SEMIOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Tubul digestiv ncepe la nivelul buzelor, fiind constituit din cavitate bucal, faringe, esofag, stomac, intestin subire, colon i rect. Se adaug organele anexe, la fel de importante: glande salivare, ficat i ci biliare, splin i pancreas. Anamneza n bolile tubului digestiv are o importan covritoare, determinnd luarea unor decizii de investigaii n vederea fixrii diagnosticului. Examenul clinic atent, efectuat cu rbdare poate fi de un real folos. Anamneza Ea trebuie efectuat atent, dnd importana cuvenit datelor pe care le relateaz pacientul. Ea cuprinde: Date personale: vrsta pacientului, poate uneori s fie corelat cu anumite boli digestive (ulcerul gastro-duodenal la 30- 40 ani, cancerul de colon n jur de 50 ani sau dup 65 ani); Sexul: ciroza biliar primitiv apare mai ales la femei(35-60 ani); ulcerul duodenal este mai frecvent la brbai; Profesia pacientului: mese neregulate, munci stresante, eforturi prelungite, fr repaus postprandial, expunerea la noxe; AHC: inciden crescut familial a litiazei biliare, a ulcerului gastro-duodenal, sindroame ereditare prin deficit de glucurono-transferaz i creterea bilirubinei (sindrom Gilbert, Crigler-Najhar), polipoza colonic familial, etc. APF: pot avea uneori semnificaie la femei multipare prin dezvoltarea unor ptoze viscerale, colite,etc APP: infecia cu virus B sau C, intervenii chirurgicale, transfuzii pot avea importan pentru hepatite cronice, ciroze hepatice; gastrectomii sau colectomii cu efect tardiv prin malabsorbie; consum de medicamente pentru alte boli, care pot fi toxice hepatice;etc. Debutul bolii: este important de precizat modalitatea de debut, acut sau cronic, care au fost primele manifestri, dezgust fa de unele alimente, inapetena, pirozis, grea, vrsturi postprandiale, eructaii, balonri postprandiale, dureri abdominale legate sau nu de alimentaie, felul de alimentaie,etc.

GURA i FARINGELE
Simptomatologie clinic a. Manifestri generale: Febra: apare frecvent n bolile digestive infecioase, fiind uneori nsoit de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acut;

Subfebriliti: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliz, perioade evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc. Stri septice febrile: abcese hepatice, subfrenice, neoplasm de colon, hepatom primitiv, etc. b. Facies modificarea lui n peritonite acute pn la cel hipocratic(obraji subi, nas ascuit, buze uscate, ochi nfundai n orbite); facies hepatitic sau cirotic, cu coloraie icteric, hiperemia sau telangiectazii ale obrajilor, buze i limb carminate, stelue vasculare, dispariia firelor de pr din treimea extern a sprncenelor; xantelasme n unghiul intern al ochilor la pacienii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliar primitiv, etc. c.Scderea ponderal: apare la pacieni cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stri febrile prelungite, vrsturi sau diare, anorexie prelungit. La aceti bolnavi poate apare i deshidratarea (pliu cutanat persistent, limb prjit). Trebuie menionat c pacienii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatic, litiaza biliar, pancreatite cronice, etc. d. Starea general: este alterat n sindroame acute de tipul perforaiilor digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc. e. Poziia antalgic: specific n criza de ulcer (flexia ventral cu apsarea minii pe abdomen sau poziia ghemuit); poziia culcat, nemicat cu respiraii superficiale, n peritonite acute, etc. f. Paloarea: apare dup hemoragii digestive superioare fiind asociat cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teros apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc. g. Icterul apare la pacienii cu hepatopatie cronic, ciroz hepatic, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice). h. Modificri ale fanerelor: hipotricoza axilar i pubian n ciroza hepatic Manifestri funcionale 1.Tulburri ale apetitului Apetitul reprezint dorina de a ingera anumite alimente, reflex dobndit prin experiene anterioare, mai ales gustative. Reglarea nervoas a acestui reflex se realizeaz la nivelul hipotalamusului, unde exist centrul foamei i al saietii prin legturi funcionale cu centrii corticali ai sistemului limbic i amigdalian. Necesitatea de alimentare este condiionat de valoarea calitativ i cantitativ a alimentelor precum i prin stimuli cu punct de plecare la nivelul stomacului (depinde de starea mucoasei gastrice, secreia de acid clorhidric, tonusul parietal gastric i duodenal). Factorul psihic este decisiv n reglarea apetitului. Inapetena lipsa sau diminuarea dorinei de a mnca; ea trebuie difereniat de saietatea precoce care apare n rezecii gastrice, hipotonie gastric, gastrit atrofic, etc. Anorexia absena foamei sau apetitului i poate fi: selectiv (doar pentru anumite alimente, tipic fiind anorexia pentru carne n neoplasmele gastrice); total (pentru toat e

