Ablatia materialului de osteosinteza Rezumat Materialul de osteosinteza metalic fixat in urma unei interventii chirurgicale ortopedice adesea poate

fi sursa sursa de durere si jena functional .Restructurarile osoase provocate de contactul intim,indeosebi cu placile metalice se intensifica dupa o anumita perioada de timp.Degradarea fixatoarelor metalice prin coroziune si acumularea de particule metalice,prezinta un anumit risc toxic si cancerigen.Dupa obtinerea consolidarii totale osoase ,ablatia materialului de osteosinteza la copii se efectuiaza in mod sistematic,dar nu este de rutina la adulti.Inlaturarea brosilor este obligatorie.Hobanele jenante sunt si ele inlaturate.Ablatia placilor si tijelor la membrul superior nu este recomandata ,cu exceptia cazurilor de reactii inflamatorii sau mecanice.Inlaturarea placilor fixate pe oasele antebratului prezinta un risc crescut de refracturi postoperatorii.La nivelul diafizei humerare sau de radius proximal exista riscul unei paralizii de nerv radial.Ablatia placilor si tijelor din zona diafizara a membrului inferior (cu exceptia cazurilor de fracturi patologice ) precum si a placilor din zona periarticulara este dorita,dar si aici depinde de mai multi factori ca : tipul implantului,compozitia metalurgica,jena functionala si virsta.Ablatia poate fi efectuata si cu scopul de a permite realizarea unei alte interventii chirurgicale.Cel mai frecvent suruburile izolate nu se inlatura exceptind cazurile cind se doreste dinamizarea unui calus osos sau daca provoaca incomoditati pacientului.La nivelul coloanei vertebrale ablatia fixatoarelor metalice nu se efectuiaza ,decit atunci cind exista inconveniente functionale veritabile.In caz de infectie indepartarea materialului inainte de consolidare nu este obligatorie si decizia trebuie luata in mod diferit in functie de localizarea si tipul implantului.Un fixator metalic expus ar trebui sa fie acoperit sau exatras.Implanturile de osteosinteza sunt eliminate dupa consolidarea radiologca totala a osului,dar nu mai devreme de 12 luni pentru zona epifizara si 18 luni pentru zona diafizara.Exista numeroase capcane si deficultati tehnice in timpul ablatiei care necesita a fi recunoscute in perioada de planificare preoperatorie.Pacientul trebuie informat despre avantajele si beneficiile asteptate ,dar si despre riscurile perioperatorii.Ablatia fixatoarelor de osteosinteza reprezinta o interventie chirurgicala ortopedica menita sa imbunatateasca calitatea vietii pacientilor, sa previna complicatiile legate de persistenta implanturilor sau de virsta ,sau sa pregateasca pacientul pentru ionterventii ortopedice ulterioare.Ablatia prezinta riscuri locale si generale comune oricarei interventii chirurgicale,dar si posibilitatea de refracturi ,cel mai frecvent dupa inlaturarea placilor metalice. Implanturile actuale sunt aproape exculsiv compuse din aliaje metalice nezorbabile. Exista numeroase motive pentru indepartarea sistematica a materialului de osteosinteza: Unele sunt axate pe compozitia materialului de fixare si evolutia acestuia in organism precum si relatiile sale ,adesea incompatibile cu mediul actual si viitor; altele sunt legate de preferintele pacientului. La copii , in perioada de crestere ablatia se va efectua in mod pricipial dupa consolidarea osului,fara exceptii.In ceea ce priveste frecventa sediilor pentru ablatie primele locuri le ocupa glezna,femurul proximal,diafiza tibiei si femurului (tabel 1).

