PLANIFICAREA FAMILIAL.

CONTRACEPIA
Dei scopul principal al planificrii familiale este reducerea creterii haotice a populaiei, n ara noastr are drept scop reducerea numrului mare de avorturi la cerere i nu reducerea naterilor, ntruct sporul natural n Romnia este negativ. Planificarea familial caut s creeze cuplurilor posibilitatea de a procreea atunci cnd cuplul n cauz se consider pregtit i nu la ntmplare, realiznd totodat i spaierea naterilor, deoarece se consoder c o femeie revine la starea biologic dinaintea naterii numai dup un interval de 2-3 ani. Pentru a realiza aceste deziderate planificarea familial face apel la contracepie. Contracepia reprezint totalitatea metodelor prin care este mpiedicat ntlnirea spermatozoidului cu ovulul, fecundaia, deci concepia. Ea se poate realiza pe mai multe ci: Contracepia hormonal Contracepia prin dispozitiv intrauterin Contracepia prin metode de barier Contracepia prin metode naturale Sterilizarea feminin i masculin Pentru a aprecia eficiena metodelor contraceptive se utilizeaz Indicele Pearl, care reprezint rata de eec a metodei contraceptive rezultat din numrul de sarcini nedorite survenite n timpul folosirii unei metode contraceptive de ctre 100 femei timp de 12 luni. Astfel indicele Pearl este de 0,5-1 pentru sterilizare, contracepie hormonal i D.I.U. i poate ajunje la 20 pentru metodele naturale. 1. CONTRACEPIA HORMONAL Se poate realiza pe 2 ci: contracepia oral i contracepia hormonal de lung durat. Contracepia oral se poate realiza folosind n preparatul contraceptiv asocierea ntre estrogeni i progestative (pilula combinat), sau folosind doar progestative. 1.1. Contracepia hormonal oral combinat

Contraceptivele orale combinate (COC) folosesc asocierea dintre un estrogen, reprezentat de regul de etinil-estradiol i un progestativ. Componenta estrogenic Estrogenii sintetici sunt activi prin administrare oral avnd un efect mai intesns dect o doz similar de estrogen natural i pstrnd toate efectele acestora. Odat ajuni n organism estrogenii sintetici se cumuleaz cu cei endogeni produi de ovar i cu cei rezultai din conversia androgenilor la nivelul esutului adipos, rezultnd un efect estrogenic total: Se suprim variaiile fiziologice ale FSH i LH rezultnd un grad nalt de inhibiie a ovulaiei Endometrul rmne ntrun stadiu proliferativ precoce Componenta progestativ Progesteronul administrat oral nu are efecte specifice, motiv pentru care s-au inventat o serie de produi sintetici denumii generic progestative. Dup hormonii steroizi care stau la baza acestor preparate este se clasific n: derivate de 17-hidroxi-progesteron pregnan progestative
1

derivate de 19-nortestosteron - prima generaie: estran progestative - a doua generaie: gonan progestative: norgestrel, levonorgestrel - a treia generaie: desogestrel, gestoden derivat de 17-spironolacton- drospirenona.

