KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI YOGYAKARTA Nama

: Maria Endah Tri Mulyani NIM : 11-2011-191 Tanda Tangan .....

Dr. Pembimbing : Dr. Bambang HB, Sp.A

IDENTITAS PASIEN Tanggal masuk RSU Bethesda Lempuyangwangi : 18 november 2012 , Jam 11.00 WIB Nama lengkap Umur No. RM No. Reg Alamat Danurejan Yogyakarta : An. A : 7 tahun Jenis kelamin : perempuan

Suku bangsa : Jawa

: 548837 : 111873 Pendidikan : SD Suryatmajan

: Cokrodirjan DN 1/542 RT 37/13

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF Anamnesis Dilakukan secara Tanggal : Autoanamnesis dan Alloanamnesis ( Ibu pasien ) : 19 november 2012 pukul 08.00 WIB. 1

Keluhan Utama Tubuh teraba dingin Keluhan Tambahan nyeri kepala, pusing, muntah, mual, sesak napas, lemas Riwayat Penyakit Sekarang 5 jam SMRS tubuh pasien teraba dingin. Terutama kaki dan tangan pasien. 5 hari SMRS pasien demam. demam naik turun tidak dipengaruhi waktu. Demam tidak disertai batuk pilek, tidak menggigil dan berkeringat. Selain demam pasien juga merasa pusing, nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual dan napsu makan menurun. muntah 1 kali , keluar bintik-bintik merah pada lengan ,tungkai dan sesak napas dirasakan pada hari ke 4 SMRS. Tidak ada riwayat perdarahan gusi,mata, hidung, maupun perdarahan lainnya. BAK lancar seperti biasa, tidak disertai nyeri saat BAK, warna kuning jernih. BAB terakir pada 3 hari SMRS, konsistensi lunak, tidak cair, tidak ada darah, dan warna kuning seperti biasa. Pasien sudah minum obat turun panas namun panas hanya turun sementara. Riwayat sakit serupa pada lingkurang sekitar tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada Riwayat Imunisasi BCG Hepatitis Polio DPT Campak

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor Tengkurap : 4 bulan 2 : 8 bulan

Duduk Merangkak Berdiri Berbicara Membaca dan menulis

: 5 bulan : 8 bulan : 11 bulan : 12 bulan : 5 tahun

Kesan : Perkembangan sesuai usia Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Variasi / Hari Nafsu makan BB Terakhir PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda Vital Nadi TD Suhu : 110 x/menit : 90/70 mmHg : 35,7oc : Tampak Sakit berat : Compos Mentis : 3xsehari : bervariasi : menurun : 27 kg Jumlah / Hari : cukup

Frekuensi Nafas : 30 x/menit : 27 kg : 112 cm : Antara -2 SD Sampai 2 SD : Antara -2 SD Sampai 2 SD 3

Berat Badan Tinggi Badan BB/U PB/U

BB/PB Status Gizi

: Antara -2 SD Sampai 2 SD : Gizi cukup `

Kepala : Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, sekret -/-. Perdarahan konjungtiva -/-

Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen +/+ Hidung : Normosepta, deformitas -, sekret -/- , epistaksis -/-, sianosis Mulut : Mukosa oral basah, sianosis -, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, coated tongue (+), perdarahan gusi Leher Paru Inspeksi Palpasi : Dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Gerakan tulang iga simetris kiri dan kanan, retraksi -, benjolan : KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

-, vocal fremitus sulit dinilai. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, perkusi pekak pada paru

dextra linea midclavikula ICS 4 dan 5. batas paru hepar ICS 5 dekstra Auskultasi : Suara napas vesikuler. Suara napas melemah pada paru dextra

linea midclavikula ICS 4 dan 5. rhonki -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi kanan Batas jantung kiri setinggi sela iga V linea midclavicularis kiri 4 : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan setinggi sela iga IV linea sternalis

Batas atas setinggi sela iga II linea parasternalis kiri Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, Murmur

Abdomen Inspeksi Palpasi : membuncit, lesi kulit -, benjolan: Supel, nyeri tekan (+) pada regio kanan atas, massa (-),

Murphy Sign, Mac Burney (-) Hati Limpa Perkusi Auskultasi : teraba membesar 1 jari dibawah arcus costa. : tidak teraba membesar : timpani. Asites : sulit dinilai : bising usus (+) meningkat. : Akral dingin, Scar BCG (+) dilengan kanan. : Turgor kulit baik, tidak tampak lesi kulit, ptekie (+) pada

