Facultad de Medicina Campus San Felipe Carrera de Fonoaudiologa Ctedra Terapia de Trastornos del Habla

DISARTRIA - ANARTRIA

Integrantes: Luis Aragn Montoya Felipe Cruz Briceo Macarena Gmez Barrientos Pablo Jamett Quezada Benjamn Rojas Gaete Profesor de Ctedra: Rodrigo Silva Arnguiz

San Felipe, 22 de Septiembre de 2008.-

NDICE
Pg. Introduccin.. 3 Clasificacin y definicin.4 Disartria4 Anartria..9 Caractersticas Semiolgicas....10 Rehabilitacin......18 Conclusin... 28 Discusin y comentarios.30 Bibliografa.. 31

INTRODUCCIN
El habla es un mecanismo complejo comandado por el sistema nervioso central. Cuando este ltimo se lesiona surgen las patologas de origen neuromotor. Generalmente que se manifiestan a travs de la Disartria e incluso la Anartria. La disartria se ha definido tradicionalmente como un grupo de desrdenes motores del habla que resulta del dficit en el control muscular del mecanismo del habla debido a un dao en el sistema nervioso perifrico o central (Darley, Aronson & Brown, 1975). La anartria como el caso ms extremo y grave de la disartria donde existe una imposibilidad de articular correctamente los fonemas de las palabras por una insuficiencia neuromuscular. Estas alteraciones afectan nicamente al habla y especficamente repercuten sobre los procesos motores bsicos (respiracin, fonacin, resonancia, articulacin, prosodia), en mayor o menor medida dependiendo del tipo de disartria que se trate. El sistema motor deteriorado, responsable en la emisin del habla puede ocurrir en cualquier punto de las vas que van desde el cerebro hasta el propio msculo. A travs de esta recopilacin bibliogrfica se pretende dar a conocer las diferentes definiciones y clasificaciones de disartrias que describen los autores. Adems de proporcionar sus caractersticas semiolgicas con el fin de caracterizar cada una y as aportar a la comprensin de las mismas. Tambin es necesario saber de qu manera intervenir sobre cada una de ellas, por ello se integra contenido acerca de los mtodos de rehabilitacin actualmente utilizados. Se har especial nfasis sobre los procesos motores bsicos que se ven afectados y aquellas patologas de base en las cuales se pueden manifestar.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN

Disartria

Se define como un trastorno del habla provocado por lesiones a nivel del sistema nervioso central, donde se afectaran nervios y msculos encargados de la accin y la coordinacin de los movimientos de la lengua, faringe y laringe. En donde la alteracin puede ser concomitante a alguna de las mltiples enfermedades que la causan. Como por ejemplo la parlisis cerebral congnita, enfermedades degenerativas, trombosis, tumores, hemorragias, inflamaciones, etc. Otra definicin dada por Pea Casanova: trastorno de la expresin verbal causado por una alteracin en el control muscular de los mecanismos del habla. Comprende las disfunciones motoras de la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia. No suelen incluirse en el concepto de disartria los trastornos del desarrollo de la articulacin (dislalia), la tartamudez, o aquellos basados en una alteracin somtica estructural o psicolgica (Pea Casanova; 1990).

Caractersticas generales de la Disartria Trastorno en el control muscular del habla: debilidad, descoordinacin, lentitud, tono alterado y reflejos anormales. Dificultad de inicio o sesin del movimiento. Problemas de succin, masticacin y deglucin.

Presencia de distorsin y omisin ms frecuentes dentro de su variabilidad, se acentan cuanto ms extensos son sus enunciados.

Imitacin de sonidos aislados con incapacidad de emplearlos espontneamente en el habla.

Velocidad del habla disminuida. Produccin de consonantes dificultosa. Conciencia de sus dificultades sin tener problemas asociados que repercutan en su comprensin de la realidad.

Sistema fonmico en nios bastante reducido

La Disartria a su vez se presenta distintamente, segn el sistema motor perjudicado. En donde las alteraciones se pueden presentar en cualquier sitio de las vas que van desde el cerebro hasta el msculo. En relacin a esto la Disartria se clasifica en los siguientes subtipos.

