DECLARAO DE CAPACITAO E AUTORIZAO PROFISSIONAL Item 10.8.3 Alnea A e B NR 10 O profissional habilitado e autorizado ???, portador do CPF ???

??, registrado a servio e com anuncia da empresa ???, estabelecida na cidade de ???, Rua ???, n ???, Bairro ???, inscrita no CNPJ sob o nmero ??? , neste ato representada por seu representante legal que assina a presente, declara 3M do Brasil LTDA, pessoa jurdica estabelecida na Anhanguera, n110, municpio de Sumar, estado de So Paulo, que CAPACITA e AUTORIZA (de acordo com o item 10.8.3, alnea a e b da norma regulamentadora n 10 que diz: considerado trabalhador capacitado aquele que atende as seguintes condies, simultaneamente: a) Receba capacitao sob orientao e responsabilidade de profissional habilitado e autorizado; b) Trabalhe sob a responsabilidade de profissional habilitado e autorizado o Sr. ???, portador do CFP ??? e da CTPS n ??? Srie ???, a desempenhar a funo de ??? para as obras do projeto ??? Essa declarao capacita e autoriza o Sr. ??? a desempenhar as seguintes atividades: ??? ??? Empresa e profissional habilitado e autorizado declaram ainda que assumem integral responsabilidade pelas informaes aqui prestadas. Cidade, Sunday, 23 de June de 2013 __________________________ Diretor responsvel pela empresa CPF Ttulo

____________________________ Profissional Habilitado Ttulo CREA _____________________________ Empregado Capacitado e Autorizado Funo CPF