Functia renala

Indeparteaza deseurile Mentine hemostaza Functia endocrina: Secreta eritropoietina Produce prostaglandine (PG) = derivati de acid arahidonic Prostacicline vasodilatatie hipotensiune Tromboxani vasoconstrictie HTA Inactiveaza hormonii paratiroidieni, aldosteronul si hormonii polipeptidici (insulina, glucagon, gastrina) creste necesarul de insulina in DZ SEMIOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR FOAIA DE OBSERVATIE A UNUI BOLNAV CU AFECTIUNE RENALA Date personale varsta profesia sexul domiciliul Motivele internarii Simptome si semne nespecifice generale: febra, frison, paloare, manifestari digestive, edem matinal - HTA/hTA - anemie (IRC avansata, hematurie masiva) - fenomene cutanate - falsul abdomen acut (uremie) Simptome functionale - durerea (lombara, pelviperineala, cistalgia) - hematuria - tulburari de mictiune - piuria - tulburari ale diurezei - proteinuria - edemul renal - chiluria pneumaturia Modalitati de debut Acut - GNA, litiaza renala (colica), PNA, infectii urinare joase infarct renal, abces renal, flegmon perinefretic Insidios - tbc renala,GN oligosimptomatice, malformatii renale, ptoza renala Antecedente personale boli infectioase acute: streptococice, stafilococii, febra tifoida, difterie, leptospiroza, viroze boli infectioase cronice: tbc, lues, colibaciloza, colecistopatii cronice, focare de infectie cronica in sfera ORL afectiunile aparatului respirator: pneumonii, sdr. Goodpasture boli cardiovasculare: HTA (evolutie lenta/severa), endocardita bacteriana (nefrita Lhlein), leziuni valvulare, colaps vascular, maladia Buerger boli endocrine si de sistem: guta, diabetul zaharat colagenoze: sclerodermia, dermatomiozita, LES, PAN boli de sange: leucemii, limfoame

afectiuni digestive: gastroenterocolita acuta, colibaciloza, ciroza hepatica afectiuni renale: adenom de prostata, litiaza vezicala/uretrala, infectie urinara joasa Antecedente eredocolaterale anomalii ale aparatului renourinar: rinichi polichistic, cai urinare duble, sdr.Cacchi si Ricci defecte metabolice: cistinuria, sdr. De Toni-Fanconi-Debr, diabet insipid nefrogen, acidoza renala idiopatica, diabet renal glicozuric boli cu determinism genetic: sdr.Alport mediu propice pentru infectare: tbc conditii de viata si de alimentatie similare: litiaza renala Conditii de viata si munca variatii de temperatura, umiditate toxice exogene nefrita de transee (virala) toxice endogene patoalimentatie consum cronic de medicamente SIMPTOMATOLOGIA FUNCTIONALA A APARATULUI RENO-URINAR DUREREA

Durerea lombara
1.colica renala conditii de aparitie caracterul durerii: paroxistic/fond dureros continuu + exacerbari iradiere: anterior si descendent fenomene de insotire - urinare (polakiurie, tenesme vezicale) - modificari ale pulsului si TA (diastolica) - apirexie/febra - simptome digestive reflexe contractura musculara, puncte ureterale dureroase fiziopatologie: obstacol organic/functional (spasm) dilatarea brusca a bazinetului Originea obstacolului/spasmului - calcul pielo-ureteral - cheag de sange/depozit mucopurulent - calcul angajat in ureter - leziuni ureterale (calcul, edem, tumora) proces de vecinatate: apendicita, anexita/spermatocistita topografia durerii: somatomerele D10-D12 si L1-L2 ! durerea paradoxala: durere si colica pe rinichiul sanatos aspecte urografice - obstacol pe ureter, cuduri, spasme - rinichi mut urografic - litiaza renala - obtinerea exclusiv a fazei parenchimatoase la UIV cauze de colica litiaza urinara (calculi mici) fragmente de parenchim oprite la jonctiunea pielo-ureterala/pe stricturi cheaguri de sange, evacuare de puroi (caverne tbc renale) 2.durerea necolicativa: bilaterala, surda