Disartria Espstica: La lesin se presenta en la neurona motriz superior. Donde el incremento del tono de los msculos larngeos genera estrechamiento de la apertura larngea y la vez al flujo de aire se le incrementa la resistencia, por lo que los pacientes emiten frases cortas; La voz se percibe con ronquera y se asocia a menudo un tono bajo y montono. Existe esfuerzo en la fonacin, siendo la lentitud en el habla y el acortamiento de frases fenmenos acompaantes probablemente compensatorios. A veces se producen interrupciones tonales o de respiracin. Es caracterstico que la articulacin de las consonantes sea poco precisa,

pudiendo incluso distorsionarse hipernasalidad.

las vocales. Muchos pacientes presentan tambin

Disartria Flccida: Lesin a nivel de la neurona motriz inferior. En donde la disfuncin del nervio vago provoca una disfona de tipo flccida. La voz se percibe con un tono grave y de baja intensidad. Se pueden notar caractersticas adicionales, como respiracin jadeante, frases cortas y estridor inhalatorio. Debido a la parlisis del msculo elevador del paladar y de los msculos constrictores de la faringe se produce hipernasalidad en la resonancia. La distorsin en la articulacin de los fonemas vara segn las estructuras articulatorias implicadas.

Disartrias Discinticas: El sistema que se ve afectado es el Extrapiramidal. Este ltimo es parte del Paleoencfalo, en dodne se destacan algunas de sus funciones: Regulacin del tono muscular en reposo y de los msculos antagnicos cuando hay movimiento. Regulacin de los movimientos automticos. Adecuacin entre la mmica facial y las sincinesias pticas.

Las lesiones a este nivel, pueden provocar 2 tipos de Disartria Discintica: Disartria Hipocintica Caracterstica de la enfermedad de Parkinson.

Movimientos lentos, limitados y rgidos. Movimientos repetitivos en los msculos del habla. Voz dbil, articulacin defectuosa, falta de inflexin. Frases cortas Falta de flexibilidad y control de los centros farngeos Monotona tonal Variabilidad en el ritmo articulatorio.

Disartrias Hipercinticas Todas las funciones motrices bsicas (respiracin, fonacin, resonancia y articulacin) pueden estar afectadas. Entre los trastornos ms caractersticos de las hipercinesias tenemos: Corea: se caracteriza por movimientos involuntarios e irregulares, lentos o rpidos, de uno o varios msculos. Tono muscular bajo y trastornos de la coordinacin. Los pacientes manifiestan alteraciones del habla,

hiperdistorsin de vocales y utilizacin de frases cortas. Produccin oral irregular y prosodia afectada. Atetosis: presenta movimientos involuntarios y lentos en la articulacin. Problemas respiratorios y de fonacin (voz spera), habla distorsionada y tono montono. Temblor: a veces hay interrupciones en la emisin de la voz Distona: alteraciones prosdicas. Disminucin en la altura tonal, inspiraciones audibles y temblor de la voz.

Disartria Atxica: La lesin se encuentra en el Cerebelo. Lo que genera caractersticas, tales como: aspereza de la voz y monotona en el tono con pocas variaciones en el nfasis conversacional. Tambin pueden observarse alteraciones en la intensidad, hipotona y/o temblor de la voz; poca definicin consonntica y distorsin voclica; alteracin prosdica. A la vez que es frecuente las prolongaciones de fonemas o de los intervalos entre ellos.

Disartria Mixta: Es la forma o ms compleja entre las Disartrias. En donde la disfuncin del habla es el resultado de la combinacin de las caractersticas propias de los sistemas motores implicados. Cuadro resumen de tipos de Disartria. DISARTRIA Flcida Espstica SISTEMA AFECTADO Segunda neurona del sistema motriz. Primera neurona del sistema motriz. Cerebelo CARACTERISTICAS PRINCIPALES Hipernasalidad, tono montono inspiracin audible Imprecisin de consonantes, tono bajo y montono, voz ronca, emisin forzada, reduccin del nfasis. Imprecisin de consonantes, nfasis excesivo, alteracin articulatoria irregular, distorsin de vocales, voz ronca, tono montono, prolongacin de fonemas. Tono montono, imprecisin de consonantes, voz ronca, silencios inadecuados, vocalizaciones rpidas e intermitentes. Imprecisin de consonantes, distorsin de

Atxica

Hipocintica Hipercintica

Extrapiramidal Extrapiramidal

vocales, voz ronca, silencios inapropiados, gran variacin en la intensidad, prolongacin de los fonemas, emisin con esfuerzo, alteracin del nfasis, fluencia variable.

