Geriatrie Curs 1 Noiuni introductive n ultima vreme se constat creterea numrului persoanelor vrstnice n structura populaiei.

Acest fenomen se explic prin scderea natalitii, progresele medicinei, care determin ameliorarea morbidirii i a mortalitii, precum i prin creterea nivelului de trai. Sporirea numrului persoanelor n vrst se nsoete de creterea consumului de prestaii medicale. Procesul de mbtrnire este unul fiziologic, care antreneaz modificri specifice speciei de-a lungul ntregii viei. n ultimii ani de via, aceste modificri produc o scdere a adaptabilitii individului la mediu. Funciile organismului nu regreseaz n mod egal i difer de la o persoan la alta. n general s-a constatat o cretere a duratei de via la femei, comparativ cu brbaii, ceea ce va duce la o feminizare a populaiei. Creterea numrului vrstnicilor modific morbiditatea n sensul creterii bolilor cronice . Din toate aceste motive este necesar cunoaterea particularitilor biologice, psihologice i sociale ale persoanelor vrsnice. Creterea duratei de via a impus o submprire oarecum artificial a vrstei a treia, n trei perioade: 65-75 de ani este perioada de vrstnic; 75-85 de ani , perioada de btrn; peste 85 de ani , perioada de longeviv. Exist mai multe tipuri de mbtrnire. 1. mbtrnirea fiziologic n care vrsta cronologic coincide cu cea biologic 2. mbtrnire nefiziologic , care poate fi prematur ( vrsta biologic corespunde unei vrste calendaristice mai mari) sau accelerat ( ritmul de mbtrnire se accelereaz la un moment dat) 3. mbtrnire asincron n care aparatele i sistemele au ritmuri diferite de mbtrnire i apare mbtrnirea predominent cardio-vascular , cerebral sau articular Aspectele psiho-sociale ale mbtrnirii au importan deosebit i trebuiesc cunoscute. Astfel prin pensionare se produce o nivelare social i psihologic. De cele mai multe ori cea mai important suferin a persoanelor n vrst este izolarea. n linii mari bolile vrstnicilor se pot clasifica n felul urmtor: boli comune ale vrstelor anterioare; boli comune ale vrstelor anterioare, dar cu tablou clinic, evolutie i prognostic particular vrstei a treia; boli senile, specifice vrstnicului.

mbtrnirea normal i patologic De cele mai multe ori procesele naturale, fiziologice de mbtrnire se suprapun cu patologia supraadaugata , astfel c delimitarea ntre normal i patologic se face greu. n practic raportarea la normal se face avnd ca referin normalul adultului, ceea ce nu corespunde realitii deoarece btrneea nu este o boal. Printre modificrile frecvente aprute la vrstnic se numr: modificri neurologice, modificri ale pielii i ale fanerelor, scderea acuitii vizuale i auditive, scderea toleranei la efort, hipomnezia, hiposmia etc. n ceea ce privete interpretarea datelor de laborator, se prefer termenul de valori de referin n locul valorilor normale. Tensiunea arteriala crete cu vrsta, astfel c valori de 160 mm Hg maxima i 95mm Hg minima sunt considerate fiziologice. Glicemia, colesterolemia, ureea, acidul uric, creatinina au valori superioare celor normale ale adultului. VSH-ul poate depi 15 mm la 70 de ani, n special la femei. Proteinemia scade, numrul de hematii este diminuat, ca i cel al limfocitelor.

Aspecte medicale n geriatrie I. Tulburri psihice i neurologice

Tulburrile neuro-psihice includ modificrile la limita normalului precum i patologia bine definit. Frecvena afeciunilor psihice crete proporional cu vrsta. Aceste tulburri pot fi mprite n felul urmtor: - afeciuni psihice cu debut anterior mbtrnirii, comune i altor vrste, care nu caracterizeaz vrstnicul; - afeciuni psihice cu debut la vrsta naintat care intr n cadrul mbtrnirii cerebrale. Pe masura mbtrnirii suferina psihic se mbin cu cea somatic, iar delimitarea este greu de realizat. Pe de alt parte exist i o serie de factori care favorizeaz apariia unui dezechilibru psihic la vrste naintate i dintre acetia ar fi de precizat urmtorii: a) Modificri n statutul familiei i de coabitare - plecarea copiilor din casa printeasc; - restrngerea condiiilor de locuit; - prsirea locuinei pentru a locui cu unul dintre copii sau ntr-o instituie pentru vrstnici; - relaii nearmonioase ntre generaii; - decesul unuia dintre parteneri; -diminuarea veniturilor materiale. b) Modificri n statutul profesional i ocupaional - retragerea din activitatea profesional- pensionarea; - pierderea rolului i statutului social; Tulburarile neurologice ale mbtrnirii cuprind dou aspecte i anume: mbtrnirea fiziologic i modificrile de ateroscleroz.

Cea mai mare parte a patologiei este reprezentat de accidentele vasculare cerebrale. Modificrile funcionale din cadrul senescenei senile sunt abolirea reflexelor, lentoarea micrilor, reflexe oculare (fotomotor i de acomodare) lente.

Tulburrile de somn Durata somnului la vrstnic este mai mic, 6 ore fiind n limita normalului. n practic acuzele subiective ale pacientului n ceea ce privete durata somnului trebuiesc analizate cu discernmnt pentru a deosebi dissomnia real de falsa insomnie. Dissomnia include tulburri cantitative cum este hiposomnia sau tulburri calitative ( somn superficial, tulburri ale ritmului normal). Ca urmare a hiposomniei cu vrsta crete consumul de hipnotice. Cu naintarea n vrst se constat o diminuare a somnului de noapte i a strii de veghe diurn, deoarece se recupereaz veghea nocturn prin somn diurn. Se formeaz astfel un cerc vicios n care somnul de zi mpiedic somnul nocturn. Un factor care perturb somnul de noapte la vrstnic este hipertrofia de prostat, sau refluxul gastro-esofagian. Refluxul poate fi mpiedicat prin 1. alimentaie corect seara: cina cu 2 ore nainte de culcare, evitarea meselor copioase, evitarea preparateor greu digerabile cum ar fi grsimi, prjeli, sosuri, alcool; 2. culcarea ntr-o postur ridicat, pe o pern nalt. Alte cauze ale insomniei sunt bolile reumatice care de regul au orar nocturn, crampe musculare ale membrelor inferioare prin tulburri circulatorii, tuse rebel. Tratamentul insomniei va avea n vedere n primul rnd cauzele. n primul rnd se vor trata factorii i bolile care provoac insomnia ( adenom de prostat, reflux gastroesofagian, reumatism, bronit etc. ). Dac nu se identific astfel de cauze , se ncepe o corectare nemedicamentoas, folosind o terapie educaional. Aceasta const n: culcarea la aceeai or, de preferat mai devreme i eventual dup o mic plimbare; masa de sear cu 2 ore nainte, nu trebuie s conin alimente sau buturi iritante, ceai, cafea sau medicamente pe baz de antinevralgic; nu se va fuma nainte de culcare deoarece se exit sistemul nervos prin eliberarea de adrenalin; se evit discuiile aprinse, controversele; aerisirea camerei nainte de culcare ; o baie cald are efect sedativ; ingestia unui pahar de lapte, ceai de tei sau consumul unui mr; creearea unei atmosfere prielnice: pat bine fcut, confortabil, linite, intimitate; o postur mai ridicat pentru cei cu reflux gastro-esofagian; tehnici de relaxare ca hipnoza sau masaj. Numai dup ce au fost epuizate aceste metode se va trece la tratament medicamentos. Diversele hipnotice au efect toxic la vrstnic, provocnd hipotensiune, agitaie, agresivitate, confuzie, ataxie, halucinaii. Barbituricele i tranchilizantele, administrate n cure lungi , determin imunodepresie cu apariia unor infecii microbiene i fungice cronice. Tratamentul cu hipnotice trebuie s fie discontinuu, cu reducerea progresiv a dozei i pauze de 3-4 zile.

CURS 2 1. Demenele Arterioscleroza cerebrala difuz Accidente vasculare ischemice tranzitorii 4. Parapareza cronic

2. 3. 1. Demenele

Sunt afectiuni relativ frecvent ntlnite n practica asistenei vrsnicului, cu o pondere important, n cretere n morbiditatea geriatric, pe msura sporirii duratei medii de via. Adesea, sindromul demenial se instaleaz ,,sub ochii medicului de familie, la vrstnicii pe care i are n eviden pentru diverse afeciuni somatice. Aceste boli constau ntr-o scdere progresiv i ireversibil, global a activitii psihice, conditionat de apariia unor modificri organice cerebrale de natura degenerativ, incomplet cunoscut (senila) i de natur vascular (arteriosclerotica), a cror evoluie poate fi precipitat i de aciunile unor factori exteriori de natur psiho-socio-cultural. Clasificarea general mpate demenele n demene senile (degenerative), demene vasculare (arteriopatice) i o form combinat, demenele mixte. Date mai noi ale cercetrilor n acest domeniu apreciaz c evoluia nu este totdeauna, cum se considera, progresiv ireversibil, ci exist i situaii de oprire n evoluie sau chiar de reversibilitate (demenele reversibile sau demene tratabile prin intervenie terapeutic), ceea ce a avut darul s stimuleze preocuprile i interesul pentru studiul acestor entiti. Creterea duratei medii de via aduce n actualitate problema demenelor. Singura conduit corect n faa alterrilor funciilor cerebrale superioare la un subiect vrstnic trebuie s impun un demers clinic precis i riguros, care poate duce uneori la un succes terapeutic, fie i numai parial. Pentru aceasta se impun un diagnostic precoce n primul rnd, diagnosticul pozitiv i diferenial, diagnosticul etiologic i, de asemenea, stabilirea contextului psiho-sociofamilial n care a aprut boala. Diagnosticul precoce are avantajul c permite instituirea unor msuri terapeutice i elaborarea unei conduite pentru anturaj, n favoarea prevenirii adncirii deteriorrii psihice a btrnului, dar exist i riscul unui indice crescut de eroare. Interogatoriul atent, amnunit fcut anturajului partenerului de via, copiilor, vecinilor este indispensabil pentru stabilirea cronologiei tulburrilor i identificarea acestora; acestea odat stabilite, vor permite mai trziu i estimarea prognosticului i a posibilitilor de reinserie. Examenul clinic al bolnavului (psihiatric, neurologic, somatic) are, paradoxal, valoare i prin elementele sale negative: absena total a cooperrii, opoziie la examinare, refuzul sau acceptarea cu greu a examenelor complementare. Examenele complementare de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferenial i precizarea etiologiei. Astfel sunt: examene hematologice, biochimice (bilan lipidic, glicemic, azotat), probe de disproteinemie; determinri hormonale; electrocardiograma, examenul fundului de ochi; electroencefalograma, tomografie computerizata etc. Diagnosticul de demen la vrstnic poate fi presupus n dou situaii dificile:

 degradarea accentuat aproape brutal a unui subiect n vrsta, pn atunci activ i autonom, degradare declanat de un factor declanator, favorizant; alterarea progresiv, n trepte, a performanelor intelectuale. Diagnosticul pozitiv. Criteriile de diagnostic pozitiv n demen sunt, n primul rnd, tulburrile globale de memorie, ,,sindromul anamnestic global, considerat o condiie minimal a diagnosticului. Tulburrile de memorie antreneaz tulburri de orientare n timp i spaiu i de asemenea, tulburri de exprimare i de nelegere a limbajului (afazie), de recunoatere a obiectelor, zgomotelor i structurilor (agnozie) i de imposibilitatea de a efectua micri voluntare (apraxie) sindrom afazo-apraxicagnostic, expresie a ansamblului de tulburri ale funciilor superioare. La acestea se pot aduga simptome fr semnificaie diagnostic specific, putnd fi ntlnite i n afara demenei: anomalii de comportament (euforie, agitaie), tulburri de judecat, de atenie i de concentrare. Un alt criteriu de diagnostic este evoluia. n demen evoluia se face lent. Ca s fie sugestive pentru diagnostic modificrile trebuie s dateze de cel puin 3 luni. Criteriile importante de diagnostic sunt: afectarea global a funciilor psihice: pierderea memoriei, confuzie, ncetinirea i srcirea gndirii, incapacitatea de autoservire, simptomatologie care trebuie s aib o durata de cel puin 3 luni. Diagnosticul pozitiv i diferenial se bazeaz pe anamneza anturajului, examenul clinic (psihiatric, neurologic, somatic) i investigaii de laborator. Foarte important este i diagnosticarea bolilor concomitente, care pot agrava evoluia demenelor. Odat diagnosticul pozitiv stabilit, se impune precizarea tipului de demen. Aceasta poate fi : demen senil degenerativ (de tip Alzheimer), demen vascular (arteriopatica, ischemica) sau o demen mixt, incluznd elemente comune ambelor forme. n acest scop trebuie luate in consideraie urmtoarele: Cauza cea mai curenta a demenei este o degenerescenta primar a esutului cerebral (boala Alzheimer), care include demena presenil (cu debut precoce, cnd se instaleaz nainte de 65 de ani i demena senil (cu debut tardiv), cnd apare dup aceast vrst. Cealalt form, demena vascular (arteriopatic, multiinfarct, ischemic), este ceva mai puin frecvent, raportul fiind de o demen vascular pentru 3 demene senile i caracterizat prin: prezena unui context neurologic i vascular, evoluie fluctuant, n etape, insuficien cerebral n antecedente, agravarea neasteptat, semne focale. Criteriul cel mai sigur l constituie accidentele vasculare cerebrale, cu un debut cel mai adesea acut (ictus), care poate fi ns i gradat (atacuri subclinice) cu acumularea deficitelor focale. Marea majoritate a demenelor vasculare sunt de fapt demene prin infarcte cerebrale multiple, de origini diverse: embolii de origine cardiac sau arterial. Demenele multiinfarct constituie 1020% din ansamblul demenelor. Principii terapeutice. Terapeutica dementelor, asa cum se aplica in prezent potrivit celor mai noi achizitii, apartine evident psihiatriei si neurologiei. Geriatrul, trebuie sa cunoasca insa principiile generale terapeutice si metodica ingrijirii. Se poate vorbi astazi de o profilaxie reala, care are in vedere etiologia starilor dementiale zise si reversibile, simptomatice, pseudodemente (tratamentul starilor disendocrine, dismetabolice, sistarea tratamentelor medicamentoase generatoare de tulburari dementiale, identificarea si tratarea bolilor asociate cu potential agravant. In labirintul polimedicatiei (cu interactiuni adesea necunoscute), cea mai buna solutie este suprimarea temporara a drogurilor administrate si observarea bolnavului, la nevoie in colaborare cu psihiatrul. Doua

elemente terapeutice decurg din aceasta pauza terapeutica; corectarea tulburarilor psihice si demonstrarea inutilitatii mentinerii prelungite a numeroase medicamente. Exista, de asemenea, tratament curativ: tratamentul chirurgical in tumori si hematoame subdurale; tratamente ale aterosclerozei vasculare, stimulante ale metabolismului celulei nervoase, cu rezultate discutabile. Batrnul cu demen i familia Un loc important atat in etiologie, cat si in prevenire si combatere, il ocupa factorii psihofamiliali, carora li se acorda mai putina importanta, in ciuda participarii lor certe, in unele cazuri, la favorizarea si declansarea tulburarilor de deteriorare cerebrala. Se apreciaza ca simptomatologia bolnavilor cu dementa este in functie de afectiunea cauzala, de stadiul bolii, de personalitatea premorbida si de anturaj. Interventia familiei se face simtita atat in precipitarea deteriorarii, cat si in profilaxie si terapie, ca de altfel in foarte multe aspecte ale morbiditatii, asistentei si ingrijirii varstnicului. Cele mai dificile probleme cu care se confrunta familia bolnavului cu dementa sunt instabilitatea afectiva, insomniile, dromomania, refuzul hranei, refuzul igienei corporale, incontinenta urinara. Unul din cele mai suparatoare simptome este senzatia de pericol iminent, de panica, declansata de stresuri minore. Avertizata, familia poate interveni din timp, inlaturind factorii declansatori, schimband mediul, distragand atentia bolnavului. Educarea familiei, organizarea anturajului familial sunt considerate resurse terapeutice importante intr-o boala atat de dificila cum este dementa. In prezent exista din ce in ce mai multe preocupari de studiu al mecanismelor de adaptare a familiilor care ingrijesc un varstnic dement Dementa varstnicilor nu este doar rezultatul modificarilor organice, ci si al influentelor unor factori psihosociologici: pierderea rudelor, pierderea prietenilor, constientizarea imbatranirii. Organizarea unui mediu ambiant cooperant, a unei atmosfere de intelegere poate duce la ameliorari. Bolnavii necesita suportul anturajului pentru activitatile lor zilnice. Se apreciaza ca rolul familiilor in ingrijirea dementilor varstnici in conditiile cresterii numarului acestora devine fundamental, institutionalizarea asigurand asistenta doar a unei mici parti din totalul acestor bolnavi (circa 5-6%). La bolnavii institutionalizati, metode de resocializare, activitati de grup, metode psihologice pot duce la o intirziere a declinului prin imbunatatirea capacitatii intelectuale, integrare sociala, cresterea capacitatii de autoservire. Sunt importante masurile pentru imbunatatirea spiritului de orientare in timp si spatiu si la propria persoana, prin educarea persoanelor de ingrijire, pentru a da informatii despre timpul, locul si persoanele cu care vine in contact, explictirea motivatiei ingrijirilor acordate. In multe cazuri suspiciunea bolnavilor ca li s-au furat unele lucruri provine din tulburarile de memorie si de orientare, nefiind capabili sa le gaseasca. Pe de alta parte, capacitatea de orientare a acestor bolnavi scade si mai mult daca le sunt afectate auzul si vazul. Aceste aspecte trebuie tratate de anturajul familial sau spitalicesc cu intelegere si rabdare. In arsenalul de mijloace terapeutice psihosociale trebuie incluse si masuri pentru integrare sociala: cunoasterea unor elemente din trecutul bolnavilor, furnizate de familie, pentru a avea o conversatie; aceasta cu atit mai mult, cu cat unele manifestari ale bolnavilor pot fi explicate; de evenimente anterioare din viata lor. In concluzie, posibilitatile actuale de prevenire, de influentare a evolutiei in demente, in esenta de ameliorare, privesc eliminarea sau atenuarea factorilor precipitanti ai

degradarii mintale; organici biochimici, patologici, carentiali, toxici, psihologici, sociali, ambientali. Educarea familiei si a altor persoane din anturaj, instruirea personalului din unitatile de asistenta sunt o alta cale de a influenta favorabil ingrijirile si evolutia acestor bolnavi. 2. Arterioscleroza cerebrala difuza Este un diagnostic care se pune frecvent in practica geriatrica si care delimiteaza tulburari neurologice si psihice, consecinte ale acumularii treptate de microleziuni vasculocerebrale de tipul microramolismentelor; aceste leziuni se instaleaza insidios, in timp si sunt in general asimptomatice. Unul din cei mai importanti factori etiologici agravanti ai arteriosclerozei cerebrale este hipertensiunea arteriala. Aceasta si arterioscleroza sunt afectiuni distincte, ele evolueaza paralel si se influenteaza reciproc. Ambele stau la baza accidentelor vasculare cerebrale cea ce explica de ce incidenta accidentelor vasculare cerebrale creste pe masura inaintarii in varsta. Hipertensiunea arteriala accelereaza procesul de imbatranire normala a vaselor prin presiunea hidrostatica pe care o determina asupra peretilor vasculari. Alti factori care intervin in determinismul arteriosclerozei sunt ereditatea, diabetul, dislipidemia, fumatul, abuzul de alcool. Evolutia arteriosclerozei cerebrale este progresiva, mai lenta sau mai accelerata, in functie de unii factori individuali sau de mediu extern. I. Pseudoneurastenia arteriosclerotica, termen contestat de unii autori, este manifestarea clinica initiala a insuficientei circulatorii cerebrale, ca efect al arteriosclerozei cerebrale difuze. Incidenta maxima a acestei forme clinice se situeaza intre 55 si 60 ani si numai rareori inainte de aceasta varsta. Simptomatologia este predominant de ordin psihic; semnele neurologice, desi constante, sunt de obicei atenuate si pot trece neobservate. 1) Bolnavii incep sa se planga de oboseala fizica si intelectuala, astenia intelectuala aparand pe primul plan. Una din facultatile care sunt atinse este in primul rand memoria vizuala imediata: intr-un stadiu urmator sunt atinse: capacitatea generala de atentie si amintirea evenimentelor recente. Aceasta diminuare a capacitatii generale de a retine si de a-si aminti se traduc la subiectii varstnici printr-o slabire progresiva a atentiei si a puterii de concentrare. Ei pierd, de asemienea, aptitudinea de a-si controla problemele vietii cotidiene. 2) Un alt simptom frecvent este cefaleea cu caracter mai ales diurn, nu prea intensa si localizata de obicei frontal sau occipital, mai rar difuz. 3) Tulburarile de somn sunt frecvente, cel mai des intalnindu-se insomnia, dar uneori inversiunea ritmului de somn, cu somnolenta diurna. 4) Tulburarile sferei afective sunt constante; intre acestea: hiperemotivitatea, iritabilitatea, depresia. 5) Tulburarile neurologice se adaugacelor psihice si ele pot: subiective parestezii, vertije, acufene si obiective, acestea punandu-se in evidenta la un examen clinic neurologic facut cu atentie. Aceste semne obiective sunt indicatorii unei insuficiente circulatorii cronice, difuze, interesand teritoriile carotidian si vertebro-bazilar. 6) Concomitent, pot fi puse in evidenta semne de arteroscleroza viscerala (aorticacoronariana, retiniana, renala, periferica, arterele membrelor), cresteri, cel mai adesea moderate, ale tensiunii arteriale. Evolutia are caracter ondulant in timp, putand fi uneori accelerata sau agravata de accidente ischemice.

II. Sindroamele pseudobulbare sunt formele cele mai frecvente ale aterosclerozei cerebrale, comune printre bolnavii geriatrici. Substratul lezional aterosclerotic bilateral sta la baza acestor forme clinice ale aterosclerozei cerebrale. Evolutia este constant ascendenta. In perioada de stare, simptomatologia include tulburari de vorbire (monotona, taraganata, neinteligibila), tulburari de deglutitie afectand in special deglutitia lichidelor, care refuleaza pe nas sau patrund in laringe, provocand accese de tuse si sufocare. Mersul este modificat: rigid, lent, cu pasi mici; tulburari sfincteriene, in special urinare, inconstante. Tulburarile mimicii afective, rasul si plansul spasmodic sunt si ele frecvente (incontinenta emotionala). Tulburarile psihice nu sunt obligatorii, mai ales la inceput, dar cu timpul se dezvolta o deteriorare psihica lenta (diminuarea functiilor intelectuale, instabilitate, confuzie, idei delirante). Evolutia lent progresiva spre agravare se asociaza cu complicatii: incontinente duble ano-urinare, infectii urinare, escare de decubit, infectii intercurente, marasm. III. Sindroamele parkinsoniene si dementele arteriosclerotice, ca forme de manifestare a arteriosclerozei cerebrale vor fi prezentate separat. Bolnavul de ateroscleroza cerebrala si familia. Un aspect mai putin abordat din problematica complexa a arteriosclerozei cerebrale este cel care priveste raporturile varstnicului suferind de arterioscleroza cerebrala cu familia, pozitia sa in familie. Ignorarea acestui aspect poate avea un rasunet nefavorabil asupra devenirii varstnicului cu arterioscleroza cerebrala, asupra mentinerii integrarii acestuia in mediul sociofamilial, ca si asupra evolutiei sale clinice, a eficacitatii terapeutice. Mentinerea unor raporturi firesti cu familia, instruirea corespunzatoare a acesteia pentru a fi intelegatoare fata de batranul suferind, integrarea familiei in eforturile terapeutice si de sustinere morala, sunt obiective importante, inclusiv actiunile medicale. Pentru atingerea lor, medicul trebuie sa cunoasca schimbarile impuse de boala asupra functiilor psihice ale varstnicului, sa explice familiei natura acestor schimbari, sa o indrume in legatura cu modalitatile de atenuare a situatiilor conflictuale ce ar putea fi generate de acesta, in sfarsit, sa aplice masurile terapeutice si profilactice prescrise. 3. Accidente vasculare ischemice tranzitorii Accidentele vasculare ischemice, ca o complicatie a arteriosclerozei cerebrale si a hipertensiunii arteriale, se intalnesc frecvent in practica geriatrica, in raport cu incidenta celor doua boli pe care le complica. Ele au ca punct de plecare leziuni arteriosclerotice ale vaselor stenozante sau obliterative si se produc prin tromboze, dar mai ales prin embolii. Accidentele vasculare ischemice soldate cu ramolismente ajung de obicei in servicii de neurologie, desi diagnosticul de accident vascular este pus in practica in teren de medicul generalist. Ceea ce este mai particular varstnicului prin frecventa, prin necesitatea de cele mai multe ori de a se pune un diagnostic retrospectiv, ca si prin formularea conduitei terapeutice si a modului de viata de urmat la domiciliu, in familie este accidentul vascular ischemic tranzitoriu. Este o complicate cerebrala, relativ benigna, a arteriosclerozei cerebrale, caracteristica varstei inaintate, afectand subiectii in jurul varstei de 70 de ani; se intalneste in proportie de 20% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale.