cauze: nefropatii acute si cronice, ptoza renala bilaterala, tromboza/infarctul renal 3.diagnosticul diferential al durerii lombare (colicative/necolicative) dureri provocate de afectiuni ale coloanei vertebrale - dureri musculare - pleurezii diafragmatice - afectiuni ale vezicii biliare - afectiuni pancreatice (de corp si coada) - procese apendiculare (apendice ectopic) - suferinte genitale Durerea pelviperineala localizare si iradiere: localizare in bazin, iradiere in perineu, de-a lungul uretrei (la barbati: iradiere funiculo-scrotala) fenomene de insotire: tulburari de mictiune, modificari macro-si microscopice ale urinii etiologie - suferinte ale: - ureterului terminal - vezicii urinare - prostatei, veziculelor seminale - uretrei posterioare diagnostic diferential afectiune utero-anexiala, sacroiliaca nevralgie sacrata si coccigiana (coccigodinie), vezicala (cistalgie) Cistalgia localizare si iradiere: localizare hipogastrica, iradiere in meatul urinar + tenesme vezicale caracter: permanent (in procese inflamatorii si tumorale ale VU) cauze: - litiaza vezicala - cistita - procese neoplazice - inflamatii nespecifice/specifice (tbc) cistopatia endocrina TULBURARI DE DIUREZA (volum urinar normal=1500-2000ml/24ore)

Poliuria (>2000ml/24ore)
1.tranzitorie si fiziologica - ingestie de lichide - expunere la frig, stress 2.tranzitorie si patologica - convalescenta unor boli infectioase - insuficienta renala acuta - dupa icterele obstructive - postacces epileptic TPSV tratament diuretic (sdr.edematoase cardiace, hepatice, renale) 3.permanenta insuficienta renala cronica (stadiul de compensare) diabetul insipid (defect de ADH): poliurie hipotona cauza centrala: insuficienta hipotalamica cauza renala: absenta receptorilor pentru ADH din tubul distal si colector diabetul zaharat: poliurie osmotica dipsomanie/potomanie

Oliguria (<500-750ml/24ore)
1.fiziologica: ingestie de lichide, transpiratii abundente 2.patologica reflexa (colica renala) obstructii tubulare (Hburie, mioglobinurie), sulfamide sdr.nefrotic (faza edematoasa) GNDA si GNC debutul IRA (faza oligoanurica) uremie 3.alte conditii patologice deshidratari (varsaturi, diaree) sdr.Darrow insuficienta cardiaca insuficienta hepatica grava toxiinfectii alimentare sdr.Schwartz Bartter hiperfoliculinism 4.clasificare: renala si extrarenala (diferentiate prin densitatea urinara)

Anuria (<250ml/24ore): suprimarea completa a producerii de urina

1.circumstante de aparitie: IRC (terminala) si IRA (inclusiv IRA functionala) 2.cauze de IRA functionala: hTA prin hipovolemie - soc cardiogen (insuficienta circulatorie acuta) 3.cauze de IRA organica : nefropatii tubulare acute - nefropatii interstitiale si glomerulare 4.diagnostic diferential: retentia de urina (sondaj vezical/punctie suprapubiana)

Nicturia (inversarea ritmului nictemeral de eliminare a urinei)

normal: ziua- noaptea; nicturie: 2/4 2/4 sau inversare cauze: IC globala, IRC, ciroza hepatica

Opsiuria (producerea si eliminarea intarziata a urinii in raport cu ingestia)

- cauze: - insuficienta hepatica, ciroza hepatica (proba de incarcare cu apa) hipersecretia de ADH, estrogeni TULBURARI DE MICTIUNE

Polachiuria (mictiuni frecvente)

clasificare tranzitorie- ingestie de lichide, remisiunea edemelor, frig,stress permanenta- DZ, diabet insipid, IRC (faza de compensare) dupa repartitia in nictemer diurna- litiaza, prolaps uterin, tumori pelvine nocturna- tbc renala, adenom de prostata

continua- cistite, neoplasm VU, obstacol subvezical mecanism- reducerea capacitatii vezicale prin: inflamarea VU distensia vezicala reflexa, de cauza extravezicala etiologie infectie urinara inalta (+ febra, urini tulburi) cistita (mictiune dureroasa) litiaza reno-ureterala (+ colica) obstacol subvezical, tabes (+ disurie) tumori benigne, maligne, litiaza vezicala (+ hematurie)

Mictiunea rara: 1-2 mictiuni/24ore, prin cresterea capacitatii VU

congenitala: megavezica congenitala dobandita: megavezica (boli neurologice), diverticuloza

Disuria (dificultate in mictiune)

efort pentru initierea, desfasurarea si terminarea actului mictional (disurie initiala- terminalatotala) modificarea jetului urinar (semnul bombeului) intreruperea jetului cauze - afectiuni vezicale (tumori, calculi) - atonii vezicale - disectazie de col vezical - stricturi uretrale obstacole subvezicale Mictiunea dureroasa (insotita de durere si usturime) - premictional - la inceputul mictiunii - terminal - continuu postmictional iradierea durerii: in gland (afectare vezicala), in perineu (uretra posterioara)

