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Tromboembolia pulmonar

Dr. Gregorio Mora Orozco Mdico Internista Facultad de Medicina Dr. Ignacio Chvez

Tromboembolia pulmonar
Definicin
Enfermedad aguda, grave, frecuente, potencialmente mortal ocasionada por trombos mbolos que ocluyen la circulacin arterial pulmonar

Tromboembolia pulmonar
Epidemiologa

Ocasiona 200,000 muertes anuales en EE UU 3a causa de muerte en pacientes hospitalizados Ms del 50% de los casos no se diagnostican antes de la muerte Menos de 10% de casos letales reciben tratamiento especfico 50 a 50% de los casos estn asociados a TVP

Tromboembolia pulmonar
Etiopatogenia

Cogulos sanguneos Lquido amnitico Aire, embolia gaseosa Embolismo graso Embolos spticos Cuerpo extrao: talco, drogas IV Parsitos: esquistosomiasis Clulas tumorales: adenocarcinoma renal

Tromboembolia pulmonar
Fisiopatologa general Estasis venosa Lesin del endotelio vascular Hipercoagulabilidad

Triada de Virchow

Tromboembolia pulmonar
Triada de Rudolph Virchow

Estasis venosa

Lesin endotelial

Hipercoagulabilidad

Trombos en la circulacin venosa

Fisiopatologa de la trombosis venosa Estasis venosa Inmovilidad prolongada Enfermedad cerebrovascular Postoperatorio prolongado Obesidad Embarazo Insuficiencia cardiaca

Fisiopatologa de la trombosis venosa Dao vascular Episodios previos de trombosis Cirugas ortopdicas Traumatismos

Fisiopatologa de la trombosis venosa


Hipercoagulabilidad

Anticonceptivos orales Sndrome metablico Neoplasia maligna subyacente Sndrome antifosfolpidos Resistencia a protena C activada, deficiencia de protena C, protena S, antitrombina III

Fisiopatologa de la TEP
Fisiopatologa

Aumento de resistencia vascular pulmonar Alteracin del intercambio gaseoso alveolar Hiperventilacin alveolar Aumento de resistencia de vas areas Disminucin de la distensibilidad pulmonar

Cor pulmonale agudo Insuficiencia respiratoria aguda

Fisiopatologa de la TEP

Oclusin arterial pulmonar

Resistencia Vascular pulmonar

Desequilibrio V/Q alveolocapilar

Broncoconstriccin Reduccin de surfactante Atelectasias

Hipertensin pulmonar

Cortocicuitos derecha a izquierda Hipoxemia

Hipoxemia

Insuficiencia cardiaca derecha Cor pulmonale agudo

Muerte

Fisiopatologa de la TEP

Tromboembolia pulmonar
Anatoma patolgica Oclusin vascular troncular o segmentaria Necrosis coagulativa Infarto pulmonar Dilatacin de cavidades cardiacas derechas

Embolismo de arteria pulmonar principal

Embolos de fibra de algodn

Reaccin granulomatosa

Embolos en pulmones de drogadicto Granuloma de cuerpo extrao

Embolismo en tronco de arteria pulmonar

Area de infarto pulmonar

Tromboembolia pulmonar
Sntomas Disnea Dolor torcico inspiratorio Tos UPET 84 % 74% 53% PIOPED 2 72% 59% 36%

Dolor en la pierna
Hemoptisis Palpitaciones

NR
30% NR

24%
8% 18%

Sibilancias
Dolor anginoso

NR
14%

11%
6%

UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trial PIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis

Tromboembolia pulmonar
Signos Taquipnea >16 UPET, >20 PIOPED Estertores crepitantes Taquicardia >100X S3 y/o S4 cardiacos Acentuacin S2P UPET 92% 58% 44% NR 53% PIOPED 2 68% 40% 24% 13% 23%

>37,5C UPET, >38,5C PIOPED


Signo de Homans Frote pleural Cianosis

43%
NR NR 19%

12%
2% 2% 2%

UPET urokinase.streptokinase pulmonary embolism trial PIOPED prospective investigacion of pulmonary embolism diagnosis

Tromboembolia pulmonar
Laboratorio Leucocitosis Hipoxemia Dmero D >500 ng/ml, ELISA Troponina I, Troponina T, Pptido natriurtico beta plasmtico elevados

Tromboembolia pulmonar
Radiologa Atelectasia Infiltrados parenquimatosos Derrame pleural Arco pulmonar rectificado convexo Signo de Westermark (oligoemia) Joroba de Hampton (infarto pulmonar)

