Abert Renov Unificado

Relações de documentos exigidos pela Vigilância Sanitária
para a obtenção e renovação de Alvará Sanitário:
Os formulários 40 e 41 a seguir devem ser devidamente preenchidos e entregues na Vigilância Sanitária em

anexo aos documentos exigidos nas relações que seguem (conforme a atividade do estabelecimento).
Os estabelecimentos como Drogarias, Farmácias e Laboratórios e os que possuem Raio X, têm formulários
específicos. (CONFERIR EM SUAS RESPECTIVAS RELAÇÕES A SEGUIR)
40- Requerimento/Termo de Responsabilidade
41- Pedido de Vistoria
1- Asilo, albergue
2- Academia
3- Açougue e frangolandia
4- Agropecuária e Veterinária
5- Ambulante
6- APAE
7- Bar e lanchonete
8- Clinica de saúde e renalclin
9- Clube e sede esportivos
10- Consultório médico com procedimentos (P.F.)
11- Consultório odondológico
12- Consultorio PF e PJ sem procedimentos
13- Danceteria e bar com musica ao vivo
14- Deposito de alimentos
15- Desinsetizadora e doc extras
16- Distribuidora de água mineral e GLP
17- Drogarias
18- Escolas e creches
19- Escritório prestação de serviços e contato
20- Farmácia de manipulação
21- Fisioterapia P.F. e P.J.
22- Funerária
23- Horti-fruti
24- Hotéis e pousadas
25- Industria de alimentos
26- Industria de bola
27- Laboratório
28- Lavanderia
29- Loja de cosméticos
30- Ótica
31- Padaria, supermercado, restaurante e mercearia
32- Posto de coleta
33- Posto de medicamentos
34- Salão de beleza
35- Salão de festas
36- UBS e PSF
37- Clinica com raio X
38- Comércio de produtos odontológicos
39- Hospital, casa de saúde, clinicas ambulatoriais
Observação: estabelecimentos de saúde, como: consultórios, clínicas, hospitais, etc. necessitam da aprovação do GIEF,
portanto deve-se incluir os documentos contidos no item 42, que segue:
A seguir nas próximas páginas, relações de acordo com a numeração acima, basta imprimir.
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI ALBERGUE E ASILO
Secretaria Municipal de Saúde
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
(Atualizada conforme RDC/ANVISA
283/2005)
01
Documentação necessária para concessão do alvará sanitário
1- Alvará Inicial:
___PLANTA BAIXA, ESCALA 01/50m (assinada pelo profissional da área - engenheiro ou arquiteto);
___MEMORIAL DESCRITIVO;
___ART-CREA;
___RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico).
___ DAE – Arrecadação Estadual – referente Memória de Calculo de Área. (Isentos: Entidades Filantrópicas (apresentar Certidão
Assistência Social / ou Certidão Simplificada de Micro Empresa..
2- Para obtenção de alvará inicial ou renovação:

___REQUERIMENTO DO DIRETOR CLÍNICO;
___PEDIDO DE VISTORIA;
___TERMO DE RESPONSABILIDADE DO DIRETOR CLINICO, DIRETOR ADMINISTRATIVO E DO FARMACÊUTICO

RESPONSÁVEL;
___CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DE TRABALHO (PÁGINA QUE CONSTA CARGA HORÁRIA) E CONTRATO DE
TRABALHO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO DO ASILO/ ALBERGUE;
___CÓPIA DO(S) CERTIFICADO(S) DOS FUNCIONÁRIOS COM NÍVEL DE 3º GRAU/ ESPECIALIZAÇÃO/GRADUAÇÃO
___DECLARAÇÃO DA INDICAÇÃO DO DIRETOR OU COORDENADOR DO ASILO E DO RESPECTIVO SUBSTITUTO;
___RELAÇÃO DO CORPO CLINICO E CUIDADORES DO ASILO;
___CERTIFICADO DE INSCRIÇÃO DE PESSOA JURÍDICA (ATUALIZADO);
___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;
___CRT (CERTIFICADO RESPONSABILIDADE TÉCNICA) DO MÉDICO, FARMACÊUTICO E ENFERMEIRO-NUTRICIONISTA,
E OUTROS SETORES QUE POR CASO EXISTAM.
___CERTIFICADO DE ENTIDADE BENEFICENTE DE ASSISTÊNCIA SOCIAL (ATUALIZADO);
___CÓPIA DO ESTATUTO OU REGIMENTO INTERNO DO ASILO;
___CÓPIA DAS 02(DUAS) ÚLTIMAS ATAS DE REUNIÃO;
___RELAÇÃO DAS UNIDADES DE SERVIÇOS QUE INTEGRAM O ASILO;
___DECLARAÇÃO OU ISENÇÃO DE TAXA DE EXPEDIENTE (PREFEITURA);
___COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO DO “PROGRAMA DE ATENÇÃO AO IDOSO” JUNTO AO CONSELHO DO IDODO;
___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
CASO HAJA PACIENTES COM INTERNAÇÃO, APRESENTAR:

___CONTRATO FORMAL COM O RESPONSÁVEL LEGAL OU CURADOR;
___PLANO BIENAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DOS RESIDENTES, ELABORADO COM GESTOR LOCAL DE SAÚDE
(RDC/ANVISA 283, art. 5.2);
___APRESENTAR CONSOLIDADO DOS ÚLTIMOS 12 MESES DA AVALIAÇÃO ATRAVÉS DOS INDOCADORES MÍNIMOS
PREVISTOS NA RDC/ANVISA 283, art. 7.3 (OBS.: ESSE DOCUMENTO DEVE SER ENVIADO TODO MÊS DE JANEIRO À
GRS/COORDENADORIA DE VISA/SÃO JOÃO DEL REI).
NOTA: TODA DOCUMENTAÇÃO DEVERÁ SER ASSINADA E DATADA.

Legislação Pertinente
1- Lei Estadual nº 13.317/99 – Código de Saúde de Minas Gerais
2- Resolução Anvisa 283/2005
3- RDC 50 Anvisa
A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA - Rua Salomão Batista de Souza, 10, 2º andar, Matosinhos,
São João Del Rei). Dúvidas: (32) 3379-1560 DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI ESTABELECIMENTO DE
Secretaria Municipal de Saúde INTERESSE DE SAUDE
02
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ACADEMIA
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);
___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);
___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA);
___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:
___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;

___ CNPJ;
___ INSCRIÇÃO ESTADUAL;
___CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA
INDIVIDUAL;
___CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;
____ CRT DO PROFISSIONAL QUE REALIZA O ACOMPANHAMENTO DAS
ATIVIDADES.
A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

(Rua Salomão Batista de Souza, 10, 2º andar, Matosinhos, São João Del Rei).
Dúvidas: (32) 3379-1560
DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI ESTABELECIMENTO DE SAUDE
Secretaria Municipal de Saúde AÇOUGUES E
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA FRANGOLANDIAS 03
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo, fornecido pela VISA);
___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo, fornecido pela VISA);
___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA;
___DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;
___CNPJ;
___INSCRIÇÃO ESTADUAL;
___CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO (DEDETIZAÇÃO);
EM CASO DE ABERTURAOU ALTERAÇÃO DE

PROPRIETÁRIO/DOCUMENTO, INCLUIR OS DOCUMENTOS ABAIXO:

___CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL;

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI CASA AGROPECUARIA E
Secretaria Municipal de Saúde VETERINARIA 04
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância
Sanitária);
___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária);
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA);

___CÓPIA do CRT (RESPONSÁVEL TÉCNICO)
____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS
___ PGRSS – PLANO DE GERENCIAMENTO DE RESIDUOS DE SERVIÇOS DE
SAUDE

___ CNPJ;
INDIVIDUAL;

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI
Secretaria Municipal de Saúde AMBULANTES 05
RENOVAÇÃO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância
Sanitária);
____ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária);
____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;
____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;
____ DECLARAÇÃO DE PRODUTOS COMERCIALIZADOS /MANIPULADOS
____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIRO

____ CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;
____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (em caso de manipulação de
alimentos) ( CASO POSSUA CAPACITAÇÃO TECNICA COMO MANIPULADOR DE
ALIMENTOS.
____ NO CASO DE VEICULO – FAVOR ANEXAR DOCUMENTOS DO VEICULO E UMA
FOTO DO MESMO

