UTERUL MIOMATOS

I. INTRODUCERE A. Definiie. Leiomioamele uterine sunt tumori benigne proliferative, bine circumscrise, pseudoncapsulate, alctuite din fibre musculare i elemente de esut conjunctiv fibros; sunt, de asemenea, cunoscute ca fibroame, mioame sau fibromioame. 1. Reprezint cea mai frecvent neoplazie pelvin la femeie i cea mai frecvent cauz de mas uterin anormal. 2. Leiomioamele pot apare solitare, dar de obicei sunt multiple; au fost gsite chiar mai mult de 100 ntr-un singur uter. 3. Mioamele variaz n dimensiune, variind ntre 1 mm i 20 cm. 4. Sunt prezente la 20-25% din femeile n vrst de peste 35 ani i la 40% din piesele de autopsie. 5. Leiomioamele reprezint cea mai frecvent indicaie de histerectomie n SUA, ajungnd la 30% din histerectomiile anuale. 6. Tumorile benigne ale musculaturii netede pot fi gsite i n alte organe, n afara uterului, incluznd trompele, vaginul, ligamentul rotund, ligamentele uterosacrate, vulva i tractul gastrointestinal. B. Etiologie. Un leiomiom este un neoplasm benign constituit din proliferarea celulelor musculare netede i acumularea matricei extracelulare. 1. Studiile citogenetice sugereaz c leiomioamele iau natere dintr-o singur celul muscular neted neoplazic; mioamele sunt tumori monoclonale care rezult din mutaii somatice. a. O varietate de anomalii cromozomiale care implic civa cromozomi i n special cromozomul 12 au fost identificate, sugernd un rol genetic n patogeneza acestor tumori. b. Evenimentul declanator responsabil pentru transformarea neoplazic nu este cunoscut; estrogenul poate fi necesar pentru exprimarea acestei mutaii. 2. Factorii care afecteaz creterea leiomioamelor par s fie diferii de mecanismele etiologice; estrogenul, progesteronul i factorii de cretere peptidici joac un rol important n reglarea creterii. 3. Studiile efectuate indic estrogenul ca promotor al creterii leiomioamelor. a. Mioamele sunt rar observate nainte de pubertate i i nceteaz creterea dup menopauz. b. Noi mioame apar rar dup menopauz. c. Deseori se produce o cretere rapid a mioamelor n timpul sarcinii. d. Agonitii GnRH creeaz un mediu hipoestrogenic care duce la reducerea dimensiunilor att a tumorii ct i a uterului, reversibil la ncetarea tratamentului. 4. Investigaii recente implic factorii de cretere peptidici - factorul de cretere epidermic (EGF), factorul de cretere insulin-like I, factorul de cretere plachetar-n reglarea creterii leiomioamelor. a. EGF induce sinteza ADN n celulele leiomioamelor i miometrului. b. Estrogenul i exercit efectul prin intermediul EGF. 5. Factorii locali cum sunt aportul sangvin, vecintatea altor tumori i modificrile degenerative pot influena variaiile n volumul tumoral i rata creterii acesteia. 1

II. CARACTERISTICI ALE UTERULUI MIOMATOS A. Clasificarea mioamelor n funcie de localizare. Pot apare trei tipuri de leiomioame n funcie de localizare (n sau pe uter): intramural, submucos i subseros. 1. Mioamele intramurale reprezint cea mai frecvent varietate, aprnd n peretele uterin ca noduli izolai, ncapsulai, de diferite mrimi. Pe msur ce aceste tumori cresc, ele pot deforma cavitatea uterin sau suprafaa extern a uterului. Aceste tumori cnd sunt unice pot de asemenea s determine mrirea simetric a uterului. 2. Mioamele submucoase sunt localizate sub endometru. Aceste tumori cresc n interiorul caviti uterine, pstrnd legtura cu uterul printr-un pedicul. Mioamele pediculate pot ptrunde pn sau prin orificiul cervical. Aceste tumori sunt deseori asociate cu anomalia endometrului supraiacent, determinnd sngerri anormale. 