Caracterizat printr-o completa reversibilitate in interiorul unui interval de 24 de ore, prognosticul imediat este bun, iar cel indepartat rezervat, ca urmare a repetarii si transformarii intr-un accident ischemic ireversibil (35% din cazuri). Simptomatologia clinica se caracterizeaza printr-un debut brusc, constand din instalarea unui sindrom neurologic de focar, cel mai adesea minor si de obicei fara pierdere a cunostintei, care persista pe intervalul a cateva minute pana la cateva ore. De obicei, rareori medicul poate surprinde criza ischemica, de cele mai multe ori examenul clinic facandu-se dupa ce fenomenele neurologice au retrocedat, iar diagnosticul se bazeaza spre anamneza subiectului si a anturajului pe de o parte, pe de alta pe constatarea semnelor de ateroscleroza sistemica si cerebrala. Accidentul ischemic tranzitoriu afecteaza doua teritorii corespunzand irigatiei prin carotide si prin trunchiul vertebrobazilar. Semnele neurologice de focar difera in functie de aceste localizari. In accidentul ischemic tranzitoriu din teritoriul carotidian exista semne unilaterale, in cel din teritoriul vertebrobazilar semne mai variate si mai difuze, in raport de irigarea unui teritoriu mai mare. Astfel, tulburarile de vedere (o amauroza fugace, o cecitate monoculara tranzitorie), care pot dura de la cateva minute la o zi, fiind complet reversibile, o hemipareza care afecteaza de regula membrele de o parte, iar uneori si hemifata ipsilaterala, sau un sindrom optic-piramidal, considerat patognomonic pentru o leziune ocluziva a carotidei sunt semnele unui accident vascular ischemic tranzitoriu carotidian. In varianta vertebro-bazilara simptomul dominant poate fi vertijul, instabilitatea in ortostatism sau (si) in mers (drop attaks); vertijul bazilar trebuie diferentiat de vertijul otic (periferic) care este foarte frecvent, existand o tendina la supradiagnostic; in realitate este vorba adesea de vertije periferice (90%). Deosebirea consta in faptul ca vertijul bazilar nu este pur, ci asociat cu tulburari de vedere bilaterale (diplopie, scotoame, cecitate); apoi cu tulburari de vorbire, de deglutitie, cerebeloase; tulburari motorii si senzitive bilaterale sau alterne. Vertijul se insoteste de nistagmus vertical, rotator. Vertijul periferic otic se asociaza cu tulburari auditive (vajaituri, surditate) si este variabil cu schimbarea de pozitie. Pot aparea crize de cadere (prabusire a tonusului), crize de disartrie, tulburari de deglutitie, diplopie. O alta forma clinica este ictusul amnezic (amnezia globala trarizitorie). Mecanismul cel mai comun este ingustarea progresiva a arterei printr-un aterom, ulcerare, trombozarea, care da nastere la embolusuri. Pot insa exista si alte mecanisme: embolii cu punct de plecare cardiac, o scadere a tensiunii arteriale in ortostatism, un sindrom de furt circulator (in trombozele de artera subclavie), cresterea vascozitatii sangvine (poliglobulie), anemii, conditii care duc la incapacitatea dispozitivului vascular cerebral de a se adapta conditiilor respective. Diagnosticul pozitiv al unui accident vascular ischemic tranzitonu se pune pe baza comemorativelor unui sindrom neurologic fugace,ca si pe constatarea hipertensiunii arteriale, a semnelor de arterioscleroza sistemica si fibrilatie atriala. Diagnosticul deferential trebuie sa elimine microramolismentele cerebrale constituite, migrenele acompaniate, unele forme de comitialitate, fazele de debut ale unor procese expansive intracranicne (tumori), sindroame nevrotiforme de involutie. Tratamentul este preventiv: educatie sanitara. Se cerceteaza sursele de embolii: inima (fibriiatie atriala, valvulopatii, infarct miocardic, mixom); arterele gatului. Tratamentul, chirurgical: endarterectomie, tratament anticoagulant.

4. Parapareza (paraplegia) cronica O entitate frecvent intalnita in practica, in medicina geriatrica, care constituie in acelasi timp si o infirmitate obisnuita a batranilor cu cat varsta este mai inaintata, este parapareza (paraplegia) semla. Parapareza (paraplegia) este expresia instalarii unui sindrom piramidal progresiv, predominant la membrele inferioare. Aceasta parapareza poate fi si expresia unei imbatraniri normale (ortogere), cand ia forma unei usoare hipertonii cu intensificarea reflexelor osteo-tendinoase. Cel mai adesea insa, sindromul are cauze patologice (vasculare, compresiuni medulare, traumatice, degenerative, dismetabolice, tumorale, inflamatorii), mai specifice varstnicului fiind originea vasculara si degenerativa. Instalarea sindromului este intens reclamata de bolnavi si de familie, ingrijorati de perspectiva imobilizarii, medicului cerandui-se sa faca ceva" pentru impiedicarea imobilizarii si reluarea mersului normal. De multe ori impotenta functionala este atribuita de bolnav si de familie reumatismului cronic, mai ales cand bolnavul are si un trecut reumatic, instituindu-se, uneori si cu acordul medicului curant neavizat, tratamente diverse antireumatice, balneare etc. Ca urmare in fata unui batran care acuza scaderea fortei musculare la membrele inferioare, o impotenta functionala care progreseaza care-i impiedica mersul, apoi ortostatiunea, in final imobilizandu-l la pat, medicul trebuie sa se gandeasca la eventualitatea instalarii unui sindrom de parapareza (paraplegie) si sa procedeze la un examen minutios pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, apoi pe cat este posibil si la determinarea cauzelor. Mai rar parapareza poate fi consecinta a unei ischemii medulare care da trei forme clinice: foma paraparetica propriu-zisa, care dezvolta un sindrom piramidal spastic progresiv, ce poate sa ajunga de la derobari din ce in ce mai frecvente ale membrelor inferioare pana la tabloul paraplegiei senile; forma amiotrofica si forma pseudomielitica foarte rare, ultima chiar exceptionala.

Curs 3 ASPECTE DE GEROPATOLOGIE DIGESTIVA 1. FlZIOLOGlA SI PATOLOGIA ESOFAGIANA LA VARSTNICI Este descrisa la varstnic o tulburare a functiei esofagiene, constand in diminuarea semnificativa a amplitudinii contractiilbr peristaltice raportate la o slabire musculara; este ceea ce s-a denumit presbyocsophage" notiune care se raporteaza la fiziologia esofagului in senescenta si care nu are un continut patologic, dar care poate favoriza instalarea unor tulburari patologice. In acest cadru fiziologic s-a constatat la subiectii de peste 80 de ani o slabire a muschilor netezi ai esofagului, concomitent cu o diminuare a undei peristaltice postdeglutitie. Un rol important in functia digestiva il are sfancterul inferior al esofagului, disfunctia acestuia aflandu-se la baza unor tulburari esofagiene frecvente. Printre entitatile mai caracteristice ale patologiei esofagiene geriatrice mentionam: diverticulii esofaringieni; hernia hiatala; refluxul gastro-esofaringian; spasmele esofaringiene difuze. Diverticulii esofagieni se intilnesc la examenul radiologic la 5% din persoanele varstnice; sunt clasificati in functie de sediul dezvoltarii lor; cei zisi cervicali, mai frecventi la barbatii de peste 50 de ani, rezulta dintr-o dischinezie a sfincterului superior al esofagului, incoordonare intre pulsiunea faringelui si relaxarea esofagiana si, cateodata, spasm secundar la un reflux gastroesofagian. Mecanismul de aparitie este necunoscut si se intalneste la varste avansate. Se manifesta clinic printr-o disfagie episodica, favorizata de defecte de masticate, ingestia de alcool, emotie. Un alt grup de suferinte esofagiene este de natura iatrogena. Hernia gastrica transhiatala Factorul declansator al herniei este cresterea presiunii intraabdominale de diferite cauze: obezitate, tumori abdominale, ascite. Simptomatologia clinica obisnuita cuprinde refluxul gastro-esofagian, esofagita, pirozisul si regurgitatia; se poate constata o anemie periferica, ca urmare a sangerarilor cronice. Exista cazuri de hernie hiatala asimptomatica. Diagnosticul pozitiv se pune usor pe simptomatologia clinica (prezenta refluxului gastroesofagian) si pe datele examenului radiologic. Refluxul gastro-esofagian este un sindrom functional care consta din intoarcerea continutului gastric in esofag, datorita disfunctionalitatii cardiei. Este probabil cea mai frecventa afectiune digestiva (Stanciu) si se intalneste mai ales la persoanele varstnice, in legatura cu frecventa crescuta la acestia a herniei hiatale. Identificarea cauzelor incontinentei cardiei a dat nastere la numeroase ipoteze, dar niciuna nu s-a dovedit pana in prezent satisfacatoare. Mecanismul refluxului pare sa tina de modificarea anatomica a unghiului de intrare a esofagului in stomac (unghiul His) si, in special, de incompetenta sfincterului esofagian inferior (bariera naturala impotriva ascensiunii aciditatii gastrice), a carui presiune bazala este totdeauna mai mica la bolnavii cu reflux decat la cei sanatosi. Presiunea acestui

sfincter este influentata de diversi factori; cei care o scad, favorizand refluxul, sunt de natura alimentara (alcoolul, grasimile, cafeaua, tutunul) si medicamentoasa (anticolinergice, glucagon, hormoni estroprogestativi, teofilina). Tratamentul. Afectiunea beneficiaza de tratament medical si tratament chirurgical, care are indicatii in cazurile fara raspuns la tratamentul medical sau cu complicatii constituite. 2. ISCHEMIILE DIGESTIVE Din cadrul larg al patologiei digestive, mai proprii varstei a treia sunt bolile digestive de natura vasculara ischemica. Clarificarea mecanismelor fiziopatologice ale acestora este de data mai recenta. Desi ca localizare apartin aparatului digestiv, natura lor vasculara, care presupune afectarea aterosclerotica a arterelor viscerale abdominale, mecanismul de producere de tip ischemic, embolii, tromboze, infarctizari, dureri vasculare gen claudicatie intermitenta le integreaza mai ales in patologia cardiovasculara, ateroscleroza sistemica cu pondere a grevarilor in sfera digestiva. Ele reprezinta polul digestiv al aterosclerozei sistemice, intregand patologia ischemica, mai de mult si mai bine cunoscuta: boala cardiaca ischemica, boala cerebro-vasculara ischemica, sindroamele de ischemie periferica (arteritele aterosclerotice ale membrelor inferioare), ischemiile renale. Infarctul mezenteric Forma acuta a insuficientei arterei mezenterice, infarctul mezenteric corespunde unei ischemii acute in teritoriul arterial, ca urmare a unei distructii complete brutale, fie printrun proces trombotic, fie, mai ales, printr-o embolie. Infarctul mezenteric (intestinal-mezenteric, cum mai este denumit) se intalneste mai ales la subiectii varstnici cu antecedente cardiovasculare cunoscute. Ca o regula generala, in fata unui sindrom dureros la un pacient varstnic, trebuie sa ne gandim la un sindrom de insuficienta a arterei mezenterice superioare, cauza infarctului intestinal-mezenteric. Foarte important pentru diagnostic sunt caracterele durerii. Durerea este violenta, continua si tenace, in intregul abdomen, predominind uneori in mezogastru, alteori periombilical, in fosele iliace, in flancuri sau chiar in regiunea lombara, ceea ce ingreuneaza diagnosticul. Ischemia intestinala (mezenterica) cronica Alte afectari ischemice ale intestinului si colonului sunt: ischemia intestinala cronica (angorul abdominal) si colita ischemica. Data fiind originea lor aterosclerotica, reprezentand localizarea aterosclerozei la vascularizatia arteriala mezenterica, care da din punct de vedere functional o insuficienta circulatorie similara insuficientei circulatorii periferice a membrelor inferioare, insuficientei circulatorii coronariene sau cerebrale, afectiunile se intalnesc la persoane in varsta totdeauna peste 50 de ani. Elementul etiologic determinant este ateroscleroza arterei mezenterice, care determina ischemia splanhnica intermitenta printr-o ocluzie incompleta a vasului si consecutiv, printr-o hipoperfuzie sangvina a teritoriului irigat de trunchiul celiac si arterele mezenterice. Pe de alta parte, nu toate ocluziile mezenterice aterosclerotice, uneori foarte intinse, se insotesc de dureri abdominale anginoase. Ischemia cronica mezenterica apare ca o consecinta a localizarii pe vasele mezenterice a unui proces vascular degenerativ sistemic. Fluxul sangvin diminuat este suficient pentru pranzuri mici, dar devine insuficient in cazul unor pranzuri mai abundente.

Semnul cel mai util diagnosticului este prezenta unui suflu sistolic, uneori muzical, in apropierea ombilicului (mai ales supraombilical), care nu este insa constant. Durerea din angina abdominala, asemanatoare cu durerea coronariana raspunde favorabil la administrarea sublinguala a nitroglicerinei sau a altor nitroderivati, ceea ce poate fi utilizat in sprijinul diagnosticului. Confirmarea diagnosticului se poate face prin arteriografie, care permite vizualizarea (intr-o incidenta laterala corespunzatoare) principalelor trunchiuri implicate in declansarea ischemiei cronice mezenterice, si anume: trunchiul celiac si artera mezenterica superioara. Se constata stenoze cu obstruarea lumenului, care se reduce cu peste 50% si care intereseaza 23 trunchiuri principale arteriale. Aceasta investigate are riscul de a declansa tromboze arteriale si riscurile sunt cu atat mai mari, cu cat subiectul este mai in varsta. Radiografia abdominala pe gol, mai ales din profil, poate sa puna insa in evidenta calcificari ateromatoase ale peretilor aortei abdominale, sugerand existenta leziunilor degenerative ale originilor arterei mezenterice superioare. Tratamentul chirurgical poate preintampina aparitia unui infarct. Tratamentul nechirurgical se bazeaza pe nitroglicerina, utila uneori in combaterea durerilor, si pe regim alimentar dietetic, de crutare, constand in pranzuri mici, fara grasimi, fara alcool si in evitarea fumatului. Colopatia ischemica Dupa cum sugereaza si denumirea, afectiunea are o origine vasculara si se datoreste constituirii unei ischemii in teritoriul vascular al colonului, in segmentele acestuia: descendent, sigmoid si rect. Este vorba de o insuficienta arteriala a ramurei colice a mezentericei superioare si, mai ales, a arterei mezenterice inferioare, constand din obstructii prin tromboza. La examenul fizic se constata sensibilitate dureroasa in hemiabdomenul stang, impastare locala prin interesarea peritoneului visceral, aparare musculara in cadrul perforatiilor prin necroza, situatie in care manifestarile clinice sunt intense si se poate instala starea de soc. Paraclinic se poate constata leucocitoza, iar examenul radiologic poate pune in evidenta ingustarea lumenului intestinal datorita edemului si hematomului intramural si aerocoliei. Diagnosticul clinic pozitiv poate fi facut de medicul avizat aflat in fata unui subiect varstnic, cu semne de ateroscleroza sistemica cu suferinte dureroase si, eventual, cu semne fizice (reactie peritoneala) in hemiabdomenul stang, scaune imperioase sangvinolente, in crize. Data fiind afectarea profunda vasculara, terapia este mai ales simptomatica si paliativa: vasodilatatoare, trombolitice, tratament chirurgical in formele infarctizate, in cazul perforatiilor prin necroza. 3. PATOLOGIA ABDOMENULUI Colecistita acuta poate fi si la varstnic la originea unui tablou clinic de abdomen acut. Fara reluarea in detaliu a semnelor foarte cunoscute ale colecistitei se poate intalni cel mai adesea durerea spontana in hipocondrul drept, epigastrica sau scapulara, o febra in jur de 38, varsaturi putin abundente; obiectiv, durere provocata in hipocondrul drept, chiar aparare. Diagnosticul va fi intarit uneori de punerea in evidenta a unui calcul radioopac. Elementele clasice furnizate de colecistografie, care arata o vezicula exclusa, nu mai au aceeasi valoare ca in trecut, ecografia (examen simplu neinvaziv, indolor, fiabil) identificand cu usurinta o colecistita litiazica acuta (Langlois). Aceasta metoda

permite si diagnosticarea colecistitei, prm precizarea grosimii peretelui vezicular (peste 3 mm) a taliei crescute a veziculei si a continutului lichidian (noroiul biliar). Angiocolita acuta este a doua mare complicatie a litiazei biliare. Semnele sunt cele clasice: dureri epigastrice sau in hipocondrul drept, febra, frisoane, subicter conjunctival sau icter franc. Ocluziile intestinale Cel mai adesea este vorba de o durere abdominala interna, paroxistica uneori, alteori mai stearsa. Interogatoriul atent poate descoperi o oprire mai mult sau mai putin neta a tranzitului; pot surveni varsaturi abundente, care devin repere fecaloide. Examenul clinic obiectiv va constata existenta unei sau unor cicatrice abdominale (apendicita, hernie, afectiuni ginecologice) sau eventual o eventratie pe o cicatrice mediana. Palparea va putea depista o durere localizata cu aparare. La examenul radiologic al abdomenului pe gol se pot observa nivele hidroaerice centrale, etajate, cateodata multiple, dar care pot sa si lipseasca, fara ca prin aceasta sa poata fi exclus diagnosticul de sindrom ocluziv. Ocluzia colonului, mai frecventa la varstnici in raport cu incidenta crescuta a carcinomului de colon, apare de obicei in carcinomul de colon descendent si ocazional, in cel de colon ascendent. Semnele clinice pot fi exagerarea peristaltismului intestinal si distensia rapid progresiva a abdomenului. Varsatura este rara, ca in general la ocluziile joase. Examenul obiectiv si examenul radiologic abdominal confirma diagnostcul; clisma opaca jndica nivelul si natura ocluziei. Exista doua variante ale ocluziei colonului: volvulusul colic si cancerul stenozant. Ocluzia mezenterica este totdeauna un diagnostic dificil la subbiectii varstnici. In marea majoritate a cazurilor diagnosticul este necroptic si constituie o surpriza, fiindca de cele mai multe ori acestor bolnavi li se pun diagnostice din sfera cardio-vasculara. In cauza sunt leziuni aterosclerotice ale arterei mezenterice cu tromboza sau embolii. Colita ischemica este si ea un cadru clinic particular intilnit la varstnici. Cel mai des atins de ischemie este segmentul colonic de la unghiul splenic; 10 din 100 de astfel de pacienti pot sa aiba un carcinom. Apendicita acuta Apendicita la batran poate imbraca si un aspect tipic (mai rar), asociind febra moderata, dureri in fosa iliaca dreapta, cu aparare, varsaturi, ceea ce duce la interventia chirurgicala. Mai frecvent insa evolutia este atipica, ca urmare mai ales a unei localizari ectopice, retrocecale sau pelviene, chiar mezocolice, dar si a unor, spmne atipice. Nediagnosticata, apendicita poate evolua spre perforatie si peritonita. Alte cauze de abdomen acut la varstnici pot tine de complicatiile ulcerelor gastroduodenale, hemoragii inalte si perforata favorizate adesea de o eventuala medicare antiinflamatoare la un reumatic, complicatii care sunt asemanatoare cu cele intalnite la adult, cu deosebire ca la varstnic evolutia este mai severa, ca urmare indeosebi a consecintelor hemodinamice.

Curs 4 1. 2. 1. DIABETUL ZAHARAT: EVOLUTIE, COMPLICATII, TRATAMENT ASPECTE DE GERO-PATOLOGIE A SANGELUI ANEMIILE LEUCEMIA DIABETUL ZAHARAT: EVOLUTIE, COMPLICATII, TRATAMENT

Diabetul zaharat tardiv Diabetul zaharat este o boala frecvent intalnita la varstnici. Statisticile diferitilor autori indica o incidenta intre 4 si 10% la populatia de peste 65 de ani. Intr-o cercetare epidemiologica asupra populatiei varstnice. Mincu gaseste 4,64% diabetici la populatia de peste 65 de ani locuind in mediul urban si 2,70% la populatia locuind in mediul rural. Haond si Chapuy gasesc 3,8% diabetici imbatraniti si 3,38% diabet cu debut tardiv; Palumbo 7,9% si Beck 9% diabetici in populatia varstnica. Franklin Williams au comunicat in 1979 cifre si mai mari: 20%. De fapt, la varstnici putem intalni doua forme clinice de diabet: diabetul zaharat imbatranit, adica diabetul de maturitate, cu debut in jurul varstei de 40 de ani, si care nu este deci specific varstnicului, si diabetul zaharat senil (tardiv), cu debut in jurul varstei de 6570 de ani, forma clinica specifica varstnicului. Diabetul zaharat tardiv este caracterizat prin debut in jurul varstei de 70 de ani, lipsa caracterului ereditar, rolul patogen dominant al aterosclerozei pancreatice, debutul insidios si descoperirea, cel mai adesea cu prilejul unui episod infectios intercurent, inconstanta si aspectul estompat al triadei clasice: poliurie, polifagie, polidipsie si evolutie lenta. Se constata, o data cu inaintarea in varsta, o scadere generala a tolerantei la glucide, care afecteaza majoritatea populatiei si care se inscrie alaturi de alte modificari functionale determinate de imbatrinire. Majoritatea autorilor considera ca se poate vorbi de un diabet zaharat la varstnici atunci cand glicemia are valori de peste >130 mg %. Williams este de parere ca diagnosticul de diabet se impune si cand glucoza serica sau plasmatica postprandiala, la 2 ore este repetat ridicata (240 250 mg% sau- mai mare) sau cand sunt prezente complicatiile caracteristice diabetului retinopatii si neuropatii asociate cu concentratiile de glucoza la limita superioara. Diagnosticul de diabet zaharat trebuie sa elimine sindroamele hiperglicemiante" frecvente la varstnici, in legatura cu scaderea amintita a tolerantei la glucide. Diferentierea se face pe baza testului la hiperglicemie provocate. Glicemia pe nemincate a varstnicului este usor crescuta spre limita superioara a normalului. Din punct de vedere clinic, in sindroamele hiperglicemiante ale varstnicului, nu exista fenomene clinice si nici complicatii.

