TEHNICI ANESTEZICE

Scurt istoric
sfarsitul secolului al XVIII-lea(1799), chimistul britanic Humphry Davy (1 778 - 1829) a constatat efectele oxidului de azot (N2O) (gazul ilariant, n. Ir.), substanta ce fusese descoperita in 1722 de catre cercetatorul )oseph Priestley. 1844, in SUA s-a procedat pentru prima data la narcotizarea cu gaz ilariant pentru extractiile dentare. Dentistul american Horace Wells (1815 1848) a constatat si efectele analgetice ale N2O 1815 Michael Faraday a descoperit eterul care abia in 1846 s-a folosit ca narcotic(W. Morton)

Scurt istoric
- sec.XIX-lea, D.Major experiente cu opium adm. i.v 1921 utilizarea barbituricelor in anestezie 1940 Ruth si MacIntosh bazele invatamantului anestezic 1950 Prof.dr. Litarczek

Definitii
1751 - Prima definitie a anesteziei - defect al senzatiei\", in Dictionarul Englez Bailey. Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav incontient. Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav contient.

Anestezia generala
Consta in inducerea unei stari de coma controlata medicamentos, curarizarea bolnavului cu preluarea artificiala a respiratiei si administrarea de droguri pe cale generala ( i.v. ) avand implicatii asupra functiilor cerebrale, cardio-vasculara, hepatica, renala. Componentele anesteziei generale sunt: - analgezia - hipnoza sau cel putin amnezie - relaxare musculara (optionala si dependenta de actul chirurgical) - asigurarea homeostaziei organismului (altfel spus terapie intensiva intraoperatorie sau protectie antisoc intraoperatorie)

Anestezia generala
- este indicata in interventiile chirurgicale complexe, de durata si cu impact asupra organismului. - necesita un examen preanestezic complet al pacientului in care e evaluata starea clinica actuala si, in care se face anamneza pacientului privind afectiunile acute si cronice, compensate si decompensate, instituindu-se medicatia necesara ameliorarii acestora. - aprecierea scalei de risc anestezic, cea mai utilizata fiind scala ASA ( scala de risc a Societatii Americane de Anestezie ), avand 6 grade ( I- V ) si specificatia eventuala pentru urgenta ( E ).

Anestezia generala
Scala de risc ASA ASA 1 - pacient sanatos ASA 2 - pacient cu tulburari sistemice usoare ASA 3 pacient cu tulburari sistemice ce limiteaza activitatea ASA 4 pacient cu o boala ce det. Invaliditate si amenintare de viata permanenta ASA 5 pacient muribund cu speranta de supravietuire < 24h ASA 6 donor de organe E-urgenta

Anestezia generala
premedicatia ce consta in administrarea de anxiolitice si sedative cu 2-3 ore preoperator; preanestezia urmareste de asemenea anxioliza si sedarea astfel incat sa permita o inductie anestezica mai linistita si o micsorare a necesarului de droguri anestezice intraoperatorii. Se utilizeaza benzodiazepine, barbiturice, neuroleptice, opioizi, administrate po, im, iv.

Anestezia generala
Dpdv. cronologic se poate imparti in 3 perioade : 1) inductia urmareste obtinerea hipnozei, curarizarii si preluarea ventilatiei pacientului de catre medic precum si obtinerea unui nivel corespunzator al analgeticului care sa permita interventia chirurgicala; interventia chirurgicala este posibila cand functiile vitale ( respiratie, circulatie ) ale pacientului au fost stabilizate. 2) mentinere se urmareste realizarea unui nivel constant al hipnozei, analgeziei si curarizarii si se realizeaza terapia intensiva intraoperatorie ( compensarea pierderilor intraoperatorii, tratamentul eventualelor incidente intraoperatorii aritmie, bronhospasm, etc ). 3) trezirea sau revenirea din anestezie se refera la reversarea drogurilor anestezice astfel incat pacientul sa revina la respiratie spontana eficienta, sa aiba hemodinamica stabila, cu pastrarea unor efecte reziduale hipnotice sau analgetice.

