Solicitud de Seguro de Responsabilidad Empresarial Persona Jurdica

Tomador del Seguro Referente a los Datos de la Empresa, por favor responda las siguientes preguntas: a) Datos de Identificacin Nombre de la Empresa: AUTO CENTRO MANALPA 2010, C.A R.I.F.: J-29398396-7 N.I.T.: N de Empleados:
17

Razn Social: AUTO CENTRO MANALPA 2010, C.A. Actividad de la Empresa:

PRESTACION DE SERVICIO TALLER MECANICO

Direccin: FINAL AV. TRANSV. CUARTO, ENTRE AVENIDA Y FINAL TRANSV.4 , GALPON N 48, BOLEITA SUR

Ciudad:

CARACAS

Estado: DTTO. CAPITAL Telfono: 0212-237.5160 / 234.6589

Zona Postal: 1070

(En caso de aviso, de acuerdo con lo establecido en la Pliza, el Patrono conviene que la direccin arriba indicada ser considerada como la direccin del negocio del Patrono o de cualquier representante al cual pueden remitirse los avisos). Correo Electrnico: manalpa2010@hotmail.com b) Datos del Representante Legal Apellidos: GARCIA C.I. : X V E N:
10.377.924

Nombres: YRAYDA Sexo:

X Femenino

Masculino

Cargo que ocupa en la Empresa:

VICE-PRESIDENTE

c) Informacin para el cobro de la prima Direccin de Cobro:

FINAL AV. TRANSV. CUARTO, ENTRE AVENIDA Y FINAL TRANSV.4 , GALPON N 48, BOLEITA SUR

Ciudad:

CARACAS

Estado: DTTO.CAPITAL Telfono:

0212-237.5160 / 234.6589

Zona Postal:

1070

Estar Seguros, S. A. R.I.F. J000075875 Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el N 23

Forma 4520000 (07-2002)

Informacin General Referente al Riesgo a Asegurar, por favor responda las siguientes preguntas: a) Sitios de Trabajo. Ubicacin de Fbricas, Talleres, Edificios u otro cualquier lugar en donde se efecten trabajos del Patrono, indicando localidad, ciudad, calle, etc.

b) Por favor complete la siguiente informacin: Total Estimado de la Remuneracin Estos campos sern completados por la Compaa de Seguro Tasa por cada Bs. 100 de la Remuneracin % Total estimado de la prima Bs.

Clasificaciones de los Trabajos

Bs.

Todo el personal de Oficina....................... Todo el personal industrial en los sitios de trabajo................................................... Todos los que efecten reparaciones o alteraciones en los locales..................... Trabajos en el mismo local que sean tarificables por separado.................. Trabajos fuera del local............................. TOTALES
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c) En caso de haber sealado la existencia de trabajos tarificables por separado, favor especificar cules:

d) Se le practica a los candidatos a empleados u obreros exmenes mdicos pre empleo? En caso afirmativo, Quin practica estos exmenes?: Servicio Mdico interno

X S

No

X Servicio Mdico externo

Referente al Seguro a Contratar por favor marque con equis (X) su respuesta a las siguientes preguntas: a) Ha tenido contratada alguna pliza de Responsabilidad Patronal? ....................................... En caso afirmativo, indique el nombre de la compaa y aos que estuvo asegurado: S X No

b) Indique s para el Seguro de Responsabilidad Patronal, alguna Compaa de Seguros ha: Rechazado cualquier propuesta suya Denegado la continuacin de cualquier Seguro En caso afirmativo, d detalles: Cancelado Impuesto condiciones especiales para emitir la pliza

c) Ha presentado accidentes de trabajo? ................................................................................... En caso afirmativo, d detalles:

S X No

d) Ha hecho alguna reclamacin contra alguna Compaa de Seguros? .................................. En caso afirmativo, complete la siguiente informacin: Indique fechas Causa Monto

S X No

Compaa Aseguradora
Forma 4520000 (07-2002)

e) Perodo del Seguro, desde:

a las 12 m.

hasta:

a las 12 m.
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Coberturas Solicitadas Por favor marque con (X) la Cobertura que usted solicite
X Ttulo XVIII de la Ley Orgnica del Trabajo - L.O.T

Contrato Petrolero

Nota: Debe anotarse la clasificacin apropiada con la remuneracin estimada. Las Clasificaciones de los empleados incluirn a todas las personas al servicio del Patrono que tengan o toman parte en las operaciones descritas y a quienes se les paga o concede remuneracin de cualquier naturaleza por esos trabajos y contienen adems una suma estimada de toda la remuneracin durante el perodo de vigencia de la Pliza. Estas estimaciones de remuneracin se hacen con el fin de calcular la prima provisional pagadera por adelantado. La Compaa podr examinar en cualquier momento durante el perodo de vigencia, o en cualquier perodo de extensin y dentro de un ao despus de la terminacin de la misma, los libros del Patrono, siempre y cuando tengan relacin con la remuneracin devengada por cualesquiera de los empleados del Patrono. Yo, el tomador, DECLARO:

I. Que he ledo cuidadosa y totalmente, una a una todas las preguntas consignadas en esta solicitud y que
ellas son verdaderas, amplias, completas y exactas.

II. Que no he omitido, ocultado, ni disimulado, ningn hecho ni circunstancia en dichas contestaciones que
puedan modificar la opinin de la Compaa Aseguradora sobre el riesgo a correr por el seguro solicitado.

III. Que esta Solicitud de Seguro es la base para apreciar el riesgo y fijar la prima del seguro
correspondiente, formando parte integrante del contrato y que cesa la responsabilidad de la Compaa, siendo nulo dicho contrato en caso de fraude o declaracin falsa o reticencia por mi parte. DOY FE que toda la informacin que suministro a la empresa Estar Seguros S.A., es verdadera, autorizando a esta empresa o a quin competa, realizar las operaciones que sean necesarias a fin de constatar el origen del dinero utilizado para el pago de las primas. De acuerdo con lo previsto en la Ley Orgnica sobre Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas (LOSEP) y a fin de dar cumplimiento a lo establecido en la Providencia N 98-2-2-899 de la Superintendencia de Seguros publicada en Gaceta Oficial N 36.453 del 14 de mayo de 1998, contenida en las normas que exigen el cumplimiento de un conjunto de obligaciones de parte de las personas naturales y jurdicas para prevenir la legitimacin de capitales en el mercado asegurador venezolano.

Firmado en: a los del mes de de 20 Firma del Tomador del Seguro Intermediario de Seguro: Nombre y Apellido del Representante:
Forma 452000 (01-2003)

Cdigo N:

En a los del mes de de 20 Firma del Intermediario de Seguros

La responsabilidad de la compaa no comienza hasta que la Pliza haya sido emitida y la prima pagada. Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio N 010390 de fecha 12 de Septiembre de 2002 Pgina 4 de 4