Evolutia diabetului tardiv comporta pe de o parte un fapt cert, riscul metabolic major pe care il are in aceasta varietate coma hiperosmolara, practic, specifica subiectului varstnic si pe de alta parte urmatoarele incertitudini: aceasta forma de diabet agraveaza procesele normale ale senescentei vasculare si are timpul necesar sa favorizeze accidentele arterosclerotice; in consecinta, speranta de viata a celor cu diabet tardiv este mai mica si ar putea fi crescuta prin normalizarea glicemiei (Lubetzcki si Guillausseau). Particularitatile evolutive sunt determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale varstnicului, ceea ce determina o mare variabilitate de la caz la caz a complicatiilor, care sunt totusi mai putin frecvente decat ar fi de asteptat (I. Mincu). Complicatiile acute ale diabetului zaharat tardiv sunt comele. Una mai frecventa, in mod deosebit de interes geriatric, fiind rar descrisa la subiectii nevarstnici, este coma diabetica hiperosmolara ne-acido-cetozica, complicatie acuta, care survine la un bolnav cu diabet zaharat vechi, pana atunci cu evolutie benigna, insulinoindependent, tratat insuficient sau ignorat. Se instaleaza dupa o perioada premonitorie de zile saptamani, constand in fatigabilitate, inapetenta, pierdere ponderala progresiva, cefalee; mai pot coexista tulburari digestive (varsaturi, dureri abdominale), tulburari de comportament. Coma poate fi declansata de factori ce determina initial hipergliceime. Astfel, carenta absoluta sau relativa de insulina (pancreatita acuta, intreruperea tratamentului cu hipoglicemiante perorale, scaderea tolerantei la glucide prin diuretice tiazidice), neoglucogeneza exagerata (hiper-catabohsm, stres), scaderea consumului periferic de glucoza (hipotermie), aport exagerat de glucide, infectii diverse, factori care determina initial deshidratare si care au o importanta patogenica mare. Coma este de tip vigil, cu stare de torpoare intrerupta de perioade de agitatie. Pe primul plan, apar doua tipuri de manifestari dominante: manifestari neurologice (nistagmus bilateral, hiperreflectivitate, areflectivitate, prezenta semnului Babinski, mioclonii, tremuraturi, convulsii epileptiforme generalizate sau in focar, incontinenta urinara) si semne de deshidratare (piele uscata, limba prajita, fisurata, deglutitie dificila, globi oculari hipotonici). Complicatiile infectioase sunt in special urinare si mai frecvente la femei; pot agrava o insuficienta renala. Se mai pot dezvolta infectii cutanate si pulmonare. Spre deosebire de ceea ce se considera, diabetul tardiv se dovedeste o boala severa ce scurteaza speranta de viata, care este de 5 ani pentru diabetul descoperit dupa 65 de ani. Tratamentul diabetului include: dieta si medicatia hipoghcemianta. Prescriptia dietei la varstnic trebuie sa aiba in vedere urmatoarele principii: sa tina seama de gradul de cooperare, de obiceiurile alimentare si de posibilitatile economice ale varstnicului, prescriptia urmand sa fie individualizata si adaptata celor mentionate anterior; se stie ca batranii accepta mai greu restrictiile dietetice severe, au vechi obiceiuri alimentare de care se despart greu; sa permita varstnicului o activitate fizica si psihointelectuala potrivita cu posibilitatile sale; prescriptia sa fie flexibila, sa fie recomandate mai multe variante echivalente, spre a permite o diversificare a meniului care sa nu genereze inapetenta sau tendinte la incalcarea prescriptiilor; sa nu difere prea mult de alimentele celorlalti membri din familie, sa fie usor de pregatit;

 sa fie compatibila cu celelalte necesitati terapeutice comandate de eventuala patologie asociata (insuficienta cardiaca, renala, hepatica cronica); in sfarsit, sa fie echilibrata din punct de vedere caloric si al principiilor alimentare. Mesele vor fi luate la ore regulate si vor fi mai frecvente in cazul celor ce primesc insulina sau hipoglicemiante. Urmarirea greutatii corporale va fi un obiectiv important, care va ajuta la ameliorarea bolii. Un accent deosebit se pune pe exercitiul fizic practicat in sedinte mici, conform unui program adaptat individual. Medicul practician trebuie sa staruie in gasirea celor mai potrivite mijloace de atragere a varstnicilor spre practicarea unor exercitii fizice permanente. O educatie permanenta si sustinuta este foarte utila. 2. ASPECTE DE GERO-PATOLOGIE A SANGELUI

Anemiile Dintre bolile de sange, anemia este cel mai mult tratata dintr-o perspectiva geriatrica, atait de genatri cat si de hematologi, ceea ce sugereaza ca importanta ei, decurgand pe de o parte din incidenta cu care se gaseste la varstnici, in practica geriatrica fiind o problema obisnuita de asistenta, pe de alta parte din particularitatile pe care i le imprumuta varsta inaintata, justifica o tratare separata. Privind incidenta, se apreciaza ca frecventa anemiilor la populatia de peste 65 de ani este de circa 10%, daca sunt avute in vedere criteriile stabilite de O.M.S. (1968): hemoglobina sub 13 g la barbati si sub 12 g la femei. Prin urmare, in practica geriatrica orice valori ale hemoglobinei sub cele mentionate vor fi considerate anemie si tratate ca atare; aceasta cu atat mai mult, cu cat este responsabila de o mortalitate neglijabila dupa 60 de ani (O.M.S., 1969). Desi mecanismele de producere a anemiei sunt aceleasi la toate grupele de vaarsta, la batrani predomina unele mecanisme, in cadrul caracteristicilor insesi ale organismelor varstnice polipatologia, incidenta mai mare a unor terapii medicamentoase, a unor stari de malnutritie. O alta particularitate de ordin clinic, o constituie dificultatea unei evaluari corecte a anemiei la varstnici pe baza gradului de paloare a pielii si mucoaselor; astfel, paloarea mucoasei conjunctivale poate fi mascata de prezenta unui ectropion sau a unei inflamatii cronice palpebrale, dupa cum paloarea pielii poate aparea mai putin evidenta in conditiile existentei unor modificari caracteristice senescentei cutanate, constand din numeroase telangiectazii si pete senile, toate aceste modificari fiind frecvente la varstnici; in aceasta situatie, examenul unghiilor si al mucoasei bucale este mult mai util (Beck). In linii mari, in mecanismul anemiei pot fi intalnite un deficit de sinteza a hemoglobinei, un deficit de productie medulara a eritroblastilor sau pierdere de hematii prin hemoragie sau hemoliza excesiva, iar cauzele pot fi mult mai multe, in general boli acute si cronice, recunoscute pentru interferenta lor cu homeostazia eritrocitara, perturbari imunologice, deficiente nutritionale, tratamente medicamentoase etc.; in unele stari de boala se asociaza mecanisme multiple. Cel mai frecvent se intalnesc la varstnici. Anemiile prin deficit de factori eritropoietici, esentiali pentru formarea hemoglobinei. 1) Carenta de fier este cea mai deasa cauza de anemie la femeile de orice varsta si la barbati peste 60 de ani. Cauzele principale ale deficitului de fier la varstnici sunt: sangerari digestive (hernie hiatala, neoplasm gastric, neoplasm colonic, gastrite si colite hemoragice, hemoroizi si varice esofagiene etc.).

2) Anemia pe care o determina carenta de vitamina B12 are o frecventa de 1% peste 60 de ani, in relatie mai ales cu tiroidopatiile cronice si diabetul zaharat. Ca o particularitate a varstnicului, anemiile pernicioase pot sa agraveze o insuficienta cardiaca preexistenta cu o simptomatologie in sfera cardiovasculara crize anginoase si dispnee care pot fi singurele simptome; coroborarea cu paloarea si examenul de laborator hematologic permit precizarea diagnosticului. Un tip de anemie intalnit la varstnic este cel considerat ca datorandu-se unei eritropoieze inefective; cauza acesteia putand fi un deficit de vitamina B12. In ceea ce priveste tratamentul, acesta nu difera esential la varstnic, fata de celelalte varste. Eficacitatea terapeutica imediata si pe termen lung este conditionata de descifrarea etiopatogeniei. Un tratament corect trebuie raportat la etiologie si mecanism; tratamentele de acoperire larga, cu vitamine, Fe, transfuzii, pe langa ca nu sunt stiintifice, nu sunt nici eficace. Terapia cu Fe se va aplica in anemiile hipocrome feriprive demonstrate. Eficacitatea fierului este insuficienta in anemiile hipocrome asociate cu afecfectiuni cronice infectii, neoplazii etc. Se prefera utilizarea sararilor feroase, mai usor asimilabile date fiind hipo- si aclorhidria frecvente la varstnici; doza zilnica peroral, 150200 mg, reduce anemia intr-un interval de 23 luni. Leucemia limfatica cronica Dintre bolile seriei albe leucemia limfatica cronica afecteaza in special persoane varstnice, fiind cea mai frecventa leucoza intalnita la batrani; de aceea este considerata o boala a varstnicilor (P. de Nicola); se intalneste de preferinta la barbani. Cu cat varsta este mai inaintata, cu atat , simptomele apar mai atenuate. Limfocitele au probabil o durata de viata mai mare decat in mod normal si ajung sa infiltreze tesuturile si organele, dand in felul acesta nastere la majoritatea semnelor clinice pe care le intalnim. Factorul varsta este un factor de influenta a simptomatologiei si evolutiei bolii. Debutul este insidios. Semnele clinice pot lipsi o perioada, desi boala este deja instalata, ceea ce face ca diagnosticul sa fie pus de multe ori cu prilejul unui examen hematologic de rutina, care constata limfocitoza. Uneori pot sa apara hipertrofii amigdaliene simetrice si ale glandelor salivare; se pot adauga hipertrofii ale glandelor lacrimale, de asemenea prin infiltratii limfocitare. Rezulta un tablou clinic constand in tulburari de vedere, de auz, de masticatie (sindrom Miculicz), tablou care poate constitui prima manifestare de boala, precedand cu luni sau ani aparitia semnelor de leucemie. Semnele cutanate sunt importante, frecvente si in plus accesibile, leucemia limfatica cronica fiind una din hemopatiile maligne cu cea mai mare incidenta a manifestarilor tegumentare. Uneori, simptomele cutanate preced cu 12 ani celelalte manifestari; leziunile sunt fie sugestive, de tip leucemie (eritrodermie, noduli si infiltratii profunde), fie de aspect banal necaracteristice, polimorfe (eriteme, eruptii papuloase, ichtioziforme, lichenoide, vezicule, bule, leziuni pemfigoide si eczematiforme). Leziunile cutanate cele mai frecvente sunt eruptiile herpetiforme (P. de Nicola, G. Casale). Printre simptomele generale se pot intalni constant: astenia, transpiratiile abundente, scaderea in greutate. Frecvent apare sindromul anemic asociat cu purpura. Examenul sangelui periferic ofera in majoritatea cazurilor un tablou caracteristic de la primele simptome de boala. Numarul de leucocite se cifreaza intre 20000 si 200000/mm3, cu 8099% limfocite mici si 6080% umbre nucleare Gumprecht la 100

leucocite. Limfocitele leucemice fiind fragile, se distrug la intinderea frotiului, rezultind umbrele nucleare. In functie de numarul de leucocite se deosebesc: forma leucemica caracterizata prin numar mare de leucocite (peste 100000/mm3, cu peste 90% limfocite in formula; forma subleucemica cu numar moderat de leucocite, intre 10000 si 30000/mm3, cu 80% limfocite in formula si formele aleucemice cu numar normal sau usor crescut de leucocite, pana la 10000/mm3, cu 5060% limfocite in formula. Limfocitele sunt mici sau mijlocii, de aspect morfologic aproape normal. Hemoglobina este redusa, ca si numarul de eritrocite si trombocite. Anemia poate sa apara de la debut sau in evolutia bolii, ca o consecinta a dislocarii tesutului medular de catre infiltratia limfocitara. Unii bolnavi au anemie hemolitica autoimuna, ceea ce face sa intalnim icter, urini inchise la culoare, bilirubina indirecta crescuta, anemie, reticulocite crescute. Desi maduva oaselor sufera si ea modificari prin infiltratia limfocitara, pentru diagnosticul bolii examenul maduvei nu este necesar, deoarece diagnosticul se pune pe examenul sangelui periferic si examenul clinic al bolnavului. Aprecierea functiei maduvei hematogene este necesara pentru atitudinea terapeutica. Controlul clinic si hematologic se va face la 1012 luni. Astfel, bolnavii pot fi impartiti in doua grupe: o grupa cu forma neagresiva, care tolereaza boala 1020 de ani si o a doua grupa, cu forma agresiva, cu o durata de viata de 23 ani. Tratamentul influenteaza nefavorabil evolutia clinica in forma neagresiva; in formele agresive se utilizeaza clorambucilul (leukeran) si radioterapia. Corticoizii sunt utili in cazurile in care este prezenta insuficienta medulara, anemia hemolitica si/sau trombopenia autoimuna.

ASPECTE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de imbatranire. Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din componenta aparatului locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului. Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile . Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari sunt mai evidente la femei. La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial, cartilaj, discuri intervertebrale, tendoane.

La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari prelungite, tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi barbituricele sau corticoizii. Acestea determina o involutie senila normala, care include: cifoza dorsala, hiperlordoza cervicala si lombara, hipomobilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la articulatia genunchiului, picior plat. In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si fractura proximala a femurului. OSTEOPOROZA Este o afectiune aproape fiziologica a varstelor inaintate.Contribuia factorului vrst" n determinismul acestei tulburri este minor. Astfel, se tie c masa osoas este determinat genetic i difer n funcie de sex, fiind superioar la brbat cu o treime fa de femei. Scheletul osos, ca orice esut viu, sufer un proces de mbtrnire. Prin urmare imbtrnirea se nsoete n mod constant de o reducere progresiva masei osoase care, ntre anumite limite, poate fi considerat fiziologic osteopenia senil sau osteoporoza fiziologic de vrst (senil). n momentul cnd apar fracturi sau deformaii si invaliditi care nu mai pot fi considerate fiziologice, vorbim de osteporoza-boal. Masa osoas crete pn la vrst adult i apoi rmne la o valoare constant un numr mai mare de ani, dup care, n jurul vrstei de 45 de ani la femei i 55 de ani la brbai, ncepe s diminue progresiv, dar mai accentuat la femei. Diferenele dintre sexe sunt importante i au la baz condiionri funcionale. Situaia este totdeauna mai critic la femeie, aceasta fiind atacat mai precoce, mai frecvent i mai sever, sperana ei de via fiind superioar. Sporirea longevitii aduce o cretere corespunztoare a numrului cazuri de osteoporoz. Se apreciaz c masa osoas atinge la 70 de ani doar 70% din valorea sa iniial att prin deperdiie osoas (atrofie), ct i prin reducerea capacitii osteoformatoare. La vrstnici apar i ali factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importani factori hormonali este scderea nivelului estrogenilor, aa cum ntmpl la femei postmenopauza. La brbai se adaug diminuarea funciei testiculare cu att mai importanta, cu ct se instaleaz mai precoce. Un alt factor specific vrstnicilor este restrngerea activitii fizice progresiv, n multe cazuri pn la imobilizare (sindromul de imobilizare a vstnicului", de cauze variate). S-a demonstrat c fora de gravitaie i o activitate muscular normal au un rol determinant n remanierea normal a osului. Din motive multiple vrstnicul i restringe progresiv micarea, hipomobilitatea i hipokinezia fiind cu att mai accentuate, cu ct vrsta este mai naintat. Pe de alt parte, observaii foarte vechi au scos n eviden c orice imobilizare duce la o pierdere rapid a substanei osoase, mai cu seam la segmentele imobilizate. Batrnii, mai mult dect subiecii de alte vrste, sunt expui imobilizrii fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a unor accidente vasculare cerebrale soldate cu paraplegii, hemiplegii importante etc. In sfrit, vrstnicii cumuleaz i ali factori adjuvani, nutriionali (malabsorbie, malnutriie cu efecte careniale proteinice-calorice, vitaminice), tulburri circulatorii. De aceea osteoporoza este definit, mai ales ca o reacie a osului la un numr mare de influene nocive, nefiind generat niciodat de o cauz unic; cel mai adesea, rezult din

efectul aditiv al vrstei naintate, al reducerii activitii fizice, al tulburrilor hormonale la care se pot aduga factori disnutritionali i circulatori, toate aceste situaii fiind ntlnite n acest asociere, mai ales la vrstnici. Pot fi trecute n revist i alte modaliti de definire a osteoporozei. Astfel, unii autori consider osteoporoza ca exagerarea unei rarefieri fiziologice, care n formele cele mai severe determin o incompeten mecanic a scheletului generatoare de leziuni fracturare. Alii sunt de prere c osteoporoza ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de volum sub o valoare critic, care permite nc o funcie mecanic normal a acesteia, iar alii, mai simplu, c ar fi vorba de o diminuare a masei osoase sub pragul de fractur. Osteoporoza este n esen o atrofie osoas caracterizat printr-o afectare egal a celor dou componente ale osului (substana organic fundamental si substanta mineral), atrofie care pornete de la alterri fiziologice, adic cele senile, considerate procese normale, pn la forma patologic. Impresia c osteoporoza este, n mare msur, o stare mai ales fiziologic, ce i schimb acest statut numai n momentul cnd genereaz modificri patologice (fracturile), este ntrit i de faptul c subiecii nu resimt n nici un fel, nu acuz rarefierea substanei osoase; de aceea si diagnosticul, n afara stadiului fracturilor, nu este uor de pus. Practic un subiect nu se adreseaz medicului pentru o simptomatologie innd de osteoporoz. i totui, diagnosticul trebuie pus nainte de a aprea efectele patologice pentru c permite instituirea msurilor terapeutice i a profilaxiei efecfelor patologice. In cele mai multe cazuri medicul intr n joc cnd apare o deficien mecanic, adic fractura unui segment al scheletului devenit fragil; n acest moment boala capt o expresie clinic evident. Este ceea ce numesc unii autori stadiul fracturilor", care poate fi urmat, mai trziu, de un alt stadiu caracterizat prin: tasarea corpilor vertebrali, reducerea nlimii scheletului, malpoziia coloanei vertebrale, care toate duc la o suprasarcin a musculaturii posturale . In cazurile naintate ale insuficienei statice a scheletului se poate instala o invaliditate parial sau total. n practic diagnosticul este tardiv. Atunci cnd este pus n eviden o diminuare a densitii radiologice a esutului osos se poate pune un diagnostic precoce. Acesta probabil dac elementele clinice i elementele radiologice sunt interpretate corect i corelate. Acest lucru apare si mai dificil la subiecii la care elementele clinice se pot pierde n multiplele suferine variate, atribuite vrstei. Totui exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporoze :dorsalgii, relaxri musculare, cifoz, micorarea, scurtarea trunchiului, apariia unui pliu cutanat transversal rotunjit. Elemente radiologice sugestive: hipertransparen, structura trabecular a corpilor vertebrali, biconcavitatea platourilor vertebrale, deformrile corpilor vertebrali (microfracturi, tasri), ngustri ale spongioasei. n acest stadiu, testele biologice (V.S.H., electroforeza, calcemia, fosforemia) sunt de obicei normale. Examenul simultan al metabolismului osos (calciu, fosfaii anorganici, fosfataza alcalin), la care se pot aduga electroforeza , pot permite diagnosticarea altei afeciuni scheletice sistemice, sau prin excluderea lor se poate pune diagnosticul de osteoporoz. Localizarea fracturilor este condiionat ntr-o anumit msur de ostoporoza in sensul ca la femei ntre 50 i 60 de ani, fractura de natur osteopor otica este mai frecvent la ncheietura minii; n jurul vrstei de 70 de ani domin fractura vertebrelor pentru ca dup, 70 de ani fractura de col femural s devin cea mai frecvent. La brbati este aceeai localizare dar cu o ntrziere de 1015 ani.

Profilaxie.- Tratament Se poate vorbi de o profilaxie a osteoporozei prin identificarea i eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici pregnani i favorizani. Dac factorul vrst nu poate fi influenat, se poate aciona asupra celorlali factori i anume activarea fizic, hormonal, a tulburrilor de nutriie i a celor circulatorii. La populaia osteoporotic vrstnic, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de fractur. Potrivit acestui principiu, profilaxia i tratmentul osteoporozei se identific cu profilaxia fracturilor. Un alt principiu profilactic, deosebit de important, este conservarea activitii fizice, chiar modest; aceasta permite s se limiteze rarefierea osoas prin efectul osteoformator al micrii. De altfel, la vrstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sunt n prezent de natura fizic (fizioterapie, kineziterapie), incluse n cadrul mal larg al reabilitrii (recuperrii). Practic, tratamentul osteoporozei nseamn tratamentul care se instituie n stadiul fracturilor. Evitarea imobilizrii prelungite dup o fractur i mobilizarea precoce constituie primul act al acestei terapii. Dup depirea primelor faze dureroase ale fracturilor, adic ntre 10 zile 3 sptmni, subiectului i se impune un program de gimnastic special condus, orientat n direcia mobilitii i a forei musculaturii, n special a celei dorsale. Acest program se execut o dat sau de dou ori pe zi, n medie cte 10 minute pe edin i trebuie s cuprind iniial un instructaj, din care s reias ce micri trebuie evitate i ce micri sunt indicate n activitatea cotidian ulterioar. Concomitent se instituie un regim alimentar echilibrat, se combat durerile cu antialgice, indomatacinul dovedindu-se util. Ideal ar fi s se obin o disciplin de postur adaptat fiecrui bolnav, dar experiena a artat c acest lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele n vrst, deoarece nseamn abandonarea micilor lor plceri i obinuine cotidiene" i un control contient al oricror micri, de unde necesitatea n aceste cazuri, i a interveniei unui psihoterapeut. De altfel reabilitarea se prescrie i se execut n echip: geriatrukinetoterapeut. Un control riguros cardiovascular este totdeauna necesar, pentru a corela dozarea intensitii micrii i cantitii de efort cu posibilitile aparatului cardiovascular, totdeauna limitate att fiziologic, ct i ca urmare a mbolnvirilor frecvente la aceast vrst. Pe de alt parte, performanele subiecilor n activitatea lor obinuit sunt foarte limitate n aceast faz, ca urmare n special a lentorii micrilor; de aceea, pentru a favoriza meninerea corect a corpului, corsetul moale sintetic s-a dovedit foarte util i poate fi fixat printr-o band pentru a crete presiunea intraabdominal. A doua latur a terapeuticii are drept obiectiv combaterea procesului osteoporotic. Pornind de la premisa c osteoporoza este rezultanta dezechilibrului dintre distrucia osoas crescut i formarea diminuat a osului, tratamentul trebuie s aib drept obiectiv inhibarea distruciei i favorizarea formri osului. Cnd osteoporoza este clinic manifest, adic pragul de fractur este depit, osul a pierdut, ntr-o proporie de peste 50% substanele, sale componente. In aceast faz inhibitorii distruciei nu mai sunt suficieni; cel mult pot s previn extinderea osteoporozei, indicaia major avnd-o substanele care stimuleaz formarea stimulenii osteoblastelor. Din inhibitorii distruciei osoase estrogenii sunt indicai n osteoporoza postmenopauz, tratamentul substitutiv cu estrogeni ar avea nu numai beneficii antiosteoporotice, ci ar reduce i riscul cardiovascular si al cancerului genital la femeie, prelungind sperana de viaa.

Un alt inbibitor al distruciei osoase este i calciul n doze mari, cci i dozele mari de calciu permit pozitivarea bilanului calcic. Tratamentul cu calciu este indicat n special n caz de regimuri carenate. Terapia calcic are ns si limite; o administrare de calciu pe termen lung expune persoanele vrsnice,la procese de calcifiere arterial sau venoas. In principiu vitamina D si metaboliii activi ai acesteia acioneaz n aceeai manier. Ei stimuleaz absorbia intestinal de calciu i fosfor, asigur un bilan mineral echilibrat i chiar pozitiv pentru o period de timp. Teoretic aceste preparate, sunt preferate administrrii de calciu, dei n practic rezultatele clinice nu s-au dovedit mai bune. Preparatele care stimuleaz formarea osului sunt anabolizantele, care ns nu au confirmat speranele, singurul efect fiind ameliorarea funciei musculare. Singurul care s-a dovedit util n practic, ca stimulent al osteoblastelor este fluorura de sodiu. La aproximativ 2/3din bolnavii tratai nu se mai observ fracturi la interval de aproximativ doi ani, iar fizilogic structura osoas apare mai ntrit , ca o hipertrofie osoas. Uneorii apar inconveniente majore care-i anuleaz avantajele: tolerabilitate gastric dificil la subiecii cu suferine digestive (ulcer gastric), dureri osteoarticulare i chiar microfracturi localizate la membrele inferioare i ramurile pubiene. n concluzie, tratamentul osteoporozei se bazeaz, in primul rnd, pe recuperarea activitii fizice prin proceduri de gimnastic medical exerciii de postur, la care se poate adug i un tratament medicamentos inidividualizat de la caz la caz i n funcie de toleran: estrogeni, calciu, calcitonin, fluorur de-sodiu.

FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI Fracturile extremitii superioare a femurului se ntlnesc la orice om, dar n timp ce la tineri i aduli sunt rare i legate, ndeosebi, de accidente accidente rutiere, schi etc, ele punnd n joc numai prognosticul funcional, la vrstnici sunt deosebit de frecvente i au un mecanism mai complex, angajnd n mare msur i prognosticul vital. De fapt, la virstnic obiectivele terapiei i ale reeducrii urmresc att planul funcional, cit i pe cel vital. Cu toate achiziiile terapeutice n domeniul chirurgiei, anesteziei reeducrii, fracturile extremitilor superioare ale femurului rmn grevate pe plan funcional de proporii mari de invaliditate, iar pe plan vital de o mortalitate crescut. Frecvena este variabil cu vrsta i sexul. Intre 50 i 60 de ani are loc o prim cretere, la femei, datorit osteoporozei postclimacterice. Peste 75 de ani survine o cretere important. De la aceast vrst n sus se nregistreaza circa 75% din totalul fracturilor extremitii superioare a femurului, adic 2 fracturi din 3 sau chiar 3 din 4 survin la persoane de peste 75 de ani. In funcie de sex, 70o/0 din fracturi survin la femei i 30% la brbai, acest lucru explicndu-se pe de o parte prin vrful de inciden postmenopauzic i pe de alta prin predominana demografic a femeilor la vrstele naintate. Clasificarea, conform varietilor anatomice, include fracturi cervicale pure (circa o treime) i fracturi cervico-trohanteriene (mai frecvente la brbai) i pertrohanteriene (circa dou treimi). Cauza direct a fracturilor este traumatismul direct i violent al regiunii trohanteriene. Prognosticul vital este imediat angajat n majoritatea cazurilor la persoanele n vrst i aceasta constituie o prim particularitate important.

