PRESENTASI KASUS

ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

Diajukan kepada Yth: dr. Dian Zamroni, Sp. JP

Disusun oleh : Insan Fadillah P Renata Nadhia Mardian Amrina Ayu Floridiana G1A212121 G1A212106 G1A212107

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2013

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

ST ELEVASI MIOKARD INFARK (STEMI)

Disusun Oleh : Insan Fadillah P Renata Nadhia Mardian Amrina Ayu Floridiana G1A212121 G1A212106 G1A212107

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Telah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal : 2013

Dokter Pembimbing :

dr. Dian Zamroni, Sp. JP

PENDAHULUAN

Infark miokard menunjukan terbentuknya suatu daerah nekrosis miokardium akibat iskemia total. Infark miokard akut yang dikenal sebagai serangan jantung, merupakan penyebab tunggal tersering kematian diindustri dan merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di negara maju. Periode dua dekade terakhir laju mortalitas menurun sebesar 30%. (Kumar, 2007). Infark miokard akut dengan elevast ST (ST elevation myocardial infarction/STEMI) merupakan spektrum dari sindrom koroner akut yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi ST (Alwi, 2006). Pada kasus STEMI biasanya pasien mengeluhkan nyeri dada. Hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI, seperti aktivitas fisik berat, stress, emosi, atau penyakit medis lain yang menyertai. Kombinasi nyeri dada substernal > 30 menit dan banyak keringat di curigai kuat adanya STEMI. Seringkali ektremitas pucat di sertai keringat dingin. Tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara (Alwi, 2006).

LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Bangsa Alamat Pekerjaan Agama Tanggal Masuk Tanggal Periksa B. Anamnesis Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Nyeri dada : Mual, keluar keringat dingin, sesak napas : Tn. S : 49 tahun : Laki-laki : Menikah : Jawa : Purwokerto Wetan : Pedagang : Islam : 22 April 2013 : 24 April 2013

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada hebat di sebelah kiri. Rasa nyeri dada yang dirasakan pasien terasa panas dan menjalar ke punggung dan lengan. Nyeri dada sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, tetapi terasa paling berat dan hebat sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dada terasa semakin bertambah jika beraktivitas sehingga pasien selama serangan nyeri tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasanya. Nyeri dada terasa tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah rasa mual dan berkeringat dingin saat serangan nyeri dada. Pasien juga mengeluh sedikit sesak napas dan merasa lebih nyaman jika posisi duduk. Sejak satu bulan ini pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan telah berobat ke poli Jantung RSMS pada tanggal 2 April 2013.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan yang sama Riwayat penyakit jantung Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat penyakit ginjal Riwayat asam urat Riwayat alergi Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit Stroke Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat penyakit ginjal Riwayat asam urat Riwayat alergi Riwayat Sosial dan Ekonomi 1. Community Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Keluarga pasien berasal dari keluarga ekonomi menengah ke bawah. 2. Occupational Pasien bekerja sebagai pedagang di Terminal dengan penghasilan Rp 800.000/bln. 3. Personal Habit Pasien merokok sejak lama dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien tidak sering melakukan olahraga. 4. Drugs and Diet Pasien makan teratur 3x sehari dengan menu makanan sehari-hari terdiri dari nasi, sayuran dan lauk-pauk, terkadang ditambah buah-buahan. : disangkal : diakui dimiliki Ibu dan Bapak pasien : diakui dimiliki kakak pasien : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui 1 bulan yang lalu : diakui sejak 1 bulan yang lalu : diakui sejak lama tetapi tidak berobat : disangkal : pasien mengakui pernah sakit batu ginjal : disangkal : disangkal

