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Fascitis plantar
20/08/2002 Guas Clnicas 2002; 2 (37)
Elaborada con opinin de un mdico sin revisin posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado

Autores: Ivn Rancao Garca Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias del Hospital Central de Asturias. Contenido: Introduccin Etiologa Diagnstico Opciones teraputicas Plan de tratamiento

Introduccin La fascia plantar es una aponeurosis engrosada que se origina en la tuberosidad medial del calcneo y se extiende hasta el arco plantar anterior, formando 5 bandas, una hacia cada dedo del pie. Se inserta en las falanges proximales, los ligamentos transversos de los metatarsianos y las vainas de los tendones flexores de los dedos. Su funcin es mantener la curvatura longitudinal de la bveda plantar, as como amortiguar las fuerzas que se ejercen sobre la misma. Etiologa En la fascitis plantar existe una degeneracin de las fibras de colgeno causada por repetidos microtraumatismos que superan la capacidad del organismo para repararse. Existen una serie de factores que predisponen a la aparicin de la fascitis plantar: Factores anatmicos: Pie cavo, pie plano, disimetras de miembros inferiores. Factores funcionales: debilidad del soleo, del tendn de Aquiles o de los msculos intrnsecos del pie Otros factores: exceso de uso (tpico de atletas), exceso de peso, ancianos (en los que se unen varios factores como puede ser el peso, la prdida de fuerza de la musculatura intrnseca del pie y la disminucin de la capacidad de regeneracin) Diagnstico Clnica: Dolor en la planta del pie mas intenso en los primeros pasos que se efectan por la maana (signo clsico), a lo largo del da la clnica va cediendo. La bipedestacin prolongada tambin favorece la aparicin del dolor. Los casos mas severos pueden presentan dolor continuo hasta la noche. Exploracin: En la exploracin se pone de manifiesto el dolor con la dorsiflexin forzada, pasiva o activa, del pie y de los dedos y la extensin de la pierna al tensar la aponeurosis plantar. Tambin se produce dolor al caminar sobre los talones. Exploraciones complementarias: No suelen ser necesarias las pruebas diagnsticas complementarias a no ser que se quiera descartar otra patologa. En ocasiones se encuentra como hallazgo un espoln calcneo (15-20% de la poblacin general lo tiene sin ninguna clnica). La resonancia magntica nuclear (RMN) permite realizar un diagnstico de confirmacin

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Opciones teraputicas Medidas higinicas: Reposo relativo evitando la sobrecarga prolongada Usar zapatos con suela de goma almohadillada En obesos iniciar programas de adelgazamiento En deportistas adaptar la actividad fsica Agentes antiinflamatorios

Dentro de este grupo se incluyen los antiinflamatorios no esteroides (se utilizarn durante cortos periodos de tiempo, 2-4 semanas, en la fase aguda), aplicacin de hielo (durante 15-20 minutos, especialmente despus del ejercicio, realizando un masaje circular con una bolsa de hielo), iontoforesis e infiltraciones con corticoides. La iontoforesis consiste en la aplicacin de impulsos elctricos a bajo voltaje; existe un estudio en el que se encuentran diferencias significativas a las 2 semanas de tratamiento, aunque no a las 6. En cualquier caso el nivel de evidencia es muy bajo, del mismo modo el tratamiento con corticoesteroides tpicos tampoco revela una eficiencia suficiente. No tenemos evidencia de la efectividad del tratamiento con infiltraciones con corticoides o con otros tratamientos como los ultrasonidos o la laserterapia. Ortosis: Se pueden utilizar plantillas talares blandas, plantillas de descarga talar interna o plantillas correctoras en casos de alteracin de la esttica del pie. Tambin existen unas tablillas de utilizacin nocturna (Night splints); estas impiden una posicin habitual del pie durante el sueo que es la flexin plantar, de este modo se evita esta agresin a la fascia durante la noche. No existe una evidencia respecto a las Night splints en el dolor crnico (superior a seis meses), aunque un tercio de los individuos que lo utilizan se refieren a l como el mejor tratamiento. Fisioterapia: Los ejercicios que permiten disminuir los factores de riesgo funcionales mediante el refuerzo de la musculatura intrnseca del pie, producen una mejora de la clnica, segn algunos estudios, superior a la que producida por otros tratamientos como la ortosis, AINEs, hielo, infiltraciones o tablillas nocturnas. Ciruga: Su uso est reservado para aquellos casos que no mejoran con los tratamientos conservadores durante un ao. El xito teraputico con la ciruga es del 70 al 90%. Plan de tratamiento 1.- El tratamiento oral mediante AINEs no es un tratamiento de base de la fascitis, por lo que deber utilizarse en las fases agudas sin desplazar los tratamientos destinados a intervenir en la fisiopatologa del proceso. 2.- Utilizacin de hielo despus de la actividad diaria o del ejercicio y evaluacin de los condicionantes que puedan estar favoreciendo la fascitis: exceso de peso, actividades que realiza, tipo de calzado. 3.- Tablas de ejercicios destinadas a ejercitar los gemelos y el soleo as como la musculatura intrnseca del pie. 4.- Si no existe mejora con las tcnicas anteriores recomendaremos la utilizacin de "nigth splints" u otras medidas ortopdicas como las plantillas talares blandas, las plantillas de descarga talar interna, o las plantillas corretoras. 5.- La infiltracin local est indicada cuando no existe una mejora tras realizar las medidas anteriormente indicadas o de entrada en aquellos casos muy sintomticos. Las complicaciones