Retentia de urina (incapacitatea vezicii urinare de a-si goli continutul)

Clasificare: completa (acuta), incompleta (cronica) Cauze urinare - afectiuni ale uretrei - boli ale prostatei afectiuni vezicale extraurinare - sarcina, tumori uterine interventii chirurgicale pe abdomen/organe pelvine in evolutia unor afectiuni acute (septicemii, pneumonii, febra tifoida)

Retentia acuta de urina

instalata brusc, fara antecedente de afectiuni urinare/adenom de prostata

 subiectiv: senzatie de mictiune + durere, anxietate, agitatie obiectiv: - bolnavul nu poate mictiona inspectie-bombarea regiunii hipogastrice palpare-tumora elastica suprapubiana percutie-matitate centrala, cu flancuri sonore sondaj/punctie suprapubiana: 600-2000ml de urina in caz de neevacuare: peritonita/infiltrare in spatiul retroperitoneal Retentia incompleta (reziduu vezical la sfarsitul mictiunii) VU de volum normal/crescut VU de volum normal: vezica nepalpabila, la sondaj-40-50ml de urina VU de volum crescut: vezica palpabila postmictional Subiectiv: disurie, polakiurie, febra/subfebrilitate, senzatie de act mictional incomplet

Incontinenta urinara (pierderea controlului voluntar al retentiei vezicale a urinii si a

evacuarii periodice a acesteia) Forme incontinenta adevarata incontinenta urinara falsa (mictiune prin prea plin) incontinenta urinara intermitenta (enurezisul copiilor) Mictiunea imperioasa (necesitate stringenta de evacuare a vezicii, ce poate incepe in momentul aparitiei senzatiei de mictiune) frecvent insotita de tenesme vezicale

EDEMUL RENAL
Nefrotic: proteinelor/albuminelor, hiperaldosteronism secundar Nefritic: capilaropatie generalizata+ hiperaldosteronism secundar Sdr. vasculorenal gravidic: exces de foliculina Caracteristici: alb, pufos, moale, localizat la fata, tendinta la anasarca la varste >40 ani: localizat predominant retromaleolar, la gambe HEMATURIA Date generale reprezinta eliminarea de sange prin urina evidentiere: examen lama-lamela sau tehnica de cuantificare a sedimentului urinar (testul Addis: normal <1000 GR/mmc/min.) obligatorie pentru diagnosticul GNDA

Clasificare Microscopica: >1000 GR/mmc/min. Macroscopica: >100000 GR/mmc/min.; aspectul sedimentului: rosu-aprins, visiniu, uneori cu cheaguri, depozite de mucus (cistite hematurice) Diagnostic diferential - oliguria (urocromi) - afectiuni hepatice (bilirubina) prezenta uratilor (culoare brun-roscata) ingestie de medicamente/alimente: piramidon, santonina, urovalidin, rifampicina/sfecla rosie (culoare maroniu-roscata) hemoglobinuria: hemoglobinuria paroxistica nocturna hemoglobinuria de mars socul hemoclazic (prin incompatibilitate transfuzionala) mioglobinuria porfiria acuta (urina se inchide la culoare dupa 30-1ora de la emisie) contaminarea cu sange menstrual Cauze afectiuni renale - tumori renale - tbc renala - litiaza renala - GNA - PNA - hidronefroze - infarct renal - rinichi polichistic afectiuni vezicale - tumori vezicale - cistita tbc/germeni banali - litiaza vezicala - corpi straini - bilharzioza - endometrioza cauze uretroprostatice: adenom/neoplasm de prostata cauze generale, extrarenale - sdr. hemoragipare - maladii infectioase tratament anticoagulant hematuria izolata: arteriografie renala obligatorie! Elemente semiologice circumstante de aparitie: la efort, spontana, posttraumatica, in boli infectioase simptome de insotire: febra, frisoane, colica asocieri semnificative: H + edeme + albuminurie (GNDA) H + rinichi mare (rinichi polichistic, neoplasm renal) H + leziuni purpurice (boli de sange) H + durere colicativa (litiaza, embolie, tbc) H dupa efort (litiaza renala) H spontana, capricioasa (neoplasm renal) H + cistalgie + tenesme (cistite hemoragice) H + retentie urinara (adenom de prostata)

Proba celor trei pahare hematurie initiala (uretro-prostatica, uretrala) hematurie terminala (vezicala) hematurie totala (parenchimatoasa, bazinetala)

PIURIA (leucociturie macroscopica)

