CLAP-OPS/OMS HISTORIA DEL ADOLESCENTE

APELLIDO Y NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO

Cdigo

ESTABLECIMIENTO

H.C. N
FECHA DE NACIMIENTO
da mes ao

TEL:

domicilio mensaje SEXO

ESTADO CIVIL ambos otros

CONSULTA PRINCIPAL
Este color significa ALERTA

N FECHA

da

mes

ao

aos EDAD

meses solo pareja

ACOMPAANTE madre amigo/a padre pariente

soltero unin estable separado

Motivos de consulta segn adolescente:

Motivos de consulta segn acompaante:

1 2 3
Observaciones relevantes

1 2 3

VACUNAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES ACCIDENTES CIRUGIA USO DE TRASTORNOS MALTRATO COMPLETAS CRONICAS INFECTO INTOXICACION HOSPITALIZAC. MEDICINA O PSICOLOGICOS PERINATALES CRECIMIENTO DESARROLLO CONTAGIOSAS SUSTANCIAS normales normal normal

ANTECEDENTES PERSONALES
si
no se

JUDICIALES

OTROS

no

si

no se

no

si

no se

no

si

no se

no no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si no

no se

si no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no si

Observaciones

ANTECEDENTES FAMILIARES CARDIOVASC.

DIABETES OBESIDAD
(HTA,cardiopata,etc.)

ALERGIA

INFECCIONES (TBC,VIH,etc.)

TRASTORNOS PSICOLOGICOS

ALCOHOL DROGAS

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

MADRE ADOLESC.

JUDICIALES

OTROS

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no

no se

si

no si

Observaciones

FAMILIA
CONVIVE CON madre padre madrastra padrastro hermanos pareja hijo otros VIVE

NIVEL DE INSTRUCCION
En la en el No casa cuarto

DIAGRAMA FAMILIAR

VIVIENDA
ENERGIA ELECTRICA
en el hogar:

si

no

Padre o sustituto analfabeto

Madre o sustituto

fuera del hogar

prim. incomp. primario secund./tcnico univ./terciario

TIPO DE TRABAJO Padre o sustituto Madre o sustituto ninguno no estable estable OCUPACION:

AGUA EXCRETAS

NUMERO DE CUARTOS
Observaciones

no
en instituc. CLP/96/019-A en la calle solo COMPARTE LA CAMA

si

Observaciones PERCEPCION FAMILIAR DEL ADOLESCENTE Regular Mala No hay relacin Buena

EDUCACION ESTUDIA si no Prim. Sec. Observaciones TRABAJO trabaja Este color significa ALERTA no y no busca Observaciones VIDA SOCIAL

NIVEL No escolariz. Univ.

GRADO CURSO

AOS APROBADOS

PROBLEMAS EN LA ESCUELA no si

AOS REPETIDOS Causa

no si DESERCION Causa

EDUCACION NO FORMAL Cul?

no

si

ACTIVIDAD busca 1era vez desocupado

EDAD INICIO TRABAJO TRABAJO aos horas por semana

HORARIO DE TRABAJO maana tarde fin de semana todo el da noche n/c

TRABAJO RAZON DE TRABAJO TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE econmica autonoma si no n/c no si n/c me gusta n/c otra

TIPO DE TRABAJO

ACEPTACION aceptado ignorado rechazado no sabe NOVIO/A

si no

ACTIVIDAD GRUPAL si no

DEPORTE

horas por semana horas por dia

OTRAS ACTIVIDADES

si

no

Cules ?

si no AMIGOS

TV

Observaciones HABITOS SUEO NORMAL si no ALIMENTACION ADECUADA si no cigarrillos por da Observaciones GINECO-UROLOGICO MENARCA/ESPERMARCA aos meses FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION No conoce dia mes no corresp. ao CICLOS DISMENORREA FLUJO PATOLOGICO/ REGULARES SECRECION PENEANA no si n/c no si si no n/c ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL Cul ? no si COMIDAS POR DIA COMIDAS POR DIA CON FAMILIA TABACO EDAD INICIO TABACO aos equivalente a litros de cerveza por semana ALCOHOL EDAD INICIO ALCOHOL aos OTRO TOXICO no si Frecuencia y tipo CONDUCE no VEHICULO si Cul?

EMBARAZOS HIJOS ABORTOS

Observaciones SEXUALIDAD NECESITA INFORMACION Observaciones SITUACION PSICOEMOCIONAL IMAGEN CORPORAL conforme crea preocupacin impide relacin con dems Observaciones EXAMEN FISICO ASPECTO GENERAL normal anormal PESO (Kg) , TALLA (mm) Centil peso/edad Centil peso/talla Centil talla/edad PIEL Y FANERAS normal anormal CABEZA normal anormal TANNER mamas vello pub. genitales AGUDEZA VISUAL AGUDEZA AUDITIVA AUTO PERCEPCION alegre REFERENTE ADULTO madre PROYECTO otro fam. DE VIDA ninguno claro si no RELACIONES no SEXUALES PAREJA pareja nica hetero homo ambas varias parejas n/c EDAD INICIO REL. SEX. aos PROBLEMAS EN REL. SEX. no si n/c ANTICONCEPCION siempre a veces nunca n/c CONDON siempre a veces nunca n/c ABUSO SEXUAL no si

triste muy tmido

nervioso otro

padre fuera del hogar

confuso ausente

BOCA Y DIENTES

CUELLO Y TIROIDES

normal anormal normal anormal

normal anormal normal anormal

TORAX Y MAMAS

CARDIOPULMONAR

PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA latidos/min

ABDOMEN normal anormal

GENITOURUNARIO normal anormal

normal anormal normal anormal Observaciones

VOLUMEN TESTICULAR Der. Izq. cm 3

COLUMNA

EXTREMIDADES NEUROLOGICO

normal anormal normal anormal normal anormal

IMPRESION DIAGNOSTICA INTEGRAL

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INDICACIONES E INTERCONSULTAS dia Responsable Fecha prxima visita mes ao