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde APAE 06
RENOVAÇÃO:
___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsáveis técnicos de farmácias e laboratórios)/ Ficha de
pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilância Sanitária e preenchidos pelo diretor Clínico);
___Pedido de Vistoria;
___Certificado de responsabilidade técnica;

___Alvará de localização (Prefeitura) atualizado;
___Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social (atualizado);
___Uma via do contrato social, estatuto ou ata de constituição da entidade ou última alteração do contrato;
___Declaração da indicação do Diretor Clínico e Diretor substituto;
___Relação das unidades de serviços que integram a APAE, e respectivos Responsáveis Técnicos .
___Relação do Corpo Clínico da APAE;
___Declaração (taxa de expediente – Prefeitura);
____ PGRSS
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO ESTRUTURA

FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:
___Projeto Arquitetônico (escala 1:50);
___Requerimento de Aprovação do Projeto Arquitetônico – RAPA;
___Memorial Descritivo;
___Declaração de Microempresa;
___ART CREA;
___Memória de cálculo (quando não for Microempresa), bem como comprovante de pagamento da taxa do DAE –
documento de arrecadação estadual;

Dúvidas: (32) 3379-1560
BAR E
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA LANCHONETE 07
RENOVAÇÃO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância
Sanitária);
___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária);
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;
___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;
EM CASO DE ABERTURA (primeiro Alvará Sanitário) OU

ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS,
INCLUIR:
___ CNPJ;
___ CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;
___ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (em caso de manipulação de
alimentos)

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde CLÍNICAS PÚBLICA 08
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E PRIVADA
___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsáveis técnicos de farmácias e laboratórios) e Ficha de pedido
de vistoria (fornecidos pela Vigilância Sanitária e preenchidos pelo diretor Clínico) – EM ANEXO;
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (ATUALIZADO OU CÓPIA DA TX);

___CNPJ;
___Relação do corpo clínico;
___ COREN;
___ INDICAÇÃO DO DIRETOR E VICE;
___ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (CRM);
___Comprovante da existência da Comissão ou Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.
Obs: Os indicadores para controle de infecção hospitalar deverão ser encaminhados mensalmente ao
Departamento de Vigilância Sanitária;
___Alvará de localização expedido pela Prefeitura (atualizado);
___Laudo do Corpo de Bombeiros.
___ PGRSS
___Relação dos departamentos que integram o estabelecimento com indicação dos respectivos responsáveis
técnicos e apresentação do certificado de responsabilidade técnica, fornecido pelo Conselho Regional da
categoria.(caso existam);
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

___Cópia xerox da carteira do CRM-MG (Conselho Regional de Medicina) – (Diretor Clínico);
___Relação dos serviços especializados;
___Projeto Arquitetônico (escala 1:50);
___Requerimento de Aprovação do Projeto Arquitetônico – RAPA;
___Memorial Descritivo;
___Declaração de Microempresa;
___ART CREA;
___Memória de cálculo (quando não for Microempresa), bem como comprovante de pagamento da taxa do DAE –
documento de arrecadação estadual; MICRO EMPRESA – CERTIDÃO SIMPLIFICADA DE MICRO EMPRESA .
NO CASO ESPECÍFICO DA RENALCLIN, INCLUIR:

___ ANÁLISE DE ÁGUA (ATUALIZADA);
___ CONTRATO COM O LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA;
___ CONTRATO COM O HOSPITAL DE RETAGUARDA;
___ CONTRATO COM O HEMOMINAS;
___ REGISTRO NO CONSELHO DE EXERCÍCIO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO
DE ÁGUA;
___ CONTRATO COM O LABORATÓRIO DE HISTOCOMPATIBILIDADE;
___ DEMAIS CONTRATOS DE SERVIÇOS TERCEIRIZADOS.

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI CLUBES E SEDES
Secretaria Municipal de Saúde ESPORTIVOS
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA 09
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);
___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo fornecido pela Vigilância Sanitária);
___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (Prefeitura) ATUALIZADO;

Quando possuir área de manipulação/comercio de alimentos :
____CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;

____ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;
____ CNPJ;
____CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL;
____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO;
____ DECLARAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE;

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI CONSULTÓRIOS MÉDICOS
Secretaria Municipal de Saúde COM PROCEDIMENTOS - PF 10
RENOVAÇÃO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária

Municipal – EM ANEXO);
___ PEDIDO DE VISTORIA – EM ANEXO;
___ CÓPIA DO ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;
___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.
___ CRT – CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (emitida pelo respectivo Conselho);
___ Copia dos Documentos - CARTEIRA DO RESPECTIVO CONSELHO)
___ PGRSS

___ DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS;
___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) – assinada pelo profissional da área - arquiteto ou
engenheiro;
___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO);
___ MEMORIAL DESCRITIVO;
___ DAE (QUITADO);
___ ART CREA (QUITADO).
___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) - assinada pelo profissional da área - arquiteto ou
engenheiro);

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI CONSULTÓRIO
Secretaria Municipal de Saúde ODONTOLÓGICO 11
RENOVAÇÃO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária EM
ANEXO);
___ PEDIDO DE VISTORIA – EM ANEXO;
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;

___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS
___ PGRSS
___ CRT – CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (emitida pelo respectivo
Conselho);

___ CÓPIA DO CPF DO PROFISSIONAL;
___ CONTRATO SOCIAL;
___ CÓPIA DO CNPJ CARTÃO;
___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) – assinada pelo profissional da área - arquiteto ou engenheiro;
___ RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO -
Disponível no site: www. saúde.mg.gov.br);
___ DAE (QUITADO); (ISENTO MICRO EMPRESA)

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL
REI
CONSULTÓRIO SEM
Secretaria Municipal de Saúde PROCEDIMENTOS – PF e PJ 12
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária

Municipal – EM ANEXO);
___PEDIDO DE VISTORIA – EM ANEXO;
___CÓPIA DO ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;
___PGRSS (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESIDUOS DE SAÚDE)

___ CRT – CERTIDÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA (emitida pelo respectivo Conselho);
___ CÓPIA DO CPF DO PROFISSIONAL;
___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) - assinada pelo profissional da área - arquiteto ou engenheiro);
___ DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS.
SE TRATAR DE PESSOA JURÍDICA, INCLUIR:

___ CONTRATO SOCIAL;
___ COPIA DA CARTEIRA EMITADA PELO RESPECTIVO CONSELHO.
___ DAE (QUITADO);

Dúvidas: (32) 3379-1560
REI
DANCETERIA E BAR
Secretaria Municipal de Saúde COM MÚSICA AO VIVO 13
RENOVAÇÃO:
Sanitária);
____ INSCRIÇÃO ESTADUAL;
____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR NA RELAÇÃO
ACIMA:
____ CNPJ;
____ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA INDIVIDUAL;
____ DECLARAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE (volume áudio e
outros);

Dúvidas: (32) 3379-1560
DEPÓSITO DE
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ALIMENTOS 14
RENOVAÇÃO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO


___ CNPJ;
___CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS.

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde DESINSETIZADORA 15
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE PREENCHIDOS PELO RESPONSÁVEL TÉCNICO
(fornecido pela Vigilância Sanitária- EM ANEXO);
___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária- EM ANEXO);
___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;
___RELAÇÃO DOS PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS, OU ESPECIFICAÇÃO DO MODO DE EMPREGO E DE
TODOS OS DADOS NECESSÁRIOS, INCLUSIVE ÁREAS DE APLICAÇÃO (RESIDÊNCIAS, ESTABELECIMENTOS
COMERCIAIS, ETC.);
___CERTIFICADO DE CADASTRO DOS PRODUTOS, EXPEDIDO PELA SEC. EST. DE SAÚDE;
___CÓPIA DAS INSTRUÇÕES, IMPRESSAS OU DATILOGRAFADAS, CONSTANDO OS CUIDADOS, INCLUSIVE

ORIENTAÇÕES PARA EVENTUAIS CASOS DE INTOXICAÇÃO QUE POSSAM OCORRER, PARA ORIENTAÇÃO
DOS USUÁRIOS;
___APRESENTAR PARA ABERTURA O LIVRO REGISTRO DO TRABALHO EXECUTADO E CONTROLE INTERNO

