HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

Servicio de Anestesiologia Unidad de Capacitacin e Investigacin

TROMBOELASTOGRAFA: EVALUACIN GLOBAL DE LA COAGULACIN

Dr. RAFAEL MAYORCA B.
RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

TROMBOELASTOGRAFA COAGULACION
La evaluacin de los trastornos de la coagulacin que presentan los pacientes crticos tradicionalmente se realiza basndose en el tiempo parcial de tromboplastina (PTT) activada y en el tiempo de protrombina (PT) normalizado utilizando el ndice internacional normalizado (INR), que nos dan una informacin del tiempo de formacin del cogulo despus de la adicin de reactivos exgenos. El PTT fue diseado para determinar deficiencias en los factores VII, IX y XI, mientras que el PT, por su parte, lo fue para detectar deficiencias en los factores II, V, VII y X,

TROMBOELASTOGRAFA COAGULACION
Se ha considerado que la cascada de coagulacin tiene 2 puntos distintos de inicio, denominados vas extrnseca e intrnseca. ha quedado claro que estas vas no funcionan en el organismo como sistemas paralelos e independiente

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El hecho demostrado de que el complejo factor tisularfactor VIIa (FT/FVIIa) de la va extrnseca active factores en ambos sistemas indica que estas 2 vas estn relacionadas.

Este descubrimiento, combinado con una comprensin cada vez mayor de la funcin de las plaquetas, ha dado lugar al modelo de coagulacin celular. A diferencia del antiguo modelo (vas intrnseca/extrnseca), el modelo celular incluye importantes reacciones entre las clulas directamente implicadas en la hemostasia (clulas receptoras del FT como el monocito y fibroblasto) y los factores de coagulacin

MODELO CLASICO

MODELO CELULAR

TROMBOELASTOGRAFIA
MONITOREO DE LA COAGULACIN
Existen varias pruebas que valoran la coagulacin, pero la tromboelastografa es la ms til para evaluar la coagulopata del paciente traumatizado Esta prueba mide las propiedades viscoelsticas de la sangre de una forma dinmica y global, ya que integra las diferentes fases de la coagulacin y la fibrinlisis, proporcionando una informacin dirigida a la deteccin de deficiencias del sistema hemosttico

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MONITOREO DE LA COAGULACIN
La tromboelastografa (TEG), descrita hace ms de 60 aos por Hartner, en Alemania, es la representacin grfica de la formacin y destruccin del cogulo sanguneo, as como de sus caractersticas de viscosidad y elasticidad.

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Inicialmente estaban enfocadas nicamente en la evaluacin global de la coagulacin durante el transoperatorio de trasplante heptico, por ser una de las cirugas de mayor sangrado y cambios abruptos en el proceso de coagulacin.

Actualmente la TEG es una herramienta de uso rutinario no solo en trasplante heptico, sino tambin en ciruga cardiaca y vascular.

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En 2006 la TEG fue incluida por la Sociedad Americana de Anestesiologa como parte de los laboratorios para monitorizar la coagulacin durante el transoperatorio A lo largo de los ltimos aos la utilizacin de la TEG se ha extendido a situaciones clnicas en las cuales la evaluacin de la coagulacin se ha convertido en otro pilar del cuidado del paciente

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La muestra que se necesita es de 3cc, y se puede tomar en jeringa o en tubo citratado (tubo azul). El tubo citratado permite mucho ms tiempo para su procesamiento (hasta 2h); sin embargo, se recomienda un tiempo estndar de 15min para iniciar la lectura. Esta prueba se realiza depositando 0,36cc de sangre en una copa, la cual requiere que se le ajuste la temperatura del paciente, y posteriormente se le introduce a esta muestra un pin, el cual se encuentra en un ngulo de 445

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R: tiempo de reaccin (minutos). Corresponde al intervalo entre el inicio de la coagulacin hasta que el TEG tiene una amplitud de 2mm. Representa la velocidad de la generacin de tromboplastina y refleja la funcin del sistema intrnseco, especialmente la actividad de los factores XII, XI y VIII. Se prolonga por deficiencias de factores de la coagulacin y por consumo de anticoagulantes (warfarina, heparinas). Su acortamiento indica hipercoagulabilidad de cualquier origen. Su valor normal es de 6-8min

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R + K: tiempo de coagulacin (minutos). Es el intervalo entre el inicio de la coagulacin hasta que la amplitud del TEG es de 20mm. Mide la velocidad de formacin de un cogulo de cierta solidez. Refleja la funcin del sistema intrnseco, las plaquetas y el fibringeno. En esta fase se alcanza el mayor aumento en la funcin plaquetaria y en la actividad de fibringeno, y se prolonga en caso de deficiencia de factores de coagulacin o por consumo de antiagregantes plaquetarios. Se acorta cuando existe incremento en la funcin plaquetaria. Su duracin es de 1-4min

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ngulo alfa. Es el ngulo formado por el brazo de R y la pendiente de K, es la velocidad de formacin de un coagulo slido. Indica la calidad del fibringeno y de las plaquetas. Aumenta cuando existe hiperagregabilidad plaquetaria e hiperfibrinogemia y se reduce en casos de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Su valor normal es de 47-74grados

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MA: mxima amplitud (mm). Es la amplitud ms grande que tiene el cogulo y es una funcin de la elasticidad del cogulo. Aumenta cuando mejora la calidad plaquetas, del fibringeno y del factor XIII. de las

Evala la mxima medida del trombo y depende fundamentalmente de la interaccin de la fibrina con las plaquetas. Su valor normal es de 55-73mm

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A60. Es la amplitud a los 60min de la MA (mm).

