Rom J Leg Med 16 (4) 299 - 304 (2008) 2008 Romanian Society of Legal Medicine

Diagnosticul radiologic al fracturilor costale - certitudine sau nu

Dragu Magdalena1*, Marinescu Mihai2, Salem Abdo2

Received: 26 March 2008 / Accepted in revised form: 20 June 2008

_____________________________________________________________________
Abstract: Accuracy of radiologic diagnostic of rib fractures in blunt thoracic trauma. We have compared the clinical and post-mortem diagnosis concerning rib fractures on 116 patients selected from a larger lot of patients with lethal blunt thoracic trauma. The study was focused on the comparison of costal ribs fractures diagnosed either by chest radiography or chest CT, and the necroptic findings of those patients. The results were clearly not in favor of chest radiography: the diagnosis based on chest radiography was confirmed only in 13,3% of cases (9 out of 68 patients), whereas in 31,2% of the patients who underwent CT-scan examination the diagnosis was confirmed (15 out of 48 cases). The accuracy of the diagnosis was higher in the cases with minor/moderate severity trauma (under 5 rib fractures): 20% on chest X-ray and 37,5% on CT-scan, with an overall percent of 25%. In other 33,8% of the patients diagnosed by chest X-ray, respectively 20,8% of the CT-scan the diagnosis was partially confirmed (the number of rib fractures varying only by one or two fractures), supporting the idea that the imaging diagnosis is more reliable, especially for clinical use, in approximately half of the patients with blunt chest trauma. Within the cases diagnosed with no rib fractures, this diagnosis was confirmed only in 12,5% (5 patients out of 40), whereas the other 87,5% had up to 5 rib fractures, situated mostly on the anterior and posterior costal arch. Subsequently, it seems that the lateral arch rib fractures are easier to diagnose that the previous. Key words: Rib fracture, Chest radiography, Imaging diagnosis, Post mortem findings

raumatismele reprezinta principala cauza de deces la persoanele sub 45 de ani, fiind pe locul 5 al cauzelor de deces la persoanele peste 65 de ani [1, 2]. Dintre acestea, traumatismele toracice sunt prezente la aproximativ 25% din totalul traumatismelor mortale si la peste 50% din totalul accidentelor rutiere mortale [3]. Dintre traumatismele toracice, marea majoritate (peste 90%) o constituie traumatismele toracice inchise, cauzele fiind in principal reprezentate de accidentele de trafic rutier si caderea (cadere de la acelasi nivel, cadere de la alt nivel si precipitare/cadere de la inaltime) [4]. Fracturile costale apar in mod frecvent in cadrul traumatismelor toracice, fiind prezente la aproximativ 10% din totalul traumatismelor si la aproximativ 40% dintre pacientii politraumatizati, cu traumatisme severe inchise [5,6]. Fracturile costale sunt cel mai frecvent localizate la nivelul C5 C9, pe de o parte ca urmare a unui anume grad de protectie al coastelor C1 C4 oferit de prezenta centurii scapulare la acest nivel, iar pe de alta parte datorita mobilitatii mai mari a ultimelor trei coaste, care permit un grad mai mare de flexie fara a se fractura.
________________________

*) Corresponding author, 1) Serviciul Judetean de Medicina Legala Buzau, Str. Maresal Averescu Nr 2 bis, Buzau, Romania, e-mail: dragumagdalena@clicknet.ro; 2) National Institute of Legal Medicine Mina Minovici, Sos.Vitan Brzeti No.9, Sector 4, Bucharest, Romania
299

