PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA I. VALORACIN A. Datos de identificacin.

Nombre: Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento: Procedencia: Direccin: Institucin: Trujillo Servicio: Fecha de ingreso: Fecha de valoracin: Pediatra 12 / 06 / 12 13 / 06 / 12 M. M. I. Femenino 2 meses, 5 das 31/05/07 Chepn Triunfo 558- Pacanguillo Hospital Regional Docente de

B. Valoracin de Dominios. 1. Promocin de la salud Antecedentes: Prematuridad, lactante naci a los 8 meses de EG. No tiene vacunas de RN. Paciente ingres como transferencia del Hospital de Chepn el da 12 de Julio al servicio de Emergencia del HRDT a las 23:30 pm. donde recibi oxgeno por 4 horas, siendo transferida al servicio de Pediatra el da 13 de Julio. Al exmen realizado al ingreso present disminucin del murmullo vesicular ACP en bases pulmonares; Bierman Pierson de 7pts (uso de 3 paquetes musculares). Se auscultaron roncantes y subcrepitantes en ACP, escasos sibilantes difusas. Madre refiere que beb present fiebre, tos y dificultad para respirar y tiraje subcostal, por lo que la llev al Hospital de Chepn donde estuvo por una semana hasta ser transferida al HRDT. Lactante menor en reposo, posicin semifowler, en regular estado general ventilando con apoyo de sistema Venturi , con FiO2 50% a 15 litros x. SatO2 90 93% al examen fsico piel y mucosas plidas, trax simtrico, con respiraciones irregulares, con ruidos crepitantes en ACP, con signos de dificultad respiratoria (Bierman Pierson de 4 puntos).Con va perifrica

permeable en MSD, recibiendo dextrosa al 10% y electrolitos 17 microgotas X. . Abdomen blando depresible, con genitales ntegros, con miccin y deposicin espontanea en paal, reflejos conservados. Funciones Vitales T: 37.2C F.R.: 45 x F.C.: 140 x SatO2: 90%

Diagnostico medico: 1. Bronquioltis. 2. D/ Sd.Coqueluchoide x Bordetella o Chlamydia o Neumona. Exmenes auxiliares: Rx: Consolidacin lbulos superiores, inferior derecho.

(06/08)Atrapamiento areo, opacidad no definida en LSD, sin broncograma. Silueta cardiaca desplazada a la izquierda. Glucosa: 64.4 mg/dL PC Reactivo: 16% Linfocitos: 65

Indicaciones: Dextrosa 10 % + electrolitos Azitromicina 20 mg VO c/ 24 h. Prednisona 4mg VO c/12h. Vancomicina 50 mg EV c/8h. CPAP 4/1 CFV c/12 h. Lactancia Materna a demanda. 17 gts X

2. Nutricin T: 36.5C Peso Actual: 3500 gr. P/T: 3.500*100/3.3 = 106.06 % T/E: 49*1000/49.9 = 98.19 % Diagnstico Nutricional segn Waterloo: NORMAL Talla: 49 cm

 Recibiendo hidratacin parenteral por EV dextrosa al 10% y electrolitos en forma continua a 17 ugts x y tratamiento completo. Piel hidratada, turgente, ligeramente plida, mucosas hidratadas. Recibiendo Lactancia Materna con buen reflejo de succin. Abdomen blando, depresible. c. Eliminacin e Intercambio Lactante realiza 2 micciones de 30 cc aproximadamente y una deposicin semilquida amarillenta de aproximadamente 15 cc. BH: +28 durante el turno de la maana del da 06/08. SPO2: 90% Recibiendo apoyo oxigenatorio CPAP presin positiva continua en vas areas por cnula binasal a oxgeno 4 lpm y PEEP 1cm. de agua. Presenta cianosis facial durante los episodios de tos exigente. d. Actividad Reposo F.R.: 45 x F.C.: 140 x Lactante con tono muscular conservado. Ventilando espontneamente. Bierman Pierson de 4 pts: frecuencia respiratoria 1 pt; 2 pts; cianosis perioral al llanto y toser 1 pt; retracciones con uso de 2 paquetes musculares 2 pt. Presenta periodos de tos exigente con eliminacin de secreciones transparentes en escasa cantidad. e. Percepcin Cognicin Reflejos presentes. f. Rol relaciones Buena respuesta a estmulos. g. Principios vitales Madre perteneciente a la religin evanglica. h. Seguridad y proteccin

 i.

Recibe presin positiva continua en vas areas por cnula binasal a 4 cc de agua y oxgeno 4 l/min. Presenta va perifrica en MSD Presenta secreciones transparentes en escasa cantidad. Crecimiento y desarrollo

Lactante fue prematura, naci a los 7 meses de edad gestacional Reflejos presentes. Buena succin. P/T: 3.500*100/3.3 = 106.06 % T/E: 49*1000/49.9 = 98.19 % Diagnstico Nutricional segn Waterloo: NORMAL II. DIAGNOSTICO 2.1. Anlisis e interpretacin de datos. A. DOMINIO NUTRICIN Datos significativos: Proceso infeccioso. Aumento de esfuerzo respiratorio. Anlisis e Interpretacin de Datos: El agua total del organismo constituye de 50-75% de la masa corporal, dependiendo del sexo, edad y contenido distribuido entre el EEC y el EIC. En el espacio intracelular el componente de H2O del lactante es de 30% y 40% alrededor de 1 ao de vida. El espacio extracelular esta constitudo por sangre, linfa, liquido intersticial, peritoneal, pericrdico, pleural, lquido cefalorraqudeo. La distribucin del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio. La homeostasia se mantiene por la accin coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares. Este delicado equilibrio se mantiene en estados de salud por los procesos fisiolgicos del organismo. Sin embargo, casi todas las enfermedades amenazan este equilibrio El agua que ingresa al organismo procede de dos fuentes principales: La que ingresa como lquidos tal cual, o que forma parte de los alimentos slidos y la que es sintetizada en el organismo como resultado de la oxidacin de los carbohidratos y los egresos o prdidas diarias de lquidos corporales se dan a graso. Este lquido se encuentra