alimentele, frecvent psihic); progresiv, n cancerul gastric; fals, datorit fricii de a produce durere la ingestia alimentelor (ulcer gastric sau duodenal, odinofagie); psihic cu refuz total al alimentelor (psihoze, tumori cerebrale). Hiperorexia creterea apetitului, n perioade de convalescen dup unele boli, n eforturi mari, parazitoze intestinale, ulcer duodenal, hipertiroidism, diabet zaharat. Polifagia nevoia de ingerare a unor cantiti mari de alimente n dorina de obinere a saietii: n diabet zaharat, afeciuni infecioase ale hipotalamusului. Bulimia senzaia imperioas de a ingera cantiti mari de alimente care depesc nevoile organismulu: n psihoze, leziuni frontale Paraorexia reprezint pervertirea apetitului: pica (ingestia de produse nealimentare, ca varul la oligofreni); geofagia (foamea de pmnt), malacia (dorina de a ingera alimente acide) 2. Durerea abdominal Este unul din cele mai frecvente semne ale bolilor digestive fiind caracteristic aproape fiecrui organ. Ea poate fi de natur chimic-iritativ (perforaii) sau mecanic (volvulus, ocluzie). A. Durere de origine abdominal dat de organele cavitare digestive (esofag, stomac, duoden, intestin subire, colon, ci biliare, pancreas) - dat de afeciuni peritoneale - dat de boli vasculare: tromboza mezenteric, angor abdominal, anevrism de aort abdominal - afeciuni care determin distensia capsulelor unor organe: ficat, splin B. Durere de cauze extraabdominale - toracic (pleurezie bazal, pericardit, IMA) - renourinar: litiaza renal, PNA i PNC - genital: metro-anexite, chist ovarian torsionat, sarcin extrauterin - de perete abdominal: miozite, zona zoster - iradiere de la procese ale coloanei vertebrale i ale mduvei spinrii - dureri n afeciuni metabolice: uremie, porfirie, DZ, tetanie Examenul cavitii bucale i al faringelui Simptomatologie clinic 1. Odinofagia sau disfagia buco-faringian reprezint dificultatea de deglutiie bucofaringian n momentul ingestiei alimentelor. Cauze locale: glosita, angina, stomatita, candidoza bucal, flegmonul amigdalian Cauze generale: anemia feripriv, anemia Biermer, tetanosul 2. Glosodinia sau durerea lingual Cauze locale: inflamaii, ulceraii sau tumori linguale, carii dentare, proteze dentare Cauze generale: anemia Biermer, anemia feripriv, epilepsia, diabetul zaharat, uremia, ciroza hepatic

