

VI.

80

 VII.

Hirsutismo idioptico.

EXAMENES AUXILIARES 1. Perfil Hormonal Se solicitar dosaje hormonal el segundo o tercer dia del ciclo: FSH: normal o diminuda LH: aumentada Relacion LH/FSH: aumentado 2.5 veces Testosterona libre: normal o aumentado Otras: DHEAS-S normal o aumentado Prolactina: normal o aumentada Insulina: aumentada TSH,T3.T4. 2. Ecografia transvaginal (ver criterios ecogrficos de Rotterdam) 3. Seguimiento ovulatorio 4. Progesterona del dia 21 (> 3 ng7ml) 5. Examenes Complementarios: histerosalpingografa, laparoscopia.

VIII.

MANEJO (1,6) 1. Tratamiento de la oligo-amenorrea: La estimulacin del endometrio por los estrgenos sin oposicion de la progesterona inducen proliferacin y diferenciacin con riesgo de hiperplasia endometrial, displasia, y carcinoma. Por lo tanto, un objetivo de el tratamiento de oligo / amenorrea es garantizar la proteccin endometrial. Los anticonceptivos orales son extremadamente eficaces para regularizar la menstruacion. Se suele utilizar pildoras combinadas de etinilestradiol acompaadas de una progestina con efecto antiandrogenico como la ciproterona o la drosperinona. 2. Tratamiento del hiperandrogenismo: El tratamiento del exceso de andrgenos puede ser alcanzado por: La supresin de la produccin de andrgenos ovricos. Aumentar la concentracin de SHBG. La inhibicin de la conversin perifrica de la testosterona a su metabolito activo, la dihidrotestosterona. La inhibicin de la accin de andrgenos en los tejidos. La combinacin de un anti-andrgeno: acetato de ciproterona (CPA, 2 mg / da) y etinilestradiol (35 mg / da) es muy eficaz, Drospirenona 3 mg de etinilestradiol y 30 mg es tambin eficaz. Los efectos de los anticonceptivos en el acn pueden ser observados a los 2 meses. Los efectos sobre el crecimiento del vello se aprecian a los 6 meses y el mximo efecto puede ocurrir de 9 a 12 meses. 3. Tratamiento de la anovulacion e infertilidad Disminucion de peso, ejercicios y cambios de estilo de vida: Se sabe que una disminucion de peso entre un 5 a 10 % mejora la sensibilidad a la insulina asi mismo se produce ovulacion por lo tanto deberia ser el tratamiento inicial en las pacientes con SOP mas obesidad.

81

4. Terapia de Pimera lnea: Induccin de ovulacin con citrato de clomifeno, consiguiendose tasas de ovulacin de alrededor de un 80% y tasas de embarazo de un 30 a 40 %. Las dosis convencionales son de 50 a 150 mg/da por 5 dias inicindose entre el segundo y el quinto da del ciclo. Se aconseja no usar mas de 6 ciclos. 5. Terapia de Segunda lnea: se pueden utilizar letrozole (inhibidores de aromatasa) a dosis de 2.5 a 7.5 mg/da del tercero al setimo da del ciclo o FSH en bajas dosis (step up o step down) se recomienda no mas de 6 ciclos. 6. Tratamiento Quirurgico: Drilling ovarico laparoscopico De 4 a 10 orificios con una profundidad de 2-4 mm en la corteza ovarica usando electrocauterio bipolar o unipolar. Se obtiene una tasa de ovulacin de 84% y una tasa de embarazo del 56% dentro de 1 ao. Ventajas: Ovulacin monofolicular, tasa de aborto inferior a otros tratamientos. 7. Reproduccin Asistida de Alta Complejidad: FIV, maduracin in vitro de ovocitos. IX. REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS. Las pacientes que requieran tratamientos de reproduccion asistida de alta complejidad seran derivados a los institutos especializados.

82

X.

FLUXOGRAMA Sndrome de Ovarios Poliqusticos

Con obesidad

Sin obesidad

- Dieta - Ejercicios - Metformina

No Embarazo?

Induccin de ovulacin con CC. x 6 ciclos.

No Embarazo?

- Letrozole - FSH.

No Embarazo?

Drilling Ovrico Laparoscpico

No Embarazo? RA de alta complejidad

83

XI.

BIBLIOGRAFIA. 1. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary sndrome The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group* March 23, 2007 Human Reproduction Vol.23, No.3 pp. 462477, 2008. 2. European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society of Reproductive Medicine. ESHRE/ASRM Rotterdam Consensus Meeting Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term healthrisks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:4147. 3. European Society of Human Reproduction and Embryology/AmericanSociety of Reproductive Medicine. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longterm health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2004; 81:1925. 4. Clinical Obstetrics and Gynecology of Northamerica Volume 50, Number 1, 2007, Lippincott Williams & Wilkins. 5. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 20, 2006, Elsevier. 6. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 2, pp. 261274, 2008 Elsevier. 7. Adams J, Polson DW & Franks S. Prevalence of polycystic ovaries in women with anovulation and idiopathic hirsutism. BMJ 1986; 293: 355359.

84

I. II.

ENDOMETRIOSIS CIE10 N80 DEFINICION: Presencia de tejido endometrial ectpico con una estructura histolgica y una funcin idntica a la de la mucosa uterina. El cual induce una reaccin crnica e inflamatoria. Clasificacin Dos tipos clnicos y patologas distintas: - Adenomiosis, edometrosis interna invasin del miometrio por tejido endometrial. - Endometriosis Externa, en la cual se encuentran afectados tejido extrauterino, o la serosa uterina, est comprometida por un proceso extrauterino.

CLASIFICACION REVISADA PARA LA ENDOMETRIOSIS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE FERTILIDAD (AFS)

Nombre de la paciente............................................................................................................................... Fecha................................................. Estado I (Mnimo) Estado II (Leve) Estado IV (Severo) 15 6 15 > 40 Laparoscopa.......................................... Laparotoma.............................Fotografa...................... Tratamiento recomendado......................................................................................................................... ................................................................................................................................................ Pronstico................................................................................................................................................... < 1 cm. 1 2 1 4 1 4 1 3 cm. 2 4 2 16 2 16 Completa 40 1/3 2/3 Compromiso -2 8 2 8 2 8* 2 > X 2/3 Compromiso 4 16 4 16 4 16 4 > 3 cm. 4 6 4 20 4 20

Estado III (Moderado) 16 40 Total...................................... PERITONEO OVARIO ENDOMESTROSIS Superficial Profunda D Superficial Profunda I Superficial Profunda

OBLITERACION FONDO DE SACO Parcial POSTERIOR 4 ADHERENCIAS < 1/3 Compromiso D Tenues 1 OVARIO Densas I D TROMPA UTERINA I Tenues Densas Tenues Densas Tenues 4 1 4 1 4* 1

Densas 4* 8* 16 * Si el extremo fimbriado de la trompa uterina est completamente comprometido, cambie la asignacin de puntos a 16.

Endometrio Adicional ...................................................................................................................................................... Patologa Asociada ........................................................................................................................................................

85

III.

FRECUENCIA No existe estadsticas precisas en nuestro medio, segn ACOG sta condicin es encontrada predominantemente en mujeres de edad reproductiva, de todas las etnias y grupos sociales. - Es variable, como promedio se presenta una cada 200 a 600 gestaciones. - En 7 a 15% de mujeres en edad frtil. ETIOLOGA: Desconocida - Teora de Meick tejido endometrial por fuera de la cavidad uterina a expensas de los conductos de Muller. - Teora de Sampson Menstruacin retrograda. - Teora de Meyer Metaplasia Celomica. FACTORES DE RIESGO - Edad: 20 45 aos - Es estrgeno dependiente mejorando los sntomas tras la menopausia y durante la gestacin. CUADRO CLINICO 1. Diagnstico Establecer el diagnostico basndose solo en los sntomas puede ser difcil porque la presentacin es variable y hay condiciones que se sobreponen tales como enfermedad plvica inflamatoria o sndrome de colon irritable. Como resultado de esta situacin hay frecuentemente una demora entre el inicio de los sntomas y el diagnostico definitivo de endometriosis. (Hadfield et al.,1996; Arruda et al., 2003; Husby et al., 2003). Criterios de diagnstico : Historia Clnica Infertilidad Dolor plvico Dismenorrea Dispareunia Hemorragia Uterina Anormal. Examen fsico: Los hallazgos dependen de la gravedad y localizacin. Ndulos, profundamente infiltrados son mas confiablemente detectados cuando examen clnico es realizado durante la menstruacin (Koninckx et al., 1996). (Nivel de evidencia 3).1 Dolor fondo de saco posterior Engrosamiento parametrial Masas anexiales Retroversin o fijacin uterina. Lesiones cutneas, vaginales, umbilicales, perineales.

IV.

V.

VI.

2. Diagnostico diferencial
1

Ver Tabla I y II en Anexos.

86

XII.

Enfermedad inflamatoria plvica. Colon irritable. Tumores benignos y malignos de ovario.

EXAMENES AUXILIARES 1) Ca. 125 serico: Pueden estar elevados en endometriosis. Sin embargo comparado a la laparoscopia, la medicin serica de los valores del Ca. 125 no tienen valor como una herramienta diagnostica. 2) Ultrasonido: Comparado a la laparoscopia, el ultrasonido transvaginal (TVS) no tiene valor en diagnosticar endometriosis peritoneal, pero es una herramienta til tanto para hacer como descartar el diagnostico de endometriomas ovricos (Moore et al 2002). TVS podra tener un papel en el diagnostico de la enfermedad que compromete la vejiga o el recto. (Revisin sistemtica de pruebas diagnosticas). 3) Laparoscopia: Es el mtodo diagnostico ptimo; y depende de la capacidad del cirujano en identificar las lesiones. Un diagnostico definitivo de endometriosis, inspeccin visual de la pelvis por laparoscopia es el gold standard de la investigacin, a menos que la enfermedad sea visible en la vagina u otro lugar. Los implantes pueden tomar las siguientes apariencias: Peritoneo amarronado, descolorido. Equimosis peritoneal superficial. Ndulos superficiales rojizos elevados. Ndulos invasores azul-rojizos. Ndulos fibroticos blanquecinos. Ampollas traslucidas elevadas brillantes. Peritoneo opacificado, blanco en parches. Quistes de ovario azulados o rojizos. Adherencias laxas. 4) Histologa: Histologa positiva confirma el diagnostico de endometriosis, histologa negativa no la descarta. Si la histologa debera ser obtenida si solo hay enfermedad peritoneal es controversial; inspeccin visual es usualmente adecuado pero la confirmacin histolgica de al menos una lesin es lo ideal. En casos de endometrioma ovrico (>3cm de dimetro), y en enfermedad profundamente infiltrada, la histologa debe de ser obtenida para identificar endometriosis y excluir instancias raras de malignidad. (fuerza de la evidencia GPP)2.

XIII.

TRATAMIENTO Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva. 1) Tratamiento emprico de los sntomas del dolor sin un diagnostico definitivo: Incluye consejo, analgesia adecuada, terapia nutricional, progestgenos o anticonceptivos orales combinados (ACO). Aun no esta claro si los ACO deberan ser tomados convencionalmente, continuamente o en un rgimen triciclico. Los agonistas de la GnRH pueden ser utilizados pero esta clase de droga es ms
Tabla I y II en Anexos.

2Ver

87

costosa y asociada con mayores efectos colaterales y preocupaciones acerca de la densidad sea. (fuerza de la evidencia GPP)3 2) Tratamiento del dolor asociado a endometriosis en enfermedad confirmada. Los AINES pueden ser efectivos en reducir el dolor asociado a endometriosis (Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1b).4 Tratamiento hormonal Supresin de la funcin ovrica por 6 meses reduce el dolor asociado a endometriosis. La drogas hormonales investigadas (danazol, ACO, gestrinona, acetato de medroxiprogesterona y agonistas GnRH) son igualmente efectivas pero sus efectos colaterales y costos son diferentes. (Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1a)5 El sistema intrauterino de levonorgestrel podra ser efectivo en reducir el dolor asociado a endometriosis, pero no hay evidencia suficiente para hacer esta recomendacin. Duracin del tratamiento con Agonistas de la GnRH. El tratamiento por 3 meses con un agonista de la GnRH puede ser tan efectivo como el tratamiento de 6 meses en relacin al alivio de los sntomas de dolor. El tratamiento de hasta 2 anos combinado con estrgenos y progestgenos parecen ser efectivos y seguros en relacin al alivio del dolor y proteccin de la densidad sea. Sin embargo se debera considerar cuidadosamente dar agonistas de la gnRH a mujeres que podran aun no haber alcanzado su pico mximo de densidad sea.(Fuerza de evidencia A, nivel de evidencia 1a)6 Tratamiento quirrgico. Dependiendo de la severidad de la enfermedad encontrada, la prctica ideal es diagnosticar y remover la endometriosis quirrgicamente al mismo tiempo, con un consentimiento 7 informado adecuado. (fuerza de la evidencia GPP) No hay informacin para justificar el tratamiento hormonal antes de la ciruga para mejorar el xito de la misma. La ablacin de las lesiones endometriosicas mas la ablacin del nervio uterino laparoscopicamente (LUNA) en enfermedad mnima a moderada reduce el dolor asociado a endometriosis en 6 meses comparado a la laparoscopia diagnostica, el efecto menor es visto en pacientes con enfermedad mnima. Sin embargo no hay evidencia que el LUNA es un componente necesario, ya que el LUNA por si solo no tiene efecto en la dismenorrea asociada con endometriosis.( Fuerza de evidencia A , nivel de evidencia 1b)8 No hay informacin que soporte el uso de suspensin uterina pero en algunos casos podran haber algn papel para la neurectomia presacra.

3Ver 4

Tabla I y II en Anexos Ver Tabla I y II en Anexos. 5 Ver Tabla I y II en Anexos. 6 Ver Tabla I y II en Anexos. 7 Ver Tabla I y II en Anexos. 8 Ver Tabla I y II en Anexos.

88

El dolor asociado a endometriosis puede ser reducido al remover las lesiones enteras en la enfermedad severa o profundamente infiltrante. Si la histerectoma es realizada, salpingooforectomia bilateral debera ser considerada, adems que todo el tejido endometriosico es removido al mismo tiempo. (Fuerza de la evidencia GPP)9

Tratamiento post quirrgico. El tratamiento con danazol y agonistas de la GnRH luego de la ciruga no mejora la fertilidad comparado solo con manejo expectante. ( Fuerza de evidencia A , nivel de evidencia 1b)10 Terapia de reemplazo hormonal (TRH) La TRH es recomendada luego de una salpingooforectomia bilateral en mujeres jvenes pero el rgimen ideal aun no esta claro. Agregar progesterona luego de la histerectoma es innecesario pero debera proteger contra la accin no opuesta de los estrgenos en cualquier enfermedad residual. Este beneficio terico debera ser balanceado contra el pequeo riesgo de recurrencia de la enfermedad y el incremento del riesgo de cncer de mama asociado tanto con tibolona y TRH combinada de estrgenos y progesterona. (Fuerza de evidencia D, nivel de evidencia 4)11

3) Tratamiento de infertilidad asociada a endometriosis en enfermedad confirmada Reproduccin asistida en endometriosis. Inseminacin intrauterina. El tratamiento con inseminacin intrauterina (IUI) mejora la fertilidad en endometriosis mnima leve; IUI con estimulacin ovrica es efectiva pero el rol de IUI no estimulada es incierto. FIV es un tratamiento apropiado especialmente si la funcin tubrica esta comprometida, si hay tambin un factor masculino, y/o otros tratamientos han fallado. Las tasas de embarazo con FIV son menores en pacientes con endometriosis que en las que tienen infertilidad tubrica. La quistectomia ovrica laparoscopica es recomendada si un endometrioma ovrico > 4 cm de dimetro esta presente para confirmar el diagnostico histolgicamente, reduce el riesgo de infeccin, mejora el acceso a los folculos y posiblemente mejora la respuesta ovrica. La mujer debera ser aconsejada con respecto a los riesgos de una funcin ovrica reducida o perdida del ovario luego de la ciruga. La decisin debera ser reconsiderada si es que ella ha tenido una ciruga ovrica previa. Tratamiento prolongado con un agonista de la GnRH antes de la FIV en endometriosis moderada a severa debera ser considerado y discutido con los pacientes porque se han visto mejoras en las tasas de embarazo.
Ver Tabla I y II en Anexos. Ver Tabla I y II en Anexos. 11 Ver Tabla I y II en Anexos.
9 10

89

4) Terapias complementarias Hay evidencia de 2 revisiones sistemticas que sugieren que la estimulacin transcutnea elctrica del nervio (TENS), acupuntura, vitamina b1, y magnesio podran ayudar al alivio de la dismenorrea. Si tales tratamientos son efectivos en endometriosis asociados a dismenorrea es desconocido. Muchas mujeres con endometriosis reportan que las terapias complementarias y nutricionales tales como reflexologa, medicina tradicional china, tratamientos con hierbas, homeopata, etc., mejoran los sntomas del dolor. A pesar de que no existen ensayos clnicos aleatorizados en endometriosis con respecto a tales tratamientos, estos no deberan ser decartados si es que la mujer siente que son beneficiosos en su manejo por medio del dolor y/o en su calidad de vida, trabajo en conjunto con mas terapias tradicionales. Grupos de soporte a los pacientes, grupos de auto ayuda para los pacientes pueden proveer informacin invaluable, soporte y consejo. El sitio web www.endometriosis.org/support.html provee una lista comprensiva de los grupos de autoayuda en todo el mundo. (Fuerza de la evidencia GPP)12 XIV. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: INFERTILIDAD

12

Ver Tabla I y II en Anexos

90

XV.

FLUXOGRAMA ENDOMETRIOSIS Asociado a dolor

Diagnstico: - Cuadro clnico

No confirmado

Confirmado por laparoscopa

Tratamiento: AINES ACO Terapia complementaria

Tratamiento: AINES Supresin ovrica por seis meses

Si Persiste dolor? No Observacin

Tratamiento quirrgico

Tratamiento post quirrgico

91

XVI.

BIBLOGRAFIA

1. ESHRE Special Interest Group for Endometriosis and Endometrium Guideline Development Group, Human Reproduction Vol.20, No.10 pp. 26982704, 2005, Gua de la ESHRE para el diagnostico y tratamiento de la endometriosis.13 XVII. ANEXOS Tabla 1: Jerarqua de la Evidencia Nivel 1a 1b 2a 2b 3 4 Evidencia Revisiones sistematicas y metanalisis de ensayos clinicos controlados randomizados (RCT) Al menos un RCT Al menos un estudio controlado bien diseado sin randomizacin Al menos un estudio cuasi experimental bien diseado o de otro tipo Estudios descriptivos, no experimentales, bien diseados, como estudios comparativos, estudios de correlacin o de caso. Reporte de comit de expertos u opiniones o experiencia clinica de autoridades.

Para mayor referencia: John Radcliffe Hospital, Oxford OX3 9DU, UK. E-mail: Stephen.kennedy@obsgyn.ox.ac.uk
13

92

I.

NOMBRE Y CODIGO

AMENORREA
II.

CODIGO CIE: N91

DEFINICION: Es la ausencia temporal o permanente de la menstruacin. Las amenorreas fisiolgicas suceden en el embarazo, la lactancia, la menopausia y la etapa prepuberal1. La amenorrea primaria es la ausencia de menstruacin hacia los 16 aos de edad en presencia de caracteres sexuales secundarios normales o hacia los 14 aos cuando hay ausencia de desarrollo mamario, vello pbico y vello axilar.2. La amenorrea secundaria es la falta de menstruacin en una mujer que ya ha menstruado por un perodo equivalente a tres de sus ciclos menstruales habituales o a 6 meses de amenorrea, en ausencia de embarazo2,

III.