travs de orina, heces, sudoracin y tambin a travs de la prdida hdrica insensible, la cual corresponde a aproximadamente 700 mL/da y consta de las perdidas de lquidos a travs de la piel por difusin (siendo muy diferente a los egresos hdricos debidos a la sudoracin) y perdidas por la evaporacin en el aparato respiratorio. La prdida insensible de lquido va el aparato respiratorio corresponde a aproximadamente unos 300 a 400 mL/da. Cuando el aire entra en las vas respiratorias, se satura de humedad alcanzando una presin de vapor de agua de unos 47 mm Hg, antes de ser expulsado. Como la presin de vapor de agua en el aire inspirado suele ser menor de esta cifra constantemente estamos perdiendo agua con la respiracin. La prdida de agua a travs de la piel y el aparto respiratorio, se relaciona directamente con el metabolismo y el gasto calrico. Un aumento en la frecuencia respiratoria o la fiebre tambin aumenta la necesidad de reponer las prdida de agua se incremente hasta ms del 20%. Las prdidas insensibles de agua son fundamentalmente a expensas de electrolitos libres. En el caso de la lactante, ella presenta una patologa respiratoria que exige un aumento de la capacidad respiratoria, proceso por el cual estara perdiendo ms lquidos de lo normal, pudiendo presentar un dficit hdrico. El dficit de volumen de lquidos (DVL) se produce cuando el organismo pierde tanto agua como electrolitos del L.E.C en proporciones similares (dficit isotnico) por ejemplo, un 25% de prdida de agua y un 25% de prdida de electrolitos. Adems de ellos la nia tiene un proceso infeccioso en el cual hay un aumento del metabolismo celular ante el trabajo de las clulas de la respuesta inmunitaria, en esta situacin hay mayor prdida de lquidos y electrolitos. Con los datos obtenidos y la comparacin con la bibliografa se lleg al siguiente diagnstico de Enfermera: RIESGO DE DFICIT DE VOLMEN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS R/C ESTADO HIPERMETABLICO, PRDIDA POR VA ANORMALES (PULMONAR).

B. DOMINIO ELIMINACION INTERCAMBIO Datos significativos: Administracin de oxigenoterapia. SPO2: 90%,

Cianosis facial peridica. Ligera palidez en piel. Respiraciones irregulares.

Anlisis e Interpretacin de Datos: El oxigeno es esencial para la vida, todas las clulas del cuerpo la necesitan, algunas son mas sensibles a su creencia que otra, debido a que todas estas requieren de energa para poder seguir funcionando; esta energa se obtiene de la degradacin oxidativa de los sustratos (derivados de los alimentos) mediante una serie de relaciones donde el oxgenos es el aceptor final y principal para que se realice todo este proceso. La funcin esencial del aparato respiratorio es intercambiar gases (O2 y CO2) entre la atmsfera y el medio interno. Con este fin de arterializar la sangre venosa que llega al pulmn para mantener presiones parciales de oxigeno y de anhdrido carbnico en la sangre arteriales niveles normales. Para que este proceso se realice de manera optima es necesario que las vas respiratorias encuentren permeables que exista una buena circulacin sangunea adecuada puesto que cualquier problema en ello o una cantidad insuficiente de oxigeno pueden impedir la satisfaccin de oxigeno, pueden impedirla satisfaccin de la necesidad muy bsica de O2. Uno de los situaciones que pueden dificultar esta adecuado intercambio de gases son las inflamaciones, alergenopatas y a una gran variedad de infecciones a las que el aparato respiratorio est sometido como es la bronquiolitis, que es una obstruccin inflamatoria de las vas respiratorias bajas que afecta a nios menores de 2 aos. El principal agente causal es el Virus Respiratorio Sincitial (virus RNA, familia paramyxoviridae), en sus tipos A y B, responsable de epidemias anuales con posibilidad de reinfeccin posterior. En la bronquiolitis se producen diversas alteraciones en el epitelio bronquiolar que conducen a una obstruccin bronquiolar que conlleva a un trastorno ventilacin-perfusin: con aparicin de hipoxemia, hipercapnia y acidosis. La manera en que interrupcin el intercambio de gases est en funcin del efecto citoptico viral directo y de la respuesta inmune del husped. Tras la infeccin existe una respuesta celular inmune hiperactiva, liberndose sustancias mediadoras (histamina), y una generacin de anticuerpos. Inicialmente se necrosa el epitelio respiratorio, luego sigue una llamativa infiltracin peribronquial de linfocitos, con edema de la submucosa y

obstruccin de la luz bronquial, motivo por el cual la lactante manifiesta niveles bajo de saturacin, cianosis, ligera palidez como signos un inadecuado intercambio gaseoso, por lo que tuvo que dar apoyo oxigenatorio. Adems la lactante se afecta de forma especial por sus peculiaridades anatmicas como menor conductancia de la va area. Se debe considerar la administracin suplementaria de oxgeno cuando la saturacin es persistentemente menor de 91% y se considerar suspenderlo cuando la saturacin sea mayor de 94% en forma sostenida. Debe administrarse humidificado y en los lactantes pequeos debe administrarse caliente. En el caso de la lactante ella se encuentras recibiendo oxigenoterapia CPAP (presin positiva continua en las vas respiratorias) que es un dispositivo que aporta una mezcla de aire y oxgeno a presin a los pulmones, proporcionando descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias. Por lo analizado mencionado se llega a la siguiente conclusin diagnstica de Enfermera: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR, DESEQUILIBRIO VENTILACIN PERFUSIN E/P ADMINISTRACIN DE OXIGENOTERAPIA, SPO2: 90%, CIANOSIS FACIAL PERIDICA, LIGERA PALIDEZ EN PIEL.

C. DOMINIO ACTIVIDAD/REPOSO Datos significativos: Tiraje subcostal y xifoideo leve. Bierman pierson: 4pts. Respiracin irregular.

Anlisis e Interpretacin de Datos: La bronquiolitis es una infeccin vrica que se caracteriza por sibilancias espiratorias, obstruccin bronquial y distrs respiratorio. El aumento de la resistencia al flujo respiratorio implica un aumento del trabajo respiratorio. Ante este esfuerzo respiratorio la lactante requiere una fuerza y trabajo mayor de sus msculos respiratorios para poder satisfacer las necesidades de oxigeno requerida, pero llega el momento en que estos msculos se agoten ante la persistencia de este trabajo respiratorio, teniendo que hacer uso de los msculos accesorios. Este fenmeno se observa en la lactante en la valoracin fsica al

observar la presencia de tiraje subcostal y xifoideo leve y la valoracin de Bierman-Pierson en general. En la bronquiolitis se producen diversas alteraciones en el epitelio bronquiolar que conducen a una obstruccin bronquiolar con los siguientes hechos fisiopatolgicos fundamentales: Atrapamiento areo: conlleva un aumento de la CRF y el VR. Aumento del trabajo respiratorio: origina taquipnea, tiraje, episodios de apnea y puede llevar a fracaso respiratorio. El lactante se afecta de forma especial por sus peculiaridades anatmicas como menor consistencia del cartlago bronquial, menor elasticidad pulmonar y falta de musculatura bronquial, por lo que si el esfuerzo respiratorio es importante se apreciar aleteo nasal y mayor tiraje intercostal, cianosis y, en casos severos afectando a nios pequeos, podr producirse agotamiento y apnea, como es en el caso de la nia quien presento un periodo de apnea el da anterior de una duracin aproximada de 3 minutos. Por lo analizado mencionado se llega a la siguiente conclusin diagnstica de Enfermera: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FATIGA DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOS S/A AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO E/P TIRAJE SUBCOSTAL Y XIFOIDEO LEVE, BIERMAN PIERSON: 4pts, RESPIRACIN IRREGULAR.