DO ESTOQUE;
___DECLARAÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS PELA EMPRESA;
___ COPIA DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO UTILIZADO
___CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA EXPEDIDA PELO CONSELHO REGIONAL RESPECTIVO

(PROFISSIONAIS HABILITADOS: FARMACÊUTICOS-BIOQUÍMICOS, QUÍMICOS, ENGENHEIROS
FLORESTAIS, AGRÔNOMOS, BIÓLOGOS OU MÉDICOS VETERINÁRIOS);
___CONTRATO SOCIAL;
___CNPJ;
___DECLARAÇÃO DE ME;
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS,

INCLUIR:
___PLANTA BAIXA DO ESTABELECIMENTO (ESCALA 1:50) E PLANTA DE SITUAÇÃO FEITA E ASSINADA POR
TÉCNICO HABILITADO;
___ DAE (QUITADO);

Dúvidas: (32) 3379-1560
ANEXO 1
TERMO DE RESPONSABILIDADE
EU, __________________________________________________________________, CPF nº_____________________________,
Profissão ______________________________________________, inscrito no CR________________, sob o nº______________,
Residente a Av (Rua)__________________________________________________________,nº________________,
Bairro _________________________________________, cidade ______________________________________, declaro perante a
Coordenação do Serviço de Vigilância Sanitária do Município de São João Del Rei /MG, que sou
Responsável técnico pela firma denominada_________________________________________________________________,
Razão social___________________________________________________________________________________________
CNPJ nº___________________________________________, I. E_____________________________________________,
Com ramo de negocio___________________________________________________________________________________,
Situada a AV. (rua)________________________________________________________________________________________,
Bairro_____________________________________________, cidade______________________________________________.
Declaro ainda que a firma possui equipamentos e instalações adequadas para a finalidade a que se dispõe, e somente utilizando produtos ou
substancias aprovadas pelo Ministério da Saúde dentro dos limites permitidos, conforme Portaria ANVS n. º 10 de 08 de março de 1985 e
seus anexos, cuja relação assinada por mim, segue em anexo.
____________________________- MG, ______/______/ 20_____
__________________________________ ________________________________
RESPONSAVEL LEGAL RESPONSAVEL TECNICO

Dúvidas: (32) 3379-1560
ANEXO 2
COLOCAR TIMBRE DA EMPRESA
BOLETIM INFORMATIVO AO CLIENTE
DADOS DA FIRMA (RAZAO SOCIAL, ENDEREÇO, TELEFONE, ETC).

NOME DO USUARIO E ENDEREÇO
NOME COMERCIAL E PRINCIPIO ATIVO DO PRODUTO UTILIDO E SUA CONCENTRAÇAO;
DATA DA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO;
VALIDADE DO SERVIÇO;
FORMA DE APLICAÇÃO;
LOCAL DESINSETIZADO E/ OU DESRATIZADO;
PROCEDIMENTOS EM CASO DE INTOXICAÇÃO – TELEFONE DO CENTRO DE INFORMAÇÃO TOXICOLOGICA MAIS
PROXIMO;
RISCOS OFERECIDOS PELO PRODUTO E CUIDADOS A SEREM OBSERVADOS COM SERES HUMANOS,
PRINCIPALMETNE PESSOAS ALERGICAS, IDOSOS E CRIANÇAS, E COM O MEIO AMBIENTE E ANIMAIS
DOMESTICOS;
ORIENTAÇOES GERAIS DE PROCEDIMENTOS ANTERIORES À APLICAÇÃO, BEM COMO SOBRE O PROCESSO DE
LIMPEZA APOS A DESINSETIZAÇÃO;
IDENTIFICAÇÃO DO APLICADOR E ASSINATURA;
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSAVEL TECNICO E ASSINATURA, COM NUMERO DO REGISTRO DO CONSELHO,
ASSINATURA DO USUÁRIO

Dúvidas: (32) 3379-1560
DESINSETIZADORA 15
ANEXO 3
COLOCAR TIMBRE DA EMPRESA
PRODUTOS COM RELAÇÃO TOXICA UTILIZADOS POR EMPRESAS DE IMUNIZAÇÃO
NOME CLASSE DOSAGEM Formulação (isca, pó, Composição N. º de registro antídoto
COMERCIAL TOXICOLOGICA (diluição por volume de parafina, liquido0 e alvo Ingredientes no. Ministério
(I, II, III, IV, V) água). (rato, inseto, ácaro). ativos da saúde
_________________________,_______/_______/ 20_____.
____________________________________________
Assinatura e carimbo do responsável técnico

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI DISTRIBUIDORA ÁGUA
Secretaria Municipal de Saúde MINERAL, GLP, BEBIDAS E 16
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA PRODUTOS ALIMENTÍCIOS
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO (dedetização);
Quando possuir cozinha:
___MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO.


___CNPJ;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde DROGARIA 17
Anualmente, as drogarias, farmácias e laboratórios deverão

encaminhar todos os documentos da lista para renovação do Alvará
Sanitário no prazo de 120 dias anteriores ao vencimento do seu Alvará
conforme art. 85 da lei 13317/99, Código de Saúde do Estado de
Minas Gerais.
No ano de 2009 terão prioridade para renovação do alvará os
estabelecimentos que encaminharem a documentação dentro do prazo
previsto na legislação. Documentos recebidos fora do prazo somente
serão avaliados e a inspeção agendada, depois de atendidos os
estabelecimentos que cumpriram o prazo.
Com a finalidade de agilizar a conferência da documentação e
emissão de parecer com agendamento da inspeção, solicitamos que a
empresa junte os documentos na ordem em que aparecem na lista e
mantenha a página com a lista, onde há identificação da empresa,
junto com a documentação.
RAZÃO SOCIAL: ___________________________________________________________________________________________

NOME FANTASIA: _________________________________________________________________________________________
PORTE DO ESTABELECIMENTO: ( ) MICRO ( ) PEQUENO ( ) MÉDIO ( ) DEMAIS
POSSUI PROJETO ARQUITETÔNICO APROVADO: ( ) SIM ( ) NÃO
CNPJ: _______________________ CÓDIGO/CVS/SMS: __________________
EMAIL para contato: ________________________________________________________________________________________
ALVARÁ SANITÁRIO: ( ) EMISSÃO ( ) RENOVAÇÃO
DATA ENTREGA CVS/SMS: _____________________
DOCUMENTOS PARA EMISSÃO/RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO DE DROGARIA

1. _____ Pedido de Vistoria (anexo)
2. _____ Requerimento (anexo) – Preencher todos os campos
3. _____ Termo de Responsabilidade Técnica (anexo) – Preencher todos os campos
4. _____ Alvará de localização – Atualizado
5. _____ Certidão de regularidade CRFMG atualizada
6. _____ Guia de recolhimento da taxa ANVISA referente à renovação da Autorização de Funcionamento
7. _____ Comprovante da situação da empresa quanto à AF – retirada no site da ANVISA no link abaixo:
http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Autorizacao_farmacia/Consulta_Empresa_Drogaria.asp
8. _____Certidão simplificada de Microempresa – Atualizada
9. _____BMPO – Balanço trimestral e anual de medicamentos psicoativos e outros sujeitos a controle especial (Portaria 344/98,
ANEXO XXI) ou
_____ Declaração da não comercialização de medicamentos psicoativos
10. _____ Certificado de dedetização , acompanhado da cópia do alvará Sanitário da firma de dedetização
Em caso de qualquer alteração na firma, encaminhar também:
11. _____ CNPJ
12. _____ Inscrição estadual
13. _____ Cópia do contrato social com alterações
Observação:
- Todos os campos de toda documentação deverão ser preenchidos e assinados.
- Em caso de qualquer alteração da firma, novos documentos devem ser encaminhados a
esta Coordenadoria de VISA/São João del-Rei/MG.
Informações: 3379-1560 Fiscal responsável: Patrícia

Preenchimento pela VISA
Análise da documentação:
Agendamento da inspeção:
PEDIDO DE VISTORIA
Ilmo. Sr.
DD. Coordenador de Vigilância Sanitária/SMS
Sr. Coordenador:
Eu, _______________________________________________, Responsável Técnico pelo Estabelecimento

_________________________________________________________________________________________,
denominado _______________________________________________________________________________
situado à __________________________________________________________________________________
número _______________,telefone ( ) _______________________,São João Del Rei,