Efectele progestative ale derivailor de 19-nortestosteron includ: Asupra endometrului: atrofie glandular cu decidualizare marcat Efecte androgenice de diferite grade Efect antiovulator remarcabil prin inhibiia sistemului hipotalamo-hipofizar Masculinizarea ftului de sex feminin Efecte metabolice importante: scad HDL colesterolul determin hiperinsulinism cresc plasminogenul, deci cresc tensiunea arterial produc retenie hidro-sodat reduc nivelul antitrombinei III, deci favorizeaz coagularea Drospirenona reprezint ultimul progestativ creat i folosit n contracepia oral, care are efecte similare progestetronului natural i n plus fa de celelalte progestative are efect antimineralocorticoid i antiandrogenic. n acest fel drospirenona scade retenia hidric i are un efect de blocare a aciunii testosteronului prin blocarea receptorilor pentru testosteron. n plus anuleaz stimulerea produs de estrogeni asupra sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Astfel efectele pilulei contraceptive combinate se pot sistematiza n: Suprimarea ovulaiei Blocarea penetrrii glerei cervicale de ctre spermatozoizi Crearea unui endometru impropriu nidaiei Sngerarea similar menstruaiei este o sngerare de privare hormonal care apre dup ncetarea administrrii combinaiei estro-progestative Indicaiile COC- sunt o opiune atractiv prin faptul c nu interfereaz cu actul sexual: Femei tinere active sexual Luzelor care nu alpteaz Imediat dup avort Acnee Dismenoree accentuat Chist ovarian Efectele secundare ale COC Dei tendina actual este aceea de a folosi microdozarea- doza minim de hormoni eficace, exist multiple efecte secundare atribuite COC: Asupra aparatului cardiovascular: Boala trombembolic: determinat de estrogeni Aterogeneza: prevenit de estrogeni i favorizat de progesteron prin reducerea HDL colesterol Infacrtul miocardic: potenat de asocierea cu fumatul i vrsta peste 35 ani. Accidentul vascular cerebral
2

HTA: prin activarea de ctre estrogeni a sistemului reninangiotensin-aldosteron cumulat cu retenia hidric suplimentar datorat progestativelor. De regul HTA dispare dup ncetarea utilizrii. Sngerare (spotting) sau amenoree n legtur cu doza de estrogeni Grea, cefalee, cretere n greutate care dispar de regul dup 2-3 cicluri controlate Efect teratogen- amplu discutat, pare a fi nefondat Efecte necontraceptive- COC determin o stare de bine a femeii prin reducerea durerilor premenstruale, a pierderii de snge de la menstruaie, reduce acneea, reduce simptomatologia BIP Efectul carcinogenetic este unul dintre efectele cel mai de temut i mai controversate, tiut fiind c tumorile aparatului genital feminin sunt hormono-dependente: Cc de col uterin: datele sunt controversate, dar se pare c COC determin modificri ale mucusului cervical care genereaz o cretere a sensibilitii la infecia cu HPV i altereaz rspunsul imunitar la infecia cu HPV. Cc de corp uterin: COC reduc riscul de cancer de endometru, deoarece progesteronul reduce proliferarea endometrului ctre hiperplazie Cc ovarian: COC suprim activitatea ovarian i inhib ovulaia, existnd o ipotez c duce la scderea incidenei acestui tip de cancer. Cc sn: progesteronul antagonizeaz efectele estrogenului de stimulare a esutului mamar, dar studii largi arat c exist un risc relativ crescut de 1,24 ori la utilizatoarele curente. Contracepia hormonal oral numai cu progesteron

1.2.

Aceast categorie cuprinde preparate care au ca substan activ doar progestative sintetice, n principal derivai de 19-nortestosteron care au ca efecte: La nivel hipotalamo-hipofizar: reduc producia de GnRH cu scderea consecutiv a LH, inhibnd ovulaia La nivelul endometrului: reduc dezvoltarea stromei endometriale La nivelul glerei cervicale: reducerea volumului, creterea vscozitii i a celularitii cu reducerea penetrrii glerei de ctre spermatozoizi La nivelul trompelor: scad motilitatea tubar Indicaiile particulare ale acestor contraceptive se gsesc la: Femeile care alpteaz- nu au efect negativ asupra lactaiei Femeile peste 40 ani Femeile care, din diferite motive nu pot folosi estrogeni 1.3. Contracepia hormonal de durat

Acest tip de contracepie se efectueaz practic prin preparate injectabile lunar sau trimestrial, implante subdermice, inele vaginale cu hormoni i sterilete cu progestative. n principiu substanele active folosite sunt progestativele. Cel mai frecvent este utilizat Medroxiprogesteron Acetat Depozit, derivat de 17hidroxiprogesteron, preparatul comercial fiind Depo-Provera i care se administreaz o dat la 3 luni, n ziua a 5-a de ciclu.
3