D. DOMININIO PERCEPCIN / COGNICIN Datos significativos: Madre refiere no saber sobre las causas y factores de riesgo de la enfermedad de su hija. Madre realiza preguntas sobre evolucin de su nia y tratamiento.

Anlisis e Interpretacin de Datos: El nivel primario de prevencin implica acciones que previenen la enfermedad y el accidente, y que a la vez favorecen el bienestar. El nivel secundario se refiere a las acciones que facilitan la deteccin temprana de la enfermedad y las consiguientes actuaciones, y puede ser tanto un examen de rutina, realizado por un profesional de la salud a intervalos regulares. Para ambos niveles de atencin se requiere de la informacin y conocimiento para la mantener una vida saludable y la prevencin de posible enfermedades. Este conocimiento se hace necesario en los padres que cuidan a los nios pequeos, que dependen de sus padres para que les proporcionen un entorno

seguro y promover la salud; por ejemplo vacunas, chequeos en el nio sano y control de enfermedades. El lactante por encontrarse limitado su autocuidado depende de otra personas para realizarlo, siendo la madre la persona encargada de brindarle cuidados pertinentes, especialmente al protegerlo de entornos desfavorables y su controles de crecimiento y desarrollo y sus vacunaciones; es por ello la importancia de poseer un conocimiento adecuado para prevenir la adquisicin de posteriores infecciones. El riesgo de alteraciones del mantenimiento de la salud vara segn la edad del nio y su estado de salud. La desnutricin, la falta de vacunas, o un ambiente inseguro pueden estar relacionados con el dficit de conocimientos de los padres, alteraciones de la maternidad/ paternidad, o barreras a los cuidados de salud. Ahora en cuanto a la enfermedad especfica, uno de los criterios para el alta de un lactante con Bronquioltis aparte de la ausencia de signos de dificultad respiratoria y saturacin adecuada, se tiene en cuenta que los padres sean capaces de despejar la va area usando una perilla de succin. Adems la madre deber ser capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atencin en salud, ya que todo nio con bronquiolitis curada deber enviarse a su control de crecimiento y desarrollo en los primeros 7 das despus del alta. Por lo cual se deber explicar a la madre, quien es la nica encargada del cuidado de la nia sobre importancia del control de crecimiento y desarrollo de su hija. Ya que la madre refiere desconocer las medidas de cuidado para evitar otra probable infeccin. Luego del anlisis de los datos y comparando con la bibliografa se concluye en el siguiente diagnstico de enfermera: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES DE LA MADRE SOBRE PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y FACTORES DE RIESGO R/C FALTA DE EXPOSICIN A LA INFORMACIN E/P VERBALIZACIN DEL PROBLEMA. E. DOMINIO ROL/RELACIONES Datos significativos: Tiempo de hospitalizacin de 2 semanas. Madre permanece en constante supervisin de la lactante. Madre no descansa, ni duerme adecuadamente. Madre es la nica cuidadora de la nia, ningn familiar la va a ver.

Anlisis e Interpretacin de Datos: Una persona no autnoma es la persona que por alguna causa (edad, enfermedad, invalidez, etc) tiene que depender de alguien para desarrollar las actividades de la vida diaria, es decir, todas aquellas actividades que tiene que hacer una persona para mantener su autonoma, su salud y su calidad de vida (alimentarse, andar, lavarse, etc.). Este es el caso de un lactante menor, quien depende completamente de su madre para su supervivencia y cuidado. Es para los padres relativamente fcil hacerse cargo del cuidado de un nio sano, pero cuando este presenta alguna enfermedad es donde los padres tienen que asumir nuevas actitudes y medidas de cuidado diferentes a las habituales, todas depende de la gravedad del estado de salud del nio. Los padres que experimentan la enfermedad de su nio en una situacin aguda o crnica se encaran con el desafo de una transicin del rol para continuar con una paternidad efectiva de forma temporal o permanente. En este caso la madre est atravesando un cambio en el desarrollo de sus actividades diarias y cuidados brindados a su nia. Ahora se ha hecho necesario que aprenda como ayudar a eliminar secreciones a travs de la succin con la bombilla, el posicionamiento y ayuda ante crisis de tos y cianosis, y lo ms importante que es mantener una supervisin constante de su nia, lo cual le impide un descanso adecuado. Los padres pueden ser obstaculizados en su adquisicin de nuevas conductas paternales eficaces por el entorno hospitalario, personal y sistemas. La madre no se encuentra en un ambiente familiar como lo es su hogar, teniendo que adecuar la satisfaccin de sus necesidades, como el de alimentacin, higiene y descanso. En casos que el paciente se encuentra en un estado se salud grave, es necesario tambin hacer una valoracin del cuidador de cada patrn de la salud, para as poder realizar acciones a favor de estos problemas. Es comn que el cuidador descuide su propia persona, su apariencia, descanso insuficiente, hasta su alimentacin, aspectos fsicos y fisiolgicos que si los sumamos con el estado de angustia, preocupacin y temor, pues genera en el cuidador un estado de salud alterado y preocupante, que traera consecuencia tanto para l como para la persona a quien cuida. Las estrategias de enfermera basadas en un modelo de reforzamiento sern las ms eficaces para ayudar a los padres a resolver el conflicto en el rol y a realizar la transicin en este rol. Estas estrategias pueden ayudar a los padres a adquirir conductas paternales que sern eficaces en el cuidado de su hijo enfermo en el

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hospital o en casa de forma temporal o permanente. Basndose en la promocin de la autodeterminacin, capacidad de la toma de decisiones y autoeficacia Con lo observado en la madre y el consecuente anlisis se concluye en el siguiente Diagnstico de Enfermera:

RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR R/C FALTA DE DESCANSO, CURSO IMPREVISIBLE DE LA ENFERMEDAD, DURACION DE LA NECESIDAD DE CUIDADO, DISFUNCION FAMILIAR PREVIA.

F. DOMINIO SEGURIDAD / PROTECCIN Datos significativos: Eliminacin de secreciones orales y nasales en moderada cantidad. Episodios de tos exigente. Presencia de crepitantes a la auscultacin. Recibe presin positiva continua en vas areas por cnula binasal a 4 cc de agua y oxgeno 4 l/min. Anlisis e Interpretacin de Datos: La bronquiolitis es una enfermedad viral, inflamatoria, de las vas respiratorias inferiores (bronquiolos) que provoca obstruccin inflamatoria de las pequeas vas areas, caracterizada por sibilancias espiratorias e inspiratorias, estertores crepitantes finos, roncus y signos de dificultad respiratoria. La bronquiliotis como toda infeccin propicia una respuesta inmunolgica y la consecuente respuesta inflamatoria, por lo cual se libera histamina que produce edema y la consiguiente produccin de secreciones. Pueden percibirse estertores finos diseminados al final de la inspiracin e inicio de la espiracin. La fase espiratoria se prolonga y habitualmente se oyen sibilancias. La nia est atravesando por un episodio de Bronquiolitis en el cual se dan los fenmenos antes mencionados, que provocan un aumento de las secreciones, evidenciando ante la eliminacin de secreciones transparente por la cavidad oral y nasal, que requieren de succin peridica con la bombilla. Adems se sabe que en todo lactante a diferencias de los adultos, ellos presentan un nmero mayor de glndulas mucosas.