Fractura survine atunci cnd se ntlnesc factorul cdere" cu factorul fragilitate scheletic"; ambii factori pot avea afeciuni subiacente determinate. Astfel, factorul cdere" poate fi de natur accidental (n multe cazuri aparent" accidental) sau de natur patologic; n acest din urm caz poate fi vorba de o deficien organic prealabil a organismului, fractura aprnd ca un martor al acesteia. Se apreciaz c repartizarea celor dou tipuri de cdere accidental i patologic este aproximativ egal: 50%. Subieci cu risc de cdere" i deci, de fractur este o noiune care se refer la vrstnici cu tulburri de echilibru, nesiguran n mers, fenomene innd de indispoziii, boli (hipertensiune arterial, diabet, artroze, malnutriie, afeciuni neurologice i psihice), infirmiti, cauze medicamentoase (antihipertensive i sedative supradozate). Noiunea de subiect cu risc" are importan n prevenire. Dar cderea n sine nu este generatoare de fracturi dect n condiiile unui teren favorizant, unui teren osos modificat, factor considerat mai important dect cderea. S-au fcut studii numeroase asupra calitii osului la vrstnicii care au suferit fracturi de femur. Fragilitatea osoas a vrstnicului se datorete unui proces de osteoporoz, unui proces de osteomalacie, favorizat i de o caren de aport calcic i, n sfrit, unei carente vitaminice (D)si protidice. Organismul vrstnic ntrunete numeroase condiii fiziologice i patologice, care pot s duc la o afectare a calitii sistemului su osos. Astfel, absorbia intestinal a calciului diminu cu vrst. Pe de alt parte, modificrile nutriionale determin o hipoprotrinemie i o hipoalbuminemie. Lipsa de expunere la soare a vrstnicului (fie prin contraindicaie medical, fie prin restrngerea motilitii) determin scderea vitaminei D, scdere care poate fi accentuat i de carene de aport, n regimurile hipolipidice recomandate n general vrstnicului. Prezenta unor boli demineralizante poate favoriza osteoporoza i deci fracturile. Astfel: osteopatii maligne (mielom, metastaze osoase), boli endocrine (diabet, hipertiroidie), boli imobilizante (boli neurologice, amputaii membrelor inferioare, poliartrite), boli digestive (gastrectomii, ciroze, discopatii, alcoolism prin tulburri de absorbie consecutive), diverse medincamente (corticoizi, anticonvulsivante , barbiturice), insuficiena renal cronic. Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic: contextul de cdere, imobilizarea prin impoten funcional, atitudine vicioas constand n rotaia extern i scurtarea membrului inferior afectat. Supoziia clinic trebuie confirmat i completat totodat prin examenul radiogafic, care este obligatoriu pentru c precizeaz sediul, traiectul, gradul deplasrii, elemente foarte importante pentru terapie i prognostic. Chiar dac examenul clinic nu este concludent, orice suspiciune de fractur de femur trebuie s interzic mersul. Astfel, o durere inghinal dupa o cdere, chiar dac bolnavul poate nc s umble, dac se asociaz cu rotaie pasiv a membrului pe patul de examinare, sunt semne care impun radiografia. Neinterzicerea umblatului poate s transforme o fractur fr deplasare, care s-ar consolida relativ uor, ntr-o fractur cu deplasare, printr-o micare intempestiv, ceea ce comport o modificare a prognosticului. Mult studiat a fost i mortalitatea n fracturile proximale ale femurului, creia i pltesc tribut un numr din ce n ce mai mare de vrstnici. Monod-Broca a spus n 1975 c fractura colului femural rmne una din modalitile importante de deces ale btrnilor. S-a constatat c mortalitatea pe termen lung se menine ridicat, dei de-a lungul anilor s-au fcut progrese n terapeutic. Deficienele organice nsoitoare, aproape inerente cu naintarea n varsta, fac tratamentul chirurgical dificil i riscant. Hemiplegicul cu sechele motorii importante este nendemnatic, i pierde abilitatea pentru micare, pentru deplasare, se sprijin pe partea i sntoas, adesea cu ajutorul

unui baston i, la cel mai mic obstacol, cade pe partea hemiplegic pe care survine fractura, ca urmare a pierderii supleei i a rarefaciei osoase prin neutilizare pe aceast parte. Reeducarea mersului este dificil din cauza tulburrilor supraadugate de tonus sau de sensibilitate. Subiecii care au suferit deja o fractur controlateral sunt predispui la alte cderi. Pe de alt parte, neintervenia chirurgical transform automat fracturatul n bolnav intuit la pat pentru tot restul zilelor i comport un prognostic nc mai sumbru, mortalitatea atingnd 80%. n cazul celor operai intervine i traumatismul operator, care este mai puin cauz a degradrii fizice dect decubitusul, de unde deriv importana unui tratament rapid i a unei reluri ct mai precoce a activitii. Prognosticul vital pe termen lung nu este influenat de natura interveniei chirurgicale i durata imobilizrii postoperatorii. Vrsta i starea general sunt criterii mai determinante pentru prognosticul vital pe termen lung, dect intervenia nsi i durata imobilizrii postoperatorii. Mortalitatea preoperatorie i postoperatorie precoce a sczut, cea pe termen lung rmnnd nemodificat, dei, n ultimii 20 de ani s-au nregistrat progrese n terapia chirurgical i n anestezie. La un an de la fractur se nregistreaz un deces din patru pacieni, la 6 luni mortalitatea este de 1314%, la un an i jumtate mortalitatea atingnd 50%. Corelat cu vrst i sexul, mortalitatea este 1 din 4 la femei i 1 din 3 la brbai. La bolnavii cu senescen avansat sau demen se nregistreaz un deces din dou cazuri de fractur. Se poate pune ntrebarea dac mortalitatea la distan de fractur nu este legat de eventualele condiii patologice ale organismului, care pe de o parte favorizeaz cderea, pe de alta demineralizarea.

Profilaxie. Reeducare. Dat fiind gravitatea deosebit pe plan funcional i mai ales vital a fracturii de col femural, prevenirea este deosebit de important. De fapt, intervenia terapeutic n fractura de col fe include prevenirea, tratamentul curativ, de regul chirurgical, ori ori este posibil, i reeducarea. Evident, prevenirea aparine n totalitate medicului practician care trebuie s o cunoasc i s nu uite, s nu ezite s o ntreprind n faa ii subiect vrstnic cu risc de fractur. n principiu, mai nti ar fi vorba de tratamentul corect al tuturor cerinelor vrstnicului, multe din ele cum am vzut, figurnd att n ia cderilor, ct i contribuind la inducerea sau agravarea proce-ie demineralizare. O atenie deosebit va fi acordat osteoporozei educaia alimentar a subiectului i anturajului, spre a se asigura ??? vitaminic-calcic n alimentaie (1 g calciu, 1 000 U.I. vitamin D i raia protidic, ca i educaia fizic (exerciii fizice, combaterea izrii i hipomobilitii). O alt direcie profilactic este prevenirea cderilor. Trebuie pornit de la faptul c acest accident cderea nu este n mod obligatoriu, una imprevizibil. De obicei, cderea care a provocat fractura nu a rima, bolnavul mai nregistrnd (el sau anturajul) cderi sau ten La cdere??? Acest lucru nu este totdeauna foarte simplu, deoarece btrnul refuz s-i corecteze modul de via i de activitate, s-i ajusteze sau s-i limiteze n vreun

fel activitatea motorie, pentru a se afl n incapacitate de a-i anticipa, de a-i lua n consideraie cderile mai ales, consecinele acesteia. n aceast situaie ne vom alia cu jul, instruindu-1 corespunztor. Desigur, acest lucru este valabil btrinul nu este complet izolat: se poate ntreprinde amenajarea spaiului in care se mic, eliminarea sau atenuarea unor obstacole, inter-. unor micri sau deplasri mai periculoase, utilizarea unor amenajri de sprijin. O dat survenit cderea i instalat fractura, dup punerea diagnosticului, bolnavul va fi predat obligatoriu serviciului de ortopedie pentru compartioment de specialitate. n acest moment pot s existe dou situaii: ui este operabil sau nu este operabil, situaie n care se indic imobilizarea prin cizm gipsat, antirotatorie, n vederea consolidrii. nn ambele situaii urmeaz reeducarea, etap care are drept scop aducerea bolnavului ct mai aproape de starea motorie anterioar, scop adesea greu de ii crui drum este presrat cu diverse obstacole sau dificulti. Atfel, exist situaii cnd imobilizarea este greu de pstrat la bolnavii sihici, necooperani, la bolnavi fr supraveghere continu. Pe de o parte, n cazurile cnd imobilizarea se poate aplica n condiii bune, exist riscul patologiei i complicaiilor de imobilizare, care pot fi uneori bile, grbind degradarea fizic a bolnavului i ducndu-1 spre ???? Complicaiile pot fi psihice i somatice, ambele la fel de redutabile dificultaile de combatere. Astfel, pot s apar o stare confuzional, tulburri de comportament de tip iritabilitate, agresivitate, negativism, toate determinnd necoope-rativitate la pstrarea imobilizrii sau la reeducare. Totdeauna la un asemenea bolnav se instaleaz, n grade mai mici ; sau mai mari de severitate, anxietatea i depresia. ntre complicaiile somatice, pe primul plan (40%) apar cele cardiovasculare (tulburri de ritm i conducere, accidente vasculare cerebrale, decompensri cardiace), cele infecioase (13%) constnd n supuraii locale la plaga operatorie cu infecii consecutive ale coapsei, infecii urinare cu germeni multipli i instalarea incontinenei urinare, suprainfecii bron-hopulmonare, manifestri tromboembolice, uneori n ciuda tratamentului de prevenire prin mobilizare pasiv i tratament medicamentos. r~"""" Complicaiile mecanice legate de intervenia chirurgical sunt i ele / frecvente, tratamentul lor revenind chirurgului ortoped, care adesea procedeaz la reintervenii grevate de riscuri vitale importante. Apariia escarelor de decubit este o complicaie cu prognostic nefavorabil, uneori mai uor de prevenit, totdeauna greu i chiar imposibil do vindecat. n aceast etap, organizarea riguroas de ctre medic a ngrijirilor, nursing"-ul, este de cea mai mare importan pentru viitorul bolnavului. Aceste msuri i ngrijiri trebuie prescrise de medicul curant, organizate n echip, ngrijirile i supravegherea fcndu-se concomitent cu reeducarea motorie, care va fi condus cu grij i adaptat permanent la capacitile fizice de efort disponibile ale aparatului cardiovascular. Ea se prescrie individual i se supravegheaz n echip, din care este ideal s fac parte trei specialiti: medicul curant, care l are n grij (i cunoate bolnavul), recuperatorul i cardiologul. n mod deosebit se va organiza profilaxia escarelor (vezi capitolul corespunztor), a trombozelor, a infeciilor urinare i pulmonare. Calitatea ngrijirilor precoce (nursing") i reeducarea sunt elemen-I tele cele mai importante ale prognosticului pe termen scurt. De o deose-\ bit utilitate este intervenia anturajului: personal calificat i disponibil, membri ai familiei instruii corespunztor. n aceeai statistic publicat de Tenette, dintr-un lot de vrstnici care au primit asisten chirurgical i ulterior reeducare n centre de profil, 59% s-au ntors la domiciliu, din

acetia 47,5o/0 fiind perfect autonomi, n ceea ce privete mersul i viaa zilnic, iar 11% s-au retras n cmine-spital, fiind autonomi din punctul de vedere al mersului, dar nedorind sau neputnd s se ntoarc acas. Un principiu important privete durata imobilizrii; aceasta va fi instituit att timp ct este necesar, iniiindu-se precoce un program de micare urmrind reluarea activitii imediat ce este posibil, evitndu-se n acest fel patologia grea de imobilizare. n cazul bolnavilor operai, reeducarea va ncepe n serviciul chirurgical, urmnd s fie continuat n centre de reeducare, uniti de internare pe perioad medie de timp, cu controale periodice n serviciul n care a avut loc intervenia. Etapa urmtoare, cnd nu este posibil sau nu exist condiii n mediul familial, va fi continuat n cadrul plasamentului n uniti de internare pe termen lung. Reluarea precoce a mersului se impune totdeauna, la nceput cu sprijin i est eesenial. Se mai impune o contiunu susinere psihologic; n medie, n condiiile unei asistene promte iu corecte inclusiv n domeniul nursing-ului se poate spera ntr o recuperare motorie dac nu intervin complicaii ntr-un interval de 90-120 de zile. Dup acest interval recuperarea motorie este imposibil, datorit modificrilor muscularescheletice i psihologice induse de imobilizare.

ASPECTE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR Aparatul locomotor este unul dintre aparatele cele mai afectate de procesul de imbatranire. Involutia fiziologica a tesuturilor conjunctive din componenta aparatului locomotor este accentuata prin solicitatrile functionale ale aparatului. Procesul de imbatranire se refera in principal la doua componente: osul si articulatiile . Imbatranirea osoasa include modificari cantitative care constau in diminuarea volumului osos si cantitative care constau in reducerea tramei proteice si a sarurilor minerale. Aceste modificari sunt mai evidente la femei. La articulatii prin imbatranire sunt afectate toate structurile:capsula, lichid sinovial, cartilaj, discuri intervertebrale, tendoane. La varstnici, imbatranirea osteo-articulara este favorizata si de malabsorbtie, imobilizari prelungite, tulburari circulatorii sau administrarea unor medicamente cum ar fi barbituricele sau corticoizii. Acestea determina o involutie senila normala, care include: cifoza dorsala, hiperlordoza cervicala si lombara, hipomobilitatea articulatiei coxofemurale, cracmente la articulatia genunchiului, picior plat. In cadrul modificarilor senile oateoarticulare ne vom ocupa doar de osteoporoza si fractura proximala a femurului. OSTEOPOROZA Este o afectiune aproape fiziologica a varstelor inaintate.Contribuia factorului vrst" n determinismul acestei tulburri este minor. Astfel, se tie c masa osoas este determinat genetic i difer n funcie de sex, fiind superioar la brbat cu o treime fa de femei. Scheletul osos, ca orice esut viu, sufer un proces de mbtrnire. Prin urmare imbtrnirea se nsoete n mod constant de o reducere progresiva masei osoase care, ntre anumite limite, poate fi considerat fiziologic osteopenia senil sau osteoporoza fiziologic de vrst (senil). n momentul cnd apar fracturi sau deformaii si invaliditi care nu mai pot fi considerate fiziologice, vorbim de osteporoza-boal. Masa osoas crete pn la vrst adult i apoi rmne la o valoare constant un numr mai mare de ani, dup care, n jurul vrstei de 45 de ani la femei i 55 de ani la brbai, ncepe s diminue progresiv, dar mai accentuat la femei. Diferenele dintre sexe sunt importante i au la baz condiionri funcionale. Situaia este totdeauna mai critic la femeie, aceasta fiind atacat mai precoce, mai frecvent i mai sever, sperana ei de via fiind superioar. Sporirea longevitii aduce o cretere corespunztoare a numrului cazuri de osteoporoz. Se apreciaz c masa osoas atinge la 70 de ani doar 70% din valorea sa iniial att prin deperdiie osoas (atrofie), ct i prin reducerea capacitii osteoformatoare. La vrstnici apar i ali factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importani factori hormonali este scderea nivelului estrogenilor, aa cum La vrstnici apar i ali factori etiologici, cum ar fi cel hormonal. Unul din cei mai importani factori hormonali este scderea nivelului estrogenilor, aa cum ntmpl la

femei postmenopauza. La brbai se adaug diminuarea funciei testiculare cu att mai importanta, cu ct se instaleaz mai precoce.

Un alt factor specific vrstnicilor este restrngerea activitii fizice progresiv, n multe cazuri pn la imobilizare (sindromul de imobilizare a vstnicului", de cauze variate). S-a demonstrat c fora de gravitaie i o activitate muscular normal au un rol determinant n remanierea normal a osului. Din motive multiple vrstnicul i restringe progresiv micarea, hipomobilitatea i hipokinezia fiind cu att mai accentuate, cu ct vrsta este mai naintat. Pe de alt parte, observaii foarte vechi au scos n eviden c orice imobilizare duce la o pierdere rapid a substanei osoase, mai cu seam la segmentele imobilizate. Batrnii, mai mult dect subiecii de alte vrste, sunt expui imobilizrii fie prin fracturi, fie mai ales ca urmare a unor accidente vasculare cerebrale soldate cu paraplegii, hemiplegii importante etc. In sfrit, vrstnicii cumuleaz i ali factori adjuvani, nutriionali (malabsorbie, malnutriie cu efecte careniale proteinice-calorice, vitaminice), tulburri circulatorii. De aceea osteoporoza este definit, mai ales ca o reacie a osului la un numr mare de influene nocive, nefiind generat niciodat de o cauz unic; cel mai adesea, rezult din efectul aditiv al vrstei naintate, al reducerii activitii fizice, al tulburrilor hormonale la care se pot aduga factori disnutritionali i circulatori, toate aceste situaii fiind ntlnite n acest asociere, mai ales la vrstnici. Pot fi trecute n revist i alte modaliti de definire a osteoporozei. Astfel, unii autori consider osteoporoza ca exagerarea unei rarefieri fiziologice, care n formele cele mai severe determin o incompeten mecanic a scheletului generatoare de leziuni fracturare. Alii sunt de prere c osteoporoza ar fi o diminuare a masei osoase pe unitate de volum sub o valoare critic, care permite nc o funcie mecanic normal a acesteia, iar alii, mai simplu, c ar fi vorba de o diminuare a masei osoase sub pragul de fractur. Osteoporoza este n esen o atrofie osoas caracterizat printr-o afectare egal a celor dou componente ale osului (substana organic fundamental si substanta mineral), atrofie care pornete de la alterri fiziologice, adic cele senile, considerate procese normale, pn la forma patologic. Impresia c osteoporoza este, n mare msur, o stare mai ales fiziologic, ce i schimb acest statut numai n momentul cnd genereaz modificri patologice (fracturile), este ntrit i de faptul c subiecii nu resimt n nici un fel, nu acuz rarefierea substanei osoase; de aceea si diagnosticul, n afara stadiului fracturilor, nu este uor de pus. Practic un subiect nu se adreseaz medicului pentru o simptomatologie innd de osteoporoz. i totui, diagnosticul trebuie pus nainte de a aprea efectele patologice pentru c permite instituirea msurilor terapeutice i a profilaxiei efecfelor patologice.

In cele mai multe cazuri medicul intr n joc cnd apare o deficien mecanic, adic fractura unui segment al scheletului devenit fragil; n acest moment boala capt o expresie clinic evident. Este ceea ce numesc unii autori stadiul fracturilor", care poate fi urmat, mai trziu, de un alt stadiu caracterizat prin: tasarea corpilor vertebrali, reducerea nlimii scheletului, malpoziia coloanei vertebrale, care toate duc la o suprasarcin a musculaturii posturale . In cazurile naintate ale insuficienei statice a scheletului se poate instala o invaliditate parial sau total. n practic diagnosticul este tardiv. Atunci cnd este pus n eviden o diminuare a densitii radiologice a esutului osos se poate pune un diagnostic precoce. Acesta probabil dac elementele clinice i elementele radiologice sunt interpretate corect i corelate. Acest lucru apare si mai dificil la subiecii la care elementele clinice se pot pierde n multiplele suferine variate, atribuite vrstei. Totui exista cateva elemente clinice care pot impune suspiciunea unei osteoporoze :dorsalgii, relaxri musculare, cifoz, micorarea, scurtarea trunchiului, apariia unui pliu cutanat transversal rotunjit. Elemente radiologice sugestive: hipertransparen, structura trabecular a corpilor vertebrali, biconcavitatea platourilor vertebrale, deformrile corpilor vertebrali (microfracturi, tasri), ngustri ale spongioasei. n acest stadiu, testele biologice (V.S.H., electroforeza, calcemia, fosforemia) sunt de obicei normale. Examenul simultan al metabolismului osos (calciu, fosfaii anorganici, fosfataza alcalin), la care se pot aduga electroforeza , pot permite diagnosticarea altei afeciuni scheletice sistemice, sau prin excluderea lor se poate pune diagnosticul de osteoporoz. Localizarea fracturilor este condiionat ntr-o anumit msur de ostoporoza in sensul ca la femei ntre 50 i 60 de ani, fractura de natur osteopor otica este mai frecvent la ncheietura minii; n jurul vrstei de 70 de ani domin fractura vertebrelor pentru ca dup, 70 de ani fractura de col femural s devin cea mai frecvent. La brbati este aceeai localizare dar cu o ntrziere de 1015 ani. Profilaxie.- Tratament Se poate vorbi de o profilaxie a osteoporozei prin identificarea i eliminarea sau atenuarea factorilor etiologici pregnani i favorizani. Dac factorul vrst nu poate fi influenat, se poate aciona asupra celorlali factori i anume activarea fizic, hormonal, a tulburrilor de nutriie i a celor circulatorii. La populaia osteoporotic vrstnic, scopul terapeutic este de a inlatura riscul de fractur. Potrivit acestui principiu, profilaxia i tratmentul osteoporozei se identific cu profilaxia fracturilor. Un alt principiu profilactic, deosebit de important, este conservarea activitii fizice, chiar modest; aceasta permite s se limiteze rarefierea osoas prin efectul osteoformator al micrii. De altfel, la vrstnici, procedeele terapeutice de combatere a osteoporozei sunt n prezent de natura fizic (fizioterapie, kineziterapie), incluse n cadrul mal larg al reabilitrii (recuperrii).

Practic, tratamentul osteoporozei nseamn tratamentul care se instituie n stadiul fracturilor. Evitarea imobilizrii prelungite dup o fractur i mobilizarea precoce constituie primul act al acestei terapii. Dup depirea primelor faze dureroase ale fracturilor, adic ntre 10 zile 3 sptmni, subiectului i se impune un program de gimnastic special condus, orientat n direcia mobilitii i a forei musculaturii, n special a celei dorsale. Acest program se execut o dat sau de dou ori pe zi, n medie cte 10 minute pe edin i trebuie s cuprind iniial un instructaj, din care s reias ce micri trebuie evitate i ce micri sunt indicate n activitatea cotidian ulterioar. Concomitent se instituie un regim alimentar echilibrat, se combat durerile cu antialgice, indomatacinul dovedindu-se util. Ideal ar fi s se obin o disciplin de postur adaptat fiecrui bolnav, dar experiena a artat c acest lucru este foarte dificil, mai ales la persoanele n vrst, deoarece nseamn abandonarea micilor lor plceri i obinuine cotidiene" i un control contient al oricror micri, de unde necesitatea n aceste cazuri, i a interveniei unui psihoterapeut. De altfel reabilitarea se prescrie i se execut n echip: geriatrukinetoterapeut. Un control riguros cardiovascular este totdeauna necesar, pentru a corela dozarea intensitii micrii i cantitii de efort cu posibilitile aparatului cardiovascular, totdeauna limitate att fiziologic, ct i ca urmare a mbolnvirilor frecvente la aceast vrst. Pe de alt parte, performanele subiecilor n activitatea lor obinuit sunt foarte limitate n aceast faz, ca urmare n special a lentorii micrilor; de aceea, pentru a favoriza meninerea corect a corpului, corsetul moale sintetic s-a dovedit foarte util i poate fi fixat printr-o band pentru a crete presiunea intraabdominal. A doua latur a terapeuticii are drept obiectiv combaterea procesului osteoporotic. Pornind de la premisa c osteoporoza este rezultanta dezechilibrului dintre distrucia osoas crescut i formarea diminuat a osului, tratamentul trebuie s aib drept obiectiv inhibarea distruciei i favorizarea formri osului. Cnd osteoporoza este clinic manifest, adic pragul de fractur este depit, osul a pierdut, ntr-o proporie de peste 50% substanele, sale componente. In aceast faz inhibitorii distruciei nu mai sunt suficieni; cel mult pot s previn extinderea osteoporozei, indicaia major avnd-o substanele care stimuleaz formarea stimulenii osteoblastelor. Din inhibitorii distruciei osoase estrogenii sunt indicai n osteoporoza postmenopauz, tratamentul substitutiv cu estrogeni ar avea nu numai beneficii antiosteoporotice, ci ar reduce i riscul cardiovascular si al cancerului genital la femeie, prelungind sperana de viaa. Un alt inbibitor al distruciei osoase este i calciul n doze mari, cci i dozele mari de calciu permit pozitivarea bilanului calcic. Tratamentul cu calciu este indicat n special n caz de regimuri carenate. Terapia calcic are ns si limite; o administrare de calciu pe termen lung expune persoanele vrsnice,la procese de calcifiere arterial sau venoas. In principiu vitamina D si metaboliii activi ai acesteia acioneaz n aceeai manier.