FRECUENCIA: La Amenorrea primaria ocurre en menos de 0.1 a 2.5% de las mujeres en edad reproductiva. La Amenorrea secundaria tiene una incidencia en la poblacin general de 1 a 5%, dependiendo de la zona geogrfica, nivel nutricional, social.3,6 ETIOLOGIA De acuerdo al nivel comprometido 2,4: a. Amenorreas por anomalas congnitas del aparato genital. - Himen imperforado. - Diafragma vaginal o tabique transversal. - Agenesia vaginal o ausencia congnita de vagina. - Agenesia del conducto de Mller o sndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. * - Sndrome de feminizacin testicular o insensibilidad a los andrgenosa. b. Amenorreas de origen uterino. - Sndrome de Asherman. c. Amenorreas de origen ovrico. - Disgenesias gonadales. - Sndrome de Turner * - Disgenesia gondica XY o sndrome de Swyer. - Disgenesias gonadales parciales (mosaicismos). - Fallo ovrico prematuro. - Menopausia prematura verdadera. - Sndrome de insensibilidad ovrica. - Ooforitis autoinmune. - Sndrome de resistencia ovrica a las gonadotropinas (sndrome de Savage). - Distrofias ovricas. - Sndrome de Stein-Levental u ovario poliqustico. - Tumores ovricos productores de andrgenos. - Otras lesiones de ovario.

IV.

93

d. Amenorreas de origen hipofisario. - Insuficiencias hipofisarias de origen no tumoral. - Panhipopitutarismos. - Patologas sistmicas. - Silla turca vaca. - Tumores hipofisarios. - Adenomas secretantes: - Adenomas de prolactina. e. Amenorreas de origen hipotalmico o suprahipotalmico. - Patologa orgnica local. - Patologa iatrognica. - Anomalas ponderales. - Obesidad. - Adelgazamiento. - Adelgazamientos en una enfermedad general. - Anorexia nerviosa. - Amenorrea de las deportistas. - Amenorrea psicgena. - Defectos genticos. - Sndrome de Laurence-Moon-Biedl. - Distrofia olfativo genital o sndrome de Kallman. f. Endocrinopatas no ovricas. - Anomalas de la funcin suprarrenal. - Hiperplasia adrenal congnita o sndrome adrenogenital. - Hiperfuncin suprarrenal adquirida (sndrome de Cushing). - Hipofuncin suprarrenal (sndrome de Adisson). - Anomalas de la funcin tiroidea. - Hipotiroidismo. - Hipertiroidismo.

V. VI.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Dependientes de la etiologa. CUADRO CLINICO: Su Objetivo es la bsqueda de la etiologa: Anamnesis. Antecedentes perinatales e infantiles, tratamientos recibidos (radioquimioterapia), y antecedentes familiares de pubertad retardada. Examen clnico general. Valorar el estado general y nutricional, la relacin pesotalla y las posibles interrelaciones con otras glndulas (tiroides, suprarrenales). Examen de caracteres sexuales secundarios: desarrollo mamario, desarrollo y madurez de genitales externos y desarrollo de la pilosidad pubiana y axilar. Examen ginecolgico: valorar los genitales externos e internos, la presencia o ausencia de tero, vagina, ovarios y virilizacin de genitales. EXAMENES AUXILIARES: Primordiales: BHCG, FSH, Estradiol, Prolactina, TSH, Ultrasonido. Secundarios: testosterona, DEA, 17-OH-Progesterona, Cariotipo, HSG. Tomografa. RMN.

VII.

94

VIII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACITADOR RESOLUTIVA Tratamiento: Tratamiento en relacin a la etiologa 5,7. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA. No aplica. FLUXOGRAMA Amenorrea con presencia de caracteres sexuales secundarios
Examen Genitales Internos

IX. X.

Anomalas congnitas del Aparato Genital

Normal

Tiene tero

No

Solicitar cariotipo

HCG positivo

No

Buscar o tros causas de amenorrea Ovricas Hipofisiarias Hipotalamicas

Si Alteraciones Mullerianas Feminizacin testicular

Si

Trastornos de la va de salida

Gestacin

95

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Amenorrea endocrinologa ginecolgica e infertilidad (6. ed.). Waverly Hispnica S.A, 2000; 421-485. 2. Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Phys 1996; 53: 1185-1194. 3. Gonzles Merlo. . Alteraciones del ciclo genital. Clasificacin. Amenorreas En: Gonzlez Merlo. Ginecologa y obstetricia. Barcelona-Madrid .Ed. Salvat, 1993. 4. Gmez Marco et al. Abordaje de la amenorrea. Salamanca. Volumen 4, Nmero 8, Octubre 1997. 5. Morgan, Mark y Sam Siddighi. Ginecologa y obstetricia. National Medical Series. Quinta edicin. Editorial McGRaw Hill. Mxico D.F. 2006. 6. Lobo RA. Abnormal Uterine Bleeding: Ovulatory and Anovulatory Dysfunctional Uterine Bleeding, Management of Acute and Chronic Excessive Bleeding. In: Katz VL, Lentz GM. 7. Lobo RA, Gershenson DM. Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap. 37.

96

I.

NOMBRE Y CODIGO

EVALUACION DE LA PAREJA INFRTIL

CODIGO CIE: N97.4 II. DEFINICION Se define como infertilidad a la incapacidad de una pareja para gestar despus de un ao de relaciones sexuales frecuentes (2 a 3 veces por semana) y sin el uso de mtodos anticonceptivos. Se define como infertilidad primaria cuando no ha habido embarazos previos e infertilidad secundaria cuando ha habido una gestacin anterior aunque no necesariamente con un nacido vivo (4). FRECUENCIA La infertilidad es una patologa que afecta al 10 15% de las parejas en su primer ao de vida conyugal; y a un 5% en el segundo ao, datos estimados en USA y Europa (1, 2, 3,4). Constituye el 4.38% de consultas en el INMP (23). ETIOLOGIA a. Prevalencia relativa de las causas de infertilidad: - factor femenino - factor masculino - infertilidad no explicada (ESCA)

III.

IV.

40% 40% 20%

b. Prevalencia aproximada de las causas de infecundidad en la mujer: - disfuncin ovulatoria 40% - factor tubo peritoneal 30% - otras causas (factor uterino, cervical, endometriosis) 10% - ESCA 20% V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los factores de riesgo que se asocian a infertilidad ms conocidos son los siguientes: 1. Edad.- La edad de la mujer es el factor ms importante y se sabe que la fertilidad empieza a declinar alrededor de los 30 aos. Las tasas anuales de infertilidad entre los 25 y 29 aos son menores del 10%; entre los 30 y 34 aos de 15 a 20%; entre los 35 y 40 aos de 26 a 46% y despus de los 40 a 45 aos alrededor del 95%(16). Las tasas de aborto clnico tambin se incrementan con la edad siendo alrededor del 7 a 15% antes de los 30 aos, y de 34 a 52% a partir de los 40 aos. 2. Obesidad: Las mujeres con IMC mayor de 30 kg/m2 presentan mayores tasas de irregularidad menstrual y de infertilidad (NE 2b) (17). Para mujeres infrtiles anovulatorias con IMC > 30 kg/m2, la dieta, el ejercicio y la disminucin de peso en aprox. 5 a 10%, restaura la ovulacin y mejora las tasas de embarazo (NE 1b) (18,19). 3. Tabaquismo: Hay significativa asociacin entre el consume de cigarrillo y la reduccin de la fertilidad entre las mujeres fumadoras (NE 2b) (20). Tambin se ha asociado a mayor tasa de abortos, incluso en los casos de fumadoras pasivas (NE 2b) (21). CUADRO CLINICO En cuanto al estudio de la pareja infrtil se debe iniciar con una anamnesis completa haciendo hincapi en las caractersticas del ciclo menstrual, hbitos sexuales, gestaciones anteriores, intervenciones quirrgicas previas, antecedentes familiares y personales, factores txicos y uso de frmacos.

VI.

97

Cuando se evala a la mujer, la anamnesis y el examen clnico deben orientarse a investigar dos aspectos bsicos: 1) Certeza de ovulacin; 2) Certeza de integridad anatmica y funcional uterina y tubricas que permitan la fecundacin e implantacin. En el caso del varn el estudio bsico lo constituye el espermatograma en el cual la OMS recomienda un mnimo de dos exmenes con un intervalo de 8 a 10 das de separacin. VII. EXAMENES AUXILIARES De la larga lista de estudios diagnsticos en infertilidad, solo unos pocos han demostrado utilidad por su impacto en las tasas de embarazo. (2, 3,4). 1. Evaluacin de la ovulacin se realiza por: a. Perfil hormonal: dosaje de FSH, LH, E2 en fase folicular precoz (segundo o tercer da del ciclo). b. Progesterona en el da 21. 2. Evaluacin de la reserva ovrica: debera realizarse en toda mujer infrtil mayor de 35 aos, y en aquellas menores de 35 aos con oligo o amenorrea, antecedentes de ooforoctoma o ciruga ovrica, de endometriosis, enfermedades auto inmunes (tiroiditis, colagenopatas), mala respuesta a inductores de ovulacin, y antecedente familiares de infertilidad (10). Se pueden solicitar: a. Dosaje de FSH en el tercer da de ciclo: niveles por encima de 10 a 15 UI/L son considerados anormales (10). b. Dosaje de Estradiol en el tercer da del ciclo: > 80 pg. /dl. c. Test de Clomifeno. Luego de la estimulacin con CC 100 mg del 5to al 9no da del ciclo, la sumatoria del dosaje de FSH del 3er da + FSH del 10mo da debe ser < 25 UI/L. d. Reserva ovrica ecogrfica. La valoracin por ecografa transvaginal del numero de folculos antrales (AFC) en el 3er da del ciclo, as mismo del volumen ovrico, tienen una alta sensibilidad y especificidad para valorar la reserva ovrica (12, 13, 14,15). - AFC < 5, sumatoria de ambos ovarios indica baja reserva ovrica. - volumen ovrico < 3 cc indica baja reserva ovrica. 3. Evaluacin de la permeabilidad tubarica. Se debe realizar mediante histerosalpingografia (2,3,4) la cual presenta aproximadamente 95% de sensibilidad, 35% de especificidad, VPP de 70%, VPN 8% (10). La laparoscopia + cromotubacin debe realizarse cuando la HSG sugiere obstruccin tubaria ya que esta solo se confirma por laparoscopia en un 38%. Sin embargo cuando la HSG sugiere trompas permeables esta se confirmara por laparoscopia en un 95%. (3) 4. Espermatograma. Es el anlisis de eleccin para detectar alguna anomala en el factor masculino. Posee un alta sensibilidad alrededor del 89.6%, pero una pobre especificidad, esto quiere decir que un seminograma anormal no significa necesariamente un semen patolgico. En tales casos se debe repetir el examen despus de 3 meses del anlisis inicial excepto, en caso de azoospermia u oligozoospermia severa en el que debe repetirse tan pronto como sea posible (3). De confirmarse la alteracin amerita una evaluacin urolgica.

98

TABLA. Valores normales del espermatograma segn OMS (2000)

Indicadores Volumen eyaculado pH del semen Concentracin espermatozoides/ml Conteo total de espermatozoides Movilidad lineal progresiva (a+b) Movilidad lineal rpida (a) Morfologa normal - Criterio estricto (kruger) Vitalidad Aglutinaciones Valores normales 1,5 - 6,0 ml 7,2 - 8,0 > 20 millones/ml > 40 millones/eyaculado > 50 % > 25 % >30 % >14 % >75 % 10 %

5. Evaluacin del factor uterino: Las anormalidades uterinas tales como leiomiomas submucosos, defectos del desarrollo de los conductos de Mller, plipos y adherencias se encuentran en aproximadamente 10 a 15% de mujeres con problema de fertilidad. La histeroscopa es reconocida como el gold standardpara la visualizacin de la cavidad uterina. La HSG, la ecografia transvaginal y la histerosonografa sirven como screening que luego ser confirmado por histeroscopa. 6. Laparoscopia: Permite la visualizacin directa de la cavidad plvica y de esta manera evala la permeabilidad tubaria y las condiciones peritubarias o extraluminales existentes. As mismo es el nico medio para diagnosticar endometriosis y adherencias a nivel de las serosas de los rganos genitales internos. Se debe realizar laparoscopia diagnostica en los siguientes casos: a. Cuando la HSG seala obstruccin. b. Cuando hay sospecha de endometriosis. c. En caso de ESCA. d. luego de 3 a 6 ciclos de EOC + IIU sin resultado e. Antecedentes de cirugas previas. Se puede acompaar la laparoscopia diagnostica con histeroscopia de acuerdo a criterio medico. 7. Otras pruebas hormonales: los dosajes de prolactina, hormonas tiroideas, andrgenos, etc., no deben ser realizados como parte de la evaluacin inicial; y deberan ser reservados para las pacientes con historia de amenorrea, oligomenorrea, galactorrea, sntomas de enfermedad tiroidea y/o hiperandrogenismo. (3) Las pruebas tales como: test postcoital, biopsia de endometrio, anticuerpos antiespermaticos, test de chlamydia, ecografa 3D 4D, y otras mas, no deberan 99

solicitarse por no haber demostrado ninguna correlacin consistente con la probabilidad de embarazo (2,3). VIII. MANEJO El manejo se basar en el tratamiento ya sea mdico o quirrgico del factor de infertilidad que se haya identificado, luego de la evaluacin clnica y resultado de los exmenes auxiliares. (Ver protocolos de manejo). a. Reproduccin Asistida de Baja Complejidad (RABC) Cuando hablamos de RABC nos referimos bsicamente a los tratamientos de induccin de ovulacin ms Coito Dirigido (CD) Inseminacin Intrauterina (IIU). Los requisitos para una Inseminacin Intrauterina como indicacin teraputica son (22): 1) Comprobacin de la permeabilidad tubaria. 2) Reserva Ovrica Adecuada. 3) Edad y tiempo de infertilidad. 4) Una induccin de ovulacin satisfactoria. 5) Una concentracin de espermatozoides mayor de 5 x 10 6, mviles post capacitacin y con una teratozoospermia no inferior al 4% segn los criterios estrictos de Kruger. b. Indicaciones para Inseminacin Intrauterina (IIU) Las principales indicaciones son (22): 1. Infertilidad Masculina - Incapacidad para depositar semen en la vagina: disfunciones sexuales, eyaculacin precoz, vaginismo o impotencia. - Oligo-asteno-teratozoospermia. - En caso de Azoospermia o Oligoospermia severa menor de 5 x10 6 se debe utilizar semen de donante. 2. Infertilidad Femenina - Cervical. Las modernas tcnicas de capacitacin espermtica y el uso de catteres para la IIU superan los problemas localizados a nivel cervical. - Endometriosis. Se usa en los casos de endometriosis de grado I o II de la AFS, con permeabilidad tubaria con muy buenos resultados. - Disfuncin Ovulatoria. En el transtorno ovulatorio de tipo II de la OMS cuyo ejemplo ms relievante es el SOP. - ESCA. Es en esta situacin en que la IIU cobra importancia frente a la simple induccin de ovulacin ms CD. - Inmunologa. 3. Reproduccin Asistida de Alta Complejidad (RAAC) Cuando nos referimos a RAAC, hablamos bsicamente de las tcnicas de fertilizacin in vitro (FIV) y inyeccin espermtica intracitoplasmtica (ICSI). a. Indicaciones para FIV Las principales indicaciones para FIV son las siguientes (22): Obstruccin de trompas. Ciruga Tubaria fallida. PID severo.

100

Oligoovulacin Baja reserva ovrica. Menopausia. Sndrome de Ovario Poliquistico. Endometriosis grado III y IV de la AFS. Factor masculino moderado. ESCA que no responde a la IIU. Prdida Recurrente del embarazo.

b. Indicaciones para ICSI Las principales indicaciones para ICSI son (22): Factor masculino grave - < 1x 106 espermatozoides mviles post capacitacin. - < de 4% de formas normales. Azoospermia Obstructiva - Los espermatozoides se obtienen por biopsia (TESE), o por Aspiracin del epiddimo. (MESA). 4. Imposibilidad de recoger la muestra. Pacientes con paraplejia, en estado de coma, impotencia, etc 5. Cuando falla la FIV. IX.

testicular.

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA A. En los casos que amerite tratamiento de reproduccin asistida de alta complejidad las pacientes sern derivadas a los institutos especializados para su tratamiento.

101

X.

FLUXOGRAMA PAREJA INFERTIL

Historia clnica Exploracin fsica PAP ECO TV.

Oligomenorrea/Ame norrea

Menstruaciones regulares

FSH/LH Estradiol Prolactina TSH, T3, T4 Testosterona S-DHEA Cariotipo

Perfil hormonal (FSH, LH, E2) P21

Permeabilidad tubaria (HSG)

Espermatograma

No

Laparoscopia + Histeroscopia Ciruga de Trompas

Si

Reproduccin Asistida de Baja Complejidad

Permeabilidad Tubrica

No

Reproduccin Asistida de Alta Complejidad

Si

102

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. Boivin J, Internacional estimates of infertility prevalence and treatment seeking potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007; 22, 1506-12. 2. The ESHRE Capri Workshop. Guidelines to the prevalence diagnosis treatment and management of infertility. Hum Reprod 1996; 11: 1775807. 3. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems, NICE, Hum Rep Guideline, February 2004. 4. 2006 Compendium of practice committee Reports, Fertility and Sterility, Vol 86, Suppl 4, November 2006. 5. Berek Jonathan S, Ginecologa de Novak, 13 edicin, Editorial Mc Graw Hill, 2004. 6. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP et al. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2004; 81:2-7 7. Hart RJ, Ciruga de escisin Vs ablacin para los endometriomas ovricos, Cochrane Review, 2007. 8. Verhulst SM, Inseminacin intrauterina para la subfertilidad de causa desconocida, Cochrane Review, 2006. 9. Yap C, tratamiento medico pre y post operatorio para la ciruga de endometriosis, Cochrane Review, 2004. 10. Speroff Leon; clinical gynaecologic endocrinology and infertility, seventh editions, Lipincott 2005. 11. Tarun Jain MD, Comparison of basal FSH Vs the CC test for ovarian reserve screening, Fertility and Sterility, July, 2004. 12. Lass, A., Skull, J., McVeigh, E. etal. Measurement of ovarian volume by transvaginal sonography before ovulation induction with human menopausal gonadotrophin for in-vitro fertilization can predict poor reponse. Hum. Reprod. 1997; 12: 294-297. 13. Syrop, C.H., Dawson, J.D., Husman, K.J. et al. Ovarian volume may predict assisted reproductive outcome better than follicle stimulating hormone concentration on day 3. Hum. Reprod. 1999; 14: 1752-1756. 14. Bancsi, L.F., Broekmans, F.J., Eijkemans, M.J. et al. Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve. Fertil. Steril. 2002; 77: 328-336. 15. Chang M.Y., Chiang C.H., Hsieh T.T., et al. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproduction technologies. Fertil. Steril. 1998; 69: 505-510. 16. Maroulis GB, Effect of aging on fertility and pregnancy. Seminars Reproduction Endocrinology 9 : 165, 1991. 17. Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PA, te Velde ER, Habbema JD, Vrieswijk B, et al. Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ 1993; 306:4847. 18. Guzick DS, Wing R, Smith D, Berga SL, Winters SJ. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril 1994; 61:598604. 19. Clark AM, Roberts BG. Maximizing weight loss in the overweight infertile patient: a prospective randomized controlled trial. 16th Annual Meeting of ESHRE, 2000, Bologna, Italy, 2000. Abstract No.O-162 Hum Reprod 2000; 15(Abstract Book 1):6566. 20. Augood C, Duckitt K, Templeton AA. Smoking and female infertility: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 1998; Vol13:-1539. 21. Hull MG, North K, Taylor H, Farrow A, Ford WC. Delayed conception and active and passive smoking. The Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood Study Team. Fertil Steril 2000; 74:72533. 22. Remoh J. Reproduccin Humana 2da Edicin Mc. GRAW-HILL INTERAMERICANA 2003. 23. Fuente Oficina de Estadstica e Informatica del INMP. Ao 2008.