Mecanism de aciune sunt cele ale progestativelor : Inhibiia ovulaiei prin efect antigonadotrofic i antiestrogenic Creterea vscozitii glerei cervicale Transformarea endometrului care devine impropriu nidaiei Reducerea motilitii i a secreiilor tubare Aceste produse au toate efectele adverse ale progestativelor: creetere n greutate, prgmentarea feei, galactoree, depresii, ameeli, cefalee, sngerri intermenstruale. De regul folosirea preparatelor cu injectare trimestrial duce la dispariia menstruaiei dup 2-3 doze. Aceste preparate rmn rezervate femeilor care nu pot lua COC retard mental, mediu rural sau care prezint un factor de risc la estrogeni. Implantele subdermice sunt mici rezervoare care elibereaz constant o cantitate redus de hormoni asigurnd o contracepie de lung durat: 3 sau 5 ani. Ele se introduc pe faa intern a braului, deasupra articulaiei cotului, cu ajutorul unui trocar special. Substana activ este levonorgestrel sau desogestrel iar preparatele comerciale sunt Norplant sau Implanon. Inelele vaginale cu hormoni (NuvaRing) sunt nite inele confecionate de obicei din silastic iar substana activ este fie levonorgestrelul sau o combinaie estro-progestativ. Ele se pstreaz n vagin timp de 3 luni chiar i n timpul actului sexual, scondu-se la 3 sptmni timp de 1 sptmn pentru a permite apariia menstruaiei. Steriletele cu progestative sunt de regul sterilete n form de T care au la capt un progestativ: levonorgestrel n sistemul intrauterin MIRENA care este activ timp de 5 ani i acioneaz att prin efectul de corp strin ct i prin progestativul eliberat. 2. CONTRACEPIA PRIN DISPOZITIV INTRAUTERIN (D.I.U.) SAU STERILET Mecanismul de aciune al acestor dispozitive este complex i nu pe deplin elucidat: au loc modificri morfologice la nivelul endometrului datorate unei reacii de corp strin manifestate similar unei reacii inflamatorii, care vor duce la schimbarea caracteristicilor fluidului intrauterin cu modificarea consecutiv a enzimelor din endometru, a metabolismului glicogenului i a rspunsului endometrului la estrogeni. Mai au loc modificri induse de prostaglandine cu efect luteolitic i cu afectarea metabolismului spermatozoizilor sau a unui eventual ou. Steriletul poate fi aplicat imediat sau n timpul menstruaiei, dup avort sau natere fiind recomandat femeilor care au cel puin o natere i mai puin nuliparelor. 3. CONTRACEPIA PRIN METODE DE BARIER Metodele de barier pot fi fizice, chimice sau mixte, cu utilizare masculin i feminin. 3.1. Metode de barier masculine - prezervativul Prezervativul a fost descoperit pentru prima oar n Roma antic, fiind confecionat din vezic urinar de ap. Carierea mondial a prezervativului ncepe dup inventarea tehnicii de vulcanizare a cauciucului n 1840.
4