3. Mioamele subseroase sunt localizate imediat sub suprafaa seroas i cresc spre cavitatea peritoneal, fcnd suprafaa peritoneal a uterului s bombeze. Aceste tumori pot, de asemenea, s devin pediculate i s ating dimensiuni mari n cavitatea peritoneal, fr nici o simptomatologie. Tumorile, posibil mobile, trebuie difereniate de leziunile anexiale solide. Cnd mioamele se extind n ligamentul larg, sunt cunoscute ca leiomioame intraligamentare. Un miom pediculat se poate ataa la omentul mare, la mezenter sau la intestinul subire; poate primi un aport sangvin de la cel de-al doilea loc de implantare, care va deveni principala surs de alimentare; pierde conexiunea cu uterul i sursa primar de snge. Acest fenomen se produce rar, aprnd astfel un miom parazitar. B. Patologie 1. Patologie macroscopic. Leiomioamele sunt tumori solide pseudoncapsulate, bine demarcate de miometrul nconjurtor. Pseudocapsula nu este o capsul real i rezult din compresiunea esuturilor muscular i fibros ce a fost aplatizat de tumor. Deoarece vascularizaia este localizat la periferie, partea central a tumorii este susceptibil de modificri degenerative. n seciune, tumorile sunt netede, solide i, de obicei, cu o coloraie roz-albicioas, depinznd de gradul de vascularizare. Suprafaa are un aspect caracteristic trabeculat, spiralat. 2. Patologie microscopic. Leiomiomul este alctuit din fascicule de fibre musculare netede aezate ntr-o manier rsucit, spiralat. Microscopic, acestea apar ca celule musculare netede pe seciune longitudinal sau transversal printre care exist esut conjunctiv fibros. Structurile vasculare sunt puin numeroase; mitozele sunt rare. a. Leiomioamele celulare sunt tumori cu un numr de 5-10 mitoze la 10 cmpuri consecutive de mare putere i care nu prezint aipii citologice. b. Leiomiosarcoamele reprezint o entitate clinic distinct i se bazeaz observarea unui numr de 10 mitoze pe 10 cmpuri de mare putere. C. Modificri degenerative. ntr-un miom apar multiple modificri degenerative care altereaz aspectul macroscopic i microscopic al tumorii. Majoritatea acestor modificri nu au nici o semnificaie clinic. Modificrile degenerative se produc ca urmare a modificrilor circulatorii (arteriale sau venoase), atrofiei postmenopauzale sau infeciei sau pot fi rezultatul transformrii maligne. 1. Degenerarea hialin, cel mai frecvent tip de degenerare, este prezent n aproape toate leiomioamele. Este determinat de creterea n exces a elementelor fibroase, care conduc la o hialinizare a esutului fibros i, n final, la calcifierea lui. 2. Degenerarea chistic poate fi ocazional o sechel a necrozei, dar cavitile chistice sunt, de obicei, rezultatul modificrii mixomatoase i lichefierii ce urmeaz dup degenerarea hialin. 2

3. Necroza este, de obicei, determinat de insuficiena aportului sangvin sau de infecia sever. O form special de necroz este degenerarea roie sau crnoas, ce apare cel mai frecvent n sarcin. Leziunea are o culoare roiatic, mat i se crede c este determinat de degenerarea aseptic asociat cu hemoliza local. Clinic, degenerarea crnoas n timpul sarcinii trebuie s fie difereniat de o multitudine de accidente ce apar n abdomen i implic anexele i alte organe din afara sferei genitale. 4. Degenerarea mucoid. Cnd fluxul arterial este insuficient, n special n tumorile mari, zonele de hialinizare se se pot converti n zone de degenerare de tip mucoid sau mixomatos; leziunea are o consisten moale gelatinoas. Continuarea degenerrii poate duce la lichefiere i degenerare chistic. 5. Infecia miomului se ntlnete cel mai frecvent n cazul leiomioamelor submucoase pediculate care nti se necrozeaz i apoi se infecteaz. 6. Calcificarea mioamelor este un aspect frecvent la pacienta n postmenopauz. 7. Degenerarea sarcomatoas. Degenerarea malign apare n mai puin de 1% (0,130,29%) din leiomioame. Exist opinii separate dac este o modificare degenerativ real sau este vorba de apariia unui nou neoplasm. Gsirea unui leiomiosarcom n centrul unui miom aparent benign pseudoncapsulat este sugestiv pentru un asemenea proces degenerativ. Acest tip de sarcom este mai degrab de tip celular fuziform, dect de tip celular rotund. Rata de supravieuire la 5 ani a unui leiomiosarcom aprut dintr-un miom este mai bun dect cea pentru un sarcom adevrat al uterului, atunci cnd nu exist extensie a esutului sarcomatos dincolo de pseudocapsula miomului. III. SIMPTOME I SEMNE ALE UTERULUI MIOMATOS A. Simptomatologia leiomioamelor variaz foarte mult, depinznd de mrimea, numrul i localizarea lor. Majoritatea femeilor cu leiomioame sunt asimptomatice; simptomele se ntlnesc la 10-40% din femeile afectate. 