MG, CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para
_________________ do Alvará Sanitário para o corrente exercício.
Nestes termos,
Pede deferimento.
___________________________, ______ de ____________ de _________.
___________________________________ ___________________________________
Responsável Técnico Proprietário
Secretaria Municipal de Saúde DROGARIA
17
REQUERIMENTO
Ilustríssimo Senhor,
Coordenador de Vigilância Sanitária,
Eu ________________________________________________________, portador
dos documentos e dados cadastrais abaixo:
RG: CPF: CTPS:
Nº: SÉRIE:
PROFISSIONAL
Nº INSCRIÇÃO:
CONSELHO REGIONAL DE __________________________________________
ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro):
MUNICÍPIO: CEP: TELEFONE:

__ __ . __ __ __ - __ __ __
E-MAIL: FAX:
responsável técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

NOME DO ESTABELECIMENTO:
ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL:
ENDEREÇO (Rua/Av, número, Bairro) CEP

__ __ . __ __ __ - __ __ __
MUNICÍPIO: ATIVIDADE:
E-MAIL: TELEFONE:
renovação
Venho requerer do alvará sanitário para o corrente exercício.
emissão
___________________________ , _____ de ___________________ de 2.00___
________________________________________________
Assinatura do Responsável Técnico
__________________________________________________
Assinatura do Proprietário/Representante Legal
Secretaria Municipal de Saúde DROGARIA
17
Eu ______________________________________________________, portador dos documentos
e dados cadastrais abaixo:
RG Nº: ÓRGÃO EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO:
______ / ______ / _________
CPF: CTPS: NÍVEL DE ESCOLARIDADE:
Nº: SÉRIE: - GRADUAÇÃO
PRO F I SS IO NA L
CONSELHO DE:___________________________________ Nº INSCRIÇÃO: - ESPECIALIZAÇÃO

- MESTRADO
- DOUTORADO
ESPECIALIZAÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
declaro assumir a responsabilidade técnica pelo estabelecimento abaixo qualificado:
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CNPJ: INSCRIÇÃO ESTADUAL: INSCRIÇÃO MUNICIPAL

E S TA B E L EC I M EN T O
MUNICÍPIO: COMPLEXIDADE: NATUREZA JURÍDICA:

- BAIXA - ASSOCIAÇÃO
TELEFONE: FAX: - MÉDIA - COOPERATIVA
( ) ( ) - ALTA - ESTADUAL
E-MAIL: - FEDERAL
- FILANTROPICO
OBJETIVO CONTRATO SOCIAL: - FUNDAÇÃO
- MUNICIPAL
- PRIVADO
- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:
CPF: RG Nº ÓRG. EXPEDIDOR: DATA EXPEDIÇÃO:

______ / ______ / _________
ao qual me comprometo a prestar assistência efetiva, de acordo com a legislação vigente.
__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___
________________________________________
Dúvidas: (32) 3379-1560
ESCOLAS E
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA CRECHES 18
RENOVAÇÃO:
____REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);

____PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);
____ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA);

Em caso de existência de cantina (cozinha):

____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO.

____ CNPJ;

Dúvidas: (32) 3379-1560
ESCRITÓRIO
PRESTAÇÃO SERVIÇOS 19
RENOVAÇÃO:
___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA);

___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo, fornecido pela VISA);
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA (atualizado);

___ COPIA DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO COM ENTIDADE
DEVIDAMENTE LEGALIZADA.


___ CNPJ;
___ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL OU DECLARAÇÃO DE FIRMA
INDIVIDUAL;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde FARMÁCIA DE
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA MANIPULAÇÃO 20

Minas Gerais.
RAZÃO SOCIAL: ________________________________________________________________________

NOME FANTASIA: ______________________________________________________________________
EMAIL para contato: _____________________________________________________________________
DOCUMENTOS PARA EMISSÃO/RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO DE FARMACIA

5. _____ Certidão de regularidade CRFMG atualizada
6. _____ Guia de recolhimento da taxa ANVISA referente à renovação da Autorização de Funcionamento
7. _____ Comprovante da situação da empresa quanto à AF e AE – retirada no site da ANVISA nos links abaixo:
http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Autorizacao_farmacia/Consulta_Empresa_Drogaria.asp
http://www7.anvisa.gov.br/datavisa/Consulta_Autorizacao/consulta_autorizacao_internet.asp
8. _____Certidão simplificada de Microempresa – Atualizada
9. _____BSPO – Balanço trimestral e anual de medicamentos psicoativos e outros sujeitos a controle especial (Portaria 344/98,
ANEXO XX) ou
_____ Declaração da não comercialização de medicamentos psicoativos
10. _____ Certificado de dedetização , acompanhado da cópia do alvará Sanitário da firma de dedetização
11. _____ CNPJ
Observação:
esta Coordenadoria de VISA/São João del-Rei/MG.

FARMÁCIA DE
PEDIDO DE VISTORIA
Ilmo. Sr.
Sr. Coordenador:
Eu, _______________________________________________, Responsável Técnico pelo

Estabelecimento ______________________________________________________________,
denominado ___________________________________________________________situado à
_____________________________________________________________________________
número _______________,telefone ( ) _______________________,São João Del Rei, MG,
CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para _________________ do
Alvará Sanitário para o corrente exercício para manipulação de produtos dos Grupos
______________ conforme RDC ANVISA 67/07.
Nestes termos,
Pede deferimento.
______________________, ______ de ______________ de _____.
_______________________________ ______________________________
REQUERIMENTO
Eu ________________________________________________________, portador dos

documentos e dados cadastrais abaixo:
RG: CPF: CTPS:
Nº: SÉRIE:
PROFISSIONAL
Nº INSCRIÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __
E-MAIL: FAX:
Responsável Técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL:

__ __ . __ __ __ - __ __ __
E-MAIL: TELEFONE:
renovação
emissão
_____________________________ , _____ de _____________________ de 2.00___
________________________________________________
__________________________________________________
Eu ______________________________________________________, portador dos documentos e dados cadastrais abaixo:
______ / ______ / ___________
PRO F I SS IO NA L
CONSELHO DE: Nº INSCRIÇÃO: - ESPECIALIZAÇÃO

- MESTRADO
- DOUTORADO
ESPECIALIZAÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:

ESTABELECIMENTO

E-MAIL: - FEDERAL
- FILANTROPICO
- MUNICIPAL
- PRIVADO
- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:

______ / ______ / _________
__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___
________________________________

Dúvidas: (32) 3379-1560 DISPONÍVEL NO SITE: www.saojoaodelrei.mg.gov.br
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÃO DEL REI
Secretaria Municipal de Saúde FISIOTERAPIA 21
RENOVAÇÃO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);
____ PEDIDO DE VISTORIA;
____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;

____ CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITO;
____ REGULARIDADE FGTS;
____ RELAÇÃO DE PROFISSIONAIS;
____ RELAÇÃO DE PROCEDIMENTOS REALIZADOS;
____ CÓPIAS DE HABILITAÇÃO DOS TÉCNICOS (todos);
____ LAUDO CORPO DE BOMBEIROS.
____ PGRSS
____ CERTIDÃO DRF .- CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE PROJETO ARQUITETÔNICO (PLANTA), INCLUIR:
____ DECLARAÇÃO MICRO EMPRESA (atualizada);

____ CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSÁVEL TÉCNICO;
____ CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL;
____ PLANTA BAIXA, ESCALA 1:50 (assinada pelo profissional da área - engenheiro ou arquiteto);
____ MEMORIAL DESCRITIVO;
____ ART-CREA;
____ RAPA (Requerimento de Aprovação de Projeto Arquitetônico).
____ DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA;
____MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE
PAGAMENTO DA TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL.
Se tratando de PESSOA JURÍDICA, INCLUIR:

____ CÓPIA DO CNPJ CARTÃO;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde FUNERÁRIA 22
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância
Sanitária – EM ANEXO);
___ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária – EM ANEXO);
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA (atualizado);

___ RT – CAPACITADO (CASO EXISTA);
___ PGRSS (PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS DE SAÚDE);
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO /

ESTRUTURA FÍSICA / DOCUMENTOS, INCLUIR:

___ CNPJ;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde HORTI-FRUTI 23
RENOVAÇÃO:
___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA;
___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO (DEDETIZAÇÃO);


___ CNPJ;
INDIVIDUAL;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde HOTEL POUSADA E
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA SIMILARES 24
RENOVAÇÃO:
___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA);
Em caso de existência de cantina (cozinha):

___ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO.

____CNPJ;
____INSCRIÇÃO ESTADUAL;
____CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde INDÚSTRIA DE
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ALIMENTOS 25
RENOVAÇÃO:
____ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO DA PREFEITURA (atualizado);
____MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO;
____CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;
____DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA.
____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

____CNPJ;
____INSCRIÇÃO ESTADUAL;
____A CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS.
____CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50;

____RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO);
____ART CREA (QUITADA);
____MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO NÃO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE
DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL).