3. Dureri la nivelul cavitii bucale de alte cauze: stomatite, gingivite, pulpite dentare, nevralgia de trigemen 4. Modifcri ale gustului apar la pacienii cu carii dentare, gingivite, pioree alveolar, rinosinusite cronice, amigdalite acute i cronice, igien deficitar. Gustul acru: apare la pacienii cu reflux gastro-esofagian, ulcer duodenal. Gustul metalic: apare n intoxicaiile cu plumb, pancreatite cronice. Gustul amar: apare n afeciunile biliare, enteropatii cronice. 5. Tulburri de salivaie Hipersalivaia (sialoree, ptialism): creterea secreiei salivare apare n erupii dentare la copii, stomatite, crize comiiale, parazitoze, sarcin. Frecvent hipersalivaia poate fi nsoit de senzaia de grea. Hiposalivaia (asialia): scderea secreiei de saliv apare n litiaz salivar, n intoxicaia cu atropin i opiacee, stri de deshidratare. Antecedentele personale patologice In copilrie se pot descrie malformaii congenitale care pot fi corectate chirugical: buz de iepure (cheiloschizis), gur de lup (palatoschizis), luet bifid. In unele boli hematologice cum ar fi anemia feripriv, apare limba zmeurie, dureroas; anemia Biermer cu limb depapilat, lucioas cu tulburri de gust;n sindroame hemoragipare i leucemii apar leziuni ulceronecrotice, ulcerohemoragice, bule hemoragice, gingivoragii. Ingestia accidental sau voluntar de substane caustice duce la tulburri importante la nivelul cavitii bucale cu urmri tardive la nivelul tractului esofagian. Condiii de via i de munc In trecut i rar n prezent se poate ntlni lizereul gingival la persoanele care lucreaz cu metale grele de tipul Pb, Hg, Bi, Cr. La potatorii i fumtorii cronici pot apare leziuni bucale de tipul stomatitelor, glositelor, leucoplaziilor, neoplasm lingual. Examenul clinic - cuprinde examinarea buzelor i a cavitii bucale prin inspecie i uneori palpare. La nivelul buzelor pot s apar: A. modificri de form i volum: buza de iepure, buze de tapir n edemul Quincke, creterea n volum a buzelor n mixedem i acromegalie B. modificri de culoare: buze palide n anemii feriprive, buze roii n policitemia vera, buze carminate n ciroza hepatic, buze cianotice n stenoza mitral, cord pulmonar cronic, insuficiena cardiac La examenul buzelor se mai pot descrie: cheilita angular (zblua) leziune care apare la colul buzelor, foarte dureroas, n caz de anemie feripriv, hipovitaminoz B herpesul labial apare sub form de vezicule foarte dureroase n faza de instalare a pneumoniei sau virozelor

 epiteliomul buzei apare ca o ulceraie la nivelul buzei, frecvent ntlnit la fumtorii de pip sau igaret n sifilisul primar poate s apar ulceraie roie cu margini indurate n strile de deshidratare pot s apar cruste albicioase la nivelul buzelor Examenul buzelor se continu cu examenul obiectiv al cavitii bucale care uneori este imposibil de efectuat n caz de trismus, fenomen ce apare n tetanie, tetanus, flegmon amigdalian. Examenul dinilor Dentiia deficitar poate s aib repercursiuni asupra unei bune funcionri a tubului digestiv. La examenul dinilor pot s apar: paradontoze frecvent ntlnite n bolile metabolice (diabet zaharat), boli endocrine, boli neurovegetative anomalii de poziie i aspect striat transversal n rahitism dini ptai de culoare brun glbuie la fumtori sau n caz de fluoroz carii dentare i granuloame radiculare dinii - n sifilisul congenital pot s apar incisivii superioari rari n aspect de scri de a care poart numele de dinii Hutkhinson (fac parte din triada Hutkhinson alturi de cheratita interstiial i surditatea labirintic) Examenul gingiilor In mod normal gingia are o culoare roz, cu marginea liber aderent la dini. Inflamaia gingiilor poart numele de gingivit care poate s apar n: gingivita simpl: n carii dentare, proteze deficitare, parodontoze gingivita hipertrofic: n diabet zaharat, mixedem, scorbut, leucemia acut; uneo ri poate s apar i n sarcin gingivita hemoragic: leucemii acute i cronice, sindroame hemoragipare, scorbut gingivita ulceronecrotic: infeciile cu fusospirili i gingiile prezint ulceraii acoperite cu membrane galben-cenuii gingivitele din intoxicaii cu metale grele: lizereu gri-negricios (lizereu Burton)n intoxicaia cu Pb; lizereu albastru-roietic n intoxicaia cu bismut; gingivit ulcerohemoragic n intoxicaia cu mercur Examenul feei interne a obrajilor Examenul cuprinde modificri de culoare, prezena de erupii, ulceraii, plci la nivelul feei interne a obrajilor. Inflamaia ntregii mucoase bucale se numete stomatit. Cauzele stomatitelor: primitive: infecioase (bacteriene, virale, micotice, parazitare); toxice (mercur, bismut) secundare : diabet zaharat, leucemii acute, scorbut Forme de stomatit: stomatita eritematoas sau cataral apare cu o mucoas roie, tumefiat cu senzaie de uscciune, hiposalivaie, uneori cu depozite alb-glbui; se ntlnete n proteze dentare inadecvate, la fumtori, alcoolici, igien deficitar