Anartria

Caso ms extremo y grave de la disartria donde existe una imposibilidad de articular correctamente los fonemas de las palabras por una insuficiencia neuromuscular. Tambin este se utiliza para describir el grave trastorno articulatorio en el contexto de la afasia de Broca y en la disartria producida por traumatismos craneoenceflicos difusos y graves.

CARACTERISTICAS SEMIOLGICAS

Las alteraciones del habla motora se relacionan con una articulacin anmala del habla en ausencia de cualquier trastorno del lenguaje. El control anmalo del habla motora, con alteraciones de la articulacin de la palabra, se denomina disartria, que puede caracterizarse por una fuerza o lugar anmalo de la articulacin, sincronizacin o velocidad anmala del movimiento articulatorio o fonacin (resonancia) anmala. Los pacientes disrtricos pueden comprender tanto el lenguaje hablado como el escrito. La produccin del habla (artria) puede verse alterada (disartria) y en casos ms graves impedir una articulacin de la palabra (anartria).

Sndromes clnicos del habla en los sistemas motores.

Lesiones de la motoneurona motora superior. Disartria por lesiones unilaterales de la motoneurona superior.

La etiologa primaria se refiere a accidente cerebrovascular. Una de las caractersticas ms destacadas es la articulacin imprecisa. Otros sujetos demuestran lentitud e interrupciones irregulares en la articulacin, en algunos casos se demuestra aspereza de voz, hipernasalidad y una reduccin en la intensidad de emisin vocal. 10

La deglucin en pacientes con lesiones unilaterales:

Pacientes con lesiones en ambos hemisferios cerebrales por accidentes cerebrovasculares al ser comparados con sujetos sanos, la etapa oral de la deglucin, cuando ingieren alimentos semislidos y lquidos, es mayor, al igual que la incidencia de penetracin vestibular larngea. Esta dificultad con el trnsito de los alimentos es particularmente marcadas en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo. As mismo en un anlisis hecho por Robbins descubri que pacientes con accidente cerebrovascular del lado derecho tambin presentaban penetracin larngea y aspiracin con ms frecuencia que pacientes con ACV en el hemisferio izquierdo. Asimismo, existe mayor incidencia de aspiracin silenciosa (es decir, sin la produccin de tos refleja) en los pacientes con ACV del lado derecho. Cuando la lesin esta situada en la parte anterior, tambin ocurran ms aspiraciones que en las lesiones posteriores.

Disartria espstica:

La musculatura oral en la parlisis pseudobulbar (denominada as debido a las semejanzas halladas entre las caractersticas del habla y oromotoras de este trastorno y las presentes en daos a la neurona motora inferior y en la disartria flccida parlisis bulbar), la musculatura oral muestra una alteracin grave de la amplitud y tasa de movimientos. La lengua se puede extender solamente cuando los labios estn en protrusin. Los labios se 11

mueven lentamente y la amplitud de movimientos es muy limitada. El movimiento del paladar est gravemente reducido y la fonacin resulta lenta. En los estadios agudos, el reflejo de vmito puede haber desaparecido, para retornar luego y con hiperactividad. Frecuentemente, tanto la masticacin como la deglucin han sido afectadas.

Dentro de las caractersticas del habla:

En la fonacin, la voz del paciente con esta afeccin se describe como ronca y, con una cualidad caracterstica que puede clasificarse como de tensa y estrangulada. Al terminar la vocalizacin se oye muchas veces un gruido. Se observa a menudo una impostacin vocal sumamente baja, en algunos casos con cortes en la impostacin. Asimismo poca variacin en la altura tonal (monotona de tono vocal), al igual que acentan exageradamente los monoslabos equivocadamente las slabas de las palabras polisilbicas. En la resonancia, es frecuente la hipernasalidad an cuando la emisin nasal no es comn. En la articulacin, se producen de forma imprecisa las consonantes, aunque en algunos de los casos se tambin existe una distorsin de las vocales. La aceleracin deficiente de los rganos de la articulacin tambin es responsable de la distorsin y el aumento del tiempo empleado para la produccin del habla. Se presenta adems aspiracin durante la deglucin.

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Lesiones en las motoneuronas inferiores.

Disartria flccida:

Toda lesin en la neurona motora inferior deteriora las vas finales que provocan las contracciones musculares. Los msculos se vuelven hipotnicos o flccidos. As, como resultado de tal lesin, todo tipo de movimiento se ve afectado; es decir, los movimientos voluntarios, los automticos y los reflejos estn todos deteriorados.

