PT - PERMISSO DE TRABALHO

TRABALHO ALTURA
LOCAL: _______________________________________________________________________________________________
REA: ________________________________________________________________________________________________
ATIVIDADE: ___________________________________________________________________________________________
SUPERVISO: _________________________________________________________________________________________
DATA DA AUTORIZAO:______/_______/_______ HORARIO DE INCIO_________________ TRMINO_______________
TIPO DE TRABALHO
SIM NO ANDAIME SIM NO ESCADA SIM NO TELHADO SIM NO OUTROS
_______________________________________________________________________________________
DESCRIO DA ATIVIDADE
EQUIPE DE TRABALHO
___________________________________________
Nome do colaborador
___________________________________________________
__________________________________________
___________________________________________________
_____________________________________________________
___________________________________________________
_____________________________________________________
___________________
_____________________________________________________
_________
QUESTIONRIO
Sim No A superfcie de apoio do patamar est totalmente
fechada?
Sim No As condies climticas esto favorveis para
EPI/EPC
Sim No Todos os EPIs foram inspecionados antes de iniciar
realizao do trabalho ?
Sim No O local de trabalho est suficientemente afastado
os trabalhos?
Sim No feito uso de cinto de segurana?
de instalaes eltricas?
Sim No feito uso de talabarte e/ou trava-quedas?
Sim No Existem meios seguros para subida e descida de
Sim No Existe cabo de ao / corda no local de trabalho?
Sim No Cinto de segurana est devidamente preso ao
materiais e/ou ferramentas?
talabarte?
Caso o trabalho use andaime, responda a seguir:
Sim No O talabarte e o trava-quedas esto devidamente
Sim No O andaime est amarrado em estrutura que
preso no ponto de ancoragem do cinto de segurana? Existe linha
confere firmeza?
de vida (cabo de ao / corda), no local de trabalho?
Sim No Existe escada lateral para passagem de patamar ?
Sim No O risco de arremesso acidental de materiais para
Sim No O andaime est construdo em superfcie plana?
reas de circulao est controlado?
Sim No A superfcie de apoio do patamar est totalmente
fechada?
EQUIPE DE TRABALHO
Sim No Apresentam boas condies de sade (no apresenta gripe, febre, tontura, stress, indisposio fsica)?
Sim No Sabem o que fazer em caso de emergncia?
ANALISE DE RISCO
Sim No Foi elaborada a AR - Analise de Risco, para a realizao desta atividade?
Sim No Foram atendidos os pr-requisitos estabelecidos pela Analise de Risco?
OBSERVAES:____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
AUTORIZAAO DA SUPERVISAO
Certifico que tenho pleno conhecimento do Procedimento de Segurana para Trabalho em Altura, preenchido de maneira verdica as
informaes desta ficha e todas as precaues foram tomadas para propiciar segurana Equipe de Trabalho.
____________________________________________
Supervisor/Encarregado/Tcnico de Segurana