Trebuie precizat c principalul avantaj al prezervativului const n prevenirea bolilor cu transmitere sexual. n plus este ieftin, uor de procurat, uor de folosit i mrete durata ereciei. Ca i dezavantaje trebuie menionat c interfereaz cu mersul spontan al actului sexual, reduce sensibilitatea glandului la brbat, reducnd plcerea sexual i poate creea alergie la latex. 3.2. Metode de barier feminine 3.2.1. Metode de barie mecanice: Diafragmul vaginal: este o confecionat dintr-un material similar prezervativelor i se fixeaz cu marginea anterioar n spatele simfizei pubiene i cu cea posterioar n fundul de sac vaginal posterior. Cupolele sau diafragmele cervicale: sunt o variant de dimensiuni mai reduse a diafragmului care se aplic pe col, astfel c nu permit accesul spematozoizilor n cavitatea uterin. Eficiena lor poate fi sporit prin folosirea unui spermicid. Prezervativul feminin: este o invenie a anilor notri, fiind similar prezervativului masculin, cu un inel superior care se introduce n vagin, ct mai sus posibil i unul extern care se pstreaz lipit de vulv. 3.2.2. Metode de barier chimice: substanele spermicide. Acestea sunt substane de obicei tensio-active care imobilizeaz i distrug spermatozoizii, cele mai folosite au ca substane active nonoxynolul, menfegolul i clorura de benzalkoniu. Se pot prezenta sub form de creme, geluri, supozitoare vaginale, etc. Acestea aplicate n vagin nainte de actul sexual vor lubrefia vaginul iar dup ejaculare vor imobiliza i distruge spermatozoizii. Trebuie inut cont de rata mare de eec. 4. Metode de contracepie naturale Aceste metode contraceptive au caracteristic faptul c nu folosesc nici un fel de substane sau dispozitive. Coitul ntrerupt- una dintre cele mai vechi metode folosite, const n finalizarea actului sexual prin ejaculare n afara cilor genitale feminine. Depinde de antrenamentul brbatului n a sesiza iminena ejaculrii i are o rata de eec ridicat de aproximativ 20 %. Metoda calendarului- metoda corespunde femeilor cu cicluri regulate, dar are de asemenea o rat mare de eec. Metoda temperaturii bazale- n momentul ovulaiei se va dezvolta corpul galben secretor de progesteron n locul foliculului, progesteronul are efect hipertermizant asupra hipofizei, ceea ce va face ca temperatura bazal a femeii s creasc. n ziua a 14-a a ciclului temperatura bazal este peste 37 grade, fenomen numit defazaj termic. Contactele sexuale sunt permise dup a 3-a zi din momentul defazajuluitermic, dar metoda nu d informaii despre fertilitate n restul ciclului. Controlul fertilitii prin alptare- bazeaz pe faptul c, n perioada n care mama alpteaz, stimularea mecanic a mamelonului de ctre nou nscut menine un nivel nalt al secreiei de prolactin, care inhib ovulaia. Studii statistice ample arat c aceast protecie este redus prin scderea ritmului alimentrii datorit diversificrii alimentaiei i c efectul contraceptiv scade drastic dup luna a 4-a de alptare. 5. Sterilizarea feminin i masculin n momentul n care partenerii dintr-un cuplu consider c nu mai doresc ali copii pot solicita limitarea capacitii reproductive prin sterilizare. Ei trebuie s fie contieni c metoda este definitiv cu posibiliti de reversibilitate limitate.

Sterilizarea feminin pe cale chirurgical const n ligaturarea trompelor uterine bilateral, de regul dup tehnica Pomeroy la unirea treimii externe cu cea mijlocie, pentru a nu intercepta artera utero-ovarian cu compromiterea secundar a ovarului i apariia temutei ngrri. Sterilizarea masculin pe cale chirurgical const n vasectomie, prin ligaturarea i secionarea ductului deferent, izolat din funiculul spermatic.

6. Contracepia de urgen Se definete ca totalitatea metodelor prin care se poate preveni sarcina, n situaia unui act sexual neprotejat sau n caz de incest sau viol. Se poate realiza prin: Folosirea estrogenilor: estrogeni n doze mari timp de 5 zile Folosirea COC sau doar cu progesteron:

Doza se calculeaz astfel nct s se ajung la 1 mg de levonorgestrel, excepie preparatele progesteronice special concepute- POSTINOR, sau pilula de a doua zi. Mecanismul de aciune nu e pe deplin elucidat, dar se consider c: mpiedic/ntrzie ovulaia, determin modificri caracteristice ale endometrului care mpiedic nidaia, determin luteoliza cu scderea funciei corpului galben i scderea consecutiv a progesteronului pot interfera cu transportul oului Efectele secundare constau n general n greuri, vrsturi, tulburri de ritm menstrual, menstruaia aprnd de obicei mai repede, iar eficiena este ridicat n cursul primelor 72 de ore dup contact. Steriletul- se poate obine contracepia de urgen prin aplicarea unui sterilet n primele 5 zile dup contact Antiprogesteronicele- este vorba n principal de RU 486 sau MIFEPRISTON care este un blocant al receptorilor pentru progesteron, anulnd efectul acestuia.