Definitie: >2000 leucocite/mmc/min. la Addis; >4-5 elemente/camp la examenul microscopic Clasificare: microscopica si macroscopica (>100.000 leucocite/mmc/min.) Informatii furnizate de examenul urinii aspect tulbure, filamente drepte/incurbate (uretrita) piurie + depozit purulent + flocoane (cistita, infectii joase) purulenta in totalitate (pionefroza, abcese de vecinatate deschise in caile urinare) urina de staza, tulbure, miros amoniacal (adenom de prostata) Corelatii Pi + tulburari mictionale (cistita acuta) Pi + albuminurie + hematurie + pH acid + uroculturi negative pentru germeni banali (tbc renala) Pi + pH alcalin + uroculturi pozitive (cistite banale) Pi brutala, masiva, fara tulburari urinare (deschiderea unor colectii in caile urinare) Leucociturie + proteinurie permanenta, in cantitate mica (nefropatie interstitiala) Diagnostic diferential prezenta de urati, carbonati, fosfati: clarificare la incalzire/adaos de acizi - chilurie - puroi cu origine uretrala contaminare din vagin Diagnostic etiologic: examen bacteriologic

PROTEINURIA (normal: 100-150mg/24 ore, proteine de origine tubulara)

Clasificare Prerenala: aflux de proteine in capilarul glomerular ce depaseste posibilitatea de absorbtie tubulara - aport exogen (perfuzii cu albumina umana) - distrugeri tisulare sinteza de proteine anormale (paraproteine) Renala: permeabilitate anormala a filtrului glomerular, scaderea reabsorbtiei tubulare Postrenala hematurie, leucociturie, limfurie staza din vasele limfatice pericaliceale ortostatism prelungit Examene de laborator Dozari - calitative: precipitare cu acid azotic, sulfosalicilic, benzi clinitest cantitative: albuminimetrul Esbach, electroforeza proteinelor urinare Forme de proteinurie proteinuria glomerulara (>3g/24ore, GM<85.000): selectiva (leziuni minime) si neselectiva (50% albumina, restul globuline, IgA; raport alb/globuline=1)

indice de selectivitate: clearance transferina/IgA>0,1 proteinuria tubulara (<1g/24ore, albumine<70%, GM<50.000) proteina Bence-Jones PNEUMATURIA CHILURIA

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI RENAL

I Examenul general
Atitudinea: in cocos de pusca(colica), convulsii (IRA cu edem cerebral) Faciesul - paloare - tenta pamantie - facies pletoric - prurit si leziuni de grataj Alte modificari varsaturi, sughit, miros amoniacal al respiratiei hemoragii cutanate si mucoase (inclusiv gastro-intestinale) depuneri albicioase de cristale de uree, uremide Tulburari neurologice somnolenta, torpoare convulsii, coma Edemul renal Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale II. Examenul obiectiv al regiunii lombare, al abdomenului si al organelor genitale

Inspectia
deformarea regiunii lombare (flegmon perinefretic) bombare uni-/bilaterala a abdomenului (rinichi polichistic, tumori) glob vezical (hipogastru) examenul meatului urinar: hipospadias/epispadias, fimoza, parafimoza examenul perineului: fistule, abcese varicocel simptomatic (pe partea dreapta)

Palparea
palparea rinichilor normal: rinichiul este nepalpabil; uneori se palpeaza polul inferior al R drept (persoane slabe, de sex F) conditii: in decubit dorsal, lateral si in ortostatism, in inspir profund metode: bimanuale (Guyon si Israel), monomanuala (Glenard) Aspecte palpatorii patologice rinichi marit de volum masa tumorala, coboara in inspir, are contact lombar rinichi palpabil: ptoza renala, ectopia renala Hipertrofia renala bilaterala - boala polichistica renala - hidronefroza - pionefroza - reactia inflamatorie perirenala (perinefrita sclerolipomatoasa)

Hipertrofia renala unilaterala - neoplasmul renal - chistul solitar al rinichiului (chist polar) hipertrofia compensatorie - flegmonul perinefretic punctele dureroase si durerea reflectata punctele posterioare: costovertebral, costolombar punctele anterioare: subcostal, paraombilical, ureteral mijlociu palparea regiunii hipogastrice: globul vezical tuseul pelvin: tuseul rectal (prostata) si tuseul vaginal (combinat cu palpare hipogastrica) palparea organelor genitale externe

Percutia
percutia rinichiului: in procese tumorale (matitate) percutia vezicala: glob vezical percutia lombara: manevra Giordano

Ascultatia: sufluri patologice in unghiul costolombar si/sau paraombilical