103

I.

NOMBRE Y CODIGO

CLIMATERIO
CIE: N 95 II. DEFINICION Climaterio. Es el perodo de transicin entre los ltimos aos de la etapa reproductiva y la vida post reproductiva, que se inicia con la desaparicin progresiva de la funcin ovrica (11). Menopausia Natural o Espontnea: Cese permanente de la menstruacin, determinado de manera retrospectiva, despus de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin causas patolgicas"[1]. FRECUENCIA: 10% de la poblacin mundial est en el perodo postmenopusica. La expectativa de vida de la mujer en Latinoamrica es de 74 aos de edad y en el Per a 70.9 aos de edad (7). El promedio de la edad de la menopausia en Latinoamrica es de 49.4 +- 5.5 aos (4) y en el INMP de 47.1 +- 2 aos (4) (10). Constituye el 7.63% de las consultas en el INMP. (22) ETIOLOGIA La menopausia natural es consecuencia de la atresia total de los folculos ovricos ( se reducen los niveles de estrgeno, aumenta la secrecin de hormonas gonadotropinas hipofisiarias (FSH y LH) como un mecanismo transitorio de compensacin). FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Dos factores han sido plenamente identificados con su relacin para la aparicin de la menopausia: El tabaco produce un adelanto de aproximadamente 1.5 aos. (6). Factores familiares. Otros factores con soportes limitados de su relacin con: Menopausia temprana: Nuliparidad, uso de antidepresivos, quimioterpicos, radiacin plvica, epilepsia, altura (snm) (15). Menopausia tarda: multiparidad, incremento de masa corporal, No se ha encontrado relacin con el inicio de la menarquia o el uso de anticonceptivos orales. CUADRO CLINICO a. Manifestaciones clnicas - Hemorragias uterinas disfuncionales: Polimenorrea, hipo o hipermenorrea, oligomenorrea. - Crisis vasomotoras: Afectan a 85% o ms de las mujeres durante la perimenopausia; suelen durar alrededor de un ao en 80% de las mujeres, pero en un 25% a 50% de ellas pueden extenderse por tres o ms aos. [ 2]. - Alteraciones del aparato genitourinario: Atrofia del epitelio, menor produccin de moco y sequedad de la vagina as como por disuria, urgencia urinaria . - Trastornos cardiovasculares: Alteracin del perfil lipdico, (aumenta el colesterol total y el LDL y disminucin de la HDL) . As, se ve favorecida la formacin de placas de ateroma y la progresin de la aterosclerosis coronaria.

III.

IV.

V.

VI.

104

Osteoporosis: La deficiencia hormonal introduce profundos cambios en el metabolismo del hueso ( incremento de la actividad osteoclstica y una disminucin en el depsito de minerales, incremento de la fragilidad del tejido). Cambios psicolgicos y emocionales: Incluyen irritabilidad, depresin, alteraciones de la memoria reciente, variabilidad en el estado de nimo. Modificaciones de la sexualidad: Disminucin de la libido y el inters por la actividad sexual.(5).

b. Evaluacin clnica de la mujer durante la etapa climatrica. Se realizar mediante la historia clnica donde se har especial nfasis en los siguientes aspectos (9): 1. Anamnesis: incluir motivo de consulta y los antecedentes personales y familiares, identificar la presencia de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis, el cncer genital y de mamas y la enfermedad de Alzheimer. 2. Identificar la intensidad del sndrome climatrico mediante la escala climatrica de Greene.(8). 3. Entrevista mdico social. Incluir: condiciones de vida, convivientes (edad y caractersticas), autopercepcin de la dinmica familiar y de pareja, trabajo domstico, trabajo remunerado, Satisfaccin laboral y personal y nivel de autoestima. 4. Examen fsico general y por aparatos. Adems, se evaluar el criterio de obesidad con el ndice de Quetelet . 5. Circunferencia de cintura Se mide en centmetros y sirve para expresar riesgo aterognico cuando los valores sobrepasan los 88 centmetros. VII. EXMENES AUXILIARES: Los exmenes de laboratorio clnico sern indicados de forma individualizada. La indicacin del perfil hormonal slo se justifica en aquellas mujeres que presenten una menopausia precoz o en casos muy especficos. Exmenes Complementarios indispensables: Hemograma, Glicemia y perfil lipdico. Este ltimo debe realizarse una vez al ao en las mujeres posmenopusicas y si existe hiperlipidemia cada 6 meses. El perfil heptico (TGP, TGA, fosfatasa alcalina y gamma glutamil) debe indicarse para iniciar la THR y puede repetirse cada 6 meses si fuera necesario. PAP. Ultrasonografa. Se indica la ultrasonografa transvaginal con o sin Doppler. Se indicar para: - Iniciar la terapia hormonal de reemplazo. - Control del endometrio durante y despus de la THR - Diagnosticar otras afecciones ginecolgicas (plipos endometriales, masas plvicas, - Hiperplasias endometriales y otras) - Emplear el grosor endometrial (mayor de 4 mm el la mujer posmenopusica) para el diagnstico presuntivo de anomalas endometriales y decidir la realizacin de la biopsia endometrial cuando se justifique. Mamografa. Los quistes mamarios, la displasia, los fibroadenomas y el cncer mamario pueden presentarse en estas edades. Todas estas lesiones pueden ser diagnosticadas por

105

ultrasonido o mamografa aunque cada tcnica tiene un grado diferente de sensibilidad diagnstica. La ecografa permite distinguir entre masas slidas y qusticas. Es necesario realizar una mamografa de base entre los 35 y 40 aos, las subsiguientes cada uno o dos aos desde los 40 hasta los 49 aos y anualmente a partir de los 50 aos de edad (16) si una mujer no ha tenido familiares con cncer de mama, debe practicarse su primera mamografa a partir de los 40 aos y repetirla anualmente, mientras que si hay antecedentes familiares de este mal, la mamografa debe realizarse a partir de los 35 aos. (14). Densitometra: Estima el contenido mineral seo (para establecer el riesgo de fractura) el mtodo ideal es la absorbimetra dual rayos x (DXA) . El contenido mineral seo (CMO) se expresa como: PUNTAJE T (TSCORE) que resulta de comparar a la paciente con el momento en que se origina la mayor concentracin del mineral en el hueso. (21) La OMS considera (12): - Osteoporosis: Cuando el Puntaje T es > - 2.5 desviaciones estndar (DE) - Osteopenia: Cuando el puntaje T es entre - 1 y 2.5 DE - Normal: Cuando el Puntaje T es = -1 DE es normal. Una desviacin estndar (DE) significa una reduccin del 10% del contenido mineral seo.

VIII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA En el Climaterio: Se tendr como objetivo el manejo integral del climaterio. a. Apoyo Nutricional: Alimentacin variada que comprenda: - Frutas y verduras, granos y cereales, leche y derivados y, carnes. - Evitar alimentos con mucha grasa. - Alimentos con cantidades suficientes de almidn y fibra - No comer demasiada azcar refinada. - No comer cantidades exageradas de cloruro de sodio. - Moderar la ingestin de bebidas alcohlicas. - Mantener el peso adecuado para cada persona. b. Ejercicio Elaborar programas de actividad fsica orientada: - Fortalecimiento osteomuscular - Mejorar la capacidad cardiorrespiratoria Al menos 30 minutos de ejercicio moderado o intenso, tres veces por semana. c. Terapia Especfica de las Enfermedades Concomitantes El 70% de las pacientes padecen alguna enfermedad crnica. De all lo importante del trabajo multidisciplinario. d. Terapia Hormonal de Reemplazo: La terapia hormonal debe ser parte de una estrategia general La TH. Debe de ser individualizada y personalizada. La TH no debe ser recomendada sin una indicacin clara para su uso La TH debe de ser indicada a la dosis efectiva ms baja. (9), (13). TRH y sntomas vasomotores Tratamientos de sntomas moderados a severos (bochornos, sudoraciones nocturnas) siguen siendo indicacin primaria de ET/EPT sistmicos. (18)

106

TH y atrofia vaginal: Se recomienda ET vaginal; cuando se considera TH solamente para esta indicacin. (19) Indicacin de Progestgenos La indicacin primaria relacionada con la menopausia es la proteccin endometrial cuando se usa la terapia estrognica. Se recomienda progestgenos adecuados tales como CC-EPT o CS-EPT en mujeres con tero intacto. Generalmente no esta indicado utilizar progestgenos agregados al tratamiento estrogenico despus de una histerectoma. Esquemas de TRH: - Esquema secuencial Discontinuo: Estrgenos orales por 21 a 25 das, ms progestinas en los ltimos 10 a 13 das, con 7 das de intervalo - Esquema Secuencial Continuo: Estrgenos orales o transdrmicos los 365 das del ao y progestgenos por 10 a 14 das, al comienzo o al final de cada mes. Esquema Combinado Continuo: Estrgenos y progestgenos, generalmente en dosis bajas durante todo el ao. En pacientes histerectomizadas: monoterapia estro gnica (ET) sin oposicin Elegir la va de administracin de acuerdo a cada paciente (Sistmico ET/EPT , Local ET y progestgeno). IX. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA No Aplica.

107

X.

FLUXOGRAMA Mujer en etapa del climaterio

Evaluacin clnica Scala de Greene

Sntoma climatricos

No

Si

Buscar complicaciones tardas: - Sd. Metablico - Osteoporosis - Hiperestrogenism o - Otras patologas.

Solicitar: Exmenes complementarios: DMO, Mamografa, ecografa Plvica, Perfil lipdico y Otros

Tratamiento es especfico de complicaciones

Realizar interconsulta

No Histerectomizada

TRH E

Si

TRH E-P

Seguimiento Tratamiento multidisciplinario

108

XI.

BIBLIOGRAFIA 1. World Health Organization. Report of a WHO Scientific Group: Research on the Menopause in the 1990s. WHO: Geneve ; 1994. (Technical Report Series; 866). 2. Nagamani M, Kelver ME, Smith ER. Treatment of menopausal hot flashes with transdermal administration of clonidine. Am J Obstet Gynecol 1987; 156 (3): 561-565. 3. Sociedad Cubana de Obstetricia y Menopausia. Seccin de Climaterio y Menopausia.II CONSENSO CUBANO SOBRE CLIMATERIO Y MENOPAUSIA. Taller Nacional de Revisin y Actualizacin Ciudad Habana, 14 y 15 de Diciembre de 2006. 4. Blumel,JE, Izaguirre H. y col. (Grupo REDLINC) Age at menopause in Latin America Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. Vol. 13, No. 4, pp. 706-712. 5. Uriza Gutirrez y col. Guas De Practica Clnica Basadas En La Evidencia. Proyecto Iss Ascofame. 6. Clinical challenges of perimenopause: consensos opinium of the North American Menopause Society. Menopause, 2000;7 :7-13. 7. Gonzales O., Arteaga E, Contreras P. Menopausia y Longevidad. Perspectiva Clnica y epidemiolgica en Latinoamrica. Chile, 1999. 8. Greene JG. Constructing a standard climacteric scale. Maturitas 1998; 29: 25-31 9. The International Menopause Society: The IMS Updated recommendation on postmenopausal hormone therapy.Climateric,2007;10:181-94. 10. Boletn de la Sociedad Chilena de Climaterio, septiembre y diciembre 1999. 11. The North American Menopause Society. Clinical Challenges. Consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause, 2000; 7. 12. WHO, Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteoporosis, 1998. 13. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. J Am Med Assoc 2002;288:32133. 14. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003;362:41927. 15. Gonzlez G, Villena A. Age at menopause in central Andean Peruvian women. Menopause 1997;4:32-38. 16. Smart CR. Mammographic screening : Efficacy and guidelines. Curr Opin Radiology 1992; 4: 108-17. 17. Davis A, Don R, Tajchnner G, Weissglas L. Veralapride: alternative antidopaminergic treatment for menopausal symptoms. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 1107. [Medline] 18. Upmalis DH, Lobo R, Bradley L, Warren M, Cone FL, Lamia CA. Vasomotor symptom relief by soy isoflavone extract tablets in postmenopausal women: a multicenter, doubleblind, randomized, placebo-controlled study. Menopause 2000; 7: 236-242. [Medline]. 19. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local estrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women (Cochrane Methodology Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. [Resumen] [Medline]. 20. Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. [Resumen] [Texto completo en espaol en: Cochrane Plus]. 21. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. J AMA 2001;285:78595. 22. Fuente Oficina de Estadstica e Informtica del INMP. Ao 2008.

109

XII.

ANEXOS: NIVEL DE RECOMENDACION DE LA TERAPIA HORMONAL. Sntomas vasomotores A Los estrgenos con o sin progestgenos son efectivos A El tratamiento con tibolona es efectivo B Los fito estrgenos, tanto en forma de suplementos como en la dieta, no han mostrado resultados concluyentes. Veralipride, clonidina y otros. Sntomas Vaginales A Los estrgenos vaginales a dosis bajas. La va sistmica a dosis bajas es eficaz. B La tibolona es efectivo y es una alternativa Sntomas Urinarios C El TH con estrgenos y progestgenos no est indicado en el tratamiento de la incontinencia urinaria. Osteoporosis B El diagnstico de la osteoporosis: densitometra se mediante la DXA A Ejercicio regular B Abandonar el hbito tabquico A El TH disminuye el riesgo de fracturas tanto vertebrales. no se recomienda como tratamiento de primera lnea*. C Tibolona no est indicada en la prevencin de la osteoporosis y riesgo de fractura. A El alendronato, El etidronato y el risedronato reducen el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopusicas. C Los fitoestrgenos no estn indicados en la prevencin de la osteoporosis y riesgo de fractura.

110

I.

NOMBRE Y CODIGO

TUMORES BENIGNOS DE LA MAMA

CIE: D24 II. DEFINICIN Conjunto de enfermedades de la mama de naturaleza benigna, de las cuales es importante la comprensin de la fisiopatologa, la destreza de la deteccin y el diagnostico oportuno de cncer, para todo gineclogo en ejercicio. FRECUENCIA ETIOLOGIA Desconocida Un estudio realizado en la Facultad de Medicina Albert Einstein, de Nueva York, ha mostrado que las mujeres que toman estrgenos equinos conjugados, tienen un riesgo ms de dos veces mayor de desarrollar tumores de mama benignos proliferativos. CLASIFICACION 1. Enfermedad fibroquistica mamaria 2. Fibroadenoma 3. Papiloma intraductal 4. Tumor filoide benigno CUADRO CLINICO El diagnstico no ofrece grandes, dificultades; se los encuentra especialmente en mujeres jvenes, entre los 20 y 30 aos, y son muy raros despus de los 50. Se trata de tumores de consistencia bastante firme y muy mvil. Su forma es ovoide o esfrica; la superficie puede ser lisa lobulada. El crecimiento es por empuje y no infiltran tejidos vecinos. No ocasionan signos de retraccin. De acuerdo al tipo de tumor benigno. 1. Enfermedad Fibroquistica Mamarias o Mastopatia Fibroquistica. a. Concepto: Son proliferaciones del tejido conjuntivo, del tejido epitelial y con tendencia a la quistificacin. Mas de 50% de las mujeres de 25 a 50 aos tiene hallazgos compatibles con el diagnostico de enfermedad fibroquistica. b. Diagnstico: El diagnstico tiene la base en la anamnesis, exploracin clnica. Suele aparecer en mujeres 25 a 50 aos de edad, con masas mltiples, dolorosas y palpables que fluctan con el ciclo menstrual. Las mamas suelen tener sensibilidad mximas incremento de volumen ms grande justo antes de la menstruacin. Los sntomas suelen desaparecer con la menopausia. La mamografa y citologa confirman el diagnostico, se puede hacer puncin dirigida bajo control ecogrfico. La mamografa muestra zonas densas a manera de placas en las fibrosis nodulares, en las qusticas y, en densidad a manera de copos de nieve en las adenticas.

III. IV.

V.

VI.

111

c. Valoracin: Se debe descartar cncer, si la exploracin fsica revela nodularidad difusa, sobre todo en los cuadrantes superiores externos, sin predominio de una masa, todo lo que se requieres es una mamografa y la repeticin de la exploracin en el siguiente ciclo menstrual. Si se identifica una masa es imperativa una biopsia si no se resuelve en forma espontnea. El hallazgo de una secrecin clara del pezn, acuosa incolora o verdosa en paciente con enfermedad fibroquistica debe conducir a la realizacin de pruebas en busca de sangre, si la secrecin no es sanguinolenta y proviene de mltiples conductos lo mas probable es que sea benigna. 2. Macroquistes a. Concepto: Son tumoraciones mamarias de contenido lquido cuyo mecanismo de formacin, historia natural y patognesis son desconocidas. Clnicamente se palpa un ndulo bien delimitado, mvil, redondo u oval. Su relacin con el cncer es desconocida pero se sospecha muy escasa, por lo que su asociacin probablemente se trate de pura coincidencia. b. Diagnstico: Es una afectacin propia de mujeres en la pre-perimenopausia (40-50 aos), aunque pueden aparecer en cualquier edad, raro antes de los 20 aos y excepcional en la menopausia. Por mamografa, la imagen nodular es bien delimitada y desplaza las estructuras vecinas, y ecogrficamente la ausencia de ecos en su interior habla a favor de que su contenido es lquido. La puncin con aguja fina, mejor guiada por la ecografa, obtendr el lquido que va desde acuoso, pasando por pajizo y marrn, hasta hemtica. La citologa de los quistes mamarios es de una gran precisin diagnstica, con sensibilidad y especificidad muy altas. c. Tratamiento: Su tratamiento consiste en la puncin evacuacin del lquido, seguida de la insuflacin de aire para realizar una mamografa o cistografa, as como el estudio citolgico del lquido aspirado. Quistes simples: Control clnico a los 6 meses. Control, tratamiento mdico y radiologa peridica (tambin asociados a enfermedad fibroqustica). Estudio citolgico: - Puncin-aspiracin (Masas y ganglios). - Directa. - Dirigida (ecografa o radiografa. - Impronta (derrames, eczemas). d. Confirmacin Anatomo patolgica Biopsia peroperatoria o diferida. En caso de ndulos o zonas no palpables. Sealizacin previa, con gua ecogrfica o Rx. Rx de la pieza (asegurar que se ha extrado la zona problema). Resultado Anatoma Patolgica.