Rata de infectare dupa acest tip de interventie este de 0,6 % din totalitatea interventiilor chirurgicale. Aspecte fundamentale: Corelatia os-implant Aspecte biomecanice induse de osteosinteza asupra osului Zona corticala diafizara Suruburile in os adesea isi pierd progresiv stabilitatea initiala datorita asa numeteioboseli de stres si remodelarii adaptative a osului in jurul filetului,fiind acompaniat de o pierdere osoasa treptata prin rezorbtie osteoplastica.Implanturile de osteosinteza (tije sau placi) sunt tutorii ale caror calitati mecanice inlocuiesc pe cele ale osului,dar proprietatile lor fizice in special elasticitatea difera mult.O placa de matal insurubata in zona diafizara a unui os produce schimbari in elasticitatea acestuia.Dupa consolidarea fracturii datorita placii,care realizeaza o stabilitate in focar,are loc o remodelare a osului indusa de devascularizare ca urmare a deperiostarii masive si compresiei realizate de placa.Daca placa este prea rigida, ea nu permite actiunea fortelor de compresie in os atit de necesare pentru mentinerea sa de unde rezulta o osteopenie si fragilitate osoasa: sub placa, corticala se transforma in os mai spongios.Pentru a exclude aceste inconveniente ale fixatoarelor metalice, legate de proprietatile mecanie cit si de suprafata de contact os-placa s-au efectuat tentative de utilizare a placilor mai putin rigide(placa cu rigiditate varialbila mai putin rigida la extremitati,placi de carbon,placi biodegradabile in acid polilactic sau poliglicolic,dar insuficient rigide si rezistente la efort; precum si de placi cu contact limitat )respectind astfel periostul datorita similitudinii mecanice cu fixatoarele interne.Remodelarea tesutului osos se produce pe parcursul perioadei de 24 luni de dupa fractura.Fenomenul de remodelare osoasa sub placi exista atit la copii cit si la adulti explicind astfel refracturile aparute dupa ablatia placilor.Aceste fenomene de fragilizare a oaselor sub placa sunt regresive dupa inlaturarea acesteia cu neoformare de os endomedular. Dupa osteosinteza cu tije centromedulare se formeaza rapid un calus periostal .Tijele induc intr-o masura mai mica modificari ale elasticitatii osului cu un risc de subpresie a compresiei in zona tijei si concentrarea fortelor de compresie la extremitatile acesteia sau cu transmiterea pe suruburile de zavorire.Dinamizarea permite obtinerea unei maturizari a calusului osos ,in acelasi timp evolutia calusului este de obicei favorabila si nu exista necesitate in dinamizare.In cazul osteosintezei doar cu suruburi cele din urma modifica intr-o masura foarte mica elasticitatea osoasa.Placile metalice si tijele sunt capabile sa mentina pozitia fragmentelor doar o perioada scurta de timp care corespunde cu termenii de formare si maturizare a calusului osos.In cazul retardului sau lipsei de consolidare a focarului de fractura fortele de compresie absorbite de placa sau tija duc la asa numita fractura de obosealacu deteriorarea materialului de osteosinteza.Uneori ,daca nu este prea tirziu in evolutia calusului ,deteriorarea materialului de ostesinteza sau ablatia lui prematura poate induce o solicitare a fortelor compresive in calus cu grabirea consolidarii .Insa de cele mai dese ori deteriorarea fixatoarelor metalice corespunde dezvoltarii unei pseudoartroze. Zona epifizara