Ei stimuleaz absorbia intestinal de calciu i fosfor, asigur un bilan mineral echilibrat i chiar pozitiv pentru o period de timp. Teoretic aceste preparate, sunt preferate administrrii de calciu, dei n practic rezultatele clinice nu s-au dovedit mai bune. Preparatele care stimuleaz formarea osului sunt anabolizantele, care ns nu au confirmat speranele, singurul efect fiind ameliorarea funciei musculare. Singurul care s-a dovedit util n practic, ca stimulent al osteoblastelor este fluorura de sodiu. La aproximativ 2/3din bolnavii tratai nu se mai observ fracturi la interval de aproximativ doi ani, iar fizilogic structura osoas apare mai ntrit , ca o hipertrofie osoas. Uneorii apar inconveniente majore care-i anuleaz avantajele: tolerabilitate gastric dificil la subiecii cu suferine digestive (ulcer gastric), dureri osteoarticulare i chiar microfracturi localizate la membrele inferioare i ramurile pubiene. n concluzie, tratamentul osteoporozei se bazeaz, in primul rnd, pe recuperarea activitii fizice prin proceduri de gimnastic medical exerciii de postur, la care se poate adug i un tratament medicamentos inidividualizat de la caz la caz i n funcie de toleran: estrogeni, calciu, calcitonin, fluorur de-sodiu. FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI Fracturile extremitii superioare a femurului se ntlnesc la orice om, dar n timp ce la tineri i aduli sunt rare i legate, ndeosebi, de accidente accidente rutiere, schi etc, ele punnd n joc numai prognosticul funcional, la vrstnici sunt deosebit de frecvente i au un mecanism mai complex, angajnd n mare msur i prognosticul vital. De fapt, la virstnic obiectivele terapiei i ale reeducrii urmresc att planul funcional, cit i pe cel vital. Cu toate achiziiile terapeutice n domeniul chirurgiei, anesteziei reeducrii, fracturile extremitilor superioare ale femurului rmn grevate pe plan funcional de proporii mari de invaliditate, iar pe plan vital de o mortalitate crescut. Frecvena este variabil cu vrsta i sexul. Intre 50 i 60 de ani are loc o prim cretere, la femei, datorit osteoporozei postclimacterice. Peste 75 de ani survine o cretere important. De la aceast vrst n sus se nregistreaza circa 75% din totalul fracturilor extremitii superioare a femurului, adic 2 fracturi din 3 sau chiar 3 din 4 survin la persoane de peste 75 de ani. In funcie de sex, 70o/0 din fracturi survin la femei i 30% la brbai, acest lucru explicndu-se pe de o parte prin vrful de inciden postmenopauzic i pe de alta prin predominana demografic a femeilor la vrstele naintate. Clasificarea, conform varietilor anatomice, include fracturi cervicale pure (circa o treime) i fracturi cervico-trohanteriene (mai frecvente la brbai) i pertrohanteriene (circa dou treimi). Cauza direct a fracturilor este traumatismul direct i violent al regiunii trohanteriene. Prognosticul vital este imediat angajat n majoritatea cazurilor la persoanele n vrst i aceasta constituie o prim particularitate important. Fractura survine atunci cnd se ntlnesc factorul cdere" cu factorul fragilitate scheletic"; ambii factori pot avea afeciuni subiacente determinate. Astfel, factorul cdere" poate fi de natur accidental (n multe cazuri aparent" accidental) sau de natur patologic; n acest din urm caz poate fi vorba de o deficien organic prealabil a organismului, fractura aprnd ca un martor al acesteia.

Se apreciaz c repartizarea celor dou tipuri de cdere accidental i patologic este aproximativ egal: 50%. Subieci cu risc de cdere" i deci, de fractur este o noiune care se refer la vrstnici cu tulburri de echilibru, nesiguran n mers, fenomene innd de indispoziii, boli (hipertensiune arterial, diabet, artroze, malnutriie, afeciuni neurologice i psihice), infirmiti, cauze medicamentoase (antihipertensive i sedative supradozate). Noiunea de subiect cu risc" are importan n prevenire. Dar cderea n sine nu este generatoare de fracturi dect n condiiile unui teren favorizant, unui teren osos modificat, factor considerat mai important dect cderea. S-au fcut studii numeroase asupra calitii osului la vrstnicii care au suferit fracturi de femur. Fragilitatea osoas a vrstnicului se datorete unui proces de osteoporoz, unui proces de osteomalacie, favorizat i de o caren de aport calcic i, n sfrit, unei carente vitaminice (D)si protidice. Organismul vrstnic ntrunete numeroase condiii fiziologice i patologice, care pot s duc la o afectare a calitii sistemului su osos. Astfel, absorbia intestinal a calciului diminu cu vrst. Pe de alt parte, modificrile nutriionale determin o hipoprotrinemie i o hipoalbuminemie. Lipsa de expunere la soare a vrstnicului (fie prin contraindicaie medical, fie prin restrngerea motilitii) determin scderea vitaminei D, scdere care poate fi accentuat i de carene de aport, n regimurile hipolipidice recomandate n general vrstnicului. Prezenta unor boli demineralizante poate favoriza osteoporoza i deci fracturile. Astfel: osteopatii maligne (mielom, metastaze osoase), boli endocrine (diabet, hipertiroidie), boli imobilizante (boli neurologice, amputaii membrelor inferioare, poliartrite), boli digestive (gastrectomii, ciroze, discopatii, alcoolism prin tulburri de absorbie consecutive), diverse medincamente (corticoizi, anticonvulsivante , barbiturice), insuficiena renal cronic. Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic: contextul de cdere, imobilizarea prin impoten funcional, atitudine vicioas constand n rotaia extern i scurtarea membrului inferior afectat. Supoziia clinic trebuie confirmat i completat totodat prin examenul radiogafic, care este obligatoriu pentru c precizeaz sediul, traiectul, gradul deplasrii, elemente foarte importante pentru terapie i prognostic. Chiar dac examenul clinic nu este concludent, orice suspiciune de fractur de femur trebuie s interzic mersul. Astfel, o durere inghinal dupa o cdere, chiar dac bolnavul poate nc s umble, dac se asociaz cu rotaie pasiv a membrului pe patul de examinare, sunt semne care impun radiografia. Neinterzicerea umblatului poate s transforme o fractur fr deplasare, care s-ar consolida relativ uor, ntr-o fractur cu deplasare, printr-o micare intempestiv, ceea ce comport o modificare a prognosticului. Mult studiat a fost i mortalitatea n fracturile proximale ale femurului, creia i pltesc tribut un numr din ce n ce mai mare de vrstnici. Monod-Broca a spus n 1975 c fractura colului femural rmne una din modalitile importante de deces ale btrnilor. S-a constatat c mortalitatea pe termen lung se menine ridicat, dei de-a lungul anilor s-au fcut progrese n terapeutic. Deficienele organice nsoitoare, aproape inerente cu naintarea n varsta, fac tratamentul chirurgical dificil i riscant. Hemiplegicul cu sechele motorii importante este nendemnatic, i pierde abilitatea pentru micare, pentru deplasare, se sprijin pe partea i sntoas, adesea cu ajutorul unui baston i, la cel mai mic obstacol, cade pe partea hemiplegic pe care survine fractura, ca urmare a pierderii supleei i a rarefaciei osoase prin neutilizare pe aceast parte. Reeducarea mersului este dificil din cauza tulburrilor supraadugate de tonus sau de sensibilitate. Subiecii care au suferit deja o fractur controlateral sunt predispui la alte cderi.

Pe de alt parte, neintervenia chirurgical transform automat fracturatul n bolnav intuit la pat pentru tot restul zilelor i comport un prognostic nc mai sumbru, mortalitatea atingnd 80%. n cazul celor operai intervine i traumatismul operator, care este mai puin cauz a degradrii fizice dect decubitusul, de unde deriv importana unui tratament rapid i a unei reluri ct mai precoce a activitii. Prognosticul vital pe termen lung nu este influenat de natura interveniei chirurgicale i durata imobilizrii postoperatorii. Vrsta i starea general sunt criterii mai determinante pentru prognosticul vital pe termen lung, dect intervenia nsi i durata imobilizrii postoperatorii. Mortalitatea preoperatorie i postoperatorie precoce a sczut, cea pe termen lung rmnnd nemodificat, dei, n ultimii 20 de ani s-au nregistrat progrese n terapia chirurgical i n anestezie. La un an de la fractur se nregistreaz un deces din patru pacieni, la 6 luni mortalitatea este de 1314%, la un an i jumtate mortalitatea atingnd 50%. Corelat cu vrst i sexul, mortalitatea este 1 din 4 la femei i 1 din 3 la brbai. La bolnavii cu senescen avansat sau demen se nregistreaz un deces din dou cazuri de fractur. Se poate pune ntrebarea dac mortalitatea la distan de fractur nu este legat de eventualele condiii patologice ale organismului, care pe de o parte favorizeaz cderea, pe de alta demineralizarea.

CDERILE O situaie clinic frecvent i particular, care se ntlnete n practica geriatric, o constituie aa-zisele cderi . Importana acestora decurge din incidena crescut, etiologia multifactorial, complicaiile n planul morbiditii i consecinele n plan psihosocial i familial. Ele snt, de asemenea, grevate de o letalitate important, att imediat ct i la distan. Toate acestea impun cunoaterea sindromului cderii vrstnicului, n primul rnd, de medic situaie cu care este confruntat frecvent n practica asistenei medicale. Cderea a fost individualizat ca problem important i complex n geriatrie, n urm cu mai bine de 40 de ani, n timpul scurs pn astzi adunndu-se numeroase date care au contribuit la conturarea clinic i etiologic a acestui sindrom complex. S-a subliniat c mai buna cunoatere a fenomenului cderii impune aprofundarea studiilor, nu numai la nivel clinic, epidemiologie, etiologic, ci i ecologic, adic al relaiilor cu mediul ambiant. Date fiind ponderea n morbiditatea vrstnicului i consecinele psihosociale i econornice (costurile ridicate ale ngrijirilor), cderile au intrat, n ultimii ani, n atenia Organizaiei Mondiale a Sntii, Cderile snt caracterizate printr-o cauzalitate mulltipl i prin consecine de o mare variabilitate, care de la restitutio ad integrum pot s ajung pn la sechele invalidante, imobilizare definitiv la pat, deces. Acestea din urm in de patologia determinant a cderii, de patologia asociat, de starea fiziologic a organismului afectat (vrst, constituie, greutate corporal) i de condiiile mecanice ale cderii. Pentru delimitarea dimensiunilor cderii, n cadrul geromorbiditii, au fost ntreprinse studii cpidemiologice, care au cercetat incidena pe grupe de vrst, pe sexe, mortalitatea, diferii parametrii cauzali, tipul complicaiilor. Astfel, ntr-un studiu longitudinal pe 5 ani, pe o populaie vrstnic, s-a constatat o frecven anual a cderilor de 66%, cu valori mai mari pentru vrstele mai naintate i pentru femei. Potrivit altor date, se pare c o treime din persoanele de peste 65 de ani au avut o astfel de experien sau mai multe. Alte statistici arat c ntre 20 i 45% din persoanele de peste 65 de ani cad o dat sau de mai multe ori pe an, peste 80 de ani proporia cderilor atingnd 50%. Cadrul ambiental, n care survin cderile este constituit de mediul ambiant al vrstnicului: domiciliul propriu, spaiu extradomicilial (strada etc), instituiile de ngrijire; n acestea din urm, incidena cderilor este mai mare, n mod sigur, n relaie n primul rnd, cu starea biologic mai precar a celor internai. Consecinele cderilor snt importante, fiindc afecteaz n mod serios starea fizic i psihic a vrstnicului, autonomia acestuia, relaiile sociale i cele familiale. Privind mortalitatea, s-a artat c printre cauzele de deces accidental al vrstnicilor, cderile ocup primul loc (33% pentru brbai, 56% pentru femei), naintea accidentelor de circulaie i a sinuciderilor; mortalitatea crete cu vrsta i este mai frecvent la femei. Wild a stabilit c mortalitatea celor care sufer cderi este de patru ori mai mare dect la cei fr cderi. Dei cderile nu snt nregistrate drept cauz de deces, acesta rmne aspectul formal, pentru c n realitate cderea poate fi cauza decesului. In practic, n afara constatrii unui hematom subdural sau a unei fracturi de col femural, nu se face asociere ntre cdere i deces. Asocierea cderii cu decesul trebuie fcut ns, ori de cte ori dup o cdere subiectul rmne un timp ndelungat n poziia n care a czut. Asocierea cdere-deces trebuie

confirmat i n cazul n care pacientul nu se poate deplasa dup cderi repetate i n situaia n care, n final survine decesul. S-a constatat c fractura de old, cu rmnere la pmnt o or sau mai mult dup cdere, se asociaz cu o rat crescut a mortalitii. La vrstnici, aceast rat de mortalitate este cu 1220% mai mare la persoanele cu fractur de old, decesul survenind n primele 4 luni de la fractur. Alte studii arat c decesul survenit n urmtoarele 6 luni de la o fractur de old, cu rmnerea la pmnt mai mult de o or este n relaie cu cderea-fractur. Nu orice cdere ns poate fi inclus n cadrul delimitat drept cderile vrstnicului". Cderea unei persoane vrstnice trebuie s fi survenit n afara unui : accident puternic, a unei crize de epilepsie i, cum susin unii autori, i n urma unei crize de pierdere a cunotinei i a debutului brusc al unei paralizii. Din punct de vedere practic, trebuie deosebite de la nceput cderile unice" (accident vascular cerebral, infarct miocardic) i cderile repetate", care fac ndeosebi obiectul sindromului de cdere. Un alt aspect, important din punct de vedere practic, de difereniere a cderilor, impune deosebirea cderilor zise mecanice, de cderile prin ameeal, difereniere de multe ori greu de fcut. Unii autori disting mai multe tipuri de cderi: cderi ,,tipice", recurente i cderi ocazionale. Cele tipice" ar fi datorate mai mult dificultilor posturale dect factorilor de mediu fizic extern; iar mai frecvent la persoane trecute de 80 de ani, cu deficiene de mobilitate i invaliditi, ceea ce delimiteaz categoria de persoane cu risc mai mare de cdere" i n acest cadru, cu risc mai mare de complicaii imediate sau la distan. Deci, primul factor de risc l constituie, varsta naintat (peste 80 de ani) apoi sexul (femeile cad mai des i, mai ales, fac fracturi cu mai mare uurin). Fracturile de old, la femeile de peste 65 de ani, snt de 2 ori mai frecvente dect la brbaii de aceeai vrst, aspect n relaie cu gradul de osteoporoz mai mare, care ncepe postmenopauz i se accentuez progresiv, pe msura naintrii n vrst. Alt factor de risc l constituie starea precar a sntii, bolile cronice arteritele sau alte boli ale membrelor inferioare, invaliditi, artroze cu afectarea funcionalitii, afeciuni oculare. Factorului sntate deficitar i se asociaz hipomobilitatea, perturbrile micrilor i ale reflexelor motorii, ale capacitii de redresare, particulare vrstnicului. Cderile apar la persoane ce presteaz o activitate care necesit realizarea unei deplasri neateptate i nu o pot face n timp util. Se reduce riscul prin ncetinirea micrii, dar rmne riscul neregularitilor ambientale. Pentru persoanele care evit ieirea din cas, denivelrile cele mai mici pe care le ntlnesc cu prilejul unei deplasri pot fi cauz de cdere. S-au fcut n ultimul timp mai multe studii asupra mecanismelor cderi la vrstnic. Dei studiile au clarificat n bun msur multe aspecte acestor mecanisme, destule rmn n continuare necunoscute, Considerat un eveniment banal (ceea ce la vrstnic din multiple motive nu mai poate fi considerat ca atare), cderea este descris n limbajul uzual de victim sau anturaj, fr precizia i rigoarea impuse de determinismul patologic. Cel mai adesea i medicul se mulumete s nregistreze efectele sub aspectul lor lezional, neinvestignd cauzele, factorii de risc, mecanismele i adesea, nelund n calcul nici prognosticul vital i funcional. Pentru mbuntirea comunicrii i a delimitrii, ca o real entitate clinic, snt necesare discuii privind definiia, mecanismele cderii,factorii determinani i favorizani. Cderea presupune un eveniment iniiator, o cauz continuatoare i o faz final. Evenimentul iniiator este plasarea corpului sub baza de susinere n cursul unei micri.

Cauza continuatoare este eecul coreciei micrii n timp util, care poate fi datorat pierderii cunotinei, pierderii prezenei de sine, unui mecanism de stabilitate-redresare depit sau ineficient. Faza final const din plasarea corpului la sol. O parte din autori exclud pierderea cunotinei drept cauz a cderii, considernd-o domeniu diferit de studiu. In practic ns, de multe ori este greu de stabilit dac pierderea de cunotin a fost cauza cderii, fie c bolnavul o neag, fie c se exprim imprecis i oricum ea trebuie stabilit retroactiv, anamnestic. Pentru a nelege mai bine mecanismul cderilor, trebuie rememorate cteva noiuni privind echilibrul i modificrile acestuia legate de naintarea in vrst. La cele trei proprieti ale organismului care permit sau limiteaz pstrarea unei activiti fizice fora, flexibilitatea, rezistena s-a adugat n ultimul timp controlul echilibrului. Se pare c echilibrul este prima capacitate uman care descrete cu naintarea n vrst, urmat de scderea forei, flexibilitii, rezistenei; echilibrul se poate defini i drept incapacitatea de prevenire i mpiedicare a cderilor si necesit structuri anatomice, ci vizuale, vestibulare, proprioceptive, la care se adaug segmentele centrale i grupele musculare efectoare. Termenul de piedere a echilibrului" pare incomplet i mai puin tiinific, ct vreme nu se pot face precizri asupra sistemelor i segmentelor afectate, lucru de altfel destul de dificil. Meninerea n poziie ortostatic i deplasarea se fac graie structurilor i funciilor care concur la realizarea echilibrului. Structurile anatomice pot suferi modificri datorate unor boli sau modificri legate de vrst; de asemenea, ca urmare a aciunii unor medicamente, modificri ce le reduce eficiena funcionrii; totodat intervin ca perturbatori ai echilibrului i factorii de mediu. Echilibrul postural este condiionat de trei sisteme: vizual, vestibular, proprioceptiv. La vrstnici pot aprea modificri ale fiecruia sau ale tuturor, concomitent, ca efect al vrstei i tulburrilor specifice. Privind sistemul vizual, se tie c la vrstnici ntlnim o inciden crescut a bolilor oculare (cataract, glaucom, retinopatii), mbolnviri ce mpiedic posibilitatea anticiprii unei cderi iminente, ca i intrarea n aciune pentru cantracararea acesteia. De asemenea, la vrstnici pot s existe: interpretarea greit a informaiilor de spaialitate i distan, ngustarea cmpului vizual, perceperea incorect a profunzimii spaiale. n plus, mai poate aprea un deficit de stabilitate a privirii, ce poate duce la dezorientarea vizual S-a invocat chiar, ca explicaie a diferenelor mari dintre sexe privind frecvena cderilor, o receptivitate diferit a informaiei optice, n funcie de sex. Astfel, femeilor le-ar trebui ceva mai mult timp pentru a realiza balansul corpului (Owen, 1985); Overstall (1985) a observat c femeile snt mai dependente de teren, se bizuie mai greu pe datele furnizate de cadrul spaial prin privire. Dei disfunciile sistemului vestibular par s fie obinuite la vrstnici, nu au fost prea bine studiate. n ceea ce privete disfunciile proprioceptive, acestea snt mai bine studiate. Astfel, afectarea sensibilitii proprioceptorilor cervicali, n sensul diminurii, poate sa dea informaii greite asupra poziiei i micrii aui n spaiu. Pe de alt parte, boli ale articulaiilor membrelor inferioare pot duce la erori de poziionare a acestora. S-a demonstrat c persoanele la care se constat slbirea articulaiei genunchiului i senzaia de ameeal sau de dezechilibru la testarea gradului de mobilitate a gtului snt mai predispuse la cderi Deficitele de irigare temporar a structurilor cerebrale pot fi suficiente pentru modificarea tonusului muscular i provocarea unei cderi. Reducerea perfuzrii n efort se poate datora unor leziuni vasculare. Hipotensiunea tranzitorie favorizeaz, de asemenea, cderea la cei vrstnici.

Cu naintarea n vrst, capacitatea de meninere a homeostaziei scade, modificri mici cum ar fi schimbri posturale, medicamente noi, boli acute, diminua presiunea sangvin i favorizeaz cderilor. Modificrile structurale ale cortexului cerebral, frecvente la persoanelor n vrst, afecteaz i ele echilibrul. Disfuncii ale tractului piramidal ngreunaz mersul i slbesc membrele inferioare, n ceea ce privete forte muscular i sigurana micrilor disfunciile extrapiramidale altereaz grav viteza de corectare dup deplasare. Modificrile cerebeloase afecteaz i ele grav tipul de pire i mecanismele corective. Slbiciunea i epuizarea muscular altereaz stabilitatea postural i ntrzie eficacitatea mesajeior corective. Alt factor care intervine n determinismul cderilor este iatrogen, consumul unor medicamente; anumite medicamente care snt folosite frecvent n geriatrie i, mai ales, asocierile acestora, polimedicaia impus de polidiagnostic, aspect de asemenea caracteristic practicii geriatrice, favorizeaz cderile. Medicamentele ce contribuie la afectarea echilibrului se grupeaz astfel: medicamentele cereduc vigilena; narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, alcool; medicamente ce ntrzie conducerea central; cele semnalate anterior plus analepticele; medicamente ce modific perfuzia cercbral, vasodilatatoare, antihipertensiye; medicamente ce afecteaz controlul postural: diuretice, digitala, unele betablocante , unele antihipertensive . Factorii ambientali snt ali factori care intr n determinismul complex al cderilor; s-a artat c majoritatea cderilor se datoresc evenimentelor din mediul extern, imprudenei i erorilor de percepie a unor obstacole din mediul exterior, mobilier, trepte, suprafee alunecoase, denivelri ale pardoselii. Deoarece o mare parte a vrstnicilor i petrec majoritatea timpului n cas, acetia ntlnesc factori de risc cum snt: carpetele nefixate, mobilierul instabil, scrile, iluminarea insuficient, mobil improprie ca scaune prea inalte, prea joase, moi. Multe din cderile cu accidentri grave au loc pe scri; s-a observat c acestea nu se datoresc imprudenei, ci erorilor de apreciere a spaiului. Scrile rulante, folosite mai ales de vrstnici pot genera i ele iluzii optice i dezorientare care favorizeaz cderea. O alt problem legat de mediu este cea a neregularitilor de pe suprafaa de pire i nclmintea alunecoas. Multe cderi au loc n sezonul rece, pe ghea, pe suprafee umede sau teren accidentat. Un alt grup de factori l constituie cei sociali si comportamentali. Muli vrstnici refuz s aprecieze scderea posibilitilor lor de micare i se aventureaz n activiti i eforturi cu risc pentru vrsta lor, necorespunztoare capacitilor pe care le au. Pe de alt parte statusul mintal si emoional poate influena mersul, mobilitatea i echilibrul n mod indirect. Cel mai adesea, la vrstnicii care au suferit o cdere, dar i la cei ce n-au trit aceast experien, se instaleaz o team de cdere, ceea ce determin o restrngere a mobilitii, care paradoxal nu previne, ci favorizeaz cderea prin pierderea antrenamentului, a siguranei micrilor. n funcie de modul n care survin, au fost descrise mai multe variante de cdere, criteriile incluznd att secvene mecanice ale micrii, ct i aspecte etiologice. Cderea fatal este o realitate, dar, nefiind nregistrat drept cauz de deces, duce la o lips a informaiei epidemiologice. In practic se face eventual o asociere ntre cdere deces, numai n prezena unui hematom subdural sau a unei fracturi de col femural. Drop attacks", prbuiri brute, cderi care survin fr o cauz evident i care se asociaz cu slbiciune sau paralizii tranzitorii ale membrelor inferioare.