112

3. Papilomas Intraductal a. Concepto: Es una lesin benigna, por lo general solitaria y que surge en un conducto primario cerca del pezn, en localizacin subareolar. Se encuentra generalmente secrecin sanguinolenta al expresin. b. Diagnstico: El diagnstico, guiado por el derrame del pezn, se realiza merced a la exploracin clnica, que debe practicarse a punta de dedo, siguiendo las horas del reloj y detectando una pequea nodulacin que al ser comprimida produce el derrame, el cual se toma para hacer un estudio citolgico. La galactografa mostrar la presencia del papiloma por una falta en el relleno del conducto o un stop, indicando al cirujano dnde ha de dirigirse para su exresis. La citologa mostrar grupos de clulas ductales normales (benignas) en disposicin tpicamente morular. La conductoscopia fibroptica, posibilita la visualizacin directa del sistema de conductos mamarios a travs del pezn. c. Tratamiento: El tratamiento de los procesos papilares viene dado por la significacin clnica de cada entidad, especialmente por su relacin con el adenocarcinoma. La escisin local de la lesin y el conducto del que surge es el tratamiento ideal. 4. Fibroadenoma a. Concepto: Son los tumores benignos mas frecuentes de la mama, suelen presentarse en mujeres jvenes, por lo general adolescentes. Antes de los 25 aos, son mas frecuente que los quistes de la mama, rara vez aparecen despus de la menopausia, aunque a menudo calcificados. Se postula que tienen respuesta a la estimulacin estrognica. b. Diagnostico: Los fibroadenomas pueden ser mltiples. La joven lo diagnostica mientras toma un bao de ducha. Casi todos los tumores miden de 2 a 3 cms. De dimetro pero pueden alcanzar dimensiones muy grandes. A la exploracin fsica son firmes, lisos y de consistencia ahulada. No desencadenan reaccin antinflamatoria, se mueven con libertad y no producen foveas cutneas ni retraccin del pezn. A menudo son bilobulados. Mamografa muestra aspecto benigno bordes lisos claramente definido. Las pacientes con fibroadenoma simple sin caractersticas histolgicas complejas o enfermedad proliferativa en el parnquima adyacente no corren un riesgo mayor de aparicin de cncer invasivo. c. Tratamiento: El diagnostico debe confirmarse con biopsia excisional o AAF con anlisis citolgico. Es posible que los fibroadenomas disminuyan de tamao o inclusive desaparezcan por completo en mujeres jvenes, lo que tal vez evite su escisin.

113

5. Tumor Filoide Benigno a. Concepto: Antes llamados cistosarcomas filoides, Son proliferaciones fibroepiteliales caracterizadas por un estroma hipercelular combinado con un componente epitelial de hendiduras de revestimiento o quistes. b. Diagnstico: Se presentan en la quinta o sexta dcada de la vida. Estas lesiones rara vez son bilaterales y casi siempre aparecen como masas aisladas. El tamao no es un criterio diagnostico aunque tienden a ser mas grandes que los fibroadenomas La mamografa muestra zonas densas a manera de placas en las fibrosis nodulares, Segn la patologa los tumores filoides se clasifican como benignos, limtrofes y malignos. Se utilizan los criterios histopatolgicos que describen las caractersticas del componente estromatico para ayudar a distinguir entre lo maligno y lo benigno. Los bordes del tumor ya sea protruyente o infiltrativos , el grado de la celularidad o sobrecrecimiento del estroma , la presencia de necrosis tumoral , las atipias celulares y el numero de mitosis se empklea para definir un tumor benigno o maligno. c. Tratamiento: Escisin local amplia. Los tumores masivos o los grandes en mamas hasta cierto punto pequeas, as como los malignos con bordes en particular infiltrativos pueden requerir mastectomia, siempre se trata de evitar, la diseccin de los ganglios axilares no esta indicada. VII. EXAMENES AUXILIARES 1. Estudio radiolgico Mamografa simple Neumocistografa Galactografa 2. Estudio citolgico Puncin-aspiracin (Masas y ganglios) Directa Dirigida (ecografa o radiografa Impronta (derrames, eczemas) Biopsia peroperatoria o diferida En caso de ndulos o zonas no palpables Sealizacin previa, con gula ecogrfica o Rx Rx de la pieza (asegurar que se ha extrado la zona problema) Resultado Anatoma Patolgica VIII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Elaboracin estrategia teraputica Ver fluxograma.

114

IX.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Unidad de Ginecologa Oncolgica y Mamaria.

X.

FLUXOGRAMAS

TUMOR MAMARIO EN MUJERES PRE MENOPAUSICAS

Masa palpable No

malignidad por clnica

- Mamografa - Ultrasonido

Si Slido de apariencia maligna

Biopsia con aguja y excisin Tumor complejo

Qustico

Slido aparenteme nte benigno

Quiste complicado

Quiste simple

Slido aparenteme nte benigno

Aspiracin Observaci n

Aspiracin Citologa

Lquido sanguinolento Citologa positiva

Lquido no sanguinolento Citologa negativa

Biopsia con aguja o reexploracin de la siguiente

menstruacin

Resolucin

Persistencia o alteracin atpica

Resolucin o benigno

Reexploracin

Excisin Excisin

Seguimiento sistemtico

Recurrencia

Sin Recurrencia

Seguimiento sistemtico

115

TUMOR MAMARIO EN MUJERES POST MENOPAUSICAS

Masa palpable

- Mamografa - Ultrasonido - Biopsia con aguja

Alteracin patolgica Si Valoracin Asesoramiento pre operatorio

No

Excisin

Intervencin Quirrgica definitiva

116

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Berek, Jonatan S. Ginecologia Oncologica Practica, cuarta edicion,Mc Graw-Hill Interamericana 2006 2. Bernardello ETL, Uriburu JL: "Patologa benigna de la glndula mamaria" en el libro "Ciruga de pre-grado". Coordinador de la obra: Prof. Dr. J. R. Buroni. Pg. 447-458. Ed. Lpez. Buenos Aires, 1996. 3. Bustos J: Fibroadenoma de mama. Criterio, diagnstico y teraputica actual. Rev. Arg. Mastologa, 1993; 2: 45-57. 4. Dupont WD, Page DL, Parl FF, Vnencak-Jones CL, Plummer Jr WD, Rados MS, Schuyler PA. Long-term risk of breast cancer in womn with fibroadenoma. N Engl J Med 1994; 331: 10-15. 5. Mosto A, Bernardello ET: Tumores papilares de los conductos mamarios. Pren. md. argent. 1969; 56: 1696. 6. Norris H, Taylor H: Relationship of histologic features to behavior of cystosarcoma phyllodes: Analysis of ninety-eight cases. Cancer, 1967; 20: 2090-99. 7. Pietruszka M, Barnes L: Cystosarcoma phyllodes of the breast: A malignant and benignant tumor. A clinico-pathologic study of seventy-seven cases. Cancer, 1974; 41:1974-83. 8. Uriburu JV: Fibroadenoma. En: Uriburu JV y colab.: La Mama. Tomo 1, Volumen II, Enfermedades Mamarias Benignas. 3 ed. Lpez Libreros Editores. Buenos Aires,1996. pgs. 761-783.

117

COMPLICACIONES GINECOLGICAS
I.

DE

LAS

INTERVENCIONES

QUIRUGICAS

NOMBRE Y CODIGO

FIEBRE POSTOPERATORIA
CIE 10: R50.9 II. DEFINICION: Presencia de temperatura igual o superior a 38C, en el postoperatorio, en dos oportunidades con intervalo mnimo de 4 horas. FRECUENCIA: Aproximadamente el 75% de las pacientes presentan una temperatura superior a 37 C. que no suele asociarse a un proceso infeccioso. El 25% de mujeres sometidas a Histerectoma abdominal y el 35% de pacientes sometidas a Histerectoma vaginal presentan una morbilidad febril. ETIOLOGIA: Infeccin, asociada a fiebre despus de las primeras 24 horas postoperatorias Deben considerarse tambin : efectos medicamentosos, hipertermia maligna, eventos emblicos, eventos cardiovasculares, anormalidades endocrinas, reacciones transfusionales. Tiempo de inicio usual de la fiebre en varias complicaciones post operatorias:
Causas Atelectasia Neumona Infeccin en herida Estreptoccica

III.

IV.

Da 1 2 3 4 5 6 Una semana o mas

Clostrdica Otras bacterias Abscesos ovricos Celulitis en cpula vaginal Flebitis Superficial Profunda Infeccin del tracto urinario Lesin ureteral o vesical

Daniel R. Mishell. Tratado de Ginecologa Tomo II. 3era Edicin. Pg. 721.

118

V. VI. VII.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Los asociados a los diagnsticos finales. CUADRO CLINICO: Fiebre y los signos y sntomas asociados a cada patologa especfica EXAMENES AUXILIARES: Hemograma, sedimento urinario y urocultivo. De acuerdo a la evolucin y diagnsticos presuntivos se considerar el empleo de radiografa de trax y abdominal, ecografa transvaginal, ecografa plvica y renal, estudios contrastados intestinales, tomografa computarizada, Doppler de extremidades inferiores, scan de ventilacin/perfusin, hemocultivos y otros. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Revisin de la historia clnica y examen fsico completo. Evaluacin pulmonar. Palpacin de la regin suprapbica y ngulos costovertebrales. Evaluacin de la incisin, sitios de acceso parenteral , extremidades. Evaluacin plvica vaginal. Registrar en historia clnica hallazgos positivos y negativos. Manejo especfico segn diagnsticos . REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exmenes especializados en otras patologas diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

VIII.

IX.

119

INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA

I. NOMBRE Y CODIGO:

DEHISCENCIA DE HERIDA OPERATORIA

CIE-10: S31.1 II. DEFINICION: Separacin de los bordes de la herida operatoria, que puede comprometer piel, TCSC la fascia. FRECUENCIA: Dehiscencias superficiales, que no comprometen fascia, se han descrito en el 3 a 15 % El compromiso de la fascia es mucho ms raro. ETIOLOGIA: Las dehiscencias superficiales estn relacionadas generalmente a infecciones, secundarias a hematomas seromas. El compromiso de la fascia tambin se asocia a malnutricin, debilidad de la fascia y tcnica quirrgica. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Las cirugas consideradas limpias contaminadas y contaminadas tienen un riesgo del 10 a 20%. Estado general del paciente Edad mayor de 65 aos Enfermedad pulmonar Malnutricin, obesidad, malignidad, Diabetes mellitus , tabaquismo La tcnica quirrgica , el tiempo operatorio y la hipotermia intraoperatoria tambin son factores asociados. CUADRO CLINICO: Dehiscencias superficiales generalmente se presentan 3 a 5 das despus de la ciruga, con eritema y drenaje Dehiscencias fasciales generalmente se presentan dentro de los primeros 10 das postoperatorios Son caractersticos la disrupcin parcial del subcutneo y el drenaje de fluido peritoneal purulento. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma Ecografa de pared abdominal, si se sospecha hematomas de pared. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Una celulitis aislada de la herida operatoria puede tratarse con antibiticos sistmicos. El enfoque inicial del tratamiento consiste en la evacuacin de todos los hematomas y/o seromas, y el tratamiento de la infeccin subyacente

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

120

Lavado e irrigacin debe realizarse al menos diariamente, con cambio de apsitos hmedos. Considerar el uso de drenes a presin negativa. El cierre puede intentarse despus de 4 das de controlada la infeccin, con suturas separadas que incluyan piel y TCSC. Alternativamente puede considerarse el cierre por segunda intencin. En caso de dehiscencia fascial es necesario el tratamiento quirrgico inmediatamente en Sala de Operaciones, bajo anestesia, y la cobertura antibitica amplia.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exmenes especializados en otras patologas diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados. ANEXOS
Abscesos y Celulitis Plvica

X.

Las infecciones del espacio retroperitoneal contiguo, situado inmediatamente por encima del vrtice vaginal son complicaciones habituales tras una HTA o HTV Este proceso recibe varios nombres: celulitis de la cpula vaginal o hematoma infectado. La mayora de stas infecciones son polimicrobianos ( aerbicos y anaerbicos ), en su mayora de la flora vaginal endgena. Entre el 60 a 80% son anaerbicos La fiebre y el dolor plvico son los sntomas principales La fiebre se presenta entre el tercer a quinto da postoperatorio. Cuando la infeccin se agrava se registran agujas febriles La exploracin bimanual pone de manifiesto una induracin y dolor a la palpacin La celulitis de la cpula vaginal responde en algunas ocasiones al drenaje por abertura del manguito vaginal La celulitis persistente o de gran tamao y/o abscesos plvicos, requieren tratamiento parenteral y ciruga El uso de profilaxis antibitica disminuye la incidencia de stas infecciones Por la etiologa polimicrobiana la antibioticoterapia debe ser de cobertura amplia y/o antibiticos de ultima generacin Se debe realizar ecografa endovaginal seriado para determinar el momento de efectuar el drenaje quirrgico en los casos que no responden al tratamiento mdico.

121

COMPLICACIONES DE LAS VIAS URINARIAS

I. NOMBRE Y CODIGO:

RETENCION URINARIA POST OPERATORIA

CIE-10: R33 II. III. DEFINICION: Inhabilidad para el vaciamiento con vejiga llena, despus de una ciruga ginecolgica. FRECUENCIA: 7 a 80%, dependiendo de la definicin utilizada y del tipo de procedimiento quirrgico realizado. ETIOLOGIA: Se considera a la sobre distensin vesical y la sobrecorreccin del ngulo uretrovesical como las bases fisiopatolgicas responsables. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Edad mayor de 50 aos Administracin de fluido intraoperatorio mayor de 750 ml Volumen urinario medido a la entrada a recuperacin mayor de 270 ml Ciruga antiincontinencia. CUADRO CLINICO: Dolor, taquicardia, urgencia para el vaciamiento sin xito Distensin vesical por palpacin o percusin Residuo vesical postmiccional mayor de 100ml. La evaluacin del vaciamiento vesical se realizar mediante la medicin del residuo vesical postmiccional, que puede ser medido por Cateterizacin por ultrasonografa. EXAMENES AUXILIARES: Medicin ultrasonogrfica del residuo vesical post miccional. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Cateterizacin y drenaje vesical. Son igualmente efectivas las tcnicas de Sonda fija como el sondaje intermitente. Para el retiro definitivo del catter se deber medir el residuo vesical post miccional, se retirar si es menor de 100ml. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exmenes especializados en otras patologas diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

IV.

V.

VI.

VII. VIII.

IX.

X.

FLUXOGRAMA

122

Retencin Urinaria

Evaluacin de vaciamiento vesical

Residuo Vesical Mayor de 100ml

No

Retirar sonda vesical

Si

Cateterizacin vesical permanente intermitente.

XI.

ANEXO Infeccin del Tracto Urinario ( ITU ) Las pacientes postoperadas estn en riesgo debido a: retencin urinaria, anestesia y a la inmovilizacin. La ITU asociada a catter es la infeccin nosocomial ms comn. El uso de la sonda Foley por 36 hrs. desarrollan ITU en un 20%, despus de 72 hrs. ms del 75% presentan cultivos positivos. El uso de sistema de drenaje cerrado estricto, reduce el ndice de infeccin del 80 al 23%. Mujeres mayores de 50 aos presentan una infeccin en un 30% y los menores de 50 aos un 16%. La diabetes triplica la incidencia de ITU. La cistitis puede causar: disuria, polaquiuria generalmente sin alza trmica. La pielonefritis causa fiebre alta. El diagnstico se realiza mediante anlisis de orina y urocultivo. El tratamiento incluye hidratacin y antibiticoterapia. El uso de antibiticos profilcticos disminuye la incidencia de la ITU postoperatorio de un 35% a 4% El antibitico de eleccin debe estar basado en la susceptibilidad del microorganismo cultivado

123

COMPLICACIONES PULMONARES
I. NOMBRE Y CODIGO

ATELECTASIA Y NEUMONA
CIE-10: J98.1 y J18 II. DEFINICION: a. Atelectasia : Disminucin del volumen pulmonar por colapso de una parte o de todo pulmn, provocado por una obstruccin de las vas areas. b. Neumona: Es la infeccin del parenquima pulmonar producido por un agente infeccioso. III. FRECUENCIA: 9 a 69%, dependiendo de la definicin utilizada y del tipo de procedimiento quirrgico realizado. ETIOLOGIA: Los grmenes ms frecuentes en la Neumona intrahospitalaria son bacilos aerbicos Gram negativos como la Pseudomona aeruginosa, Eschericha coli, Klebsiella pneumoniae y especies de Actinetobacter. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Edad mayor de 60 aos. ndice de Masa Corporal mayor de 27. Historia de cncer, tabaquismo. Incisin operatoria que involucra el abdomen superior. Dolor intenso, inmovilizacin. CUADRO CLINICO: a. Atelectasia : Disminucin de los ruidos respiratorios y matidez a la percusin en las reas afectadas. Puede asociarse a febrcula. Radiolgicamente se observan densidades lineares en los campos pulmonares inferiores. b. Neumona Clnicamente es diagnosticado si se encuentra radiolgicamente un infiltrado nuevo progresivo, acompaado de uno de uno de los siguientes hallazgos : leucocitosis, fiebre mayor de 38C secrecin purulenta. VII. EXAMENES AUXILIARES: Rayos X Cultivo y Gram de muestra de secrecin del tracto respiratorio inferior, Hemograma, AGA de acuerdo a severidad.

IV.

V.

VI.

124

VIII.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGNCDC 2006. a. Atelectasia: Usualmente es temporal y autolimitada. Se utilizan ejercicios de expansin pulmonar para prevenir casos severos. b. Neumona Ante la sospecha clnica, iniciar terapia antibitica emprica, previa toma de muestras de secrecin de tracto respiratorio inferior, para microscopa y cultivo Evaluar respuesta clnica a las 48 a 72 horas. En todos los casos se debe cursar interconsulta a Medicina Interna para el manejo definitivo.

IX.

REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exmenes especializados en otras patologas diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

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COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
I. NOMBRE Y CODIGO

SHOCK HIPOVOLEMICO
CIE 10: T81.1 II. III. IV. V. DEFINICION Disfuncin circulatoria debida a hipovolemia. FRECUENCIA 1 a 2% despus de la histerectomas abdominales. ETIOLOGIA Hemorragia. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Infecciones, Malignidad y Ciruga abdominal previa. CUADRO CLINICO Taquicardia, hipotensin, palidez. Alteracin del sensorio. Oliguria. Acidosis respiratoria. EXAMENES AUXILIARES Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulacin. Monitoreo de la saturacin de oxgeno. AGA. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. Control del sangrado activo y restauracin de la volemia. La severidad de la prdida puede ser evaluada por el dficit de base. Iniciar administracin de oxgeno, para evitar desaturacin. Administracin de soluciones cristaloides isotnicas a travs de dos accesos endovenosos. Si hay hipotensin refractaria, pueden ser necesarios coloides y transfusin de glbulos rojos. Interconsulta a UCI. Si se sospecha sangrado activo, debe considerarse la posibilidad de laparatoma. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exmenes especializados en otras patologas diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

VI.

VII.

VIII.

IX.

126

X.

ANEXO Hematomas Los hematomas estn ocasionados por una hemorragia venosa continua, intermitente, lenta y son autolimitadas. Se licuan hacia el quinto da postoperatorio. La extensin del hematoma depende del tamao potencial del compartimento en que se produce la hemorragia. Los hematomas retroperitoneales o en ligamento ancho pueden contener varias unidades de sangre. Los hematomas plvicos y de herida operatoria se diagnostican despus del primer da post operatorio. Es difcil diferenciar un hematoma no infectado de un infectado, ambos producen dolor y fiebre. Los hematomas menores de 5 cm. de dimetro permiten instaurar un tratamiento conservador. Los de mayor tamao deben tratarse mediante una incisin y drenaje extraperitoneal sino se infectan secundariamente aunque se instaure tratamiento con antibiticos parenterales.

