Absender: Ihr Vorname und Nachname Strae und Hausnummer PLZ und Wohnort

An die Leistungstrger der Rehabilitation (Widerspruchsempfnger): [Adresse des Kostentrgers der medizinischen Rehabilitation; das ist meist die Krankenkasse oder Rentenversicherung] Postfach oder Strae und Hausnummer PLZ und Ort

Widerspruch hier: Ihr Bescheid vom __.__.____ wegen der Ablehnung einer stationren Rehabilitationsmanahme

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erhebe ich gegen Ihren oben genannten Bescheid Widerspruch. Dieser Bescheid ist mir am __.__.____ zugegangen. Der Widerspruch erfolgt zunchst formund fristwahrend. Zugleich bitte ich auf der Grundlage von 25 Abs. 1 SGB X um Einsicht in smtliche fr Ihre Entscheidung herangezogenen Akten, einschlielich aller rztlichen Gutachten und aller Stellungnahmen des medizinischen Dienstes- bzw. um Zusendung von Kopien dieser Unterlagen. Nach Erhalt der Unterlagen werde ich meinen Widerspruch begrnden inklusive aktueller Bescheinigungen meiner behandelnden rzte, aus denen erneut hervorgehen wird, dass ambulante Manahmen vor Ort in meinem Fall nicht ausreichen, um meine Arbeitskraft zu erhalten bzw. wiederherzustellen. berdies wurden, wie Sie den Unterlagen erneut entnehmen werden knnen, alle erdenklichen, ambulanten Manahmen voll ausgeschpft.

Mit freundlichen Gren

_____________ Ort, Datum

___________________________________ (Ihre Unterschrift)