Ekstremitas Kulit

lengan dan tungkai, Genitalia : perempuan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 18 november Pk 11.00 18,8 51,3 9,87 35000 Pk 12.00 19 51,5 10,20 36000 Pk 14.00 14,7 40,2 7,74 47000 Pk 20.00 14,3 39,5 10,14 36.000

2012 Hb Ht Leukosit Trombosit

RESUME Pasien perempuan usia 7 tahun, dibawa ke RS Bethesda lempuyangwangi dengan keluhan utama tubuh teraba dingin terutama tangan dan kaki. Disertai sesak napas dan lemas. Sebelumnya pasien demam sejak 5 hari SRMS. Demam naik turun tidak 5

dipegaruhi waktu. demam disertai nyeri kepala, mual dan muntah, dan terdapat bintik-bintik merah dari lengan dan tungkai pasien. Pasien sudah minum obat turun panas tetapi demam menghilang hanya sementara. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 90/70 mmHg, N :110x/menit lemah, RR 30x/menit, T 35,6oc. hepar teraba membesar 1 jari di bawah arcus costa, nyeri tekan epigastrium dan regio kanan atas. pada pemeriksaan laboratorium HB 18 g/dl, Ht 51,3%, leukosit 9,87, trombosit 35000.

DIAGNOSIS KERJA - Demam berdarah dengue derajad IV

Dasar diagnosis Terdapat riwayat demam, nyeri kepala, terdapat bintik merah pada lengan dan tungkai, sesak napas, lemas. Pemeriksaan fisik ditemukan nadi cepat dan lemah 110x/menit, suhu 35,6oc, TD 90/70, akral dingin, hepatomegali, Anjuran pemeriksaan 1. Foto torak 2. Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit tiap 6 jam 3. Balans cairan

Penatalaksanaan - oksigen 2L/menit Mengatasi syok 1. Infuse RL 180 tetes/menit observasi tiap 15 menit (tetesan makro) 2. bila syok belum teratasi hingga 30 menit : ditambahkan infuse koloid 23 tetes/menit observasi tiap 15 menit 6

bila syok teratasi 1. infuse RL diturunkan menjadi 90 tetes/menit selama 4 jam 63 tetes/menit selama 1 jam 45 tetes/menit selama 1 jam 27 tetes/menit (bila TTV dan dieresis baik)selama 1 seterusnya 17 tpm -diet lunak rendah serat PROGNOSIS Ad vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP 19 november 2012 pk 08.00 S : demam (-), akral dingin (-), sesak napas (-), pusing, mual, sakit kepala, muntah (-), nyeri perut (-)napsu makan membaik. Bak lancar, bab (-), tungkai dan lengan terasa gatal. Perdarahan hidung, gusi, dll (-) 0: KU : tampak sakit sedang . kesadaran : kompos mentis TD 100/70mmHg, N: 94, RR : 24, T : 36. Mata ; konjuingtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, perdarahan subkonjungtiva -/-. Hidung : epistaksis (-) Mulut : perdarahan gusi (-) Torak : suara napas vesikuler melemah di paru dextra linea midclavikula ICS 4,5. Cor :BJ I,II regular Abdomen : membuncit, BU +normal, nyeri tekan regio kanan atas, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costa. Asites : sulit dinilai. 7

Laboratorium 19 november pk 08.00 Hb : 14, ht : 38,6 , leukosit : 11,62, trombosit 31.000 A : demam berdarah dengue hari ke 6, disertai syok dalam perbaikan. [m P: - infuse RL 12 tpm Minum 3 gelas/hari Diet lunak rendah serat - Hb, Ht, trombosit tiap 6 jam

20 november 2012 pk 08.00 S : demam (-), akral dingin (-), sesak napas (-), pusing, mual, sakit kepala, muntah (-), nyeri perut (-)napsu makan membaik. Bak lancar, bab (-), tungkai dan lengan terasa gatal. Perdarahan hidung, gusi, dll (-) 0: KU : tampak sakit sedang . kesadaran : kompos mentis TD 100/70mmHg, N: 88, RR : 26, T : 36. Mata ; konjuingtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, perdarahan subkonjungtiva -/-. Hidung : epistaksis (-) Mulut : perdarahan gusi (-) Torak : suara napas vesikuler Cor :BJ I,II regular Abdomen : membuncit, BU +normal, nyeri tekan (), hepar teraba 1 jari di bawah arcus costa. Asites : sulit dinilai. Akral hangat, ptekie (-) Hb : 13,7, ht : 38,5 , leukosit : 11,62, trombosit 43.000 A : demam berdarah dengue hari ke 7, disertai syok dalam perbaikan. P : - infuse RL 12 tpm 8

Minum 3 gelas/hari Diet lunak rendah serat - Hb, Ht, trombosit tiap 12 jam