127

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
I. II. ILEO CIE-10 K56 DEFINICION: Falla transitoria de la actividad gastrointestinal, que conduce a la acumulacin gastrointestinal de gases y fluidos, con pasaje retardado de flatos y/o heces. FRECUENCIA: Es variable, dependiendo del tipo y duracin del procedimiento. Se reporta prevalencia del 0,2 al 2,2%. ETIOLOGIA: Multifactorial. Manipulacin intestinal, que conduce a : factores neurognicos por hiperactividad simptica. Liberacin de corticotropina por el estrs, e inflamacin. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Edad mayor de 60 aos. Uso de opioides. CUADRO CLINICO: Distensin abdominal, nauseas y/o vmitos, ruidos gastrointestinales retardados, retardo en la eliminacin de flatos y heces. EXAMENES AUXILIARES: Rayos X Hemograma Ocasionalmente electrolitos. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGNCDC 2006. Restablecimiento de la euvolemia mediante la administracin de lquidos y electrolitos endovenosos. Considerar Sonda Nasogstrica slo para el alivio sintomtico del balonamiento abdominal y vmito recurrente. Considerar el uso de frmacos procinticos.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

128

I. II. III.

OBSTRUCCION INTESTINAL CIE-10: K56 DEFINICION Obstruccin en el pasaje del intestino delgado, la cual puede ser parcial o completa. FRECUENCIA: Es variable, dependiendo del tipo y duracin del procedimiento, se reporta 1 a 2% despus de la histerectomas abdominales. ETIOLOGIA: Adherencias postoperatorias, que se presentan en el 60 a 90% de pacientes sometidas a ciruga ginecolgica abierta. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Infecciones. Malignidad y Ciruga abdominal previa. CUADRO CLINICO: Distensin abdominal. Nauseas y/o vmitos. Ruidos gastrointestinales retardados. Retardo en la eliminacin de flatos y heces. El aumento de la presin intraluminal intestinal puede conducir al compromiso vascular y perforacin. Puede agregarse taquicardia, oliguria y fiebre. EXAMENES AUXILIARES: Tomografa computarizada. Rayos X. Hemograma. Electrolitos. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA: SEGNCDC 2006. Restablecimiento de la euvolemia mediante la administracin de lquidos y electrolitos endovenosos. Antibiticos endovenosos. Considerar Sonda Nasogstrica slo para el alivio sintomtico del balonamiento abdominal y vmito recurrente. Interconsultar a ciruga general para su manejo definitivo. REFERENCIA Y CONTRAREERENCIA: De acuerdo al sistema de Referencia y Contrarreferencia de los establecimientos de salud del MINSA, aprobada con RM N 751-2004/MINSA, En caso de manejo y/o exmenes especializados en otras patologas diferentes, se cumple esta referencia y contrarreferencia a hospitales especializados.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

129

X.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Williams Gynecology Section 5 Aspects of Gynecologic Surgery Chapter 39. Perioperative Considerations Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, The, 3rd Edition. American College of Obstetricians and Gynecologists: Hemorrhagic shock. ACOG Practice Bulletin No. 235. Int J Gynecol Obstet 57:219, 1997 American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:388, 2005 12. Harris WJ. Early complications of abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Surv 1995;50:795805. Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2004;103:974. 29. Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention. Am J Obstet Gynecol 1994;170:13961403. Daniel R. Mishell. Tratado de Ginecologa Tomo II. 3era Edicin.

130

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS

131

EVALUACION PRE OPERATORIA EN GINECOLOGIA

CIE 10: Z01.4, Z01.6, Z01.7, Z01.8 I. OBJETIVO 1. Realizar la evaluacin clnica a travs de la historia, examen clnico y exmenes auxiliares. 2. Detectar y tratar los factores de riesgo. 3. Obtencin del consentimiento informado. 4. Disminuir la morbimortalidad post operatoria. 5. Recuperacin de la salud fsica y mental INDICACIONES Todas las pacientes con patologa ginecolgica quirrgica. Ciruga Mayor: Histerectomas, Laparotoma Exploratoria, Miomectomas, Quistectomas, Laparoscopias Quirrgicas, Ciruga de Piso Plvico, Mastectomas, Plasta tubaria. Ciruga Menor: Laparoscopa e Histeroscopa Diagnstica, Cono, Legrado Uterino, Tumorectoma Bipsica de Mama, Quiste de Bartholino y AQV. CONTRAINDICACIONES Ninguna. PERSONAL RESPONSABLE Mdico Gineco Obstetra /Gineclogo Onclogo/Anestesilogo/Cardilogo/Endocrinlogo Hematlogo/Internista/Urlogo/Cirujano General/Neumlogo/Nefrlogo/Enfermera. MATERIAL Y EQUIPOS De acuerdo a la cirugia programada. PROCEDIMIENTO: a. Manejo Pre Operatorio: 1. Valoracin del estado nutricional : Hipoproteinemia. 2. Evaluacin de factores de riesgo: edad, obesidad, radioterapia previa, tumor maligno, frmacos esteroideos e inmunosupresores y alergia medicamentosa. 3. Patologas asociadas: endocrinopatas, cardiopatas, hepatopatas, nefropatas, trastornos hematolgicos. 4. Ingreso de la paciente por Consulta Externa el da previo a la ciruga. 5. Aseo corporal total 6. Preparacin intestinal: Ciruga Mayor: - Ayuno mnimo de 6 horas. - Solucin oral de lavado intestinal: 1.5l/hora hasta que el lquido evacuado sea claro (da anterior). - Enemas: 1 2 en la tarde anterior de acuerdo a patologa. Ciruga Menor: de acuerdo a criterio mdico. - Ayuno mnimo de 6 horas. 7. Preparacin abdomino perineal : Rasurado antes de su pase a sala de operaciones. 132

II.

III. IV.

V. VI.

8. Prevencin de Infecciones. Estancia hospitalaria previa a la ciruga lo mas corta posible (menor de 5 das). Tratar las infecciones cervico vaginales (Clindamicina, metronidazol). Profilaxis Antibitica: - Aplicacin Cefalozina x 1 gr. va EV. 30 minutos antes del inicio de ciruga. Si se prolonga mas de 2 a 3 horas se debe dar otras dosis (no mas de 2 dosis). - Opcional: Clindamicina 600 mg., Gentamicina 80 mg. EV. 9. Prevencin de Tromboembolia. Factores de Riesgo: - Edad avanzada. - Ciruga prolongada - Obesidad y venas varicosas. - Anticoncepcin hormonal. Prevencin: - Suprimir anticonceptivos orales 4 semanas antes de la ciruga (TRH puede continuarse). - Medidas de compresin: medias, vendas elsticas de miembros inferiores. - Anticoagulacin profilctica: Heparina de bajo peso molecular, segn criterio mdico. 10. Manejo Pre operatorio de Patologas Asociadas: Endocrinopatas - Manejo por endocrinologa para indicaciones pre e intraoperatorias. Enfermedades cardiovasculares: - Manejo por cardiologa para indicaciones pre e intraoperatorias. Trastornos hematolgicos - Manejo por cardiologa para indicaciones pre e intraoperatorias. Enfermedad pulmonar - Manejo por Medicina Interna y/o Neumologa. Hepatologas. - Manejo por Medicina Interna Nefropatas - Manejo por Medicina Interna y/o Nefrloga. Enfermedades urolgicas - Manejo por Urologa b. Exmenes pre operatorios 1. Ciruga Mayor Historia Clnica y Examen Fsico. Exmenes auxiliares - Sangre: - Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito. - Grupo sanguneo y Factor Rh. - Perfil de coagulacin: Plaquetas, Fibringeno, TP, TPTP. - Glucosa, rea y Creatinina. - Proteinas totales y fraccionadas. Segn criterio clnico. - Pruebas hepticas: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina. Segn criterio clnico. 133

- VDRL y/o RPR - HIV. - Anfgeno de superficie de Hepatitis B. - Orina - Exmen completo de orina. - Urocultivo. Papanicolaou. Biopsia de endometrio, legrado uterino fraccionado. Segn criterio clnico. Colposcopa, biopsia de crvix, cono. Segn criterio clnico. Diagnstico por imgenes - Radiografa de Trax. - Ecografa Transvaginal y/o plvica. - Otros. Segn criterio clnico. Riesgo Cardiovascular. Riesgo Neumolgico (opcional, extrainstitucional). Riesgo Anestesiolgico. Consentimiento Informado: se realizar en la consulta externa, se llenar el formato correspondiente y se har firmar a la paciente. 2. Ciruga Menor Historia Clnica y Examen Fsico. Exmenes auxiliares - Sangre - Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito. - Grupo sanguneo y Factor Rh. - Perfil de coagulacin: Plaquetas, Fibringeno, TP, TPTP. - Glucosa, rea y Creatinina. - Proteinas totales y fraccionadas. Segn criterio clnico. - Pruebas hepticas: TGO, TGP, Fosfatasa Alcalina. Segn criterio clnico. - VDRL y/o RPR - HIV. - Anfgeno de superficie de Hepatitis B. Examen completo de orina Papanicolaou. Diagnstico por imgenes. Segn criterio clnico. Riesgo Cardiovascular. Riesgo Anestesiolgico. Consentimiento Informado: se realizar en la consulta externa, se llenar el formato correspondiente y se har firmar a la paciente. VII. BIBLIOGRAFIA 14. Te Linde - Ginecologa Quirrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III, Editorial Panamericana.. Edicin MD 9va. 2006 . 15. Ginecologa de Novak, Jonatan S. Berek, Editorial Mc Graw Hill, 13ava. Edicin 2004. 16. Ginecologa, Larry J. Copeland, Editorial Mdica Panamericana, 2da Edicin 2002. 17. Ginecologa J. Gonzles-Merlo, editorial Masson, 7ma Edicin 2000. 18. Tratado de Ginecologa, Daniel R. Mishel, Editorial Harcourt Brace, 3era. Edicin 2001.

134

VIII.

ANEXOS ANEXO 1 Consentimiento informado, segn formato institucional: Caractersticas 1. Decisin informada y voluntaria 2. Extensin de la operacin y modificaciones potenciales 3. Naturaleza y extensin del proceso patolgico 4. Beneficios esperados de la operacin 5. Riesgos y complicaciones potenciales 6. Mtodos teraputicos alternativos y riesgo 7. Probables resultados si la paciente no se trata. ANEXO 2 Diabetes Mellitus: Consideraciones y recomendaciones 1. Hiperglucemia intensificada durante la ciruga. 2. Mantener la glucosa durante la ciruga entre 150-200 mg/dl, > 250 mg/dl susceptibilidad de infecciones. 3. Programacin electiva en las primeras horas de la maana (1er turno). 4. Glicemia a las 6:00 horas del da operatorio.

IX.

FLUXOGRAMA:
I II III

Evaluacin Pre Operatoria

- Historia Clnica - Exmenes Auxiliares - Consentimiento informado

Si
Norma l

Riesgo Quirrgico Riesgo Anestesiolgico

Discusin y aprobacin del procedimiento quirrgico.

Evaluacin y tratamiento por Especialidades

N o

Revisin de Historia Clnica y autorizacin por Jefes de Servicios.

Programacin de Ciruga por Jefe de Departamento de Ginecologa

Programacin Jefe del Departamento de Anestesia, Analgesia y Reanimacin

135

CUIDADOS POST OPERATORIOS EN GINECOLOGIA

CODIGO CIE 10: Z48, Z48.0, Z48.8, Z48.9 I. OBJETIVO Adoptar medidas preventivas y teraputicas desde que termina la operacin hasta que la paciente es dada de alta. Elaborar un plan estandarizado de cuidados postoperatorios. Recuperacin de la intervencin y de la anestesia rpida y segura. Vigilar y detectar precozmente complicaciones. Tratar las complicaciones. Disminuir la morbimortalidad operatoria. INDICACIONES Pacientes ginecolgicas post operadas. CONTRAINDICACIONES Ninguna. PERSONAL RESPONSABLE Gineco-Obstetra, Gineclogo Onclogo, Anestesilogo, Cardilogo, Endocrinlogo, Hematlogo, Urlogo, Cirujano General, Internista y Enfermera. MATERIAL Y EQUIPO Monitores multi parmetros. Pulsoxmetros. Camillas quirrgicas. Balones y mascarilla de Oxgeno. Nebulizadores. Tensimetros, estetoscopios. Glucmetro. PROCEDIMIENTO: a. Periodo inmediato o fase post anestsica (06 horas). Recuperacin. 1. Unidad de cuidados especiales Responsables: Anestesilogo, Cirujano, Enfermera. Medidas: - Control de funciones vitales continuos. Uso de monitores multiparametros - Balance hdrico: - Fluidoterapia : 2000 3000 ml / 24 hrs. de solucin salina (ClNa 0.9 %) - Transfusin sangunea: segn criterio mdico - Diuresis: control c/hora. Alerta, orina < 30ml./hora - Oxigenoterapia. Segn criterio mdico - Uso de frmacos segn criterio mdico - Cateterismo vesical segn criterio mdico - Exmenes auxiliares segn criterio mdico - Prevencin de trombosis venosa segn criterio mdico

II. III. IV.

V.

VI.

136

b.Periodo Intermedio. En servicio. 1. rea de cuidados pos operatorios inmediatos. 24 horas de post operada. Responsable: Gineco-Obstetra,Enfermera/Tcnica de Enfermera. Medidas: - Control de funciones vitales continuo. Uso de monitores multiparametros. - Controlar y registrar, cada 2 horas durante 24 horas y cada 6 horas si est estable. - Continuar Balance hdrico cada 24 horas segn criterio mdico. - Oxigenoterapia segn criterio mdico. - Uso de frmacos segn criterio mdico. - Cateterismo vesical segn criterio mdico. - Exmenes auxiliares: Hemoglobina, Hematocrito, Glucosa (diabetes) y otros segn criterio mdico. - Prevencin de trombosis venosa segn criterio mdico. c. Periodo mediato. 24 72 horas. Post operada estable. En servicio rea de cuidados post operatorios mediatos. Medidas para recuperacin de la dieta, deambulacin, cuidados de la herida operatoria. d.Medidas Generales 1. Prevencin de Trombosis Venosa Medidas compresivas Ciruga de bajo riesgo: - Deambulacin temprana: en la maana siguiente de la operacin. - compresin graduada de medias antiemblicas ( vendas elsticas ), desde el tobillo hasta la parte superior del muslo, previo a la ciruga. Ciruga de mediano y alto riesgo (oncolgico). - Compresin neumtica externa intermitente. - Dosis bajas de heparina. - Dextran 70 infusin de 1 litro en 6 a 8 hrs. 2. Cuidados Pulmonares Incentivo inspiromtricos cada 2 hrs. mientras est despierto Estimular respiraciones profundas Nebulizaciones y aspiracin de secreciones bronquiales segn criterio medico Interconsulta a Medicina Interna y/o Unidad de Cuidados Intensivos segn criterio mdico tratante.

3. Manejo del Tubo Digestivo Ciruga no complicada - Dieta: Lquidos el primer da Post operatorio si hay ruidos intestinales - Avance de la dieta cuando se eliminan gases. Cirugas intestinales extensas: Uso de SNG en el momento de la ciruga. Diferenciar entre leo y obstruccin postoperatoria.

137

4. Tratamiento del Dolor Administracin de opiceos por va epidural (Anestesilogo) por 24 horas. Opiceos: IV morfina 0.08 a 0.12 mg/kg, Meperidina 1.0 a 1.5 mg/kg, Codena 0.5 a 1.0mg/kg AINES: Ketorolaco IV , IM 30 60 mg c/6horas. 5. Cuidados de la Herida Operatoria Herida no complicada. Retiro de apsito y curacin el tercer da post operatorio (alta). Herida complicada : curacin 1- 2 veces x da con remocin de drenes. Drenes intraperitoneales se retiran el tercer da. Mastectomas, retiro cuando el drenaje sea menor de 50 ml/24 horas. 6. Sondas Urinarias Histerectoma abdominal : retiro a las 24 horas post operatorio Histerectoma Vaginal : retiro a las 48 horas post operatorio Colporrafa AP : retiro a las 48 horas post operatorio TOT : 24 horas post operatorio. Retencin urinaria: colocacin de nueva sonda Foley por 7 das. Retiro por Consultorios Externos. Lesiones vesicales y ureterales: manejo por urologa 7. Alta de Pacientes Ciruga no complicada: tercer da post operatorio. Ciruga Complicada: de acuerdo a criterio medico. Ciruga menor: primer da post operatorio. VII. COMPLICACIONES Mdicas y quirrgicas.

VIII. BIBLIOGRAFIA 1. Te Linde - Ginecologa Quirrgica, Jhon A. Rock, MD. Howard W. Jones III, Editorial Panamericana.. Edicin MD 9va. 2006 . 2. Ginecologa de Novak, Jonatan S. Berek, Editorial Mc Graw Hill, 13ava. Edicin 2004. 3. Ginecologa, Larry J. Copeland, Editorial Mdica Panamericana, 2da Edicin 2002. 4. Ginecologa J. Gonzles-Merlo, editorial Masson, 7ma Edicin 2000. 5. Tratado de Ginecologa, Daniel R. Mishel, Editorial Harcourt Brace, 3era. Edicin 2001.

138

HISTERECTOMA ABDOMINAL.
CODIGO PCT: 58150 I. OBJETIVO: Extirpar totalmente el tero por va abdominal (histerectoma abdominal total). Extirpar parcialmente el tero por va abdominal (histerectoma supracervical o subtotal). Ser el abordaje quirrgico ms beneficioso y menos perjudicial para mujeres con trastornos ginecolgicos benignos, en comparacin con la histerectoma vaginal (HV) o la histerectoma laparoscpica (HL). INDICACIONES: Condiciones Agudas: Emergencias - Catstrofe obsttrica - Infeccin severa - Complicacin de una operacin. Enfermedad Benigna: - Leiomioma - Endometriosis - Adenomiosis - Infeccin crnica - Masa anexial - Otras. Enfermedad Premaligna o Cncer (Conocida): - Enfermedad preneoplsica - Cncer invasor - Otras. Malestar (Crnico O Recurrente): - Dolor plvico crnico - Relajacin plvica - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Hemorragia uterina anormal. Circunstancias Excepcionales: - Esterilizacin - Profilaxis de cncer - Otras. CONTRAINDICACIONES: Paciente en mal estado general, cuya indicacin no es la causa que pone en riesgo la vida de la paciente. Si la va vaginal est indicada. Deseo de gestacin, existiendo otras alternativas de manejo. PERSONAL RESPONSABLE: Mdico Gineclogo Obstetra/Gineclogo Onclogo/ Cirujano Onclogo/ Anestesilogo/ Enfermera. MATERIALES Y EQUIPOS:

II.

III.

IV.

V.