1. Sngerarea menstrual anormal este cea mai frecvent caracteristic asociat cu uterul miomatos, fiind ntlnit la circa 30% din femeile simptomatice. Aceast hemoragie este n mod tipic de tip menoragie, caracterizat printr-o hemoragie excesiv n timpul menstruaiei, definit ca mai mult de 80 ml. Creterea fluxului se produce de obicei progresiv, dar hemoragia poate duce la o anemie sever. Mecanismele exacte de cretere ale pierderii de snge nu sunt clare. Factorii posibili includ necroza endometrului de suprafa care acoper miomul submucos sau perturbarea contraciei hemostatice a fasciculelor musculare normale cnd apare o cretere miomatoas intramural excesiv; creterea suprafeei cavitii endometriale i o modificare a microvascularizaiei endometriale. Frecvent, mioamele sunt asociate cu polipi sau hiperplazie endometrial care, i ele pot determina caracterul hemoragie anormal. 2. Durerea. Leiomioamele uterine necomplicate n mod normal nu produc durere. Durerea acut asociat cu fibroamele este datorat fie torsionrii miomului pediculat, fie infarctizrii progresive (pn la degenerare crnoas) a miomului. Durerea este deseori de natur colicativ cnd un miom submucos din cavitatea endometrial se comport ca un corp strin. Unele paciente cu mioame intramurale descriu reapariia dismenoreei dup muli ani de menstruaii nedureroase. 3. Compresiunea. Pe msur ce mioamele cresc, ele pot determina apariia unei senzaii de greutate pelvic sau producerea unor simptome de compresiune pe structurile nconjurtoare. a. Polakiuria este frecvent cnd un miom mare exercit presiune pe vezic. b. Retenia urinar apare rar, cnd tumora creeaz un uter retrovers fix i mpinge colul anterior sub simfiza pubian, n aria unghiului posterior uretrovezical. c. Consecinele asimptomatice ale compresiunii mioamelor sunt determinate, n 3

general, de extensia lateral sau intraiigamentar a mioamelor, care produce obstrucia ureteral unilateral i hidronefroz. Un uter marcat mrit care se extinde dincolo de limita pelvisului poate determina compresie ureteral, compresiune, hidroureter i hidronefroz. d. Constipaia i dificultile n defecaie pot fi determinate de mioamele mari, posterioare. e. Compresia vaselor pelvine de ctre un uter marcat mrit poate determina varicoziti sau edeme ale membrelor inferioare. 4. Disfuncii reproductive. Infertilitatea determinat de leiomioame este probabil rar i poate apare cnd mioamele intervin n transportul tubar normal sau n implantarea ovulului fertilizat. a. Mioamele mari intramurale localizate n regiunile coarnelor uterine pot teoretic s obstrueze poriunea interstiial a tubei. b. Hemoragia continu la pacientele cu mioame submucoase poate mpiedica implantarea; endometrul supraiacent miomului poate s nu fie n aceeai faz cu endometrul normal i, de aceea va asigura o suprafa sczut de implantare. c. La pacientele cu mioame submucoase sau intramurale apare o inciden crescut a avorturilor i naterilor premature. 