Sindromul icteric

Colorarea in galben a pielii si mucoaselor ca urmare a depunerii tisulare a bilirubinei Lumina artificiala poate induce in eroare aprecierea coloratiei icterice Bilirubina reprezinta un produs hidrofob de degradare a hemului 70-80% din bilirubina produsa zilnic (cca 300 mg) provine din degradarea hemoglobinei din eritrocitele senescente sau ca urmare a eritropoiezei inefieciente 20-30% provine din degradarea intrahepatica a hemoproteinelor Hemul este intial convertit la biliverdina, apoi la bilirubina Bilirubina circula legata de albumina, excretia ei necesita conjugarea intrahepatocitara la compusi hidrosolubili Bilirubina neconjugata (indirecta) este un produs toxic Conjugarea se produce cu acidul uridin difosfat glucuronic, rezultand un compus hidrosolubil, eliminat in canaliculul biliar 80% din bilirubina din bila se afla sub forma de diglucuronid, restul se gaseste ca monoglucuronid sau (in cantitati mici) neconjugata In ileonul terminal si colon se produce deconjugare, sub actiunea enzimelor bacteriene. Rezulta urobilinogenul, care este partial resorbit si excretat urinar si biliar Valoarea normala a bilirubinei este < 1-1.5 mg/ dl, in cea mai mare parte bilirubina neconjugata Icterul devine evident clinic la valori ale bilirubinei de cca 3 mg/ dl Depunerea se face mai ales in zone cu tesut elastic (sclere, piele, peretii vaselor) Coloratia apare si in lichidele biologice Bilirubina conjugata produce ictere mai intense datorita solubilitatii- icter verdinic Aparitia si disparitia icterului se produc cu o oarecare intarziere fata de cresterea bilirubinei serice Diagnostic diferential cu carotenemia, paloarea tegumentara, hipercromie urina de alte cauze (medicamentoase, deshidratare..)

Clasificare ictere
1.BC/BNC bilirubina conjugata bilirubina neconjugata 2.Mecanism de producere: Hepatocelular Colestatic Hemolitic 3.Fiziopatologic:??? Prehepatic Hepatic Posthepatic

Clasificare 1. Tulburari ale metabolismului bilirubinei A. Hiperbilirubinemie neconjugata: Cresterea productiei de bilirubina (hemoliza intra/ extravasculara, transfuzii, resorbtie hematom, eritropoieza ineficienta) Scaderea preluarii in ficat (droguri, sd Gilbert) Afectarea conjugarii (sd Gilbert, Crilgler Najjar, icter fiziologic al noului nascut, droguri) B. Hiperbilirubinemie mixta sau conjugata Sd Dubin Johnson, Sd Rotor 2. Boli hepatice- hiperbilirubinemie mixta Hepatite acute, Hepatite cronice, ciroze Afectiuni congenitale- Colestaza intrahepatica familiala, boala Caroli Afectiuni infiltrative- hepatita granulomatoasa, amiliodoza, carcinom Colangiopatii, infectii, sarcina, droguri, nutritie parenterala, transplant 3. Obstructie biliara (BD>50%) A. Obstructie coledociana (calcul, paraziti) B. Boli ale ductelor biliare Inflamatie, infectie, neoplasm C. Compresie extrinseca Neoplasm pancreatic/ ampular, pancreatita

Semne si simptome
Culoarea icterica a tegumente si mucoase Influentata de asociere cu anemie, edeme, vechime, intensitate Modalitati de debut si evolutie: insidios/acut cu faza prodromala (dispeptica/gripala/astenie).hepatite acute virale progresiv neoplazii, ciroza terminala acut la ore dupa febra si colica biliara.obstructie coledoc intermitenta..spasm sfincter Oddi, ampulom Vaterian Diagnostic diferential (carotenodermie, medicatie) Simptome asociate Pruritul: (iritatie acizi biliarila niv term senzitive cutanate) poate precede icter, se intensifica cu icterul, in colestaza intra sau extrahepatica, leziuni grataj Manif dispeptice: anorexia, greata, stare generala alterata Febra:la debut HAV, , hemoliza acuta, colecistite, colangite, triada caract in litiaza coledociana (cronologic: colica biliara, febra, icter) Durere abdominala: acuta colica biliara/progresiva anteroposterioara sau in bara..pancreas/ acut epigastralgii: debut HAV Modificari de culoare scaun: I hemolitic: HBRD..H stercobilinogen sc hipercrome I colestatic: Stercobilinogen scazut..sc decolorate/acolice steatoree (scade eliminarea saruri biliare) Modificari de culoare urina: I hemolitic: urobilinogen crescut: hipercroma portocalie

