Malnutriia

= tulburri de nutriie->nutriie deficitar = falimentul creterii -epidemiologie->milioane de decese n lume -clasificare->n funcie de gradul deficitului ponderal (indice nutriional = IN) 1. grad I->IN = 0.89-0.81 2. grad II->IN = 0.80-0.71 3. grad III->IN 0.70 -malnutriie protein-caloric -malnutriie proteic (kwashiorkor) -etiologie: 1. falimentul creterii organic a) aport nutritiv inadecvat (malnutriie propriu-zis) i. cauz exogen -hipogalactie matern -diluii necorespunztoare ale laptelui praf -recomandarea unei diete prea mici -diete restrictive ii. cauz endogen -anorexie -dificulti de supt sau de deglutiie: -malformaii ale cavitii bucale -incoordonare faringian -dispnee cronic b) pierderi de substane nutritive -vrsturi persistente -diaree cronic -pierderi urinare c) utilizarea inadecvat sau nevoile excesive de substane nutritive -infecii cronice->septicemie ( necesarul caloric cu 50%) -boli genetice -tumori maligne -cardiopatii congenitale 2. falimentul creterii neorganic->lipsa afectivitii -aprecierea strii de nutriie: 1. criterii antropometrice -greutate,talie,indice nutriional,indice statural -n prima etap este afectat greutatea apoi i talia->deficit caloric 2. criterii clinice -curba ponderal -facies -aspectul tegumentelor i fanerelor -esut adipos -sistem muscular;sistem osos 3. criterii funcionale -efecte asupra toleranei digestive -efecte asupra imunitii -efecte asupra dezvoltrii psiho-motorii 4. criterii biologice -albuminele serice -Hb->deficit de Fe -calcemia,fosfatemia,fosfataza alcalin->deficit de vit.D -dozarea unor oligoelemente -tablou clinic: 1. malnutriie de grad I

-talie normal -curb ponderal staionar -facies i tegumente fr modificri -esut adipos redus pe abdomen i torace -tonusul muscular poate fi diminuat -apetit relativ bun -toleran digestiv normal -rezistena la infecii i dezvoltarea psiho-motorie normale 2. malnutriie de grad II -talie normal -curba ponderal n trepte -facies suferind -tegumente prea largi,cenuii-palide -esut adipos disprut pe abdomen i torace,redus la nivelul membrelor i feei -tonus muscular -apetit redus -toleran digestiv -infecii repetate -dezvoltare psiho-motorie->retard de cteva luni 3. malnutriie de grad III a) malnutriie protein-caloric -talie mic -curba ponderal progresiv -facies->aspect triunghiular,de om btrn -tegumente uscate,cenuii,atrn -eritem fesier -ulceraii i escare sacro-coccigiene -esut adipos complet disprut -tonus muscular -apetit pierdut -toleran digestiv compromis->usu.diaree cronic -infecii persistente,afebrile -dezvoltare psiho-motorie mult ntrziat b) malnutriie proteic -talie puin afectat -tegumente->descuamri,pigmentri n zonele iritate -usu.eritem generalizat -unghii fragile -pr subire,rar,depigmentat,cenuiu-rocat -turgor flasc sau ceros (edeme) -sistem muscular atrofic,hipoton -hepatomegalie datorit infiltraiei grase a ficatului -hipoalbuminemie -diagnostic pozitiv: -deficitul ponderal -gradul malnutriiei -diagnostic etiologic -diagnosticul infeciei asociate -diagnosticul deficitelor nutriionale asociate: -deficit de Fe->anemie feripriv -deficit de vit.D->rahitism -evaluarea pacienilor: 1. anamneza -vrsta gestaional -greutatea la natere -ancheta nutriional

-condiii de via -vrsturi,diaree,poliurie 2. examenul obiectiv -malformaii buco-faringiene -examinarea deglutiiei -sufluri cardiace -alte semne de boli cronice 3. examinri paraclinice -hemoleucogram -VSH,examen de urin,urocultur -teste pt.malabsorbie 4. proba terapeutic -profilaxie: 1. alimentaie corect 2. profilaxia i terapia corect a infeciilor 3. depistarea i urmrirea i dispensarizarea copiilor cu risc: -prematuri -dismaturi -malformaii buco-faringiene -malformaii cardiace congenitale -alte boli cronice -copii ce provin din familii generalizate -tratament->regim dietetic: -aport caloric suficient->la sugar 100 kcal/kg/greutate ideal + 50% -lapte mbogit caloric -dac nu tolereaz cantiti mari de lapte->enzime pancreatice -monitorizarea greutii ideale