ILC: ndice de lisis del cogulo (%), A60/MA. Es una medida en porcentaje que indica la proporcin del cogulo que ha presentado fibrinlisis en un tiempo determinado, en este caso 30min.
Su valor normal es del 0-8%, y cuando se encuentran valores mayores de 8% es necesario pensar en estados de hiperfibrinlisis tanto primaria como secundaria

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G. Parte de la mxima amplitud producto de la siguiente frmula: 5.000 ma/(100 ma), indica firmeza del cogulo, su valor se expresa en nmeros absolutos y es muy sensible a cambios de mxima amplitud. IC: ndice de coagulacin. Es un valor en nmeros que pueden ser negativos y positivos. Su intervalo va desde 3 a +3; por debajo indica hipocoagulabilidad, y por encima, Hipercoagulabilidad. T: trombosis. F: lisis del cogulo (minutos). Mide el intervalo desde la mxima amplitud (MA) hasta una amplitud 0 en el TEG y representa la actividad fibrinoltica

TROMBOELASTOGRAFIA

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UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

La principal utilidad del TEG es que permite integrar las pruebas de coagulacin convencionales con la funcin plaquetaria y as dar una idea ms global de la fisiologa de la hemostasia.

Segn los patrones de tromboelastografa, es posible identificar con precisin el defecto subyacente de la cascada de coagulacin. Permite tener una idea clara de en qu fase se encuentra alterada y, de esta manera, facilita la decisin sobre el tratamiento que requiere el paciente

TROMBOELASTOGRAFIA

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

Los agentes antifibrinolticos, tales como el cido epsilon aminocaprico, el cido tranexmico y la aprotinina, tambin pueden adicionarse para evaluar su efectividad en el tratamiento de trastornos en la funcin e integracin de plaquetas y fibrina, as como de la fibrinolisis

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

Shore-Lesserson y colaboradores , demostraron que el uso rutinario del TEG, implica menos transfusin de componentes sanguneos al compararse con una terapia transfusional, basada en pruebas de laboratorio rutinarias, en pacientes llevados a ciruga cardiovascular mayor. Esto implica una disminucin de los costos y de la exposicin innecesaria por parte de los pacientes a la sangre y sus derivados.

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

EN EL CAMPO DE LA OBSTETRICIA el aporte de la Tromboelastografa no es menos importante. El embarazo est asociado con un estado de hipercoagulabilidad, dado por un aumento de la agregacin plaquetaria, incremento de los factores de la coagulacin y disminucin de los factores de fibrinolisis, protena C y S y antitrombina III. Los principales cambios observados en el primer trimestre del embarazo, corresponden a una baja de la R, aumento del MA y CI. A pesar de la disminucin de las plaquetas se evidencia una optimizacin de la integracin entre el fibringeno y las plaquetas. Esta relacin es ms fuerte en correspondencia con el desarrollo del embarazo.

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

Actualmente el TEG se emplea para determinar la pertinencia o no de la anestesia regional, en pacientes con patologa que comprometen el conteo plaquetario, tal como ocurre en la hipertensin inducida por el embarazo complicado Sharma y colaboradores demostraron que la amplitud mxima no disminua hasta que se alcanzaban conteos plaquetarios menores de 70.000 /mm3. La tendencia actual es la no administracin de anestesia regional, con conteos menores de 100.000/mm3; por lo tanto, se abre una brecha teraputica.

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

La ciruga de trasplante heptico est asociada cambios dramticos y rpidos en las variables de la coagulacin. El conocimiento de las alteraciones inherentes al paciente con patologa heptica, evidencia la presencia de deficiencia de factores de la coagulacin, cambios endoteliales, secuestro plaquetario que ocurre en el hgado y el bazo, trastorno en la eritropoyesis y disfuncin megacariocitaria, entre otras.

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

Cabe resaltar que la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante y el hepato carcinoma, son entidades que cursan con estados de Hipercoagulabilidad, a diferencia de las otras entidades hepticas que cursan con disminucin de los sistemas de coagulacin. En el paciente cirrtico la presencia de heparinoides circulantes se podra diagnosticar con esta tcnica.

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

En Ciruga Cardiovascular Mayor , el empleo de la circulacin extracorprea, la heparinizacin del paciente, la hipotermia inducida y las prdidas sanguneas pueden llegar a generar cambios importantes en el sistema de la coagulacin y de la fibrinlisis.
Dados principalmente por disfuncin plaquetaria y dilucin de los factores de la coagulacin .

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

SPIESS Y COLABORADORES demostraron que el TEG es un buen indicador de la necesidad de revertir el efecto de la heparina con protamina, pudindose optimizar su empleo en caso de requerirse; adems, es un mejor predictor de hemorragia postoperatoria y necesidad de reintervencin al compararse con los tiempos de coagulacin activado, y las pruebas de coagulacin rutinarias.

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

POBLACIN PEDITRICA, debido a que aunque est establecido que los factores de coagulacin estn disminuidos en nios menores de 6 meses, no se evidencian alteraciones en la coagulacin; de hecho, la velocidad de formacin del cogulo es mayor antes del ao de vida.

UTILIDAD CLNICA DE LA TROMBOELASTOGRAFA

SPIESS BD Y COLABORADORES demostraron que al comparar pruebas de coagulacin estndar con el TEG y sonoclot, a pesar de tener pruebas de coagulacin normales exista disminucin de los factores de fibrinlisis, protena C y S y antitrombina III.

CONCLUSION
La utilizacin de la tromboelastografa ha llevado a que los mdicos actuemos con mejores conocimientos en relacin con los eventos que ocurren en el paciente y de esta manera ofrecer una terapia dirigida que est encaminada a corregir el defecto hemosttico de base. Todava quedan muchas dudas por resolver sobre cul sera el manejo ideal de la coagulopata en trauma.