Dragu M et al

Accuracy of radiologic diagnostic of rib fractures in blunt thoracic trauma

Desi fracturile costale sunt capabile a genera morbiditate semnificativa prin ele insele, mai important din punct de vedere al prognosticului si atitudinii terapeutice este diagnosticul leziunilor associate (hemotorax, pneumotorax, contuzii sau plagi pulmonare, atelectazie, leziuni cardio-vasculare sau leziuni ale organelor interne) sau modificarilor fiziopatologice secundare (volet costal, sindrom de detresa respiratorie acuta), care au un impact clinic semnificativ [5,6]. Un studiu efectuat pe 271 de pacienti care s-au prezentat la camera de garda a unui spital ca urmare a unui traumatism toracic minor a aratat ca nu exista nici o diferenta de tratament (simptomatic, antialgice, etc) intre pacientii cu fracturi costale si cei fara fracturi [7]. Intr-un studiu efectuat pe un numar de 552 de pacienti care au suferit traumatisme toracice inchise cu fracturi costale (diagnosticate clinic sau radiologic de rutina), s-a constatat faptul ca 93% dintre acestia si-au reluat activitatea normala dupa o perioada, fara a prezenta disabilitati reziduale. Radiografiile de control la acesti pacienti s-au dovedit inutile, in absenta vreunei deteriorari clinice a functiei respiratorii [6]. Pentru diagnosticul fracturilor costale, nici examinarea clinica si nici radiografia toracica nu sunt ideale. Examenul radiologic este relative specific dar cu sensibilitate scazuta in ceea ce priveste fracturile costale fara deplasare, in timp ce examenul clinic are o sensibilitate mai mare insa nu este specific [6, 8]. Dupa unele studii, fracturile costale rmn nerecunoscute radiologic (mai ales cele anterioare) ntrun procent de aproximativ 30-35% ceea ce oblig la un examen clinic atent [9, 10]. Date mai recente arata chiar ca acest procent este mic, in realitate fracturile costale fiind rar diagnosticate complet pe radiografia toracica standard. Rolul tomografiei computerizate in managementul traumatismului toracic este in continua crestere, aceasta dovedindu-se superioara radiografiei toracice in diagnosticarea leziunilor, in principal cele ale organelor interne. In combinatie cu aortografia, poate deveni standardul in diagnosticarea leziunilor aortice. Desi multe studii au aratat superioritatea examenului CT in diagnosticarea leziunilor traumatice toracice, documentarea acestor leziuni nu a dus la modificari majore ale planului terapeutic raportat la aceasta [11, 12, 13, 14]. Tomografia computerizata (MDCT) este utilizata din ce in ce mai mult ca metoda de electie in evaluarea imagistica a traumatismelor toracice, datorita posibilitatii de a aprecia cu o mai mare acuratete atat leziunile osoase, cat mai ales leziunile interne asociate. Tomografia reprezinta de asemenea un mijloc de a evalua fracturile condrale, care in mod normal nu sunt vizibile pe radiografia standard. Totusi, explorarea CT nu este utilizata pentru a stabili prezenta fracturilor costale, ci mai degraba pentru evaluarea leziunilor interne asociate, cu impact fiziopatologic de mult mai mare insemnatate de cele mai multe ori. Exista studii care semnaleaza rolul net superior al explorarii ultrasonografice comparativ cu radiografia standard in diagnosticarea fracturilor costale [8, 16, 17]. Griffith et al [6] a comparat explorarea ecografica si radiografia (radiografie standard incidenta p-a si radiografie in incidenta oblica) pe un lot de 50 de pacienti, si a constatat ca pe cliseele radiologice s-au evidentiat numai 8 din cele 83 de fracturi costale detectate ecografic (10%), radiografia fiind pozitiva doar la 6 din cei 39 de pacienti cu fracturi costale evidentiate ecografic. In plus, ecografia permite evaluarea cartilajelor costale, jonctiunii costo-condrale, si fracturilor costale fara deplasare. Kara et al [15] a constatat ecografic existenta fracturilor costale in 40,5% din cazurile cu traumatism toracic si imagine radiografica negativa pentru fracturi costale. Cu toate acestea, exista si o serie de dezavantaje ale ecografiei in diagnosticul fracturilor costale, dezavantaje care nu permit folosirea acestei metode ca explorare de rutina [17]: timpul de examinare este de aproximativ 13 minute/pacient, iar discomfortul pacientului dat de comprimarea zonei dureroase cu sonda eco este mult mai mare comparativ cu radiografia, in conditiile in care identificarea unei fracturi costale nu prezinta o mare relevanta din punct de vedere prognostic si evolutiv [17]. In literatura de specialitate se afirma faptul ca anumite fracturi costale (in special cele ale coastei 1 sau 2) sunt predictive pentru leziuni aortice, insa date recente ale mai multor studii au demonstrat ca nu exista nici o asociere semnificativa din punct de vedere statistic intre leziunile aortice si fracturile costale superioare sau fracturile costale multiple [18, 19, 20]. Intr-un studiu pe 548 de pacienti carora li s-a efectuat aortografie, Lee et al [19] a aratat ca fracturile de clavicula, stern, scapula sau coloana toracica nu au nici o valoare predictiva pozitiva pentru leziuni ale aortei toracice, si de asemenea ca fracturile costale au o valoare predictiva slaba pentru leziunile
300

