EXAMEN CLINICO ORIENTADO A UN PROBLEMA (Diagnostico clnico orientado a un problema o Expediente clnico orientado a un problema)

Dr. Mario A. Guzmn Garca

El examen clnico Veterinario, es un sistema mdico que permite organizar en forma racional y secuencial, la informacin que se obtiene de un paciente para arribar a un diagnostico y registrar la evolucin clnica.

El ECOP fue desarrollado por el doctor en medicina humana Lawrence Weed, a principio de los aos sesenta, para apoyar la enseanza clnica hospitalaria de los mdicos cirujanos. Pocos aos despus, este sistema de ordenamiento de datos fue adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines. Actualmente el sistema se utiliza en muchas instituciones de enseanza alrededor del mundo.

Aunque se puede presentar diferencia en los formatos del examen clnico, es importante recalcar en el hecho que el procedimiento para llegar a un buen diagnostico es similar para todas las especies.

Entre otros aspectos el clnico debe tener en cuenta analizar muy bien todos aquellos aspectos importantes como:

El ambiente en el cual se desenvuelve el animal , debido a la relacin directa que existe entre las condiciones medioambientales, los factores biticos y abiticos y la manera como se comportan las diferentes enfermedades.

Las caractersticas comportamentales del animal , puesto que una adecuada interpretacin de la etologa del animal colabora en buena medida con una correcta interpretacin diagnostica.

Estos son solo dos de los aspectos que se deben tener en cuenta para realizar un buen examen clnico. Otros aspectos como la realizacin de un correcto examen fsico general y por sistemas, y la eleccin de las ayudas diagnosticas adecuadas para llegar al diagnostico mas acertado.

La metodologa descrita en el ECOP no slo se ha aplicado a las ciencias mdicas, sino tambin a otras profesiones; por ejemplo, en la ingeniera, donde se le conoce como "sistema de anlisis". A diferencia de los sistemas tradicionales de organizacin de un expediente clnico, en los que los datos bsico varan entre pacientes, no existe una lista de problemas, no hay un sistema de asociacin de planes de diagnstico o teraputicos con cada problema identificado, las notas de progreso no estn enumeradas o relacionadas con cada problema; el ECOP define en los cuatro puntos de que consta, un ordenamiento que garantiza un buen diagnostico. El ECOP se compone de cuatro partes fundamentales que giran alrededor de la identificacin de los problemas que presenta el paciente. Las cuatro partes son: PARTES DEL SISTEMA ACCIONES MDICAS

1. Datos bsicos. 2. Lista de problemas. 3. Plan inicial. 4. Notas de progreso.

Recopilar informacin. Decidir qu est mal. Encontrar qu hacer. Dar seguimiento a cada decisin tomada.

Datos bsicos

Los datos bsicos incluyen la informacin obtenida

en el historial clnico el

examen fsico y algunos exmenes de laboratorio (hemograma, examen general de orina y examen coproparasitoscopico). Lista de problemas

Un problema se define como las actitudes o anormalidades que se generan en un individuo enfermo y requieren tratamiento o evaluacin diagnostica. Un problema puede ser un signo una anormalidad en las pruebas de laboratorio, un diagnstico, una anormalidad Fisiolgica o un hallazgo fsico.

La lista de problemas consiste en una relacin numrica de cada problema que el paciente presenta o haya presentado. A discrecin del mdico los problemas pueden ser divididos en 2 listas diferentes:

1. La lista de problemas de primera importancia o problemas que alteran la calidad de vida 2. La lista de problemas secundarios, autolimitantes, temporales. Los problemas identificados se enlistan en orden de importancia, en una hoja que se adjunta al expediente en el frente y que funciona a manera de ndice o tabla de contenido (tambin llamada Lista Maestra). La lista de problemas puede ser aumentada o modificada de acuerdo con, a resolucin de cada uno de ellos. No trate de adivinar las posibles causas de los problemas en listados. Contine con el sistema y haga planes de diagnstico y tratamiento.

Plan inicial

Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vista diagnstico y teraputico. El plan de diagnstico (Pdx)

Cada problema se estructura de la siguiente manera: Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las causas probables que estn produciendo el problema. Estas causas probables pueden ser consideradas como los diagnsticos diferenciales. Para ayudar a recordar las posibles causas de enfermedad, utilice palabra "DAMNIT" como clave: D = Afecciones degenerativas. A = Afecciones autoinmunes. M = Afecciones metablicas. N = Afecciones neoplsicas. I = Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas). T = Afecciones traumticas. Para cada posible causa del problema, seleccione pruebas o exmenes de laboratorio o gabinete, lo ms especficas posibles, que le ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas.

Recuerde que para sugerir las posibles causas se requiere conocer las enfermedades que interpreten la informacin obtenida de los datos bsicos.

Hoy da existen sistemas computarizados comerciales que ayudan en el planteamiento de las posibles causas.* El plan terapetico (Prx)

Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la necesidad de tratamiento. Desde el punto de vista diagnstico, el plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta conocer la causa especfica del problema. Esto elimina las variables producidas por el tratamiento tanto en el cuadro clnico como en los exmenes complementarios y ampla la habilidad del clnico para valorar el significado de los resultados de laboratorio y gabinete. Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento de emergencia o en los que el diagnstico se establece con base en la respuesta a la terapia, el plan terapetico es prioritario.

Notas de progreso

Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados (minutos, horas o das), de acuerdo con su gravedad. Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema, llegar a conclusiones y proponer planes de diagnstico (Pdx) y teraputicos (Prx), se requiere hacer Notas de progreso ordenadas en forma tal que faciliten su anlisis. A continuacin se describe el esquema correcto para ordenar las observaciones subjetivas y objetivas del estado clnico que guarda cada problema identificado en el paciente. Con esta informacin se establecen los planes adicionales de diagnstico, o los planes teraputicos.

Esquema de seguimiento / notas de progreso. S: Datos subjetivos. Se refiere a los signos clnicos. Historia y observaciones del dueo. O: Datos objetivos. Se refiere a enlistar los resultados relevantes del examen fsico, pruebas de laboratorio y radiografas. I : Interpretacin de los datos. Valoracin de los datos subjetivos y objetivos del

problema. P: Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los puntos anteriores de este formato el plan de (Pdx) y (Prx) debe ser revisado y actualizado. Resumiendo

a) Obtenga datos bsicos (observaciones) completos y vlidos. b) Elabore una lista completa de problemas. c) Proyecte un plan diagnstico (Pdx) y teraputico (Prx) para cada problema. d) En su plan dx no exagere la interpretacin de las observaciones obtenidas en los datos bsicos. e) Establezca hiptesis de las posibles causas para cada problema. f) En caso necesario, obtenga datos adicionales con pruebas de laboratorio gabinete, que le ayuden a aceptar o rechazar sus propuestas de posible: causas del problema. No trate de adivinar. g) Revise el plan de diagnstico o teraputico a intervalos apropiados con base en la reevaluacin del curso de los signos clnicos y de los resultados de las pruebas adicionales de laboratorio o gabinete .