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As mismo como parte del tratamiento oxigenatorio CPAP presin positiva continua en vas areas por cnula binasal a 4 cc de agua y oxgeno 4 l/min. que tiene muchos beneficios ante la dificultad respiratoria y deterioro del intercambio gaseoso, pero que a la vez ocasiona el aumento de secreciones. Las situaciones anteriormente descritas y explicadas ocasionan que las vias areas no estn completamente permeables debido al aumento de secreciones. Por lo cual se concluye en el siguiente Diagnstico de Enfermera: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS R/C AUMENTO Y ACMULO DE SECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALES S/A RESPUESTA INFLAMATORIA Y CPAP E/P TOS, CREPITANTES, SECRECIONES ORALES Y NASALES EN MODERADA CANTIDAD.

Datos significativos: Presenta catter venoso perifrico en mano derecha. Ambiente hospitalario.

Anlisis e Interpretacin de Datos: Segn el momento de la Terapia Intravenosa (inicio, mantenimiento, finalizacin) los pacientes pueden presentar varios problemas / diagnsticos de enfermera: -Deterioro de la integridad cutnea. Pacientes con accesos venosos perifricos o centrales de insercin perifrica que desarrollan alguna lesin (inflamacin, erosin, lcera...) de la epidermis, la dermis o ambas, como consecuencia del catter, de la sujecin o de la medicacin que reciben por va intravenosa. -Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Los pacientes con accesos venosos perifricos o centrales de insercin perifrica estn expuestos a que la piel se vea negativamente afectada como consecuencia del catter, de la sujecin o de la medicacin, pero no han desarrollado ninguna lesin. -Deterioro de la integridad tisular. Pacientes con accesos venosos perifricos o centrales de insercin perifrica que desarrollan alguna lesin de la piel o de los tejidos subcutneos como consecuencia del catter, de la sujecin o de la medicacin que reciben por va intravenosa. -Riesgo de Infeccin. Los pacientes por el hecho de ser portador de un acceso venoso perifrico y/o central estn expuestos a padecer algn tipo de infeccin relacionada con el catter. Infeccin es la invasin del organismo por microorganismos patgenos que se reproducen y multiplican causando un estado morboso por lesin celular local, secrecin de una toxina o al provocar una reaccin antgeno anticuerpo en el

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husped. Este microorganismo puede encontrar muchas vas de entrada como en la alteracin de la integridad de la piel, que en el caso de la lactante se dio a travs de la canalizacin de la va intravenosa, que constituye una va de entrada y una infeccin e incluso sepsis si no se realizan los cuidados de asepsia apropiados. Ante la presencia de una va perifrica tambin hay riesgo de una flebitis, que se presenta como una induracin y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catter. En la bronquioltis pueden surgir infecciones sobreagregadas que podran complicar an ms el estado de la beb, por lo cual se hace an mas indispensable los cuidados pertinentes de Enfermera. Por lo analizado se concluye en el siguiente Diagnstico de Enfermera: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA CON RIESGO A REINFECCION R/C PROCEDIMIENTO INVASIVO (CATTER PERIFRICO), AUMENTO A LA EXPOSICION AMBIENTAL E/P ALTERACIN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL. III. PLANIFICACION 3.1. Priorizacin de diagnsticos. 1. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO R/C CAMBIOS EN LA MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR, DESEQUILIBRIO VENTILACIN PERFUSIN E/P ADMINISTRACIN DE OXIGENOTERAPIA, SPO2: 90% CIANOSIS FACIAL PERIDICA, LIGERA PALIDEZ EN PIEL. 2. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS R/C AUMENTO Y ACMULO DE SECRECIONES TRAQUEOBRONQUIALES S/A RESPUESTA INFLAMATORIA Y CPAP E/P TOS, CREPITANTES, SECRECIONES ORALES Y NASALES EN MODERADA CANTIDAD. 3. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FATIGA DE LOS MSCULOS RESPIRATORIOS S/A AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO E/P TIRAJE SUBCOSTAL Y XIFOIDEO LEVE, BIERMAN PIERSON: 4pts, RESPIRACIN IRREGULAR. 4. RIESGO DE DFICIT DE VOLMEN DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS R/C ESTADO HIPERMETABLICO, PRDIDA POR VA ANORMALES (PULMONAR). 5. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA CON RIESGO A REINFECCION R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (CATTER

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PERIFRICO, CBN), AUMENTO A LA EXPOSICIN AMBIENTAL E/P ALTERACIN DE LA SUPERFICIE DE LA PIEL. 6. CONOCIMIENTOS FALTA DE DEFICIENTES A DE LA LA MADRE SOBRE E/P PROCESO DE LA ENFERMEDAD Y FACTORES DE RIESGO R/C EXPOSICIN INFORMACIN VERBALIZACIN DEL PROBLEMA. 7. RIESGO DE CANSANCIO DEL ROL DEL CUIDADOR R/C FALTA DE DESCANSO, CURSO IMPREVISIBLE DE LA ENFERMEDAD, DURACIN DE LA NECESIDAD DE CUIDADO, DISFUNCIN FAMILIAR PREVIA.

3.2. Planificacin de intervenciones.

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DIAGNSTICO DETERIORO INTERCAMBIO GASEOSO cambios membrana en R/C la alveolo DEL

OBJETIVO El RN mejorar su intercambio gaseoso.

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN Lactante continu manifestando cianosis durante periodos de tos.

Administracin mediante cuidados agua. CPAP,

de y

oxigenoterapia realizacin Calentar de y

Constituye en principal recurso teraputico. Infunde O2 o aire a una medio presin de determinada cnula presin con Esta los la por una nasal.

apropiados.

humidifica el O2. Verificar que no falte

Proporciona del RN

distensora respiracin presin se

capilar, desequilibrio ventilacin perfusin e/p de facial administracin oxigenoterapia, peridica,

contnua a las vas respiratorias espontnea. impide colapsen residual que en

aumenta el volumen alveolar e alvolos espiracin. mejora el

SPO2: 90% cianosis ligera palidez en piel.

Tambin incrementa la capacidad funcional, tiempo de difusin de los gases pulmonares.

Control de la saturacin de oxigeno mediante pulsioxmetro (saturacin de O2 > 94.

Pues la concentracin de O2 y ventilacin se prescriben de acuerdo con las determinaciones del gas en sangre y con las lecturas de O2 transcutneo y pulsioximetria cambiar. que pueden

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Valora el trabajo o esfuerzo respiratorio con escala de Bierman Pierson.

Nos

reflejar de

aumento la

de

la

severidad respiratoria.

dificultad

Monitoreo permanente de funciones vitales (F.R, F.C), color y perfusin.

