LAPORAN TUTORIAL Demam Tifoid

Disusun Oleh : Lita Alamudi 2005 Nishrinna Choirunnisa 2006 Guty Putri 2007 Maryati 2008 Adrine Fragita 20097300121 Kartika Eka Wulandari 2009730089 Laura Darliani 2009730090 Siti Nurdiana 20097300

Dokter Pembimbing : dr. Dwi Sujadir

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS PUSKESMAS KELURAHAN PENJARINGAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Puji syukur kapi panjatkan atas kehadirat ALLAH SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga saya dapat menyelesaikan Laporan Tutorial ini pada Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Kedokteran Komunitas di Puskesmas Kecamatan Penjaringan ini tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurah kepada Nabi Muhamma SAW, keluarga serta pengikutnya hingga akhir zaman. Amin. Laporan ini saya buat dengan tujuan untuk memenuhi tugas yang wajib dilakukan setelah selesai membahas kasus.. Pembuatan laporan ini pun bertujuan agar kita bisa mengetahui serta memahami dasar-dasar ilmu kedokteran (preklinik) yang berkaitan dengan system lain , serta dapat menentukan anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis banding,dan penatalaksanaannya. Terimakasih kami ucapkan kepada tutor kami dr. Annisa Irawati yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan ini. Terimakasih juga kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam mencari informasi, mengumpulkan data, dan menyelesaikan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, untuk kelompok saya dan bagi para pembaca pada umumnya. Laporan kami bukanlah laporan yang sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangatlah kami harapkan untuk menambah kesempurnaan laporan kami. Wassalammualaikum wr.wb Jakarta, Maret 2013

Penulis

STATUS POLI UMUM DENTITAS PASIEN Nama Tempat tanggal lahir Umur Jenis Kelamin Alamat Tgl dan jam masuk No. Kamar No. Rekam Medis Dokter yang merawat : Nn. M : Jakarta, 14 Desember 1973 : 39 tahun : Perempuan : Tanah Pasir Bakti Rt7/7 no.47 : 13 Maret 2013 pukul 13.30 WIB : bed 7 :555XX : dr. Dwi Sujadir

Autoanamnesis pada tanggal 13 Maret 2013 Pukul 14.00 WIB KeluhanUtama :

Demam sejak 11 hari yang lalu. :

KeluhanTambahan

Pasien mengeluh pusing serta nyeri menelan. :

RiwayatPenyakitSekarang

Pasien mengeluh demam meningkat mulai dari sore hingga malam hari, demam dirasakan sampai menggigil. Pasien sering merasa pusing dirasakan di bagian kepala belakang sejak 11 hari yang lalu disertai leher nya kaku jika os merasa banyak pikiran. Pasien mengeluhkan juga pilek 2 minggu yg lalu. Selain pilek, pasien juga batuk tidak berdahak sejak 3 bulan yang lalu disertai nyeri menelan serta lidah pahit. Pasien juga merasa lidah pahit sejak demam muncul,nafsu makan berkurang sejak 11 hari yang lalu. Pasien mengaku telinga berdengung sejak 2minggu yang lalu,telinga tidak nyeri serta telinga tidak ada keluar cairan.Namun pasien juga lemas seluruh badan dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Kedua lutut juga terasa lemas Pasien mengeluh nyeri perut kiri atas dan bawah

sejak 9 hari yang lalu, selain itu nyeri ulu hati dirasakan sejak 9 hari yang lalu, nyeri hilang timbul,namun nyeri tidak berkurang sebelum dan sesudah makan.Mual dirasakan, namun tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluh nyeri punggung sejak 9 hari yang lalu namun nyeri punggung tidak menjalar. Pasien merasa berat badannya menurun. Pasien mengeluhkan BAB 3 hari/kali, BAB tidak disertai darah, lendir, BAK pasien lancar. RiwayatPenyakitDahulu :

Os pernah sakit seperti ini 7 tahun yang lalu. Os juga mengaku pernah terbentur kepala bagian belakang 15 tahun yang lalu. Os mengaku punya riwayat hipotensi. Riwayat Hepatitis disangkal oleh pasien. Riwayat TB paru disangkal oleh pasien. Riwayat DBD disangkal oleh pasien. Riwayat DM disangkal oleh pasien. :

RiwayatPeyakitKeluarga -

Ayah mempunyai riwayat asma meaninggal tahun 2007 Ibu punya riwayat infeksi saluran kemih. Riwayat Hepatitis disangkal oleh pasien. Riwayat TB paru disangkal oleh pasien. Riwayat DBD disangkal oleh pasien. Riwayat DM disangkal oleh pasien. :

RiwayatPengobatan -

Sebelumnya pasien sudah berobat ke Puskesmas Kelurahan diberikan obat penurun panas dan vitamin selama 3 hari, namun tidak ada perubahan. Pasien juga mengkonsumsi obat cacing sebanyak 3x sehari,sekali minum 3 tablet dan diminum sejak tanggal 10 maret 2013 tetapi tidak ada perubahan. :

RiwayatAlergi -

Pasien mengaku alergi dengan makanan seafood. Namun pasien sejauh ini tidak tahu ada alergi obat. :

RiwayatPsikososial -

Pasien memiliki pola makan kurang baik, pasien makan 2x/hari dengan porsi makan sedikit. Jika porsi banyak akan menyebabkan muntah. Pasien mengeluhkan sering telat makan. Pasien juga sering makan makanan asam tetapi jarang,pedas juga. Pasien sering konsumsi teh 1 hari tiap pagi hari sebelum makan. Pasien sering membeli makanan di luar.