Dentro de las caractersticas neurolgicas asociadas se dice que toda lesin en la motoneurona inferior causa parlisis flccida. Se reducen los reflejos, o sea, se produce hiporreflexia. A medida que pasa el tiempo es comn que el msculo que se afecta se atrofie o encoja. A menudo el msculo en materia, en especial los de la lengua, presentan fasciculaciones (diminutas contracciones musculares espontneas de la unidad motora y de las fibras musculares inervadas por un axn). La musculatura oral, se ve afectada principalmente a nivel del tono muscular existiendo hipotona, estos estn debilitados. El lado afectado de los labios cuelga y en algunos casos existe sialorrea. El sujeto puede presentar dificultad para fruncir los labios o para elevar la comisura de los labios al intentar sonrer. En lesiones unilaterales la mandbula se desva hacia el lado debilitado; en caso de la misma afeccin, pero bilateral,

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la mandbula cuelga, a su vez, la lengua se va atrofiando lo que dificulta los movimientos de: protrusin, lateralizacin y elevacin, en particular los de la parte posterior de la lengua.

Pueden presentarse asimismo debilidad o inmovilidad del paladar, con un reflejo de vmito reducido o ausente. Tambin puede haber sido afectada la faringe, lo que provocar dificultades en la deglucin y la posibilidad de regurgitacin nasal de los fluidos.

Las caractersticas del habla son las siguientes:

En la fonacin, una de las caractersticas de las enfermedades que afecten a los ncleos del tronco enceflico, no es muy comn encontrar parlisis unilateral de las cuerdas vocales. En caso de lesin unilateral, la calidad de la fonacin depender de la posicin en la que se encuentre la cuerda. De haber quedado paralizada en aduccin, la voz se oir ronca y con sonoridad reducida. Si ha quedado paralizada en abduccin, habr menos sonoridad an y ms soplo. Lo ms habitual es que las cuerdas vocales hayan sido afectadas bilateralmente, aprecindose entonces las siguientes caractersticas: voz soplada, estridencia inspiratoria (inspiracin audible) y frases anormalmente cortas. Los sujetos tambin pueden presentar monotona de impostacin y tambin de sonoridad. Con respecto a la resonancia, se nota hipernasalidad, como tambin emisin nasal de aire durante la fonacin. En la articulacin, la emisin imprecisa de consonantes puede ir de moderada a grave (caso del habla ininteligible). Particularmente vulnerables son aquellas consonantes que exigen un firme contacto, cuando se eleva la punta de la lengua. Las explosivas como

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la /p/ /t/ y /k/, y las fricativas como la /f/ /s/ resultan frecuentemente afectadas, debido a la falta presin intraoral provocada por la disfuncin palatal.

En el caso de la deglucin, esta se ve afectada principalmente por la aspiracin, dndose principalmente a momento de tragar, esto debido a la gran cantidad de estasis en los accidentes de las fosas farngeas, particularmente en los senos piriformes. En una investigacin realizada por Robbins, se observ que estos pacientes presentan una relajacin incompleta, as como tarda, del esfnter cricofarngeo.

Lesiones en los ganglios basales: disartrias discinticas.

Disartria hipocintica: el mal de Parkinson.

La musculatura oral principalmente muestra lentitud en el movimiento de labios y lengua, as como los movimientos del paladar pueden evidenciar una considerable lentitud. Lo que se evidencia con la repeticin de slabas, es que a medida que se realiza el ejercicio se reduce cada vez ms la contraccin muscular necesaria para la emisin de consonantes y parecera que las slabas fluyen de manera continua e indiscriminada. En algunos casos lo que se oyen es un zumbido o un canturreo.

Caractersticas del habla:

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En la fonacin, se puede apreciar una voz ronca, como tambin temblor de voz. De hecho la disfona que presentan estos pacientes puede ser el rasgo ms evidente en estos pacientes. En la articulacin se evidencian cambios en el modo de articular

predominantemente por sobre el cambio de lugar en la articulacin. Las consonantes ms afectadas eran las oclusivas, africadas y fricativas, as como los rangos de continuidad y estridencia. Un estrechamiento inadecuado o constriccin del aparto vocal como resultado de la elevacin deficiente de la lengua parece ser la razn de tales cambios mencionados. Los pacientes con esta enfermedad presentan una insuficiencia prosdica. Aparece tambin una repeticin compulsiva de fonemas y de slabas, lo que es un tipo de disfluencia. La palilalia es otra caracterstica de esta enfermedad. Los trastornos en la deglucin estn dados por sntomas disfgicos, en los que la fase oral se hace ms prolongada debido a que la parte anterior de la lengua mueve rpidamente el bolo alimenticio hacia arriba y abajo, mientras que la parte posterior de la lengua se mantiene elevada contra el paladar lo que impide el paso del bolo alimenticio hacia la orofaringe en la deglucin.