A travs de ellos se detecta un mayor grado de taquipnea o implicancias respiratorio. cardacas La coloracin que y pueden acompaar a problemas verificacin de la perfusin del nio nos indica la afluencia de oxigeno a nivel tisular.

Mantenimiento de normotermia.

Para conservar la utilizacin de O2, disminuir las necesidades de O2 y el empeoramiento de la acidosis metablica.

Monitoreo de valores de gases arteriales en caso necesario.

Para evaluar el equilibrio cido base. La gasometra se realiza en aquellos nios que presentan un cuadro severo o tienen una o enfermedad respiratoria

cardiaca de base.

Administracin de Prednisona.

Es un corticosteroide sistmico que disminuye el edema de las vas areas.

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DIAGNSTICO LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS R/C secreciones respuesta AREAS de s/a La

OBJETIVO lactante y todo

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN La cantidad secreciones mostrando estables. sus funciones vitales lactante la de

- Valoracin de la permeabilidad de las vas

areas

- Constituye el primer paso para la

actuacin de Enfermera.

mantendr libre de secreciones areas en permeable las vas momento. Mantendr signos dentro normales. de parmetros sus vitales los

disminuy

- Succin suave de secreciones oro y

nasofarngeas con la perilla.

- Permite eliminar las secreciones en la

rinofaringe que puedan obstruir el intercambio gaseoso.

aumento y acmulo traqueobronquiales inflamatoria y CPAP e/p tos, crepitantes, secreciones orales y nasales en moderada cantidad.

- Posicionamiento en semifowler alta y

cambios posturales.

- Para reforzar la funcin respiratoria y

facilitar su bienestar y favorecer la eliminacin de secreciones.

- Valoracin de la frecuencia respiratoria y

cardiaca.

- Alteraciones en estos parmetros

vitales nos indican que an algo se encuentras areas. obstruyendo las vas

- Valoracin de la saturacin de oxigeno.

- La disminucin de los niveles de

oxgeno identifica oxigenacin. a nivel problemas transcutnea en la

- Auscultacin
pulmonares.

de

ambos

campos

- Permite verificar el paso libre del aire

a travs de los conductos respiratorios. Estertores nos indicarn acmulo de secreciones.

- Mantenimiento de adecuada hidratacin

- Permite fluidificar secreciones para

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parenteral.

una expectoracin menos dificultosa.

- Fomento de la Lactancia Materna.

- Facilita la eliminacin de secreciones

gracias des estas. disminuyendo la densidad de de la las cantidad y

- Valorar

registras

la

presencia

- Un

aumento

caractersticas de las secreciones: cantidad, color, consistencia, olor.

consistencia su eliminacin.

secreciones

puede precisa de otras medidas para

- Apoyo en la recoleccin de muestras de

secreciones orofarngeas.

- Para determinar la presencia del VRS

o cualquier otro virus causante de la infeccin.

DIAGNSTICO PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ R/C fatiga de los msculos s/a respiratorios

OBJETIVO La nia manifestar disminucin Mantendr respiratorios normales. de la dificultad respiratoria. patrones

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO frecuente

EVALUACIN El recin nacido sigui manifestando los mismo grados de dificultad respiratoria.

- Valoracin

respiratoria

- El Test de Bierman Pierson se utiliza

para valorar la capacidad y dificultad respiratoria de nio.

(Bierman Pierson)

Frecuencia respiratoria.

regularidad

Se como

presenta

taquipnea

o de

discordancia

toracoabdominal

aumento del trabajo respiratorio e/p tiraje

manifestaciones

esfuerzo respiratorio.

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subcostal y xifoideo leve, Pierson: Bierman 4pts,

Uso de msculos accesorios.

Se evidencia por el cansancio de los msculos respiratorios usados normalmente.

respiracin irregular.

Auscultacin y descripcin de los ruidos respiratorios.

Determinar la entrada de aire, detectando de estos. anormalidades o dificultades en el pasaje o salida

- Control
CPAP,

de y

oxigenoterapia realizacin de

mediante cuidados

- El CPAP aumenta la cantidad de aire

inspirado sin incrementar el trabajo de la respiracin. Proporcionar presin distensora contnua a las vas respiratorias.

apropiados.

- Monitorizaje contnuo.

- El cuidadoso monitoreo del estado

clnico. Dirigido a detectar las apneas, la hipoxia y el agotamiento respiratorio.

- Vigilancia de SPO2 por pulsoximetria.

- Es un mtodo no invasivo continuo

para valorar la concentracin de oxgeno en la sangre, del y el Gua la administracin de enfermera oxgeno estado

evala el efecto de las intervenciones cardiorrespiratorio a la administracin de ciertos medicamentos.

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- Identificacin

de

aumento

de

- Permite

anticiparse

probables

manifestaciones de dificultad respiratoria.

complicaciones como desaturacin o un paro respiratorio.

- Esta posicin favorece la mecnica

respiratoria. Facilitan la apertura de las vas respiratorias.

- Colocacin en posiciones laterales, con la

cabeza apoyada sobre una pequea toalla y con el cuello ligeramente extendido.

- Mejora la compliancia, abriendo los

alvolos pulmonares y permitiendo que desarrollen su funcin de intercambio de gases. Relaja y abre las vas respiratorias para facilitar la respiracin. Evita la atelectasia y contribuye al aclaramiento de los lquidos desde los alvolos, lo que aumenta la adaptabilidad y reduce el trabajo respiratorio.

- Observacin y valoracin la respuesta del

RN al tratamiento.

- Con ello se evaluar la eficacia o

fracaso del tratamiento para que pueda ser cambiado deacuerdo a la situacin y evolucin del nio.

20

DIAGNSTICO RIESGO DE DFICIT DE VOLMEN DE Y LIQUIDOS estado hipermetablico, prdida anormales (pulmonar). por va La

OBJETIVO lactante no de

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN hay La mantuvo Balance lactante un Hdrico

- Administracin de hidratacin parenteral

con suplementos de electrolitos.

- Durante

procesos

donde

presentar signos ni sntomas deshidratacin.

aumento del estado metablico se pierde mayor cantidad de lquidos y electrolitos.

ELECTROLITOS R/C

positivo de +28 durante el turno.

- Fomento de la Lactancia Materna.

- Constituye el medio ms fcil y

econmico para hidratar a la nia. Adems de favorecer un lazo madrehijo.

- Realizacin de Balance Hdrico. - Permeabilidad del catter perifrico.

- Permite detectar excesiva prdida de

lquidos en relacin a los ingresos.

- Una obstruccin puede ocasionar que

pase un volmen de lquidos inferior a lo que debi haber recibido la nia.

- Valoracin de las mucosas bucales de la

paciente, la esclertica y la piel.

- Verifica el estado de hidratacin. - Una prdida del peso corporal mayor

del 1% por da prcticamente se debe a prdida de lquido

- Peso diario del beb.

- Observacin de probables signos y

sntomas capilar, de deshidratacin de (poca y turgencia de la piel, retraso del llenado sequedad membranas

- Estos signos determinan acciones

encaminadas a recuperar el dficit de lquidos.