Daca contactul interfragmentar si stabilitatea in focar sunt perfecte atunci consolidarea trabeculilor spongioase este direct in tesut osos ,inaintea cosolidarii corticale.In cazul pierderii contactului dintre fragmente se produce o consolidare prelungita datorita trecerii prin stadiul de consolidare fibro-osos si mai apoi osos.Astfel se realizeaza o remodelare osoasa diferita de cea a corticalei. Aspecte biologice induse de materialul de osteosinteza asupra osului si mediul din jurul lui Problema principala o cnstituie coroziunea implanturilor : otel inoxidabil,titan si cobalt sunt 3 metale folosite de rutina in confectionarea fixatoarelor metalice si mai rar aliaje de nichel si crom.Metalele nu sunt materiale ideale deoarece acestea degradeaza: implanturile metalice in mediile fiziologice sunt supuse reactiilor de oxidare si coroziune,care vor schimba mediul fiziologic de contiguitate.Exista o coroziune galvanica datorita contactului dintre 2 metale sau aliaje diferite( de exemplu contactul dintre o tija din inox si o proteza de sold din titan).Un alt tip de coroziune este cea sub tensiune intre 2 corpuri metalice aflate in contact intim .Fenomenelor de uzura,cu eliberarea de particule metalice se adauga fenomenele elctrochimice favorizate de micromiscarile la nivelul punctelor de contact a corpurilor metalice( micromiscari intre suruburi si placa de metal) .Coroziunea poate aparea ca urmare a distrugerii stratului de oxid nereactiv pe zonele unde au fost zgiriiate implanturile si in zona orificiilor placii la contacit cu capul surubului.Atunci cind aceste fenomene persista ionii de metal ca rezultat al degradarii,sunt eliberati in tesuturi conducind la acumularea lor locala sau sitemica in cantitati care pot provoca reactii de hipersensibilitate.Metaloza apare ca o zona a tesuturilor din jurul fixatorului metalic mai mult sau mai putin colorata de catre particulile de matal libere(puternic colorate cu otel si mai slab colorate cu titan).Absorbtia ramasitelor de uzura si a dozelor subletale de ioni de metal poate impiedica diferetierea normala osteoblastelor si osteoclastelor implicate in cresterea osoasa. Situatii biomecanice si biologice la explantare . Dupa consolidarea calusului este necesar de asteptat cel putin 18 luni inainte de a efectua ablatia fixatoarelor metalice.Indepartarea este necesara in special pentru oasele portante pentru ca acestea sa-si recupereze proprietatile mecanice osoase in special elasticitatea si rezistenta.In cazul in care osul nu si-a restabilit prorietatile sale mecanice la momentul ablatiei se creaza posibilitatea producerii unei fracturi repetate.Astfel este necesar o perioada de preacautie care consta in evitarea actiunii fortelor mecanice asupra osului.Dupa ablatia materialului de osteosinteza ,orificiile reziduale dupa inlaturarea suruburilor perturba calitatile mecanice ale osului si concomitent devin puncte slabe( sediu posibil al refracturilor precoce).Recuperarea deplina a proprietatilor mecanice ale osului normal in jurul orificiilor reziduale se obtine dupa 6 luni.Din punct de vedere mecanic orificiile sunt mai nefavorabile decit atrofia corticala subplaca.Unii autori propun sa umple golurile cu substituenti de os in timpul ablatiei pentru a recupera mai repede rezistenta mecanica a osului. Decizia de ablatie Durerea

-Fracturi neconsolidate Durerea este cel mai frecvent motiv pentru ablatie si se bazeaza pe ideea ca va fi redusa dupa indepartarea materialului jenant.In realitate ablatia nu garanteaza disparitia simptomelor de dureri si jena.Durerea in focarul fracturii este cauzata de obicei de o fractura incomplet consolidata.In unele cazuri pot aparea dureri osoase dupa ablatie la pacienti asimptomatici anterior.In mod similar dupa dinamizarea tijelor zavorite apare o solicitare a calusului incomplet solid care poate provoca temporar durere. -Calus exuberant Ueori durerea poate fi cauzata nu atit de fixatorul metalic propriuzis cit de un calus mare subcutanat ca de exemplu pe suprafata mediala a tibiei dupa osteosinteza cu tije centromedulara.Durerea poate aparea de asemenea din cauza unor osificate heterotopice care impiedica functionarea normala a aparatului musculo-tendinos.Se pot constata osificate jenante trohanteriene sau in jurul