Anestezia generala
DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE 1).anestezice inhalatorii : gazoase - N2 O - singurul folosit actual volatile - halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran. MAC = concentraia alveolar minim a unui anestezic inhalator, la presiunea de 1 atmosfer, este aceea concentraie care mpiedic micarea pacientului ca rspuns la un stimul dureros (incizia chirurgical) la 50% dintre pacieni (1 MAC). 2.) anestezice intravenoase (solubile,centrale) : opioid -droguri naturale / sintetice care se leag de receptorii opioizi endogeni receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC, dar i n alte zone (ex. sistemul gastro-intestinal); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai n substana cenuie periapeductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas din mduva spinrii.; nonopioide- droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus\pev continuu, pentru a induce anestezia sau pentru a menine complet sau parial anestezia 3). relaxante musculare-droguri care interfer cu transmisia neuromuscular;

Tehnici de anestezie
I . Monoanestezia 1. Monoanestezia pe pivot inhalator VIMA foloseste Izofluran\ Sevofluran\Desfluran este o analgezie pe perioada scurta (ex. pacientul ars) 2. Monoanestezia intravenoasa se refera in special la utilizarea Propofol\Ketamina ca drog unic iv. , in asociere cu alte substante anestezice ( ex. benzodiazepine ) ceea ce face sa nu mai fie o monoanestezie pura

II. Anestezia generala combinata

Anestezia generala balansata 1)Preanestezia - necesita sedare si anxioliza 2)Inductia hipnoza: Thiopental ( Nesdonal) actiunea incepe in 20-30 sec. si se instaleaza in apox 1 min. in doza de 2.5 4.5 mg/kg ( ~ 250 mg/70 kg ), Etomidat 0.2 0.3 mg/kg, Propofol 1,52mg/Kgc - analgezia -Fentanyl 1 2 g/kg - curarizarea permite manevrele de laringoscopie si intubatie traheala. Se prefera cele cu actiune scurta, depolarizante ale placii neuromusculare Succinilcolina ( Suxametoniu, Lysthenon ) 1 mg/kg instalare efect sub 1 min si durata de actiune max 10 min. Se ventileaza pacientul pe masca cu O2 100% timp de 1 min, urmarind instalarea fasciculatiilor musculare dupa care se face laringoscopia si intubatia traheala(IOT\INT). Dupa intubatie se administreaza Sevofluran 2,5% + curara nedepolarizanta Pavulon ( pancuronium ) 0,06 0,08 mg/kg sau Esmeron 0,3-0,6mg\Kgc + analgeticul Fentanyl 5 -7 g/kg

II.Anestezia generala combinata

3)Mentinerea se realizeaza cu : Sevofluran 2,5% + Fentanyl 1- 2 g/kg la fiecare 15-20 min + Curara 1/4 1/3 la fiecare 20-60 min 4)Revenirea se reduce progresiv concentratia de Sevofluran se ventileaza pe masca pacientul cu O2 100% se antagonizeaza efectele depresoare respiratorii ale opioidelor Nalorfina 0,25 2 mg antagonizarea curarelor cu Miostin ( neostigmina ) 1,5 2,5 mg asociat obligatoriu cu un anticolinergic Atropina 0,5 1 mg sau Bridion 5)Trezirea propriu-zisa are loc la aproximativ o ora.

III. Hipnoanalgezia
Este o anestezie generala combinata , fara anestezic inhalator Ofera o stabilitate hemodinamica mai buna decat AG balansata Hipnoza se realizeaza la inductie cu Thiopental, Etomidat, Propofol iar analgezia cu opioid puternic ( Fentanyl, Remifentanyl )

IV. Anestezia intravenoasa totala (TIVA)

Nu se utilizeaza gaze anestezice ventilat cu amestec de O2 si aer Se utilizeaza : Midazolam 0,15 0,2 mg/kg in inductie; 1 g/kg/min in mentinere sau Etomidat ( hipnotic nebarbituric ) 0,2 0,3 mg/kg sau Propofol - inductie < 60 ani - 1,5 - 2 mg/kg >60 ani - 1 mg/kg - mentinere - 10 mg|Kg

Scorul Aldrete
1.Miscare spontana \ la comanda MS + MI - 2 pct MS - 1 pct Imobil - 1 pct 2.Respiratia - profunda + tuse - 2 pct - dispnee, respiratii superficiale - 1 pct - imobil - 0 pct 3. TA in raport cu TA preoperatorie > 20 mmHg - 2 pct > 20 50 mmHg - 1 pct < 20 mmHg - 0 pct 4. Stare de constienta - perfecta - 2 pct - se trezeste la comanda - 1 pct - nu raspunde - 0 pct 5. Coloratie - normala - 2 pct - paloare - 1 pct - cianotic - 0 pct