Pierderea echilibrului. Diveri factori (boli, vrst naintat, medicamente) pot s duc la pierderea echilibrului prin afectarea unuia sau mai multor segmente ale structurilor care asigur echilibrul. mpiedicri i alunecri. Este vorba despre tulburri ale mersului; att tulburrile de echilibru, ct i cele de mers nu snt aspecte normale ale mbtrnirii. mpiedicarea, care este o ncetinire n faza de pire ce are loc prin ntlnirea unui obstacol, iar alunecarea, care este o accelerare a deplasrii, apar n cazul pirii pe suprafee lubrefiae, lucioase sau cu unghiuri nclinate; ambele snt evenimente ce pot aprea n mers la orice vrst i care se pot solda fie cu cdere, fie cu corecie. La vrstnici, ele determin mult mai uor cderea, corecia neputndu-se face, adesea nici ridicarea de la sol, la toate acestea adugndu-se i efecte patologice secundare. Alte tulburri ale mersului, pe care unii autori le difereniaz secundare, dar care n practic snt greu de ncadrat ntr-o variant sau alta, sunt: aa-zisa mpleticeal, care const dintr-o secven rapid a micrii corective a piciorului de sprijin, ce urmeaz unui eveniment n mers; dac pasul sau paii care urmeaz nu reuesc s restabileasc mersul, subiectul cade; cltinarea pe picioare, adic mersul cu pai nesiguri, de obicei baz de susinere mare, care poate aprea n ctjeva circumstane: adoptat de subiect, ca urmare a tulburrilor de echilibru, consecin unor disfuncii cerebeloase vestibulare, vizuale: ca o corecie ce urmeaz unei deplasri n plan lateral; n fine, ca rspuns la o micare brusc, necontrolat a bazei de susinere (n acest caz, cderea poate s aib loc n caz de ineficient a mecanismelor de corectare; n sfrit, nclinarea (balansarea), care const dintr-o micare oscilatorie invers a trunchiului, derivnd din instabilitatea mecanic a corpului. Ameeala (vertijul). Tulburrile de echilibru snt exprimate prin urmtoarele relaii: 1) subiectul poate s-i dea seama vizual sau proprioceptiv de existena unei micri n interior sau n afara sa, vertical sau rotatorie; 2) senzaia de ncconeordan ntre informaia vizual i proprioceptiv; 3) senzaia c partea superioar a corpului este diferit de cea inferioar; 4) senzaia iminenei cderii. Lipotimia, care const n pierderea tranzitorie a cunotinei Pierderea cunotinei, n care se include pierderea tranzitorie a cunotinei, pierderea tranzitorie a memoriei, pierderea tranzitorie a vederii (nceoarea, ntunecarea cmpului vizual). Vertijul postural, prin care se nelege senzaia de ameeal care survine la schimbarea poziiei. Acesta trebuie difereniat de instabilitatea postural, n care apar cltinarea pe picioare i balansarea excesiv la schimbarea poziiei din eznd n ortostatism sau datorit hipotensiunii posturale (adesea fenomen independent). Secvena evenimentelor, ntr-o cdere, are urmtoarea succesiune: I. Este iniiat o micare cum ar fi plimbarea sau deplasarea spre un obiectiv; II. Este ntlnit un factor neateptat, neprevzut care modific firescul micrii; III. Corpul este dispus sub baza sa de susinere. IV. Mecanismele de corectare, de redresare snt ntrziate sau ineficiente. n practica asistenei, medicul trebuie s fac evaluarea clinic a cauzei cderilor. Deoarece cderile fr urmri nu snt semnalate, medicul trebuie sa ntrebe despre ele n consultaiile de rutin ale vrstnicilor. Se va proceda la o anamnez detaliat, cercetndu-se n istoricul bolnavului episoadele de cdere, frecvena acestora, dac au fost urmate de oc, de pierderea cunotinei.

Stabilind ce fcea pacientul n timpul cderii, medicul poate determina dac a aprut ca rezultat al unei micri imprudente, dac au fost implicai factori medicali sau disfuncii n mecanismul echilibrului. n practic, n faa unei cderi la un vrstnic se pun urmtoarele probleme, de precizia rspunsurilor obinute innd eficacitatea terapeutic, prognosticul, prevenirea: A fost o cdere ntmpltoare, legat ele factori exogeni mecanici, ai ambianei (mpiedicarea, alunecarea, obstacol etc.)? A fost o cdere legat de factori mecanici ai mediului ambiant, dar la un subiect cu tulburri de mers, cu nesiguran a micrilor? Cderea a fost precedat de un vertij, de o scurt pierdere de cunotin (lipotimie, sincop), de o indispoziie? Ct timp a stat la pmnt? (ntrebare important privind aprecierea prognosticului). Constatrile snt o consecin a cderii sau o cauz a acesteia? In caz de deces, cderea a determinat decesul sau morbiditatea subiacent? De multe ori, rspunsul este foarte greu de dat i necesit investigaii clinice i de laborator minuioase i, foarte important, investigarea anamnestic a bolnavului i, mai ales, a anturajului. n situaia n care bolnavul este contient i cooperant, el poate relata medicului condiiile pur mecanice (alunecare, mpiedicare) n care a avut loc cderea. Muli din subiecii vrstnici au tendina s atribuie condiiilor mecanice exogene i alte cauze i mprejurri (ameeal, eclips, tulburare de vedere), pe care le ascund dintr-o anumit jen, din team de a nu lua act ca urmare a relatrii, de posibilitatea unei situaii mai severe privind sntatea lor. Pot relata de asemenea precesiunea cderii prin vertije, tulburri acute de vedere, cefalee intens, durere puternic precordial sau abdominal, stare de ru, indispoziie greu de definit, tensiune. Alteori, date utile pot fi obinute de la martorii aflai n anturajul subiectului, care ne pot descrie condiiile n care a avut loc cderea i ne pot informa cu privire la pierderea cunotinei i durata acesteia. Important este i investigaia ecologic, a caracteristicilor mediului ambiant, n care a avut loc accidentul i care au provocat eventual cderea; aceste caracteristici constituie factorii favorizani sau precipitani ai cderii i trebuie totdeauna cutate pentru sugestiile preioase pe care le pot da privind att etiologia, ct i prevenirea. Examenul clinic nregistreaz consecinele cderii (de natur traumatic, sau/i neuropsihic n cderile care lezeaz craniul), ca si patologia asociata favoriznd cderea (boli cardiovasculare, neurologice, oculare, glob vezical etc). Examenul clinic, n cazul unei cderi va cerceta n primul rnd starea funciilor vitale (cel mai adesea conservate n cazul cderilor). Constatarea unui focar de bronhopneumonie sau a unei infecii urinare nu explic n sine cderea, chiar dac constituie un factor precipitant. Msurarea tensiunii arteriale. Se va examina starea diferitelor sisteme, insistndu-se asupra sistemului osteoarticular, sistemului nervos, ca i asupra mersului. Dintre examenele paraclinice, nregistrrile electrocardiografice, electroencefalografice, glicemia, hemograma snt cele mai utile. Investigaia anamnestic ne informeaz asupra condiiilor i secvenelor cderii: schimbri de poziie, ndeosebi, cnd se fac cu bruschee i de la clinostatism la ortostatism, efort fizic, condiii mecanice ale mediului (suprafa alunecoas, mobilier instabil etc), administrarea de medicamente (antihipertensive, tranchilizante, diuretice, laxative, anticoagulante). S nu se uite c interogatoriul nu este totdeauna fiabil la btrn; el nu semnaleaz de fiecare dat corect ce medicamente ia, sau ce a luat inainte de cdere; de aceea, se impune un interogatoriu atent, fcut cu discernmnt, luat att subiectului, ct i anturajului acestuia. n sfrit, investigaia ecologic poate reine detalii semnificative ale

mediului: fotoliu necorespunztor, carpet mobil pe pardoseal, suprafa ud, susrafa ngheat, scri, lumin nefavorabil etc. Totdeauna trebuie insistat ndeosebi asupra condiiilor asociate cderilor, care in de subiect i snt prezente n etiologia acestora, n funcie de intensitatea tulburrilor fie ca factor determinant, fie ca factor favorizant, cum snt: tulburrile de mers interesnd sistemul osteoarticular, ca i cel neurologic, tulburrile de percepie proprioceptiv, vizual i auditiv. Va fi acordat atenie investigrii biomecanicii mersului. Acest plan de examinare va oferi posibilitatea de a diferenia elementul clinic primordial al cderii (vertij, lipotimie, sincop, drop attack", criza convulsiv, hipotensiune ortostatic sau medicamentoas etc.) i, deasemenea, cauza determinant a cderii (infarct miocardic, accident vascular cerebral, criz convulsiv, hipoglicemie etc). Distincia dintre factorii endo- i exogeni aduce o baz de reflecie suplimentar i cderea poate fi privit ca o criz de echilibru" la un individ la care mecanismele de homeostazie fizic si psihic snt mai fragile (Loevi, 1985). Circumstane de producere. n cauzalitatea multipl a cderilor, ca urmare a unor stri de boal, de altfel cadrul clinic cel mai important, se desprinde patologia cardiovascular, cerebro-vascular, neuro- i loco-motorie. Din experiena clinic se degajeaz o concluzie important, i anume: foarte rar cderile repetitive au doar o singur cauz, ceea ce face ca sindromul cderii s fie aproape totdeauna plurietiologic, multifactorial. Aceasta impune pentru medicul practician, obligaia de a identifica toate cauzele, sau cit mai multe, pentru a putea formula conduitele terapeutice i, n special cele de prevenire; ca urmare, el nu trebuie s se opreasc n momentul cnd a descoperit o cauz, chiar dac aceasta ar putea explica singur cderea. Trebuie cutai i ceilali factori etiologici determinani sau favorizani, pentru c ei urmeaz, n msura posibilitii, s fie eliminai, atenuai, iar combaterea lor, a tuturor, s fie inclus n programul terapeutic i de reabilitare. Entitile clinice care se afl adesea la baza cderilor, n mod determinant i n asociere, ntre ele i cu ali factori favorizani snt urmtoarele: Tulburrile de ritm cardiac si de conducere snt principalele cauze de ameeal la vrstnici diagnosticul se pune usor atunci cnd ele persist i n timpul examinrii bolnavaalui , n formele paroxistice diagnosticul punndu-se mai greu. Oprirea inimii determin o ameeal brutal , de tip sincopal, pecnd n tahicardii acest tip de ameeal survine foarte rar. O cauz frecvent a tulburrilor de ritm i conducere o constituie, n primul rnd, infarctul miocardic recent, apoi embolia pulmonar, stenoza mitral. Tulburrile de ritm cardiac i de conducere apar i ca iatrogene (dup digital, betablocante, amiodaron, atropinice). Angorul de efort sincopal Embolii pulmonare. Embolii ale arterelor cerebrale, (boala tromboembolic, tromboza ventriculului stng, fibrilaia atrial). Ateroscleroza sistemului carotidian (cu declanare de microem-bolii la micri ale coloanei cervicale). Valvulopatii (stenoza aortic, insuficiena aortic, stenoza mitral). Cardiomiopatii obstructive. Tratamente cu anticoagulante, favoriznd hemoragii. Hipotensiunea ortostatic, cauz frecvent implicat n cderi (spontan, n diabet, varice, simpatectomie). Hipotensiunea ortostatic este frecvent i iatrogen (antihipertensive, L-dopa, diuretice, neuroleptice etc.). Sindrom pseudobulbar, demene. Bolnavii demeni, cunoscui ca avnd un risc crescut de cdere, cad totui mai puin, datorit vigilenei personalului care-i ngrijete.

Crize convulsive n comiialismul tardiv sau de decubit, n tumori cerebrale i accidente vasculare cerebrale. Insuficiena circulatorie vertebro-bazilar. Sindroamele vertiginoase acute (de tip Meniere sau vasculare). Stri de deshidratare, n general ignorate, nediagnosticate. Metabolismul hidroelectrolitic al vrstnicului este foarte labil, el nu-i corecteaz sau nu i se corecteaz deficitele hidrominerale; i acestea pot fi iatrogene (diuretice). Stri de hipoglicemie aproape totdeauna iatrogene (tratamente cu insulina, hipoglicemiante sulfamidice). Anemii, stri de marasm hiponutriionale. Afeciuni neuro- i locomotorii (hemipareze i hemiplegii, artroze ale articulaiilor membrelor inferioare). Cnd survine prima dat, cderea. poate fi un semnal pentru existena unei boli i deci, un prilej de identificare a acesteia. Imediat dup cdere, subiectul poate face tentative de ridicare de la sol, dup cele nereuite de redresare n momentul cderii. De cele mai multe ori aceste tentative snt nereuite, ca urmare a factorilor cauzali, ca i ai incapacitii fizice (fora muscular sczut, amiotrofii, redori articulare) de a face fa unui efort cum este ridicarea, i a tulburrilor de sensibilitate proprioceptiv, de coordonare a micrilor n spaiu. n alte cazuri ridicarea nu se poate face fie datorit persistenei vertijelor, fie a instalrii unor tulburri grave cauze i, mai ales, consecine ale cderii paralizii, fracturi, comoii. Consecinele cderilor snt cel mai adesea grave, ample afectnd planuri multiple, medicale, somatice, psihice, psihologice i sociale. Atunci cnd nu snt fatale, ele anun un prognostic, rezervat, care impune msuri individualizate pentru prevenirea repetrii cderii. Pe pian economic costul ngrijirilor este foarte mare. Importana cderilor n medicina geriatric ine de amploarea i complexitatea consecinelor, ceea ce a determinat i preocuprile amintite ale Organizaiei Mondiale a Sntii, care le-a consacrat grupuri de studii i elaborri de programe de prevenire. Consecinele lor au o rsfrngere larg nu numai asupra vrstnicilor nii, ci i asupra familiei, anturajului, reelei de asisten, bugetelor. Mai mult dect incidena, gravitatea consecinelor aduce problema cderilor n primplanul practicii medicale. Cele mai importante consecine snt pe plan fizic somatic i snt n relaie direct cu traumatismul. Dei fenomenul cderii este nc insuficient studiat (O.M.S. a iniiat programe de studiu), exist totui unele date epidemiologice, care informeaz asupra incidenei globale, a consecinelor, a incidenelor acestora pe categorii de leziuni, a invaliditii i a mortalitii. Astfel, n statistica lui Gyfe se constat: n 54% din cderi nu au fost semnalate leziuni, n 28% leziunile au fost minore; n rest, morbiditatea a fost sever: fracturi 61,1%, leziuni de pri moi 11,46%. Fracturile au fost repartizate astfel: 35% membre superioare, 30% membre inferioare, 20% coate, bazin, coloan vertebral etc. In concluzie, din totalul cderilor studiate, n aproape 18% morbiditatea determinat de cdere a fost important. Fracturile snt printre cele mai importante consecine ale cderilor." Osteoporoza este factorul principal care st la baza incidenei crescute a fracturilor postcdere la vrstnici i se coreleaz cu naintarea n vrst.

Majoritatea studiilor europene confirm o cretere a incidenei fracturilor de old, n relaie cu creterea duratei medii de via. De altfel, fractura de femur proximal este nu numai cea mai frecvent (1% din totalitatea cderilor care au loc), dar i cea mai important prin gravitate i evoluie postcdere. S-a artat c printre vrstnicii ce ating 90 de ani, 32% din femei i 17% din brbai vor suferi o fractur de old. Riscul fracturilor de sold crete exponenial, dublndu-se la fiecare 56 ani. n general, cnd survine aceast fractur, de cele mai multe ori pe vrstnicul condamnat la imobilizare l ateapt instituionalizarea. De altfel, n general, cderea determin anturajul s foreze instituionalizarea vrstnicului nc nainte de a ncerca o terapie activ i de a institui un program de ngrijire i de prevenire a repetrii. Aceasta este una din consecinele importante pe plan socio-familial. Dup o fractur de femur proximal recuperarea este totdeauna incert, incomplet, costisitoare, atunci cnd nu este vorba de o cdere fatal. n cazul cderilor soldate cu fracturi de col femural, consecinele funcionale snt importante: imobilizare prelungit, adesea definitiv, pierderea autonomiei, necesitatea unei reeducri pe termen lung, pierderea capacitii de autoservire. Pe plan pjhologic,. cele mai importante consecine ale cderii apar n cazul fracturii cfe femur, accident grav, care duce la imobilizare . Astfel, nu ntrzie s apar anxietatea, teama de a nu cdea clin nou, care duce la o imobilizare, chiar atunci cnd micrile i chiar mersul au redevenit posibile. Bolnavul se izoleaz social, asistm la o nchidere n sine i la pierderea legturilor cu societatea, reacia familiei n acest caz fiind, din pcate, de cele mai multe ori nu ncurajarea, imboldul la mobilizare i reintegrarea n mediu, ci internarea n spital. Handicapul fizic, handicapul psihologic contribuie la precipitarea unor tulburri psihice si la dezangajarea psihosocial. n alte cazuri, cnd imobilizarea se prelungete i starea organismului este precar, apar complicaiile sindromului de imobilizare i anume patologia de decubit (escarele, afeciunile bronhopulmonare, alteori insuficiena renal). n multe cazuri, la vrste naintate, fractura de col femural este un nceput al sfritului, cu toate msurile care se iau. Dup fractura de old, n ordinea frecvenei survin fractura de anebra de humerus proximal, de pelvis; fracturile ncheieturii minii snt favorizate de pierderea reflexului de aprare la cdere, pierdere care apare dup 70 de ani. De subliniat c frecvena i gravitatea fracturilor nu este neaprat n relaie cu violena impactului cderii, ci, mai ales, cu gradul de osteoproz a subiectului, care, la rndul ei este n relaie direct proporional cu vrsta naintat. In afara fracturilor apar i alte leziuni mai ales ale prilor moi i traume ale sistemului nervos, de tipul traumatismelor craniene, al comoiilor cerebrale; aceste efecte pot fi asociate. S-a constatat c la cei decedai dup cderi repetate, acestea au devenit mai frecvente anterior decesului (cderi premonitorii). Consecinele postcdere pe termen mediu i lung, snt importante, uneori putnd afecta prognosticul vital. In cazurile de infarct miocardic, accident vascular, tulburare de ritm sau de conducere, starea postcdere i prognosticul snt condiionate de severitatea evolutiv a acestor boli, la aceasta, adugndu-se eventualele consecine directe ale cderii: fracturi diverse, leziuni ale prilor moi. Consecine psihosociale. Privind implicaiile psihologice ale cderii se poate afirma c, n unele cazuri, acestea snt mai grele n consecine dect boala cauzal sau leziunile traumatice care le urmeaz.

Medicul practician va trebui s in totdeauna seama i n acest caz, de aspectele psihologice i psihosociale, n general strns intricate n practica geriatric cu cele biomedicale. P. Kuntzmann (1986) apreciaz c repercusiunile psihologice ale cderilor snt subevaluate n practica cotidian, ca i cauzele favorizante de natur psihologic, factorii de gravitate psihologic, prognosticul funcional i vital. Cderea constituie pentru vrstnic un eveniment grav; att pentru el, ct i pentru anturajul acestuia. Pentru el poate s apar ca un semnal privind incertitudinea viitorului apropiat; este un semn c trebuie s-i reordoneze modul de via ntr-un perimetru mai limitat i, de asemenea un semn c mai are de trit puin. Contientizarea acestei perspective i strecoar o team permanent, ndeosebi pentru o nou cdere i o team de moarte. Anxietatea i pune pecetea petoat existena sa: i reduce mobilitatea, activitatea, iniiativele vrstnicului se repliaz asupra lui nsui, se dezangajeaz social. Se constituie adesea o veritabil stare nevrotic. care a i fost denumit boala cderilor", a crei evoluie se face independent de patologia cauzal (Kuntzmann). Rsunetul acestui eveniment se manifest i la nivelul anturajului, al familiei. Perspectiva unei recidive imprevizibile, care le va perturba modul de via, activitatea, i determin pe membrii familiei, pe copii, s opteze pentru instituionalizarea vrstnicului. Efectul acesteia este mai mult n defavoarea btrnului dect n favoarea sa. Presiunea familiei pentru instituionalizare apare nu att ca o asigurare contra cderilor i consecinelor acestora, ct ca un transter de responsabilitate (desigur nemrturisit, nerecunoscut). El ptrunde ntr-un sistem unde nu mai este stpn, independent; pierderea autonomiei i a independenei constituie punctul de plecare al unei dezangajri sociale. n termeni psihosociologici s-a descris i o patologie legat de anturaj, aa-zisele chutes-appels" ale btrnului care ncearc, n felul acesta, s-i mobilizeze familia, resursele afective ale acesteia pentru o grij i atenie mai susinute. i mai dramatice snt consecinele psihosociale n cazul btrnilor trind singuri. Subiectul care cade n locuina sa, constat, pentru prima oar, cu anxietate extrem, c nu se mai poate ridica cu propriile fore. El se epuizeaz n eforturile fcute pentru a-i semnala situaia i suport suferina care decurge din inconfortul poziiei i, eventual, instalarea patologiei secundare cderii. Oricare ar fi ieirea din aceast situaie, durata ateptrii, calitile celor ce intervin i, de asemenea, ngrijirile medicale, subiectul a nregistrat un stres major, a traversat o experien existenial crucial, care l pot pune sub semnul unor ntrebri fundamentale: este momentul pierderii definitive a unora din atributele eseniale ale individului, a autonomiei? nu mai dispune de capacitile necesare de a-i controla, de a-i stpni corpul? Acestor ntrebri li se adaug perspectiva de a sfri singuri, fr ngrijiri, n apogeul unei solitudini i prad sentimentelor de abandonare. Cderile snt posibile i n spital, la bolnavii vrstnici, cu deosebi re, n unitile cu internare pe termen lung. Legat de aceasta este de remarcat reacia familiei care atribuie cderile neglijenei personalului, ignornd cauzele reale; alteori, n frecvente cazuri leziunile postcdere (contuzii, echimoze etc.). snt atribuite molestrii de ctre personalul de ngrijire, mai ales n cazul bolnavilor cu tulburri psihice. S-a remarcat, totui, c bolnavii cu demene, cunoscui ca avnd un risc crescut de cdere, cad mai puin datorit vigilenei personalului care i ngrijete i le

supravegheaz comportamentul psihic. Ei snt subieci n supraveghere, ntr-o situaie diferit de cei care triesc singuri la domiciliul lor. Dac patologia cauzal a cderilor este asemntoare, n spital factorii ambiani snt mai ales, suprafeele pardoselii ude i alunecoase din bi i toalete. Prevenirea cderilor. Msurile profilactice capt o importan major, innd scama de consecinele cderilor n plan medical (riscul complicaiilor, angajarea prognosticului vital), medical-econo.mic (costurile ridicate ale ngrijirilor), psihologic i social (angajarea prognosticului funcional, imobilizarea, depresia, dezinseria socio-familial, instituionalizarea). Prima msur n cadrul profilaxiei este evaluarea factorilor de risc. Intr-o analiz epidemiolgica a cderilor Perry identific factorii asociai cu un risc crescut de cdere: factori care in de subiect: vrsta naintat, sexul feminin, persoane trind singure. Patologia determinant a cderilor impune o tratare corect, o supraveghere mai susinut i o avertizare a subiectului i anturajului privind riscul cderilor; factori exteriori extrinseci subiectului: iatrogenia medicamentoas. Eliminarea factorilor iatrogenici, care in de medicaia recunoscut ca favoriznd cderile psihotropele, diureticele, vasodilatatoarele, antihi-pertensivele vor fi reduse la doze minime, eficace, adaptndu-se de dou ori posologia: o dat la vrst (n general, btrnul necesit doze de circa o treime din doza adultului) i o dat la riscul individual al persoanei n cauz, innd seama de datele biologice ale acestuia. Se va lua n consideraie, de asemenea, riscul de interaciune i de hipersensibilizare individual; factorii ecologici, condiiile ambientale la domiciliu sau n afara acestuia, n spital, snt de asemenea factori de risc importani din grupa celor extrinseci. Se vor identifica cele mai importante spaii din ncperi "care pot determina cderi sau se pot asocia altor factori de cdere: suprafaa pardoselii (s nu fie alunecoas), marginile covoarelor s fie ntoarse nuntru, dac nu este posibil mochetarea complet a ncperilor, mochetele s fie fixate; pardoseala din baie s fie acoperit cu suprafee antiderapante, covoare din material sintetic, nealunecoase; s existe bare de sprijin. Iluminarea s fie corespunztoare, mai ales pe scri i cile de acces, ntreruptoarele s fie fixate la ndemn, firul de telefon s fie fixat pe perete; evitarea mobilierului necorespunztor (pe rotile, coluros, fotolii prea nalte sau prea joase, prea moi, fr sprijin pe coate). O atenie deosebit se va acorda scrilor; n afara iluminrii, acestea vor fi prevzute cu balustrade (min curent) i ultima treapt va fi vopsit ntr-o culoare diferit, vizibil. Nu lipsit de importan este verificarea nclmintei; aceasta trebuie s fie adaptat dimensiunilor piciorului, nici prea strimt, nici prea larg, cu suprafaa tlpilor neted, dar nealune-coas. Toate aceste msuri vor fi luate prin vizite ale medicului practician la domiciliu, unde va da indicaiile necesare i va instrui vrstnicii i anturajul acestora. Toate aceste aspecte, dei par simple, importana lor este foarte mare, pentru c ele pot elimina unul din factorii etiologici decisivi, factorul ecologic sau, cum i se mai spune, hazardul ambiental. Tot n cadrul factorilor extrinseci trebuie inclus i un factor sezonier: iarna, pentru rile n care acest anotimp determin apariia zpezii i a ngheului. Alunecrilor pe ghea, vrstnicii le pltesc n fiecare iarn un greu tribut: cderi i traumatisme consecutive, soldate cel mai adesea cu fracturi, ceea ce face ca morbiditatea prin aceast cauz s nregistreze vrfuri sezoniere. Aceeai grij n depistarea factorilor ambientali i eliminarea sau atenuarea riscurilor legate de acetia, trebuie manifestat i n spital i n instituiile de ocrotire. Vor fi identificate podelele alunecoase, lipsa covoarelor antiderapante n bi i duuri, covoare ru fixate, paturi prea nalte, lumin insuficient; se vor face amenajri de tipul minii curente" i alte elemente de facilitare, care s integreze capacitatea funcional a