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XVI, nr. 4, 2008

aortice. Mai mult, s-a constatat ca fracturile de coloana toracica au o valoare predictiva negativa pentru leziunile aortei. Voletul costal apare cu o frecven de aproximativ 10-20% din totalul traumatismelor, iar mortalitatea asociat poate ajunge pn la 50% i chiar mai mult la bolnavii peste 60 de ani. La copii voletul este rar datorit flexibilitii cutiei toracice [19]. Voletul costal se diagnosticheaza de obicei pe baza examenului clinic. Totusi, in cazul unui pacient in stare grava la care examenul clinic nu a evidentiat prezenta unui volet costal, radiografia toracica pune diagnosticul aproape intotdeauna. Totusi, prezenta si numarul fracturilor costale au uneori semnificatie prognostica importanta, si de aceea diagnosticarea acestora este indicata. Fracturile costale pot fi asociate cu disfunctie pulmonara (sunt, atelectazie, pneumonie, sindrom de detresa respiratorie acuta). Totodata, tratamentul fracturilor costale este axat pe scaderea durerii si imbunatatirea functiei ventilatorii, care duc la evitarea detresei respiratorii si a necesitatii ventilatiei mecanice [6]. Morbiditatea si mortalitatea sunt crescute in cazul pacientilor cu 3 sau mai multe fracturi costale, in special la pacientii in varsta cu patologie preexistenta care duce la o rezerva cardio-respiratorie limitata [6, 19].

Din punct de vedere medico-legal, diagnosticarea fracturilor costale este obligatorie, chiar daca, din punct de vedere evolutiv si prognostic planul terapeutic nu sufera modificari in urma precizarii acestor leziuni osoase. Obligativitatea diagnosticarii fracturilor costale rezida tocmai in necesitatea de a stabili un diagnostic lezional corect si complet, din aceasta decurgand ulterior si evaluarea medico-legala a gravitatii leziunilor diagnosticate. Astfel, un traumatism toracic fara leziuni osoase, limitat la partile moi (echimoze, excoriatii, etc) necesita din punct de vedere medico-legal un numar de zile de ingrijiri medicale redus (sub sase-sapte zile), in timp ce asocierea unei singure fracturi costale duce numarul de zile de ingrijiri medicale la 12-15 zile (element important in incadrarea penala a faptei, in cazul vatamarilor corporale din culpa, cum este cazul accidentelor de trafic rutier). De asemenea, precizarea cat mai exacta a numarului de coaste fracturate are relevanta si in incadrarea juridica a altor fapte prevazute de codul penal (ex: pentru 1-2 fracturi costale numarul de zile de ingrijiri medicale este sub 20, pe cand in cazul fracturarii a 3-4 coaste sau mai mult, acesta depaseste 20 de zile, fapta fiind incadrata diferit din punct de vedere juridic). Nu in ultimul rand, apreciem obligatorie evaluarea gravitatii leziunilor din punct de vedere medico-legal sin sub aspectul punerii vietii in primejdie, bazat pe numarul si sediul leziunilor osoase, interesarea pleuro-pulmonara, evaluarea revarsatelor hidro-aerice pleurale, prezenta sau nu a insuficientei respiratorii acute, precum si raportarea la tratamentul efectuat si necesitatea acestuia. De asemenea, in cazul traumatismelor toracice mortale, numarul si sediul fracturilor costale pot sugera existenta unui eventual volet costal anterior decesului, chiar in lipsa criteriului clinic de diagnostic al acestuia (deci bazat strict pe aprecierea morfologica a leziunilor), si subsecvent stabilirea legaturii de cauzalitate intre leziunile traumatice si deces. In ideea sustinerii si verificarii celor expuse mai sus, am comparat diagnosticele lezionale formulate imagistic cu leziunile traumatice constatate necroptic la un numar de 270 de cazuri din decesele inregistrate la INML in anul 2006. Criteriul de excludere a fost reprezentat de prezenta leziunilor traumatice la nivel toracic. In cadrul studiului, am urmarit in principal corelarea dintre diagnosticul imagistic (radiografie toracica si/sau CT toracic) si cel necroptic, stabilit prin vizualizarea directa a leziunilor, in special fracturile costale. In cadrul lotului luat in studiu, am constatat o mai mare pondere a barbatilor (64,4%), varsta medie a pacientilor fiind de 54,13 ani, aceasta variind insa in functie de circumstantele de producere a traumatismului (ex: in cazul pietonilor implicati in accidente rutiere, varsta medie este mai mare decat in alte circumstante). In ceea ce priveste modalitatea de producere a traumatismului, se constata ca ponderea cea mai mare in cazul traumatismelor toracice o reprezinta accidentele rutiere (44,1%) si precipitarile (31,5%), in cadrul accidentelor rutiere cea mai mare reprezentare fiind a pietonilor 33,7%.
301