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

Prevenire - anticipare, tehnici anestezice standardizate Preanestezie - analgetice majore - depresie respiratorie - hipo TA - Atropina - tahicardii Inductie 1) Hiperreflectivitate vagala : - laringospasm,bronhospasm,hipersalivatie - bradicardie , stop cardio-respirator

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

2). Varsatura ingerare alimente < 6 h inainte cei cu stenoze digestive SNG 3) Apnee - intubatie 4) Tuse,Sughitul 5) Hipo TA 6) Pierderea venei, Incidente legate de injectarea iv. paravena sau intraarterial 7) Incidente legate de aparatul de anestezie 8) IOTdificil \imposibil 9) Extractie dinti

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

Mentinere Disfunctii legate de patologia bolnavului Respiratorii : hipoxie + hipercapnie, inundarea traheo bronsica Cardiovascular : hipo TA, HTA, Tulburari de ritm: FA cu ritm rapid, tulburari de conducere, etc Incidente legate de interventie : manevre chirurgicale socogene, pozitii incomode Incidente legate de aparatul de anestezie: A- sonda IOT : - spargerea balonasului - cudura, mobilizare sonda IOT - intubatie selectiva dreapta - compresie corzi vocale prin umflarea balonasului - detasarea sondei de aparat - ventilatie insuficienta B- aparat anestezie

COMPLICTIILE ANESTEZIEI GENERALE

Trezire
1. Spasmul glotic 2. Hipoxia de difuziune - cianoza apare numai la anemii - apar semne hipoxie, O2 100% 3. Apnee prelungita : decurarizare, antagonizare opiacee 4. Ventilatie ineficienta 5. Hipersalivatie 6. Elongatie, pareza, paralizie 7. Sangerari 8. Frisonul Mialgin 9. Hipo TA sau HTA 10.Recurarizare - apnee 11. Refentanilizare apnee 12. Trezire intarziata

Anestezia loco-regionala
asigura analgezie relaxare musculara
de contact blocaj de nervi periferici infiltratie de plexuri nervoase regionala i.v. subarahnoidiana (rahianestezia) peridurala

Anestezia loco-regionala
Principalele anestezice locale: a) esteri: - procaina (novocaina), - tetracaina, - clorprocaina; b) amide: - prilocaina, - lidocaina (xilina, xilocaina), - mepivacaina (carbocaina), - bupivacaina (marcaina), - etidocaina, - ropivacaina.

Anestezia loco-regionala
Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala: - indicatie corecta a tehnicii anestezice (fiecarei interventii chirurgicale i se potrivete o anumita anestezie), - nedepaire a dozelor recomandate, - folosirea celei mai slabe concentratii i a celui mai mic volum de anestezic, - aspiratie obligatorie inainte de injectare, - monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta, - injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul, - respectare a baremurilor de dotare materiala i medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse, - asigurare a personalului competent, - evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

Anestezia loco-regionala
Anestezia topica ( de contact ) Consta in anestezierea mucoaselor de contact in contact cu anestezicul local (solutie sau crema ) Sunt utilizate : Cocaina Benzocaina Xilina 2-4% Indicatii: intubatia oro-traheala, sondaje uretrale, etc. Anestezia prin infiltratie Consta in infiltrarea tegumentului de incizat cu solutie de anestezic local: novocaina ( procaina ) sol 1% max 1000 mg sau xilina 0.5 1% max 500 m sau bupivacaina ( marcaina ) 0.25 - 0.5% max 200 mg sau ropivacaina 0.5 0.75% max 200 mg La oricare din aceste solutii se poate adauga adrenalina 5 g/ml sau opioid - Fentanyl este prelungit efectul si scade riscul reactiilor adverse. Indicatii : descoperiri venoase, sunt arterio venos, pleurostomii, etc.

Anestezia loco-regionala
Blocajul de nervi periferici - Se realizeaza cu solutiile prezentate anterior. Variantele sunt multiple : n. ulnar, n.intercostal, anestezie retrobulbara, etc. Blocajul ( anestezia ) de plex nervos - frecvent este interceptat plexul brahial ( C5 T1 ) cu scopul obtinerii analgeziei pentru interventii la nivelul jumatatii distale a bratului, antebratului, mana, la bolnavii la care anestezia generala este contraindicata ( ex. stomac plin ) sau la care riscurile anesteziei sunt semnificative. Tehnici de interceptare a plexului brahial : blocajul interscalenic tehnica perivasculara supraclaviculara Uhlen Kamp tehnica supraclaviculara ( Raj ) blocajul axilar cel mai frecvent utilizat,

ANESTEZIA NEVRAXIALA
Clasificare: - anestezie subarahnoidiana (rahianestezie); - anestezie peridurala. Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local introdus in spatiul subarahnoidian.