 stomatita aftoas sau ulceroas se caracterizeaz prin prezena unor vezicule care se sparg i las ulceraii superficiale, dureroase, cu margini glbui i areol eritematoas. Apare n infeciile cu herpes virus, sindrom Behcet. stomatite ulceroase i ulceromembranoase apar n infecii cu fusospirili i se manifest prin mucoas bucal sfacelat cu ulceraii neregulate, acoperite de depozite cenuii; este nsoit de hipersalivaie i dureri la masticaie stomatitele gangrenoase apar pe fondul unor boli grave (boli eruptive, SIDA) datorit infeciei cu fusospirili i streptococi putnd avea evoluie mutilant. stomatita cremoas: apariia de depozite albicioase cremoase secundare tratamentului prelungit cu antibiotice sau corticoizi, frecvent fiind incriminat infecia cu Candida albicans. leucoplazia buzei poate s se continue i la nivelul feei interne a obrajilor sau pe planeul bucal constituind leziuni precanceroase stomatite de cauze hematologice: prezena de leziuni purpurice i ulcerohemoragice n caz de leucemii acute, cronice, purpur trombocitopenic Examenul boltei palatine Este important mai ales n prezena modificrilor congenitale palatoschizis, microsferocitoz (bolt ogival). Mai rar se ntlnete posibilitatea comunicrii buco-nazale secundar abcesului sau gomei sifilitice. Examenul vlului palatin i al luetei La examinarea acestora pot s apar modificri n caz de edem alergic Quincke n care ambele sunt edemaiate putnd duce la asfixia bolnavului sau evidenierea de vezicule n boli infecioase virale. Paralizia vlului palatin uni sau bilateral apare n sindroame bulbopontine sau n paralizia pseudobulbar. In caz de paralizie bilateral datorit luetei i vlului care sunt imobile, deglutiia este imposibil, iar n cazul paraliziei unilaterale apare semnul cortinei (ridicarea vlului palatin de partea sntoas i deplasarea luetei de aceeai parte la pronunarea vocalei a). Examenul limbii La examenul limbii se urmresc volumul, mobilitatea i aspectul acesteia. Modificrile de volum: macroglosia: acromegalie, mixedem, amiloidoz, edem Quincke, tumori linguale microglosia: leziuni bulbare, paralizie de hipoglos, paralizie general progresiv, tabes, atrezia limbii Modificri de mobilitate imposibilitatea de a scoate limba: febr tifoid, tifos, boli comsumtive, paralizie de nerv hipoglos tremurturi ale limbii: intoxicaii etanolice sau cu mercur, scleroz n plci, paralizie general progresiv, tireotoxicoz