PEMERIKSAAN FISIK KeadaanUmum Kesadaran STATUS GIZI BB SebelumSakit BB KetikaSakit TB IMT Kesan TANDA VITAL TekananDarah. Nadi. Pernapasan Suhu STATUS GENERALIS Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Thorak : : normocephal, rambut hitam distributi merata,tidak Ada lesi. : konjuntiva anemis +/+, pupil isokor,reflex Cahaya (+/+),sclera ikterik -/: epistaksis (-),septum deviasi -,sekret -,sianosis-,massa-. : Telinga intak +, Sekret (+)minimal,nyeri tekan tragus -,nyeri tarik-. : bibir kering, pucat,lidah kotor +,faring hiperemis (+),t1t1. : tidak ada pembesaran KGB , nyeri tekan-,tiroid -,jvp 5-2 cm h20. : 90/70 mmHg : 82x/menit : 18x/menit : 38 c : 50 kg : 47 kg : 159 cm : 18.5 : Normal : Sakit sedang : Compos mentis

Bentuk normochest Pernafasan thorakoabdominal Thorak : o Paru-paru Inspeksi: simetris +, tidak terlihat Ada otot-otot bantuan pernafasan tambahan, tidak terlihat adanya retraksi dada. Normochest. Palpasi: vocal fremitus sama pada kedua lapang paru,nyeri tekan Perkusi:sonor pada kedua lapang paru,batas paru hepar ics 5 linea midclavicularis dextra. Batas paru lambung ics 7 linea axillaris anterior sinistra. Auskultasi: vesiculer (+/+) , wheezing (-/-) , ronkhi (-/-) Jantung Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis. Palpasi: ictus cordis teraba di ics 5 linea midclavicularis sinistra Perkusi:batas jantung paru kiri ics 3-6 , Batas jantung kanan ics 3-4 Auskultasi: bunya jantung I,II normal. Murmur -,gallop -

Abdoment Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : permukaan abdomen datar : bising usus meningkat. : hipertimpani di 4 kuadran abdomen.

: nyeri tekan kuadran kiri atas dan bawah (+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan atas dan bawah (-) . Hepatomegali (-) . Splenomegali (-) . : baik

Turgor test Ekstremitas Atas Akral

: dingin

CRT < 2 detik : normal Edema Ekstremitas Bawah Akral : dingin : tidak edema

CRT < 2 detik : normal Edema RESUME : Subjective : Wanita 39 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 11 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan juga pilek (+). Selain pilek, pasien juga batuk tidak berdahak sejak 3 bulan yang lalu disertai nyeri menelan (+) serta lidah pahit (+).Pasien mengaku telinga berdengung (+).Namun pasien juga lemas seluruh badan dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Kedua lutut juga terasa lemas Pasien mengeluh nyeri perut kiri atas (+) ,nyeri perut kiri bawah (+), selain itu nyeri ulu hati (+), nyeri hilang timbul,namun nyeri tidak berkurang sebelum dan sesudah makan. Mual (+). Objective : TekananDarah. Nadi. Pernapasan Suhu : 90/70 mmHg : 82x/menit : 18x/menit : 38 c : tidak edema

Pemeriksaan Fisik di dapatkan : Mata : Konjungtiva anemis (+)

Mulut : Bibir terlihat kering Lidah kotor Faring hiperemis (+)

Abdoment Auskultasi Perkusi Palpasi : bising usus meningkat : hipertimpani di 4 kuadran abdomen. : nyeri tekan kuadran kiri atas dan bawah (+), nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas Atas Akral : dingin

Ekstremitas Bawah Akral : dingin

RESUME Wanita 39 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demam sejak 11 hari yang lalu. Pasien mengeluhkan juga pilek 2 minggu yg lalu. Selain pilek, pasien juga batuk tidak berdahak sejak 3 bulan yang lalu disertai nyeri menelan serta lidah pahit. Pasien juga merasa lidah pahit sejak demam muncul,nafsu makan berkurang sejak 11 hari yang lalu.Pasien mengaku telinga berdengung sejak 2minggu yang lalu,telinga tidak nyeri serta telinga tidak ada keluar cairan.Namun pasien juga lemas seluruh badan dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Kedua lutut juga terasa lemas Pasien mengeluh nyeri perut kiri atas dan bawah sejak 9 hari yang lalu, selain itu nyeri ulu hati dirasakan sejak 9 hari yang lalu, nyeri hilang timbul,namun nyeri tidak berkurang sebelum dan sesudah makan. PF : TekananDarah. Nadi. Pernapasan Suhu Mata : Konjungtiva anemis (+) : 90/70 mmHg : 82x/menit : 18x/menit : 38 c