5. Complicaii asociate sarcinii. Mioamele uterine, observate n 0,3-7,2% din sarcini sunt de regul prezente nainte de concepie i pot crete semnificativ n dimensiune n timpul gestaiei. a. Incidena avortului spontan este mare la femeile cu mioame, dar mioamele sunt o cauz rar de avort. b. Degenerarea roie, mai frecvent n timpul sarcinii sau torsiunea unui fibrom pediculat pot duce la simptome acute sau progresive cum ar fi durerea sau sensibilitatea. Acestea trebuie difereniate de alte cauze de durere abdominal n sarcin deoarece tratamentul este conservativ, cu ameliorare simptomatic i observare. Intervenia chirurgical este foarte rar indicat. c. Naterea prematur are o inciden mai mare la femeile cu leiomiomatoz. d. n cel de-al treilea trimestru, leiomioamele pot fi cauz de malprezentaie, obstrucie mecanic sau distocie uterin. Mioamele largi n segmentul uterin inferior pot interfera cu contraciile uterine i travaliul normal. e. Hemoragia postpartum este mai frecvent pe uterul miomatos. B. Semne clinice 1. Examenul clinic. Diagnosticul de uter miomatos se poate face cu o certitudine de 95% doar pe baza examenului clinic. Dimensiunea uterului se definete ca echivalent al dimensiunii gestaionale dup cum se determin prin examen abdominal i pelvin. a. Examenul abdominal. Leiomioamele uterine pot fi palpate ca tumori neregulate, nodulare, protruzionnd spre peretele abdominal anterior. Leiomioamele sunt de obicei, ferme la palpare; consistena sczut i durerea sugereaz prezena edemului, sarcomului, sarcinii sau modificrilor degenerative. b. Examinarea pelvic. Cel mai frecvent semn este mrirea uterului; forma uterului este, de obicei, asimetric i neregulat. Uterul este mobil, dac nu persist sechele ale unei boli inflamatorii pelvine (BIP) vechi. (1) n cazul mioamelor submucoase mrirea uterului este, de obicei, simetric. (2) Unele mioame subseroase pot fi foarte bine delimitate de corpul uterin i pot fi foarte mobile, ceea ce duce la confuzia, adesea, cu tumorile anexiale sau extrapelvice. (3) Diagnosticul de mioame cervicale sau mioame pediculate submucoase poate fi fcut n funcie de extensia tumorii n canalul cervical; ocazional, un 4

miom submucos poate fi vzut la orificiul cervical extern sau la introit. 2. Probe de laborator i examene diagnostice. Examenele diagnostice suplimentare sunt efectuate n funcie de prezentarea individual i examenul clinic. La pacienta asimptomatic cu examen clinic sugestiv pentru leiomiom nu este necesar a se efectua examene suplimentare. a. Hemoglobina/hematocritul se obin la pacienta cu sngerri vaginale excesive pentru a evalua gradul pierderii de snge i necesitatea nlocuirii acestuia. b. Testele de coagulare i timpul de sngerare sunt indicate cnd este prezent un istoric sugestiv de diatez hemoragic. c. Biopsia endometrial se efectueaz la o pacient cu sngerare uterin anormal considerat a fi anovulatorie sau cu risc crescut de hiperplazie endometrial. d. Ecografia evalueaz cu acuratee dimensiunea uterului, localizarea miomului, creterea acestuia i anatomia anexelor; totui evaluarea ecografic nu amelioreaz prognosticul pe termen lung comparativ cu examenul clinic singur. Este indicat a se efectua o ecografie abdominal n cazurile n care evaluarea clinic este dificil sau nesigur; cnd examenul clinic este inadecvat cum se ntmpl n cazurile de obezitate morbid; sau cnd patologia anexial nu poate fi exclus doar pe baza examenului clinic. Introducerea intrauterin de ser fiziologic steril la momentul examenului ecografic poate identifica leiomioamele pediculate submucoase i polipii endometriali. Ecografia poate fi util pentru decelarea hidroureterului i hidronefrozei la pacienta cu mrire marcat a uterului. e. Evaluarea cavitii endometriale prin histeroscopie sau histerosalpingografie poate fi utilizat n evaluarea pacientei cu miomatoz uterin i infertilitate sau pierderi repetate de sarcin. IV. TRATAMENT. Tratamentul mioamelor trebuie s fie individual i include opiuni chirurgicale i nechirurgicale. Deciziile p conduita terapeutic se bazeaz pe simptomatologie, starea de fertilitate, dimensiunea uterului i rata creterii uterine. Tratamentul nechirurgical include expectativa i tratamentul medical cu agoniti GnRH. Terapia chirurgical include miomectomie i histerectomie. A. Expectativa. n absena simptomelor, durerii, hemoragiei anormale, simptomelor de compresiune sau a mioamelor mari, controalele periodice sunt suficiente. Aceasta mai ales dac pacienta este aproape de menopauz, cnd mioamele se vor atrofia o dat cu scderea nivelului de estrogeni. 