 devierea limbii spre partea bolnav: paralizia de hipoglos, tumori cerebrale, hemoragii cerebrale Modificri ale aspectului limbii limba sabural sau limba ncrcat apare datorit perturbrii mecanismului de ndeprtare a celulelor exfoliate, limba rmnnd acoperit de un strat alb glbui, cremos. Apare n: insuficiena hepatic, stri febrile cu deshidratare, amigdalite, gingivite, tulburri gastrice, tulburri de masticaie limba uscat sau prjit apare n vegetaii adenoide, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, sindrom diareic acut, stenoz piloric, peritonite acute, sindrom Sjgren (stri de deshidratare accentuat) limba roie depapilat cu senzaie de arsur poart numele de glosita Hunter i apare n anemia pernicioas limba albicioas apare n stri febrile, febra tifoid limba de papagal: depuneri brun negricioase pe faa dorsal; apare n pneumonii, stri septicemice limba geografic: prezena de numeroase anuri profunde poate s apar n achilia gastric, anemia pernicioas, sifilis congenital limba roie zmeurie cu epiteliul descuamat dar cu prezena papilelor apare n ciroza hepatic, insuficiena hepatic, diabet zaharat decompensat, ulcer gastro -duodenal leucoplazia lingual: prezena de plci alb-sidefii cu margini ridicate sau deprimate apare n lues, marii fumtori, sufltorii de sticl, constituie o stare precanceroas limba palid n anemii severe limba cu ulceraii: pot apare secundar traumatismelor (carii dentare, proteze, crize comiiale); sifilis, neoplazii limba cu escare: sunt produse de substane corozive, ingestia de acizi sau baze Examenul planeului bucal Se face punnd pacientul s ridice limba pentru a atinge cu vrful bolta palatin. Prezena unui fru lingual scurt sau absent la copii determin tulburri de vorbire i de mobilitate a limbii. Alte modificri: n sialadenitele submandibulare, chiste salivare moi, mobile, albstrui, flegmonul spaiului submandibular de natur streptococic Examenul faringelui Datorit prezenei inelului limfatic Waldayer i amigdalelor palatine faringele constituie una din cele mai importante bariere mpotriva infeciilor. Inflamaia de la acest nivel inclusiv a pilierilor, vlului, luetei, peretelui posterior poart denumirea de angin. Tipuri de angin acut: angina cataral (eritematoas) hiperemia faringelui de natur bacterian sau viral (frecvent streptococul). Angina pultacee reprezint evoluia unei angine eritematoase cu apariia de puncte glbui, mici cu aspect cremos, depuneri la nivelul criptelor amigdaliene; n cadrul ei se

poate descrie abcesul sau flegmonul periamigdalian i abcesul retrofaringian caracterizate prin disfagie intens, febr i trismus Angina herpetiform (herpangina) prezena unei angine eritematoase cu vezicule mici care las la rupere ulceraii Angina ulceromembranoas prezena de ulceraii amigdaliene cu depozite cenuii murdare care se detaeaz; apare n infecii cu fusospirili, mononucleoza infecioas Angina pseudomembranoas prezint hiperemie faringian cu amigdalele acoperite de depuneri albicioase care se transform n false membrane care la detaare las leziuni sngernde; aspect tipic n angina difteric Angina necrotic leziuni ulceronecrotice i ulcerohemoragice fr lizereu de demarcaie n agranulocitoz i leucemie acut Examene de laborator: A. Hemoleucograma B. Exudat faringian C. ASLO D. Proteina C reactiv E. Biopsie i examen histopatologic din formaiuni tumorale F. Teste imunologice Mirosul cavitii bucale are importan n anumite boli constituind chiar un semn distinctiv: miros amoniacal n uremie; miros de aceton n acidocetoza diabetic; miros fetid n supuraiile pulmonare; miros alcoolic n intoxicaia cu alcool; miros de usturoi n intoxicaia cu fosfor i de migdale amare n intoxicaia cu cianuri; fecaloid n ocluzia intestinal