Dragu M et al

Accuracy of radiologic diagnostic of rib fractures in blunt thoracic trauma

In cadrul acestui lot, am constatat existenta traumatismului toracic cu mortalitate imediata la peste jumatate din victime (146 persoane - 54,1%), la acestea decesul survenind la fata locului, fara spitalizare. In restul cazurilor, decesul a survenit dupa o perioada de spitalizare cuprinsa intre 30 de minute si 20 de zile de la traumatism, cu o perioada medie a internarii de 5 zile. De notat faptul ca in prima si a doua zi de la internarea in spital, au decedat un numar de 44 de pacienti (16,3%), prin urmare la aproximativ 70% din traumatismele toracice mortale, decesul se produce in primele 48 de ore.
Explorari paraclinice 0 1 2 3 4 5 Radiografie Numarul fracturilor toracica costale 6 7 10 12 16 19 25 Total 2 3 5 9 Radiografie Numarul fracturilor si CT costale toracic 10 12 16 18 38 Total Total Nr fracturi diagnosticate in spital 0 5 9 3 0 4 5 1 0 2 0 0 0 0 29 3 2 4 0 2 0 0 0 0 11 40 12 1 0 0 0 5 0 3 4 0 0 0 0 0 0 12 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 3 0 0 0 0 4 7 3 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 5 1 0 0 0 0 0 0 6 10 3 4 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 0 0 0 0 0 0 3 0 1 2 3 0 0 9 0 0 0 3 1 0 0 0 0 4 13 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 1 4 0 0 0 2 4 0 3 0 0 9 9 2 2 2 10 11 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 4 0 0 0 0 2 5 0 0 0 7 11 0 0 0 0 0 0 0 3 0 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 16 28 5 9 3 5 7 11 8 4 3 4 5 3 1 68 4 7 5 5 12 5 5 3 2 48 116 Total

In ceea ce priveste fractura de stern, dorim a face cateva mentiuni, oarecum contradictorii cu datele din literatura de specialitate: in cadrul lotului studiat, am notat existenta fracturii de stern la un numar de 31 de cazuri, asociata fracturilor costale; totusi, nu am constatat nici o corelatie intre numarul fracturilor costale si existenta fracturii de stern, dovedind faptul ca, in producerea acesteia din urma, conteaza mai mult unghiul si locul impactului decat intensitatea acestuia. De asemenea, nu am constatat nici o corelatie intre prezenta fracturii de stern si locul ocupat in autovehicul in situatia unui accident rutier, si mai mult decat atat, nu am constatat existenta fracturii de stern la nici unul dintre cele 12 cazuri de conducatori auto implicati in accidente rutiere.
302