1. Examenul bimanual trebuie efectuat la fiecare 3-6 luni pentru a determina dimensiunea uterului i rata de cretere. Dup ce se confirm o rat lent de cretere sau pstrarea stabil a dimensiunilor, se poate trece la un control anual. Creterea rapid - o cretere echivalent cu 6 sptmni de gestaie sau mai mult, n timp de 12 luni sau mai puin de observaie - reprezint o indicaie de intervenie chirurgical. 2. Pacientele cu sngerare crescut trebuie de asemnea s primeasc un tratament conservator (nechirurgical); biopsia endometrial este uneori indicat. Trebuie efectuat hemograma n mod regulat; ntruct anemia prin deficit de fier este frecvent ntlnit n asociere cu menoragia, poate fi necesar un supliment oral de fier pentru a nlocui pierderile. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene care inhib sinteza prostaglandinelor, administrate mai bine regulat dect la nevoie, trebuie utilizate pentru a reduce fluxul sangvin menstrual. Dozele mici de contraceptive orale sau terapia cu progestine sunt scheme terapeutice suplimentare care pot reduce fluxul sangvin. 5

3. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene sunt de asemenea utile pentru tratamentul disconfortului pelvin sau al presiunii. B. Agonitii hormonului de eliberarea a gonadotropinelor (GnRH). Agontii GnRH cu durat lung de aciune suprim secreia de gonadotropine i creeaz o stare hipoestrogenic similar cu cea observat dup menopauz. Se administreaz ca implant subcutanat sau injecie i.m. retard la fiecare 4 sptmni pentru 12-14 sptmni. 1. Dei exist o marj larg a rspunsului individual, s-a observat reducerea medie a dimensiunii uterului cu 50%. Rspunsul maximal este observat dup 12 sptmni de tratament, fr avantaje suplimentare dup 24 sptmni de tratament. Scderea dimensiunii este secundar unei reduceri a fluxului sangvin i dimensiunilor celualre; nu s-a observat necroz celular i scderea numrului de celule. 2. Mioamele i reiau rapid creterea, revenind la dimensiunea iniial la 12 sptmni dup ce tratamentul cu GnRH a fost oprit. 3. Tratamentul prelungit (peste 24 sptmni) cu agoniti GnRH nu este recomandat din cauza efectelor pe termen lung ale statusului hipoestrogenic, n special datorit osteoporozei. 4. Administrarea pe termen lung de agoniti GnRH i terapie de suplinire hormonal este nc n studiu. 5. Din aceste motive i datorit costului acestor ageni terapeutici, agonitii GnRH sunt recomandai doar pe termen scurt i n cazuri selecionate: tratamentul mioamelor submucoase mari pentru a facilita rezecia histeroscopic, la pacienta simptomatic premenopauzal care nu dorete intervenie chirurgical i ca tratament prechirurgical pentru a reduce simptomele i dimensiunea. Utilizarea acestor ageni pentru a reduce dimensiunea uterinn scopul convertirii histerectomiei abdominale cu o intervenie vaginal se afl nc n studiu. C. Chirurgia. Interveniile chirurgicale pentru leiomioame includ rezecia endoscopic, miomectomia i histerectomia. 1. Indicaii pentru tratamentul chirurgical: intervenia chirurgical este indicat pentru tratamentul simptomelor care nu rspund la tratamentul conservator. a. Hemoragia excesiv care interfera cu stilul normal de via sau duce la anemie i durere pelvin cronic sau presiune reprezint indicaie chirurgical. b. Protruzia unui leiomiom submucos pediculat prin col necesit excizie. c. Creterea rapid a unui uter miomatos la orice vrst necesit explorare deoarece acesta poate reprezenta un leiomiosarcom spre deosebire de un leiomiom benign. Cel mai frecvent leiomiosarcoamele reprezint o entitate clinic distinct mai curnd dect o degenerare malign a unui leiomiom. Deoarece formele maligne se ntlnesc n special la femei de peste 40 ani i incidena crete o dat cu vrsta, orice cretere a dimensiunii uterului la femeile n postmenopauz justific explorarea