tendoanelor muschilor gluteici dupa osteosinteza centromedulara a femurului. Pozitia suruburilor si fixatoarelor Sursa durerii poate deveni un surub proeminent atit la nivelul capului acestuia cit si la capatul distal afectind uneori functia normala a muschilor si tendoanelor. Este de preferat inlaturarea tuturor suruburilor si fixatoarelor metalice care antreneaza in mod secundar spatiul intraarticular ,devenind sursa de durere si distrugind articulatia.Durerile mai pot fi provocate si de exteriorizarea marcata a extrmitatii proximale a surubului cervical component al tijei centromedulare sau a unui fixator dinamic.Un alt exemplu ca sursa de jena si durere ar putea fi extremitatea lamei a unei placi lame care de paseste condilul medial femural. Paci dureroase In general pacientul poate solicita ablatia fixatoarelor metalice deoarece acestea ii provoaca o jena pronuntata in timpul activitatilor cotidiene sau sportive.In zonele de contat sau de frecare a placilor petrohanter pe fata anteromediala a tibiei sau pe maleola laterala se pot dezvolta bursite. Tije dureroase O situatie destul de frcventa o reprezinta durerea provocata de proeminarea tijei centromedulare.Tija femurala se considera proeminenta daca depaseste marginea superioara a trohanterului mare.Adesea durerile apar dupa dupa inlaturarea tijei,insa in unele cazuri drept sursa a durerii pot fi leziunile tendinoase de nervi sau de muschi gluteici produse in timpul aplicarii fixatorului.In asemenea cazuri durerea nu dispare dupa ablatie ,ba chiar se poate amplifica.Dupa aplicarea retrograda a tijei centromedulare femurale ,atrenind astfel articulatia genunchiului pot aparea dureri in partea anterioara a genunchiului.In asemenea cazuri tijele de cele mai multe ori sunt inlaturate,mai ales la tineri.Este dificil de precizat cu exactitate care ar putea fi cauza durerilor de genunchi:daca este provocata de consecintele afectarii postraumatice a articultiei sau dupa aplicarea tijei centromedulare.

Materiale si situatii anatomice specifice Brose Kirchner Ablatia trebuie sa se faca obligator in toate cazurile de osteosinteza cu brose Kirchner,deoarece aceastea creaza conflicte cu tesuturile moi ca tendoane sau muschi uneori chiar exteriorizindu-se sub piele devenind astfel poarta de infectie.Mai mult ca atit ,brosele pot migra provocind situatii periculoase chiar si dupa consolidarea deplina a fracturii(indeosebi in cazul fracturilor de clavicula sau jonctiune sternoclaviculara).Frecvent aceste dispozitive sunt utilizate doar ca sisteme de fixare provizorie. Cobane si cerclaje Materialul care proemina sub piele poate duce la aparitia bursitelor care la rindul lor se pot infecta.Cerclajele plasate in urma unei sternotomii dupa operatii pe cord sunt fracvent proeminente sub piele si devin jenante.Ablatia lor trebuie efectuata cu prudenta luind in consideratie raportul cu alta formatiuni anatomice. Ablatia de principiu Copii Ablatia este principiala la copii si adolescenti in perioada de crestere dupa consolidarea radiologica deplina.Datorita cresterii osoase rapide fixatoarele metalice si extremitatile broselor si tijelor pot fi acoperite in scurt timp,astfel inlaturarea placilor afundate in os necesita un abord mai larg care poate antrena o stimulare a cresterii cu un risc de inegalitate in lungime de pina la 3 cm.