Obezitatea
= tulburare de nutriie determinat de discrepana dintre aportul caloric exagerat i cheltuielile minime de energie -fiziopatologie->tulburri endocrine i tulburri metabolice: -ncorporare n esutul adipos a glucozei -lipogenez -hiperinsulinism secundar -turnover al trigliceridelor de depozit -sensibilitate periferic la insulin -asociere cu alte semne de malnutriie: -deficit proteic -deficit de Fe -factori etiologici: 1. factori genetici -caracter familial->prezena obezitii la rudele de grad I->se presupune transmiterea A-r,uneori A-D -predispoziie metabolic -se motenesc obiceiuri alimentar->preferine,cantitatea ingerat 2. factori nutriionali -aport caloric excesiv -obiceiuri alimentare familiale;numrul de mese -aport excesiv n hidrai de carbon i lipide -activitate fizic redus,sedentarism 3. factori psihologici -copii dependeni,intolerani la frustrare -imaturitatea -izolare social -dificulti de adaptare colar -hiperprotecie matern

4. factori endocrini->mai rar implicai -sdr.Cushing -sdr.Babinski-Frhlich -sdr.Stein-Lwenthal -hipotiroidism -clinic: 1. date antropometrice -greutate n exces fa de talie -talie normal sau -circumferina medie a braului superioar valorilor vrstei -grosimea esutului adipos -maturaie sexual i somatic normal sau accelerat 2. aspect somatic -depunere de grsime generalizat,simetric -mrirea de volum i distensia abdomenului -ginecomastia la biei -depunere de grsime pe fese i coapse la fete -vergeturi,fals micropenie 3. simptomatologie -stare de sntate aparent bun -probleme psihologice: -sentimente de inferioritate -frustrare -depresie -semne legate de suprancrcarea mecanic->dezadaptare cardio-circulatorie-> volumului circulant, sarcina mecanic -oboseal,polipnee,dispnee,edeme la membrele inferioare n ortostatism -picior plat,dureri articulare -modificri cutanate->intertrigo,prurit,abcese la nivelul zonelor de friciune -tulburri nespecifice: -vertij,cefalee,astenie -tulburri menstruale->hipomenoree,flux menstrual neregulat -tegumente aspre -acnee -flatulen,meteorism,constipaie,digestie dificil -examinri paraclinice screening n abordarea iniial a obezitii: -hemoleucogram->anemie hipocrom -proteinemie-> -electroforeza proteinelor serice -lipide,colesterol->rar modificate -glicemie,test de toleran la glucoz oral -Rx de pumn->nuclei osoi,vrst osoas -examen psihologic -examen endocrinologic->obezitate endocrin -testri funcionale ventilatorii->insuficien respiratorie restrictiv -testri cardio-vasculare de toleran la efort -diagnostic pozitiv: -aspect clinic -date antropometrice: -greutate raportat la greutatea ideal vrstei -greutate raportat la talie -perimetru bra mediu -grosimea plicii cutanate -excesul ponderal raportat la greutatea ideal sau la curbele de cretere statural sau ponderal stabilite statistic pt.o anumit populaie -obezitatea = exces ponderal de cel puin 20% fa de greutatea ideal corespunztoare vrstei i taliei