Romanian Journal of Legal Medicine

Vol. XVI, nr. 4, 2008

Majoritatea fracturilor de stern au fost constatate la pietoni, precum si in cazul precipitarilor, sugerand ca un factor important in producerea fracturii de stern este intensitatea impactului. De asemenea, existenta unei fracturi de stern nu se coreleaza cu prezenta contuziei miocardice, leziune care a fost constatata la 20 de cazuri (9 pietoni, 8 precipitari si 3 conducatori auto), dintre care numai 4 cazuri au prezentat si fractura de stern asociata. In vederea stabilirii gradului de acuratete diagnostica al explorarilor imagistice in aczul fracturilor costale, am comparat diagnosticul imagistic si constatarile necroptice la un numar de 116 pacienti cu traumatisme toracice, care anterior decesului au fost investigati imagistic (radiografie de torace si CT toracic) in patru spitale de urgenta din Bucuresti. Din analiza datelor nu s-a constatat nici o diferenta semnificativa statistic intre cele 4 unitati sanitare in ceea ce priveste concordanta diagnostica, acest fapt venind in sustinerea ipotezei conform careia neconcordantele de diagnostic tin strict de limitele metodei in sine, nefiind implicat factorul subiectiv - uman (deficiente de expunere sau interpretare). Numarul fracturilor costale notat a fost obtinut prin insumarea tuturor focarelor de fractura de la nivelul intregului grilaj costal, fiind excluse din studiu cazurile la care diagnosticul a fost pus pe baza criteriului clinic, precum si cazurile la care s-a consemnat un diagnostic imagistic sau necroptic neamanuntit (de tipul fracturi costale multiple). In cadrul acestui lot de pacienti, diagnosticul imagistic a fost pus pe baza radiografiei toracice la un numar de 68 de pacienti, la restul de 48 de cazuri s-a efectuat si examen CT toracic. In urma analizei comparative a celor doua tipuri de diagnostic, separat in functie de tipul explorarii imagistice folosite, a fost confirmat necroptic diagnosticul la un procent de 20,7% din pacienti: 9 pacienti (13,2%) in cazul radiografiei toracice, respectiv 15 pacienti (31,2%) in cazul examenului CT toracic. Acuratetea diagnosticului imagistic a fost mai mare in cazul pacientilor cu pana la 5 fracturi costale, in randul carora s-a inregistrat un procent de 25% diagnostice corecte (20% in cazul radiografiei toracice, respectiv 37,5% in cazul CT). De notat procentul scazut de diagnostice corecte furnizat de radiografia toracica (13,2% per total, respectiv 20% in cazul traumatismelor usoare/medii, cu pana la 5 fracturi costale), precum si diferenta intre radiografie si tomografia computerizata (31,2%, respectiv 37,5% in cazul traumatismelor usoare/medii). In cadrul lotului, la un numar de 40 de pacienti nu s-a consemnat existenta fracturilor costale in urma explorarilor imagistice. Acest diagnostic a fost confirmat necroptic (nu s-au constatat fracturi costale la autopsie) la un numar de numai 5 cazuri (12,5%), la restul fiind notate, in general, pana la 5 fracturi costale, situate in special la nivelul arcului anterior (parasternal, medioclavicular, axilar anterior), dar si la nivel paravertebral sau scapular. Retinem asadar probabilitatea mai mare de diagnosticare imagistica pentru fracturile situate la nivelul arcului lateral, al caror contur este mult mai usor de urmarit pe radiografia toracica. In afara de diagnosticele confirmate radiologic, consemnam si existenta diagnosticelor confirmate partial, in sensul ca la efectuarea autopsiei a fost constatata o diferenta relativ mica intre numarul de fracturi diagnosticate radiologic si cel stabilit necroptic (diferenta de 1-2 fracturi). Oarecum paradoxal, aceste diagnostice cu eroare de 1-2 fracturi au fost mai multe in cazul pacientilor la care s-a efectuat radiografie toracica (23 de cazuri - 33,8%) comparativ cu cei investigati tomografic (10 cazuri - 20,8%). Retinem asadar diagnosticul imagistic util din punct de vedere prognostic si intr-o mai mica masura si medico-legal la un procent de 47% din pacienti in cazul radiografiei toracice, respectiv 52% in cazul examenului CT. Ca un dezavantaj din punct de vedere medico-legal notam procentul foarte mare de eroare al infirmarii radiologice a fracturilor costale (din pacientii la care s-a infirmat radiologic existenta fracturilor costale, numai la 12,5% acest diagnostic s-a dovedit a fi corect.