I hepatocitar si I colestatic sever: urini hipercrome Bruna spumoasa ( BD crescuta, urobilinogen crescut, bilirubina crescuta in urina, +/- saruri biliare-spuneaza- bere) Hemoliza intravasculara severa: hemoglobina libera in urina urina neagra; hemosiderinahemosiderinurie- (degradare Hb la niv tubular renal)

Semne clinice
Splenomegalie: hemoliza din boli congenitale (evolutie de durata) Ciroza:semn de HT portala Ficat: sugestie etiologica Palparea vezicii biliare : semn Courvoisier Terrier-distensie progresiva colecist datorita obstacol organic (n pancreas, ampulom) Modificare atsarii de nutritie ; scadere ponderala (ciroza, neo); obezitate :litiaza Semne de insuficienta hepatica Semne de colestaza prelungita: xantelasma, xantoame, leziuni grataj,

Icter hemolitic (prehepatic)

Anemiile hemolitice durata de viata eritrocitara -120 zile scurtata din variate motive maduva hematogena compenseaza pina la 8 ori productia normalaanemie- rata distrugerii depaseste compensarea medulara Caracterele de laborator ale hemolizei bilirubina crescuta ( predomnent indirecta neconjugata) LDH seric crescut, folat seric crescut Reticulocitoza, haptoglobina scazuta/normala +hemosiderina urinara crescuta frotiu periferic: sferocite, schistocite,celule nucleate, reticulocite, neutrofilie ( cu forme immature - iritatie medulara) Acut (criza hemolitica):icter intens, brusc, dureri abdominale si lombare, greata varsaturi, semne hemodinamice cronica: icter moderat , Flavinic -galben deschis(anemie), nepruriginos.Urina portocalie (urobilinogen)Scaun hipercrom (stercobilinogen)

Icter hepatic
Icter hepatocelular Scadere a preluarii bilirubinei de catre hepatocit Scaderea conjugarii bilirubnei 1.Ictere congenitale non-hemolitice sindrom Gilbert : deficit de activare a glucuroniltransferazei, ( mutatie a genei pt.GT) cu acumularea B neconj.,care creste postprandial si scade la Fenobarbital; functii hepatice normale, prognostic bun,

Crigler-Najar Icter neonatal: apare la 24 ore dupa nastere, precedat de eritrodermie, persista 8-10 zile cauze: Deficit sever de glucuronil transferaza Absenta florei intestinale ( bilirubina intra in circulatia enterohepatica Absenta la nastere a proteinei Y de legare intrahepatica a bilirubieni Este de intensitate variabila,apare la nastere, stare generala buna, ficat normal,BT ,12mg/dl, fenobarbital, UV, transplant hepatic infectii

Excretie hepatica afectata; Ictere congenitale non-hemolitice Boala Rotor: Dubin-Johnson: caracteristic este prezenta unui pigment negru in regiunea centrolobulara a hepatocitului- icter cronic, cu manifestari digestive minore , hepatomegalie moderata, 2.Icter hepatocelular afectiuni de parenchim hepatic acute/cronicecare determina afectari ale transportului bilirubinei in hepatocit Hepatite : apare in citeva zile de la debut, astenie, stare pseudogripala, greata, varsaturi; hepatomegalie dureroasa, splenomegalie, scaune decolorate, urini hipercrome ( BD crescuta, urobilinogen crescut, bilirubina crescuta in urina, +/- saruri biliare Ciroze Leptospiroza : febra, simptomatologie neurologica, mialgii, retentie azotata progresiva, hepatomegalie, anemie,BD crescuta