Virstnici Ablatia este indicata mai restrictiv la persoanele in etate datorita riscului operator legat de virsta si patologiile concomitente precum si de fragilitatea osoasa,sursa de refracturi dupa ablatie.Osteoporoza este o contraindicatie pentru ablatie :in anumite situatii particulare totusi se poate recurge la inlaturarea fixtorului metalic ca de exemplu in cazul unei placi devenite jenante pe un os incomplet consolidat,se prefera inlaturarea placii si substituirea cuo tija centromedulara pentru a evita o eventuala refractura. Daca jena provine de la o tija centromedulara,acesta va fi inlocuita definitiv cu o tija de lungime adaptata. Ablatia ca interventie precursoare unei alte interventii ortopedice in aceeasi zona. Ablatia va permite efectuarea nestingherita a unei viitoare interventii dificile programate(o fixator pentru fractura trohanterica sau o tija centeromedulara de femur va impiedica realizarea unei artroplastii ulerioare de sold). Deteriorarea materialului de osteosinteza Riscul de rupere secundara a unei placi sau tije metalice datorita fenomenului de oboseala mecanica,impune situatia ablatiei fixatoarelor inainte ca sa se constate

deteriaorarea lor. Deseori ruperea implanturilor este totala dar nu este insotita unimomentan de deplasarea fragmentelor.Chiar daca aceasta se poate realiza la momentul cand focarul de fractura ar trevui sa fie consolodat, este necesar de verificat stadiul de consolidare in vederea luarii unei decizii corecte in ce priveste tactica de tratament ulterioara. Daca focarul de fractura nu este consolidat definitiv, materialul deteriorat poate fi inlocuit unul nou. Fixatoarele rasucite necesita a fi inlaturate in mod obligatoriu. Rasucirea materialului de osteositeza se poate datora fie dimensiunilor neadecvate fie suprasolicitarii premature a osului(fapt care demonstreaza ca focarul de fractura nu este deplin consolidat sau denota formarea unei pseudoartroze). In cazul unei refracturi cu tija torsionata se recomanda realizarea unei detorsionari a ansamblului os-tija prin manevre externe pentru a putea efectua ablatia tijei intr-o maniera standartizata si fara a apela la osteotomii suplimentare inaite efectuarii tratamentului fraturii noi survenite. Uneori,deterioararea materialului de osteosinteza a putut permite finalizarea consolidarii unui focar de fractura incomplet consolidat. Subiectii predispusi la recidive traumatice Ablatia preventiva pe un os deja consolidat, inainte ca survina o eventuala refractura , se efectueaza de principiu la indivizii tineri gratie modului activ de viata. Deasemenea se recomanra de efectuat ablatia preventi va la sportivi ,intrucat acestia sunt supusi frecvent riscului de accidente sportive si deteriorarii materialului de osteosinteza. Ablatia impusa Reactii biologice la instabilitatea fixatoarelor metalice si reactiile alergice Micromiscarile suruburilor induc un proces de osteoliza la nivelul zonei de fileta, fapt care are ecou clinic si provoaca dureri. Tesutul de granulatie aparut datorita micromiscarilor suruburilor slabite este similar cu tesutul sinovial si poate contine prostaglandine E2:mediatori ai durerii, indicatori al uni proces inflamator si stimulatori al procesului de osteoliza. Produsele uzurii si coroziunii materialului de osteosinteza reprezinta niste particule foarte mici care pot induce reactii de hipersensibilitate dar nu si reactii de rejet . Fixatoarele din titan sunt confectionate exclusiv din Ti, un material hipoalergic, pe cand fixatoarele din otel inixidabil contin Fe, Cr, Mo, Ni a caror ioni odata eliberati pot interactiona cu sistemul imun si devin responsabili de diverse reactii alergice. Cea mai comuna reactie alergica este exema. Dermatitele alergiece apar peste cateva luni dupa osteosinteza cu fixatoarele din inox, intrucat procentul de sensibilizare creste in timp. Sensibilizare organismului poate si apreciata prin intermediul testelor cutanate cu dicromat . Examinarea tesuturilor adiacente fixatoarelor metalice, demonstreaza prezenta unei reactii alergice. Infiltrarea tesuturilor cu celule limfocitare T si precum si evidentierea IgE atat in focar cat si in ser denota o reactie inflamatorie hiperergica. Cu toate acestea procesul de consolidare a fracturii nu este afectat.