303

Dragu M et al

Accuracy of radiologic diagnostic of rib fractures in blunt thoracic trauma

CONCLUZII In urma compararii diagnosticului imagistic cu cel necroptic, am sesizat existenta neconcordantei diagnosticului la peste 85% din pacientii la care s-a efectuat radiografie toracica, si la aproape 70% in cazul in care aceasta explorare este completata cu un examen CT toracic. Acest procent mare de diagnostice neconfirmate, mai ales coroborat cu procentul de asemenea mare de eroare in cazul infirmarii radiologice a leziunilor osoase (la 87,5% din pacientii la care nu s-au constatat imagistic leziuni osoase s-a confirmat necroptic prezenta acestora) impun o oarecare rezerva in ceea ce priveste confirmarea imagistica a suspiciunii clinice de fracturi costale, in special in sfera medico-legala. Daca din punct de vedere terapeutic prezenta a 1-3 fracturi costale nu modifica atitudinea terapeutica si nici prognosticul imediat sau pe termen lung, din punct de vedere medico-legal stabilirea unui diagnostic lezional corect in special in ceea ce priveste leziunile osoase, este de mare importanta, avand in vedere faptul ca pe baza diagnosticului lezional se apreciaza si gravitatea leziunilor (sub aspectul numarului de zile de ingrijiri medicale si a altor consecinte), cu repercursiuni in sfera juridica. Prin urmare, consideram ca se impune o revizuire a metodelor imagistice de diagnostic in cazul fracturilor costale, in vederea stabilirii unui diagnostic medico-legal corect si complet, cu toate aspectele ce decurg din aceasta.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 304 Hall SC: Pediatric trauma in the 90's: An overview. Int Anesthesiol Clin 32:19, 1994 Levy DB, Hanlon DP, Townsend RN: Geriatric trauma. Clin Geriatr Med 9:601620, 1993 Blair E, Topuzlu Z, Davis JH: Delayed or missed diagnosis in blunt chest trauma. J Trauma 11:129145, 1971 Groskin SA: Selected topics in chest trauma. Semin Ultrasound CT MR 17:119141, 1996 Alkadhi H, Wildermuth S, Marincek B, Boehm T. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. J Comput Assist Tomogr 2004; 28(3):378-385 Bansidhar BJ, Lagares-Garcia JA, Miller SL. Clinical rib fractures: are follow-up chest X-rays a waste of resources? Am Surg 2002; 68(5):449-453 Davis S, Affatato A. Blunt chest trauma: utility of radiological evaluation and effect on treatment patterns. Am J Emerg Med 2006; 24(4):482-486 Griffith JF, Rainer TH, Ching AS, Law KL, Cocks RA, Metreweli C. Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture. AJR 1999; 173(6):1603-1609 David Richardson J., Polk H.C., Flint L.M. - Trauma. Clinical care and pathophysiology. Year Book Medical Publisher, 1987 Mattox K.L. red. - Thoracic trauma. Surg. Clin. N. Am. 1989, 69 (1) Haramati LB, Hochsztein JG, Marciano N, Nathanson N: Evaluation of the role of chest computed tomography in the management of trauma patients. Emerg Med 3:225230, 1996 Marts B, Durham R, Shapiro M, et al: Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury. Am J Surg 168:688692, 1994 Poole GV, Morgan DB, Cranston PE, Muakkassa FF, Griswold JA: Computed tomography in the management of blunt thoracic trauma. J Trauma 35:296302, 1993 Smejkal R, O'Malley KF, David E, Cernaianu AG, Ross SE: Routine initial computed tomography of the chest in blunt torso trauma. Chest 100:667669, 1991 Kara M, Dikmen E, Erdal HH, Simsir I, Kara SA. Disclosure of unnoticed rib fractures with the use of ultrasonography in minor blunt chest trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24(4):608-613 Malghem J, Vande Berg B, Lecouvet F, Maldague B. Costal cartilage fractures as revealed on CT and sonography. AJR 2001; 176(2):429-432. Hurley ME, Keye GD, Hamilton S. Is ultrasound really helpful in the detection of rib fractures? Injury 2004; 35(6):562-566. Lee J, Harris JH, Jr., Duke JH, Jr., Williams JS. Noncorrelation between thoracic skeletal injuries and acute traumatic aortic tear. J Trauma 1997; 43(3):400-404. Lee RB, Bass SM, Morris JA, Jr., MacKenzie EJ. Three or more rib fractures as an indicator for transfer to a Level I trauma center: a population-based study. J Trauma 1990; 30(6):689-694. Poole GV. Fracture of the upper ribs and injury to the great vessels. Surg Gynecol Obstet 1989; 169(3):275-282