-exces de cel puin 2 deviaii standard -peste percentila 97 -clasificare dup gradele de severitate: 1. suprapondere->peste 10-20% din greutatea ideal 2. obezitate uoar->peste 20-30% din greutatea ideal 3. obezitate medie->peste 30-50% din greutatea ideal 4. obezitate sever->peste 50% din greutatea ideal -indicele de mas corporal (IMC) = G / T2 (kg/m2) -normal = 22-25 kg/m2 IMC gradul obezitii 26grad I 30 31grad II 35 36grad III 40 41grad IV 45 46 grad V -unii autori definesc supraponderea peste 25-30% i obezitatea peste 30% -complicaii: 1. complicaii cardio-vasculare -rar HTA -cardiopatie ischemic,ateroscleroz 2. complicaii metabolice asociate -litiaza biliar -hiperuricemia 3. suprancrcare static a aparatului locomotor -artroze coxo-femurale -necroz aseptic de cap femural -picior plat 4. disfuncie ventilatorie 5. probleme psihologice -izolare social -insatisfacie -sentimente de inferioritate 6. moartea subit n timpul somnului -profilaxie: -identificarea persoanelor susceptibile de a deveni obeze->supraponderali -prevenirea ponderale excesive prin asigurarea unei alimentaii adecvate la sugari -monitorizarea taliei i greutii->consultaii profilactice -alimentaie natural -alimentaie artificial cu lapte n diluii corecte -diversificare la 4-5 luni -libertatea micrilor prin nfat,lsat liber n pat sau arc -obiectivele tratamentului: -scdere ponderal -meninerea noii greuti -prevenirea recidivelor -corectarea tulburrilor de comportament alimentar (modificarea obiceiurilor alimentare) -aport normal de proteine -restricie de lipide,de hidrai de carbon -ncurajarea activitii fizice->mers pe jos 1-2 h/zi -sprijin psihologic

-aport caloric: -110 kcal/kg/zi sub 6 luni -90 kcal/kg/zi ntre 6 i 12 luni -60 kcal/kg/zi la precolar i colar < 11 ani -proteine = 20%;hidrai de C = 40%;lipide = 40% -la adolesceni cura de slbire const n 850 kcal/zi n prima lun i 1000 kcal/kg/zi a 2-a lun -exemplu de diet: -consum zilnic->ap,proteine,vitamine -consum zilnic n orice cantitate->vegetale ce conin < 5 g hidrai de C/100 g produs->varz, conopid,dovlecei,ridichi -consum cu moderaie: -lapte->500 ml/zi -finoase + cereale -sucuri vegetale -fructe cu coninut bogat n hidrai de C -de evitat: -alimentele concentrate cu coninut bogat n glucide i lipide -grsimi animale->unt,slnin,carne gras -fric,smntn -nuci,ngheat,prjituri -buturi carbogazoase -nu se utilizeaz medicaie anorexigen -se promoveaz exerciiul fizic -se asociaz terapia comportamental -la aduli->metode chirurgicale: -gastropexia vertical -intestinul scurt -se efectueaz 3-4 cicluri de scdere-staionare -perioade de ponderal de 1-3 luni -perioade de staionare 2-4 luni - ponderal la adult trebuie s fie de 12-16 kg/an

Rahitismul
-caracteristici: -reprezint un grup de afeciuni plurietiologice care sunt boli ale osului ntr-un organism n perioada de cretere -patogenez: - mineralizrii osoase -acumulare de osteoid - rezistenei mecanice a osului insuficient mineralizat determin: -deformri osoase -fracturi pe os patologic -modificri clinice i radiologice la nivelul metafizelor oaselor lungi -exist modificri ale metabolismului Ca i P -hipocalcemie->tetanie -necesarul de vit.D: -500-1000 UI/zi la sugar -400-500 UI/zi la copil -100-300 UI/zi la adult -necesarul de Ca: -1000-1500 mg Ca/zi->sugar,copil -800-1000 mg Ca/zi->adult -patogenie: 1. nivel insuficient de vit.D->1,25 dihidroxicolecalciferol -expunere insuficient la UV

-diet deficitar: -laptele de mam->20 UI/l -laptele de vac->10 UI/l -ton->2400 UI/100 g -malabsorbie,inactivare -tulburri metabolice hepatice,renale 2. lipsa de rspuns a organelor int->rinichi,intestin -clasificare clinico-patogenetic: 1. rahitism vitamino-D sensibil->rahitism carenial comun
-rspunde favorabil (clinic,radiologic,biochimic) la doze mici sau moderate de vit.D->600.000- 1.200.000 UI

-vindecarea se obine n cteva sptmni (4-6-8) dup administrarea dozei terapeutice de vit.D -nu apar recderi dac postterapeutic se acoper necesarul zilnic de 400-1000 UI/zi vit.D 2. rahitism vitamino-D rezistent
-se amelioreaz sau se vindec sub doze foarte mari de vit.D (zeci de mii de UI/zi)