21

mucosas, disminucin de diuresis)

- Observar si existe prdida de lquidos - El aumento de prdidas anormales

(hemorragia, vmitos, diarreas, generan mayor eliminacin de transpiracin, y taquipnea). lquidos y electrolitos.

DIAGNSTICO DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA RIESGO REINFECCION procedimientos invasivos perifrico, aumento a (catter CBN), la CON A R/C

OBJETIVO La piel de la lactante no presentar signos de erosin o enrojecimiento durante su estancia hospitalaria. La lactante de no presentar signos y sntomas reinfeccin. una

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN La nia mantuvo su piel ntegra y no present de signos infeccin

- Vigilancia de la piel de la lactante, las

zonas que lo precisen (mano derecha, fosas nasales)

- Permite la deteccin de lesiones en la

piel.

- Mantenimiento de higiene e hidratacin

de la piel.

- Ayuda a mantener la integridad

normal de la piel y tejidos. Evita contaminacin patgenos. con una agentes

- Administracin de antibiticos a horario.

- Para

evitar

sobreinfeccin

bacteriana. Los antibiticos destruyen la membrana celular o alteran la sntesis de protenas de las bacterias, impidiendo su crecimiento, metabolismo y diseminacin.

exposicin ambiental e/p alteracin de la superficie de la piel.

- Valoracin de signos y sntomas de

infeccin (hipertermia, aumento de

- Prevenir y detectar precozmente la

infeccin relacionada con la terapia

22

frecuencia cardaca).

intravenosa, los accesos venosos perifricos y otros medios invasivos. al realizar cada

- Medidas

aspticas

- Minimizar el contagio y transmisin

de agentes infecciosos. Previene la contaminacin transmisin bacterianas. cruzada de y la infecciones

procedimiento. Lavarse las manos antes y despus de cada procedimiento.

- Aplicacin de medidas de control y

seguridad en venoclisis: Vigilar indicada. Evitar retrasos o adelantos de la solucin. Detectar dolor), Cambio Observar de manera ( oportuna edema, y signos de flebitis ( rubor, calor y extravasacin de acceso hipotermia, induracin y dolor) venoso volutrol cada 72 horas. estrictamente acceso venoso, en la administracin de medicamentos. Evitar el paso de medicamentos sin diluir. que pase la solucin

- Estas acciones son bsicas apara

evitar las posibles infecciones y complicaciones en la venoclisis. La prevencin de la irritacin de la piel elimina una fuente potencial de entrada de microorganismos.

23

 Mantener el rea y lneas limpias y permeables. Evitar dejar descubiertas las entradas del catter. Vigilar que la fijacin sea efectiva, sin comprometer el retorno venoso evitando isquemias. Evaluar sitios de puncin de lneas venosas.

- Cambio de ropa de cama en la medida de

lo posible.

- Mantener el entorno limpio reduce el

riesgo de infeccin.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

24

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES DE LA MADRE PROCESO FACTORES exposicin informacin verbalizacin problema. a SOBRE DE LA Y DE la e/p del

La madre mostrar habilidad realizacin medidas respiratorias. La madre mostrar comprensin de los cuidados a la beb en el domicilio. en de la las

- Evaluacin

del

nivel

actual

de

- Permite

reconocer

el

grado

de

La madre llevo a cabo cuidados enseados a su nia. los

conocimientos de la madre relacionado con el proceso de enfermedad especfico.

informacin e ideas errneas que haya que corregir con ella.

- Descripcin

del

proceso,

signos

- Permitir la comprensin de cada

actividad realizada a la beb y su colaboracin con ellas.

ENFERMEDAD

sntomas de la enfermedad.

RIESGO R/C falta de

- Proporcionar informacin acerca de los

progresos de la lactante.

- Motiva a la madre al aprendizaje de

habilidades de cuidado para que as su hija se recupere rpidamente.

- Descripcin de los propios cuidados para

el tratamiento de actual: manejo y y eliminacin secreciones sobre

- As se lograr que la madre participe

en el cuidado y tratamiento de la beb.

posicionamiento.

- Instruccin sobre las medidas para

prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad.

- La madre de esta manera podr

llevar a cabo las acciones ms pertinentes.

- Informar a la madre sobre recursos de

cuidados sanitarios y comunitarios.

- Facilitar un mejor cuidado de la

salud de la lactante durante la estancia hospitalaria y al alta.

- Educacin

la

madre

sobre

los

- Estas

medidas

prevendrn

una

25

siguientes puntos: Factores de riesgo para la

reinfeccin

una

adecuada

recuperacin y desarrollo de la beb. adquisin de enfermedades. Control de crecimiento y desarrollo de la beb. Importancia de la higiene personal y del hogar. Evitar exponer a personas enfermas. Evitar exponer a humo. Todo control nio de con bronquiolitis y

curada deber enviarse a su crecimiento desarrollo en los primeros 7 das despus del alta.

DIAGNSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

EVALUACIN

26

RIESGO CANSANCIO R/C falta de de

DE DEL de curso la la de disfuncin

La madre evitar el deterioro personal en el desempeo del rol de cuidador.

- Identificacin de cambios en el estado de

nimo o humor de la madre o si hay indicios de estrs en la madre.

- El reconocer la existencia de un
problema es el primer paso para la resolucin de este.

La

madre

se ms y

mostr relajada optimista. Pudo

ROL DEL CUIDADOR descanso, imprevisible enfermedad, duracin necesidad cuidado, familiar previa.

- Apoyo a la madre con el cuidado de la

beb en todas las actividades que sean posibles.

- Permite un descanso a la madre y as

evitar que se sature.

descansar

y dormir durante

- Animar a la madre a la manifestacin de

percepciones, sentimientos y miedos ante el estado de salud de su nia.

- Esto

permitir

que

se

sienta

unos momentos y realizar su higiene personal.

escuchada y dar a conocer que nos preocupa tambin su bienestar.

- Facilitar
situaciones relajacin.

estrategias de crisis:

para

afrontar de

- Para ayudar a los padres a adaptar

su rol, para cubrir las necesidades de la nia.

Tcnicas

- Ayuda en la identificacin de recursos y

habilidades cuidar. personales y sociales necesarias para ejercer la tarea de

- Para encontrar posible soluciones y

modificaciones a realizar.

- Dar consejos prcticos sobre habilidades

de la vida diaria: Higiene. Alimentacin. Movilizacin. Eliminacin.

- As se lograr un cuidado ptimo y

consciente de la nia.

27

 Relaciones. Manejo de medicacin. Distribucin horaria sobre (dejando habilidades tiempo para ocio / descanso)

- Dar

consejos

- Estimula a la madre a continuar y

mejorar los cuidados brindados.

instrumentales: Uso del material sanitario. Manejo aparatos. y funcionamiento de

- Dar informacin sobre recursos sociosanitarios: Trabajadora social. Grupos de autoayuda.