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posibles son: rotura de la fascia, lesin de la almohadilla grasa y osteomielitis del calcneo. Se infiltrarn 0,5 ml de parametasona 20mg/ml y 0,5 ml de mepivacaina 2% sin vasoconstrictor; se introduce una aguja de al menos 3 cms. de longitud de forma oblicua en la zona medial de la planta del pie hasta tocar hueso momento en el cual se retira unos milmetros y se realiza la infiltracin. 6.-Finalmente se utilizarn el resto de las medidas ya comentadas y en ltimo trmino la ciruga. Bibliografa: Strauss E, Durand E., Blaustein A. Keeping in shape: exercise fundamentals for the midlife patient. Geriatrics 1997; 52(11):62-3, 67-8, 73-4. Bonaplata Revilla A., Rodrguez Pata N. Pie doloroso. Valoracin en medicina de familia. JANO 1999, 56(1286):50-57. Andreu Snchez J.L., Gmez-Reino Carnota J.J. Protocolos de Tratamiento en Reumatologa. Sociedad Espaola de Reumatologa. Barcelona: Iatros Edicions; 1996 Rioja Toro, J. Gonzlez Rebollo A., Romo Monje M., Cantalapiedra Puentes E. Tratamiento combinado de la fascitis plantar crnica en el adulto de edad superior a los 50 aos. Rehabilitacin 2001,35 (2):90-94. Gudeman SD, Eisele SA, Heidt Rs, Colosimo AJ, Stroupe AL. Treatment of plantar fasciitis by iontophoresis of 0,4% dexamethasone. A randomized, doble-blind, placebo-controlled study. Am J Sports Med 1997;25:312-6. Atkins D, Crawford F, Edwars J, Lambert M. A systematic review of treatments for the painful heel. Rheumatology (Oxford) 1999 ;38(19):968-73. Crawford F, Atkins D, Edwars J. Interventions for treating plantar heel pain (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software. Sobel E, Levitz SJ, Caselli MA. Orthoses in the reatment of rearfoot problems. J Am Podiatr Med Assoc 1999 ;89(5);220-233. Ryan J. Use of posterior night splints in the treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician. 1996 ;52(3):891-8, 901-2. Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: long-term follow-up. Foot Ankle Int 1994; 15:97-102. Martn RL, Irrgang JJ, Conti SF. Outcome study of subjects with insertional plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1998;19:803-11. Barrett SJ, O'Malley R. Plantar fasciitis and other causes of heel pain. Am Fam Physician. 1999; 59(8): 2200-6. Leach RE, Seavey MS, Salter DK. Results of surgery in athletes with plantar fasciitis. Foot Ankle 1986;7:156-61. Daly PJ, Kitaoka HB, Chao YS. Plantar fasciotomy for intractable plantar fasciitis: clinical results and biomechanical evaluation. Foot Ankle 1992;13:188-95. Craig C. Young, Darin S. Rutherford, Mark W. Niedfeldt. Treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2001; 63(3):467-474. Zarco Montejo P., Mazzucchelli Esteban R., Quirs Donate F.J. Tecnicas de infiltracin en cadera y pie. Medifam 2000;10:108-113.

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