Elevacin del hemidiafragma derecho

Derrame pleural derecho

Normalidad, 6 semanas despus

Oligoemia pulmonar izquierda Arco pulmonar rectificado Cardiomegalia

Oligoemia pulmonar izquierda Arco pulmonar rectificado Cardiomegalia

Arteriografa pulmonar convencional

Embolismo Pulmonar Crnico

Arterias pulmonares Prominentes

Cardiomegalia

Embolismo graso posterior a fracturas de Huesos largos Congestin hiliar severa Semejante a edema pulmonar Expectoracin grasa Lipiduria

Tromboembolia pulmonar
Electrocardiograma Taquicardia sinusal Crecimiento auricular derecho Crecimiento ventricular derecho Sobrecarga sistlica de ventrculo derecho Bloqueo de rama derecha de haz de His Morfologa S1Q3

ECG Taquicardia sinusal CAD CVI-SS BRDHH

S1Q3

Tromboembolia pulmonar
Gammagrama pulmonar V/Q Ventilatorio: inhalacin de gas aerosol radiactivo Perfusorio: albmina microagregada radiomarcada IV

Alta, mediana y baja probabilidad

Gammagrama pulmonar

Gammagrama pulmonar

Gammagrama pulmonar

Tromboembolia pulmonar
Otros estudios de imagen Angiografia mediante TAC helicoidal Arteriografia pulmonar convencional

Arteriografa pulmonar convencional

Arteriografa pulmonar convencional Embolismo pulmonar crnico

Areas de hipoperfusin

Tromboembolia pulmonar
Estudios para trombosis venosa profunda USG doppler Pletismografa de impedancia Venografa por contraste Venografa por RNM

Tromboembolia pulmonar
Diagnstico diferencial (Trombosis venosa profunda) Desgarro de quiste de Baker Celulitis Insuficiencia venosa Sndrome postflebtico

Tromboembolia pulmonar
Diagnstico diferencial

Neumona, asma, EPOC Insuficiencia cardiaca congestiva Pericarditis Pleuresa, costocondritis Fractura costal, neumotrax Sndrome coronario agudo Crisis de ansiedad

Tromboembolia pulmonar
Tratamiento

Unidad de cuidados intensivos Asistencia ventilatoria Asistencia hemodinmica Anticoagulacin Terapia tromboltica Embolectoma pulmonar Filtros en vena cava inferior

Tromboembolia pulmonar
Estabilizacin hemodinmica

Manejo de soluciones parenterales Medicin de PVC Inotrpicos: Dopamina Dobutamina Noradrenalina Vasopresina Fenilefrina

Deteccin de falla ventricular derecha

Tromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante Heparina no fraccionada ( actividad de AT-III) 5,000-10,000 Us bolo inicial 1,000-1,500 Us/hora TP-TTP 60-80 Tratamiento en fase aguda

Tromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante (HBPM) Enoxaparina 1 mg/Kg/cada 12 hs Tinzaparina 175 Us/kg/da Fondaparinux (antifactor X) <50 kg, 5 mg, 50-75 kg, 7.5 mg, >100, 10 mg Ajustar de acuerdo a la funcin renal

Tromboembolia pulmonar
Tratamiento anticoagulante oral Warfarina (antagonista vit K) (Factores II, VII, IX, X) Iniciar junto con heparinas Dsis respuesta Control con T de prot INR 2.5 Mantener 3 a 6 meses

Tromboembolia pulmonar
Terapia anticoagulante (Complicaciones) Hemorragia Trombocitopenia Alopecia Necrosis cutnea Efectos teratognicos (Warfarina)

Tromboembolia pulmonar
Tratamiento tromboltico

Urocinasa Estreptocinasa Activador del plasmingeno tisular recombinante 100 mg en 2 hs

Util hasta 14 das despus del inicio del evento

Tromboembolia pulmonar
Tratamiento tromboltico (fibrinolisis)

Disolucin del cogulo pulmonar liberacin de serotonina y otros mediadores neurohumorales de HAP Disolucin de trombos venosos profundos TEP masiva Evitar el Cor pulmonale

Tromboembolia pulmonar
Tratamiento tromboltico (Contraindicaciones) Hemorragia reciente Ciruga reciente Traumatismos recientes Enfermedad intracraneal Edad avanzada

Tromboembolia pulmonar
Prevencin Identificacin de factores de riesgo Uso de medias elsticas Tromboprofilaxis farmacolgica Heparinas de bajo peso molecular Rivaroxaban Movilizacin postoperatoria temprana

Tromboembolia pulmonar
Pronstico

Depende de la magnitud del trombo Depende de la enfermedad subyacente Depende de la recurrencia del problema Provoca 200,000 muertes anuales en EE UU Constituye la 3a causa de muerte en pacientes hospitalizados Menos del 10% de pacientes fallecidos recibi tromboprofilaxis

El futuro pertenece a quienes creen y luchan por sus sueos Agradezco su atencin

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