139

Ropa de sala de operaciones, con gorro, mascarilla y botines (o zapatos apropiados). Ropa y campos estriles (con respectivo testigo). Compresas de gasa estriles medianas y grandes (con respectivo testigo). Guantes estriles. Solucin antisptica para el lavado del campo operatorio pre quirrgico. Sonda Foley. Bolsa colectora de orina. Tubo de aspiracin de silicona de 3 metros. Vacuum. Mangos estriles para movilizar las lmparas sialticas. Equipo de electrociruga con corte, coagulacin, corte-coagulacin, monopolar y bipolar. Placa de retorno al paciente. Lpiz de conexin al equipo de electrociruga con electrodo de punta de lanza pequeo y largo (opcional punta de bola) Instrumental quirrgico: - De diresis. - De diseccin. - De hemostasia. - De agarre (prehensin). - De traccin. - De separacin. - De exresis. - De sntesis. - De recoleccin. - De aspiracin. Suturas: - Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crmico, gut simple. - No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino. Accesorios: - Equipo de electrociruga con sistema de sellado de vasos. - Equipo de electrociruga con sistema de coagulacin de argn plasma. VI. PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL 1. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guas del Departamento de Anestesiologa. 2. La paciente se encuentra en posicin decbito dorsal. 3. Lavado del campo operatorio, desde el surco sub-mamario hasta los muslos, finalizando en los genitales (ver guas de lavado del campo operatorio de la institucin), realizado por la enfermera circulante. 4. Colocacin de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a menos que exista otra indicacin-, (ver guas de colocacin de sonda tipo Foley) realizado por el mdico residente. 5. Colocacin de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante. 6. Los cirujanos, colocan los campos estriles sobre la paciente. 7. Colocacin y distribucin del tubo de aspiracin y del lpiz de electrociruga 8. El procedimiento usualmente se inicia realizando una incisin de laparotoma mediana o una incisin transversa suprapbica. 9. Se apertura la pared abdominal hasta cavidad por planos. 10. De ser posible, se proteger la pared con campos estriles (campos secundarios).

140

11. Colocacin de la paciente en posicin de Trendelenburg. 12. El primer paso a seguir debe siempre ser la exploracin de la cavidad abdominal y de la pelvis. 13. Colocacin de separador autoesttico. 14. Se procede al agarre del tero clampando con frceps apropiados de prehensin (Kcher) justo a nivel de la parte proximal de ambos anexos. A criterio del cirujano, el tero puede ser agarrado o clampado con el histerolabo. 15. El siguiente paso consiste en la traccin y movilizacin del tero de los clamps de agarre en direccin anterior y caudal, la cual se realizar mientras dure el procedimiento hasta la excresis de la pieza operatoria. 16. Usualmente se clampan, cortan y ligan los ligamentos redondos y el retroperitoneo es abierto lateralmente. 17. Debe tenerse cuidado de no daar los vasos ovricos. 18. El peritoneo anterior es incidido y la vejiga es disecada de la vagina. 19. Se disecan y crean las fosas pararectal y paravesical. 20. Se identifican los urteres. 21. El peritoneo posterior es incidido en el rea menos vascularizada cercana al ligamento tero-ovrico y a la porcin ms proximal de la trompa, para proceder a separar estas estructuras del tero, clampando, cortando y ligando las mismas. 22. El peritoneo posterior del cul de sac es incidido, y el recto es disecado de la vagina y del ligamento terosacro. 23. El ligamento terosacro es clampado, cortado y ligado a nivel de su insercin al tero. 24. Se pinzan y cortan los brazos ascendentes de los vasos uterinos a nivel del itsmo, e inmediatamente son ligados. 25. Con clamps o forceps fuertes (Heaneay; Mayo) se clampan los ligamentos cardinales a nivel de su contacto con el crvix, para luego cortarlos y ligarlos las veces que sean necesarias desde la regin ceflica a la caudal, hasta identificar adecuadamente la parte distal del crvix generalmente por palpacin-. 26. El tero sigue siendo traccionado y movilizado de los clamps de agarre en direccin anterior y caudal hasta el momento de la excresis del mismo. 27. Finalmente la pieza operatoria es separada con un adecuado corte de la vagina, sea en forma directa con bistur o con el electrodo monopolar, o ya sea despus de colocar clamps fuertes (como los frceps de Moningham; Heaneay; Mayo) a nivel de la vagina por debajo del crvix, o ya sea con instrumental de sutura mecnica a nivel de la vagina por debajo del crvix. 28. Cualquier sangrado es cuidadosamente controlado. 29. De no usarse sutura mecnica, el cierre de la vagina se puede realizar con puntos separados, con sutura contnua (surget), o con sutura en orla, a criterio del cirujano. 30. Todo el material de sutura es reabsorvible (preferentemente poliglactina N 0; gut crmico N 1). 31. Nuevamente, cualquier sangrado es cuidadosamente controlado (revisin de hemostasia prolija). 32. Si la vagina ha sido cerrada (no orla), el peritoneo plvico no se sutura. 33. Si los bordes de la vagina son suturados en orla, se recomienda el cierre del peritoneo plvico. A criterio del cirujano, puede colocarse un dren laminar (tipo Penn Rose) en el lecho cruento, el cual sale por vagina. 34. Si se us en la ciruga material de sutura no reabsorvible (lino), puede recomendarse 35. el cierre del peritoneo plvico. 36. Se procede al conteo de las compresas de gasas (completas) y del instrumental quirrgico (completo).

141

37. 38. 39. 40. 41. 42. VII.

Se retira el separador autoesttico. Paciente vuelve a la posicin decbito dorsal. Se procede al cambio de guantes. Se procede al cambio de los campos de segundo orden. Se procede al cambio del instrumental quirrgico para proceder al cierre de la pared. Cierre de la pared abdominal.

COMPLICACIONES: Sangrado intraoperatorio excesivo. Lesin de urter. Lesin de vejiga. Lesin de intestino grueso. Lesin de intestino delgado. Infeccin de cpula vaginal. Infeccin de herida operatoria. Infeccin del tracto urinario. Neumona. Tromboembolismo. Fstulas. BIBLIOGRAFIA: 1. Benrubi GI. History of hysterectomy. J Fla Med Assoc 1988;75:533538. 2. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Services, Centers for Disease Control. National hospital discharge survey, annual summary. (Vital and Health Statistics. Series 13, Data from the National Health Survey). Hyattsville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, 1991. 3. Pokras R. Hysterectomy: past, present and future. Stat Bull Metrop Insur Co 1989;70:12. 4. Dicker RC, Scally MJ, Greenspan JR, et al. Hysterectomy among women of reproductive age: trends in the United States, 19701978. JAMA 1982;248:323327. 5. Gambone JC, Reifer RC. Hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1990;33:205211. 6. S. Robert Kovac. Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640. 7. Howard W. Jones III. Chapter 32A. Abdominal Hysterectomy. In Te Linde's operative gynecology.10th ed., 2008. 8. Thomas G. Stovall. 22. Hysterectomy. In Berek & Novak's gynecology. 14th ed., 2007 9. Sheth SS. The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:662666. 10. Schweppe KW, Beller FK. Prophylactic oophorectomy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1979;39:10241032. 11. Parker WH, Broder MS, Liv Z, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol 2005;106:219226. 12. Randall CL, Hall DW, Armenia CS. Pathology in the preserved ovary after unilateral oophorectomy. Am J Obstet Gynecol 1962;84(9):12331241. 13. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, et al. Riskreducing salpingooophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2002;346:16091615. 14. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. for the Prevention and Observation of Surgical End Points Study Group. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:16161622.

VIII.

142

15. Ryan PJ, Harrison R, Blake GM, et al. Compliance with hormone replacement therapy (HRT) after screening for postmenopausal osteoporosis. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:13251328. 16. Storer EH. Appendix. In: Schwartz SI, ed. Principles of surgery. 3rd ed. New York, NY: McGrawHill, 1979:12571267. 17. Averette HE, Nguyen HN. The role of prophylactic oophorectomy in cancer prevention. Gynecol Oncol 1994;55:S3841. 18. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 7. Prophylactic oophorectomy. Washington, DC: ACOG;1999. 19. Castelo-Branco C, Figueras F, Sanjuan A, et al. Long-term compliance with estrogen replacement therapy in surgical postmenopausal women: benefits to bone and analysis of factors associated with discontinuation. Menopause 1999;6:30711. 20. Irwin KL, Weiss NS, Lee NC, et al. Tubal sterilization, hysterectomy, and the subsequent occurrence of epithelial ovarian cancer. Am J Epidemiol 1991;134:363369. 21. Luoto R, Kaprio J, Reunanen A, et al. Cardiovascular morbidity in relation to ovarian function after hysterectomy. Obstet Gynecol 1995;85:515. 22. Plockinger B, Kolbl H. Development of ovarian pathology after hysterectomy without oophorectomy. J Am Coll Surg. 1994;178:5815. 23. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002;346:1616. IX. ANEXOS PROCEDIMIENTO: OOOFORECTOMIA / ANEXECTOMIA. CODIGO PCT: 58940 y 59351 a. Si el ovario va a ser removido con el tero durante la histerectoma, 1. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guas del Departamento de Anestesiologa. 2. La paciente se encuentra en posicin decbito dorsal. 3. Lavado del campo operatorio, desde el surco sub-mamario hasta los muslos, finalizando en los genitales (ver guas de lavado del campo operatorio de la institucin), realizado por la enfermera circulante. 4. Colocacin de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a menos que exista otra indicacin-, (ver guas de colocacin de sonda tipo Foley) realizado por el mdico residente. DISCUTIR CON SOP 5. Colocacin de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante. 6. Los cirujanos, colocan los campos estriles sobre la paciente. 7. El cirujano se coloca al lado izquierdo de la paciente y el primer ayudante al lado derecho de la paciente. 8. Colocacin y distribucin del tubo de aspiracin y del lpiz de electrociruga 9. El procedimiento usualmente se inicia realizando una incisin de laparotoma mediana o una incisin transversa suprapbica. 10. Se apertura la pared abdominal hasta cavidad por planos. 11. De ser posible, se proteger la pared con campos estriles (campos secundarios). 12. Colocacin de la paciente en posicin de Trendelenburg. 13. El primer paso a seguir debe siempre ser la exploracin de la cavidad abdominal y de la pelvis. 14. Colocacin de separador auto esttico. 15. Rechazo de asas intestinales del campo operatorio con apsitos hmedos (compresas grandes) con sus respectivos aros de seguridad.

143

16. Se procede al agarre del tero clampando con frceps apropiados de prehensin (Kcher) justo a nivel de la parte proximal de ambos anexos. 17. El siguiente paso consiste en la traccin y movilizacin del tero con los clamps de agarre en direccin anterior y caudal, lo cual se realizar mientras dure el procedimiento hasta la exresis de la pieza operatoria. 18. Usualmente se clampan, cortan y ligan los ligamentos redondos y el retroperitoneo es abierto lateralmente. 19. Despus de haber aperturado la hoja posterior del ligamento ancho e identificado los vasos iliacos, el urter y los vasos ovricos, se hace un agujero en el peritoneo entre el urter y los vasos ovricos superior al ovario, bajo visin directa. 20. El agujero se puede hacer: - Con un clamp punta fina largo pasndolo a travs del peritoneo desde la parte lateral a la medial, contra los dedos y entre dos dedos que soportan la cara medial de dicho peritoneo, o - Cortando el peritoneo con tijera o con la hoja del lpiz electroquirrgico. 21. Aislados los vasos ovricos y teniendo un pedculo lo ms delgado possible, se clampan dichos vasos en el pedculo del ligamento infundbuloplvico con clamp largo delicado, o con clamp tipo Heaneay si el pedculo es grueso. 22. Un segundo clamp en paralelo es colocado distalmente a los vasos ovricos, y entonces se procede a cortar los mismos entre las dos pinzas. 23. El pedculo es ligado con hilo en pinza (nudo libre), y luego una segunda ligadura con sutura de transfixin con aguja es ubicada por seguridad entre el nudo libre y el clamp. 24. Se usan suturas absorbibles calibre cero. 25. El clamp con el ovario es ligado con un nudo simple nico. 26. Entonces el peritoneo posterior se rasga o corta por encima del ureter hacia la parte posterior del tero, para permitir movilizar el ovario. 27. El ovario es atado al clamp ipsilateral que tracciona el tero y as sacarlo del campo operatorio. 28. Se cortan los hilos de suturas del infundbuloplvico. 29. Se repite el procedimiento en el otro lado si se va a realizar la intervencin en forma bilateral. b. Si el ovario va a ser removido previo a la histerectoma, 1. Se procede de manera similar a lo anterior desde los pasos 1 al 25. 2. Una ventana en el peritoneo es hecha, debajo de la trompa de Falopio entre el tero y el ovario con una pinza punta fina o con la hoja del lpiz electro quirrgico, y se coloca un clamp fuerte tal como Heaney, Kcher, Mayo, o similar- para clampar el pedculo tero-ovrico. 3. El ligamento redondo no debe ser incluido en este clamp. 4. El clamp que inicialmente fue colocado sobre el ligamento redondo y la trompa de Falopio justo lateral al fondo uterino para traccionar el tero al comenzar el procedimiento, sirve como el clamp paralelo para este pedculo. 5. La trompa y el ligamento tero-ovrico son cortados entre los dos clamps. 6. Se produjo la exresis del anexo. c. Si el ovario va a ser removido sin histerectoma, 1. Sin cortar el ligamento redondo, se procede de manera similar que el procedimiento 2 desde los tems 1 al 27. 2. Se coloca otro clamp fuerte paralelo al anterior.

144

3. 4. 5. 6. 7. X.

La trompa y el ligamento uteroovrico son cortados entre los dos clamps. Se produjo la exresis del anexo. El pedculo del tero es ligado con sutura de transfixin con aguja. es ubicada por seguridad entre el nudo libre y el clamp. Se usan suturas absorbibles calibre cero.

FLUXOGRAMA
Histerectoma por enfermedad benigna

Si

N o
Ho hay soporte para toma de decisiones

Si

tero de fcil acceso vaginal

Si

tero < 280 g (< 12 cm)

N o

N o

Si

Posible reduccin de tamao)

N o

La patologa confinada al tero

N o Histerectoma Abdominal Si

Laparoscopia diagnstica

Histerectoma vaginal
Ausencia o leve patologa extrauterina

Laparoscopia quirrgica

Si N o

N o
Cul-de-sac inaccesible

N o

Adherencia s severas

N o

Endometrio sis severa

Si

145

S. Robert Kovac . Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640.

HISTERECTOMA VAGINAL

CODIGO PCT: 58260 I. OBJETIVO Extirpacin quirrgica del tero, a travs de la vagina. Descripcin de la tcnica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones ms frecuentes de la histerectoma vaginal. INDICACIONES: Enfermedad uterina benigna del tero, con volumen adecuado, menor a 12 cm. de Longitud o peso menor a 280 gr. Patologa confinada al tero: miomatosis, adenomiosis sintomtica. Neoplasias: LIE de alto grado persistente, Ca de crvix in situ e invasivo hasta estadio IA1. Presencia de prolapso uterino sintomtico de por lo menos I grado. Hemorragia uterina anormal con citologa, biopsia endometrial, colposcopa negativa. Distopia genital asociada incontinencia urinaria de esfuerzo. Dolor plvico crnico de origen uterino. Pacientes de edad avanzada con Distopia genital y riesgo para la ciruga abdominal. CONTRAINDICACIONES: Paciente que se opone a la operacin. Ausencia de Histerocele tero mayor de 12 cm de longitud o mayor a 280 gr. Sospecha de adherencias peritoneales firmes y fijacin intensa del tero en relacin a peritonitis de cualquier origen, ciruga abdominal previa, endometriosis, enfermedad plvica inflamatoria o absceso tubo-ovrico Va de acceso limitada por arco subpbico estrecho o vaginal profunda con saco de Douglas alto. PERSONAL RESPONSABLE: Mdico gineco Obstetra / Anestesiologo /Enfermera. MATERIAL Y EQUIPOS: Ropa de sala de operaciones, con gorro, mascarilla y botines (o zapatos apropiados). Ropa y campos estriles (con respectivo testigo). Compresas de gasa estriles medianas y grandes (con respectivo testigo). Guantes estriles. Solucin antisptica para el lavado del campo operatorio pre quirrgico. Sonda Foley. Bolsa colectora de orina. Instrumental quirrgico: - De diresis. - De diseccin. - De hemostasia.

II.

III.

IV. V.

146

De agarre (prehensin). De traccin. De separacin. De exresis. De sntesis. De recoleccin. Suturas: - Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crmico, gut simple. - No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino. Accesorios: - Equipo de electrociruga con sistema de sellado de vasos. VI. PROCEDIMIENTO: 1. Se aplicaran estrgenos locales con anterioridad a la ciruga. 2. La paciente se colocara de cubito dorsal 3. Permeabilizar una va venosa con catter perifrico N18 con solucin salina. 4. Colocar sonda Foley y bolsa colectora de orina para control de diuresis. 5. Revisar vendaje de miembros inferiores en caso de varices. 6. Limpieza del abdomen y zona perineal con solucin jabonosa y desinfectante de yodo povidona, de preferencia la vagina en toda su longitud. 7. Colocar campos estriles. 8. La paciente se coloca en Litotoma, con las caderas justo al borde de la mesa ginecolgica, de tal manera que la valva de peso pueda colgar libre. 9. Verificacin del histerocele con anestesia. 10. Los labios menores cuando resulten largos deben ser separados a los lados y si el introito es muy estrecho, una pequea episiotoma mediana ayuda. 11. Luego colocados los campos estriles, se realiza el examen bajo anestesia, la histerometra y traccin del crvix con tirabalas y se inicia la tcnica de HEANEY: - Circuncisin del crvix. - rechazo de reflexin vesico-uterina, apertura del peritoneo anterior y reparo. - Apertura del fondo de saco de Douglas. - Ligadura y seccin de ligamentos terosacros, cardinales y reparo. - Ligadura y seccin de vasos uterinos. - Pinzamiento, corte y sutura de ligamento ancho. - Luxacin del cuerpo uterino. - Ligadura y seccin del complejo anexial. - Extraccin de pieza operatoria. - Cierre de la cavidad peritoneal, sutura en bolsa de tabaco con extra Peritonizacin de muones de ligamentos reparados. - Sutura de cpula vaginal, con sutura en ocho de reparos de cardinales y tero sacros a cada lado. Un cabo largo de cada lado sacarla a cada lado de la mucosa vaginal, para formar el vrtice de la vagina. - Colposuspensin. - Si se necesita de reparar el cistocele, se efectas despus de suspender la cpula vaginal. - La Colpoperineo plastia posterior se realiza aproximando los elevadores del ano para reparar un rectocele presente. COMPLICACIONES: Mdicas:

VII.

147

Relacionadas con patologas pre-existentes a tener en cuenta los antecedentes patolgicos personales (con morbilidades), que actan como predictores o factores de riesgo para las complicaciones mdicas, ms que para las quirrgicas. Quirrgicas: Hemorragias, lesiones vesicales y ureterales, retencin urinaria, infeccin de herida operatoria (Cpula vaginal).

VIII.