- Es un medio de ayuda frente a

problemas socioeconmicos que pueden preocupar a la madre.

- Vigilancia de sntomas/ signos de alarma

del cuidador: Prdida de apetito. Dolor de cabeza. Cansancio. Mal humor. Falta de vida social.

- Para reconocer signos de estrs

tempranamente y poder tratarlo.

28

IV.

EJECUCION El proceso de enfermera tuvo lugar en el Servicio de Pediatra del Hospital Regional Docente de Trujillo, el da 06 de Agosto del presente ao, inicindose a las 7:00 a.m. y finalizando a las 1 p.m. Se realizaron los pasos de forma simultnea y haciendo uso de la valoracin fsica en base a Dominios y la observacin. Para la ejecucin de plan de cuidados se tuvieron en cuenta los datos recolectados de la valoracin con la orientacin de nuestra docente, y apoyo de las enfermeras del servicio y personal tcnico, quienes se mostraron asequibles.

V.

EVALUACION 5.1. Valoracin: Se us la observacin, valoracin fsica y entrevista con la madre para la recoleccin de datos; sin presentarse dificultades en este periodo del proceso. Se utilizaron tambin algunos datos de la historia clnica. 5.2 Diagnstico: Para establecer los diagnsticos se realiz un anlisis detallado de los datos obtenidos durante la valoracin. Se priorizaron los problemas reales y/o potenciales teniendo como base los dominios alterados, siendo la segunda vez que se trabajaba en base a dominios, sin embargo fue posible sin problemas. Posteriormente se agruparon los problemas encontrados para ser analizados haciendo uso de diversa bibliografa y se esta manera elaborar los diagnsticos correspondientes. 5.3. Planificacin: Se establecieron las prioridades en cada diagnstico. Se planificaron las acciones de acuerdo a las caractersticas y necesidades particulares de la paciente. 5.4. Ejecucin: La ejecucin de las intervenciones planificadas se llevaron a cabo en un 90 %. Las intervenciones se realizaron en conjunto con el personal de Enfermera y la madre de la paciente, quin se mostr muy interesada en el aprendizaje de los cuidados. 5.5. Evaluacin: Se llevo acabo en forma simultnea en cada una de las etapas del proceso de enfermera.

29

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS CARPENITO, L. (1995).Diagnstico de Enfermera. 3 Edicin. Editorial Interamericana McGraw Hill. Espaa. CRESPO, C. Cuidados de Enfermera en Neonatologa. Editorial Sintesis. Espaa. DICCIONARIO DE MEDICINA. Editorial Grupo OCEANO. Espaa. GILDA LIDA VARGAS MUNIVE. (2005). Gua de Administracin De Medicamentos. Per. KOZIER, B; ERB, G; LIVIERI, R. (1999).Fundamentos de Enfermera: Conceptos, Proceso y Practica.5 Edicin. Editorial McGraw Hill Interamericana de Espaa. NANDA (2003-2004). Diagnsticos Enfermeros: Definicin y Clasificacin.Editorial Edided S. L. Espaa. NORDMARK, MADELYN. Bases cientficas de la Enfermera. 2da Ed. Editorial 00106. Mxico.1979. REEDER MARTIN. (1995). Enfermera Materno Infantil. 17 Edicin. Editorial McGraw Hill Interamericana. TICLIA GONELLA. (1999). Neonatologa. 4 Edicin, US. WHALEY Y WONG, (1998) Tratado de Enfermera Peditrica, 2 Edic. Edit. Interamericana Mc. Graw Hill, Espaa. PAGINAS DE INTERNET F. GALLINAS VICTORIANO (2006). Libro electrnico de Temas de Urgencia

30

VENTILACIN CON CPAP NASAL La CPAP nasal es una modalidad de ventilacin no invasiva que proporciona una presin positiva a la va area facilitando la mecnica respiratoria del paciente; es decir aumenta la ventilacin alveolar sin requerir la creacin de una va artificial. Objetivos:

Mejorar la calidad de vida del paciente mediante el aumento de su capacidad ventilatoria. Disminuir la fatiga muscular manteniendo el soporte ventilatorio adecuado. Proporcionara descanso muscular; aumentando la distensibilidad pulmonar y contribuyendo a disminuir el riesgo de atelectasias

Pensamiento critico: Las indicaciones de uso de la CPAP nasal es criterio medico; pero debemos de saber que est indicada en los siguientes casos:

Insuficiencia Respiratoria Aguda:

o o o

Asma, bronquiolitis, bronconeumona, laringitis Edema pulmonar. Insuficiencia respiratoria posextubacin.

Insuficiencia Respiratoria Crnica:

o o o o

Enfermedades neuromusculares. Bronconeumopatas crnicas. Hipoventilacin central. Sndrome de apnea obstructiva del sueo.

Su efecto neumtico-vasodilatador al crear una presin positiva en la va area superior; es insuflar los pulmones facilitando la inspiracin (la expiracin se produce por retraccin elstica del pulmn y por la fuerza ejercitada por los msculos espiratorios). La presin positiva generada va a contrarrestar la presin negativa correspondiente a la oclusin faringea al inicio de la inspiracin. Se va a precisar una presin de entre 5 y 15 cm de H2O para contrarrestar la oclusin y tratar las apneas. Equipo Y Material:

31

Equipo Para el empleo de CPAP nasal vamos a utilizar en todos los casos un aparato que se conecta al paciente a travs de unas tubuladuras; que se acopla a la nariz (o boca) del paciente mediante una mascarilla sujetada a travs de un arns. Dicho aparato contiene un compresor que va a suministrar aire a una presin determinada en las dos fases del ciclo respiratorio (inspiracin y espiracin) mediante unas tubuladuras y una mascarilla o gafas nasales que ajustan de manera hermtica a la nariz del paciente para evitar fugas. Segn el tipo de paciente y sus necesidades va a precisar de toma de oxgeno o no. El nivel ptimo de CPAP se define como presin de la va area que resulta en la mejor Sat02; sin aumento de la CO2, ni cada del pH (requiere apoyo de gasometra arterial). La valoracin del paciente con CPAP se basa en disminucin de trabajo respiratorio y normalizacin de frecuencia cardiaca; mantenimiento de buenas Sat O2, sin alteraciones hemodinmicas. Si estando en CPAP el paciente peditrico respiratorio continua con empeoramiento clnico (respiratorio, hemodinmico, neurolgico); ser intubado y conectado a ventilacin mecnica convencional. Material

Respirador: Encontramos tres tipos distintos:

o

BIPAP o ventilador no invasivo: Es un generador de presin exclusivo para el aporte de BIPAP nasal; acta como un sistema ventilador de doble presin (va a permitir suministrar presiones diferentes durante la inspiracin y la espiracin) genera aire presurizado y mediante un sensor electrnico de flujo controla el esfuerzo respiratorio del paciente. Se pueden usar distintas modalidades: modo CPAP, el aparato aporta una presin continua pero el paciente respira espontneamente; tambin lo encontramos de modo programado en la que el paciente respira espontneamente pero el aparato aparte de proporcionarle una presin le aade una frecuencia programada. Precisa de un circuito respiratorio especfico. Los parmetros iniciales recomendados son:

PEEP o EPAP: 2- 4. PICO o IPAP: 6-12. Frecuencia Respiratoria: 10- 20 resp/min.