Dúvidas: (32) 3379-1560
INDÚSTRIA DE
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA BOLA 26
RENOVAÇÃO:
____ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO ( ATUALIZADO OU CÓPIA DA TX);

____CÓPIA DO PAGAMENTO DA TAXA DE AF DA ANVISA;
____LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS;
____LAUDO DA MEDICINA DO TRABALHO;
____DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA /CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL DA EMPRESA OU ULTIMA
ALTERAÇÃO;
____ LAUDO DO MEIO AMBIENTE;


____ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;
____ CÓPIA DO CNPJ;
____ CÓPIA DO CONTRATO SOCIAL;
____ RELAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS;
____ RELAÇÃO DE MATERIAIS UTILIZADOS;
____ PLANTA BAIXA, ESCALA 1:50 (assinada pelo profissional da área - engenheiro ou arquiteto);

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde LABORATÓRIOS 27

Minas Gerais.
RAZÃO SOCIAL: _______________________________________________________________________

NOME FANTASIA: _____________________________________________________________________
EMAIL para contato: ____________________________________________________________________________
DOCUMENTOS PARA EMISSÃO/RENOVAÇÃO DE ALVARÁ SANITÁRIO DE LABORATÓRIO DE

ANÁLISES CLÍNICAS

5. _____ CRT – Atualizada
6. _____ CNES
7. _____ Relação das unidades/serviços e respectivos responsáveis
8. _____ Relação de funcionários e respectivas funções
9. _____ Certidão Simplificada de Microempresa– Atualizada
10. _____ Listagem atualizada de todos os exames realizados pelo laboratório
11. _____ Listagem dos contratos de terceirização
12. _____ CNPJ
Observação:
esta Coordenadoria de VISA/São João Del-Rei

PEDIDO DE VISTORIA
Ilmo. Sr.
Sr. Coordenador:
Eu, _______________________________________________, Responsável Técnico pelo

Estabelecimento ________________________________________________________________,
denominado ___________________________________________________________ situado à
______________________________________________________________________________
número _______________,telefone ( ) _______________________,São João Del Rei, MG,
CEP ______________ venho requerer de V.Sa. , uma vistoria para _________________ do
Alvará Sanitário para o corrente exercício para manipulação de produtos dos Grupos
______________ conforme RDC ANVISA 67/07.
Nestes termos,
Pede deferimento.
_________________________, ______ de ________________ de _______.
__________________________________ ___________________________________
REQUERIMENTO
Eu ________________________________________________________, portador dos

RG: CPF: CTPS:
Nº: SÉRIE:
PR O FI S S IO N AL
Nº INSCRIÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __
E-MAIL: FAX:
responsável técnico pelo estabelecimento abaixo qualificado:

ESTABELECIMENTO
RAZÃO SOCIAL:

__ __ . __ __ __ - __ __ __
E-MAIL: TELEFONE:
renovação
emissão
_________________________ , _____ de ___________________ de 2.00___
________________________________________________
__________________________________________________
Eu ______________________________________________________, portador dos documentos e

dados cadastrais abaixo:
______ / ______ / ___________
PRO F I SS IO NA L
CONSELHO DE:___________________________________ Nº INSCRIÇÃO: - ESPECIALIZAÇÃO

- MESTRADO
- DOUTORADO
ESPECIALIZAÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:

E S TA B E L EC I M EN T O

E-MAIL: - FEDERAL
- FILANTROPICO
- MUNICIPAL
- PRIVADO
- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:

______ / ______ / _________
________________________ , ___ de _________________ de 2.00____
__________________________________

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde LAVANDERIA 28
RENOVAÇÃO:

___RELAÇÃO DOS PRODUTOS A SEREM UTILIZADOS, OU ESPECIFICAÇÃO DO MODO DE EMPREGO
E DE TODOS OS DADOS NECESSÁRIOS;
___CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO.

___CNPJ;
PROJETO ARQUITETONICO:
___RAPA
___ ART CREA
___ MEMORIAL DESCRITIVO
___ PLANTA BAIXA – ESCALA 1/50
___ DAE- TX DO ESTADO – ISENÇÃO APRESENTAR CERTIDÃO SIMPLIFICA DE MICROEMPRESA

Dúvidas: (32) 3379-1560
LOJA DE
Secretaria Municipal de Saúde 29
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA COSMÉTICOS
RENOVAÇÃO:
___Requerimento e Termo de responsabilidade técnica, preenchido pelo proprietário ou
responsável técnico, solicitando a licença. (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___Pedido de vistoria (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___Alvará de localização (Prefeitura Municipal) Atualizado;

___Cópia do contrato de constituição da empresa ou documento equivalente ou última alteração
contratual /Contrato Social da empresa;

___ CNPJ;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde ÓTICAS 30
RENOVAÇÃO:
___Requerimento e Termo de responsabilidade técnica, preenchido pelo proprietário ou
responsável técnico. (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___Pedido de vistoria pelo responsável técnico (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___Alvará de localização (Prefeitura Municipal);

___Cópia do Diploma de Ótico Prático, do responsável pelo estabelecimento;
___Declaração de trabalho entre a empresa e o ótico (responsável técnico);
___Livro de registro para transcrição de receitas médicas, com termo de abertura averbado pela
autoridade sanitária;
___Contrato com o Laboratório prestador de serviços devidamente licenciado pelo órgão sanitário.
____ DECLARAÇÃO MICRO EMPRESA (atualizada);
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE PROJETO

ARQUITETÔNICO (PLANTA), INCLUIR OS DOCUMENTOS ABAIXO:
____ CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL;
____CÓPIA DO CONTRATO DE CONSTITUIÇÃO DA EMPRESA OU DOCUMENTO
EQUIVALENTE OU ÚLTIMA ALTERAÇÃO CONTRATUAL /CONTRATO SOCIAL DA
EMPRESA;
____PROJETO ARQUITETÔNICO DO ESTABELECIMENTO – ESCALA 1:50 (ASSINADA PELO
PROFISSIONAL DA ÁREA - ENGENHEIRO OU ARQUITETO);
____ ART-CREA;
____ DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA;
____ MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE DE
PAGAMENTO DA TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL.

Dúvidas: (32) 3379-1560
PREFEITURA MUNICIPAL DE SÃO JOÂO DEL REI PADARIA, RESTAURANTE,
Secretaria Municipal de Saúde SUPERMERCADO E 31
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA MERCEARIA
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (Anexo adquirir ficha na vigilância sanitária);
___PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na vigilância sanitária);
___ALVARÁ DE LICENÇA (PREFEITURA);

___CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO
ESTABELECIMENTO;
EM CASO DE ABERTURA (1º Alvará Sanitário) OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

___ CNPJ;
___CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50
SE CONTER COZINHA:
____ MANUAL DE BOAS PRÁTICAS DE FABRICAÇÃO (em caso de manipulação de alimentos)

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde POSTO DE COLETA 32
RENOVAÇÃO:
___REQUERIMENTO/TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA Municipal);
___PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária Municipal);
___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;
___Certidão de Regularidade (atualizada);
___DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA (expedida e atualizada pela JUCEMG);
___DAE QUITADO, SE FOR EPP;
___CÓPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSÁVEL TÉCNICO;
___DECLARAÇÃO DE NÃO APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS, CONFORME RE/SES 536 DE
15/04/1993;
___CNESS – CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE;
___ PGRSS;

___CÓPIA DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL;
___CÓPIA DO CNPJ;
___CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50;

___RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO);
___ART CREA (QUITADA);
___MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO NÃO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO
COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE
ARRECADAÇÃO ESTADUAL);

Dúvidas: (32) 3379-1560
POSTO DE
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA MEDICAMENTOS 33
RENOVAÇÃO:
____ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela VISA municipal);
____ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela VISA municipal);
____ CERTIDÃO DE REGULARIDADE (atualizado);

____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;
____ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA OU DAE QUITADO (NO CASO DE EPP);
____ CÓPIA DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL;
____ DECLARAÇÃO DE NÃO APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS, CONFORME RE/SES 536 DE 15/04/1993;
____ PGRSS;
____LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

____CÓPIA DO CNPJ;
____CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50;

____RAPA (REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DO PROJETO ARQUITETÔNICO);
____ART CREA (QUITADA);
____MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO NÃO FOR MICROEMPRESA), BEM COMO COMPROVANTE
DE PAGAMENTO DA TAXA DO DAE (DOCUMENTO DE ARRECADAÇÃO ESTADUAL).