chirurgical. d. Cnd este afectat funcia reproductiv prin pierdere repetat a sarcinii din cauza mioamelor este indicat intervenia chirurgical. Alte etiologii trebuie excluse nainte de intervenie. e. Intervenia chirurgical este indicat la pacienta infertil cu leiomiom dup evaluare i tratamentul altor cauze iar dimensiunea i localizarea indic tumora drept factor probabil. f. Desemnarea unei dimensiuni arbitrare a uterului, mai mare de 12 sptmni de sarcin, la pacienta asimptomatic a fost n mod normal recomandat ca indicaie chirurgical. Nu sunt date care s indice ns c beneficiile depesc riscurile chirurgicale; se consider c tratamentul conservator al pacientei asimptomatice cu dimensiune uterin mai mare de 12 sptmni, stabil sau cu cretere lent este considerat o opiune terapeutic rezonabil. Intervenia chirurgical este considerat 6

dac pacienta este ngrijorat de dimensiunea tumorii sau dac este simptomatic. g. Hidronefroza progresiv, demonstrat ecografic sau prin urografie intravenoas sau afectarea funciei renale sunt indicaii evidente de chirurgie. 2. Proceduri chirurgicale. Tipul chirurgical practicat depinde de vrsta pacientei, natura simpto-melor i dorina pacientei referitoare la o sarcin viitoare. a. Miomectomia implic nlturarea mioamelor unice sau multiple, pstrnd uterul; acest procedeu este, de obicei, rezervat femeilor care doresc o sarcin i la care graviditatea nu este contraindicat. Miomectomia este o abordare rezonabil la femeile simptomatice care nu rspund al tratamentul conservator i care doresc conservarea uterului. (1) Rezecia histeroscopic este o metod eficace de tratament a mioamelor submucoase; 20% din femei necesit tratament suplimentar dup 5-10 ani. (2) Riscurile miomectomiei abdominale includ pierdere mai mare de snge intraoperator, timp prelungit de intervenie i creterea hemoragiei postoperatorii comparativ cu histerectomia. Acestea sunt compensate de scderea riscului de morbiditate infecioas i lezare ureteral. (3) 80% paciente declar ameliorarea subiectiv a simptomelor; 15% din paciente prezint recdere i 10% necesit tratament suplimentar. (4) Recurena mioamelor dup miomectomie depinde de ras (mai mare la negrese) i vrsta pacientei, ca i de gradul de excizie n miomectomia iniial; ratele de recuren la 10 ani sunt de 5-30%. (5) n momentul miomectomiei abdominale, poate fi necesar deschiderea cavitii uterine pentru ndeprtarea complet a mioamelor intramurale sau submucoase; aceasta este considerat a fi o indicaie de cezarian n sarcinile urmtoare. (6) Incidena sarcinilor la termen dup miomectomie pentru infertilitate sau pierderi repetate de sarcin a fost estimat la 40%. b. Histerectomia. Dac miomul are indicaie chirurgical i dac femeia nu mai dorete copii, histerectomia reprezint tratamentul definitiv pentru miomatoza uterin. (1) Prin histerectomie, att leiomioamele ct i alte afeciuni asociate sunt ndeprtate definitiv i nu exist risc de recdere. (2) La pacienta cu sngerare anormal, trebuie decelate i tratate alte cauze cum sunt strile anovulatorii. Histerectomia nu trebuie efectuat doar in baza prezumpiei c sngerarea este determinat doar de miom. Curetajul cavitii uterine este esenial naintea histerectomiei pentru a exclude alt patologie, n special neoplazia endometrial. Trebuie asigurat absena neoplaziei cervicale nainte de intervenie. (3) Riscurile medicale i psihosociale ale pacientei trebuie determinate nainte de tratamentul chirurgical. (4) Ovarele trebuie pstrate la femeile sub 40-45 ani. Pacientele trebuie s ia parte la decizia privind ooforectomia, la orice vrst, innd cont c exist doar puine dovezi ce susin ideea c ovarul rezidual, dup o histerectomie, este supus unui risc crescut de a face cancer ovarian. Consecinele pe temen lung ale deprivrii de estrogeni - osteoporoza i riscul cardiovascular - i implicaiile terapiei de suplimentare estrogenic trebuie discutate nainte de intevenie.