Simptome determinate de colestaza

Icter Urini hipercrome Scaune decolorate prurit Tardiv: Xantoame /xantelasme Malabsorbtie (scadere ponderala, steatoree, osteomalacie, tendinte la singerare) Colangita ( infectie) Febra, Frisoane, Durere, Abcese hepatice Laborator:BD crescuta,FA+, LDH+, GGT+, PT+,colesterol+

Ciroza biliara primitiva: Leziune inflamatorie granulomatoasa cronica la nivelul cailor biliarefibroza- cu extensie spre parenchimul hepatic ciroza virsta medie, F>B, evolutie prelungita subclinic astenie, letargie, artralgii, prurit, icter, diaree+/-, malabsorbite +/-parestezii distale ( infiltrare grasoasa a nervilor periferici), osteomalacie, osteoporoza, scadere ponderala, -xantoame, icter, leziuni de grataj, hepatomegalie, splenomegalie progresiva (HTP) -boli autoimune asociate

Sindrom sicca Hipotiroidism Laborator; hipercolesterolemie, BT crescuta, Ab anti mitocondriali, ANA, AMN,

Diagnostic Mod de debut(acut, subacut, insidios, fluctuent) Date epidemiologice care pot orienta spre hepatita acuta virala, consum de medicamente sau alcool Coloratia tegumentelor (icter+ paloare, tenta verzuie sau portocalie) Hepato/ splenomegalie--- hepatopatii Prurit--- colestaza Urina inchisa la culoare--- hepatopatii, obstructie Scaune decolorate--- obstructie Febra+ durere--- angiocolita (triada Charcot) Paloare--- ampulom, hemoliza Durere abdominala, scadere ponderala, semn Courvoisier Terrier- --- neoplasm Sindrom hemoragipar, stelute vasculare, eritroza palmara, hepatosplenomegalie, ascita --hepatopatie cronica Xantelasma--- colestaza cronica Explorari paraclinice Enzime de colestaza (P Alc, GGT, 5 nucleotidaza) Transaminaze- cresc in hepatopatii (si colestaza) Hemograma- hemoliza (cresc reticulocitele, scade Hb) Examen de urina- urobilinogen absent in obstructii biliare, crescut in hemoliza si hepatopatii. Bilirubina urinara crescuta in hepatopatii si ictere mecanice Ecografie- cai bilare Colangiografie RMN ERCP CT PBH

INSUFICIENTA HEPATICA ACUTA

Dezvoltare rapida a disfunctiei hepatocelulare (icter, coagulopatie) Encefalopatie aparuta in primele 4 saptamani de la debut (4 saptamani-> 6 luni= subacuta) Absenta unei boli hepatice anterioare CAUZE HAV- sub 5% se prezinta ca ins. acuta Hepatita A (un caz la cateva mii)- cca 7% din cazurile de insuficienta hepatica acuta Hepatita B- 0.1-0.5% din cazuri, constituie 25-30% din totalul IHA Hepatita D- cauza relativ frecventa in ariile de endemicitate a hepatitei B Hepatita C- rar Hepatita E- forma fulminanta la gravide Medicamente cca 40-50% din cazuri. Paracetamol- cel mai frecvent (>7-10 gr/zi). Criptogenica cca 20%

Cauze rare: Wilson, infectii (herpesvirusuri, BK), sd Budd Chiari, boala venoocluziva, toxine (ciuperci, CCl4), ficat gras de sarcina, ischemie acuta, hepatita autoimuna, rejet acut Tablou clinic Disfunctie hepatocitara- icter, acidoza metabolica, coagulopatie, hipoglicemie Encefalopatie hepatica si edem cerebral Infectii- stafilococi, streptococi, gram negativi, fungi HDS- ulceratii de stress Insuficienta multipla de organe- hipotensiune, edem pulmonar, necroza tubulara acuta, CID