Examenul abdomenului
Anamneza poate scoate n eviden suferinele abdominale care, nsoite sau nu de alte simptome, dar mai ales prin localizarea lor, pot s indice anumite organe incriminatorii. Simptomatologia 1.Durerea abdominal Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa abdomenului legat de sediul anatomic al organului respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare urmtorii parametrii: modul de debut - brusc sau insidios, durata durerii - persistent, recurent sau intermitent localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n timp; dac este superficial sau profund caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen

 iradierea are importan semiologic putnd indica organul cauzator; exemplu: durerea din colica biliar localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din pancreatita acut este localizat n epigastru i periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept i stng intensitatea durerii, dei depinde de gradul de percepie al fiecrui individ poate fi durere colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de cuit din volvulus sau perforaii cauze de apariie sau intensificare a durerii consum de grsimi, maionez n colica biliar, grsimi i alcool n pancreatita acut, lichide acide i condimente n ulcerul gastroduodenal condiii de scdere a durerii sau dispariie durerea abdominal din ulcerul duodenal care cedeaz la alimentaie sau medicamente alcalinizante, colica biliar la antispastice i antalgice simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n precizarea cauzei durerii; n colica biliar: greuri, vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de febr i scaune diareice n enterocolitele acute Topografia abdominal In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu organele abdominale se poate face o mprire topografic orientativ. Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd dou linii care trec prin ombilic, una vertical care unete sternul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru zone, dou superioare stnga, dreapta i dou inferioare, stnga, dreapta. Pentru o localizare i mai precis se poate mpri abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii verticale, care trec prin mijlocul claviculelor pn la mijlocul arcadelor crurale i dou linii orizontale, una care trece prin marginea rebordului costal stng i drept i alta care unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare rezult nou zone: superior hipocondrul drept i stng i epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac dreapt i stng i hipogastrul. Corelaii anatomice prin plasarea organelor n cele nou regiuni: hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist, duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal dreapt, rinichiul drept epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic stng, hipocondrul stng: stomac, splin, coada pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng, glanda suprarenal stng flancul drept: colon ascendent, rinichi drept, duoden, jejun mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter, duoden, jejun, ileon, aorta abdominal flancul stng: colon descendent, jejun, ileon, rinichi stng fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept, cordon spermatic drept

 hipogastru: ileon, vezic urinar, uter fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter stng, ovar stng, cordon spermatic stng Corelnd zonele dureroase cu organele subiacente putem s uspiciona ca i cauze ale durerii: 1. durere n zona hipocondrului drept: cauze abdominale: ulcer duodenal, colecistit, litiaz biliar, hepatite acute, ficat de staz, diverticuloz; cauze extraabdominale pneumonie bazal dreapt, colic renal dreapt 2. durere n zona hipocondrului stng: cauze abdominale: ruptur splenic, perisplenit, pancreatit cronic, perforaie de colon, colit spastic, anevrism aortic; cauze extraabdominale: pneumonie bazal stng, colic renal stng 3. durere n zona epigastric i mezogastric: gastrite acute i cronice, ulcer gastric, pancreatit acut i cronic, tromboz mezenteric, anevrism aortic, apendicit acut la debut 4. durere n zona fosei iliace drepte: cauze abdominale: apendicit, diverticulit Meckel, ileit regional, perforaie de cec; alte cauze: salpingite, anexit dreapt, ruptur de chist ovarian drept, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt 5. durere n zona fosei iliace stngi: cauze abdominale: hernie strangulat, ileit regional, colit ulceroas, perforaie de colon, neoplasm de colon; alte cauze: anexit stng, salpingit stng, ruptur sau torsiune de chist ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz renoureteral stng

Inspecia abdomenului
Aceasta se face cu pacientul n decubit dorsal cu membrele superioare de-a lungul corpului; n condiiile n care este posibil ridicarea pacientului se face inspecia i n ortostatism. Inspecia abdomenului va urmri: A.Forma abdomenului: poate diferi n funcie de vrst i de sex: la copii, abdomenul este globulos, la aduli este suplu, iar la vrstnici volumul crete; la multipare, abdomenul este de obicei mrit de volum. Din punct de vedere patologic inspecia poate decela bombri sau escavri generale sau segmentare. a. Bombarea abdomenului n totalitate apare n: - la obezi prin depunerea grsimii n peretele abdominal, mezenter i epiplon