Se irn modificando los parmetros segn tolerancia y estado clnico del paciente.
o

Respiradores para CPAP

32

Respiradores de ventilacin mecnica convencionales : Se pueden usar tambin para el empleo de CPAP nasal; pudiendo usar varios tipos de modalidades y con monitorizacin continua de los distintos parmetros respiratorios. Se usa el mismo circuito respiratorio convencional. Los parmetros iniciales recomendados son:

PEEP o EPAP: 2- 4. PICO o IPAP: 4- 12. Frecuencia Respiratoria: 10- 20.

No hay lmites de presin pero no se pueden tolerar lmites de presin superiores a 25-30. La FiO2 se establecer segn precise. Respiradores porttiles; ms en pacientes crnicos, suelen ser respiradores de uso individual, para aquellos pacientes que van a continuar con CPAP tambin en su domicilio.

Tubuladuras: Distintas segn el tipo de respirador empleado:

o

Para BIPAP; se usan tubuladuras con una sola asa (inspiratoria); no siempre llevan vlvula espiratoria por lo que habr que vigilar que la mascarilla a utilizar lleve agujeros de unos 4mm ( Para la expulsin de CO2 y evitar la inhalacin de aire espirado). El aporte de O2 si precisa se realizar a travs de una toma externa unida al circuito inspiratorio, ya que tanto el aparato de BIPAP como el respirador porttil realizan toma de aire ambiente.

Para respiradores convencionales: los circuitos son con rama espiratoria e inspiratoria. Para respiradores porttiles: con una sola asa (inspiratoria); con una vlvula espiratoria (se le puede aadir a ella una vlvula de PEEP).

Mascarillas; Existen varios tipos y tamaos se usar la que mejor se adapte al paciente segn su situacin., edad, peso, tolerancia
o

Mascarillas nasales (situadas sobre la nariz); distintas tallas segn el tamao del paciente. Pierde efectividad si el paciente abre la boca, pero tiene menos espacio muerto y produce menos sensacin de claustrofobia. Permite alimentacin por boca, expectoracin, comunicacin oral y menor riesgo si el nio vomita. Se usan ms en patologas pulmonares crnicas (apneas del sueo).

Mascarillas nasobucales; comprenden nariz-boca.

Ms usado en

pacientes disneicos que respiran por boca. Son ms incomodas, aumentando la claustrofobia y peor manejo de tos y vmitos.

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Almohadillas u olivas nasales; se introducen en los orificios nasales (de mejor tolerancia para el paciente ya que no ocluye parte de la cara como las mascarillas y el nio puede hablar, comer; pero pueden tener mayores fugas; bien porque el nio respire por boca, llore).

Casco o helmet: Escafandra de tela que cubre la cabeza y se une con la mascarilla a modo de sujecin mediante unas cintas de tela (tambin para ello existen varios tipos y tamaos). Debe quedar bien sujeto para evitar posibles fugas.

Humidificadores en cascada o intercambiadores de calor y humedad.

o

Material de almohadillado (apsito hidrocoloide)

Procedimiento: 1. Valoracin general del paciente, ver parmetros respiratorios (frecuencia, trabajo respiratorio, aportes de fuentes de oxgeno, Sat O 2); neurolgicos (decaimiento, agitacin); cardiacos (frecuencia cardiaca; presin arterial); todo ello previa monitorizacin continua del paciente. 2. Situaremos al paciente en posicin semifowler; favoreciendo la dinmica respiratoria y le explicaremos la tcnica en trminos apropiados a su edad (considerando tanto al nio como a la familia). 3. Montaje del respirador y preparacin de todo el material a utilizar; escogiendo tamaos adecuados (mascarilla, circuitos, casco, humidificador, fuente de O2). 4. Pondremos proteccin con apsito en tabique nasal para evitar ulceras por presin debido a la oclusin de la mascarilla. 5. Una vez programado el respirador procederemos a la colocacin de la mascarilla y sujecin de esta mediante el arns; ver que se ajustan correctamente para evitar fugas. 6. Verificar el estado respiratorio del nio; neurolgico, cardiaco y ver si mejora su situacin clnica con respecto a estado previo. 7. Anotar parmetros empleados en el respirador (PEEP; en caso de que se programe: frecuencia respiratoria, FiO2). As como resto de constantes vitales en grfica. 8. Retirada de la asistencia respiratoria con disminucin progresiva de parmetros respiratorios; vigilando dinmica respiratoria, gasometra

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Complicaciones asociadas:

Ulceras por presin en tabique nasal y deformaciones nasales por compresin de mascarilla y en orificios nasales en el caso de olivas. Ineficaz ventilacin, fugas en caso de no emplear sistema adecuado; mala oclusin; en el caso de olivas nasales coincidiendo con ventilacin por boca; llanto; taponamiento nasal (secreciones).

Incomodidad del paciente; puede provocar irritabilidad. En caso de fugas se puede producir irritacin corneal. Los efectos hemodinmicos en pacientes con disfuncin cardiaca pueden ser en algunos casos adversos; si existe hipovolemia, la ventilacin mecnica no invasiva puede empeorar el gasto cardiaco. Tambin el aumento de la presin intratorcica asociada a la ventilacin mecnica no invasiva; disminuye el retorno venoso y la poscarga del ventrculo izquierdo.

Observaciones: Gracias al uso de la CPAP nasal se ha logrado un gran avance en las unidades de Neonatologa; conseguimos la mejora ventilatoria del paciente respiratorio y en muchos casos se evita la intubacin endotraqueal que es mucho ms agresiva y provoca ms complicaciones secundarias (infecciosas). Debemos considerarla como una alternativa ms, no la nica. Pero teniendo en cuenta que es un mtodo eficaz, menos costoso y de uso ms fcil en determinados pacientes (por ejemplo en pacientes que van a precisar CPAP nasal a nivel domiciliario o en las unidades de hospitalizacin). En contra nos encontramos que en muchos pacientes no va a ser de ninguna utilidad, ya que precisa que el paciente mantenga un patrn respiratorio eficaz; un nivel neurolgico adecuado (no se puede usar en pacientes sedados o con nivel de conciencia disminuido) porque requiere de ventilacin espontnea; tampoco es posible su colocacin en caso de cirugas o traumatismos faciales. Se ha ido mejorando con el tiempo los equipos de CPAP; ahora se trabaja con aparataje de ms precisin; compresores ms silenciosos y de menor tamao, tambin la introduccin de las olivas nasales en pacientes con claustrofobia a la mascarilla se considera una mejora importante; pero el gran avance en el tratamiento de estos pacientes ha sido la introduccin del generador de BIPAP.

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