BIBLIOGRAFA: 1. Shirish Sheth. Vaginal Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 19, No. 3, pp. 307332, 2005. 2. Jonathan Berek. Ginecologa de Novak. SeccionIV Cap. 22. 2005. 3. Rock Jones III. Te Linde. Ginecologa Quirrgica 9 Edicin. Buenos Aires. Mdica Panamericana 2006. 4. Baskettt T. Histerectomy: evolution and trends. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2005; 19: 295 305. 5. Silva Agnaldo. Factors Influencing the Operative Time and Complications of Vaginal Hysterectomy of a Nonprolapsed Uterus. Journal of PELVIC MEDICINE & SURGERY Volume 10, Number 5 September/October 2004. 6. Mazdisnian Faribornz,. Vaginal hysterectomy by uterine morcellation. Obstetrics and Gynecology. Vol 86 July 1995. 7. Kovac, Transvaginal hysterectomy: Rationale and Surgical Approach. ACOG vol 103 N6 june 2004. 8. Gary D. Davis. Selecting the Appropriate Technique for Vaginal Hysterectomy. Journal of PELVIC MEDICINE & SURGERYVolume 9, Number 3 May/June 2003. 9. Seen, N.: The early history of vaginal hysterectomy. J.A.M.A., 25: 476-482, 1895. 10. Mathieu A. History of hysterectomy. West J Surg. Obstet. Ginecol. 1934; 42:2. 11. Richardson, E.H.: A simplified Technique for abdominal panhysterectomy. Surg. Gynec. Obstet., 48: 248, 1929. 12. Richardson, E. H.: A simplified Technique for abdominal panhysterectomy. Debodinance P. Hysterectomies pour lesions benignes sur uterus non prolab. Epidemiologie et suites operatoires dans le Nord de la France. J. Gynecol Obst Biol Reprod 2001; 30:151-159. 13. Hrkki-Sirn P, Sjberg J, Tiitine Urinary Tract Injuries After Hysterectomy. Obstet Gynecol1991; 172:207-210. n A. 1998; 92:113-118. 14. Kovac SR. Hysterectomy Outcomes in Patiens With Similar Indications. Obstet Gynecol 2000; 95(6):787-93. 15. Mathevet P, Valencia P, Cousin C et al. Operative injuries during vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97:71-75. 16. Mc Quarrie HG, Harris JW, Ellsworth HS, et al. Sciatic neuropathy Complicating vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1972; 113:223- 232. 17. Myers ER, Steege JF. Risk adjustment for complications of hysterectomy: Limitations of routinely collected administrative data. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:567-75. 18. Urger JB, Meeks G.Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean deliver y.Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1473-1478.

148

COLPORRAFIA ANTERIOR Y POSTERIOR

CODIGO PCT: 57260 I. II. OBJETIVO Reparacin del piso plvico. INDICACIONES Se debe tratar en casos siguientes : Cuando hay en la Clasificacin de Prolapso. Segn POPQ. A partir del Grado II hasta Grado IV. CONTRAINDICACIONES Se recomienda diferir el tratamiento en casos de sospecha de: Incontinencia urinaria mixta o de urgencia. Factores de riesgo para dao neurolgico (parkinson ,mialgias, etc). Factores de riesgo dao renal (pacientes diabticas. Infeccin urinaria aguda y crnica. Pacientes con antecedente de ciruga radical. Paciente con falla en el tratamiento quirrgico. Problemas contraindique una intervencin quirrgica (neumolgica y cardiaca). PERSONAL RESPONSABLE Mdico Gineco Obstetra/Anestesilogo/Enfermera. MATERIAL Y EQUIPO Equipo de ciruga vaginal. Sonda Foley N18. Xilocaina 2porciento en jalea. Catgut Crmico N 1, Catgut Crmico N 2/0. Mallas: Polipropileno, monofilamento y macroporo. PROCEDIMENTO 1. Colporrafia anteoposterior Sin malla:
Incisin sagital de mucosa vaginal anterior a partir de 1 cm de meato uretral externo de longitud variable dependiendo de cirugas asociadas a realizar diseccin bilateral de fascia hasta borde medial de ramas isquiopubianas. Identificacin de la vejiga y colocacin de sonda Foley N 18. Sutura de Paredes laterales.

III.

IV. V.

VI.

Con malla:
Paso de aguja curva a travs de incisiones de piel y adosada a borde externo de tercio medio de rama isquiopbica. La punta de la aguja siempre es conducida por el dedo ndice del cirujano hacia la incisin vaginal.

149

La cinta ser colocada en un ngulo que elimina la posibilidad de lesin de uretra y vejiga. Montaje de la cinta de polipropileno en punta de la aguja llevndola desde vagina a incisiones de la piel. Comprobacin de posicin adecuada del sling bajo uretra media.

VII.

COMPLICACIONES Hemorragias. Infecciones. Retencin Urinaria. Complicaciones urolgicas (lesiones vesicales, etc). BIBLIOGRAFIA 1. HERZOG, A.R. and FULTS, N.H. Prevalence and incidence of urinary incontinence in comunity dwelling populations. J. Am. Geriatr. Soc. No. 38. P. 273-281. 1990. 2. Dr. Jacinto Snchez Anganita Profesor Asociado. Departamento Ginecologa y Obstetricia.Valor de la historia clnica con relacin a la urodinamia en el diagnstico de la incontinencia urinaria femenina. 3. Doctor Hugo E. Escobar y cols Correlacin clnico-urodinmica de la incontinencia urinaria en mujeres Revista de Urologa. Volumen XI No. 2 Julio 2002 Publicacin de la Sociedad Colombiana de Urologa. 4. Reena C, Kebre AN, Kebre N. Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2007 Apr;97(1):31-4. 5. Ramis M,Moreno R, Roig C M, Lizarbe R, Martn AUnida de Salud de la Mujer, Hospital Son Lltzer. Palma de Mallorca NECESIDAD DE LA EVALUACIN PREOPERATORIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA OCULTA . 6. Hampel C, Wienhold D, Benken N, et al. Prevalence and natural history of female incontinence. Eur Urol. 1997;32(suppl 2): 312. 7. Kinchen K, et al. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community- dwelling women. Eur Urol. 2002; (Suppl 1): 85. 8. Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, et al. Relationship between stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2002;13:256260;discussion 260. 9. Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1332 1337; discussion 1337-8.

IX

150

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO SLING SUB URETRAL LIBRE DE TENSIN TRANSOBTURADOR (TOT).
CODIGO PCT: 99197 I. OBJETIVO Mejorar la calidad de la vida de la paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo. Realizar un diagnstico preciso, teniendo en cuenta los diagnsticos diferenciales. INDICACIONES Clasificacin clnica: - II moderado: A menores esfuerzos, caminar, incorporarse desde la posicin sentada - III severo: Incontinencia en reposo, incontinencia total. Clasificacin Urodinamica: - G 1 Grandes Esfuerzos Tipo I V LPP >90. - G 2 Medianos Esfuerzos Tipo II VLPP 60-90. - G3 Pequeos Esfuerzos Tipo III VLPP < 60. CONTRAINDICACIONES Se recomienda diferir el tratamiento en casos de sospecha de: Incontinencia urinaria mixta o de urgencia. Factores de riesgo para dao neurolgico (parkinson ,mialgias, etc). Factores de riesgo dao renal (pacientes diabticas). Infeccin urinaria aguda y crnica. Pacientes con antecedente de ciruga radical. Paciente con falla en el tratamiento quirrgico. Problemas contraindique una intervencin quirrgica (neumolgica y cardiaca). Incontinencia urinaria tipo IV de la clasificacin urodinmica. PERSONAL RESPONSABLE Mdico Gineco Obstetra/Anestesilogo/Enfermera. MATERIAL Y EQUIPO Equipo de ciruga vaginal. Agujas de ERN. Sonda Foley N 18. Xilocaina 2% ciento en jalea. Catgut Crmico N 1, Catgut Crmico N 2/0. Mallas: Polipropileno, monofilamento y macroporo.

II.

III.

IV. V.

151

VI.

PROCEDIMIENTO Sling Sub-Uretral Libre De Tension Transobturador (TOT): 1. Incisin sagital de mucosa vaginal anterior a partir de 1 cm de meato uretral externo de longitud variable dependiendo de cirugas asociadas a realizar diseccin bilateral de fascia periuretral hasta borde medial de ramas isquiopubianas. 2. Incisiones cutneas mnimas levemente laterales al borde externo de labios mayores a nivel de una lnea horizontal imaginaria que pasa por cltoris. 3. Paso de aguja curva a travs de incisiones de piel y adosada a borde externo de tercio medio de rama isquiopbica. 4. La punta de la aguja siempre es conducida por el dedo ndice del cirujano hacia la incisin vaginal. 5. La cinta ser colocada en un ngulo que elimina la posibilidad de lesin de uretra y vejiga. 6. Montaje de la cinta de polipropileno en punta de la aguja llevndola desde vagina a incisiones de la piel. 7. Comprobacin de posicin adecuada del sling bajo uretra media.

VII.

COMPLICACIONES Vasculares. Neurolgicas. Mialgas. Infecciones. Retencin Urinaria. BIBLIOGRAFIA 1. Ananias C. Diokno, MD. Epidemiology of Lower Urinary Tract Dysfunction. Clinical Obstetrics and Gynecology. Vol 47. num 1. March 2004 2. Tracy Washington Cannon, MD. Phatophysiology of the Lower Urinary Tract: Continence and Incontinence. Cli Obs Gyn Vol 47 Num 1 March 2004 3. Corton Marlene MD. Anatomy of the Pelvis: how the pelvis is built to support. Cli Obs Gyn Vol 48. Num 3. Sept 2005 4. Schaffer, Joseph I MD. Etiology of the Pelvic Orgfan Prolapse. Cli Obs Gyn Vol 48. Num 3. Sept 2005 5. Prolapso Genital. Actualidades de Dx y Tx. Rev Mex de Gin y Obst2005; 73(10). 6. Netter. Atlas Clinico. Version CD interactivo. 7. Olsen AL, y col. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997; 89: 501-6. 8. Larry J. Coopeland, MD. Ginecologia da edicin. Editorial Panamericana.2000 9. Samuelsson EC,y col. Signs ofgenital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:299205. 10. Cassio Riccetto, Paulo Aplicaciones Clnicas de la Teora Integral de la Continencia. Revista Peruana de Urologa. Vol Xiv (60-67) Enero Junio 2004.

VIII.

152

HISTEROSCOPIA
CODIGO PCT: 58555 I. OBJETIVO: Acceder a la cavidad uterina mediante la introduccin de un telescopio a travs del cerviz uterino para su inspeccin y/o correccin de patologa o anomala intrauterina. INDICACIONES: Histeroscopia Diagnostica: Debe realizarse en toda paciente con cavidad uterina alterada evidenciada histerosalpingografia o histerosonografia, o bien para la bsqueda de lesiones precursoras de adenocarcinoma endometrial cuando se sospecha. Histerosocpia Quirrgica: - Extirpacin de miomas submucosos o plipos endometriales. - Ablacin endometrial. - Liberacin de sinequias (sndrome de Asherman). - Reseccin de tabiques. - Extraccin de cuerpos extraos. - Canulacin tubaria a travs de ostium en obstruccin proximal.

II.

III.

CONTRAINDICACIONES Sangrado uterino abundante. Infeccin plvica activa. Cncer cervical uterino o endometrial. Embarazo Estenosis cervical no corregible. PERSONAL RESPONSABLE: Mdico Gineco Obstetra/Cirujano Onclogo/Anestesiolgo y Enfermera. MATERIAL Y EQUIPO: Torre de equipos: - Monitor - Cmara - Videograbadora - Fuente de luz - Generador electro quirrgico Telescopio con punta de 12 y 30 grados de inclinacin . Resectoscopio Equipo para suministro de lquido de distensin de la cavidad uterina: portasuero o manguito de presin. Equipo de drenaje del lquido de distensin: por gravedad o presin negativa. Pinzas o tijeras para histeroscopia. Catter de Novy.

IV. V.

153

VI.

PROCEDIMIENTO Anestesia epidural o general segn sea el caso. Posicin ginecolgica. Antisepsia. Campos estriles. Evacuacin vesical. Exploracin bimanual. Pinzamiento del cervix uterino. Dilatacin cervical: - Histeroscopia diagnstica y quirrgica: Hegar 7. - Resectoscopio: Hegar 9 Introduccin del histeroscopia y distensin de cavidad uterina mediante el uso preferente de medios lquidos como solucin salina, solucin glucosada, ringer lactato o glicina al 1.5 %. Se logra una adecuada distensin de la cavidad del tero con presin Intrauterina de 75 mm Hg. Una bolsa de glicina colocada a 100 cm por encima de la paciente logra una presin intrauterina de 75 mm Hg. Si se coloca a 150 cm. por encima de la paciente logra una presin intrauterina de 110 mm Hg. No usar soluciones electrolticas cuando se usa electrociruga. Observacin sistemtica de la cavidad uterina: istmo, fondo, cuernos y, al retirarse, orificio cervical interno y canal endocervical. Uso de catter de Novy en obstruccin tubaria proximal. COMPLICACIONES: Perforacin uterina. Perforacin de trompa con el uso de catter de Novy. Desgarro cervical. Hemorragias uterinas. Infecciones. Intoxicacin hdrica y encefalopata por glicina. Manejo de las Complicaciones: Perforacin Uterina: - Realizar laparoscopia para valorar lesin de rganos intraabdominales ya sea de origen mecnico y/o trmico. Realizar acciones de acuerdo a hallazgos. Perforaciones de Trompa con el uso de Catterde Novy: - Realizar laparoscopia para valorar extensin del dao. Desgarro Cervical: - Valorar necesidad de compresin o sutura. Hemorragias Uterina: - Realizar histeroscopa de revisin para coagulacin, en caso de imposibilidad, colocacin de globo de sonda foley N 18 intrautero mas uso de uterotnicos. Otras opciones : ligaduras de hipogstricas o en su defecto, histerectoma. Infecciones: - Uso racional de antibioticos.

VII.

154

Intoxicacin Hdricas y Encefalopata por Glicina: - Manejo en cuidados intensivos por su gravedad.

VIII.

BIBLIOGRAFIA: 1. Tudon T and Sanfilippo J. Controversies in Reproductive Surgery. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders Company Vol. 11 N 1. January 2000. 2. Hunt, R. Text and Atlas of Femael Infertility Surgery. Edit Mosby 3ra edicin. Madrid Espaa, 1999. 3. Vanrell J y col. Fertilidad y Esterilidad Humana. Masson S.A. Barcelona Espaa, 1999. 4. Normas y procedimientos en Obstetricia y Ginecologa. Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico DF. Mxico. 1998. 5. Alvin M Siegler MD. Histeroscopia. Clnicas de Ginecologa y Obstetricia. Temas Actuales. Interamericana. Mc Graw Hill, Inc. EEUU, 1995.

155

LAPAROSCOPIA
CODIGO PCT: 49325 I. OBJETIVO: Acceder a la cavidad plvica mediante mnima invasin y rpida recuperacin de la paciente. INDICACIONES: Laparoscopia Diagnstica: - Estudio y tratamiento de la pareja infrtil. Factor tubo peritoneal Infertilidad de causa inexplicable Sospecha de endometriosis Infertilidad con duracin mayor a 5 aos Pacientes mayores a 35 aos. Diagnstico diferencial del Dolor Plvico. Enfermedad inflamatoria plvica. Endometriosis. Dolor abdominal agudo (apendicitis, embarazo ectpico, etc) Dismenorrea incapacitante sin respuesta a tratamiento mdico. Estudio de disgenesia gonadal y malformaciones mullerianas (se complementa con histeroscopia).

II.

Laparoscopia Quirrgica. - Ciruga uterina. Miomectoma . Histerectoma. Ciruga tubaria - Embarazo ectpico. - Adherenciolisis. - Plastia tubaria distal - Salpingectomia. Ciruga de ovarios. - Exresis de quistes benignos de ovario y de remanentes embrionarios. - Biopsia de ovarios. - Reseccin de endometriomas. - Ooforectomia . Otras. - Tratamiento de la endometriosis. - Reproduccin asistida (GIFT, TOMI) - Tratamiento del dolor plvico por neurectoma presacra o ablacin de ligamentos tero sacros. - Extraccin de DIU traslocado a cavidad uterina.

156

III.

Correccin de la incontinencia urinaria de esfuerzo por tcnica abdominal.

CONTRAINDICACIONES: Absolutas: - Insuficiencia cardiorrespiratoria. - Distensin abdominal (leo, distensin) - Hemorragia intra abdominal con shock hipovolmico. Relativas: - Obesidad excesiva - Sospecha de adherencias intestinales.

IV. V.

PERSONAL RESPONSABLE: Mdico Gineco obstetra/Cirujano Onclogo/Anestesiologo/Enfermera. MATERIAL Y EQUIPO: Torre de equipos que incluye: - Monitor - Insuflador de CO2. - Cmara de 2 o 3 chips de resolucin - Videograbadora. - Fuente de luz halgena con su cable transmisor - Generador electro quirrgico. - Baln de CO2. Instrumental: - Telescopio. - Manipulador uterino. - Trocares de 10 y 5 mm de dimetro. - Aguja de Veres. - Pinzas de prensin y agarre. - Tijeras. - Porta agujas - Varilla bajanudos. - Morcelador. - Aguja para aspiracin de quistes. - Instrumental para electrocirugia monopolor y bipolar. - Irrigador aspirador.

VI.

PROCEDIMIENTO (Tcnica general): Anestesia general. Colocacin de la paciente en posicin ginecolgica con los muslos a nivel de la pared abdominal y los miembros superiores paralelos al cuerpo de la paciente. Antisepsia. Campos estriles. Colocacin de sonda foley para drenaje vesical continuo. Examen ginecolgico bimanual. 157

 VII.

Colocacin de manipulador uterino. Pneumoperitoneo cerrado con aguja de Veres. Segn sea el caso se puede realizar abordaje umbilical con minilaparatomia para pneumo peritoneo abierto, o en el espacio subcostal izquierdo. Insuflacin de CO2 intra abdominal hasta una presin de 14 16 mm Hg. Colocacin de trocar principal de 10 mm. Introduccin de telescopio. Revisin de sitio de puncin y de cavidad abdominal superior. Punciones accesorias de 5 y/o 10 mm, las que sean necesarias y en los sitios que el cirujano crea conveniente. Introduccin de instrumental requerido para el procedimiento. Exploracin, manipulacin y procedimiento diagnstico y quirrgico de acuerdo a lo que requiera el caso. Retiro del instrumental. Extraccin del gas intra abdominal. Retiro de trocares. Sutura de incisiones: las de 10 mm requieren sutura de aponeurosis y piel, las de 5 mm slo de piel.

COMPLICACIONES: Hemorragias. Lesin de vscera: intestino, urter, estmago, etc. Infecciones. Enfisema subcutneo. Hernias en las entradas de los trocares. Rara: explosin del CO2. BIBLIOGRAFIA: 1. Herriot, E y col. Ginecologa en pediatra y la adolescente. McGrawl Hill Interamericana S.A. Mxico DF. Mxico 2000. 2. Gomel, V y Taylor, P. Laparoscopia Ginecolgica. Diagnostico y Ciruga. Edit Mosby, Madrid - Espaa, 1996. 3. Tudon T and Sanfilippo J. Controversies in Reproductive Surgery. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders. Company Vol. 11 N 1. January 2000. 4. Keneddy S. Chronic pelvic pain. Clinics Obstetrics and Gynaecology. Bailliere Tindall. Oxford. U.K. Vol 14 N 3, June 2000. 5. Palter S. Chronic pelvic pain. Infertility and Reproductive Medicine. Clinics of North America. W.B. Saunders Company . Vol. 10 N 4. October 1999. 6. Hunt, R. Text and Atlas of Femael Infertility Surgery. Edit Mosby 3ra edicin. Madrid Espaa, 1999. 7. Nezhat, C Operative ginecologic laparoscopy. Principles and techniques. Interamericana. Mc Graw Hill, Inc. EEUU, 1995. 8. Vanrell J y col. Fertilidad y Esterilidad Humana. Masson S.A. Barcelona Espaa, 1999. 9. Normas y procedimientos en Obstetricia y Ginecologa. Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico DF. Mxico. 1998.