-terapie de durat (pn la civa ani) -acoperirea dozelor profilactice de vit.D nu este suficient pt.a mpiedica recidivele

Rahitismul carenial comun

-clinic: 1. manifestri de debut -paloare,hipotonie,retard n dezvoltarea staturo-ponderal -debut prin complicaii: -tetanie rahitogen -laringospasm -convulsii hipocalcemice 2. perioada de stare -hipotonie muscular -poziie eznd achiziionat tardiv -distensie abdominal -cifoz dorsolombar -modificri scheletice: i. craniu -craniotabes->dup vrsta de 3 luni -fontanela anterioar deschis->dup vrsta de 15 luni -bose frontale -plagiocefalie ii. torace -mtnii costale -an subpectoral Harrison -stern n caren sau stern concav iii. membre -brri radiocarpiene sau tibiotarsiene -deformri->coxa vara,genu varum/valgum -fracturi spontane iv. coloana vertebral -cifoz dorso-lombar -scolioz 3. manifestri clinice severe la debut sau n perioada de stare -convulsii tonico-clonice generalizate -laringospasm -tetanie->mn de mamo,spasm carpopedal -examen radiologic: -localizare de elecie a rahitismului->metafizele oaselor lungi

- limea cartilajelor de cretere -metafiza: -aspect de cup,neregulat -spiculi osoi laterali->semn de evolutivitate -corticala: -structur grosolan trabecular -pseudofractura Milkman-Looser -nuclei epifizari: -radiotranspareni -apar tardiv -biologic: -Ca normal sau -P -FA -1,25 dihidroxicolecalciferol -Mg -anemie -PTH -dg.pozitiv: -anamnez -examen clinic -examen radiologic -examen biochimic -proba terapeutic

Rahitismele vitamino-D rezistente

1. forme idiopatice (primare) i. rahitismul vitamino-D rezistent hipofosfatemic familial Albright ii. rahitismul pseudo-carenial familial->hipocalcemie iii. rahitismul vitamino-D rezistent idiopatic cu debut tardiv McCance->hipofosfatemie 2. forme secundare i. rahitismul din sdr.de malabsorbie ii. rahitismul din boli hepatice cronice iii. osteodistrofia renal->IRC iv. rahitismul din cursul terapiei cronice anticonvulsivante (fenobarbital,fenitoin) v. rahitismul din tubulopatii cronice->sdr.Toni-Debr-Fanconi vi. rahitismul din neurofibromatoz vii. rahitismul din tumori mezenchimale

Rahitismul vitamino-D rezistent hipofosfatemic familial Albright

-caracteristici: 1. anamnez->cazuri similare n familie 2. clinic -debut n al 2-lea an de via -nanism dizarmonic -modificri scheletice: -membre inferioare -coloana vertebral 3. biologic
-hipofosfatemie 3-4 mg%->1-2 mg% (V.N. = 5 mg%)

-calcemie normal sau ,absorbia intestinal a Ca,excreia Ca prin fecale -FA seric -fosfaturie ->test de reabsorbie tubular a fosfailor (normal > 75%) -absorbia intestinal a P -excreia fecal a P

4. radiologic -modificri n zona metafizo-epifizar -trama osoas trabecular asemntoare cu ochiurile de plas 5. histologic->lacune mari periosteocitare n compacta oaselor lungi 6. rspuns terapeutic -absorbia Ca i modificrile osoase rspund la doze mari de vit.D -clearance-ul fosfailor i fosfatemia seric neinfluenate de tratament 7. evoluie -evoluie cronic,persist usu.pn n adolescen -procesul se poate reactiva->osteomalacia adultului

Tetania
= stare de hiperexcitabilitate a SNC sau SNP prin modificarea concentraiei unor electrolii n lichidul extracelular - Na+, K+, OH- ->hiperexcitabilitate neuronal - Ca2+, Mg2+,H+->hiperexcitabilitate neuronal -clasificare: 1. tetania manifest i. manifestri motorii -la nivelul SNP: -laringospasm -bronhospasm -spasm carpopedal -la nivelul SNC->convulsii ii. manifestri senzitive->parestezii 2. tetania latent->necesit factor declanator: i. ischemie -manevra Trousseau-> TA pt.maxim 3-5 minute ii. excitarea mecanic a nervilor -semn Chwostek->n.facial -semn Weiss->orbicularul pleoapei -semn Lust->n.peronier iii. excitarea electric a nervilor -semn Erb->cureni electrici de intensitate mic