- n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul are un aspect globus, destins de volum; n ascitele cu cantitate mare, abdomenul este tipic de batracian, destins pe flancuri cu circulaie colateral i tergerea cicatricei ombilicale; n ascitele cu cantitate mic, acesta este uor destins pe flancuri n decubit dorsal; ascita poate apare n caz de ciroz hepatic cu hipertensiune portal, anasarc (insuficien cardiac decompensat, sindrom nefrotic, sindrom carenial major), peritonit - n pneumoperitoneu: provocat n scop diagnostic sau terapeutic sau n perforaiile unor organe cavitare (intestin, stomac) - n ocluzia intestinal datorit distensiei anselor intestinale deasupra de obstacol - n chist ovarian gigant - sarcin Bombarea regional a abdomenului determin asimetria acestuia astfel: - la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie macronodular n caz de cancer hepatic primar sau metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic, adenociroz, hepatomegalie de staz, hidrops vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-Terrier) - la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului, stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau ale lobului hepatic stng - la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces splenic) - la nivelul mezogastrului: hernie ombilical, eventraii postoperatorii - la nivelul flancurilor: tumori ale colonului ascendent sau descendent (rar), rinichi polichistic, hidropionefroz, ptoz renal - la nivelul hipogastrului: sarcin, tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical, tumori vezicale (rar) Examinarea n ortostatism poate evidenia: - bombarea abdomenului inferior (abdomen n desag): la persoane slabe cu visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate mic b.Escavarea abdomenului n totalitate determin aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de denutriie excesiv (stenoz esofagian sau piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul final); peritonite acute (aspect de abdomen de lemn prin contractura muscular). Escavarea parial a abdomenului apare la femeile multipare i la persoanele cu visceroptoz. B.Aspectul tegumentelor abdominale Inspecia abdomenului poate reliefa: - culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau icteric n ciroze hepatice, hepatite acute, cronice, insuficiene cardiace globale - prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor elastice i musc ulare din derm la femei multipare (aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic) - circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav (dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz, dispus periombilical i mezogastru)

- erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri (semnul Grey Turner) n pancreatita acut, hemoperitoneu i echimoze periombicale - prezena cicatricilor postoperatorii C. Aspectul cicatricei ombilicale: - absena ei n caz de excizie chirurgical - cicatrice ombilical nfundat n anasarc, ascite - bombarea cicatricei ombilicale n caz de ascit voluminoas D. Pulsaiile la nivelul abdomenului: - pulsaiile aortei abdominale: la persoane slabe, n hipertiroidism, n insuficiena aortic, anevrism de aort - pulsaiile ficatului: insuficiena tricuspidian, insuficiena aortic, - pulsaiile n epigastru: semnul Harzer E. Inspecia dinamic a abdomenului urmrete micrile respiratorii i micrile peristaltice Micrile respiratorii pot fi observate la nivelul peretelui abdominal superior care se destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate sau absente n caz de ascit, meteorism, peritonit. Micrile peristaltice pot fi observate la persoane slabe, iar patologic, aceste micri sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal n faza incipient, stenoz piloric, stenoze intestinale (sindromul Kenig)

Palparea abdomenului
Este metoda cea mai important pentru examenul clinic al abdomenului deoarece deceleaz modificri ale peretelui, ale coninutului abdominal i modificri ale durerii provocate. Palparea se face cu pacientul n decubit dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor flectate i examinatorul plasat n dreapta pacientului. Palparea se poate face monomanual sau bimanual. Ea poate fi superficial pentru aprecierea calitii tegumentelor, a cldurii, sensibilitii precum i calitii esutului celular subcutanat, muchilor, peritoneului parietal. Palparea profund se realizeaz prin aplicarea palmei pe peretele abdominal, crend presiune progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit, sau palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele, pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna examinatorului alunecnd n profunzime odat cu micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu blndee i s se nceap din zona ct mai indeprtat de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru, hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt, hipogastru, mezogastru.