Disartrias hipercinticas:

Lo que caracteriza el habla en esta enfermedad es el tremor vocal orgnico puro, las caractersticas de articulacin y resonancia son normales; slo la fonacin se percibe como afectada. Cuando se prolonga una vocal, la voz del paciente medianamente afectado mostrar un temblor regular con alteracin de la impostacin y del volumen. En el paciente ms grave puede haber detencin total de la voz, similar a la que se observa en la disfona 16

espstica.

Estos

pacientes

presentan

una

impostacin

excesivamente

baja

monoimpostacin; voz ronca (con el efecto de tensin estrangulamiento) bien intermitente bien constantemente, as como rupturas en la impostacin.

Lesiones del cerebelo y del tracto cerebeloso.

Disartria atxica:

Dentro de las caractersticas del habla evidencian las siguientes caractersticas: En la fonacin, bien la voz es aproximadamente normal o bien presenta variaciones excesivas de volumen, as como tambin una voz ronca. En el mbito de la resonancia el funcionamiento velofarngeo queda intacto, con caractersticas normales en la resonancia, en ocasiones esta puede ser hipernasal, aunque con menos frecuencia se presenta emisin nasal. La articulacin est marcada por una emisin imprecisa de las consonantes, distorsin de las vocales y pausas irregulares articulatorias. La tasa de habla en estos pacientes es generalmente baja aunque se ha notado una tasa normal en algunos pacientes. La prosodia en materia de cambios de sta son muy obvios. Existe algo llamado acento prosdico montono excesivo que se trata de una tendencia a poner un nfasis vocal excesivo en slabas y palabras que normalmente no van acentuadas, adems de seguir una pauta de habla lenta y mesurada. Aunque se ha postulado tambin que en algunos casos puede predominar la ruptura irregular en la articulacin, lo que le da al habla un carcter irregular, como si el hablante estuviese embriagado, lo que suprime el aspecto mesurado de la pauta de acento montono y excesivo.

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REHABILITACIN

La rehabilitacin consiste en corregir el defecto en la produccin articulatoria de las palabras (omisin, sustitucin...), tratando de mejorar la articulacin. Ser necesario realizar una correcta evaluacin de la disartria, observando el funcionamiento y estado de todos los rganos y msculos implicados en el habla, observando los siguientes procesos motores del habla: respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia.

La disartria, como trastorno articulatorio, debe recibir tratamiento funcional similar al de las dislalias, con las consideraciones particulares que exija el sndrome neurolgico en el cual se inscriben. Dentro de las lneas generales de tratamientos en estos desrdenes, se utilizan el empleo de ejercicios funcionales que tengan como base:

La utilizacin de articulaciones o cualidades de la articulacin, que lleven implcito el esqueleto funcional del fonema afectado.

Los movimientos biolgicos, que incluyen tambin similares bases de funcionalismo.

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Adems, se pueden adicionar ejercicios prearticulatorios, los que consisten en una diversidad de mtodos (masajes y ejercicios de fortalecimiento), que facilitan una mejora de la motricidad general de los rganos del aparato articulatorio.

Existen evidencias clnicas y cientficas, luego de estudios en grupos de pacientes, que reportan e ilustran la efectividad en el tratamiento de las disartrias en general, teniendo en cuenta el apoyo individual del paciente y de su familia, aplicando diferentes tipos de tratamientos. Otros agregan la influencia de factores como la edad, la inteligencia y la personalidad de los pacientes, considerando en todos los casos que el pronstico est en dependencia de las caractersticas de la afeccin neurolgica de base. Centrndonos en la intervencin del lenguaje y del habla abordaremos los siguientes apartados: Relajacin general: La primera medida para la intervencin ser conseguir una relajacin general. Es imprescindible conseguir un tono muscular adecuado ya que el trabajo con los msculos es anterior a la articulacin, por lo que el logopeda debe estar en contacto con el fisioterapeuta y solicitar su ayuda en caso de verse limitado para conseguir la postura idnea del paciente durante la intervencin. Una mejor relajacin de los msculos bucofaciales se obtendr dando golpes suaves en el cuello del sujeto, moviendo su cabeza a distintos lados y ejercitando de forma suave todos los elementos faciales. Control bucal, postural y de la alimentacin:

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Estaremos especialmente vigilantes a la posicin que adopte el sujeto, de la preparacin de la zona oral anterior a la comida y del control bucal en caso necesario. La postura es otro elemento bsico del habla, de manera que una falta en el control de la posicin dificulta automticamente la articulacin. Si es preciso se recurrir a determinados aparatos y prtesis para mejorarla. Dentro de la alimentacin hay actividades muy importantes: succin, deglucin y masticacin. Los movimientos que durante ella se realizan son preparatorios para la fonacin y por tanto, para la mejora del habla del nio. La musculatura fonatoria se ver facilitada por dichas actividades. Hemos de referirnos al babeo, relacionado con causas sensoriomotrices que generan problemas higinicos y sociales. La intervencin del babeo requiere ejercicios de alimentacin, de control de la cabeza, de soplo, de succin y de deglucin, de la respiracin nasal, de colocacin de prtesis e incluso de soluciones quirrgicas. Respiracin y fonacin: La respiracin podemos intervenirla de forma global, muchas veces ligada a la fonacin. La posicin corporal es importantsima. Se trata de controlar la respiracin y de que el sujeto tome conciencia de los dos momentos de la misma: inspiracin-espiracin. Los disrtricos presentan con frecuencia respiraciones superficiales y rpidas; no saben respirar profundamente. Praxias bucolinguales: Debern trabajarse junto con el control motor general antes de empezar la articulacin. Para ello debemos tener en cuenta la importancia que la postura, el tono y la fuerza muscular representan para el 20

desarrollo del habla. El aumento de la fuerza se consigue con la ejecucin de actividades repetitivas de mandbula, lengua, labios y paladar.

Lenguaje oral: Lo que ms nos interesa no es conseguir una correcta articulacin, sino el establecimiento de una comunicacin. Por ello, en un principio, aceptaremos cualquier produccin verbal, para ir intensificando nuestros niveles de exigencia. El vocabulario debe importarnos ms que la fontica. Los tratamientos multisensoriales son los que mayores satisfacciones producen en la comprensin del lenguaje. Para intervenir la comprensin y la produccin oral los sujetos han de poder atender, imitar y seguir instrucciones. Estos prerrequisitos son bsicos para cualquier aprendizaje. Podemos comenzar explorando y conociendo el propio cuerpo mediante juegos orales acompaados de movimientos corporales. Despus nos centraremos en los objetos que le rodean. Siempre las actividades lxicas, semnticas y pragmticas debern responder a situaciones vividas por el nio.

Ejercicios especficos en la rehabilitacin El objetivo ser el de la expresin de forma correcta. Para ello realizaremos

diferentes ejercicios dirigidos a distintos objetivos.

Respiracin: Hacer que el nio al inspirar, ponga sus manos en el abdomen para que sienta cmo se hincha y luego al espirar cmo se deshincha. Hacer que el nio ponga sus manos en su trax para que perciba con ellas cmo se hincha y se deshincha al inspirar y espirar.

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El alumno se imaginar que es un globo; se inflar y luego se desinflar. El alumno se situar en posicin firme, levantar los brazos hasta la altura del pecho a la vez que toma aire por la nariz, luego dejar caer los brazos suavemente al tiempo que se expulsar el aire por la boca.

Relajacin de los miembros del cuerpo: Tendido el alumno en una colchoneta con postura relajada, le pondremos una msica muy suave de fondo. Tendido el alumno en una colchoneta, le invitaremos a dormir hacindole or cajitas de msica o canciones de nana. En un ambiente tranquilo y relajado, le contaremos al alumno pequeos cuentos o historias con voz muy suave. Para hacer distinguir al nio los estados de tensin-relajacin de los distintos miembros, se le pedir que apriete fuerte su mano y levante el brazo en actitud tensa, luego se le pedir que lo suelte y lo coloque apoyado en actitud relajada. En actitud de calma y tranquilidad se le pedir al nio que relaje los distintos miembros de su cuerpo a tiempo que se hacen sugestiones de tranquilidad, calma, paz...

Ejercicios de soplo: Hacer pompas de jabn Se realizarn ejercicios de soplo con distintos pitos, mata-suegra...