VIII.

158

HISTERECTOMA VAGINAL ASISTIDA POR LAPAROSCOPA. HISTERECTOMA LAPAROSCPICA

CODIGO PCT: 58550 y 58583. I. OBJETIVO: Realizar la histerectoma con abdomen cerrado. Recuperacin postoperatoria ms rpida y confortable. Menor tiempo de hospitalizacin. Menor costo en internacin y medicacin. Mejor resultado esttico. Menor formacin de adherencias pelvianas. Reinsercin laboral de la paciente ms temprana. Transformar la histerectoma abdominal (HA) a histerectoma vaginal (HV) mediante el aporte de la laparoscopa. Se denomina histerectoma laparoscpica (HL) cuando se ligan las arterias uterinas mediante sta va e Histerectoma vaginal asistida por laparoscopa (HVAL) cuando se ligan dichas arterias por abordaje vaginal II. INDICACIONES: a. Enfermedad Benigna: Leiomioma. Endometriosis. Prolapso uterino. Infeccin plvica crnica. Masa anexial. Dolor plvico crnico. Hemorragia uterina anormal. Complicaciones del embarazo. b. Enfermedad Premaligna o Cncer (Conocida): Enfermedad preneoplsica: LIE de alto grado, Hiperplasia endometrial. Cncer invasor. c. Circunstancias Excepcionales: Esterilizacin. Profilaxis de cncer. Otras. III. CONTRAINDICACIONES: - Paciente en mal estado general, cuya indicacin no es la causa que pone en riesgo la vida de la paciente. - Si la va vaginal est indicada. - Deseo de gestacin, existiendo otras alternativas de manejo. - Todas las situaciones en las que la va laparoscpica est contraindicada

159

Considerar en los casos de tero de gran tamao (mayor a un embarazo de 12 semanas) y/o que tengan miomas con gran extensin lateral, que dificulten acceder a los vasos uterinos. En casos de antecedente de pelviperitonitis con sndrome adherencial severo.

IV.

PERSONAL RESPONSABLE: - Mdico Gineclogo-Obstetra/ Gineclogo Onclogo/ Cirujano Onclogo Mdico Anestesilogo/ Enfermera. MATERIALES, EQUIPOS: Ropa de sala de operaciones Sonda Foley y bolsa colectora de orina. Unidad mvil de laparoscopa (endotorre) Instrumental para la preparacin vaginal: espculo, valvas de Sims, pinza de anillos, pinza erina (tirabalas), dilatadores de Hegar, manipulador uterino, histermetro, curetas, gasas. Equipamiento laparoscpico principal y accesorio: bistur con hoja nmero 11, pinzas de Kelly y gasas, aguja de Veress, jeringa 20 ml y solucin fisiolgica, trocar de 10 mm (trocar ptico), trocar de 5 mm (2 a 3 trocares), reductores de trocar de 10 a 5 mm, ptica de 10 mm, tubo de CO2, fibra ptica-cable de luz fra, fundas estriles para la cmara, equipo de sutura y material de suturas, agujas de puncin laparoscpica y cnulas romas de aspiracin, tijeras con puntas de pico, tijeras rectas y tijeras curvas, Pinza de coagulacin bipolar, aguja monopolar, instrumental de irrigacin y aspiracin, palpador, pinzas quirrgicas atraumticas (pinzas de Kelly, Maryland), pinzas fuertes (pinzas de Manhes, Grasper), pinza de biopsia, pinas de prensin de 10 mm, elemento de fijacin de mioma (5-10 mm). Instrumental de alta frecuencia: tcnica bipolar y monopolar, morcelador de miomas, instrumental de suturas (aplicador de puntos, portaagujas). Equipo de electrociruga Instrumental quirrgico: - De diresis. - De diseccin. - De hemostasia. - De agarre (prehensin). - De traccin. Resumir instrumental. - De separacin. - De exresis. - De sntesis. - De recoleccin. - De aspiracin. Suturas: - Reabsorvible: poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone, gut crmico, gut simple. - No reabsorvible: nylon, prolene, grapas, lino.

V.

VI.

PROCEDIMIENTO: a. Preparacin preoperatoria:

160

La vspera de la intervencin debe limpiarse el rectosigmoides mediante un enema. Antibitico profilaxis segn gua de manejo. La paciente recibe anestesia, de acuerdo a las guas del Departamento de Anestesiologa. La paciente se coloca en posicin de litotoma Teniendo cuidado de no comprimir los vasos y los nervios de las extremidades inferiores. Lavado del campo operatorio, desde el surco submamario hasta los muslos, finalizando en los genitales (ver guas de lavado del campo operatorio de la institucin), realizado por la enfermera circulante. Colocacin de sonda Foley conectada a bolsa colectora, con globo 5-15cc -a menos que exista otra indicacin-, (ver guas de colocacin de sonda tipo Foley) realizado por el mdico residente. Colocacin de la placa de retorno al paciente, realizado por la enfermera circulante. Se realiza un examen plvico bimanual cuidadoso, valorando el tamao, la forma y la movilidad del tero. Con la pinza tirabalas se tracciona el tero para decidir el tipo de operacin a realizar: HV; HVAL; HL. Se introduce una cnula rgida a travs del cuello uterino para manipular el tero desde abajo, de preferencia con un movilizador uterino o de lo contrario una cureta o histermetro. Los cirujanos colocan los campos estriles sobre la paciente.

b. Introduccin del laparoscopio y exploracin laparoscpica: Con la paciente en posicin horizontal, se efecta el neumoperitoneo cerrado El laparoscopio se introduce por va intraumbilical, luego de colocar el trocar de 10 mm. Se colocan 2 trocares laterales accesorios de 5 mm (lateral a los vasos epigstricos superficiales) y de ser necesario un cuarto trocar lateral al de la ptica, siempre mediante la tcnica de transiluminacin. Se lleva a cabo una exploracin del abdomen superior e inferior, antes de colocar a la paciente en posicin del Trendelenburg. c. Tratamiento de las lesiones adicionales: Se procede a liberar las adherencias y los focos endometrisicos antes de iniciar la histerectoma. d. Tcnica de la histerectoma laparoscpica: Identificacin del recorrido de los urteres y de ser necesario disecarlos al inicio del procedimiento quirrgico. Coagulacin bipolar y seccin de los ligamentos redondos a 2-3 cm por fuera de la insercin uterina. Se apertura el peritoneo visceral y se corta de forma paralela al tero y se corta en curva hacia la lnea media por encima de la vejiga. Se identifica la zona clara (areolar) del ligamento ancho, rechazando el urter. Si el procedimiento ha de incluir una salpingooforectoma, se coagula el infundbulo plvico hasta la zona clara del ligamento ancho, siempre teniendo en cuenta el urter. Si se decide conservar el ovario, se coagula el ligamento ovrico y la trompa proximal hasta la zona clara del ligamento ancho, para seccionarlos despus. Se repiten stos 2 ltimos pasos en el lado contralateral.

161

Una vez finalizada la incisin en U sobre el peritoneo visceral, se levanta el peritoneo que recubre la vejiga y se diseca la vejiga del tero en direccin caudal y externa. Se realiza hemostasia en los pilares de la vejiga. La diseccin contina hasta la pared vaginal anterior. Se incide con tijeras la hoja peritoneal posterior del ligamento ancho en direccin paralela al tero hasta alcanzar hacia abajo el nivel del ligamento terosacro. Se diseca los vasos uterinos, se coagulan y cortan, identificando los urteres. Se realiza el mismo procedimiento en el lado contralateral. El ligamento cardinal se expone presionando el manipulador uterino y retrayendo el tero hacia el lado contralateral, empleando pinzas de sujecin superiores, se coagula o liga en un punto adyacente al cuello uterino y se procede a seccionarlo. Se repite en el lado contralateral. Se expone el ligamento terosacro, manipulando la cnula uterina y se procede a coagularlo o ligarlo y seccionarlo. Para penetrar el los fondos de sacos vaginales, se realiza una anteversin uterina, manipulando la cnula, se introduce una gasa mojada sostenida en una pinza de anillos en el fondo de saco posterior para facilitar el punto de incisin y evitar el escape del gas. Se penetra electroquirrgicamente en un punto prximo a la unin cervicovaginal. Se penetra en el fondo de saco anterior en forma similar. De contar con un adaptador en copa del manipulador uterino, se evitar el uso de la gasa como disector. Extraccin del tero por va vaginal, se recomienda hacerlo con las valvas vaginales presentes, con el fin de evitar desgarros vaginales. Si el volumen es excesivo ser necesario seccionarlo. Sutura de la cpula vaginal, ya sea por va vaginal o por va laparoscpica. Mediante surget simple o cruzado con poliglactina 1 suspensin de la cpula con los ligamentos cardinales y/o terosacros. Exploracin laparoscpica final, mediante irrigacin con solucin salina y aspiracin con el fin de revisar hemostasia. De ser necesario se coagulan los puntos sangrantes. Se procede a extraccin de las cnulas auxiliares mediante visin laparoscpica, para comprobar que no existe hemorragia. Luego se libera el gas y se extraen el laparoscopio y el trocar principal. Se recomienda poner puntos a nivel de aponeurosis en los trocares de 10 mm y cerrar con steristrips o puntos de piel a nivel de los trocares de 5 mm.

e. Histerectoma vaginal asistida por laparoscopa: La parte laparoscpica puede limitarse al tratamiento de cualquier lesin asociada e incluir seccin de adherencias, escisin y/coagulacin de lesiones endometriales o escisin de un quiste de ovario Tambin incluir la coagulacin y seccin de los infundbulos plvicos de ser necesaria una salpingooforectoma Proceder luego al abordaje vaginal. Revisar Gua de histerectoma vaginal (HV) Luego de culminar el abordaje vaginal, se recomienda revisar la hemostasia por va laparoscpica mediante irrigacin con solucin salina y aspiracin. De ser necesario se coagulan los puntos sangrantes. VII. COMPLICACIONES: Sangrado intraoperatorio excesivo. Lesin de vas urinarias: urter, vejiga.

162

 VIII.

Lesin de asas intestinales: intestino grueso, intestino delgado. Infeccin de sito quirrgico: absceso de cpula vaginal, infeccin de herida operatoria. Infeccin del tracto urinario. Neumona. Tromboembolismo. Fstulas.

BIBLIOGRAFIA: 1. Gomel, Victor; Taylor, Patrick J. MD. Laparoscopia, Ginecol6gica, Diagn6stico y Cirugia/ Editor: Mosby/Doyma Libros, S.A. Madrid-Espafia. 1996; 157-167. 2. Keckstein-Hucke. Ciruga laparoscpica en ginecologa. Editorial Mdica Panamericana. Madrid-Espaa. 2003. 3. Stromme, WB; Salpingotomy for tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1953; 1:472. 4. Urman, B; Zouves, C; Gomel, V. Fertility outcome followiniz tubal pregnancy. Acta EurFertil, 1991;22:205-208. 5. Roberto, M; Nava y Snchez; Molina Sosa, Arturo. EndoseopiaQuir6rgicaGinecol6gica. 1997:107-112. 6. Dembo, A; Davy, M. Prognostic factors in patients with stage epithelial ovarian cancer. Obstert Gynecol 1990; 75: 263. 7. Larsen, JF; Pedersen, OD; Gregersen, E. Ovarian cyst fenestration via the laparoscope. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:539. 8. OelsnerG;Admon,D;Goldemberg,M.etal.Laparoscopic adneectomy in the management, of benign-appearing ovarian masses Gynecol. Endoscop. 1993; 2:25-8. 9. Semm,K; Mettler, L. Technical progress in pelvic surgery via laparoscopy Am J Obst Gynecol. 1980; 121:127. 10. Hasson, HM; Rotman, C; Rana, N; et al. Laparoscopic myomectomy. Obst Gynecol. 1992; 80:884-888. 11. lgarashi, M. Letterto Editor. Fertil Steril; 1993;59:133 1. 12. Wrez, J. Laparoscopic presacral neurectomy: results of the first 25 cases. J. Reprod Med. 1990;35:625. 13. Liu, CY. Laparoscopic Hysterectomy. J Rep MED 1992,37:351-354. 14. Munro, MG; Parker, WH. A classification system for laparoscopic hysterectomy. Obstet Gynecol 1993; 82:624-9. 15. Schwartz, RO. Complications of laparoscopic hysterectomy. Obstet. Gynecol 1993; 81:1002. 16. Adamson, G D. Laparoscopic Treatment of advanced endometriosis. Infertility Reprod Med Clin North Am 1993; 4:345. 17. 16.Cueto,J.yWeber,A. CirugiaLaparosc6pica.Editorial Interamericana. Mc Graw Hill. 1995 Pg. 19-25. 18. EsSalud, Memoria Anual 1998 del P.C.E. EsSalud.

163

IX.

FLUXOGRAMA

Histerectoma por enfermedad benigna

Si No
Completar estudios

Si

tero < 12 semanas

No Histerectoma Abdominal

No

La patologa confinada al tero

Si

tero de fcil acceso vaginal patologa confinada al tero

No

Laparoscopia diagnstica

Si

Histerectoma vaginal
Ausencia o leve patologa extrauterina

Histerectoma Laparoscopica vs. Histerectomia vaginal asistida por laparoscopia

Si No

No

Fondo de saco Douglas inaccesible

No

Adherencias severas

No

Endometriosis severa

Si

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Modificado de S. Robert Kovac . Clinical opinion: guidelines for hysterectomy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 191, Issue 2, August 2004, Pages 635-640

QUISTECTOMIA OVRICA LAPAROSCOPICA

CODIGO PCT: 58964

I.

OBJETIVO: Tratamiento de los quistes ovricos con abdomen cerrado. Recuperacin postoperatoria ms rpida y confortable. Menor tiempo de hospitalizacin. Menor costo en internacin y medicacin. Mejor resultado esttico. Menor formacin de adherencias pelvianas. Reinsercin laboral de la paciente ms temprana. INDICACIONES: Quistes serosos de cualquier tamao con criterios de benignidad. Quistes mixtos o solidos benignos tales como endometriomas y teratomas. El quiste seroso simple de menos de 8 cm , la conducta es expectante con evaluacin clnica y ecogrfica mensual durante 3 meses con o sin tratamiento con un anticonceptivo oral.Si el quiste aumenta progresivamente su dimetro y/o persiste al final del seguimiento, se indica la laparoscopa. CONTRAINDICACIONES: Sospecha de malignidad .la evaluacin prequirurgica es muy importante para definir la benignidad de la masa anexial (criterios de benignidad segn gua de diagnostico clnico). Cirugias plvicas previas por laparotoma.(contra indicacin relativa) Impericia por parte del cirujano . PERSONAL RESPONSABLE Mdico Gineclogo-Obstetra/ Mdico Anestesilogo/ Enfermera. MATERIAL Y EQUIPO: Torre de equipos que incluye: - Monitor - Insuflador de CO2. - Cmara de 2 o 3 chips de resolucin - Videograbadora. - Fuente de luz halgena con su cable transmisor - Generador electro quirrgico. - Baln de CO2. Instrumental: - Telescopio. - Manipulador uterino. - Trocares de 10 y 5 mm de dimetro.

II.

III.

IV. V.

165

VI.

Aguja de Veres. Pinzas de prensin y agarre. Tijeras. Porta agujas Varilla bajanudos. Aguja para aspiracin de quistes. Instrumental para electrocirugia monopolor y bipolar. Irrigador aspirador.

PROCEDIMIENTO: Se crea un neumoperitoneo con CO2 mediante una aguja de Verres introducida sobre la cicatriz umbilical. Se introduce el laparoscopio mediante un primer trocar va umbilical de 10 mm, acoplado a una endocmara. Para la inspeccin se colocan 2 vas accesorias de 5 mm laterales, en la prolongacin terica de una incisin de Pfannenstiel, en ambas fosas iliacas Si la masa es mixta y/o grande se puede agregar una va ms de 10 mm medial suprapbica o segn criterio del cirujano. Se realiza la exploracion del anexo qustico, anexo contralateral, peritoneo pelviano, fondo de saco de Douglas y vesicouterino, tero, goteras paraclicas, diafragma, epipln y superficie heptica. Si se encuentran signos sospechosos de neoplasia tales como implantes metastsicos ,ascitis u otros, se convertir a una laparotoma exploratoria. La tumoracin anexial se estabiliza tomndola con una pinza atraumtica en el ligamento tero-ovrico. Los quistes ovricos pequeos menos de 3 cm. los paraovricos o paratubarios se pueden aspirar o punzar por no representar riesgo de diseminacin. Los quistes mas voluminosos deberan punzarse con un trocar de 5 mm. conectado a un sistema de aspiracin y lavado a fin de no demorar demasiado en su evacuacin. Quistectoma laparoscpica: Se realiza una fenestracin en el borde antimesentrico del ovario, lo mas alejado posible de la superficie de la trompa , a fin de prevenir la formacin de adherencias. Se inspecciona cuidadosamente la incisin ovrica a fin de encontrar el plano de clivaje. Al hallarlo, se toman la pared del quiste y la corteza ovrica con pinzas atraumticas y se tracciona de las mismas en direcciones opuestas, avanzando en la diseccin del quiste. Durante la intervencin, las pinzas se corren permanentemente siguiendo el plano de clivaje para permitir el control visual y constante de la diseccin y prevenir el desgarro del tejido. El control de la hemostasia se realiza mediante coagulacin bipolar. Al finalizar, la corteza ovrica se deja abierta. Para concluir el procedimiento, se realiza un lavado exhaustivo con ClNa al 9/1000 Solucin Fisiolgica . Ooforectoma y anexectoma laparoscpicas: Estas tcnicas se eligen en las mujeres postmenopusicas o cuando el quiste ocupa totalmente el ovario. El primer paso consiste en movilizar el ovario o el anexo , a fin de evaluar si los pedculos vasculares son accesibles con facilidad y su posible relacin con estructuras importantes como el urter. Los pedculos infundibulopelviano y tero-ovrico se seccionan previa coagulacin bipolar. Si la paciente es postmenopusica, se prefiere la anexectoma por ser ms rpida y sencilla. Para la extraccin de la pieza se utiliza la va accesoria de 10 mm, que de acuerdo al volumen del material a extraer, puede ampliarse a 18 mm, o an a una minilaparotoma en caso de tumores voluminosos y

166

slidos ( teratomas).Se recomienda que la extraccin de estos tumores sobre todo en el caso de teratomas, debe realizarse introducindolos en una bolsa para evitar la diseminacin del contenido. VII. COMPLICACIONES. Hemorragia. Lesin de viscera hueca: intestinos, vejiga, etc. Lesin de urteres. Lesin de grandes vasos: vena cava, aorta, etc. son infrecuentes y ocurren generalmente al momento de introducir la aguja de Verres. Las complicaciones requerirn la conversin de la ciruga a laparotoma y la participacin del cirujano especialista de ser necesario. VIII. BIBLIOGRAFIA. 1. Canis M, Wattiez A, Mage G, : Laparoscopic management of adnexal cystic masses. Bailliere s Clinical Obstetrics and Gynecology Vol.8 N4 , Diciembre 1994. 2. Carbonne B; Jannet D. Peniel BJ :Laparoscopic surgical excision of adnexal cysts. Methods and indications in a serie of 70 patients.J. Gynecol. Obstet Biol Reprod. Paris,22 (8):833-7,1993. 3. ACOG Practice Bulletin No. 83.American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of adnexal masses .Obstet Gynecology ,2007; 110:201-14.

167