ANESTEZIA NEVRAXIALA
Indicatii: a) chirurgicale: - interventii pe abdomenul superior (rar) T5-T6; - interventii pe abdomenul inferior T8-T9; - interventii pe mebrele inferioare T12; - interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S1; b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic); c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala): - durere generata de spasm i ocluzie vasculara; - dureri atroce din pancreatita acuta, IMA. Contraindicatii (relative): - boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA); - discrazii sangvine; - artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei; - boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

Anestezia subarahnoidiana (rahianestezia )

Maduva spinarii ocupa 2/3 superioare ale canalului vertebral, astfel incat limita inferioara este la L2. Invelisurile maduvei spinarii sunt : dura mater, arahnoida si pia mater. Ele delimiteaza corespunzator spatiile peridural, subdural si subarahnoidian. Nervii spinali rezulta prin unirea radacinilor anterioare si posterioare cu originea in maduva spinarii avand o dispozitie teritoriala specifica corespunzand la nivel superficial dermatoamele iar profund asigurand inervatie corespunzatoare organele interne. Este indicata in interventiile chirurgicale din etajul abdominal inferior submezocolic, perineu, membre pelvine. Aceasta anestezie consta in introducerea anestezicului local in spatiul subarahnoidian, realizand blocajul radacinilor anterioare si posterioare, avand ca efect simpaticoliza, analgezia si relaxare musculara.

Anestezia subarahnoidiana
Pozitia bolnavului: - pozitie ezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii cazuti spre inainte; - decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen i a capului pe torace (pozitie comoda a pacientului, cu o perna sub cap). Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier corespunde spatiului intervertebral L3-L4).

Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei

- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicatiei sau contraindicatiei); - premedicatie; - prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml); - aezare in pozitie corecta a pacientului; - aseptizare locala; - supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam); - supraveghere in postoperator (hidratare corecta). Tehnica propriu-zisa strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida. Acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat i impins cu degetele mainii drepte;- distanta dintre tegument i dura mater este in general de 4-5 cm; Dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare; Strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie caracteristica (foaie de pergament intepata)apoi arahnoidei , urmata de extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR.

Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei

Incidente i accidente in rahianestezie

a) cu rasunet cardio-respirator: - bloc spinal total in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie; - hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute); - stop respirator; - insuficienta cardiaca acuta; b) cu rasunet digestiv: - greata i voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.); sughit; c) cu rasunet renal: - oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala); - retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiune, spasm al sfincterului vezical) poate necesita sondare vezicala; d) cu rasunet asupra sistemului nervos: - cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subtiri (G22), hidratare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) i acid acetilsalicilic (600 mg); - durere la locul punctiei;\- meningism sau meningita;\- parestezii, paralizii; - sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incontinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare.

Anestezia peridurala
= anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni negative la acest nivel. Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.

Anestezia peridurala
La nivelul spatiului peridural trec trunchiurile nervilor spinali si o serie de vase. Prin introducerea substantei anestezice in acest spatiu se obtine simpaticoliza, analgezie si relaxare musculara. Spre deosebire de rahianestezie, blocajul nervos se poate realiza la orice nivel ( cervical, toracic, lombar ). Tehnica este mai pretentioasa utilizandu-se cel mai frecvent tehnica Doggliotti, bazata pe pierderea rezistentei la injectarea de aer sau ser fiziologic. Exista posibilitatea administrarii continue de anestezic local plasat in spatiul peridural sau subarahnoidian, utilizat pentru anesteziile de lunga durata si pentru analgezia postoperatorie.

Anestezia peridurala
Complicatiile anesteziei peridurale erori tehnice anestezie spinala totala reactie toxica sistemica: agitatie, convulsii, hipotensiune, bradicardie hipotensiune prin simpaticoliza depresie respiratorie greturi si varsatura retentie de urina sechele neurologice hematom extradural, infectii ruperea cateterului in spatiul peridural