Mulut : Bibir terlihat kering Lidah kotor Faring hiperemis (+)

Abdoment Auskultasi Perkusi Palpasi : bising usus meningkat : hipertimpani di 4 kuadran abdomen. : nyeri tekan kuadran kiri atas dan bawah (+), nyeri tekan epigastrium (+).

Ekstremitas Atas Akral Ekstremitas Bawah : dingin

Akral

: dingin

Hasil Laboratorium tanggal 11 Maret 2013 Kimia Darah Salmonella Typhi O Salmonella Paratyphi Salmonella Typhi H Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Hasil +1/160 +1/160 +1/160 11,9 dl/gr 8700 mm2 38% 317.000 sel.mm3

Mendapatkan pengobatan : ciprofloxacin 500 mg 3x1 selama 7-10 hari Pct 500 mg 3x1

DAFTAR MASALAH: Febris et causa tyfoid Cough Abdominal pain

ASSESMENT 1. Febris e.c typhoid os mengeluh pusing dibelakang kepala nyut"an,sejak 9 hri,bab 3hri sekali, nyeri punggung sejak 9 hri yg llu,kedua lutut lemas,pilek 2 minggu yg llu,nyeri tenggorokan,lemas,lidah pahit. PF : lidah kotor,faring hiperemis,suhu 38 c Rdx : tes widal, h2tl,serologi typhi Wd : febris e.c typhoid Dd : bacterial infection, dhf Rth : ciprofloxacin 500 mg 3x1 selama 7-10 hari Pct 500 mg 3x1 2. Cough Os mengaku batuk kering sejak 3 bulan yang lalu. Tidak ada darah , tidak ada dahak. PF : penurunan BB 3 kg Rdx: ro thorax,h2tl,sputum Wd : bronkhitis Dd : pneumonia, tb paru Rth: obh syrup 3x1

3. Abdominal pain nyeri perut kiri atas dan bwh sjk 9 hri yg llu,nyeri ulu hati hlg tmbul. PF : nyeri tekan epigastrium dan kuadran kiri atas dan bawah,bising usus meningkat Rdx : usg abdomen,endoskopi Wd : abdominal pain e.c gastritis Dd : ulkus peptikum Rth : esomeprazole 20 mg 2x1 Antasida 3x1

Catatan Perkembangan Penyakit : Tanggal/jam: 13/03/2013 S: Pasien tampak sakit sedang,os demam,masih dapat berjalan tapi agak berat Objective Suhu : 38 c Tensi : 90/70 mmhg Nadi : 82x menit Nafas : 18 x menit. Nyeri tekan kuadran kiri atas dan bawah (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 11Maret 2013 : Kimia Darah Salmonella Typhi O Salmonella Paratyphi Salmonella Typhi H Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Hasil +1/160 +1/160 +1/160 11,9 dl/gr 8700 mm2 38% 317.000 sel.mm3

A: febris e.c demam tifoid ,bronchitis,gastritis P: Thiampenicol 3x1 Ranitidine 2x1 Ctm 1x1 Paracetamol 3x1 Vitamin B.komplek 2x1 GG

Tanggal/jam: 14/03/2013 S: Pasien tampak sakit sedang,os demam,masih lemas,pusing. O: suhu 37,5 c tensi : 100/70 mmhg nadi : 85x mnt nafas : 20 x mnt PF : Nyeri tekan abdomen dan epigastrium (+) A: typhoid,gastritis,bronchitis P: Thiampenicol 3x1 Ranitidine 2x1 Ctm 1x1 Paracetamol 3x1 Vitamin B.komplek 2x1 GG

Tanggal/jam: 15/03/2013 S: os tampak sakit sedang,os dema. Tampak masih lemas. O: suhu 38 c tensi : 110/70 mmhg nadi : 90x mnt nafas : 20 x mnt. A: typhoid,gastritis,bronchitis P:. Thiampenicol 3x1 Ranitidine 2x1 Ctm 1x1 Paracetamol 3x1 Vitamin B.komplek 2x1 GG PF : Nyeri tekan abdomen dan epigastrium

Tanggal 16 /jam: S: os tampak sakit sedang,os demam O: suhu 38 c tensi : 110/70 mmhg nadi : 90x mnt nafas : 20 x mnt. A: typhoid,gastritis,bronchitis P: Thiampenicol 3x1 Ranitidine 2x1 Ctm 1x1 Paracetamol 3x1 Vitamin B.komplek 2x1 GG PF : Nyeri tekan abdomen dan epigastrium