vrstnicului, permindu-i accesul la viaa social. Se va controla totdeauna purtarea ochelarilor potrivii, adaptai. O alt msur profilactic eficace o constituie educarea persoanelor i a anturajului, privind riscul cderii, aceasta fiind un aspect foarte important. Toate aspectele menionate vor face parte din demersul educativ. Nu se va grei impunndu-se subiecilor vrstnici limitarea micrilor i activitii, pentru c efectul acesteia va fi invers, va favoriza cderile prin pierderea siguranei n mers, pierderea forei musculare, adncirea anxietii. Dimpotriv, va fi promovat un regim de activitate adaptat vrstei i strii biologice a subiectului, cu meniuni privind cunoaterea i evitarea factorilor de risc ambientali, un regim de pruden i atenie mai riguros. Snt situaii de vrstnici care i supraevalueaz capacitile i, n acest caz, se va interveni pentru schimbarea comportamentului riscant i a motivaiei sociale. n spital, n instituia de ocrotire, va fi instruit corespunztor personalul de ngrijire, n a crui pregtire se vor include obligatoriu toate problemele legate de fenomenul cderii, cu accent special pe prevenire. n cazul cnd cderea a avut loct se va institui de urgen profilaxia complicaiilor imediate i tardive, cu deosebire combaterea sindromului de imobilizare prin remobilizare precoce, exerciii de echilibru, utilizarea bastonului sau a cadranului de mers, nclminte corespunztoare i folosirea ochelarilor indicai. n caz de instalare a imobilitii,; se va institui un program de prevenire a patologiei de decubit". Concomitent, se va institui psihoterapia susinut, ntreinerea unei atmosfere de ncredere i optimism. Vrstnicii care au czut vor fi ncurajai s revin la activitatea lor zilnic ct mai rapid. n paralel, cu toate aceste msuri, se ncepe programul de reabilitare care are drept scop redobndirea autonomiei subiectului, reintegrarea sa social. Din pcate, dup cdere i dup ce eventual au fost depite situaiile cu risc vital, se acord mai puin importan subiectului, n sensul restabilirii controlului contient i incontient, redobndirea echilibrului, a ncrederii n forele proprii, bolnavul rmnnd imobilizat, un infirm, venind s ngroae rndurile irecuperabililor, devenind un balast pentru familie sau pentru instituia de ocrotire. Cheia reabilitrii o constituie programele de exerciii individualizate, aplicate struitor sub control medical. Exist ispita de a folosi n mod exagerat i prelungit n timp accesoriile de susinere, cadrul de deplasare, bastonul, crjile, dar aceast conduit nu permite implantarea senzorial corect i nu duce la restabilirea echilibrului; atunci cnd snt necesare, acestea vor fi ajustate ca dimensiuni n funcie de caracteristicile pacientului, care va fi instruit pentru utilizarea lor corect i, n orice caz, se va avea grij ca pacientul s nu fie uitat" n aceast situaie de dependen de accesorii, care trebuie s fie suspendate imediat ce este posibil. Pentru cei imobilizai n pat sau n fotoliu, ridicarea se va face ct mai repede posibil, existnd riscul instalrii unui sindrom de imobilizare adesea ireversibil. Dup ridicare se vor face exerciii de mers, apoi exerciii mai complexe ca: urcatul i cobortul scrilor, mers pe teren accidentat .persoanele specializate n acest stadiu vor face vizite acas sptmnal, pentru facilitatea revenirii la activitatea zilnic i grbirea reinseriei sociofamiliale. n concluzie, cderile vrstnicului constituie un capitol important, major, al asistenei geriatrice. Medicul practician trebuie s fie bine familiarizat cu complexitatea aspectelor acestui serios i frecvent accident al vrstnicului. n lipsa unor cunotine suficiente, corespunztoare, el nu va putea interveni i nici n tratamentul consecinelor.

4.12. SINDROMUL DE IMOBILIZARE Bolile cronice paraziteaz mbtrhirea. Ana Aslan Un tablou clinic complex caracteristic vrstnicului, cu care medicul practician este confruntat din ce n ce mai mult atit n asistena spitaliceasc, cit i n teritoriu, n asistena de familie, este sindromul de imo bilizare al vrstnicului. Dar nu numai incidena n cretere a acestei realiti clinice o face actual sub raportul cunoaterii, prevenirii i combaterii, ci i implicaiile ei medicale, economice (creteri ale costului pentru asisten i ngrijiri), psihologice, familiale, legate de problemele complexe pe care le pune un bolnav vrstnic imobilizat atit n spital, ct i n familie. Pe de alt parte se cuvine subliniat condiionarea sa etiologic complex, care are i o 'important component iatrogen, ceea ce sugereaz cel puin o modalitate cert, eficace de prevenire: nlturarea factorilor iatrogeni. A cunoate mecanismele de instalare a sindromului, metodele de prevenire i terapeutica nseamn a combate cu eficien aceast entitate clinic, cu a crei frecven n cretere se confrunt astzi medicul practician. Determinismul sindromului este complex, incluznd circumstane etiologice multiple n raport pe de o parte cu polipatologia vrstnicului, pe de alta cu caracteristicile procesului de involuie modificrile psihologice, tendina la depresie, scderea forelor fizice, a tonusului vital etc., la care se adaug conduita personalului neavizat, ori care neglijeaz sau ignor potenialul de gravitate al sindromului. Privind conduita amintit se poate afirma c, n cele mai multe cazuri, aceasta este nedifereniat, neadaptat vrstei, ducnd la adncirea imobilizrii. La aceasta se adaug i o sedare excesiv, nu totdeauna necesar i, cel mai adesea, justificat doar de comoditatea personalului atunci cnd, de pild, btrnul face mici crize de adaptare la schimbarea mediului domiciliu-spital, spital-alt spital etc. De altfel, experiena arat c n momentul instalrii sindromului de imobilizare familia ncearc s instituionalizeze vrstnicul, cel mai adesea ca urmare a refuzului spitalului de boli acute, n spitale de cronici cmine-spital; la fel, apariia imobilizrii la un bolnav spitalizat nu determin, de cele mai multe ori, cum ar fi i firesc, instituirea unei conduite active de reabilitare, ci o anumit grab la transferarea bolnavu ctre o alt unitate, sau externarea. Desigur, aceast conduit nu poate fi justificat medical-umanp dect dup ce s-a obinut;am rspuns negativ la ncercrile terapetu i cu condiia ca sindromul s fie cunoscut, kn toate cazurile cu u de imobilizare s fie aplicate corect msurile preventive i, n continuare tratamentul corespunztor; pentru c aceste trei condiii asigur rezultate bune n 40% din cazuri n statisticile strine i ntr-o treime cazuri n experiena noastr. Se disting deci factori etiologici favorizari i factori determinA n realitate intricai strns, n proporii i cu ponderi variabile de la la caz. I. Factorii favorizani:

1) vrsta: cu cit vrsta este mai naintat, cu att subiectul este a expus ca, o dat cu o mbolnvire sau alta, s iac un sindrom de imobilizare, adic o complicaie de temut nu att prin afectarea prognosticului vital imediat, ct mai ales prin perspectiva

evoluiei ulterioare, generatoare de alte complicaii si a dificultilor de ngrijire. O latur important a factorului vrsta, care favorizeaz imobilizarea, este declinul senzorial; 2) terenul: cu referire ndeosebi la tipologia neuropsihic, subiectii anxioi, depresivi, cei predispui la mbolnviri psihosomatice fiind mai expui s fac un sindrom de imobilizare. 3) conduita anturajului familial, social, de ngrijire medical, poate constitui un factor favorizant, dar tot att de bine, n anumite situaii aceast conduit poate deveni chiar factor determinant. Acest factor de natur psihosocial are, n ciuda aparenelor, o pondere deosebit de important; de aceea se cuvine s struim mai mult,asupra coninutului acestuia. Retragerea din activitatea profesional pierderea responsabilitilor, pierderea de roluri i statute, necoropensate de angajarea pe alte direcii de activitate, submineaz terenul predispunnd la regresiune intelectual, fizic i psihic. Dac anturajul subiectului n cauz adopt n locul conduitei fireti de respect i integrare fie o conduit de respingere, fie una de hiperprotocie, se ajunge la acelai rezultat, crendu-se premisele viitoarei imobilizri. Prima variant de conduit predispune la nchiderea n sine, descurajare, negativism, refuzul oricrei activiti, cealalt suprim iniiativa, limiteaz activitatea, schimb subiectul n obiect general, ambele variante enumerate n cadrul acestui factor de natur psihosocial acioneaz n defavorabil asupra individului n cauz prin intermediul subsolicitrii, factor n general ignorat, dei de fapt cel mai adesea mai nociv dect mult incriminata suprasolicitare. Spre a conchide, subliniem c conduit fireasc, corect trebuie s stimuleze continuu activismul restant, al vrstnicului, ntreinnd prin aceasta tonusul vital, condiie esenial a prevenirii imobilizrii. II. Factorii determinani afeciunile grave severe, invalidante, care impun^imobilizri de lung durat: accidentele vasculare cerebrale i cardiace, fracturile, interveniile chirurgicale n primul rnd, apoi n ordine descrescnd tulburrile respiratorii, crizele psihice, alterrile strii generale n urma unei boii intercurente, situaii care la adult nu snt urmate de imobilizare, la vrstnic ns snt nsoite de un risc mare de complicare cu un sindrom de imobilizare. Snt condiiile specifice, cunoscute n geriatrie ca realiznd tabloul: imobilizarea prelungit la pat a btrnului". n multe din aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare ar fi putut fi evitat dac dup perioada de reanimare, imobilizarea la pat nu ar fi fost perpetuat de comoditatea i anxietatea bolnavului pe de o parte i de neglijena sau neavizarea personalului pe de alta; dar/"din pcate, n foarte multe cazuri din cauzele amintite imobilizarea este prelungit cu mult peste necesiti, nocivitatea acestei conduite fiind ignorat. e trece astfel cu uurin spre invaliditate. Acesta este de fapt momentul evolutiv critic", care nu trebuie trecut cu vederea; trecerea de la imobilizarea de necesitate la invaliditate, este n aceste cazuri iatrogen. O atenie deosebit trebuie acordat afeciunilor psihice, cu atit mai mult cu cit integritatea somatic nu explic i nu justific imobilizarea; este vorba, mai ales, de stri variate de depresie cu apatoabulie, negativism (nsoite de mobilitate spontan foarte redus), care, netratate corect, sau tratate fr s se in seama de prelungirea excesiv a imobilizrii, se complic relativ repede cu un sindrom de imobilizare, n care evoluia spre deteriorare este rapid, bolnavul devenind repede caectic (prin denutriie i deshidratare), incontinent l confuz. Tot o circumstan psihic este imobilizarea pe care i-o impun unii subieci, care nu au motive organice somatice (examenul neurologic este normal), din teama exagerat pe care le-a provocat-o o criz, episodic, integral reversibil, de vertije

benigne, un atac ischemic tranzitoriu (i acesta reversibil), o cdere soldat cu o leziune osteo-articular fr gravitate i fr urmri (contuzie, entors). Dac nu se intervine energic, clar i cu tact i rbdare, acest fals. sindrom de imobilizare" autoimpus, n cazul unui subiect anxios, evoluia poate duce spre organizarea" imobilizrii i deci, spre o invaliditate greu de reabilitat. Un sindrom de imobilizare de natur iatrogen poate fi indus de tratarea incorect, a unor stri de agitaie psihomotorie reversibile, de scurt durat, care apar la unii vrstnici, ca urmare a unor stri conflictuale n familie i, mai ales, legat de schimbarea brusc a mediului (internare n spital, n cmin-spital, transferuri nepregtite psihologic, pe care bolnavul le nregistreaz ca intenii ale unitii de a se debarasa de el, nemai fiind nimic de fcut),aa-zisul sindrom de inadaptare" , criz confuzional de internare", expresie a incapacitii sau insuficienei de adaptare a vrstnicuui. Aceast stare episodic, reactiv i reversibil n interval de ore zile, este etichetat cu uurin drept temen, psihoz grav i se iniiaz un tratament tranchilizant energic, neindicat n aceste cazuri, care induce o imobilizare, cel mai adesea greu reversibil, definitiv, care se complic repede cu permanentizarea strii confuzionale, incontinen i escure. Conduita corect n asemenea stri este pregtirea prin tratament psihologic a schimbrii de mediu: tactul, rbdarea, atitudinea apropiat a anturajului familial i medical snt adesea suficiente. Cnd nu snt ndeajuns, pot fi adugate mici doze de tranchilizante uoare. n sfrit, i unele afeciuni benigne, cu evoluie scurt, unele boli acute intercurente, care se remit, simple indispoziii, pot sta la baza instalrii unui sindrom de imobilizare. Bolnavul se refugiaz n boal, nu vrea s se ridice imediat ce episodul acut, intercurent, indispoziia au trecut i pe urm, dac imobilizarea s-a prelungit, nu mai poate s se ridice, deoarece falsa imobilizare a devenit real, prin somatizare. Indiferent de cauzalitate, sindromul de imobilizare odat constituit, are o simptomatologie i o evoluie bine determinate, cu nuane de intensitate i gravitate a simptomelor, precum i cu nuane prognostice legate de particularitile individuale ale cazului. Cadrul clinic-evolutiv circumscrie trstura caracteristic esenial: trecerea rapid de la imopilizare la invaliditate i, trei grupe de simptome a) psihice, b) somatice- c) metabolice. Se apreciaz c intervalul de timp de la debutul imobilizrii la invaliditate este n medie de 5,5 luni, cu limite extreme ntre 10 zile i 2 ani. Anturajul neavizat contribuie la fixarea" pe pat a bolnavului, pentru c, de obicei, se mulumete cu aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice. 1) Simptome psihice: evident, nu este vorba de simptomele psihice care duc la sindromul de imobilizare, ci de cele generate de acesta. Cele mai frecvente snt: anxietatea, depresia, i, mai ales, dezorientarea. Alteori, nota psihic a sindromului este dat de dependena-regresiv, infantil, dezinteres,, apragmatism, mutism, negativism, jplns, insomnie sau opoziie, recriminare, stare revendicativ. 2) Simptome somatice: un simptom important care se instaleaz rapid i progreseaz, adncind invaliditatea este amiotrofia; limitarea micrilor active este urmat de limitarea mobilizrii pasive, ca urmare a instalrii de retracii musculare, i redori articulare, ceea ce duce la organizarea deficitului funcional. Sindromul devine dureros", se instaleaz frica i rezistena la micri, ceea ce limiteaz la maximum micrile i consolideaz imobilizarea i evoluia spre invaliditate. Redutabile snt leziunile cutanate generate de imobilizare, ulcerele de presiune (decubit, escare), pentru c agraveaz prognosticul i pun probleme de ngrijire i

terapie, adesea de nedepit; acestea apar la nceput sub forma plcii eritematoase", care evolueaz rapid spre ulceraia caracteristic do tip escara. Se dezvolt i alte perturbri, cum snt: diminuarea peristaltismului intestinal, ngreunarea micrilor respiratorii, tulburri, urinare, tulburri circulatorii, care genereaz cu mult probabilitate embolii pulmonare tcute, depistate frecvent la cazurile necropsiate; concomitent, bolnavii devin foarte susceptibili la contractarea de infecii pulmonare i urinare. - 3) Semne metabolice: imobilizarea induce multiple perturbri metabolice printre care: deminer alizar ea osoas i osteoporoza consecutiv, negativarea raportului azotat, precipitarea calculilor urinari. Au fost propuse cteva clasificri clinice ale sindromului, urmnd cauzele determinante, particularitile clinic-evolutive n mediu spitalicesc, n uniti medicale sau sociale (azile), n mediu familial, dar clasificarea clinic cea mai util din punct de vedere practic este cea care folosete drept criteriu gradul evolutiv de gravitate. Astfel, forma uoar", n care conduita activizaut, de stimulare a micrii, de ndemn (nsoit de ajutor) la ortostatism i deplasri uoare de civa pai, snt indispensabile i suficiente pentru eliminarea momentului critic evolutiv" amintit. Apoi forma medie", n care msurile enumerate anterior snt insuficiente i n care se impune formularea i aplicarea cu consecven a unui riguros program de recuperare, incluznd pe lng nursing proceduri ca masajul, alternarea decubitului cu meninerea n fotoliu, kineziterapie, fizioterapie. n sfrit, forma grav", cu invaliditate constituit, imobilizare la pat i celelalte elemente de gravitate, escare, incontinen, re-tracii, dezorientare temporal i spaial. n aceast form, terapia recuperatoare este n general ineficace, dei snt autori care comunic rezultate bune n 15 % din cazuri. Evoluia spontan a sindromului de imobilizare nu se face niciodat spre vindecare; ba mai mult, o ngrijire doar" corect, adic un nursing convenional, obine n cel mai bun caz evitarea complicaiilor infecioase, vindec eventual leziunile cutanate i prelungete supravieuirea imobilizatului pentru luni. sau ani. n observaiile noastre exist cazuri de ge-rosindroame de imobilizare constituite, ireversibile, care supravieuiesc de 3 4 ani i, uneori, chiar mai mult. Tratamentul este preventiv i curativ. I. Tratamentul preventiv este esenial i .aplicat cu.rbdare i, sistematic, duce, n cele mai multe cazuri, la evitarea invaliditii prin imobilizare la pat prelungit. Procedurile care compun terapia preventiv snt axate pe necesitatea de conservare a activitii cotidiene, pe stimularea unei autonomii, cel puin pentru gestica habitala. Exist, n acest scop, o kineziterapie i o ergoterapie de susinere, specifice asistenei i ngrijirii pacienilor vrstnici, care nu fac parte din arsenalul terapeutic obinuit al spitalelor generale de boli acute, ceea ce este explicabil, dar din pcate, nici din organizarea actual a serviciilor de profil (uniti geriatrice, spitale de cronici, cmine-spital'i cmine de btrni); tratamentul preventiv cuprinde urmtoarele direcii: tratamentul bolii cauzale, iniiat de urgen i continuat energic n scopul depirii ct mai grabnice a fazei de decubit obligatoriu. nc din perioada de aplicare a terapiei intensive de reanimare trebuie ncepute masajul i mobilizarea pasiv, cel puin ale membrelor. n strile grave, subcomatoase i eomatoase, se va aplica un program de rotaie periodic, n vederea schimbrii de poziie pentru limitarea presiunii decubitogene, la fiecare 3 ore; decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral; cnd bolnavul devine contient, este cooperant i se poate mica, se trece la ceea ce unii autori numesc, oarecum impropriu, ergoterapia de juncie, n realitate ndemnarea bolnavului i sprijinirea acestuia pentru a trece la efectuarea gesturilor cotidiene; toaleta, alimentarea, apoi trecerea la fotoliu pentru perioade, la nceput mai scurte, apoi mai lungi. Se va evita prelungirea servirii mesei la pat, trecndu-se pe ct posibil la

servirea mesei stnd n fotoliu i apoi, dac este posibil, la sala de mese; aceasta combate instalarea pasivitii. De obicei, aceast conduit nu se aplic i ceea ce se face, dei intenia este n interesul bolnavului, n realitate fixeaz" bolnavul la pat, invitndu-1 la pasivitate prin subsolicitare iatrogen. n spital, sindromul de imobilizare a vrstnicului este nu att o fatalitate, cum tinde n general personalul medical s-1 considere, ct un tip de hospitalism" particular vrstnicului, ntreinut i adncit iatrogen. O msur simpl, dar deosebit de eficace n ciuda simplitii ei, este necesitatea purtrii unui dialog continuu cu btrnul bolnav; este situaia n care a-i vorbi mult, cu o rostire rspicat, repetnd ceea ce nu nelege sau nu aude bine, adugind comunicrii verbale o mimic ct mai expresiv, nseamn eficacitate terapeutic, n sensul recuperrii complexe la care ne referim. Diferena dintre modul n care vorbim cu adultul i btrnul este, dac folosim o comparaie ce ni se pare sugestiv, diferena dintre vorbirea unui actor de teatru (mai ampl, mai expresiv, mai intens) i a unuia de; film (mai puin teatral, mai aproape sau identificabil cu vorbirea obinuit). Iatrogenismul dialogului care este purtat n general cu bolnavul vrstnic, vine dinspre faptul c i se vorbete ca unui adult care are o integritate sensorial, aude bine i nelege repede; btrnului i se vorbete n grab i puin, fr s se controleze dac a neles, nu este ascultat cu rbdare, pentru c uneori i gsete mai greu cuvintele, este declarat repede confuz" sau necooperant", ceea ce i adncete izolarea, regresiunea i consecutiv, slbirea tonusului vital. Nu numai c medicul i cellalt personal de ngrijire a pacientului vrstnic trebuie s-i elaboreze o alt conduit n actul medical, dar trebuie s educe familia s aib acelai comportament, aceiai conduit n cazul ngrijirii btrnului n mediu familial. Aici snt posibile, cum am artat anterior, n dauna unei conduite echilibrate, benefice pentru bolnav, fie hiperprotecia, fie respingerea, ambele atitudini defavorabile acestuia. n sfrit, n' unitile medico-sociale, n cmine, imobilizarea este n general considerat ca inevitabil i nu se ncearc prevenirea i combaterea ei; cnd faza acut este lung sau boala a survenit pe un teren deosebit, la un subiect deprimat, echipa de asisten i ngrijire trebuie s apeleze, alturi de kineziterapie i ergoterapie, i la psihoterapie susinut i sistematic, prestat de un psihiatru sau psiholog cu experien Sn geropsihologie. II. Tratamentul curativ se aplic cel mai bine n unitile specializate (servicii de cronici, convalesceni sau dup boli acute, recuperare, geriatrie), care au condiiile necesare s aplice aceast dificil terapie recuperativa: reeducarea urmrete redobndirea posibilitilor psihomotorii care s ofere bolnavului o autonomie, fie ea i parial, posibiliti de autoservire; spaiul nu permite detalierea reeducrii geriatrice, care se deosebete de reeducarea adultului handicapat. Menionm c ea necesit din partea echipei terapeutice un efort fizic mai mare, c trebuie s previn printr-o dozare potrivit i individualizat, riscurile de hipotensiune ortostatic, accidentele cardiace la efort, fracturile; reabilitarea urmrete reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor, psihologic ntr-o via activ, potrivit posibilitilor de care dispune; mijloacele se diversific, intr n joc metodele socioterapeutice, aa cum au fost edificate de psihiatri, cu adaptrile necesare impuse de profilul geriatrie al pacienilor. Beneficiile ergoterapie! organizat pe compartimente variate snt deosebit de preioase prin solicitarea complex, motorie, senzorial, psihointelectual, social pe care o impune subiectului; - tratamentul medicamentos i alimentar ietetic are indicaiigenerale i speciale pentru fiecare bolnav, legat de starea general, poli-patologia, gradul aa-zisei uzuri" de vrst (cronodistrofie, abiotrofie). Se urmrete combaterea denutriiei prin aport de proteine, vitamine, lichide, anabolizante, corectarea celorlalte tulburri metabolice

(calciu), controlul infeciilor (urinare ndeosebi), corectarea eventualelor tulburri hematologice (anemii, tendin la stri de hipercoagulabilitate etc.), psi-hoenergizante, activatoare ale metabolismului celulei nervoase (pirace-tam), evident de la caz la caz. Adoptnd o conduit terapeutic activizatoare reabilitant" i nu o conduit imobilizant iatrogen", putem spera n combaterea acestei entiti clinice, adus n prim-planul practicii asistenei medicale de creterea duratei medii de via. n acest fel, reabilitarea total - a unui gerosindrom de imobilizare constituit, fr leziuni viscerale majore, poate fi sperat n primele 34 luni de la instalarea sindromului. 4.13. CRIZELE DE ADAPTARE Schimbarea locului de via al unei persoane vrstnice poate provoca decompensarca unei afeciuni organice, pn atunci silenioas. J. P. Emerian Scderea capacitilor de adaptare a vrstnicilor se face puternic simit, ndeosebi legat de schimbarea mediului, nelegnd prin aceasta mediul locuibil, mediul de via. Cu cit vrsta este mai naintat, cu att 202 stresul mutrii este mai puternic i consecinele acestuia mai dezastruoase. Este ca i cum btrnul, cu cit nainteaz n vrst, se leag mai strns de mediul su de locuit, asemenea unui btrn copac care-i m-plnt n pmntul pe care a crescut rdcinile sale puternice. Orice ncercare de smulgere a btrnului, ca i a copacului, le tulbur profund viaa, iar ncercarea de transplantare n alt loc, de cele mai multe ori eueaz. Aceasta trdeaz o fragilitate marcat a persoanei vrstnice, care ine de epuizarea rezervelor sale de adaptare. De altfel, exist gerontologi care definesc ntregul proces al mb-trnirii ca o tulburare, o pierdere progresiv a adaptrii (Verzar). Dac agresiunile mediului extern (de tipul infeciilor diverse, al toxicelor) nu se schimb notabil sau se schimb ntr-un cadru general care afecteaz toate vrstele, factorii de mediu de natur psihosocial intervin n perioada vrstei naintate cu o mai mare frecven, bruschee t intensitate (schimbarea raporturilor cu societatea, retragerea din activitatea profesional, schimbarea raporturilor cu familia, pierderea unor roluri, plecarea copiilor, pierderea partenerului conjugal, instituionali -zarea) i se petrec n condiiile n care echilibrul psihic i biologic devin instabile, rezistena organismului i capacitatea de adaptare se reduc. Or, dimpotriv, rezistena i capacitile adaptative ar trebui s creasc pentru a face fa solicitrilor impuse de schimbrile psihosociale menionate; pentru toate acestea, ni se pare logic ca un capitol tratnd despre crizele de adaptare s-i gseasc loc n orice carte de geriatrie. Este o caracteristic a btrnului, cu implicaii importante n geromorbiditattf i chiar n geromortalitate. Stresul schimbrii reedinei evideniaz rolul pe care-1 are locuina, n echilibrul biologic al btrnului. Pe msura naintrii n vrst, a a stringerli mobilitii, locuina devine principalul loc de desfurri u vieii vrstnicului, singurul su univers. Tot ce este legat de mediul ; locuibil, cadrul intim, obiectele, amintirile, membrii familiei, i ofer un sentiment de siguran, de linite; tot ce se afl n afara acestui mediu 51 nelinitete, i strecoar ndoieli i team. Viaa vrstnicului este ns, n multe cazuri, i mai ales n mediile urbane, expus unor stresuri inevitabile determinate de schimbri eie reedin: mutri n alt cartier, schimbri de locuin legat de restrn-gerea condiiilor de locuit, ca urmare a plecrii copiilor, preluarea n locuina copiilor i n unele cazuri, o mutare mai dramatic, ntr-o instituie de ocrotire.