Tratamentul rahitismului
-profilaxia rahitismului: 1. profilaxie antenatal varianta I -se administreaz p.o. 2 doze stoss a 200.000 UI vit.D3 la nceputul L7 de sarcin i la un interval de minim 45 zile varianta II -se administreaz p.o.,fracionat ntre L7 i L9 de sarcin cte: -500 UI/zi n anotimpul nsorit -1000 UI/zi iarna,n zonele poluate,n caz de alimentaie carenial -sunt contraindicate: -administrarea parenteral -doze > 200.000 UI->craniostenoze 2. profilaxie postnatal vit.D: 0-18 luni->1000-1500 UI/zi (2-3 picturi),zilnic peste 18 luni->500-1000 UI/zi iarna sau 5.000-10.000 UI/sptmn iarna Ca : 0.5-1 g/zi -la sugari ce primesc < 500 ml lapte/zi -la sugari cu malnutriie protein-caloric

-tratamentul curativ al rahitismului esenial: -vit.D: varianta I -vit.D 5.000 UI zilnic timp de 6-8 sptmni -apoi doze profilactice varianta II -vit.D2sau D3->3*100.000 UI i.m.la interval de 2-3 zile -se repet nc 200.000 UI dup 30 zile -apoi dup alte 30 zile se trece la schema profilactic -Ca : 40-80 mg/kg/zi -2-3 sptmni->forma comun (calcemie normal) -4-6 sptmni->forma cu calcemie -efectele tratamentului curativ: -normalizarea semnelor clinice n 14-30 zile -normalizarea semnelor biochimice n 14 zile -normalizarea semnelor radiologice n 20-30 zile -preparate de vit.D: vit.D2 soluie uleioas,oral->500 UI/pictur vit.A + vit.D2 soluie uleioas,oral->5000 UI/pictur vit.D + 1000 UI/pictur vit.A vit.D2 soluie uleioas,buvabil->600.000 UI/3 ml vit.D2 soluie uleioas,injectabil: -fiole a 400.000 UI/ml -fiole a 600.000 UI/ml vit.D3 soluie hidrosolubil p.o. sau injectabil: -fiole a 200.000 UI/1 ml;fiole a 600.000 UI/2 ml vit.D3: -Vigantabletten->tb. a 500 UI -Vigantol->flacoane a 666 UI/pictur -posibiliti de vindecare: -vindecare fr sechele -vindecare cu defect n remanierea osoas: -lrgire metafizar n flacon Erlenmeyer -ncurbare diafizar cu o concavitate intern,lrgirea i proeminarea condilului tibial intern bilateral -terapie: -dup vrsta de 1 an->cur heliomarin -dup vrsta de 3-5 ani->corecie ortopedic -observaii: -dozele fracionate sunt mai fiziologice dect dozele stoss -biodisponibilitatea vit.D este superioar n administrare oral -oprirea vit.D cu 2 sptmni nainte de cura heliomarin i timp de 2 sptmni dup cur -vaccinare antipolio->vit.D se poate administra p.o. chiar sub vrsta de 6 luni -BDA nu contraindic un tratament parenteral cu vit.D -hipervitaminoza D -manifestri: -agitaie sau adinamie -anorexie,vrsturi,constipaie -retenie azotat -SDA -hipercalcemie > 10.5 mg% -hipercalciurie > 5 mg/kgc/zi -depinde de doza administrat i de metabolismul individual -tratament: -sistarea vit.D i a Ca -cortizon -rehidratare hidro-electrolitic

-tratamentul sdr.Albright: 1. tratament medical -administrare oral de fosfor -> 0.5-1.5 g P/zi Na2HPO4 / NaH2PO4 = 4 / 1 (8 / 1) -vit.D2,D3 : 25.000-100.000 UI/zi -doza util->calcemie normal + calciurie 50-150 mg/zi -dihidrotahisterol (Tachystin,AT-10) 0.2-1 mg/zi -monitorizare: -clinic->semn Chwostek -radiologic -biologic->Ca,P,FA seric 2. tratament chirurgical->osteotomii de corecie