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Se le da al nio una botella con agua y una pajita y se le pide al nio que sople y que mire y escuche el ruido de las burbujas.

Soplar velas a distintas distancias Inflar globos Mantener un globo en el aire a base de soplos Pedir al nio que trate de imitar el sonido del viento

Coordinacin de los diversos rganos fonadores: a) Mandbulas: Hacer muecas. Abrir la boca imitando bostezos Mover la mandbula inferior hacia la derecha y hacia la izquierda.

b) Lengua: Pasar la lengua por la parte anterior y posterior de todos los dientes. Sacar la lengua lo ms fuera posible y una vez fuera tratar de tocar la nariz. Jugar ante un espejo con la lengua haciendo movimientos muy pronunciados con el fin de adaptarla luego a la pronunciacin de fonemas difciles. Realizar diversos movimientos de lengua: de proyeccin (dentro-fuera), de elevacin (arriba-abajo), de lateralizacin (izqda- drcha).

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c) Labios: Hacer que el nio toque con sus dedos el borde de sus labios. Poner el labio superior sobre el inferior y al revs. Abrir los labios y sacarlos hacia fuera. Coger cosas con los labios y trasladarlas a otro sitio. Hacer vibrar los labios y emitir pequeas explosiones de aire. Pedir al nio que trate de imitar el ruido de un motor: avin, coche, moto...

d) Otros rganos fonadores: Hacer que el nio imite grandes bostezos Hacer que el nio pase la punta de la lengua por los alveolos superiores e inferiores Con las yemas de los dedos haremos que el nio palpe sus cuerdas vocales y sienta las vibraciones al emitir distintos sonidos. Con un objeto adecuado tocaremos el paladar blando para estimular su movilidad.

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Previa inspiracin nasal se har que el nio expulse de forma violenta el aire, articulando al mismo tiempo la i, luego la u, luego lao, luego la e, luego la a.

Emisin correcta de sonidos voclicos: Con un globo hinchado, nio y profesor colocan sus labios en las paredes del globo: el profesor emite los sonidos voclicos, para que el nio capte bien las vibraciones. Colocando al nio frente a un espejo, se le colocar la boca en posicin de emitir diferentes vocales. Articule el maestro primero alguna vocal y ponga la mano del nio en su pecho para que note las vibraciones. Luego hace lo mismo el nio en su propio pecho. El profesor frente al alumno emitir diferentes sonidos voclicos para que el alumno los repita.

Articulacin correcta de todas las consonantes en slabas directas:

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Ejercicios ante el espejo con profesor y alumno para que ste observe las correctas posiciones de los rganos fonadores en cada uno de los fonemas consonnticos.

En todos los ejercicios ortofnicos, se tratar, en primer lugar, que el nio articule el fonema, luego se la har utilizar dicho fonema en slaba directa con las diversas vocales, para pasar luego a palabras y, finalmente, a frases en que abunden dichos fonemas.

A medida que al nio le van saliendo los fonemas objeto de correccin, hacer que con los dedos toque los rganos correspondientes y perciba sus movimientos, vibraciones, posicin...

Mientras el profesor articula el fonema correspondiente hacer que el nio toque con sus dedos los rganos activos del profesor: labios, mandbula, cuerdas vocales, pecho...

Se le mostrarn al alumno fotografas, dibujos con objetos cuyos nombres estn compuestos por slabas directas.

El profesor articular slabas directas que luego repetir el alumno. El profesor articular palabras con slabas directas que luego repetir el alumno

Grabar en magnetofn los fonemas objetos de correccin, para que el nio los oiga, con intensidad aumentada, si fuere preciso.

Articulacin correcta de las slabas inversas:

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Una vez que el nio ha logrado articular el fonema objeto de correccin, pasar de una slaba directa a una slaba inversa.

El orden a practicar con las slabas inversas ser el siguiente: l, n, r, s. Buscar y articular palabras que tengan slabas inversas.

Articulacin correcta de las slabas directas dobles (sinfones): Cuando el nio ya es capaz de articular los dos fonemas que componen la slaba directa doble, se practicarn ejercicios de la siguiente manera: 1) Articulacin del primer fonema en slaba directa. 2) Articulacin del segundo fonema tambin en slaba directa. 3) Unin de las dos slabas en una palabra que se repetir rpidamente varias veces hasta llegar a eliminar la primera vocal. Otro modo de proceder, dependiendo de la eficacia de cada alumno, consistir en comenzar articulando el segundo fonema de la slaba directa doble y a continuacin, mientras lo articula, pasar rpidamente a articular el primer fonema, luego se aadirn las diversas vocales.