Dúvidas: (32) 3379-1560
SALÃO DE
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA BELEZA 34
RENOVAÇÃO:
___Requerimento e Termo de responsabilidade técnica preenchido pelo proprietário ou responsável
técnico, solicitando a licença. (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___Pedido de vistoria (fornecido pela Vigilância Sanitária);
___Alvará de localização (Prefeitura Municipal) Atualizado;

___ Declaração de Micro Empresa;
___Cópia do contrato de constituição da empresa ou documento equivalente ou última alteração
contratual /Contrato Social da empresa;
___CNPJ;
EM CASO DE ABERTURA (1º Alvará Sanitário) OU ALTERAÇÃO DE

RESPONSÁVEL TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:
___Cópia da Carteira de Identidade do(s) e CPF dos proprietário(s)

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde SALÃO DE
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA FESTAS 35
RENOVAÇÃO:
Sanitária);


TÉCNICO/ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR NA RELAÇÃO
ACIMA:
____ CNPJ;
____ DECLARAÇÃO DA SECRETARIA MUNICIPAL DO MEIO AMBIENTE (volume, áudio e
outros);

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde UBS E PSF
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA 36
RENOVAÇÃO:
___Requerimento/ Termo Responsabilidade (preenchido pelo responsável pelo
estabelecimento e os responsáveis técnicos de cada setor (farmácias, laboratórios,etc.);
___Ficha de pedido de vistoria (preenchido pelo diretor Clínico);
___Certificado de responsabilidade técnica (CRM/CRF);

___Documentos de contratação relacionados aos profissionais de nível superior;
___Alvará de localização (Prefeitura) atualizado;
___Documento comprobatório da criação do estabelecimento;
___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS;
___PGRSS.
EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL TÉCNICO/ /ESTRU-
TURA FÍSICA/DOCUMENTOS, ALÉM DOS ANTERIORES, INCLUIR:
___CÓPIA DO CNPJ;
___ CÓPIA DO PROJETO ARQUITETÔNICO ESCALA 1:50;
___ DECLARAÇÃO DE MICROEMPRESA (EXPEDIDA E ATUALIZADA PELA JUCEMG);
___ ART CREA (QUITADA);
___ Memória de cálculo (quando não for Microempresa);
___DAE – documento de arrecadação estadual;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde CLÍNICAS RAIO X 37
___REQUERIMENTOS e TERMO DE RESPONSABILIDADES (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO ( ATUALIZADO OU CÓPIA DA TX);
___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA OU CÓPIA ULTIMA ALTERAÇÃO
CONTRATUAL;
___ CÓPIA DO CNPJ;
___ FICHA DE CADASTRO DE INSTITUIÇÃO DE RADIOLOGIA ODONTOLOGICA
___ COPIA DA CARTEIRA PROFISSIONAL DO RESPONSAVEL TECNICO – CRO/MG
___ COPIA DA CARTEIRA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL
___ CÓPIA DE LAUDOS DE LEVANTAMENTO RADIOMETRICO E TESTES DE
DESEMPENHO (CONSTÂNCIA) – Por Profissional Devidamente Legalizado
___ PGRSS
PROJETO ARQUITETONICO:
___ RAPA – REQUERIMENTO PARA APROVAÇÃO DE PROJETO ARQUITETÔNICO
___ MEMORIAL DESCRITIVO
___ PLANTA BAIXA – ESCALA 1: 50 M
___ DAE –QUITADO
___ ART CREA – QUITADO

Dúvidas: (32) 3379-1560
(Responsável Técnico)
Eu __________________________________________________________, portador dos documentos e
______ / ______ / ___________
- ESPECIALIZAÇÃO
Nº INSCRIÇÃO:
PROFISSIONAL
- MESTRADO
CONSELHO DE:___________________________________ - DOUTORADO
ESPECIALIZAÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:

ESTABELECIMENTO
__ __ . __ __ __ - __ __ __
- BAIXA - PRIVADO
TELEFONE: FAX: - MÉDIA - FILANTRÓPICO
( ) ( ) - ALTA - MUNICIPAL
E-MAIL: - ESTADUAL
- FEDERAL
- UNIVERSITÁRIO
ATIVIDADE:
- ASSOCIAÇÃO
- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:

______ / ______ / _________
Escritório de Contabilidade: Tel e-maill;
Sendo que compete a mim os procedimentos radiológicos a que são submetidos os pacientes, levando em
conta os princípios e requisitos de proteção radiológica estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS
453/98. Para isso como Responsável Técnico pelo estabelecimento acima qualificado me comprometo a:
a) Assegurar que nos procedimentos radiológicos sejam utilizados as técnicas e os equipamentos adequados.
b) Zelar para que as exposições de pacientes sejam as mínimas necessárias para atingir o objetivo do procedimento
radiológico requisitado, levando em conta os padrões aceitáveis de qualidade de imagem e as restrições conferidas
pelos níveis de referência de radiodiagnóstico estabelecidos neste no Regulamento Técnico da Portaria GMMS
453/98.
c) Elaborar e revisar as tabelas de exposição (técnicas de exames) para cada equipamento de raios-x do serviço,
com o apoio do SPR.
d) Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere às técnicas e procedimentos radiológicos.
e) Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiológicos, requeridos no Regulamento
Técnico da Portaria GMMS 453/98.
f) Apoiar o SPR nos programas de garantia de qualidade da imagem e otimização da proteção radiológica.
__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___
___________________________________________
(Responsável Técnico - SUBSTITUTO)
______ / ______ / ___________
- ESPECIALIZAÇÃO
Nº INSCRIÇÃO:
PROFISSIONAL
- MESTRADO
ESPECIALIZAÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:

ESTABELECIMENTO
__ __ . __ __ __ - __ __ __
- BAIXA - PRIVADO
E-MAIL: - ESTADUAL
- FEDERAL
- UNIVERSITÁRIO
ATIVIDADE:
- ASSOCIAÇÃO
- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:

______ / ______ / _________
Sendo que compete a mim os procedimentos radiológicos a que são submetidos os pacientes, levando em
conta os princípios e requisitos de proteção radiológica estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS
453/98. Para isso como Responsável Técnico pelo estabelecimento acima qualificado me comprometo a:
a) Assegurar que nos procedimentos radiológicos sejam utilizados as técnicas e os equipamentos adequados.
b) Zelar para que as exposições de pacientes sejam as mínimas necessárias para atingir o objetivo do procedimento
radiológico requisitado, levando em conta os padrões aceitáveis de qualidade de imagem e as restrições conferidas
pelos níveis de referência de radiodiagnóstico estabelecidos neste no Regulamento Técnico da Portaria GMMS
453/98.
c) Elaborar e revisar as tabelas de exposição (técnicas de exames) para cada equipamento de raios-x do serviço,
com o apoio do SPR.
d) Orientar e supervisionar as atividades da equipe no que se refere às técnicas e procedimentos radiológicos.
e) Assegurar que sejam feitos os assentamentos dos procedimentos radiológicos, requeridos no Regulamento
Técnico da Portaria GMMS 453/98.
f) Apoiar o SPR nos programas de garantia de qualidade da imagem e otimização da proteção radiológica.
__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___
___________________________________________
(Supervisor de Proteção Radiológica)
______ / ______ / ___________
- ESPECIALIZAÇÃO
Nº INSCRIÇÃO:
PROFISSIONAL
- MESTRADO
ESPECIALIZAÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
declaro assumir a supervisão da proteção radiológica do estabelecimento abaixo qualificado:
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:

ESTABELECIMENTO
__ __ . __ __ __ - __ __ __
- BAIXA - PRIVADO
E-MAIL: - ESTADUAL
- FEDERAL
- UNIVERSITÁRIO
ATIVIDADE:
- ASSOCIAÇÃO
- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:

______ / ______ / _________
Sendo que compete a mim assessorar o titular nos assuntos relativos à proteção radiológica, com autoridade
para interromper operações inseguras. Para isso como Supervisor de Proteção Radiológica fica sob minha
responsabilidade:
a) Elaborar e manter atualizado o memorial descritivo de proteção radiológica.
b) Verificar se as instalações estão de acordo com todos os requisitos do Regulamento Técnico da Portaria GMMS
453/98.
c) Certificar a segurança das instalações durante o planejamento, construção e/ou modificação.
d) Estabelecer, em conjunto com o RT, os procedimentos seguros de operação dos equipamentos e assegurar que
os operadores estejam instruídos sobre os mesmos.
e) Realizar monitoração de área, periodicamente, e manter os assentamentos dos dados obtidos, incluindo
informações sobre ações corretivas.
f) Implementar o programa de garantia da qualidade e manter os assentamentos dos dados obtidos, incluindo
informações sobre ações corretivas.
g) Manter os assentamentos de monitoração individual e informar mensalmente, ao pessoal monitorado, os valores

das doses registradas.
h) Revisar e atualizar periodicamente os procedimentos operacionais de modo a garantir a otimização da proteção

radiológica.
i) Investigar cada caso conhecido ou suspeito de exposição elevada para determinar suas causas e para que sejam
tomadas as medidas necessárias para prevenir a ocorrência de eventos similares.
j) Coordenar o programa de treinamento periódico da equipe sobre os aspectos de proteção radiológica e garantia de
qualidade.
k) Informar ao titular todos os dados relevantes obtidos nos programas de proteção radiológica e garantia de
qualidade, para subsidiar o mesmo no exercício de suas responsabilidades.
l) Redigir e distribuir instruções e avisos sobre proteção radiológica aos pacientes e profissionais envolvidos, visando à execução das
atividades de acordo com os princípios e requisitos estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.
__________________________, ___ de ___________________ de 2.00___
_____________________________________________
Assinatura do Supervisor de Proteção Radiológica
REI Secretaria Municipal de Saúde
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA CLÍNICAS RAIO X 37
(Titular)
Eu __________________________________________________________, portador dos

______ / ______ / ___________
- ESPECIALIZAÇÃO
Nº INSCRIÇÃO:
PROFISSIONAL
- MESTRADO
ESPECIALIZAÇÃO:

__ __ . __ __ __ - __ __ __ ( )
E-MAIL: FAX:
( )
declaro assumir a responsabilidade pelo estabelecimento abaixo qualificado:
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:

ESTABELECIMENTO
__ __ . __ __ __ - __ __ __
- BAIXA - PRIVADO
E-MAIL: - ESTADUAL
- FEDERAL
- UNIVERSITÁRIO
ATIVIDADE:
- ASSOCIAÇÃO
- SINDICATO
RESPONSÁVEL LEGAL:

______ / ______ / _________
Sendo que compete a mim no âmbito do meu estabelecimento, a responsabilidade principal pela segurança e
proteção dos pacientes, da equipe e do público em geral, devendo assegurar os recursos materiais e humanos e a
implementação das medidas necessárias para garantir o cumprimento dos requisitos do Regulamento Técnico da
Portaria SVS/MS 453/98. Para tanto como Titular do estabelecimento acima qualificado me comprometo a:
a) Assegurar que estejam disponíveis os profissionais necessários em número e com qualificação para conduzir os
procedimentos radiológicos, bem como a necessária competência em matéria de proteção radiológica.
b) Incumbir aos médicos do estabelecimento (ou odontólogos, no caso de radiologia odontológica) a tarefa e obrigação primária
de garantir a proteção global do paciente na requisição e na realização do procedimento radiológico.
c) Nomear um membro qualificado da equipe para responder pelas ações relativas ao programa de proteção radiológica do
serviço, com autoridade e responsabilidades definidas (SPR).
d) Nomear um médico da equipe (ou odontólogo, em radiologia odontológica) para responder pelos procedimentos radiológicos,
levando em conta os princípios e requisitos de proteção radiológica estabelecidos no Regulamento Técnico da Portaria GMMS
453/98, com autoridade e responsabilidades definidas (RT).
e) Tomar todas as medidas necessárias para evitar falhas e erros, incluindo a implementação de procedimentos adequados de
calibração, controle de qualidade e operação dos equipamentos de raios-x.
f) Garantir os recursos necessários para o treinamento apropriado e atualização periódica da equipe sobre técnicas e
procedimentos radiológicos, incluindo aspectos de proteção radiológica.
g) Assessorar-se de um especialista de física de radiodiagnóstico na execução das medidas de proteção radiológica no âmbito do
serviço, incluindo controle de qualidade.
h) Assegurar que nenhum paciente seja submetido a uma exposição médica sem que seja solicitada por um médico, ou
odontólogo, no caso de radiologia odontológica.
i) Zelar para que as exposições médicas de pacientes sejam as mínimas necessárias para atingir o objetivo radiológico pretendido
e que sejam consideradas as informações relevantes de exames prévios que possam evitar exames adicionais desnecessários.
j) Zelar para que cada profissional tome todas as medidas necessárias para restringir as exposições ocupacionais e exposições
do público a valores tão baixos quanto razoavelmente exeqüíveis, limitados conforme especificado no Regulamento Técnico da
Portaria GMMS 453/98.
k)Assegurar que a exposição voluntária de acompanhante, ao ajudar um paciente durante um procedimento radiológico, seja
otimizada de modo que sua dose seja tão baixa quanto razoavelmente exeqüível, considerando o nível de restrição de dose
estabelecido no Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98.
l) Prover monitoração individual e o controle de saúde do pessoal ocupacionalmente exposto, conforme descrito no Regulamento
Técnico da Portaria GMMS 453/98 .
m) Prover as vestimentas de proteção individual para a proteção dos pacientes, da equipe e de eventuais acompanhantes.
n) Manter as instalações e seus equipamentos de raios-x nas condições exigidas no Regulamento Técnico da Portaria GMMS
453/98, devendo prover serviço adequado de manutenção periódica.
o) Assegurar que todos os procedimentos operacionais estejam escritos, atualizados e disponíveis à equipe.
p) Garantir que seja fornecida à equipe, por escrito, informação adequada sobre os riscos decorrentes das exposições médicas e
das exposições ocupacionais.
q) A responsabilidade de obter os históricos de exposições ocupacionais prévias, como pré-requisito para contratação ou
engajamento de pessoal.
r) Manter um exemplar do Regulamento Técnico da Portaria GMMS 453/98 no serviço de radiodiagnóstico sob e assegurar que
cada membro da equipe tenha acesso ao mesmo.
s) Estabelecer, e assegurar que sejam entendidas, as funções e responsabilidades de cada profissional, assim como linhas claras de autoridade para tomada
de decisão no âmbito do estabelecimento.
__________________________ , ___ de ___________________ de 2.00___
________________________________________
Assinatura do Titular
COMÉRCIO PRODUTOS
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA ODONTOLÓGICOS 38
RENOVAÇÃO:

___ CRT – CERTIFICADO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA;

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;
___ CERTIDÃO SIMPLIFICADA DE MICRO EMPRESA (ATUALIZADA);
___ PGRSS;
EM CASO DE ABERTURA/ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL, ESTRUTURA FÍSICA,

INCLUIR:

Dúvidas: (32) 3379-1560
HOSPITAIS, CLÍNICAS,
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA AMBULATÓRIOS 39
RENOVAÇÃO:
___Requerimento/ Termo Responsabilidade (para responsáveis técnicos de farmácias e laboratórios)/ Ficha de
pedido de vistoria (fornecidos pela Vigilância Sanitária e preenchidos pelo diretor Clínico);
___Cópia xerox da carteira do CRM-MG (Conselho Regional de Medicina) – (Diretor Clínico);
___Certificado de registro ou renovação da pessoa jurídica fornecida pelo Conselho Regional de acordo com a
atividade básica;
___Ofício da direção da entidade comunicando a indicação do Diretor Clínico e seu substituto eventual;
___Certificado de Responsabilidade Técnica do Enfermeiro (a) chefe – COREN-MG (Conselho Regional de

Enfermagem);
___Relação dos departamentos que integram o estabelecimento com indicação dos respectivos responsáveis
técnicos e apresentação do certificado de responsabilidade técnica, fornecido pelo Conselho Regional da
categoria.(caso existam);
___Relação do corpo clínico;
___Comprovante da existência da Comissão ou Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.