Majoritatea manifestarilor alergice dispar odata cu inlaturarea materialului de osteosinteza, ceea ce justifica ablatia. Daca se presupune care ar fi a lergenul potential, nu se recomanda efectuarea testului cu tanat pentru a preveni sensibilizarea organismului, dar si se pune in discutie posibila inlocuire a implantului cu unul din titan care provoaca reactii alergice foarte rar. Infectii Probleme focale;Probleme generale In numeroase cazuri , osul osteosintetizat cu fixatoare metalice poate deveni focar de infectie precoce sau tardiva. Fixatoarele voluminoase, din zonele slab vascularizate sau la subiectii imunocompromisi sunt adesea expuse unei infectii primare sau secundare.O fractura deschisa care se cicatrizeaza dificil, un hematom masiv ,o infectie locoregionala a partilor moi reprezinta facrtori de risc crescut pentru infectiile secundare. Exista posibilitatea unei infectari tardive a locului de plasare a materialului de osteosinteza,chiar si pe un os consolodat datorita unei bacteriemii. De cele mai multe ori evolutia spre o infectie cronica neglijata poate fi evitata prin diagnosticarea precoce si o atitudine chirurgicala adecvata dupa principiul ubis pus ibi evacuum. La deschiderea focarului se preleva imediat lichid si tesut pentru examenul bacteriologic,citologic si morfopatologic. Tratamentul va include debridarea chirurgicala, evacuarea hematoamelor, colectiilor lichidiene, sanarea tesuturilor moi infectate si devitalizate, indepartarea fragmentelor osoase libere si devascularizate si lavajul abundent cu antiseptice. Se aplica un sistem de lavaj continuu pentru cateva zile pana se obtine un lichid de lavaj steril. Vindecarea infectiei poate fi facilitata de ablatia materialului de osteosinteza dar nu este o necesitate nici absoluta si nici imediata, intrucat consolidarea osoasa se produce si in focarul de infectie atat timp cat acest focar este sanat si supus unei antibioticoterapii eficace pina la consolidare si chiar dupa.Stabilitatea in focarul de fractura este o conditie favorabila vindecarii rapide a infectiei cat si pentru o consolidare la termen. Ablatiei fixatorului metalic conduce la expunerea unui risc dublu: persistenta infectiei si neconsolidarea fracturii. Astfel se va ajunge la situatia unei pseudoartroze infectate care are un pronostic nefavorabil. Solutii fata de o placa ;fata de o tija in focarul de infectie. Cu o placa ,infectia poate ramine localizata. Daca placa este stabila atunci este de dorit mentinerea ei in focar cu fixarea mai stransa a suruburilor. In cazul unei tije, infectia poate ramane localizata sau se poate raspadi pe traiectul fizatorului cu risc crescut de formare a unei pseudoartroze. Daca se dicide inlaturarea tijei, se poate recurge la alizarea canalului medular pentru revigorarea vasculara osoasa si relansarea osteogenezei , iar hemoragia care rezulta amplifica aportul elementelor figurate ale singelui care permit lupta cu infectia si favorizeata actiunea locala a antibioticelor. Solutii in dependenta de starea pacientului, topografie si evolutie.

Situatia este diferita in functie de situatia generala a pacientului, de materialul de osteosinteza dar si in dependenta de os. Invelisul muscular este variabil la diferite oase,din care fapt unele oase sunt situate anatomic mai superficial si mai slab vascularizate decat cele acoperite bine cu muschi. In regiunea epifizara a oaselor vascularizatia este abundenta fapt care permite scurtarea termenului de consolidare. Deoarece epifiza este segmentul de os ce este implicata un mod direct in formarea articulatiilor, ablatia fixatoarelor din acesta zona este nedorita pentru a evita o eventuala destabilizare cu efecte nefavorabile asupra articulatiei cat si pentru a nu permite infectarea articulatiei prin contiguitate. Ablatia devine o necesitate obligatorie in situatia unor infectii necontrolabile(germeni rezistenti la antibioticoterapie, antibitice ineficiente, soc septic). Destabilizarea focarului de fractura legata de inlaturarea fixatorului metalic necesita a fi compensata prin substituirea lui cu unul nou sau recurgerea la un alt mijloc de stabilizare in focar(de exemplu un fixator extern). Acestea insa nu exclud riscul de reinfectare, de aceea sunt plasate provizoriu pentru cateva saptamani sau uneori pana la finalizarea consolidarii. Fixatoarele expuse Fixatoarele expuse se considera infectate oricare ar fi cauza expunerii:necroza aseptica a osului sau evolutia infectiei locale. Un fixator expus impiedica orice acoperire si epitelizare cutanata. O solutie pentru epitelizrea spontana a plagii este ablatia acestuia. O alta solutie ar fi acoperirea cu un lambou a portiunii expuse. In caz de acoperire nereusita sau tratamen al infectiei esuat , singura modalitate de a obtine cicatrizarea plagii este inlaturarea materialului din clipa cand s-a obtinut consolidarea focarului de fractura fie chiar si partiala. Prima etapa a unei interventii In chirurgia ortopedica