C. Pemeriksaan Fisik KU/Kes Vital Sign Status Generalis Kepala Mata Hidung Mulut Leher Status Lokalis PULMO Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi intrakostal (-) : Vocal Fremitus apex dan basal simetris (dekstra sinistra) : Sonor di seluruh lapang paru Batas paru hepar di SIC V LMCD : Suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-/-), ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-) COR Inspeksi Palpasi Perkusi : IC terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS Pulsasi Parasternal (-), Pulsasi Epigastrium (-) : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : Kanan atas di SIC II LPSD Kiri atas di SIC II LPSS Kanan bawah di SIC IV LPSD Kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-) : Venetaksi Temporal (-/-) : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Napas Cuping Hidung (-) : Bibir sianosis (-), Lidah sianosis (-) : Deviasi Trakea (-), JVP 5+2 cmH2O : Tampak Kesakitan/Compos Mentis : TD : 140/90 mmHg N : 70x/menit RR: 24x/menit S : 36C

ABDOMEN Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien EKSTREMITAS Superior Inferior : Edema (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-) Clubbing finger (-/-) : Edema (-/-), akral hangat (+/+), sianosis (-/-) Clubbing finger (-/-) D. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 23 April 2013 1. Darah Lengkap a. Hemoglobin b. Leukosit c. Hematokrit d. Eritrosit e. Trombosit f. MCV g. MCH h. MCHC i. RDW j. MPV k. Hitung jenis : 1) Basofil 2) Eusinofil 3) Batang 4) Segmen : 0,2 % : 1,4 % : 0,00 % : 52,6 % (N=0,0-1,0) (N= 2,0-4,0) (N= 2,0-5,0) (N= 40,0-70,0) : 17,2 g/dL : 23680 /uL : 49 % : 5,4 x 10^6/uL : 223.000 /uL : 90,4 fL : 31,9 pg : 35,3 % : 12,4 % : 10,8 fL (N= 14.0-18.0) (N= 4800-10600) (N= 41-52) (N=4,7-6,1) (N= 150.000-450.000) (N= 79,0-99,0) (N= 27,0-31,0) (N= 33,0-37,0) (N= 11,5-14,5) (N=7,2-11,1) : datar, venektasi abdomen (-) : Bising usus (+) normal : Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-) : Teraba 2 jari di bawah arcus costae dekstra : Tidak Teraba Pembesaran

5) Limfosit 6) Monosit 2. Kimia Klinik

: 37,4 % : 8,4 %

(N= 25,0-40,0) (N= 2,0-8,0) (N=15-37) (N= 30-65)

a. SGOT : 83 U/L b. SGPT : 90 U/L c. CK : 112 U/L : 31,9 mg/dl : 1,35 mg/dl : 128 mg/dl : 141 mmol/L d. CKMB: 28 U/L e. Ureum darah f. Kreatinin darah g. GDS h. Natrium i. Kalium j. Klorida

: 3,0 mmol/L : 99 mmol/L

Laboratorium tanggal 23 April 2013 jam 13.08 CK : 789 U/L CKMB : 102 U/L Laboratorium tanggal 24 April 2013 jam 11.52 PT APTT CK : 14,6 detik : 33,8 detik : 4483 U/L (N = 11,5 15,5) (N = 25 - 35)

CKMB : 729 U/L EKG tanggal 23 April 2013 Hasil : sinus rhytem, ST elevasi di lead II, III, aVF

E. Resume 1. Anamnesis a. Keluhan utama nyeri dada sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dada terasa berat di sebelah kiri dan menjalar ke punggung dan lengan.

b. c. 2.

Keluhan tambahan yang juga dirasakan pasien selama serangan adalah mual, berkeringat dingin dan sesak napas. Pasien memiliki riwayat sakit jantung sejak 1 bulan yang lalu dan di riwayat keluarga ibu dan bapak pasien memiliki penyakit jantung.