Obs: Os indicadores para controle de infecção hospitalar deverão ser encaminhados mensalmente ao
Departamento de Vigilância Sanitária;
___Projeto Arquitetônico escala 1:50 (1º ALVARÁ OU QUANDO HOUVER ALGUMA ALTERAÇÃO);
___Alvará de localização expedido pela Prefeitura (atualizado).
___ PGRSS;

Dúvidas: (32) 3379-1560
Secretaria Municipal de Saúde REQUERIMENTO E TERMO
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DE RESPONSABILIDADE 40
Eu, _______________________________________________portador dos documentos e dados
cadastrais abaixo:
P r o p r ie t á r io o u r e s p o n s á v e l
RG: DATA EMISSÃO: ÓRGÃO EXPEDIDOR: CPF:
/ / _
CTPS: * CONSELHO REGIONAL DE * Nº INSCRIÇÃO: *

Nº SÉRIE: ____________________________
ESPECIALIZAÇÃO: NÍVEL DE ESCOLARIDADE:
- 2º GRAU - SUPERIOR - ESPECIALIZAÇÃO - OUTROS
ENDEREÇO: (Rua/Av, número, bairro):
E-MAIL: FAX:
Declaro assumir a responsabilidade legal/técnica pelo:

E s t a b e l e c i m e n t o
RAZÃO SOCIAL:
NOME FANTASIA:
CNPJ: INSCRIÇÃO ESTADUAL: INSCRIÇÃO MUNICIPAL:
ENDEREÇO (Rua/Av, número, bairro) CEP: TELEFONE:
MUNICÍPIO: NATUREZA JURÍDICA:

- ASSOCIAÇÃO - FUNDAÇÃO
ATIVIDADE: - COOPERATIVA - MUNICIPAL
- ESTADUAL - PRIVADO
OBJETIVO CONTRATO SOCIAL: - FEDERAL - SINDICATO
- FILANTRÓPICO
Escritório de Contabilidade Endereço Tel -email
Ao qual me comprometo a prestar assistência efetiva, de acordo com a legislação vigente.

Emissão
Venho requerer: renovação
do Alvará Sanitário para o corrente exercício.
OBSERVAÇÃO: se tratando de estabelecimento de baixa complexidade e não tendo responsável

técnico, nãoprecisa preencher as lacunas contendo asteriscos (*).
________________________, _____ de ___________________ de 2.0____.
___________________________ ___________________________
Responsável Técnico Responsável Legal
Prefeitura Municipal de São João del Rei PEDIDO DE
Secretaria Municipal de Saúde 41
Coordenadoria de Vigilância Sanitária
VISTORIA
Eu, _______________________________________________________________, residente à Rua (Av.)

__________________________________________________________, nº _________, Município de
_________________________________________________, portador da Carteira de Identidade nº
________________________, CPF __________________________, representante legal da Empresa ou Firma
Individual ___________________________________________________________, situada à Rua (Av.)
___________________________________________________________, nº _________, telefone
________________________, município de ______________________________________.
De acordo com Legislação vigente, venho solicitar uma vistoria com a finalidade de obtenção do
Alvará Sanitário para o ano de ____________ .
Atenciosamente,
Assinatura do Técnico ou Responsável: ____________________________________________
________________________, ______de __________________de 20____.
Preenchido pela Vigilância Sanitária

Protocolo nº ______________
Data: _____/_____/_______
Recebedor: ___________________________
VISTORIA REALIZADA POR:
_________________________________________
_________________________________________

Dúvidas: (32) 3379-1560
DOC. PARA ENCAMINHAR
AO GIEF PARA OBTER 42
COORD. DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA PARECER TÉCNICO)
___ PLANTA BAIXA (ESCALA 1:50) – ASSINADA PELO PROFISSIONAL DA ÁREA: ENGENHEIRO OU
ARQUITETO;
___ RAPA – REQUERIMENTO DE APROVAÇÃO DE PROJETO ARQUITETÔNICO;
___ ART-CREA (QUITADO).
COMPROVANTE DE PAGAMENTO
DA TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE DISPENSADOS:
ARRECADAÇÃO ESTADUAL. Microempresas, estabele-
MEMÓRIA DE CÁLCULO (QUANDO cimentos públicos (fede-
FOR MICROEMPRESA), BEM COMO
rais, estaduais, muniipais
COMPROVANTE DE PAGAMENTO DA
e Entidades Filantrópicas)
TAXA DO DAE – DOCUMENTO DE
ARRECADAÇÃO ESTADUAL;
Nestes casos, deve-se apresentar então:

___ CERTIDÃO SIMPLIFICADA DE MICROEMPRESA;
___ CNES (ATUALIZADO) – CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE, QUANDO
SE TRATAR DE ENTIDADE FILANTRÓPICA.

Dúvidas: (32) 3379-1560

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Relações de documentos exigidos pela Vigilância Sanitária

para a obtenção e renovação de Alvará Sanitário:

Os formulários 40 e 41 a seguir devem ser devidamente preenchidos e entregues na Vigilância Sanitária em

2- Para obtenção de alvará inicial ou renovação:

___TERMO DE RESPONSABILIDADE DO DIRETOR CLINICO, DIRETOR ADMINISTRATIVO E DO FARMACÊUTICO

___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

CASO HAJA PACIENTES COM INTERNAÇÃO, APRESENTAR:

NOTA: TODA DOCUMENTAÇÃO DEVERÁ SER ASSINADA E DATADA.

___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

EM CASO DE ABERTURAOU ALTERAÇÃO DE

___CÓPIA DA CARTEIRA DE IDENTIDADE DOS PROPRIETÁRIOS;

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___ PEDIDO DE VISTORIA (Anexo adquirir ficha na Vigilância Sanitária);

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA);

___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

____ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;

____ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;

____ DECLARAÇÃO DE PRODUTOS COMERCIALIZADOS /MANIPULADOS

____ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIRO

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___Certificado de responsabilidade técnica;

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO ESTRUTURA

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO;

___ DECLARAÇÃO DE MICRO EMPRESA;

___ INSCRIÇÃO ESTADUAL;

___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;

___ LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS

EM CASO DE ABERTURA (primeiro Alvará Sanitário) OU

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (ATUALIZADO OU CÓPIA DA TX);

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO ESTRUTURA FÍSICA/DOCUMENTOS, INCLUIR:

NO CASO ESPECÍFICO DA RENALCLIN, INCLUIR:

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (Prefeitura) ATUALIZADO;

Quando possuir área de manipulação/comercio de alimentos :

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

___ DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS;

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___ PEDIDO DE VISTORIA – EM ANEXO;

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO (PREFEITURA) ATUALIZADO;

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

SE TRATAR DE PESSOA JURÍDICA, INCLUIR:

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

EM CASO DE ABERTURA OU ALTERAÇÃO DE RESPONSÁVEL

A documentação contida neste deverá ser entregue completa na VIGILÂNCIA SANITÁRIA

___ REQUERIMENTO e TERMO DE RESPONSABILIDADE (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ PEDIDO DE VISTORIA (fornecido pela Vigilância Sanitária);

___ ALVARÁ DE LOCALIZAÇÃO

___ CERTIFICADO DE DESINSETIZAÇÃO;

___LAUDO DO CORPO DE BOMBEIROS.

EU, ______________________________________, CPF nº_,

Profissão ________________________________, inscrito no CR, sob o nº,

Bairro ___, cidade , declaro perante a

CNPJ nº_, I. E___,

________________________- MG, // 20_

número _,telefone ( ) _________,São João Del Rei,

_________________, de de _.

_________________________ , _ de _______________ de 2.00_

________________________ , _ de _________________ de 2.00_

__________, de de _.