O parte a vrstnicilor supui schimbrilor de domiciliu, care au resurse adaptative, sau care, avnd un tonus optimist consider mutarea ca o rennoire n viaa lor i-i fac planuri legate de aceasta, suport fr modificri acest eveniment psihosocial. O alt categorie, chiar dac iniial au trit plecarea din vechea reedin ca pe o catastrof, reuesc s se adapteze noilor condiii de locuit, totul reintrnd n normal dup stresul mutrii. n sfrit, exist o categorie de vrstnici care nu au recursele necesare pentru depirea acestui stres, care nu se pot adapla noilor schimbri i care declaneaz cu prilejul mutrii o suit de ulburri psihice i, ulterior sau concomitent, somatice, induse de stresul mutrii, prin mecanisme psihosomatice, care altereaz profund nu numai echilibrul psihic al vrstnicului stresat, dar i sntatea fizic a acestuia. Procesul regresiv se accelereaz, se instaleaz o depresie grav, care poate duce la suicid sau, n afara unei cauze aparente, are loc o evoluie pro-gresiv-agravant, ncheiat n interval de cteva luni cu deces. Tulburrile determinate de schimbarea de domiciliu au fost descrise sub diverse denumiri; nevroze de desrdcinare" (terminologie care acoper numai o parte a acestor tulburri), criz de adaptare", criz con-fuzional de internare", sindrom de inadaptare" (termen mai sugestiv, mai cuprinztor), criz de spitalizare", hospitalism" (care se refer numai la tulburrile legate de internarea ntr-o instituie spitaliceasc i, mai ales, de ocrotiri sociale). Observaii privind acest aspect, reunite ntr-un studiu, au fost comunicate de noi, n urm cu 15 ani. Tulburrile cele mai importante i cele mai bine studiate snt declanate de internarea vrstnicului n spital i, mat ales, ntr-o unitate de internare pe termen lung (cminspital). Diferena dintre aceste dou tipuri de instituii este adesea recepionat net de vrstnicul care urmeaz s se interneze. Avnd posibilitatea de a urmri acest aspect ntr-o unitate care include n structura ei dou compartimente distincte, numai formal, privind durata de internare n spital (internare n regim de cronici" de maximum 3 luni) i cmin-spital (asisten pe termen lung, nelimitat, cel mai adesea pn la sfritul vieii), am fcut unele observaii care ni se par interesante. Astfel, am gsit la unii vrstnici o preferin net i o acceptare pentru compartimentul spital" i o respingere a priori (naintea cunoaterii condiiilor concrete de asisten) a cminului-spital. Aceast atitudine era cu att mai surprinztoare (n aparen), cu ct li se explica faptul c, n condiiile unitii noastre, confortul i ngrijirile n cmin-spital erau superioare celor din spital (numr mai mic de persoane n camere, mai multe infirmiere i mai formate n direcia ngrijirii vrstnicului, servicii sociale i socio-culturale mai bine puse la punct ctc.). Ideea de internare n cmin-spital era respins uneori, cu o vigoare de care n-ai fi crezut c este capabil vrstnicul fragil pe care-1 aveai de multe ori n fa. Explicaia inea de faptul c el identifica internarea n cminul-spital cu o izolare definitiv de restul lumii, cu o ruptur total de locuina i familia sa, cu un abandon, cu o adevrat condamnare la moarte. n multe cazuri, protestul su lua forma ameninrii cu sinuciderea, pe care n unele cazuri nefericite, care nu au putut fi evitate, o i svrea. Am notat, n medie, 12 sinucideri anual la circa 200 de internri, sinucideri determinate de internarea n cmin-spital. Din cazurile reinute n observaiile noastre semnalm pe acela al. unei femei de 78 de ani creia copiii i-au ntocmit dosar de internare n cmin-spital, fr tirea ei. La puin timp dup internare, dup ce copiii se despart de dnsa, n momentul cnd acetia prseau instituia, btrna se sinucide, prin defenestrare de la etajul IV al cldirii. Factorului vrst naintat i se asociaz i geromorbiditatea specific, ceea ce fragilizeaz pe toate planurile organismul subiectului vrst-nic, fcndu-1 vulnerabil nu numai la agresiunile considerate clasic ca patogene (germeni microbieni, virali, toxice), mpotriva crora, adesea, mai dispune de mijloace de aprare, naturale-imunitare eto, sau medicamentoase (antibiotice), ci i la jactorii patogeni psihosociali, din pcate

ignorai sau marginalizai n practica medical, mpotriva crora arsenalul mijloacelor de lupt este adesea mai srac. Am spus n practica medical", cu referire la practica clasic tradiional, pentru c medicina modern integreaz biologicului (ca fiind inseparabil) psihosocialul i cu att mai mult medicina vrstnicului. Tulburrile de internare" pot debuta nc nainte, n perioada care o precede la vrstnicii aflai la domiciliu. Ei devin anxioi, agitai, depresivi n momentul cnd iau cunotin de perspectiva internrii ntr-o instituie de ocrotire pe termen lung. Odat realizat internarea, n unele cazuri se poate asista la ceea ce s-a numit criza (decompensarea) conjuzional de internare", situaie clinic complex, spectacular, dramatic, care din fericire este reversibil n cele mai multe cazuri. Astfel, btrnul pn atunci linitit, cooperant integral sau parial, fr tulburri psihice sau cu tulburri minime, de vrst", declaneaz n general, la eteva ore (2 4 ore) de la internare sau imediat ce este instalat n salon (cel mai adesea vesperal i nocturn), o stare de agitaii psihomotorie cu elemente confuzionale, delirante, halucinatorii greu de stpnit. Familia este surprins, personalul (cel neavizat) eticheteaz tulburrile n cadrul demenei i foreaz transferul la psihiatrie. n realitate, criza confuzionai este declanat prin mecanisme insuficient cunoscute, de actul internrii sau numai de schimbarea de mediu ambiant, mai ales la cei cu un grad de tulburri psihice preexistent; ea este pasager, remisibil i poate avea o durat de la eteva ore la c i-teva zile (4 6) timp n care se face adaptarea la noul mediu, n caic bolnavul se obinuiete cu noua ambian creia i se integreaz. Conduita medicului, a personalului (avizat asupra acestui aspect) trebuie s fie urmtoarea: pregtirea, avertizarea tuturor celor din jur (personalul de ngrijire, pacieni, membri ai familiei) asupra eventualitii unei asemenea crize i n special asupra aspectului pasager, reversibil. Se va construi n jurul bolnavului o atmosfer apropiat, de nelegere, blndee i calm; membrii familiei sau aparintorii care l-au adus la internare vor rmne mai mult n preajma vrstnicului transplantat; i se vor lsa obiectele la care ine i eventual mbrcmintea personal (cel puin n primele zile), totul n scopul unei adaptri i integrri progresive. I se va explica cu rbdare rostul internrii, necesitatea unui control al sntii, al instituirii unei terapii; i vor fi prezentai colegii de salon. Nu va fi introdus de la nceput n saloane cu bolnavi gravi, agonici, agitai, revendicativi, i vor fi administrate doze mici de tranchilizante, hipnotice. Instituirea tuturor acestor msuri poate preveni instalarea crizei sau i poate atenua manifestrile. Odat criza trecut pacientul poate s intre ntr-un proces lent de adaptare i integrare, situaia cea mai fericit, sau poate s manifeste semne de neadaptare care pot persista, potrivit experienei noastre timp de 2 pn la 8 sptmni, dup care se poate instala o adaptare satisfactoare, adic fr nici un fel de suferine care ar putea fi atribuite ne-"adaptrii la stresul internrii. n alte situaii, dup remiterea crizei confuzionale sau n cazuri n care nu a avut loc aceast criz, se instaleaz progresiv o deteriorare psihic i somatic, de multe ori pregnant somatic, care duce bolnavul, cu toate eforturile terapeutice, la exitus n interval de 12 sau maximum 3 luni. Considerm c exitusul i evoluia care 1-a precedat pot fi puse n relaie cu stresul internrii numai n acest interval. n aceste cazuri singura terapie care poate s duc eventual la o redresare este ntoarcerea btrnului neadaptabil n mediul familial i asigurarea ngrijirilor la domiciliu. Acest lucru, n practic se ntmpl ns rar, aa c, ntre cauzele de deces ale btrnului se poate nota i schimbarea reedinei sau internarea, realitate care nu este formal recunoscut. Dar internarea poate precipita nu numai crize confuzionale, ci i accidente grave somatice, care pot surveni n legtur imediat cu momentul internrii. Expunem

cazul semnificativ al unui bolnav n vrst de 62 de ani, fost inginer, sechelar dup accident dublu cerebro-vascular i coronarian, internat de fiica sa; bolnavul a fcut o reacie de spitalizare tipic imediat dup internare, constnd dintr-o accentuat i continua stare de agitaie psihic, tendin de a prsi spitalul i care a culminat cu declanarea unei crize cardiace (infarct de miocard confirmat necrop-tic), n urma unei discuii violente cu fiica sa, la cteva minute dup pjecarea acesteia. n sfrit, un alt caz, al unui brbat de 80 de ani, jurist, pensionar, care se afla de mai mult timp internat n secia de cronici a spitalului i de unde urma s fie trecut n compartimentul c-minspital; acest bolnav evita transferul, insistnd pentru prelungirea internrii n spital, care la un moment dat n-a mai putut fi prelungit. Imediat dup trecerea n cmin-spital bolnavul sucomb n urma unei crize coronariene, infarct miocardic anterior. Observaiile noastre au artat e numai 3 5% din bolnavii internai n cmin-spital recepionau momentul internrii fr modificri notabile n starea sntii, n evoluia afeciunilor de care sufereau; din aceti bolnavi, majoritatea aveau o poziie favorabil fa de internare, n care i puneau sperane privind tratamentele la care vor fi supui. Pentru restul de 65/0 momentul internrii constituia un factor negativ, stresant, nedorit, care le confirma temerile anterioare privind abandonarea de ctre familie, incurabilitatea, sfritul existenei. Dar nu proporia tulburrilor ni se pare semnificativ, fiindc aceasta poate fi variabil cu factori ca vrsta i starea sntii, felul n care se face internarea, condiiile de spitalizare, situaia familial a subiecilor, pregtirea lor (intelectualii cei cu o situaie social i material anterioare mai bune, se adapteaz mai greu, declannd tulburri de internare), ci existena real a sindromului, gravitatea posibil a evoluiei acestuia i, mai ales, posibilitile de prevenire i combatere prin msuri psihosociale i medicale corespunztoare. Gama tulburrilor ce pot fi ntlnite i atribuite sindromului de in-adaptare este variat att ca expresie simptomatologic, cit i ca evoluie i gravitate. Tulburrile, cum am artat, pot fi imediate, coinciznd cu data internrii i desfurnduse n orele sau n zilele urmtoare acesteia sau, debutnd la internare, ele se instaleaz ntr-o perioad de pn la 1 3 luni. Simptomatologia poate s apar pentru prima oar, sau s ia forma agravrii brute i aparent nejustificate a unor simptome anterioare. n linii mari, simptomele pot fi grupate n: simptome psihice, care snt dominante, constante, precoce n toate cazurile de inadaptare; aceast simptomatologie poate rmne n prim-plan sau se poate asocia cu suferine viscerale. n evantaiul larg al simptomatologiei psihice pot fi ntlnite: anxietate, insomnie, depresie, agitaie psihomotorie, accentuare relativ brusc a senzaiilor de fatigabilitate, insomnie rebel la rae-clicaia care nainte era eficace, idei de culpabilitate, de prejudiciu, de insecuritate, de ngrijorare exagerat fa de cei de acas, idei ipohon-driace, nozofobie, acuze cenestopate, negativism, preocupri fobice privind funcionarea organelor interne (teama de oprire a inimii, de oprire a circulaiei, teama de ocluzie intestinal, teama de a nu putea urina), cancero fobie. Anxietatea pare mai frecvent la femei, pe cnd manifestrile obse-Nv-fobice snt mai frecvente la brbai. Unele simptome, pe care bolnavii le au deja anterior internrii, se accentueaz brusc ca intensitate i frecven dup internare, situaie recunoscut de membrii familiei, care apreciaz c situaia nu era chiar aa", c bolnavul este mult schimbat n ru" dei se afl, paradoxal, in condiii mai bune de supraveghere i ngrijire medical. Un alt grup de simptome l constituie modificrile de nutriie. Bolnavul scade n greutate, se topete" vznd cu ochii, devine palid, adinamic, nu mai prsete patul; eventualele leziuni trofice preexistente (ulcere cronice de gamb, escare de decubit n special) se agraveaz, se extind; se instaleaz sau se accentueaz ntrzierea tranzitului

intestinal; tn Cele mai multe cazuri n cauz este diminuarea apetitului pn la anorexie, negativism alimentar, n altele hipoanabolismul care se instaleaz ir ciuda pstrrii apetitului. Tulburrile n sfera cardiovascular constituie o alt latur important a patologiei de inadaptare. n general, acestea apar cu bruschee In vrstnici cunoscui ca suferind de boli cardiovasculare (coronarieni, Mp-rtensivi) sau la subiecii care nu tiau c sufer de cardiopatii, dei In realitate erau purttori ai unor asemenea boli. Stresul internrii de-tn min apariia sau accentuarea, ca frecven i intensitate, a unor simptome cum snt: palpitaiile, durerile precordiale, ameelile, cefaleea i tulburrile de vedere snt efect al ascensiunilor tensiunii arteriale. In legtur cu acest stres, am artat posibilitatea instalrii unui infarct miocardic la coronarieni. n sfrit, alte modificri care pot fi ntlnite snt cele din sfera ttfCulaiei vasculare cerebrale, la bolnavii cu ateroscleroz cerebral i insuficien circulatoare consecutiv, modificri care pot s evolueze de la crize ischemice tranzitorii, care devin mai frecvente, pn la accidente vasculare cerebrale. Am putut nota la unii subieci instalarea de crize vertiginoase ca urmare a ischemiei cerebrale cu tendin la cdere, aproape subintrante, care au debutat imediat dup internare i a cror relaie cu acest factor stresant nu a putut fi negat. Cercetarea i individualizarea cauzelor complexului simptomatic de inadaptare poate releva urmtoarele; criza de adaptare este mai frecvent la purttorii unei afeciuni cronice, ndelungat i rebel la tratament, tratai n repetate rnduri n spitale de specialitate, care i-au pierdut sperana de vindecare; este mai frecvent, la bolnavii cu nivel social i cultural mai ridicat, intelectuali n general, care s-au bucurat de condiii materiale mai bune, cu familie; din punct de vedere al tipului de sistem nervos snt persoane cu o anume structur emoional i afectiv, cu rspunsuri reactive ample, iritabili, hipersensibili, agitai; o cauz important o constituie intenia familiei, adesea justificat din punctul ei de vedere (probleme de spaiu de locuit, de convieuire a generaii diferite, de imposibilitate de acordare de ngrijiri, boli grave, infirmitate eto), intenie nensuit de bolnav sau cu care se declar parial de acord, condiionat, din motive diverse, dar ndeosebi datorit diminurii discernmntului, simului critic pe de o parte, pe de alta datorit lipsei de tact a familiei. Familia nu pregtete adesea psihic acest moment important pentru bolnav; tulburrile de adaptare au fost constatate i la bolnavi la care nu s-a putut evidenia o opoziie fa de internare (cel puin declarat); informare neglijent a bolnavului privind spitalizarea ntr-o unitate care n mod greit este uneori denumit azil", ceea ce pune sub semnul ndoielii calitatea ngrijirilor i, ndeosebi, posibilitile terapeutice; chiar denumirea de cmin-spital" ar trebui luat n discuie pentru acelai motiv; calitatea de a acorda asisten complex medical-social nu este necesar s fie neaprat sugerat prin denumire; cauze care in de poziia (localurile, dotarea, ncadrarea) unitilor medicalsociale (spitale de cronici, cmine-spital), n cea mai mare parte nesatisfctoare, comparativ cu spitalele obinuite; o alt cauz ar fi faptul c, n perioada care precede internarea, se neglijeaz adesea tratamentul bolnavului i ndeosebi sedarea acestuia; preluarea bolnavului de ctre personalul spitalului nu este corespunztoare; este primit cu indiferen, este examinat trziu, este dus alturi de bolnavi n stare grav, de muribunzi; nu se face psihoterapie, nu este sedat de la nceput, spre a-i diminua suprafaa de contact cu multitudinea factorilor noului su mediu ambiant;

 lipsa de asisten social, cerin din ce n ce mai justificat pentru ntreaga reea a sntii publice, dar din pcate aflat nc la o cot necorespunztoare (B. Elhis remarc faptul c n prezent nevoia de asisten este considerabil legat de existena unor cereri mai mult medical-sociale deet propriu-zis medicale); lipsa de dotare corespunztoare a unitilor de spitalizare ndelungat, n ceea ce privete dotaiile social-culturale, care s ofere bolnavilor perspectiva continurii preocuprilor potrivite nivelului lor de cultur, personalitii lor. Prevenirea. Necesitile crescnde de spitalizare a btrnilor bolnavi cronici n uniti de profil, amploarea tulburrilor de spitalizare, gravitatea unora din acestea, care influeneaz direct morbiditatea i mortalitatea, afectnd eforturile de ordin social i medical pentru stimularea longevitii, impun considerarea unor msuri de prevenire i combatere a sindromului de spitalizare (n mod particular, cu alur deosebit n cazul btrnilor bolnavi cronici ce urmeaz s beneficieze de spitalizare pe termen lung). Considerm c snt importante: pregtirea momentului internrii bolnavului s fie fcut din timp, n familie, cu tot tactul psihologic necesar, un aport important ur-mnd s-1 aib asistenta social de teritoriu, care de altfel ntocmete dosarul de internare, face ancheta social, precum i cadrele medicale alo circumscripiei teritoriale, care fac o recomandare medical pentru internare; vizitarea la domiciliu a bolnavilor care au deja dosarele repartizate unei uniti, de ctre personalul acesteia care, pe lng anunul pentru internare, urmeaz s explice scopul i utilitatea internrii, in-suflnd ncredere i optimism, combtnd anxietatea bolnavului; administrarea de tranchilizante ntr-o doz ceva mai ridicat n perioada care precede internarea i n cea imediat urmtoare internrii; organizarea primirii cu atenie a bolnavilor de ctre medic i personalul auxiliar, examinarea din prima zi, prelevarea de probe pentru analize; psihoterapie susinut; repartizarea n rezerve a bolnavilor, n raport cu nivelul lor de pregtire socialcultural i cu gravitatea afeciunilor; solicitarea membrilor familiei de a vizita cu o frecven mai maro bolnavul (nu numai n zilele de vizit reglementate) n perioada adaptrii bolnavului; dotarea corespunztoare a unitii cu mijloace de ocupare a timpului liber (date fiind internrile pe termen lung); pres, bibliotec, radio, televizor, condiii pentru terapie ocupaional etc, ceea ce contribuie la mai bun integrare a bolnavului n noul su mediu, la senzaia de meninere a legturilor cu lumea din afar, combaterea sentimentelor de izolare. Preluarea n eviden special a bolnavilor noi internai, cel puin n primele dou sptmni, n scopul depistrii precoce a celor mai mici semne de inadaptare; n acest scop, este bine ca la internare s se consemneze cu precizie n foaia de observaie toate datele caracteristice strii bolnavului (comportament, stare somatic etc.) spre a putea fi surprinse cu mai mare uurin eventualele modificri brute, semnificative pentru neadaptare. n concluzie, complexul simtomatic de inadaptare este un sindrom clinic ntlnit frecvent la btrnii bolnavi cronici care sunt internai n uniti de spitalizare pe termen lung (spitale de cronici, cmine-spital) care se manifest polimorf, eu o simptomatologie predominant psihic, dar cu rsunet somatic, cu deosebire n sfera cardiovascular, n cea vascular cerebral i n starea de nutriie. n unele cazuri complexul de inadaptare este accentuat de o gravitate particular, adncirea progresiv a unor tulburri n teritorii vitale i lipsa de rspuns terapeutic, care duc la exitus. Cauzele mai importante ale acestor tulburri par s fie n ordine: intervenia brusc a unui factor stresant, internarea pe termen lung, care aduce cu sine btrnului bolnav cu

potenialul adap-tativ diminuat: desprirea de mediul familial (al doilea mare moment traumatizant, primul fiind desprirea de activitatea profesional), ideea incurabilitii, confirmarea ideilor sale de prejudiciu; lipsa preocuprilor de pregtire psihologic a acestei schimbri eseniale n cursul vieii btrnului, din partea familiei i a cadrelor medicale i de asisten social; situaia necorespunztoare a instituiilor de spitalizare ndelungat (localuri, dotare etc), ca s numim cauzele cele mai importante. Soluiile prelungirii vieii trebuie s considere n mai mare msur, alturi de terapia medicamentoas, cercetarea factorilor psihosociali, cu deosebire a posibilitilor de neutralizare i ameliorare a efectelor acestora. Din acetia factorul spitalizare pe termen lung", poate fi neutralizat, atenuat, n beneficiul indiscutabil al bolnavilor.