Pemeriksaan Fisik : Tampak Kesakitan/Compos Mentis : TD : 140/90 mmHg N : 70x/menit RR: 24x/menit S : 36C

KU/Kes Vital Sign Status Generalis Mata Hidung Mulut Leher Status Lokalis PULMO Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Napas Cuping Hidung (-) : Bibir sianosis (-), Lidah sianosis (-) : Deviasi Trakea (-), JVP 5+2 cmH2O

: dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi intrakostal (-) : Vocal Fremitus apex dan basal simetris (dekstra sinistra) : Sonor di seluruh lapang paru Batas paru hepar di SIC V LMCD : Suara dasar vesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-/-), ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)

COR Inspeksi Palpasi Perkusi : IC terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS Pulsasi Parasternal (-), Pulsasi Epigastrium (-) : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, kuat angkat (-) : Kanan atas di SIC II LPSD Kiri atas di SIC II LPSS

Kanan bawah di SIC IV LPSD Kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi EKSTREMITAS Superior Inferior 3. : Edema (-/-) : Edema (-/-) : S1>S2, reguler, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium EKG : CK : 112 U/L CKMB : 28 U/L : sinus rhytem, ST elevasi di lead II, III, aVF

F. Diagnosis Kerja STEMI G. Usulan Pemeriksaan Penunjang 1. 2. 3. Rontgen thorax EKG ulang Pemeriksaan Laboratorium ulang

H. Penatalaksanaan 1. Farmakologi Terapi Awal a. b. c. d. e. f. g. h. i. O2 4 lpm (NK) IFVD NaCL 500 cc Inj. Dexamethason 2 amp Inj. Streptase 1 amp dalam D5% 100 cc mikrodrip Inj. SA 2 amp Inj. Rantin 2 x1 amp po. Aspilet 2 x 2 tab po. CPG 1 x 1 po. Cefastatin 40 mg

j. k.

po. Tramifen 1 tab po. ISDN 3 x 5 mg

Terapi Post Streptase a. O2 4 lpm (NK) b. IFVD RL 10 tpm c. Heparin 15.000 IU/24 jam d. Inj. OMZ 1 x 1 amp e. Inj. Ondansentron 1 amp/drip f. po. Lansoprazole 1 x 1 tab g. po. Simvastatin 1 x 20 mg h. po. ISDN 3 x 5 mg i. po. Amlodipin 1 x 5 mg j. po. Captopril 3 x 62,5 mg k. po. Aspilet 1 x 1 2. Non Farmakologi a. Pantau tanda vital: setiap jam sampai stabil, kemudian tiap 4 jam atau sesuai dengan kebutuhan, catat jika frekuensi jantung < 60 kali/mnt atau > 110 kali/mnt; tekanan darah < 90 mmHg atau > 150 mmHg; frekuensi nafas < 8 kali/mnt atau > 22 kali/mnt. b. Edukasi penyakit kepada pasien meliputi terapi, komplikasi penyakit, prognosis penyakit dan cara pencegahan perburukan penyakit. c. d. Istirahat di tempat tidur dan mobilisasi setelah 12 jam. Diet: puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair. Selanjutnya diet jantung (kompleks karbohidrat 50-55% dari kalori, monounsaturated dan unsaturated fats < 30% dari kalori), termasuk makanan tinggi kalium (sayur, buah), magnesium (sayuran hijau, makanan laut) dan serat (buah segar, sayur, sereal).

I.

Prognosis Ad Fungtionam Ad vitam Ad sanationam : ad malam : ad malam : ad bonam

KESIMPULAN

1.

Diagnosis pasien Tn. S dengan usia 49 tahun adalah ST elevasi miokard infark (STEMI) dengan dasar diagnosis ditemukan tanda klinis keluhan nyeri dada, dan hasil pemeriksaan penunjang berupa peningkatan kadar CK dan CKMB serta ditemukan ST elevasi pada gambaran EKG.

2. 3.

Penatalaksanaan pada kasus STEMI adalah pemberian injeksi Streptase dan pemantauan tanda vital, hasil pemeriksaan penunjang dan gambaran EKG. Prognosis pasien pada kasus ini adalah : Ad Fungtionam Ad vitam Ad sanationam : ad malam : ad malam : ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

Alwi, Idrus. Infark Mikard Akut dengan elevasi ST. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III, Ed.IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006: 1615-1617 ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group . Randomized Trial Of Intravenous Streptokinase, Oral Aspirin, Both, Or Neither Among 17.187 Case Of Suspected Acute Myocardial Infarction :ISSI2. Lancet 1998; 2: 349-360