Palparea esutului celular subcutanat poate pune n eviden lipoame, formaiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale uneori supraiacente organelor interesate (abces hepatic cu reacie superficial). Hiperestezia cutanat este un semn important n decelarea iritaiei peritoneale n fazele incipiente ale peritonitei acute prin inflamaia unui organ abdominal (apendicit acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea ei n eviden se face plimbnd degetele foarte fin la suprafaa tegumentelor. Palparea musculaturii peretelui apreciaz gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte herniare sau tumori. In cazul prezenei de hiperestezie se poate constata i contractura muscular concomitent, semn denumit aprare muscular ce apare n peritonite. In ca zul n care contractura muscular este generalizat, peretele abdominal este rigid ca o scndur i poart denumirea de abdomen de lemn. Palparea profund urmrete trei obiective: Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile Delimitarea unor formaiuni tumorale Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase In cazul decelrii unei formaiuni tumorale se va descrie: Localizare topografic Forma Mrimea (in cm) Mobilitatea (prezena sau nu a aderenelor la planurile superficiale sau profunde) Consistena Sensibilitatea Participarea la micrile respiratorii In cazul prezenei de ascit se impune efectuarea a dou metode de examinare: Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune) Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care se cufund n lichid revenind imediat n poziia iniial - semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap. Aprecierea durerii provocate se face prin intermediul examinrii punctelor dureroase abdominale sau prin intermediul unor manevre de provocare a durerii. Punctele dureroase abdominale sunt: solar, epigastric, colecistic, apendiculare, renoureterale i sunt uneori semnificative n afectarea organelor respective.

Manevrele de provocare se folosesc mai ales n cazuri de iritaie peritoneal, cele mai importante fiind: Manevra Blumberg mna examinatorului efectueaz o presiune din ce n ce mai puternic n profunzime, dup care este ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n prealabil); n momentul ridicrii se produce o durere vie determinat de iritaia peritoneal Manevra Rowsing comprim colonul descendent i transvers n sens antiperistaltic obinnd o durere vie la distensia cecului i apendicelui semn de apendicit acut Manevra ileopsoasului - const n plasarea minii examinatorului n fosa iliac dreapt (zona cecoapendicular) pacientul fiind invitat s ridice membrul inferior drept ntins la 90 fa de planul trunchiului; n momentul ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul zonei apendiculare Manevra Murphy const n plasarea minii examinatorului n zona colecistocoledocian sub rebordul costal pe linia medioclavicular; invitnd bolnavul s inspire adnc, n momentul mpingerii colecistului n mna examinatorului se provoac o durere vie

Percuia abdomenului
Percuia completeaz ceea ce examinatorul a decelat prin inspecie i palpare, stabilind dimensiunea, consistena organelor abdominale, prezena de lichid sau aer n abdomen, prezena de formaiuni tumorale. In urma percuiei se pot obine zone de timpanism la nivelul stomacului i anselor intestinale i zone de matitate, la nivelul organelor i a formaiunilor tumorale, precum i n caz de lichid liber n abdomen (ascit). Percuia se poate face n dou moduri: Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului spre zonele inferioare (sub form de raze de soare). Cel mai frecvent se pornete din epigastru i se obine o mat itate cu concavitatea n sus. Pentru demonstrarea prezenei de lichid liber se poate invita pacientul s stea n decubit lateral drept sau stng, se repet percuia n acelai mod i se constat prezena unei matiti cu linia superioar orizontal. Percuia maselor abdominale solide din abdomenul inferior constat prezena unei matiti cu concavitatea n jos (glob vezical, sarcin, chist ovarian, tumor ovarian).

Ascultaia abdomenului
In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice date de peristaltica intestinal. Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i dinamic (silentio abdominal). Intensificarea peristalticii intestinale apare n gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig).

Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul drept sau stng, n caz de stenoz de artere renale.