Articulacin fluida de palabras y frases: El alumno repetir pequeas poesas, trabalenguas o cuentos que ya le hemos contado.

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Se le mostrarn al alumno fotografas, dibujos u objetos para que l articule sus nombres.

Se hace inspirar profundamente al nio para que luego en la espiracin lenta y continuada emita una frase completa.

Observando fotografas o dibujos el nio tendr que construir frases alusivas Ejercicios de lectura silenciosa y de lectura en voz alta. Se le pedir al nio que describa lminas, cuente historias, narre hechos de la vida diaria y mantenga conversaciones sobre diversos temas.

DISCUSIN Y COMENTARIOS
Deben ser tratadas aquellas patologas de base neurolgicas degenerativas que presentan disartria? De qu manera abordarlas? Cuando se presenta una situacin as es controversial si iniciar o no un tratamiento o terapia de reeducacin. Creemos que en una etapa inicial es posible intervenir sobre los procesos motores bsicos, pero para decidir sobre ello es necesario conocer el grado de afectacin con el cual se presentan. En este caso lo ms urgente no es la articulacin de la palabra, sino las funciones vitales como la respiracin y la deglucin. Por ejemplo ensear como se debe realizar la correcta alimentacin a un paciente con esclerosis lateral amiotrfica, con el fin de evitar que se produzcan aspiraciones. Como enfermedad degenerativa, en algn momento el deterioro alcanzar su mxima expresin causando inevitablemente la muerte al paciente. No por ello ha de menospreciarse la intervencin fonoaudiolgica.

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En otro tipo de patologas es posible intervenir jerrquicamente todos los procesos motores bsicos, generando avances significativos en los pacientes. Esto cuando el deterioro no es progresivo, y el defecto se ha producido por una lesin especfica. Aun as la terapia suele durar mucho tiempo e incluso ser necesaria de por vida.

Los casos en los cuales se presenta anartria y no disartria, se podran calificar como los casos ms graves; donde no necesariamente se encuentran totalmente comprometidos los procesos motores bsicos, ni al mismo nivel de deterioro. Sin embargo es donde la articulacin de la palabra es ms deficitaria, incluso llegando al mutismo. La Disartria a lo largo de su historial clnico, debe ser integrada en un estudio integral, con el fin de obtener los mejores resultados en el afectadoe. Por lo tanto, rehabilitacin fonoaudiolgica es de suma importancia en relacin al aporte que debe tener con otras especialidades que aborden el tratamiento especfico hacia un paciente. Tambin se debe considerar que dentro de esta base disciplinaria integral entre profesionales, es imprescindible contar con el apoyo familiar para que los cambios positivos hacia una evolucin futura sean mayormente eficaces.

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CONCLUSIN

Es importante que el profesional fonoaudilogo conozca cada una de las clasificaciones de disartrias, pues el tratamiento parte con la correcta identificacin y diferenciacin del problema. De otra forma el mtodo de rehabilitacin adoptado por el fonoaudilogo puede que no sea el ms adecuado para intervenir. De acuerdo al tipo de disartria que se presente, ser el mtodo de rehabilitacin que se implemente.

Hemos visto que podemos encontrar disartrias flccida, espstica, atxica, hipocintica e hipercintica, entre otras. Cada una de ellas con caractersticas particulares que permiten diferenciarlas una de otra. Y sobre todo el grado de compromiso de cada uno de los procesos motores bsicos, que nos darn el punto de partida del nuestro tratamiento.

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La intervencin de las disartrias debe ser en forma temprana e integral. En la terapia debern considerarse elementos como la relajacin general, el control bucal, postural y de la alimentacin, respiracin y fonacin, praxias bucolinguales, etc. Dentro de las estrategias mas usadas hemos visto se halla la estimulacin sensoriomotor y mtodos tctiles y kinestsicos de tratamiento que facilitan el procesamiento de las sensaciones oro musculares necesarias tanto para la correcta articulacin como la estimulacin de todos los dems procesos motores bsicos. Independiente de la patologa de base en la cual se presente disartria, no se debe menospreciar la intervencin fonoaudiolgica. Nuestra intervencin tanto en la reeducacin del paciente como en la educacin a la familia es imprescindible.

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